Revisionsrapport. Cancersjukvård. Landstinget Gävleborg. David Boman, Göran Persson-Lingman

Revisionsrapport Cancersjukvård Landstinget Gävleborg David Boman, Göran Persson-Lingman Februari 2015

Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning... 2 2.1. Bakgrund... 2 3. Har landstingstyrelsen genomfört beslutade åtgärder i handlingsplanen för landstinget Gävleborg?... 4 3.1. Är Cancerråd Gävleborg etablerat och fungerande?... 4 3.2. Kommunikation och information till landstingsstyrelsen.... 7 3.3. Har beslutade utvecklingsarbeten (15 arbeten) genomförts utifrån plan och lett fram till avsedda effekter?... 7 3.3.1. Primärprevention... 7 3.3.2. Tidig upptäckt... 8 3.3.3. Patientperspektivet... 8 3.3.4. Palliativ vård... 10 3.3.5. Ledning, styrning och verksamhetsutveckling... 10 3.3.6. Lokalt cancerråd... 11 3.4. Har beslutade utvecklingsprojekt (cancerrehab, hudcancerprocessen, implementering av kontaktssjuksköterska) har genomförts utifrån upprättade projektplaner?... 12 3.5. Finns rutiner för att mäta dels cancerstrategins övergripande effektmål och dels delprojektens effektmål?... 14 3.6. Bedöms målsättningarna komma att uppfyllas?... 16 3.7. Har det skett värdering av risker/hinder avseende möjlighet att nå olika målsättningar?... 16 3.8. Har patienter/patientföreningar medverkat i utvecklingsarbetet?... 17 3.9. Sker analyser av kunskapsunderlag från Socialstyrelsen (Cancer i siffror) och Sveriges kommuner och landsting (Öppna jämförelser) som underlag för utveckling av cancervården?... 18 3.10. Finns det en strategi för det fortsatta arbetet fr.o.m. 2015 (nuvarande handlingsplan avslutas 2014)?... 18 Februari 2015 Region Gävleborgs revisorer

1. Sammanfattning Landstinget Gävleborg startade under 2012 projektet Cancerstrategi Gävleborg för att på ett samlat sätt arbeta med att genomföra den nationella cancerstrategin från 2009. Arbetet har genomförts genom ett antal utvecklingsarbeten och tre större projekt. Ett av utvecklingsarbetena var att bilda ett lokalt cancerråd. Revisorerna i landstinget Gävleborg har utifrån risk- och väsentlighetsanalys beslutat granska landstingets arbete utifrån den nationella cancerstrategin. Revisorerna i landstinget Gävleborg har givit i uppdrag att granska området utifrån följande revisionsfråga: Har landstingstyrelsen genomfört beslutade åtgärder i handlingsplanen för Landstinget Gävleborg? Vår bedömning är att landstingsstyrelsen delvis genomfört beslutade åtgärder för cancerstrategin. Flera av utvecklinsarbetena är genomförda enligt de planer som fanns. Vi har samtidigt konstaterat att vissa av utvecklingsarbeten inte är helt slutförda utifrån målsättningar. Det är viktigt att utvecklingsarbeten fortsätter utifrån de planer som finns. Vad gäller utvecklingsprojekten är projektet att ha korta ledtider också öka kvaliteten i hudcancerprocessen lyckat. Projektet som avsåg att utveckla patientprocess och rutin för cancerrehabilitering (pilot prostatacancer) har beskrivit processen men inte kommit igång med pilotgenomförandet. Målsättningen med att alla cancerpatienter ska ha en kontaktsjuksköterska utsedd under 2014 har inte uppnåtts. Vi rekommenderar att landstingsstyrelsen: begär en tätare uppföljning av arbetet med cancerstrategin för att få en helhetsbild över situationen. säkerställer att det skapas en tydligare struktur för uppföljning av strategins övergripande effektmål. Landstinget Gävleborgs revisorer 1 av 20

2. Inledning 2.1. Bakgrund Under 2009 skapades den nationella cancerstrategin med syfte att både nationellt, regionalt och lokalt arbeta mer likartat för att möta de svårigheter och utmaningar som cancersjukvården står inför. Den nationella strategin formulerade fem övergripande målsättningar: Minska risken att insjukna i cancer Förbättra omhändertagandet Förlänga överlevnad och förbättra livskvaliteten efter diagnos Minska regionala skillnader i överlevnad Minska skillnader mellan befolkningsgrupper i insjuknande och överlevnadstid För att arbeta med dessa områden regionalt bildades regionala cancercentra (RCC) med ansvar för att driva på utvecklingsarbetet regionalt samt mot de lokala landstingen. Under 2012 bildades projektet Cancerstrategi Gävleborg vilket sedan dess har hållit samman landstingets aktuella utvecklingsprojekt inom cancerområdet. Projektet har tagit fram en handlingsplan över åtgärder som avses vidtas inom länet för att utveckla vården. Handlingsplanen utgår från de förslag som lagts fast i den Nationella cancerstrategin. Rapporter från bl a Socialstyrelsen och Cancerfonden visar på stora skillnader i vården inom landet dvs vården är inte jämlik. Även öppna jämförelser (SKL) visar på skillnader i vården mellan olika landsting (regioner). I januari 2015 beslutades kring en nationell satsning på cancersjukvården. Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har en överenskommelse om att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna inom cancervården. Överenskommelsen för 2015 omfattar 444,5 miljoner kronor, varav det mesta är avsatt som stimulansmedel till landstingen för att införa ett nationellt system med standardiserade vårdförlopp. Cancerdiagnoser där standardiserade vårdförlopp ska införas under 2015 är: Akut myeloisk leukemi (Blodcancer) Huvud- och halscancer Matstrupe- och magsäckscancer Prostatacancer Cancer i urinblåsa och urinvägar Landstinget Gävleborgs revisorer 2 av 20

Revisorerna i landstinget Gävleborg har utifrån risk- och väsentlighetsanalys beslutat granska landstingets arbete utifrån den nationella cancerstrategin. Revisorerna i landstinget Gävleborg har givit i uppdrag att granska området utifrån följande revisionsfråga: Revisionsfråga Har landstingsstyrelsen genomfört beslutade åtgärder i enlighet med handlingsplanen? Kontrollfrågor Är cancerråd Gävleborg är etablerat och fungerande? Har beslutade utvecklingsarbeten (15 arbeten) genomförts utifrån plan? - Har de lett fram till avsedda effekter? Har beslutade utvecklingsprojekt (cancerrehab, hudcancerprocessen, implementering av kontaktssjuksköterska) genomförts utifrån upprättade projektplaner? Finns rutiner för att mäta dels cancerstrategins övergripande effektmål och dels delprojektens effektmål? Bedöms målsättningarna komma att uppfyllas? Har värdering av risker avseende möjlighet att nå olika målsättningar skett? Har patienter/patientföreningar medverkat i utvecklingsarbetet? Sker analyser av kunskapsunderlag från Socialstyrelsen (Cancer i siffror) och Sveriges kommuner och Landsting (Öppna jämförelser) som underlag för utveckling av cancervården? Finns en strategi för det fortsatta arbetet fr. o. m 2015 (nuvarande handlingsplan avslutas 2014)? Metod Vi har studerat olika dokument samt intervjuat ansvariga för projektet, ansvariga för olika utveklingsarbeten, utvecklingsdirektör och biträdande hälso- och sjukvårdsdirektör. Cancerrådet och utskottets medlemmar har besvarat ett webbaserat frågeformulär. Landstinget Gävleborgs revisorer 3 av 20

3. Har landstingstyrelsen genomfört beslutade åtgärder i handlingsplanen för landstinget Gävleborg? 3.1. Är Cancerråd Gävleborg etablerat och fungerande? Den nationella cancerstrategin antogs under 2011 av landstinget Gävleborg och ett cancerråd bildades under hösten 2012. Rådet har träffats regelbundet. Rådets AU träffas vid fyra tillfällen per år medan hela cancerrådet träffas vid två tillfällen per år. Enligt strategin skulle cancerrådet bedrivas i projektform för att sedan övergå till ordinarie verksamhet. Projektet har avslutats vid årsskiftet 2014/2015 och cancerrådet ingår nu i den ordinarie verksamheten. De vi intervjuat upplever att landstingets cancerråd är ett etablerat forum för att diskutera utvecklingsarbete inom cancerområdet. De anger att rådet är väl fungerande. Vid uppstarten ansågs antalet medlemmar i rådet vara för stort vilket ledde till att ett arbetsutskott (AU) bildades. Se bilaga avseende rådets och utskottets sammansättning. Enligt de intervjuade fungerar cancerrådet idag som ett diskussionsforum kring frågor som rör cancersjukvården idag och för de utmaningar som den har framöver. Det anges att sammanträdena innehåller mycket information med fokus på de projekt och utvecklingsarbeten som pågår inom cancersjukvården. Det har tillsatts en samordnare för det framtida arbetet. De intervjuade anser att det bör finnas en samordnande funktion för att hålla cancerrådet levande. Se bilaga 1 för förteckning av ledamöter i cancerrådet. Under granskningen har en enkät skickats till de 19 ledamöterna i cancerrådet. 7 svarade varav 3 från cancerrådets AU och 4 från de övriga ledamöterna. Frågor ställdes kring hur rådets ledamöter ser på rådets funktion och arbetssätt. Landstinget Gävleborgs revisorer 4 av 20

Instämmer inte alls Instämmer delvis Instämmer i huvudsak Instämmer helt I huvudsak är de som besvarat formuläret positiva till cancerrådet (Svaret delvis indikerar dock behov av förbättring). Flera av de svarande anger att cancerrådet behöver arbeta för att utveckla sitt arbetssätt och att det behövs en utveckling av beslutsunderlagen. De flesta av respondenterna instämmer i påståendena att cancerrådet är etablerat, att ledamöterna får tillräcklig information om det utvecklingsarbete som pågår, att det sker en uppföljning av implementeringen av åtgärder samt att cancerrådets arbete bidragit till en positiv utveckling av cancerområdet inom landstinget. På enkätfrågan om cancerrådet behöver utveckla sitt arbetssätt har samtliga från rådets AU svarat ja och hälften av de övriga medlemmarna svarat ja. Landstinget Gävleborgs revisorer 5 av 20

Kommentarer från enkäten Än så länge arbetar vi med detta i projektform. Projektet bör/ska övergå till permanent verksamhet under 2015, hoppas vi, och då kan även arbetssättet utvecklas. Rådets medlemmar kan behöva varieras beroende på vad som står på agendan och fokus från nationellt och RCC Uppsala Örebro. Visa på verksamheternas möjlighet att delta och påverka. Aktiv kommunikationsplan ut mot berörd verksamhet. Att samtliga rådets medlemmar verkligen ser detta som en gemensam arena där processen kan föras framåt. Lite mindre rapportering, och mer utvecklingsorienterat arbetssätt. Landstingets hälso-och sjukvårdsdirektör leder mötena och har bra beslutsunderlag. Majoriteten av underlag finns redan på nationellt plan och inom regionen Uppsala Örebro. Underlagt formas utifrån de lokala förutsättningarna. Tydliga(re) målsättningar. Många delar är under införande och är inte mogna för uppföljning än Ett flertal av de intervjuade anser att det krävs en sammanhållande funktion för att få cancerrådet att fortsätta fungera på ett bra sätt och att rådets arbetssätt då kan utvecklas. Det framkommer också under intervjuerna att innehållet i diskussionerna under rådets möten bör handla mer om hur landstinget ska nivåstrukturera inom cancerområdet, hur landstinget ska arbeta för att korta köerna, hur patientmedverkan kan ökas samt en ökad uppföljning av de projekt och utvecklingsarbeten som pågår. Landstinget Gävleborgs revisorer 6 av 20

Vi kan konstatera att cancerrådet är etablerat idag men att det finns behov av att utveckla rådets arbetssätt och sammansättning. 3.2. Kommunikation och information till landstingsstyrelsen. Enligt de intervjuade sker en återkoppling av cancerrådets arbete till först och främst Hälso- och sjukvårdsutskottet. De intervjuade anser att ledamötena i utskottet är aktiva vad gäller cancerrådet och som landstingets representanter i det regionala cancercentrat (RCC). Vid en genomgång av utskottets protokoll för 2014 återfinns ingen notering av återrapportering från cancerrådets arbete. Det senaste protokollet med information till utskottet från cancerrådet är från 2013-06-12. Enligt protokoll från 2013 och 2014 har ingen information från cancerrådet delgetts landstingsstyrelsen. De intervjuade framhåller att det har förekommit rapportering till landstingsstyrelsen, men att det var vid ett tidigt tillfälle i projektets uppstart. Cancerrådets ordförande informerar löpande landstingsdirektören kring verksamheten i cancerrådet för att informationen ska förmedlas till landstingsstyrelsen samt till linjeorganisationen. Enligt vår bedömning finns behov att förbättra den information och kommunikationen som sker med landstingsstyrelsen. Vi rekommenderar att processen kring detta ses över. 3.3. Har beslutade utvecklingsarbeten (15 arbeten) genomförts utifrån plan och lett fram till avsedda effekter? Vi har gått igenom de olika utvecklingsarbetenas status. Dessa presenteras nedan under respektive verksamhetsområde. Det kan förekomma flera utvecklingsarbeten under de olika områdena. 3.3.1. Primärprevention 1. Förstudie skapa lättillgänglig tobaksavvänjning samt 2. Översyn av det tobakspreventiva arbetet inom ramen för implementering av sjukdomsförebyggande metoder; Projektets syfte var att genomföra en förstudie för att skapa en lättillgänglig tobaksavvänjning. Förstudien är avslutad med förslag framtagna kring hur ett fortsatt arbete skulle kunna förbättra området. Arbetet fortsätter under ledning av samhällsmedicin Gävleborg. Av olika anledningar valde samhällsmedicin att inte arbeta vidare med särskilt fokus på tobak utan integrera detta i kartläggningen av hur landstinget arbetar preventivt med alla fyra levnadsvanor som finns med i Landstinget Gävleborgs revisorer 7 av 20

Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande. Uppdraget flyttades då över till Samhällsmedicin för genomförande. Arbetet med tobaksprevention pågår. Projektet är nu avslutat i enlighet med projektplanen. 3.3.2. Tidig upptäckt Detla i kolocancer-screeningsstudier för 60-åringar; Detta utvecklingsarbete får anses vara under genomförande då länet deltar i Screensco-studien. Enligt de intervjuade förekommer dock problem i genomförandet på grund av problem med den endoskopiska kapaciteten där det är lång väntetid till symtomindicerad utredning. Detta gör att kapaciteten för genomförande av screening hålls tillbaka. Vi kan konstatera att projektet inte genomförs helt enligt projektplanen. Dock pågår olika aktiviter inom området. 3.3.3. Patientperspektivet Ta fram handlingsplan för patientinflytande; Det finns enligt de intervjuade en handlingsplan framtagen. Arbetet är nu fokuserat på att genomföra handlingsplanen. Planen utgår från min vårdplan och landstinget Gävleborg arbetar nu med ett patientflöde i taget för att knyta rätt resurs till rätt flöde. Det framhålls att kontaktsjuksköterskorna är viktiga i detta arbete. När de standardiserade vårdförloppen införs är patientmedverkan en viktig del. Det finns idag fyra till fem olika patientföreningar inom cancerområdet i länet. Dessa har landstinget kontakt med och för en dialog med hur vårdförlopp och patientflöden kans utvecklas. Dialogen är enligt uppgift av varierande slag då föreningarnas resurser skiljer sig åt. Handlingsplanen är framtagen enligt projektplan. Modell för rehabilitering av patienter med gynekologisk cancer; Syftet med projektet var att i liten skala, prova ett arbetssätt som sedan kan stå modell för hur rehabilitering och psykosocialt stöd till patienter med cancerdiagnos kan förbättras, utvecklas och även implementeras inom landstingets Gävleborgs övriga cancerverksamheter. Enligt projektmålen ska alla kvinnor i Gävle med diagnosen erbjudas kontakt med sjukgymnast och kurator. En rehabiliteringsplan utifrån patientens aktuella och framtida behov ska tas fram för alla patienterna. Detta är också något som ska följas upp i projektet. Antal patienter med denna diagnos uppgår till 100 per år i Gävle. Under projekttidens genomförandefas, under 2012, fick projektet känndedom om 59 patienter. 30 rehabiliteringsplaner upprättades. Landstinget Gävleborgs revisorer 8 av 20

Enligt de intervjuade har projektmålet att ta fram ett arbetssätt för rehabilitering av cancerpatienter varit lyckat. Däremot har man inte lyckats i att nå målet att alla patienter ska ha en rehabiliteringsplan. De patienter som behandlats av sjukgymnast har enligt de intervjuade svarat positivt på behandlingen. Projektet har gått över i ordinarie verksamhet med nuvarande uppdelning på 10 % tjänst i Hudiksvall och 15 % tjänst i Gävle. Verksamheten har inte haft medel som inneburit möjlighet att erbjuda alla aktuella patienter rehabilitering. Trots att projektet förefaller vara lyckat för de få patienter som är aktuella bedöms det inte uppnå målet att alla kvinnor med gynekologisk cancer erbjudas kontakt med sjukgymnast och kurator. Beskriva och utveckla patient- och vårdprocesser. Prio: Patienter med prostatacancer, blåscancer samt patienter med okänd primärtumör; Enligt de intervjuade har projektet fokuserat på Prostatacancer och urinblåscancer och för dessa vårdprocesser finns färdigställda och beskrivna vårdprocesser inkl. handlingsplan. De intervjuade framhåller att enligt överenskommelse för den nationella ledtidssatsningen, kommer delar av processerna och handlingsplanerna att genomgå vissa justeringar under. Enligt de intervjuade innebär det omfattande arbete som behövs kring standardiserade vårdförlopp, med 5 pilotvårdförlopp, att vårdprocessen för okänd primärtumör kommer skjutas på framtiden. Det är ännu inte känt vilka 10 flöden som genom den nationella satsningen ska standardiseras 2016. Handlingsplanerna för de prioriterade standardiserade vårdförloppen, där ledtidsmätning ingår, skall vara klar och levererade till RCC Uppsala/Örebro den 10 mars 2015. Denna skall vara Regeringskansliet till handa den 15 mars. Denna handlingsplan skall vara implementerad och rapporterad till Regeringskansliet till den 1 november 2015 för att få del av den andra delen av Miljardsatsningen för 2015. Då inte vårdprocessen för okänd primärtumör inte är framtagen är inte projektet genomfört helt enligt plan. Okänd primärtumör ingår inte i den nationella satsningen för 2015, vilket lett till att den inte prioriterats. Landstinget Gävleborgs revisorer 9 av 20

Rutin för multidiciplinär konferens (MDT-konferens). Börja med kartläggning inom resp. patitentprocess; Enligt de intervjuade finns en rutin för multidisciplinär konferens upprättad grundat på de nationella vårdprogrammen. Det finns upprättade lokala vårdprogram där nationella program saknas. Rutinen ska dock formellt fastställas vilket enligt de intervjuade kommer ske inom ramen för standardiserat vårdförlopp. Detta kommer också att genomlysas utifrån ledtidssatsningen. Projektet har slutförts. Det pågår ett arbete med att implementera rutinen. Införa Min Vårdplan - testa inom 1-2 patientprocesser; De två patientprocesser som valts ut inom detta projekt är prostatacancer och kolorektal cancer. Enligt de intervjuade har det arbetats fram ett grundutförande av Min Vårdplan för patienter med kolorektal cancer. Min Vårdplan för prostatacancer ingår som ett led i framtagandet av standardiserade vårdprocesser för den patientgruppen vilket kommer införas under 2015. Arbetet med Min Vårdplan omfattas även av arbetet inom kontaktsjuksköterskenätverket i landstinget Gävleborg för samtliga vårdprocesser. Projektet bedöms som genomfört då Min vårdplan finns framtagen för patienter med kolorektal cancer. Utifrån den bild vi fått är Min Vårdplan delvis är implementerat genom kontaktsjuksköterskornas arbete. 3.3.4. Palliativ vård Utveckla den palliativa vården. 1. starta upp palliativt råd. 2. Minska skillnader i tillgänglighet och kvalitet. 3. Implementera politisk viljeriktning från samverkansnämnden/landstingsfullmäktige; Enligt cancerrådets egna uppföljningsmaterial pågår arbetet med att utveckla den palliativa vården. 3.3.5. Ledning, styrning och verksamhetsutveckling Systematisk följa upp ledtider och åtgärda brister; Ledtider följs löpande upp genom vårdproduktionen men de intervjuade framhåller generellt att det finns problem att följa upp ledtider då underlagen ofta inte finns i systemen utan kräver manuell journalsammanställning. Det kommer, enligt de intervjuade, att bli mer fokus på att följa och korta ledtider inom cancersjukvården i och med den nationella ledtidssatsningen under 2015. Enligt de intervjuade har det under cancerrådets verksamhet inte skett någon särskild satsning för att åtgärda brister i ledtidsuppföljningen. Detta arbete sker löpande men inte samordnat. Landstinget Gävleborgs revisorer 10 av 20

Projektet bedöms inte vara slutfört då cancerrådet inte arbetat med att systematiskt följa upp ledtider. Dock sker det viss uppföljning av ledtider i enskilda projekt. Göra kvalitetsregisterdata publikt inom LG - börja med ÖJ och kvartalsrapporter; Detta har enligt de intervjuade inte slutförts ännu. Nivåstrukturera inom LG utifrån RCC:s kriterier och utifrån vårdprogramsgruppernas underlag; Detta är ett område där de intervjuade anser att cancerrådet endast kan föra konstruktiva diskussioner kring läget inom länet. Diskussionerna är tänkt att leda fram till beslutsunderlag för politiska beslut eller beslut i landstingets ledningsgrupp. Detta är inget avgränsat projekt och kan inte bedömas på samma sätt som övriga projekt. 3.3.6. Lokalt cancerråd Bilda lokalt cancerråd; Projektet har genomförts och projektet har medfört att det lokala cancerrådet har gått över i permanent verksamhet sedan beslut i landstingsstyrelsen Utveckla Cancerrådets arbetsformer; Detta är ett arbete som ständigt pågår. Utveckling har skett från ett stort cancerråd till ett mindre mer aktivt AU inom cancerrådet. Enligt de intervjuade diskuteras cancerrådets arbetssätt och funktion vid i stort sett varje sammanträde. Projektet med att bilda ett lokalt cancerråd är genomfört enligt projektplan. Det är dock för tidigt att bedöma vilka effekter detta övergripande projekt har. Att projektet nu blivit en permanent verksamhet ökar förutsättningarna för att positiva långsiktiga effekter kan uppstå framöver. Landstinget Gävleborgs revisorer 11 av 20

3.4. Har beslutade utvecklingsprojekt (cancerrehab, hudcancerprocessen, implementering av kontaktssjuksköterska) har genomförts utifrån upprättade projektplaner? Korta ledtider och öka kvaliteten i hudcancerprocessen; I projektplanen beskrivs hudcancer som den cancerform som ökar mest i Sverige och i landstinget Gävleborg saknades tidigare en hållbar vårdkedja för patienter med misstänkt/diagnostiserad hudtumör. Enligt projektets slutrapport var proverna som tidigare skickades för PAD (patologanatomisk diagnostik) bedömning till 90 % benigna och kvantiteten utgjorde ca 1/3 av patologens årsproduktion. Inom ramen för cancerstrategin i landstinget Gävleborg startades ett projekt under mars 2012. Tanken var att ett nytt arbetssätt skulle frigöra tid för läkare i alla led och underlätta för patienterna. Syftet var att ta fram en patientprocess för patienter som misstänker att man har hudförändring så att dessa blir optimalt och resurseffektivt omhändertagen. Patientprocessen var tänkt att innebära en jämlik vård i länet och patienterna erbjudas bästa diagnostik och behandlingsalternativ. Projektets mål var att ta fram en beskriven sammanhållen, jämlik och effektiv vårdkedja (patientprocess) för diagnostik och behandling av patienter med misstänkt och/eller diagnostiserad hudtumör. Under hösten 2013 hade alla landstingsdrivna hälsocentraler genomfört arbetssättet. De privata kom att tillämpa arbetssättet efter februari 2014 då nödvändig it koppling var tvungen att göras. Enligt projektets slutrapport är vinsterna för patienten att: Det blir en säkrare diagnostik Onödiga ingrepp minskar Det blir ett snabbare omhändertagande kortare ledtider Patienten behöver träffa vården färre gånger Enligt slutrapporten är vinsterna för landstinget Gävleborg att. Arbetssättet avlastar läkare i alla led och onödiga/felaktiga ingrepp minskar Färre PAD prover efter säkrare bedömningar I maj 2014 överlämnades projektet formellt till verksamheten där flödesansvarig och flödessamordnare är utsedd. Landstinget Gävleborgs revisorer 12 av 20

Det har enligt de intervjuade och projektets slutrapport varit ett lyckat projekt med en bred uppslutning från involverade verksamheter i arbetet. Det framkommer i slutrapporten att det funnits problem med att ta mäta förändringen i ledtider. Genomgång av patientjournaler har genomförts för att följa flödet. Resultatet av denna genomgång har inte funnits tillgängligt i denna granskning. Projektet bedöms vara genomfört i enlighet med projektplan. Utifrån den bild vi fått förefaller detta vara ett lyckat projekt. Projektet har t ex gett direkta nyttoeffekter. Införa kontaktsjuksköterska; Nationella cancerstrategin lyfter fram behovet av kontaktsjuksköterska som ett sätt att stärka patientens ställning. En arbetsgrupp tillsattes 2012 inom RCC Uppsala Örebro (Regionalt CancerCentrum) med uppdrag att driva ett regionalt arbete med kontaktsjuksköterska. Inom ramen för Cancerstrategi Gävleborg startade ett lokalt arbete i slutet av 2012 för att ta fram ett beslutsunderlag för hur funktionen kontaktsjuksköterska ska implementeras inom cancersjukvården. En förstudie presenterades i början av 2013. Denna visade att ett 30-tal sjuksköterskor har funktioner som ingår i kontaktsjuksköterska och att större diagnosgrupper inom cancerområdet omfattades av funktionen. Inom några cancerformer var funktionen under uppbyggnad. Det saknades dock kontaktssjuksköterskor för flera cancerformer. Förstudiens förslag var att alla cancerpatienter skall ha tillgång till en namngiven kontaktsjuksköterska och att detta skulle vara genomfört 2014. Berörd verksamhetschef har ansvaret för att uppfylla målet. En slutrapport över projektet lämnades i mars 2014. Den visar bl a att Vårdenhetschefer och kontaktsjuksköterskor är på god väg att uppfylla rutinen för kontaktsjuksköterska, för de diagnosgrupper där funktionen till viss del redan fanns eller var planerade att införas vid inventeringen i slutet av 2012. Funktionen fanns till namnet eller saknas helt, för de diagnosgrupper där funktionen saknades och inte var planerad vid inventeringen 2012. Jämfört med 2012 har kontaktsjuksköterskor utsetts för vårdprocesserna vad gäller hudcancer, gynekologisk cancer, njurcancer och esofagusventrikelcancer. Antalet kontaktsjuksköterskor har ökat något. Sammantaget visade slutrapporten att det saknades kontaksjuksköterskor inom 7 vårdprocesser. Inom 3 vårdprocesser (prostatacancer, urinblåscancer, njurcancer) fanns kontaktsjuksköterskor men resursen är otillräcklig för att tillämpa rutinen. Landstinget Gävleborgs revisorer 13 av 20

Målsättningen att alla cancerpatienter skall ha en kontaktsjuksköterska utsedd under 2014 har inte uppnåtts. Inom ett antal vårdprocesser är resurserna otillräckliga för att tillämpa rutinen. Utveckla patientprocess och rutin för cancerrehabiliteringen - pilot prostatacancer: Detta utvecklingsarbete har varit en del i den större Rehabiliteringsutredningen som fokuserade på patientgrupper i alla åldrar med neurologiska sjukdomar, reumatiska sjukdomar, cancersjukdomar, lungsjukdomar och hjärnskador efter trauman. Utredningen mynnade ut i en tidssatt genomförandeplan med 16 åtgärdspunkter på grupp- och individnivå. För cancerpatienter prioriterades ett pilotprojekt med patienter med prostatacancer. Enligt de intervjuade är delmoment 1 klart som beskriver processen. Del 2 med start av pilot har dragit ut på tiden pga. arbetet med en strukturerad vårdplan och rehabiliteringsplan (dvs. Min Vårdplan) först måste vara framtagen, samt att processen måste vara förankrad i professionen. Professionen har dock haft begränsade möjligheter att utveckla innehållet för planen. Min Vårdplan är ännu ej fastställd. Projektet är genomfört utifrån målet att utveckla patientprocessen dock har inte pilotgenomförandet startat ännu. 3.5. Finns rutiner för att mäta dels cancerstrategins övergripande effektmål och dels delprojektens effektmål? Cancerstrategins övergripande mål är: 1. Minska risken för insjuknande i cancer 2. Förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter med cancer 3. Förlänga överlevnaden och förbättra livskvaliteten efter en cancerdiagnos 4. Minska skillnader mellan befolkningsgrupper i insjuknande och överlevnad 5. Minska regionala skillnader i överlevnadstid efter en cancerdiagnos Landstinget Gävleborgs revisorer 14 av 20

Enligt de intervjuade följs de olika delprojektens utveckling och mål upp under cancerrådets sammanträden. Uppföljning av de nationella övergripande målen för cancerstrategin presenteras också under sammanträdena. Denna uppföljning sker via de regionala cancercentra som sammanställer informationen. Det sker uppföljning av cancerrådets område genom att öppna jämförelser analyseras och presenteras under rådet sammanträden. Öppna jämförelser anses av de intervjuade ge en bild över utvecklingen inom cancerrådets ansvarsområde. Dock finns ingen rutin kring hur landstinget Gävleborg själva följer upp cancerstrategins mål. Det saknas också ett uttalat jämförelseår för att se utvecklingen över tid. De tre olika projekten har egna effektmål uppsatta. Det finns även nyckeltal framtagna för vissa projekt för att följa effektmålen. I viss mån finns ett nuläge att utgå ifrån och ett målvärde för avstämning under kommande år. Nedan presentaras exempel på effektmål från kontaktsjuksköterskeprojektet. Ökad patientsäkerhet. Patientcentrerad vård med hjälp av kontaktsjuksköterska (kssk) ger bättre följsamhet till behandling, mindre medicinska komplikationer. Stärkt patientperspektiv. Förbättrad information och kommunikation mellan patient och vårdpersonal stärker patientens och anhörigas möjligheter till delaktighet och trygghet. Kortare ledtider och effektivare patientprocesser. Ökad tillgänglighet till hälso- och sjukvård utifrån patientens individuella behov, genom att kontaktsjuksköterskan ser till att individuell vårdplan upprättas, förmedlar kontakt med andra yrkesgrupper utifrån patientens behov och bevakar ledtider. Frigjord tid hos andra yrkesgrupper. En fast vårdkontakt för patienten frigör tid hos andra yrkesgrupper. Effektmål/nyckeltal Nuläge 2015 Ökad patientsäkerhet Kontaktsjuksköterskan säkerställer att åtgärder och bedömningar blir genomförda längs hela patientprocessen, vilket ökar patientsäkerheten. För 80 % av diagnosgrupperna finns kontaktsjuksköterska eller motsvarande utsedd Alla cancerpatienter erbjuds kontaktsjuksköterska Det framgår inte av dokumenten hur uppföljningen ska ske eller hur ofta den ska presenteras. Utvecklingsdirektören ansvarar i egenskap av projektägare för att se till att effektmålen följs upp efter avslutat projekt Vi kan se ett behov att förbättra de rutiner som finns för att mäta de övergripande effektmålen inom landstinget Gävleborg. Vi rekommenderar att detta ses över. Utvecklingsdirektören ansvarar i egenskap av projektägare för att se till att effektmålen följs upp efter avslutat projekt Landstinget Gävleborgs revisorer 15 av 20

3.6. Bedöms målsättningarna komma att uppfyllas? De intervjuade bedömer själva att de inte kommer nå cancerstrategins övergripande mål under projekttiden. Det finns enligt uppgift flera orsaker till detta, varav den främsta anses vara att cancerområdet är ett svårpåverkat område med långsam utveckling för de effektmål som finns. Det framkommer att det inte funnits ett strukturerat arbetssätt för att följa och mäta de målsättningar som projekten har. Projektens slutrapporter tar i de flesta fall inte upp uppnådda effekter utifrån de mål som projekten haft. Flertalet av de utvecklingsarbeten och de tre större projekten har också dragits med förseningar. Det beror, enligt de intervjuade, på att verksamheten ofta har svårt att undvara resurser för att genomföra de satsningar som behövs. Vi kan konstatera att för många av projektet tar det tid att utvärdera om projektet ger effekter på patientens hälsa. Det har också saknats ett strukturerat arbetssätt kring att följa och utvärdera de projektmål som finns. 3.7. Har det skett värdering av risker/hinder avseende möjlighet att nå olika målsättningar? I landstingets regler kring hur projekt ska bedrivas finns det intaget att risker ska analyseras. Det har skett en värdering av risker både i det övergripande cancerstrategiprojektet samt inom de tre delprojekten. De risker som landstingeten själva identifierat är: Cancerstrategi trängs undan av andra frågor i linjeorganisationen Projektets förslag till förändringar genomförs inte Vi får inte tillgång till resurspersoner från verksamheten särskilt stor risk att primärvården inte deltar i arbetet Vi lyckas inte få med berörda patientföreningar i arbetet. Enligt vår bedömning har risker analyserats. Landstinget Gävleborgs revisorer 16 av 20

3.8. Har patienter/patientföreningar medverkat i utvecklingsarbetet? Det finns många olika patientföreningar. Flera föreningar har sitt säte utanför Gävleborg. Patientföreningen för Hjärntumörer finns endast på Riksnivå. Det finns ingen patientförening för lymfom. Se bilaga. Vi har kontaktat tre föreningar för att få deras uppfattning avseende deras deltagande. Iakttagelser Betydelsen av patientföreningars deltagande fanns med i utformandet av projektet. I handlingsplanen för Cancerstrategi Gävleborg finns intaget att Patientföreträdare ska beredas möjlighet att delta i utformning och planering av cancervården på en övergripande nivå. Sedan starten har det skett kontaker på olika sätt. Ansvariga inom projektet har t ex besökt föreningars möten för att lyssna på deras synpunkter på cancervården. Representanter från patientföreningar har bjudits in att delta i olika delprojekts möten, t ex har en förening deltagit i vårdprogramgrupperna samt i nätverksträffarna för sjuksköterskorna inom Sjunet. Deltagandet var lågt till en början men det anges att deltagandet ökat efterhand. Projektledaren har via telefon kontaktat ordföranden inom en förening för att presenterat projektet och få ordförandes synpunkter. Från och med årsskiftet kommer det att ske en mer systematiskt och regelbunden kommunikation med föreningarna. Ett första möte har genomförts där representanter för patientföreningar inbjöds till möte med Cancerrådets arbetsutskott. Föreningar är nu inbjudna till kommande kontaktsjukskötersketräffar. En av de företrädare för föreningar som vi varit i kontakt med omnämner bl.a. att de haft föreläsare från vården vid deras träffar. Där har det funnits möjlighet att ge synpunkter och förslag till förbättringar. Föreningen har inbjudits till informationsmöten med läkare och annan personal. Föreningen är överlag positiv till de kontakter som de har haft med verksamheten. Det anges dock att det inte funnits några etablerade forum för samtal. Föreningen är positiv till planerna att formalisera kommunikationen med föreningarna. De andra företrädarna anger att de inte, eller i ringa grad, haft kontakter. Det angavs att det är svårt för de mindre föreningarna att kunna hinna med att delta i aktiviteter. Landstinget Gävleborgs revisorer 17 av 20

Vi kan konstatera att det funnits initiativ till att involvera patientföreningar i utvecklingsarbetet. Det pågår ett arbete med att på ett mer strukturerat sätt involvera patienter och patientföreningar i utvecklingen inom cancersjukvården i landstinget Gävleborg. 3.9. Sker analyser av kunskapsunderlag från Socialstyrelsen (Cancer i siffror) och Sveriges kommuner och landsting (Öppna jämförelser) som underlag för utveckling av cancervården? Enligt de intervjuade sker en ständig analys och diskussion kring de underlag som presenteras nationellt. Under cancerrådets sammanträden presenteras löpande analyser kring situationen inom cancerrådets område i landstinget Gävleborg, baserat på öppna jämförelser och annan offentlig statistik. De intervjuade framhåller att cancerrådets övergripande projektplan arbetades fram under en workshop där analyser baserade på offentlig statistik utgjorde bakgrundsmaterial. Utifrån den bild vi fått analyseras offentlig statistik regelbundet. 3.10. Finns det en strategi för det fortsatta arbetet fr.o.m. 2015 (nuvarande handlingsplan avslutas 2014)? Enligt uppgift har beslut fattats att cancerrådet ska övergå till permanent verksamhet med en samordnare anställd på heltid. Vid granskningens genomförande har protokoll från landstingsstyrelsen ännu inte offentliggjorts, där beslutet protokollförts. Cancerstrategin fortsätter följa och arbeta med de projekt och utvecklingsarbeten som fortfarande pågår samt med att följa implementeringen av projektens utvecklingsarbete. De intervjuade framhåller att det sker ett tätt arbete med andra nationella satsningar som även landstinget Gävleborg är delaktig i, till exempel kortare väntetider i cancervården, strukturerade vårdförlopp och Min vårdplan. Vi kan konstatera att det funnits en strategi för det fortsatta arbetet efter projekttidens slut. Dock dröjde beslutet att fortsätta med cancerrådets arbete inom befintlig verksamhet till efter projekttidens slut. Landstinget Gävleborgs revisorer 18 av 20

Bilaga 1 Förteckning av ledamöter i cancerrådet: Cancerrådets AU Kjell Norman, hälso- och sjukvårdsdirektör, ordförande Staffan Gullsby, utvecklingsdirektör Johan Hansson, verksamhetschef kirurgi Kristina Granevåg, verksamhetschef onkologi Bo Claesson, verksamhetschef kvinnosjukvård Ann-Sofie Fransson, överläkare onkologi Berit Fredricson, avdelningschef hälsovalskontoret Cancerrådets övriga ledamöter Anders Åkerlund, överläkare bild och funktionsmedicin Andrea Edit Farkas, specialistläkare klinisk patologi och cytologi Annika Jerner Othzén, överläkare internmedicin Maria Roeger, vårdenhetschef kirurgi Hirsh Koyi, överläkare internmedicin Katarina Wijk, förvaltningschef samhällsmedicin Per Fessé, sjuksköterska onkologi Alvaro Castillo/Christine Hess, överläkare gynekologisk onkologi Ulrika Ehn, arbetsterapeut specialistvård Ulrika Östlund, centrum för forskning och utveckling Magnus Hellberg, överläkare barn- och ungdomssjukvård Adjungerade: Birgitta Thelberg, projektledare cancerstrategi Gävleborg Lena Hörberg, projektadministratör cancerstrategi Gävleborg Landstinget Gävleborgs revisorer 19 av 20

Ange datum Ange namn Projektledare Ange namn Uppdragsledare Landstinget Gävleborgs revisorer 20 av 20