Det palliativa teamet på och utanför sjukhus Sjukhus Bertil Axelsson Överläkare Docent i palliativ medicin
} Kirurg i Östersund 22 år } Sedan 25 år byggt upp palliativ hemsjukvård } 2007 lektor palliativ medicin } 2010 palliativt konsultteam } 2012 docent } Svenska palliativregistret } Nationella vårdprogrammet } Web-utbildning i allmän palliativ vård
God palliativ vård till alla invånare utifrån individens behov oavsett diagnos, bostadsort eller vårdnivå
} Geriatriker tänk mer palliativt! } Palliativa team en god samarbetspartner runt vissa geriatriska patienter } Geriatriker gör er kunskap och er själva tillgängliga där behoven finns!
} Mortaliteten är 100% i befolkningen } 2014 dog 89 062 personer i Sverige 91% >65 år 71% >75 år } Drygt 80% är väntade dödsfall à 50 500 personer >75 år dör väntat varje år 7 800 av dessa dör av demens
66-75 (n=8924) Kommun Sjukhus Spec pall 76-85 (n=16838) Kommun Sjukhus Spec pall >85 (n=30005) Kommun Sjukhus Spec pall
Obotligt Tidig palliativ fas (månader år) Palliativa insatser Brytpunktsprocess Sen palliativ fas (dagar-månader) Palliativ vård i livets slutskede Livsförlängande LIvskvalitet Kanß à ska? Livskvalitet Symtomlindring Närståendestöd
} Skulle jag bli förvånad om patienten dog inom 6-9 månader av sin sjukdom/sjukdomar? } Var i det palliativa förloppet? } Vad vill inte patienten? } Proaktivitet! } Behandlingsstrategi - HLR? - Vad gagnar patienten? - Sjukhus? - Infektion? - Nutrition? - Närståendeinformation/brytpunktsamtal! - Vidbehovsordinationer
} Smärtgenombrott: Inj Mo 2-3 mg sc/iv eller 1/6 eller 15% av dygnsdos } Rosslighet: Robinul 0,2 mg/ml 0,5-1 ml s.c. } Oro/ångest: Inj Dormicum 1,25-2,5 mg s.c. } Illamående: Inj Haldol 0,5-1 mg s.c. } Andnöd: Inj Morfin 2-3 mg sc/iv } Svikt: Inj Furix 20 40 mg iv/sc } KAD?
} Obotliga } Dödliga } 87-årig kvinna boendes på säbo, alltmer präglad av demensutveckling. Saknar språk, kan ej gå. Utvecklat nu alltmer påtagliga sväljningssvårigheter och försämrat allmäntillstånd. } Vilket skede?
Tappat talet, gångförmågan, allt svårare att svälja
} Ingen RCT } 7 observationsstudier (409 sondpatienter ß à 1467 kontroll 4 retrospektiva journalstudier 3 prospektiva } Ingen evidens för längre överlevnad med sond/ PEG } Inga evidens på bättre nutritionsstatus/mindre decubitus } Större risk för aspirationspneumoni med sond (2 studier mätt detta)
Patienten får den vård som kan gagna Trygghet för närstående Trygghet för personal Stor hjälp för jourande kollegor Sparar lidande, transporter, icke-produktiv sjukhusvård
251 patienter, avlidit på sjukhus i AC län 110101-120630 Matchade för kön, ålder, diagnos Exkluderade: vårdtid < 1 dygn, djupt sederade sista dygnet. Fritzson A, Tavelin B, Axelsson B. Artificial Nutrition and Hydration in the last week of life does it help or harm palliative patients? BMJ Supp Pall 2013;0:1 9. Dropp ja (n=120) Dropp nej (n=131) Rosslighet 49% 44% p=0,37 Andnöd 51% 22% p<0,001 Ångest 38% 44% p=0,40 Konfusion 13% 2% p=0,002 Illamående 10% 4% p=0,052 Ja 7d (n=193) Nej 7d (n=58) 63% 50% p=0,072 70% 45% p<0,001 61% 69% p=0,28 30% 29% p=0,91 32% 26 % p=0,36
% 90 80 70 60 50 40 30 20 Dyspnoea during the last 24 hours in relation to received volume last 24 hours Dyspnoea during the last 7 days in relation to received daily volume last 7 days 10 0 0.00 (n=131* n=58**) 0.01-0.5 (n=24* n=53**) 0.51-1.5 (n=53* n=74**) 1.51-3.0 (n=36* n=52**) >3.0 (n=12* n=14**) L/24 hours
66-75 (n=8924) Kommun Sjukhus Spec pall 76-85 (n=16838) Kommun Sjukhus Spec pall >85 (n=30005) Kommun Sjukhus Spec pall
Specialiserad palliativ vård Allmän palliativ vård
Specialiserad palliativ enhet Specialiserat palliativt konsultteam Allmän palliativ vård
} Minimum: Dl, sjuksköterska, uska } Övriga kompetenser kopplas in vid behov Arbetsterapeut Sjukgymnast Dietist Kurator Geriatriker, onkolog, medicinare, geropsyk, pall team
} Tänker palliativt! Diagnostik av var patienten befinner sig? Vad kan gagna patienten? Vad vill inte patienten? Vad gör vi vid ytterligare försämring? Var vårdas? Närståendestöd? Närståendepenning etc Behandlingsstrategi Optimal symtomlindring } Medicinsk bedömning/beslut } Stöd till kollegor/personal Etiskt bollplank
126 000 invånare 100% läkare 100% sjuksköterska 50% kurator
Vårdavdelning 1 rond/2 veckor Säbo/korttids 1 rond/4 veckor på ett ställe per 8 kommuner Pall mottagning 2 em per vecka = 6 bokningsbara tider à 1 timmar Må Ti Ons To Fre Må Ti Ons To Fre Gyn Kir 11 Kir 13 Öron Lung GInefr Sveg Inf Kir 43 Krok Myrv HIA Strok mot mot mot mot Schemateknisk utmaning! Utrymme för akuta konsultationer uppföljning utbildningsinsatser grupphandledning Hem
} Kontaktvägar patientbedömningar efter 3 år: 52% i samband med rond 27% via telefon 16% via Storsjögläntan + 5% andra vägar } Vad är en palliativ patient/palliativt problem? } Hur ser den palliativa verkligheten ut? (Lärande!)à Bakjourskompetens! } Samarbete: Relation/ömsesidigt förtroende
} Var aktiv Lättare att råda om du själv bedömt patienten Följ upp efter en dag eller två } Återkoppla alltid till ansvarig läkare som sköter ordinationerna } Dokumentera i särskild pkt-anteckning } Stäm gärna av även med sjuksköterskorna Kollegorna inte alltid medvetna om problemen
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Smärta Gläntestöd Illamående Annat Försämring Andnöd Beh begr EBk Infusor Närstående Ångest/depr
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bättre lindring Dö hemma Närstå-info Tydl besked Timad Gläansl Info Glä Vb LM Hemmatid Inget 140 120 100 80 60 40 20 0 Stöd läkare Stöd personal Tid utskrivning Rimlig plan Ej Glä Glä remiss Inget VPL
Specialiserad palliativ enhet Specialiserat palliativt konsultteam Allmän palliativ vård
} Välj perspektiv: Organisatoriskt Patient/närstående
66-75 (n=8924) Kommun Sjukhus Spec pall 76-85 (n=16838) Kommun Sjukhus Spec pall >85 (n=30005) Kommun Sjukhus Spec pall
} Välj perspektiv: Organisatoriskt Patient/närstående
} Geriatriker tänk mer palliativt! } Palliativa team en god samarbetspartner för vissa geriatriska patienter } Geriatriker gör er kunskap och er själva tillgängliga där behoven finns! Lycka till!