Revisionsrapport Patienternas kost/nutrition inom slutenvården Landstinget i Östergötland Eva Andlert, certifierad kommunal revisor Marlen Dagersten 2012-03-01
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 1 2. Inledning 2 2.1. Bakgrund 2 2.2. Revisionsfråga och avgränsning 2 2.3. Metod 3 3. Granskningsresultat 4 3.1. Är policyn är känd och anses den som viktig? 4 3.2. Sker identifiering av undernärda patienter och kostrelaterade problem? 4 3.3. Anpassas näringstillförseln till sjukdomstillstånd? 5 3.4. Finns lyhördhet för individens önskemål och behov? 6 3.5. Finns handlingsplaner och lokala rutiner som innefattar mätbara mål samt struktur för uppföljning? 7
1. Sammanfattning Revisorerna i Landstinget i Östergötland har beslutat att genomföra en granskning av patienternas kost/nutrition inom slutenvården. Kommunal sektor inom PwC har fått uppdraget att genomföra granskningen. Syftet med granskningen är att bedöma följsamhet till landstingets kostpolicy. Följande revisionsfråga ska besvaras: Är följsamheten till landstingets kostpolicy tillfredställande? Den sammanfattande bedömningen, utifrån kontrollmålen, är att följsamheten till landstingets kostpolicy är låg. Kostpolicyn är inte känd i verksamheterna och kan därmed inte fungera som ett stöd. Kostpolicyn beslutades av fullmäktige i november 2008 och det är angeläget att den förankras i verksamheterna. Nutritionsbedömningar görs inte i tillräcklig omfattning. Det behöver utvecklas mer systematik och struktur för att identifiera undernäring och kostrelaterade problem. Det ställs inte samma krav på nutritionsbehandling som annan medicinsk behandling och kan därmed inte anpassas till sjukdomstillstånd i tillräcklig omfattning. En större kännedom om möjligheten att beställa specialkost behövs i verksamheten. Stödet i form av dietist/motsvarande och fortbildning inom området kan förbättras. Lyhördheten för individens önskemål och behov och erbjudande om god måltidsservice varierar men ställt mot patienternas nöjdhet får den anses vara tillfredsställande. Handlingsplaner och lokala rutiner inte har tagits fram i enlighet med fullmäktiges kostpolicy. 1
2. Inledning Revisorerna i Landstinget i Östergötland har beslutat att genomföra en granskning av patienternas kost inom slutenvården. Kommunal Sektor inom PwC har fått uppdraget att genomföra granskningen. Två förtroendevalda revisorer, Monica Brodén och Ulla Pettersson Carvalho, har följt granskningen. 2.1. Bakgrund Det finns undersökningar som visar att undernäring är ett tillstånd som förekommer hos minst var tredje patient på sjukhus. Sjukdomsrelaterad undernäring uppmärksammas av Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) i satsningen för att minska vårdskador. Sedan den nya patientsäkerhetslagen började tillämpas pågår arbete inom SKL för att utveckla kostområdet inom vård och omsorg. Landstingsfullmäktige antog i november 2008 en kostpolicy. Av kostpolicyn framgår bland annat att, för att uppnå bästa tänkbara kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, är det viktigt att det för den enskilda individen ställs samma krav på nutritionsbehandlingen som på annan medicinsk behandling. Kostpolicyn omfattar patienter, medarbetare och besökare. Områden som berörs är bland annat tillagning av mat, transport av mat, patientvård samt pedagogiska måltider. Kostpolicyn ska revideras regelbundet vilket gjordes senast 2010-12-01 och som är fastställd av landstingsdirektören. Kostpolicyn har kompletterats med riktlinjer där det framgår att näringstillförseln behöver anpassas till sjukdomstillstånd och hänsyn ska tas till patientens förmåga att tillgodogöra sig energi och näring. Vidare framgår att hänsyn ska tas till olika åldersgrupper och att det ska finnas utrymme för individuella önskemål. Kostnaderna för patientkosten inom landstinget uppgår under ett år till cirka 60 miljoner kronor. I detta ingår även kostnader för nutritionstillägg på 12 miljoner kronor per år. Uppföljning av avtal med upphandlad kostleverantör sker kontinuerligt och ansvaret för detta har FM centrum. Granskningen genomförs utifrån risk- och väsentlighetsanalys och i enlighet med revisionsplanen 2011. 2.2. Revisionsfråga och avgränsning Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Är följsamheten till landstingets kostpolicy tillfredställande? Revisionsfrågan skall besvaras utifrån följande kontrollfrågor: Är policyn känd och anses den som viktig? Sker identifiering av undernärda patienter och kostrelaterade problem? Anpassas näringstillförseln till sjukdomstillstånd? Finns lyhördhet för individens önskemål och behov? 2
Finns handlingsplaner och lokala rutiner som innefattar mätbara mål samt struktur för uppföljning. Bedömningen har gjorts utifrån landstingets kostpolicy med tillhörande riktlinjer. Granskningen avgränsas till kost/nutritionsområdet för patienter inom slutenvården på Universitetssjukhuset i Linköping (US) och Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN). Vidare avgränsas granskningen till vårdavdelningar inom följande kliniker: Hematologikliniken i Linköping (Centrum för kirurgi, onkologi och ortopedi) Lungmedicinska kliniken i Linköping (Centrum för kirurgi, onkologi och ortopedi) Ortopediska kliniken i Norrköping (Centrum för kirurgi, onkologi och ortopedi) Infektionskliniken i Norrköping (Hjärt- och medicincentrum) Urval av vårdavdelningar har skett utifrån en medelvårdtid för patienter på 6 dygn eller mer under 2010 och utifrån revisionens tidigare urval av genomförda samt pågående granskningar. 2.3. Metod En förstudie har genomförts för att övergripande kartlägga kosthållningen inom landstinget. Intervjuer har genomförts inom slutenvården med företrädare för kostområdet inom FMcentrum, dietister, vårdenhetschefer, sjuksköterskor/undersköterskor och läkare. Därutöver har ett urval av patienter intervjuats vid ovan nämnda vårdavdelningar. Totalt har 16 intervjuer genomförts med totalt 22 personer samt 18 patientintervjuer. Vidare har intervjuer/avstämningen genomförts med berörda produktions- och verksamhetschefer samt hälso- och sjukvårddirektör. Ett utkast till rapporten har lämnats till de intervjuade för sakgranskning. 3
3. Granskningsresultat 3.1. Är policyn är känd och anses den som viktig? Av den reviderade kostpolicyn 2010 framgår att kostpolicyn ska vara ett stöd för verksamheterna att stärka kvalité och hanteringen av maten. Iakttagelser Av intervjuerna framkommer att det är få som känner till landstingets kostpolicy. De som känner till den har råkat stöta på den. På frågor om kostpolicyn tagits upp på ledningsträffar svarar så gott som alla intervjuade nej. Avstämningar med produktionenhets- och verksamhetschefer verifierar bilden. Enligt dietisterna har kostpolicyn inte förankrats i verksamheten. Kost/nutritionsfrågorna är dock, enligt intervjuerna, centrala framför allt hos vårdpersonalen. Det är frågor som diskuteras i det dagliga arbetet. De intervjuade uttrycker ett engagemang och intresse för kost/nutritionsområdet. Vårdpersonalen anser att frågorna ingår i omvårdnadsansvaret och bilden som ges är att det finns en medvetenhet om kostens/nutritionens betydelse för ett bra behandlingsresultat och för att undvika olika komplikationer t ex fallskador och trycksår. På frågan om det är viktigt att det finns en kostpolicy svarar flertalet ja. Vårdenhetscheferna säger att kostpolicyn kan fungera som ett verktyg för att utveckla området. Revisionell bedömning Landstingets kostpolicy är inte känd och kan därmed inte fungera som ett stöd för verksamheterna. Kostpolicyn beslutades i november 2008 och det är angeläget att den förankras i verksamheterna. Kost/nutritionsområdet behöver lyftas i olika ledningsfora. 3.2. Sker identifiering av undernärda patienter och kostrelaterade problem? I riktlinjerna till kostpolicyn anges att Vid inskrivning av en patient i slutenvård görs en nutritionsbedömning där energi- och näringsbehov fastställs. Vid behov upprättas en plan för nutritionsbehandlingen som dokumenteras, följs upp och utvärderas. Skriften Undernäring åtgärder för att förebygga, framtagen av SKL, understryker att som en obligatorisk åtgärd ska riskidentifiering och riskbedömning göras av alla patienter. Iakttagelser Bilden som framträder vid intervjuerna rörande identifiering av undernäring och kostrelaterade problem är spretig. Rutinerna varierar 0ch bedömning sker på olika sätt. Några kliniker har som rutin att väga patienterna vid inläggningen och som följs upp en gång per vecka om patienterna ligger kvar så länge. Några personer framhåller vikten av att också undersöka munstatus. Det förekommer en okulär bedöm- 4
ning. Många äldre är undernärda redan vid ankomsten. Vidare framkommer att det är känt att med vissa sjukdomar följer ökat energi- och näringsbehov med upp till 50 procent. Någon tydlig bild av att en plan upprättas för nutritionsbehandlingen vid denna typ av behov får vi inte. Energi- och näringsbehov fastställs inte för alla patienter. Dokumenterade planer för nutritionsbehandling finns i undantagsfall. Det är känt att vissa typer av behandlingar leder till aptitlöshet med minskat kost/nutritionsintag som följd av det. Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister vid vård och omsorg av äldre. Kvalitetsregistret innebär att arbeta förebyggande på ett mer strukturerat och systematisk sätt. I detta register registreras och riskbedöms sannolikheten för fall, trycksår samt undernäring. Av intervjuerna framkommer att det är en av de fyra granskade vårdenheterna som använder Senior alert för patienter äldre än 65 år. Två enheter är på gång att införa Senior alert, en annan enhet funderar på nyttan med systemet innan de vill införa det. Det framförs att registreringen i Senior alert är ett tidsödande arbete. Det framkommer dock att Senior alert kan bidra till mer fokus på kost/nutritionsområdet. Dietisterna bild är att det i stort saknas rutiner för nutritionsbedömningar. Det framförs att det i regel är korta vårdtider med stor omsättning av patienter och personalen har inte tid att göra dessa bedömningar. Revisionell bedömning Vår bedömning är att det inte görs nutritionsbedömningar i tillräcklig omfattning. Det behöver utvecklas mer systematik och struktur för att identifiera undernäring och kostrelaterade problem. 3.3. Anpassas näringstillförseln till sjukdomstillstånd? Av kostpolicyn framgår att För att uppnå bästa tänkbara kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården är det viktigt att det för patienten ställs samma krav på nutritionsbehandling som annan medicinsk behandling. Vidare framgår i riktlinjerna: Näringstillförseln behöver anpassas till sjukdomstillstånd och ta hänsyn till patientens förmåga att tillgodogöra sig energi och näring Patienter får näringsriktig mat och vid behov specialkost. Varje enhet har stöd av dietist och fortbildning i kostfrågor sker kontinuerligt. Iakttagelser Kost/nutritionsområdet är, enligt intervjuerna, mycket en omvårdnadsfråga. Läkarna förlitar sig i stort på att vårdpersonalen sköter detta. Det framkommer dock att det finns en gråzon mellan omvårdnad och medicinska beslut. Det är läkarna som, ofta i dialog med vårdpersonalen, beslutar om näringen ska ges via sondmatning eller i form av dropp. Vid vissa behandlingar är näringsdropp oundvikligt. Det framkommer att vårdpersonalen försöker anpassa näringstillförseln utifrån sin kompetens. Uppfattningen är att ett bra näringstillstånd är grunden för bästa möjliga resultat av vård och behandling. Dock framhåller både vårdpersonalen och läkarna att de inte experter inom området. Dietiststöd efterfrågas. Det framförs att 5
dietiststöd funnits tidigare men att det har rationaliserats bort i samband med besparingar. Det är få enheter som har tillgång till dietiststöd. Enligt intervjuerna finns behovet inte stadigt men då och då. Läkare behöver, enligt intervjuerna, stöd rörande val av t ex sondmat. Det förekommer att personalen vänder sig till dietister vid andra enheter. Vid avstämningarna med produktionsenhets- och verksamhetscheferna framkommer att kost/nutritionsområdet inte varit i fokus och instämmer i bilden av bristen på stöd. Det har dock tagits initiativ på både US och ViN till att försöka reda ut hur behovet av dietiststöd skulle kunna lösas. Personalen söker också kompetens inom nutritionsområdet på andra sätt. Läkare har nätverk av kollegor på andra kliniker, sjukhus eller söker information på internet. Vårdpersonal rådfrågar produktspecialister/konsulter som kommer från de företag som tillverkar nutritionstillägg. Vidare har några vänt sig till köket. Det är få av de intervjuade som erhållit kompetensutveckling inom området. Det framkommer att utbudet av kompetensutveckling inom området är begränsat. Det framkommer att patienter vid behov får hjälp med matning. Vid aptitlöshet görs försök med att servera mindre portioner. Ett problem som lyfts är att det finns patienter som inte vill äta, andra förmår inte äta på grund av illamående som är en följd av behandlingen. I dessa lägen försöker vårdpersonalen motivera vilket ocks å sker enligt patientintervjuerna. När vi ställer frågor om anpassning till sjukdomstillstånd kommer flertalet av de intervjuade in på näringsdrycker. Bilden som ges är att dessa är vanligt förekommande som näringskomplement. Av intervjuerna framgår att det är vanligt förekommande att näringsdrycksföretagen kommer och informerar om sina produkter. Utifrån intervjun med upphandlad matleverantör framkommer att maten tillagas utifrån gällande regler. Matleverantören har möjligheter att tillhandahålla specialkost i ytterst små portioner som innehåller mycket näring och energi. Ingen av de intervjuade från vårdenheterna nämner något om denna möjlighet. Några nämner möjligheten att beställa önskekost, men bilden är att det inte sker i någon större omfattning. Några personer framför att de enheter som omhändertar mag- och tarmproblem är bättre än andra på att anpassa kost/nutrition till sjukdomstillstånd. Goda exempel på enheter anges. Revisionell bedömning Vår bedömning är att det inte ställs samma krav på nutritionsbehandling som annan medicinsk behandling och därmed inte anpassas till sjukdomstillstånd i tillräcklig omfattning. En större kännedom om möjligheten att beställa specialkost behövs i verksamheten. Stödet i form av dietist/motsvarande och fortbildning inom området kan förbättras. 3.4. Finns lyhördhet för individens önskemål och behov? Av kostpolicyn framgår att Alla ska erbjudas en god måltidsservice, som innefattar lyhördhet för individens önskemål och behov. 6
Iakttagelser Matleverantören tillhandahåller tre olika alternativ av maträtter för lunch och middag, två varma rätter och en kall. På US, som har bricksystem för lunch och middag, väljer patienterna vad de önskar äta. Intervjuerna indikerar att dessa val kan göras dagligen eller för längre perioder. På ViN, som har kantinsystem, framkommer att patienterna vid de granskade enheterna inte väljer själva. Det är personalen som väljer och endast ett måltidsalternativ. Som skäl anges att det tar för mycket tid att gå runt och fråga alla patienter och t ex när patienterna ligger i isoleringsrum tar det ytterligare tid. Det förekommer att patienter med t ex annan kulturell bakgrund har anhöriga som tar med sig måltider till patienten. Personalen är positivt inställda till detta. Enligt matleverantören kan de även tillgodose sådana speciella behov. Bilden som ges vid intervjuerna är att det finns en lyhördhet bland personalen. Dock har vårdenheterna olika förutsättningar som begränsar möjligheten att kunna tillgodose olika behov. Några enheter har riktiga kök, andra inte. Olika exempel ges på vad som erbjuds för att patienterna ska få en god måltidsservice som baka bröd, färsk frukt, olika smårätter i frysen hemma som kan serveras om patienten så önskar mm. Lite finare småglas har köpts in för att servera näringsdrycker i dels för att det ser trevligare ut, dels för att patienterna lättare ska få i sig näringsdryckerna i små portioner. Patienternas syn Till patienterna ställdes frågor om kostens kvalitet och måltidsservice mm. Patienterna fick betygsätta på en skala på ett till fem, där betyget ett är mycket dålig och fem är utmärkt. Sammantaget får patientkosten ett gott betyg, fyra till fem. Patienterna ger också samma höga betyg på personalens servicegrad vad gäller servering av måltider samt mellanmål. Ett fåtal har klagomål på kryddning och grönsakernas tillagning. Patienterna ger även exempel på hur långt personalen sträcker sig för att tillgodose olika behov. De intervjuade patienterna på ViN känner inte till att det finns olika rätter att välja mellan men säger, efter information om möjligheten, att personalen gör bra val. Revisionell bedömning Vår bedömning är att lyhördheten för individens önskemål och behov och erbjudande om måltidsservice varierar men ställt mot patienternas nöjdhet får anses vara i stort tillfredsställande. 3.5. Finns handlingsplaner och lokala rutiner som innefattar mätbara mål samt struktur för uppföljning? Av kostpolicyn framgår att Handlingsplaner och lokala rutiner arbetas fram på produktionsenhetsnivå- eller arbetsplatsnivå. Dessa ska även innefatta mätbara mål och struktur för uppföljning. 7
Iakttagelser En av de granskade enheterna tar upp kost/nutritionsområdet i sin verksamhetsplan. Ingen av de granskade enheterna har dokumenterad handlingsplan för patienternas kost/nutrition. Alla enheter har en eller flera personer som har mer ansvar för kostområdet. Vid inskrivningen i slutenvård ställs frågor rörande kostområdet, t ex om kostallergi föreligger men även frukostvanor. Om en äldre patient är dement och inte riktigt kan prata för sig ställs frågor till eventuell medföljande anhörig eller kontakt kan tas med personal i äldrevården i kommunen. På vårdavdelningarna serveras frukost, lunch, middag och tre mellanmål. Måltiderna serveras jämt fördelat över dagen. Praxis finns för servering, portionering och beställning av patientens måltider. Det kan vara en eller flera personer som beställer lagad kost och beställning av annan kost till mellanmål kan skötas av andra personer, t ex sekreterare. Som tidigare nämnts diskuteras kostfrågor på enheterna. Dock ges ingen bild att personalen på ett strukturerat sätt diskuterat vilken kost som patienterna ska erbjudas t ex till mellanmål. Dietisternas uppfattning är man gör lite som man tycker. En vårdenhetschef utrycker att det finns svårigheter med kost/nutritionsområdet. Personalen har viljan och intresset - men hur få till det? En enhet har nyligen infört tydligare regler för beställning av både lagad kost och mellanmål. Tidigare fanns det kostkommittéer inom landstinget som var forum för kost/nutritionsområdet. Dessa var nedlagda vid vår förstudie men ska enligt uppgift startas upp igen. Rutinerna för registrering av kost och dryck varierar. I patientjournalen (Cosmic) finns en mall för rapportering om kost/nutrition. Bilden som ges vid intervjuerna är att vissa kliniker arbetar mer än andra med denna rapportering och att det framför allt är undersköterskornas uppgift. Flera av de intervjuade undersköterskorna har gått kurser om rapporteringen. Det framkommer vidare att vid viss medicinsk behandling är denna rapportering obligatorisk. Det varierar hur kost/nutritionsområdet hanteras vid ronder, från i stort inte alls till dagligen. Vårdpersonalen efterfrågar mer intresse från läkarna. Det framkommer att läkare är viktiga för att höja statusen på området inför patienterna. Mätbara mål samt struktur för uppföljning arbetar ingen av de granskade enheterna med. Svinnet av mat är det få som har en uppfattning om. Revisionell bedömning Vår bedömning är handlingsplaner och lokala rutiner inte tagits fram i enlighet med fullmäktiges kostpolicy. 8