Skånska hälsofakta 2014

Skånska hälsofakta 2014 Hälso- och sjukvårdsbehov i budgetprocess 2015 REGION SKÅNE June 19, 2014

Innehå llsfö rteckning Innehåll Bakgrund... 2 Sammanfattning och reflektioner... 2 Hälso och sjukvård efter behov... 4 Skånes befolkningsprognos 2013-2023... 5 Medellivslängd... 5 Demografins påverkan på hälso- och sjukvårdsbehoven... 6 Hälsans bestämningsfaktorer... 7 Hälsosituationen i Skåne... 8 Folkhälsorapport 2013 vuxna 18-80 år... 8 Folkhälsorapport 2012 barn och unga... 12 Dödsorsaker... 15 Dödsfall i cirkulationsorganens sjukdomar... 16 Dödsfall i tumörsjukdomar... 18 Dödsfall genom självmord... 19 Åtgärdbar dödlighet... 20 Sjukdomsförekomst hos den skånska befolkningen... 21 Tumörsjukdomar... 21 Cirkulationsorganens sjukdomar... 26 Psykisk ohälsa... 27 Rörelseorganens sjukdomar se även särskild bilaga... 29 Sjukdomsbördan mätt i DALYS... 29 Sjukskrivningsstatistik... 31 Vårdkonsumtion och kostnader... 32 Vad kostar vården... 34 Tandvårdsbehoven år 2014 och framåt... 35 Medicinsk- och medicinskteknisk utveckling... 36 Läkemedelsutvecklingen... 38 Bilagor... 39 Källor... 40 1

Bakgrund Skånska hälsofakta är ett övergripande kunskapsunderlag med syfte att beskriva hälsoläget i Skåne utifrån fler infallsvinklar än ekonomi och vårdkonsumtion. Skånska hälsofakta ska ses som ett långsiktigt utvecklingsarbete med syfte att fortlöpande beskriva, uppdatera och fördjupa kunskaperna om hälsoläget och vårdbehoven hos den skånska befolkningen. De fakta om hälsoläget och den statistik som redovisas bygger på befintlig nationell och regional kunskap. Skånska hälsofakta kommer årligen att vidareutvecklas för att bli ett av flera verktyg som Region Skåne behöver för en faktaunderbyggd behovsstyrning och som underlag för ett aktivare prioriteringsarbete. Skånska hälsofakta kommer att vara en del av hälso- och sjukvårdsnämndens svar på de årligt återkommande budgetdirektiven samt utgör behovsunderlag inför framtagandet av hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag till såväl offentliga som privata vårdgivare. Inför budgetprocessen 2015 har ERC Syd (Epidemiologi och Registercentrum Syd) erhållit i uppdrag att bilägga en fördjupad behovsanalys av området rörelseorganens sjukdomar. Detta kunskapsunderlag ligger som en separat bilaga till huvuddokumentet. Inför varje års kommande budgetprocess väljs ett nytt kunskapsområde ut för fördjupad behovsanalys. I nuvarande planeringsprocess är det tänkt att en fördjupad behovsanalys av cancersjukdomar ska finnas med inför ställningstagande till 2016 års budget och psykiska sjukdomar inför 2017 års budget. Sammanfattning och reflektioner Behovet av insatser från hälso- och sjukvårdssystemet ökar konstant beroende på såväl demografiska faktorer som på ökade medicinska möjligheter att diagnostisera och behandla allt fler sjukdomar i allt högre åldrar. Äldre personer har generellt större medicinska behov än yngre. Till detta kommer den fortgående attityd och praxisförändring, som innebär förväntad högre livskvalitet genom bättre hälsa. Detta ställer krav på omfattande medicinska åtgärder även upp i högre åldrar. Den medicinska utvecklingen måste ses som önskvärd då den innebär mindre lidande, bättre överlevnad och livskvalitet, säkrare diagnostik och bättre behandlingsresultat samt färre och kortare sjukskrivningar. Allt kunnigare medborgare och patienter kommer att öka kraven på hälsooch sjukvården vad gäller såväl kommunikationsinsatser som tillgängligheten till en fullgod information. Genom snabb tillgång till medicinsk information via internet erhåller allt fler bättre kunskap om olika möjligheter att utreda och behandla olika sjukdomstillstånd vilket ställer helt nya krav på hälso- och sjukvården. 2

Den medicinska utvecklingen förväntas både fortsätta och accelerera. Utvecklingen medför säkrare och skonsammare metoder och går emot minimalt invasiva metoder och virtuella tekniker där informationsteknologin blir tydligare processbärare. De ökade vårdbehovens exakta omfattning går inte att förutse. En rak framskrivning av nuvarande konsumtionsmönster och kostnader kopplat till befolkningsutvecklingen visar att allt annat lika får detta störst genomslag på den slutna somatiska vården d v s den som vi konsumerar inlagda på våra sjukhus (ej psykiatri). Den senaste folkhälsoenkäten till vuxna som presenterades 2013 visade att betydande skillnader fortfarande präglar hälsosituationen bland befolkningen i Skåne utifrån faktorer som socioekonomi, bostadsort, etnicitet och kön. Ett mer systematiskt arbete med riktade utbildningsinsatser och hälsoinriktade åtgärder inom området jämställd och jämlik vård behövs samt kommunikationsverktyg som är bättre anpassade för grupper med särskilda krav och behov. Folkhälsoenkäten 2012 till barn och unga visade att de allra flesta skolelever i Skåne mår bra eller mycket bra. Dock ser man att denna andel minskar med stigande ålder. Även andelen elever som känner sig nöjda med sig själva avtar med åldern och är generellt lägre bland flickor än bland pojkar. Rökningens många skadeverkningar är idag välkända och nya samband mellan sjukdomsbörda och rökning upptäcks fortlöpande. Andelen pojkar och flickor i Skåne som röker varje dag fördubblas mellan årskurs 9 och gymnasiet årskurs 2. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är ett viktigt kunskapsunderlag som stöd för styrning och ledning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Offensiva satsningar på förebyggande och hälsoinriktad hälso- och sjukvård är helt avgörande för att kunna möta framtida vårdbehov. Skåne uppvisade under 2011 en något högre dödlighet än riket inom bl.a. tre områden där tumörsjukdomar dominerar följt av andningsorganens sjukdomar samt alkoholrelaterade dödsorsaker. I de fall som dödsorsaksregistren uppvisar påtagliga skillnader i dödlighet mellan Skåne och riket bör utredningsinsatser vidtas för att försöka analysera de bakomliggande orsakerna. Socialstyrelsen redovisade i öppna jämförelser för 2013 att Skåne vid nationell jämförelse ligger näst sämst till för både kvinnor och män avseende hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet. Goda möjligheter finns således att påverka den framtida dödligheten i lungcancer, levercirros och motorfordonsolyckor, genom bredare hälsopolitiska insatser, såsom t.ex. kampanjer för rökavvänjning och förbättrade alkoholvanor. 3

Bland de pågående sjukfallen dominerar två stora diagnosgrupper; psykiska sjukdomar och rörelseorganens sjukdomar. Region Skånes arbete kan nu intensifieras med stöd av nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar och de mycket goda resultaten från sjukskrivningsprojektet. Stroke och TIA hör till våra vanligaste sjukdomar och drabbar minst 40 000 personer varje år. Långtidsöverlevnaden efter stroke har ökat och om nuvarande insjuknanderisk inte minskar kommer det totala antalet strokefall att öka med upp till 50 % inom de närmaste 40 åren. Ur samhällets perspektiv är stroke den enskilt dyraste kroppsliga sjukdomen. Munhälsan är generellt god men inte jämlikt fördelad. Tandvårdsbehoven kommer att öka bl.a. till följd av en ökad andel äldre med fyllningar och protetiska ersättningar. Förebyggande tandvård kan leda till att det reparativa tandvårdsbehovet minskar över tiden. Av Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2012 framgår att antalet fall av antibiotikaresistenta smittämnen uppvisar en oroande ökning bland befolkningen. Under det senaste decenniet har antalet fall av meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) fyrdubblats. Hälso och sjukvård efter behov Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården vara behovsbaserad. Med detta menas att resurserna ska styras till de områden där behoven är störst och inom ett givet område ska den som har störst behov ha företräde. Syftet med en ökad behovsstyrning är att påverka utbudet så att det bättre svarar upp mot befolkningens samlade behov. För att uppnå detta krävs att analyser av nuvarande utbud på ett bättre sätt länkas samman med analyser av befolkningens behov av vård. I ett behovsperspektiv är det viktigt med ett ökat fokus på den jämlika och jämställda hälsan. Uppföljningen av hälso- och sjukvårdens kvalitet bör därför på ett bättre sätt belysa omotiverade skillnader avseende kön, ålder, socioekonomisk ställning, funktionsnedsättning eller etnicitet. I takt med nya medicinska framsteg ökar också förutsättningarna att behandla fler sjukdomstillstånd och större patientgrupper och därmed ökar också vårdbehoven. Mycket tyder på att de enskilt viktigaste faktorerna bakom de växande vårdbehoven är introduktionen av nya läkemedel och ny medicinsk teknologi samt förändringar i demografin. Vårdbehov i medicinsk mening är således inte statiskt. En stor påverkansfaktor har också varit att skonsammare och säkrare behandlingsmetoder gjort det möjligt att behandla allt fler äldre personer. Det finns inte idag någon enkel och tillförlitlig metod att mäta befolkningens vårdbehov på befolknings- och gruppnivå. Trots detta faktum så kan man genom att korsstudera olika registerdata och sammanväga dessa med erfarenheter inom professionen komma väldigt nära de faktiska vårdbehoven inom vissa diagnosgrupper. 4

Säkrast blir behovsbedömningarna inom de medicinskt tyngre grupperna inom slutenvården där risken för efterfråge- och eller utbudsstyrd överkonsumtion och risken för underkonsumtion är låg. Svårast att beräkna, och där risken för prognosmissar inom behovsområdet är som allra störst är inom den oplanerade öppna vården där det inte går att säkert urskilja vilka diagnoser och vilken vårdkonsumtion som är ett uttryck för ett medicinskt behov, utbudsbetingat, och - eller beroende på en stor efterfrågan. Genom snabbare tillgång till information via internet erhåller allt fler medborgare och patienter bättre kunskap om sina rättigheter och olika möjligheter att utreda och behandla olika sjukdomstillstånd, vilket kommer att ställa ökade krav på hälso- och sjukvården i framtiden. Skånes befolkningsprognos 2013-2023 Skånes folkmängd uppgick vid årsskiftet 2012/2013 till 1 263 088 personer och förväntas öka till 1 369 000 personer inom tio år vilket är en ökning med drygt 106 000 invånare, men redan år 2016 kommer folkmängden att passera 1,3 miljoner invånare. Befolkningsprognosen 2013-2022 visar att åldersstrukturen kommer att förändras ganska markant under den kommande tioårsperioden, även om medelåldern enbart förväntas öka med mindre än ett halvt år. Befolkningen kommer att bestå av fler barn och äldre samt fler i yrkesverksam ålder medan antalet ungdomar i gymnasieåldern kommer att minska. En bidragande förklaring till befolkningsökningen är att inflyttningen till regionen är större än utflyttningen. Antalet personer i åldrarna 65-79 år förväntas öka med närmare tjugo procent samtidigt som gruppen individer 80 år och äldre väntas att öka med närmare tio procent under prognosperioden. Den förändrade åldersstrukturen i Skåne kommer att påverka såväl hälso- och sjukvården som kommunernas äldreomsorg. Runt år 2025 väntar dessutom större utmaningar då personer födda på 1940-talet kommer upp i 80+ och mer vårdkrävande åldrar. Medellivslängd I Sverige har medellivslängden 1 ökat från strax under 50 år kring mitten av 1800- talet till omkring 80 år idag. Under perioden 2008-2012 var den genomsnittliga medellivslängden för kvinnor 83,4 år och för män 79,5 år. Förr påverkades genomsnittet kraftigt av den minskade spädbarnsdödligheten men i dag beror den ökade livslängden framför allt på minskad dödlighet bland de äldre. Förbättrade levnadsförhållanden och en förbättrad medicinsk behandling har bidragit till denna utveckling. Skånska män (79,5 år) respektive kvinnor (83,6 år) lever i genomsnitt ungefär lika länge som i riket. 1 Medellivslängden är ett mått på hur länge ett nyfött barn skulle leva i genomsnitt om dödligheten i olika åldrar förblev densamma som under det år man gör beräkningarna. Definition enligt SCB. 5

Skillnaden i genomsnittlig medellivslängd mellan Skånes kommuner 2008-2012 är 3,7 år för män och 4,3 år för kvinnor. Längst lever männen i Vellinge (81,4 år) och kvinnorna i Båstad (86,0 år), kortast lever männen i Burlöv (77,8 år) och kvinnorna i Östra Göinge (81,7 år). Demografins påverkan på hälso- och sjukvårdsbehoven Skånes folkmängd prognoseras öka med drygt 106 000 invånare inom tio år framförallt inom åldersgrupperna barn och äldre, vilket förväntas leda till att det totala antalet sjukfall kommer att öka kraftigt. Det är ännu inte klarlagt i vilken utsträckning sjukdomspanoramat förskjuts uppåt i åldrarna, och på så vis gör att vi lever längre, om sjukligheten minskar eller om vi lever längre med sjukdomar som behandlas mer effektivt. Flera teorier har utvecklats kring detta såsom en komprimering, ett uppskjutande eller rent av en expandering av sjukligheten. Komprimerad sjuklighet innebär att förbättrade levnadsvanor och levnadsvillkor tillsammans med bättre möjligheter att behandla sjukdomar leder till att antalet friska levnadsår ökar samtidigt som antalet sjukdomsår minskar. Konsekvensen blir då att tiden som de äldre behöver stora insatser av vård och service minskar per person. Uppskjuten sjuklighet baseras på tanken att äldre personer fortsätter att vara friska långt efter sin pensionering och att tidpunkten för sjukdom och vårdbehov senareläggs. Medelåldern stiger men tiden för allvarlig sjukdom före döden förändras inte, varför antalet sjuka år per person i befolkningen blir konstant. Den tidsperiod man har stora behov av vård och omsorg blir inte längre, den bara senareläggs. Expanderad sjuklighet är den tredje hypotesen. Med det avses att tidpunkten för sjukdom inte kan skjutas upp, men att framgångsrik behandling medför att livslängden ökar. Fler personer med allvarliga sjukdomar får möjlighet att överleva till högre ålder. I varje åldersgrupp ökar därför ohälsan och den genomsnittliga tiden för allvarlig sjukdom och stora vårdbehov bli längre per person. Effekterna av en allt äldre befolkning i ett framtida hälso- och sjukvårdsperspektiv kan mot bakgrund av bland annat ovanstående teorier endast skattas i olika beräkningsmodeller, eftersom det inte med säkerhet går att veta effekterna av åldrandet på sjukdomspanoramat eller vad den framtida sjukvården kommer att ha för metoder till sitt förfogande. En hittills konstant ökning av medellivslängden påverkar såväl synen på åldrandet som uppkomsten av åldersrelaterade sjukdomar och dess bakomliggande mekanismer. Mer uppmärksamhet bör ägnas åt den dynamiska relationen mellan sjuklighet och den förväntade återstående livslängden, men också mot yngre generationers livsstil. 6

Erfarenheterna från en studie gjord vid Karolinska Institutet 2010 indikerade att för exempelvis diagnosen stroke vägdes den demografiska förändringen nästan helt upp av en minskad sjuklighet fram till 2025, förutsatt att insjuknandet fortsätter att minska i samma takt som hittills. Beräkningarna för diagnosen hjärtinfarkt visade däremot att den hittills minskade sjukligheten per 100 000 invånare inte kompenserade den demografiska förändringen. Hälsans bestämningsfaktorer Hälsofrämjande åtgärder syftar till att påverka hälsans bestämningsfaktorer, antingen via förbättrade levnadsvanor hos individen eller via påverkan på befolkningens livsvillkor. Nedanstående bild illustrerar vad som avses med hälsans bestämningsfaktorer. Av denna framgår att det handlar om komplexa samband där hälso- och sjukvården bara är en del. De senaste 20-30 åren visar på ökad ojämlikhet, såväl ekonomiskt som socialt och hälsomässigt. I Sverige har detta uppmärksammats bland annat i stora skillnader i livslängd som kan påvisas beroende på var du bor eller vilken samhällsgrupp du tillhör. I Skåne finns flera områden relaterade till befolkningens hälsa och sociala hållbarhet som utgör potentiella risker. På befolkningsnivå finns det tydliga samband mellan ohälsa och livsvillkor (exempelvis utbildning, sysselsättning, ekonomi och boende) och levnadsvanor (exempelvis rökning, alkohol, kost och motion). Sämre livsvillkor ökar benägenheten för ohälsosamma levnadsvanor. Sambanden är komplexa och behöver ses i ett större sammanhang. 7

Hälsosituationen i Skåne Folkhälsorapport 2013 vuxna 18-80 år De allra flesta vuxna i Skåne mår bra eller mycket bra. Bland män är andelen som mår bra eller mycket bra något högre än bland kvinnor. Som väntat finns en tydlig åldersgradient med högst andel med bra självskattad hälsa bland de yngsta och lägst andel bland de äldsta. Andelen skåningar som mår bra eller mycket bra ligger väl i nivå med nationella siffror. Dock finns betydande skillnader i hälsosituationen bland den vuxna befolkningen i Skåne. Skillnader kan ses utifrån exempelvis geografisk tillhörighet, socioekonomisk indelning, etnicitet och kön. Rökning I Folkhälsoenkät Skåne 2012 ses en fortsatt nedåtgående trend i daglig rökning för både män och kvinnor med en minskning även sedan undersökningen år 2008. Andelen dagliga rökare är nu ca 12 % bland både män och kvinnor. Den högsta andelen dagliga rökare finns i åldersgruppen 55-64 år bland både män och kvinnor. Jämfört med resultaten från den Nationella Folkhälsoenkäten 2012 är andelen dagliga rökare i Skåne i nivå med riksgenomsnittet. Detta gäller såväl totalt (män och kvinnor sammantaget) som för män respektive kvinnor. Sedan flera decennier tillbaka har det bland både män och kvinnor funnits socioekonomiska skillnader i daglig rökning. Dessa skillnader har inte minskat över tid. I Folkhälsoenkät Skåne 2012 är var tjugonde högre manlig tjänsteman daglig rökare, jämfört med var sjätte manlig arbetare. Andelarna är högst bland män med långtidssjukskrivning, sjuk- eller aktivitetsersättning och bland de arbetslösa. För kvinnor ses ett helt likartat mönster i daglig rökning. Förekomsten av vuxna dagligrökare i Skånes kommuner uppvisar stora skillnader 8

Övervikt och fetma Övervikt och i synnerhet fetma är en betydande riskfaktor för dåligt allmänt hälsotillstånd, sjuklighet och dödlighet. Fetma ökar bland annat risken för diabetes, hjärtkärlsjukdom, stroke, högt blodtryck, gallsten, artros, andningsbesvär inklusive sömnapné och vissa typer av cancer. Risken att dö i förtid är 50 procent större vid övervikt och dubblerad vid fetma. I Folkhälsoenkät Skåne 2012 rapporterade 59 % av männen och 42 % av kvinnorna övervikt eller fetma. Andelen med övervikt eller fetma är lägst i den yngsta åldersgruppen bland både män och kvinnor. Andelen kvinnor och män med övervikt eller fetma ökar även 2012, ökningen är dock mindre än mellan undersökningarna från 2000, 2004 och 2008. Övervikt är vanligare bland män än bland kvinnor medan fetma är ungefär lika vanligt bland män och kvinnor. Jämfört med resultaten från den Nationella Folkhälsoenkäten 2012 är andelen med övervikt eller fetma totalt (män och kvinnor sammantaget) något högre i Skåne än riksgenomsnittet. Andelen vuxna individer med fetma (BMI 30 kg/m 2 ) i Skånes 33 kommuner Psykisk ohälsa Medan folkhälsan i Sverige har förbättrats i många avseenden har det sedan mitten av 1990-talet funnits tecken på att andelen individer med psykisk ohälsa har ökat. I Folkhälsoenkät Skåne 2012 rapporterade 22 % av kvinnorna och 16 % av männen psykisk ohälsa mätt med GHQ-12 instrumentet. Ohälsan följer en åldersgradient med mest besvär bland de yngsta och minst besvär bland de äldsta. Det bör betonas att det finns många olika typer av psykisk ohälsa och det använda måttet säger relativt lite om andelen personer i befolkningen med psykisk ohälsa av mer allvarlig natur. I den yngsta åldersgruppen 18-34 år rapporterade 29 % av kvinnorna och 23 % av männen psykisk ohälsa. Andelen med psykisk ohälsa har ökat bland män och kvinnor sedan undersökningen år 2008. 9

Bland män utmärker sig gruppen 18-34 år med en ökning sedan föregående undersökning år 2008 till den högsta nivån av psykisk ohälsa som uppmätts bland män i våra undersökningar sedan år 2000. Den största ökningen bland kvinnor sedan föregående undersökning ses i medelåldern. Jämfört med resultaten från den Nationella Folkhälsoenkäten 2012 är andelen med psykisk ohälsa högre i Skåne än riksgenomsnittet. Detta gäller såväl totalt (män och kvinnor sammantaget + 2,7 %) som för män (+ 2,9 %) respektive kvinnor (+2,5 %). Den högsta förekomsten av upplevd psykisk ohälsa ses bland yngre kvinnor, där mer än var fjärde kvinna är drabbad. Alkoholkonsumtion Ett mått på riskkonsumtion av alkohol i Folkhälsoenkät Skåne 2012 väger samman frekvens och mängd konsumerad alkohol vid varje konsumtionstillfälle. Män med en alkoholkonsumtion som överstiger 128 gram ren alkohol per vecka definieras som riskkonsumenter. Motsvarande nivå för kvinnor är 96 gram ren alkohol per vecka. En jämförelse av förekomsten av riskkonsumtion av alkohol mätt i gram per vecka mellan olika undersökningsår visar en viss ökning för män från 19 % till 22 % och en fördubbling för kvinnor från 5 % till nästan 11 % mellan åren 2000 och 2008. Ett annat mått på riskkonsumtion av alkohol i Folkhälsoenkät Skåne 2012 mäter riskkonsumtion av alkohol med hjälp av frågor om hur ofta respondenten druckit, hur mycket respondenten druckit vid ett typiskt konsumtionstillfälle och hur ofta respondenten dricker större mängder vid ett tillfälle. Detta mått på riskkonsumtion av alkohol började användas i Folkhälsoenkät 2004 och förändringarna över tid är små. Andelen med riskkonsumtion är 15 % för män både 2004 och 2012 samt 9 % för kvinnor både 2004 och 2012. 10

När man mäter riskkonsumtion av alkohol med detta mått ses ett tydligt och över tid bestående åldersmönster med en högre andel personer med riskkonsumtion bland unga jämfört med äldre. Jämfört med resultaten från den Nationella Folkhälsoenkäten 2012 är andelen med riskkonsumtion av alkohol i Skåne i nivå med riksgenomsnittet. Detta gäller såväl totalt (män och kvinnor sammantaget) som för män respektive kvinnor. Både män och kvinnor i de yngre åldersgrupperna har en signifikant högre andel risk- och högriskkonsumenter än i övriga åldersgrupper. Tandhälsa Den svenska befolkningen har generellt sett god tandhälsa, men det finns stora skillnader mellan olika grupper. Socialt utsatta och utlandsfödda har oftare en sämre tandhälsa. Allt fler äldre har kvar sina egna tänder och behovet av tandvård ökar därmed. Drygt fyra av tio pensionärer uppger att de har problem med munnen eller tänderna. Munnen är en del av kroppen vilket innebär att munhälsan och allmänhälsan påverkar varandra. Det finns forskning som visar på samband mellan tandlossningssjukdom (parodontit) och hjärtkärlsjukdom och diabetes. Av resultaten i Folkhälsoenkät 2012 framgår att det är vanligare bland män än kvinnor att inte ha varit hos tandläkare eller tandhygienist de senaste två åren. Yngre har oftare avstått än äldre och nästan var femte man i åldern 18-44 år sköter inte sina tänder regelbundet. Det finns ingen tydlig trend över tid och jämfört med resultaten från den Nationella Folkhälsoenkäten 2012 är andelen som inte besökt tandläkare eller tandhygienist de senaste två åren på en högre nivå i Skåne än riksgenomsnittet. Detta gäller såväl totalt (män och kvinnor sammantaget) som för män, men är inte statistiskt säkerställt för kvinnor. 11

Det är vanligare bland utlandsfödda att inte ha besökt tandläkare eller tandhygienist under de senaste två åren. Jämfört med svenskfödda, där 14 % av männen och 8 % av kvinnorna avstått från tandläkarbesök, ökar andelen för personer födda utanför Europa (26 % av männen och 19 % av kvinnorna). Folkhälsorapport 2012 barn och unga Våren 2012 genomfördes folkhälsoenkäten Barn och Unga i Skåne 2012 bland skolelever i årskurs 6, årskurs 9 och gymnasiets årskurs 2 i alla de 33 skånska kommunerna. Totalt svarade nära 30 000 skånska elever. Undersökningen gjordes av Region Skåne i samarbete med Kommunförbundet Skåne. De allra flesta skolelever i Skåne mår bra eller mycket bra. Dock ser man att denna andel minskar med stigande ålder. Även andelen elever som känner sig nöjda med sig själva avtar med åldern och är generellt lägre bland flickor än bland pojkar. Stress kan beskrivas som ett resultat av en obalans mellan de krav som ställs på oss och vår förmåga att hantera dem. Långvarig stress kan ge upphov till både psykiska och somatiska symtom. Andelen barn och unga som upplever stress i vardagen ökar med åldern framförallt bland flickor. Det är en dubbelt så hög andel av gymnasieflickorna som upplever stress i vardagen jämfört med jämngamla pojkar, medan man ser låga nivåer bland såväl pojkar som flickor i årskurs sex. Psykiska och somatiska besvär Andelen barn och unga med psykiska och somatiska besvär ökar. En jämförelse mellan skånska pojkar och flickor i årskurs nio och dessa nationella resultat visar däremot inte några skillnader mellan Skåne och riket. Var fjärde pojke och varannan flicka i gymnasiets årskurs två uppger minst två besvär (psykiska eller somatiska) varje vecka. 12

Rökning Tobaksrökning är skadligt för hälsan eftersom risken att drabbas av bland annat hjärt- kärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom samt lungcancer är förhöjd hos rökare. Det är vanligare med dagligrökning bland skånska pojkar än i riket som helhet för såväl årskurs nio som gymnasiets årskurs två. Bland flickor ser man inga större skillnader mellan andelen dagligrökande ungdomar. Andelen pojkar och flickor i Skåne som röker varje dag fördubblas mellan årskurs 9 och gymnasiet årskurs 2, se diagram. Alkoholkonsumtion Alkoholkonsumtionen bland ungdomar har minskat under senare år. I folkhälsoenkäten 2012 fanns en fråga om intensivkonsumtion definierat som hur ofta man vid ett och samma tillfälle under det senaste året druckit alkohol motsvarande minst fyra burkar starköl eller minst fyra burkar starkcider/alkoläsk eller sex burkar folköl eller en hel flaska vin eller 25 cl sprit (ca 6 shots eller drinkar). Andelen ungdomar som uppger en intensivkonsumtion av alkohol minst en gång i månaden mer än fördubblas mellan årskurs 9 och gymnasiet årskurs 2, se diagram. 13

Narkotikakonsumtion Narkotika innefattar en rad substanser varav bruk av cannabis (hasch eller marijuana) är vanligast förekommande. Bruk av narkotika medför en ökad dödsrisk och en ökad risk för medicinska och sociala skador. Tonåringar är mer sårbara än vuxna för cannabis skadliga effekter. Cannabis försämrar tankefunktioner som minne, uppmärksamhet, koncentration och analys- och planeringsförmåga. Försämringar kan uppstå redan efter en enstaka berusning och kvarstå vid upprepad användning. Ruset kan utlösa ett akut förvirringstillstånd eller psykos med risk för bl.a. självmord. I nedanstående diagram visas andelen flickor och pojkar i respektive åldersklass som uppgett att de använt narkotika under de senaste tolv månaderna. Övervikt och fetma Fetma påverkar såväl hälsan som livskvaliteten. Fetma ökar risken för många olika sjukdomar, däribland hjärt- kärlsjukdom, diabetes och ortopediska problem och feta barn fortsätter ofta att vara feta som vuxna. Under de senaste tjugo åren har andelen vuxna och barn med övervikt eller fetma ökat i Sverige. För barn i åldern 6-13 år dubblerades andelen med övervikt och andelen med fetma femdubblades mellan åren 1986 och 2001. Senare rapporter tyder på att ökningen stannat av. Body mass index (BMI) beräknas genom att kroppsvikten i kilogram divideras med kroppslängden i meter i kvadrat. Övervikt respektive fetma definieras olika beroende på barnets ålder och kön. Genom undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) kan vi få en uppfattning om andelen överviktiga och feta bland äldre barn och unga. Andelen med övervikt respektive fetma är generellt högre bland pojkarna än bland flickorna i samtliga tre årskurser (6, 9, Gy2) i Skåne. För pojkarna är andelen med övervikt störst i årskurs nio. I gymnasiets årskurs två räknas 18 % av pojkarna som överviktiga och 5 % som feta, motsvarande andelar bland flickorna är 10 % överviktiga och 2 % feta. 14

Andelen ungdomar, båda könen, med övervikt och fetma (Gy årskurs 2) i Skånes 33 kommuner samt Skånesnittet som referensvärde. Dödsorsaker År 2012 avled 91 990 personer i Sverige, varav 47 672 kvinnor och 44 318 män. Detta är en ökning i absoluta tal med 2,3 procent jämfört med 2011. Totalt avled 999 av 100 000 kvinnor och 934 av 100 000 män. Jämfört med 2011 innebär detta en ökning med 2,2 procent för kvinnorna och med 0,8 procent för männen. År 2012 avled totalt 12 304 skåningar fördelat mellan 5 853 män och 6 451 kvinnor enligt statistik från nationella dödsorsaksregistret. Sedan slutet av 1980-talet har dödligheten för de flesta dödsorsaksgrupper minskat, både för kvinnor och för män. Generellt ligger dödligheten lägre för kvinnorna än för männen. Den vanligaste dödsorsaken är hjärt- och kärlsjukdomar som var underliggande dödsorsak för 38 procent av kvinnorna och för 37 procent av männen. För hjärtoch kärlsjukdomar har dödstalen sjunkit kontinuerligt under perioden 1987 2012. Tumörer utgör den näst vanligaste dödsorsaken och svarar för 23 procent av dödsfallen bland kvinnorna och för 27 procent bland männen. Bland tumörerna har lungcancer sedan några år gått om bröstcancer som den vanligaste dödsorsaken för kvinnor. Den stadigt ökande dödligheten i lungcancer sedan slutet av 1980-talet ser dock ut att ha stannat av under de senaste fem åren. Prostatacancer är den vanligaste cancerformen bland männen. Dödligheten totalt har sjunkit sedan i början av 2000-talet och den har även sjunkit något i åldersgruppen 15 74. Dödligheten i magsäckscancer har minskat kraftigt och har halverats för både kvinnor och män mellan 1987 och 2012. 15

Skillnad i dödlighet mellan Skåne och Riket inom några utvalda sjukdomsgrupper Dödligheten 2011 i Skåne per 100 000 inv. jämfört med Riket -30-20 -10 0 10 20 Källa: SoS Enheten för vård- och omsorgsstatistik Alkohol (21,7) Andningsorganens sjukdomar (60,9) Diabetes (19,9) Fallolyckor (8,2) Ischemisk hjärtsjukdom (131,7) Lungcancer (42,4) Sjukdomar i hjärnans kärl (66,4) Suicid (14,4) Trafikolyckor (3,3) Tumörer (233,5) Övrig hjärt/kärlsjukdom (112,4) Totaldödlighet (817,5) Ovan finns ett diagram över dödligheten i Skåne i förhållande till riksgenomsnittet 2011. Avvikelsen från riket avser åldersstandardiserade dödstal per 100 000. Dödstalen är åldersstandardiserade för att län med en högre andel äldre inte ska missgynnas. Rikets åldersstandardiserade dödstal står inom parentes efter varje dödsorsak. Negativa värden visar att Skåne under 2011 hade en lägre dödlighet än riket och positiva värden visar att Skåne hade en högre dödlighet. Av diagrammet framgår att Skåne under 2011 hade en något högre dödlighet än riket inom framför allt tre områden där tumörsjukdomar (inkl. lungcancer) dominerar följt av andningsorganens sjukdomar samt alkoholrelaterade dödsorsaker. Omvänt så hade Skåne under 2011 en något lägre dödlighet än riket inom cirkulationsorganens sjukdomar samt den totala dödligheten. Inom samlingsbegreppet cirkulationsorganens sjukdomar innefattas ischemiska hjärtsjukdomar inklusive hjärtinfarkt och sjukdomar i hjärnans kärl. Dödsfall i cirkulationsorganens sjukdomar Hjärtinfarkt Dödligheten i hjärtinfarkt avspeglar både folkhälsan och hälso- och sjukvårdens insatser. Dödligheten bland dem som drabbas av hjärtinfarkt har sjunkit kraftigt under senare år. 1995 avled 41 procent av männen och cirka 45 procent av kvinnorna inom 28 dagar efter infarkten. Motsvarande siffror för 2012 var 26 procent för männen och 30 procent för kvinnorna. De högre dödlighetstalen för kvinnor förklaras av den större andelen äldre. Justerat för ålder har männen genomgående en högre dödlighet i hjärtinfarkt än vad kvinnor har. Uppgifterna är hämtade från patientregistret för sluten vård och från dödsorsaksregistret. 16

Diagrammet visar åldersstandardiserade dödstal i ischemiska hjärtsjukdomar könsuppdelat i åldersgruppen 40-85+. Antal 700 600 500 400 300 200 100 0 Dödsfall i ischemisk hjärtsjukdom per 100 000 inv 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År Riket Män Riket Kvinnor Skåne län Män Skåne län Kvinnor Stroke Stroke står för 10-12 procent av alla dödsfall i Sverige och utgör den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer. Tidig diagnostik och införandet av aktiv trombolysbehandling och rehabilitering på särskilda strokeenheter har sannolikt bidragit till den minskade dödligheten. Dödligheten i stroke de senaste tio åren visar en fallande trend där Skåne legat något bättre till än riket vad gäller dödlighet i hjärninfarkt. Diagrammet visar åldersstandardiserade dödstal i stroke i åldersgrupperna 40-85+. Antal 70 60 50 40 30 20 10 0 Dödsfall i stroke per 100 000 inv 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År I61 Hjärnblödning Riket I63 Cerebral infarkt Riket I61 Hjärnblödning Skåne län I63 Cerebral infarkt Skåne län 17

Dödsfall i tumörsjukdomar Sedan 1970-talet har insjuknandet i cancer ökat stadigt och därmed den sammanlagda sjukdomsbördan. I dag räknar man med att var tredje person i Sverige kommer att få en cancerdiagnos. Dödligheten i cancer har sjunkit de senaste 40 åren och överlevnaden efter insjuknandet har ökat. Den relativa femårsöverlevnaden bland män har ökat från drygt 50 procent under åren 1990 1994 till nästan 70 procent under perioden 2005 2009. Motsvarande resultat för kvinnor var en ökning från cirka 60 till 68 procent. Den högsta överlevnaden har patienter med bröstcancer och malignt hudmelanom. Den relativa femårsöverlevnaden vid bröstcancer var 87 procent för kvinnor under perioden 2005 2009. Vid malignt hudmelanom var den 93 procent för kvinnor och 86 procent för män under samma period. Diagrammet visar åldersstandardiserad total dödlighet i cancer i samtliga åldersgrupper. Antal 270 Dödsfall i cancer per 100 000 inv 260 250 240 230 220 210 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Riket Skåne län År Att dödligheten i cancer hittills minskat genom åren fast att antalet sjukfall ökat till följd av en allt äldre befolkning beror till stor del på en allt bättre och snabbare diagnostik och utvecklingen av avancerade medicinska behandlingsmetoder. Lungcancer Skattningar visar att rökning orsakar cirka 10 000 fall av cancer i Sverige varje år. Av dessa utgörs drygt 3 000 av lungcancer, och resten av andra typer. Lungcancer är den cancerform som tar flest liv i Sverige varje år. Den relativa överlevnaden är låg men har ökat något sedan början av 1990-talet, framför allt ettårsöverlevnaden. Den relativa femårsöverlevnaden vid lungcancer är cirka 15 procent för kvinnor och cirka 12 procent för män. Bland tumörsjukdomarna så har lungcancer gått om bröstcancer som den vanligaste dödsorsaken för kvinnor. 18

Diagrammet visar åldersstandardiserade dödstal i lungcancer könsuppdelat i åldersgrupperna 40-85+. Antal 140 120 100 80 60 40 20 0 Dödsfall i lungcancer per 100 000 inv 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År Riket Män Riket Kvinnor Som framgår av diagrammet ovan syns en fallande trend för männen och en stigande trend för kvinnorna både vad gäller riket som Skåne län. Tidig diagnos kan påverka överlevnaden, men sjukdomen måste idag främst bekämpas med förebyggande åtgärder, framförallt genom rökprevention. De tobaksrelaterade sjukdomar som oftast hamnar i rampljuset är hjärt- och kärlsjukdomar, KOL samt lungcancer. Att rökning dessutom ökar risken för ett flertal andra cancersjukdomar har delvis kommit i skymundan. Dödsfall genom självmord Diagrammet visar åldersstandardiserade dödstal i självmord könsuppdelat i åldersgrupperna 15-85+ Antal 30 Dödsfall i självmord per 100 000 inv 25 20 15 10 5 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Riket Män Riket Kvinnor Skåne län Män Skåne län Kvinnor År 19

Psykisk ohälsa och psykiatrisk sjuklighet är en betydande riskfaktor för självmord. Fullbordat självmord är vanligare bland män, se diagrammet ovan, medan självmordstankar och självmordsförsök är vanligare bland kvinnor. Självmord är extremt sällsynt under 14 år. Bland tonåringar 15-19 år kommer statistiskt sett cirka fyra pojkar och cirka en flicka att ta livet av sig varje år i Skåne. Betydligt fler kommer att försöka begå självmord. Att förebygga och förhindra suicid och suicidförsök är en prioriterad fråga inom Region Skåne. Åtgärdbar dödlighet Sedan mitten av 1980-talet görs jämförelser av hälso- och sjukvården inom EU med hjälp av ett mått på åtgärdbar dödlighet. Avsikten är att den kunskap som finns om vissa sjukdomars orsaker och olika behandlingsmetoders effektivitet ska omsättas till handling, genom att fokusera på den dödlighet i en befolkning som kan påverkas. Den studerade befolkningen avgränsades tidigare till åldern 1 74 år. Till följd av högre medellivslängd samt effektivare behandlingsmetoder har åldersspannet utvidgats till att omfatta även 75 79-åringar. Indikatorn visar antalet åtgärdbara dödsfall per 100 000 invånare, sammantaget för åren 2009 2012 för att få en säkrare jämförelse. Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet Det faktiska antalet hälsopolitiskt åtgärdbara dödsfall i riket var 14 930 sammantaget för åren 2009-2012, varav 6 201 kvinnor och 8 729 män. Detta motsvarar 40,1 per 100 000 invånare. För kvinnorna är dödligheten i de aktuella diagnoserna och åldersspannet betydligt lägre än för männen, 32 per 100 000 invånare jämfört med 49 per 100 000 invånare. Skillnaden mellan landstingen är dock stor, med värden från 30 till 45 per 100 000 invånare. Jämförelsen är åldersstandardiserad, vilket innebär att korrigering gjorts för skillnader i befolkningens åldersstruktur mellan landstingen. I denna indikator utgör dödsfall på grund av lungcancer och motortrafikolyckor den absolut största andelen dödsfall (rikets siffror inom parentes). Hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet avser diagnoser och dödsorsaker som anses möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska insatser, som kampanjer för rökavvänjning och förbättrade alkoholvanor. De diagnoser och dödsorsaker som ingår i denna indikator är lungcancer, cancer i matstrupe, levercirros och motorfordonsolyckor. Socialstyrelsen redovisar i öppna jämförelser för 2013 att mellan åren 2009-2012 hade sammantaget 36,1 (32,2) dödsfall bland skånska kvinnor per 100 000 invånare kunnat undvikas genom ökade hälsopolitiska insatser. Motsvarande siffra för män var 55,0 (48,6) dödsfall per 100 000 invånare. Skåne ligger vid nationell jämförelse näst sämst till för både kvinnor och män avseende hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet. 20

Sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet Det faktiska antalet sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödsfall i riket var 13 771 sammantaget för åren 2009 2012, varav 5 884 kvinnor och 7 887 män. Det innebär dödstal på 32,6 per 100 000 invånare för kvinnor och 47,5 per 100 000 invånare för män. Mellan landstingen varierar dödligheten i dessa sjukdomar mellan 31 och 49 per 100 000 invånare. Stroke och diabetes är de diagnoser som har störst påverkan på den sjukvårdsrelaterade dödligheten, för kvinnor även cancer i livmoderhalsen. Skillnaderna i sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet ska tolkas med en viss försiktighet, bland annat eftersom sättet att sätta diagnoskoder kan variera mellan landstingen. Indikatorn speglar dödlighet i diagnoser som valts ut därför att de bedömts vara möjliga att påverka med olika medicinska insatser, genom tidig upptäckt och behandling. Exempel på diagnoser som ingår är diabetes, blindtarmsinflammation, stroke, gallstenssjukdom och livmoderhalscancer. Åldrarna som ingår är 1 79 år och jämförelsen är åldersstandardiserad. Socialstyrelsen redovisar i öppna jämförelser för 2013 att mellan åren 2009-2012 hade sammantaget 30,8 (32,6) dödsfall bland skånska kvinnor per 100 000 invånare hade kunnat undvikas genom ökade sjukvårdspolitiska insatser. Motsvarande siffra för män var 41,5 (47,5) dödsfall per 100 000 invånare. Skåne ligger vid en nationell jämförelse på sjätte plats för kvinnor och på femte plats för män avseende sjukvårdspolitiskt åtgärdbar dödlighet. Resultaten ovan från öppna jämförelser 2013 visar att det för Skånes del finns goda möjligheter att påverka tidpunkten för tidig död, speciellt när det gäller åtgärder av hälsopolitisk karaktär. Som underlag för prioritering och planering av hälsopolitiska åtgärder kan det vara av intresse att belysa vilken effekt olika riskfaktorer har på sjukdomsbördan, vilket redovisas nedan under kapitlet sjukdomsbördan mätt i form av DALYS. Sjukdomsförekomst hos den skånska befolkningen Tumörsjukdomar Under 2012 rapporterades 57 270 maligna tumörer för sammanlagt 54 447 personer till cancerregistret. Av dessa fick 45 413 personer en cancerdiagnos för första gången. Fördelningen mellan män och kvinnor är relativt jämn: 51 procent av tumörerna är bland män och 49 procent bland kvinnor. Antalet tumörer har under de två senaste decennierna ökat med i genomsnitt 2,1 procent per år för män och 1,6 procent för kvinnor. Ökningen förklaras till viss del av förändring i befolkningens åldersstruktur, screening och förbättrade diagnostiska metoder men även av exponering för riskfaktorer. Sannolikheten för en man att diagnostiseras med cancer före 75 års ålder är 30 procent och motsvarande sannolikhet för kvinnor är 28 procent. Det finns stora skillnader mellan grupper med olika utbildningsnivå. 21

I gruppen kvinnor med grundskola som högsta utbildningsnivå är lungcancerincidensen 69 fall per 100 000 kvinnor vilket är mer än dubbelt så högt som för gruppen med en eftergymnasial utbildning som har en incidens på 31 fall per 100 000 kvinnor. Incidensen för malignt melanom är 57 fall per 100 000 män i gruppen med en eftergymnasial utbildning medan den är 33 i gruppen med grundskola som högsta utbildning. Det finns även geografiska skillnader i cancerincidens. De norra länen har en lägre incidens av malignt melanom och övrig hudcancer än län i södra Sverige. Diagrammet visar åldersstandardiserad incidens i cancer könsuppdelat i åldersgrupp 0-85+ Antal 800 Incidens i cancer per 100 000 inv 600 400 200 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Riket Män Riket Kvinnor Skåne län Män Skåne län Kvinnor År Lungcancer Diagrammet visar åldersstandardiserad incidens i lungcancer, könsuppdelat i åldersgrupp 40-85+ Antal 140 120 100 80 60 40 20 0 Incidens i lungcancer per 100 000 inv 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År Riket Män Riket Kvinnor Skåne län Män Skåne län Kvinnor 22

Under en 20-årsperiod har incidensen för lungcancer bland män minskat med 0,5 procent per år medan den har gått upp 2,9 procent per år bland kvinnor, förutom hos yngre kvinnor där incidensen i lungcancer minskat. Den ökande incidensen lungcancer bland kvinnorna tillskrivs i första hand deras förändrade rökvanor sedan efterkrigstiden och framåt. Incidensen i riket har mellan 2002 och 2012 ökat med ca 18 procent. Incidensen hos de skånska kvinnorna har däremot under samma tidsperiod ökat markant i jämförelse med riket i övrigt motsvarande ca 57 procent mellan 2002 och 2012, se diagrammet ovan. Prostatacancer Den vanligaste cancerformen bland män är prostatacancer som svarar för 30,6 procent av fallen under 2012. Incidensen för prostatacancer var stabil mellan 1990 och 1995, men sedan kom en kraftig ökning i antalet diagnostiserade prostatacancerfall till och med 2005 då trenden återigen vände nedåt. År 2009 kom återigen en ökning. Denna ökning beror till allra största delen på att allt fler män utan symtom undersöker sin nivå av prostataspecifikt antigen (PSA) i ett blodprov och på att män med förhöjt PSA, som förekommer bland cirka 10 procent av alla symtomfria män, utreds med biopsi (ett vävnadsprov) av prostatan. Ökningen av antalet provtagningar förklarar varför prostatacancer diagnostiseras i allt tidigare stadier och varför åldern vid diagnosen har sjunkit. Incidensen av prostatacancer är i stor utsträckning relaterad till användningen av PSA-test i vården och således är det oklart hur incidenstrenden kommer att utvecklas under de kommande åren. Incidensen i Skåne följer under de senaste tio åren i stort sätt den som finns i riket. Diagrammet visar åldersstandardiserad incidens i prostatacancer i åldersgrupperna 40-85+ Antal 600 Incidens i prostatacancer per 100 000 inv 500 400 300 200 100 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År Riket Skåne län 23

Bröstcancer Bröstcancer är den vanligast förekommande cancerformen efter prostatacancer och en av de vanligaste dödsorsakerna hos medelålders kvinnor i Sverige. Den relativa överlevnaden i sjukdomen tio år efter diagnosen är betydligt bättre i dag (cirka 80 procent) än för fyrtio år sedan. Genomsnittsåldern hos dem som får bröstcancer är 60 år, färre än 5 procent är yngre än 40 år. För år 2012 rapporterades 8 490 fall med bröstcancer samt 1 443 bröstcancertumörer in situ (in situ ingår ej i den officiella statistiken). Incidensen har ökat från cirka 80 till 180 fall per 100 000 under perioden 1970 till 2012. Incidensen för antalet individer har från år 2003 planat ut något för att från 2009 återigen öka. Skillnaden beror på att fler bröstcancer-tumörer per kvinna har registrerats. Mortaliteten har mer eller mindre legat på en konstant nivå under perioden med en svag nedåtgående trend från mitten av 2000- talet. Av diagrammet nedan framgår att Skåne under senare år haft en något högre incidens av bröstcancer jämfört med riket i övrigt och att denna skillnad ökade under 2010 för att plana ut under 2011. Förklaringen bör i första hand sökas i den ökade tillgängligheten till mammografiscreening som uppstod under 2009-2010 och det uppdämda behov som fanns av icke screenade kvinnor. Incidensen av bröstcancer är i stor utsträckning relaterad till omfattningen av mammografiscreening och det är oklart hur incidenstrenden kommer att utvecklas framöver. Diagrammet visar åldersstandardiserad incidens i bröstcancer hos kvinnor i åldersgrupperna 20-85+ Antal 300 Incidens i bröstcancer per 100 000 inv 250 200 150 100 50 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 År Riket Skåne län 24

Hudcancer Hudcancer är den cancerform som ökar mest. Under 2012 fick 2 214 kvinnor och 2 938 män en hudcancerdiagnos. Den årliga procentuella ökningen av antalet rapporterade maligna hudcancertumörer var 6,9 procent för kvinnor och 4,7 procent för män. Malignt melanom och övrig hudcancer (utom basalcellscancer) utgör sammanlagt 15,5 procent av alla cancerfall. Malignt melanom är den sjätte största cancersjukdomen för män och den femte största för kvinnor. Under år 2012 registrerades 1 634 kvinnor med totalt 1 659 maligna melanom i cancerregistret. 1 644 män registrerades med 1 709 tumörer med malignt melanom, Dessutom registrerades totalt 2 620 (1 296 för män, 1 324 för kvinnor) tumörer med förstadier till malignt melanom. Från början av 2000-talet har ökningen i antalet fall per 100 000 tilltagit för både kvinnor och män. Incidensutvecklingen över tid är påfallande jämn mellan män och kvinnor. Däremot har män en högre incidens i äldre åldersgrupper medan kvinnor under 50 år har en högre incidens än män. För kvinnor är den totala incidensen för samtliga åldrar lägre. Kvinnor har en högre ålderspecifik incidens än män i åldersklasserna upp till 54 år emedan det är omvända förhållanden i åldersklasserna från 60 år och uppåt. Män har också en högre incidens för samtliga åldersklasser. Mortaliteten har från 1970 ökat. Tjocktarmscancer Tjocktarmscancer är den tredje vanligaste cancerformen hos både kvinnor och män. Sammantaget utgör den drygt 7 procent av alla fall som rapporterats till cancerregistret för 2012. Diagrammet visar åldersstandardiserad incidens i koloncancer könsuppdelat i åldersgrupperna 20-85+ År 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Incidens i koloncancer per 100 000 inv 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Riket Män Riket Kvinnor Skåne län Män Skåne län Kvinnor År 25

Cirkulationsorganens sjukdomar Stroke Stroke (slaganfall) är väsentligen en åderförkalkningssjukdom i hjärnans blodkärl. Orsaken är i ca 85 procent av fallen en blodproppsbildning som bildats i hjärnans blodkärl (trombos) eller som kommer till hjärnans blodkärl (emboli) och som ger upphov till hjärninfarkt. I cirka 10 procent av fallen är orsaken en kärlbristning i hjärnan (hjärnblödning), i cirka 5 procent en blödning mellan hjärnan och hjärnhinnan (subaraknoidalblödning). Varje år insjuknar cirka 30 000 svenskar i stroke. De flesta (mer än 80 %) är över 65 år. Dessutom beräknas att 8 12 000 människor årligen drabbas av TIA (transitoriska ischemiska attacker), ett förebud för stroke (denna siffra är dock osäker). Stroke utgör den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna och är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer. Med närmare en miljon vårddagar årligen är stroke den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus. För personer som drabbats av stroke krävs också stora resurser i kommunala särskilda boenden och kommunal hemtjänst. De senaste årtiondenas framsteg i strokevården har kraftigt bidragit till att reducera behovet av samhällsinsatser. En färsk beräkning genomförd av Institutet för Hälsoekonomi i Lund på uppdrag av Hjärt-Lungfonden har visat att kvalitetsförbättringar i strokevården, byggda på forskningsframsteg, har gett ökad hälsa, livskvalitet och arbetsförmåga. Riskfaktorer som ökar risken för att insjukna i stroke är i stort sätt samma som vid hjärtinfarkt dvs. rökning, låg fysisk aktivitet, högt blodtryck och hög alkoholkonsumtion. Risken att drabbas av stroke vid en given ålder minskar något i Sverige (sjunkande incidens). Sedan 2000 har antalet förstagångsinsjuknanden (efter åldersjustering) sjunkit med ca 10 % för både män och kvinnor. Att incidensen för såväl förstagångs- som återinsjuknanden minskar tyder på framgångar för såväl primär- som sekundärpreventionen av stroke. Riskminskningen vid en given ålder uppvägs delvis av att det finns allt fler personer i hög ålder (som innebär särskilt stor strokerisk). Risken förblir hög att någon gång i livet drabbas av stroke. Med en ökande andel äldre i befolkningen kommer antalet stroke att öka i framtiden om insjuknanderisken förblir oförändrad. Det innebär att antalet strokepatienter kommer att öka på våra vårdinrättningar: från nuvarande 30 000 per år till cirka 40 000 inom 20 år om insjuknanderisken är densamma som idag. Många fler i befolkningen kommer att ha överlevt stroke och vara i behov av långsiktiga hjälpinsatser. Sjukvården och samhället står här för en stor utmaning om ingen förändring kommer att inträffa. Inom Sverige tycks det vara vissa skillnader i insjuknanderisken för stroke. Risken verkar vara högre i Norrland än i södra Sverige. Även inom mer begränsade geografiska områden har skillnader påvisats, t.ex. för Malmö har det visats att risken är större i områden med sämre socioekonomiska förhållanden. 26

Hjärtinfarkt Allt färre individer drabbas av en hjärtinfarkt. Samtidigt överlever allt fler av dem som drabbas. Incidensen av akut hjärtinfarkt ökar snabbt med stigande ålder. För män var den år 2012 drygt fyra gånger högre för åldersgruppen 70 74 jämfört med gruppen 50 54. Bland kvinnor hade den äldre åldersgruppen drygt sex gånger så hög incidens. 90 procent av orsakerna till hjärtinfarkt är välkända och kan förklaras av levnadsvanor (rökning, matvanor, fysisk inaktivitet och alkoholvanor), psykosocial påverkan och biologiska riskfaktorer (övervikt, hypertoni, blodfettsrubbning och diabetes). Minst två tredjedelar av alla hjärtinfarkter bedöms kunna förebyggas genom hälsosammare levnadsvanor. De biologiska riskfaktorerna är i sin tur i högsta grad förknippade med levnadsvanorna. Antalet personer som drabbas av en akut hjärtinfarkt sjunker med högre utbildning. Incidensen var 2012 närmare 40 procent lägre bland män, 45-74 år, med eftergymnasial utbildning jämfört med män med grundskola som högsta utbildning. Bland kvinnorna var incidensen 60 procent lägre. Den nedåtgående trenden för antalet akuta hjärtinfarkter fortsätter. Det framgår av Socialstyrelsens statistik över kända akuta hjärtinfarkter 1988-2012. Knappt 31 000 personer drabbades av akut hjärtinfarkt 2011, preliminära siffror för 2012 visar en nedgång till strax under 30 000 personer. År 2012 inträffade 522 fall av akut hjärtinfarkt per 100 000 män och 344 fall per 100 000 kvinnor i åldersgrupperna över 20 år, enligt preliminära siffror. Det är en minskning med 4 respektive 5 procent jämfört med året före. Psykisk ohälsa Allmänt Socialstyrelsens utvärderingar och studier visar att personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning riskerar sämre kroppslig (somatisk) hälsa och ökad dödlighet jämfört med befolkningen i övrigt. Socialstyrelsens studier pekar även entydigt på att psykiskt sjuka som drabbas av allvarlig somatisk sjukdom löper större risk att drabbas av ohälsa och förtida död än patienter utan psykisk sjukdom. Resultatet från dessa studier visar att personer med psykisk sjukdom har sämre hälsoutfall, inklusive ökad dödlighet, och får vårdåtgärder i lägre utsträckning än övriga patienter. Psykisk ohälsa bland unga ökar Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2009 redovisar resultat som tyder på en markant ökning av självrapporterad psykisk ohälsa bland unga vuxna. Utvecklingen har skett parallellt med att allt fler unga vuxna också vårdas inom den psykiatriska slutenvården, framför allt för depressions- och ångestsjukdomar samt självmordsförsök. En majoritet av unga personer (under 29 år) som har aktivitetsersättning har även psykiatriska diagnoser. Även kommunerna rapporterar att gruppen unga vuxna med psykiska funktionsnedsättningar ökar i socialtjänstens verksamhet. 27

Psykoser Schizofreni är en allvarlig psykisk sjukdom som ofta medför betydande psykiska och sociala konsekvenser. Livstidsrisken att insjukna i schizofreni är cirka 0,8 procent. Svenska studier tyder på att andelen personer som har schizofreni är cirka 0,35 procent under ett år. Internationella studier redovisar ett medianvärde som tyder på att 15/100 000 invånare nyinsjuknar årligen i schizofreni. Personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd utgör en stor andel inom den mer omfattande gruppen personer med psykiskt funktionsnedsättning. Det uppskattas att cirka 30 000 till 40 000 personer behöver samhällets insatser till följd av sjukdomen. Schizofreni bryter vanligen ut i unga år. Före 20 års ålder har 20 till 40 procent av personer med schizofreni upplevt sina första symtom. Män insjuknar oftast vid 15 till 25 års ålder och kvinnor vid 25 till 35 års ålder. Affektiva sjukdomar Den affektiva sjukdomsgruppen (depression, ångeststörningar, ätstörningar, personlighetsstörning och andra utvecklingsrelaterade avvikelser) omfattar flest personer med psykiatrisk problematik. Inom psykiatrin återfinns patienter med ångestsjukdomar, psykosomatiska sjukdomar, neuropsykiatriska sjukdomar och psykiskt störda missbrukare. De psykiatriska sjukdomarna utgör ett stort folkhälsoproblem med stort lidande och höga kostnader för individ, anhöriga och samhället Samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk Cirka 20 30 procent av de personer som söker vård för psykisk ohälsa har också ett missbruks- eller beroendetillstånd, enligt Missbruksutredningen (SOU 2011:6). Utredningen anger vidare att cirka 30 50 procent eller mer av de personer som söker för missbruk eller beroende också har livstidsprevalens för psykisk sjukdom eller har en aktuell psykisk sjukdom. De somatiska riskerna till följd av missbruk eller beroende är kända. Det förefaller därför sannolikt att personer med psykiska sjukdomar som samtidigt har missbruksproblem (dubbeldiagnos) är särskilt utsatta ur hälsosynpunkt. Demenssjukdomar Varje år insjuknar mer än 20 000 personer i en demenssjukdom. De allra flesta är äldre, demens är sällsynt före medelåldern. Efter 65 års ålder ökar risken betydligt var femte person över 80 år är drabbad. Det totala antalet demensjuka i Sverige beräknas till närmare 150 000 personer, en siffra som kommer att stiga i takt med att den äldre befolkningen ökar i antal. År 2025 beräknas 180 000 personer ha en demenssjukdom, 2050 kan så många som 240 000 vara drabbade om dagens befolkningsprognoser slår in och inget botemedel utvecklats till dess. Den vanligaste demenssjukdomen i Sverige är Alzheimers sjukdom som står för 60 70 procent av samtliga fall. Sjukdomen gör att hjärnceller gradvis förtvinar och dör. Symtomen kommer ofta smygande och efterhand försämras även kroppsliga funktioner. Idag finns symptomlindrande läkemedel men inget botemedel mot Alzheimers sjukdom. 28

Vaskulär demens och frontotemporal demens är andra vanliga demenssjukdomar. Även alkoholmissbruk, B12-brist och en rad andra sjukdomstillstånd kan i vissa fall leda till demens. Vissa av dessa s.k. sekundära sjukdomar är behandlingsbara. Dödligheten i demenssjukdomar har ökat kraftigt under perioden 1987-2012 och ligger nu fyra gånger högre än 1987 för både kvinnor och män. Förklaringen kan delvis bero på en ökad uppmärksamhet och registrering av demenssjukdomar som dödsorsak. Rörelseorganens sjukdomar se även särskild bilaga Rörelseorganens sjukdomar och skador utgör inte bara problem för befolkningen i arbetsför ålder. Såväl bland yngre som äldre är sjukdomsgruppen, och de skador som kan knytas till rörelseapparaten, en svår belastning. Var femte person, som är 16 år eller äldre lider av sjukdomar som tillhör rörelseorganens sjukdomar. Översatt i skånska termer innebär det över 200 000 drabbade skåningar. Den samhällsekonomiska kostnaden beräknas överstiga 100 miljarder kronor per år i Sverige och sjukdomsgruppen uppskattas ta ungefär 10 procent av landstingens sjukvårdskostnader i anspråk. I bilaga till detta huvuddokument finns en fördjupad beskrivning av hela området rörelseorganens sjukdomar. Sjukdomsbördan mätt i DALYS Sjuklighet och dödlighet mäts som regel var för sig vilket inte fullt ut beskriver tyngden av sjukligheten. Ett bättre sätt att sammanfatta tyngden i sjukligheten är att väga ihop dödlighet, funktionsförmåga och eller hälsorelaterad livskvalitet. DALY kombinerar uppgifter om för tidig död (years of life lost, YLL) och sjuklighet (years lost to disability, YLD). Det som specifikt mäts i DALY är den tid som människor förlorar på grund av för tidig död eller den tid de tillbringar i ett stadium av ohälsa. Förlusten mäts utifrån ett idealstadium av ett liv vid full hälsa. DALY för kvinnor och sjukdomsgrupper uppdelat på YLL och YLD Källa: läkartidningen nr 3 2006 volym103 29

I exemplet ovan, som är en sammanställning av svenska förhållanden för kvinnor, visar det sig tydligt att sjukdomsbördan i hjärt- och kärlsjukdomar, tumörer och skador huvudsakligen beror på förtida död medan sjukdomsbördan relaterade till psykiska besvär, rörelse- och sinnesorganens sjukdomar huvudsakligen beror på en nedsatt funktionsförmåga. Ett omfattande arbete i internationella expertgrupper har resulterat i sammanställningar över vilka sjukdomstillstånd som är associerade med var och en av riskfaktorerna samt skattningar av relativ risk för varje kombination av sjukdomstillstånd och riskfaktor för varje åldersgrupp och kön. Systematiska översikter och metaanalyser har utförts på hundratals publicerade fallkontroll-studier och kohortstudier utvalda enligt strikta kriterier av expertgrupper. I dessa skattningar har hänsyn tagits till ackumulering av risk över tid samt minskning av risk i händelse av att riskfaktorn avlägsnas, i de fall sådana justeringar är relevanta. För riskfaktorn alkohol saknas sjukdomsbörda för kvinnor. Detta beror på att alkohol för kvinnor har ett sammantaget hälsofrämjande resultat, det vill säga att alkoholens positiva effekt för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar är större än de negativa effekterna. En ytterligare faktor som skulle kunna påverka synen på riskfaktorers bidrag till sjukdomsbördan är att väga in andra exponeringar, exempelvis arbetslöshet och socioekonomiska faktorer, än de som nu finns i WHO s toolkit. Under kapitlet hälsopolitiskt åtgärdbar dödlighet framkom att Skåne i öppna jämförelser ligger tredje sämst till för kvinnor och näst sämst till för män. Detta innebär att det finns mycket goda möjligheter att påverka den hälsopolitiskt åtgärdbara dödligheten i en positiv riktning. Som utgångspunkt för tänkbara hälsopolitiska åtgärder belyses i nedanstående diagram vilken effekt olika riskfaktorer har på sjukdomsbördan. DALY för de tio största riskfaktorerna bland män och kvinnor Källa: Socialmedicinsk tidskrift 4/2008 30

Sjukskrivningsstatistik Bland de pågående sjukfallen dominerar två stora diagnosgrupper; psykiska sjukdomar och rörelseorganens sjukdomar. Tillsammans svarar dessa diagnosgrupper för över hälften av de pågående sjukfallen. Kvartalsvisa redovisningar visar att psykiska sjukdomar som tidigare hållit en stabil andel på cirka 30 procent av sjukfallen succesivt sedan 2005 ökat över tid med cirka 10 procentandelar fram till 2013. (se cirkeldiagram.) Sjukskrivningsorsaker under 2013 angivet i procent och fördelat i diagnosgrupper I gruppen psykiska sjukdomar dominerar två undergrupper; ångestrelaterade sjukdomar som står för ungefär 11-12 procent av de psykiska diagnoserna och depressionssjukdomar som står för ungefär hälften av de psykiska diagnoserna. Rörelseorganens sjukdomars andel av de totalt pågående sjukfallen har minskat från ungefär 30 procent till 25 procent. Av intresse är också sjukskrivningstiden för de olika diagnosgrupperna. De två stora diagnosgrupperna är återigen psykiska sjukdomar och rörelseorganens sjukdomar. Som god trea återfinns gruppen skador och förgiftningar, och där är det värt att notera att en stor del av dessa poster också består av skador kopplade till rörelseorganen, t.ex. frakturer, luxationer (urledglidningar) och distorsioner (stukningar) i leder och ligament. Sjukskrivningsstatistik liksom nästan all annan sjukvårdsstatistik är ett konsumtionsmått av en resurs. Sjukskrivningsstatistiken påverkas av gällande lagstiftning och regelverk samt handläggningstider inom Försäkringskassan. Statistiken speglar också i stor utsträckning vårdens utbud det vill säga arbetsoch förhållningssätt och täcker till en del ett äkta försörjningsbehov på grund av sjukdom, men det finns även en försörjningsefterfrågan utan tillräcklig art och grad av sjukdom. Svårigheterna är att skilja dessa tre faktorer från varandra. 31

Ovanstående resonemang medför att sjukskrivningsstatistiken kan ge underlag för olika åtgärder vilket varit syftet med sjukskrivningsprojektet. Sjukskrivningstalen stiger nu åter i hela landet. En bidragande faktor är att antalet beslut om sjukersättning (tidigare kallat sjukpension) nu ligger på ca 3 promille årligen av befolkningen i arbetsför ålder i Skåne mot ca 7,5 promille före och över 10 promille under sjukskrivningsvågen under 2000-talets första hälft. Detta leder till ett ökande antal långtidssjukskrivna personer i sjukskrivningssystemet, framförallt kvinnor. Vårdkonsumtion och kostnader Region Skånes befolkning är inte jämt fördelad över den skånska geografin. Att ur ett befolkningsperspektiv kunna erbjuda alla Skåningar god hälso- och sjukvård oavsett boendeort är en utmaning. Skåningen konsumerar mer vård idag än vad man någonsin gjort, dock har ökningen planat ut något. Den totala vårdkonsumtionen har ökat med 0,4 procent 2013 jämfört med 2012. Detta kan jämföras med befolkningsökningen som var 0,8 procent under samma period. Konsumtionen växer således inte mer räknat i procent än den demografiska utvecklingen. De senaste fem åren har vårdkonsumtionen ökat med 1 027 982 fysiska kontakter. Totalt innebär det i genomsnitt ca 6,88 vårdkontakter per person under år 2013. Skåningen går i större utsträckning till andra vårdgivarkategorier än läkare. Vårdkontakter till sjuksköterskor, sjukgymnaster m.fl. har stadigt ökat från år till år, medan vårdkontakten till läkare legat relativt stabil under den senaste femårsperioden. En del slutenvård, framförallt inom psykiatri, övergår mer och mer till öppenvårdsbesök. Totalt (akut/icke akut) har antal fysiska läkarkontakter, 2009-2013, minskat med 0,7 % och sjuksköterskekontakter har ökat 34,5 %, i primärvården. Antal vårdkontakter 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 - Läkare Sjuksköterska 2009 1 778 231 1 110 584 2010 1 798 646 1 226 838 2011 1 820 196 1 344 929 2012 1 790 171 1 465 195 2013 1 765 827 1 493 818 32

Bjuv Bromölla Burlöv Båstad Eslöv Helsingborg Hässleholm Höganäs Hörby Höör Klippan Kristianstad Kävlinge Landskrona Lomma Lund Malmö Osby Perstorp Simrishamn Sjöbo Skurup Staffanstorp Svalöv Svedala Tomelilla Trelleborg Vellinge Ystad Åstorp Ängelholm Örkelljunga Östra Göinge En jämförelse av antalet vårdkontakter per 1000 invånare i Skånes kommuner visar på stora skillnader. En del kan förklaras av kommunernas socioekonomiska struktur, t ex andel äldre och mer vårdkrävande befolkning i kommunen. Högst vårdkonsumtion per invånare har: Ystad, Simrishamn, Ängelholm Klippan och Tomelilla. Lägst vårdkonsumtion har: Svalöv, Osby, Kävlinge, Bromölla och Lomma. Antal fysiska besök 2013 per 1000 inv. i Skåne (ej åldersstandardiserat) 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Ant bes/1000 inv Total antal fysiska öppenvårdsbesök 2013 I befolkningen är det i åldersgrupperna 5-14 och 65-74 som ökar mest. Den största volymen av vård är i åldersgruppen 45-64 år, men per invånare är det äldre (75-84) och yngre (0-4) som har högst vårdkonsumtion. 2 500 000 2 000 000 Antalet vårdkontakter per åldersgrupp 2012-2013 2012 2013 1 500 000 1 000 000 500 000 0 0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- År 33

14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 Antalet vårdkontakter per åldersgrupp 2012-2013 per 1000 invånare 2012 2013 0 0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- År Vad kostar vården I Vad kostar vården finns sjukvårdskostnader fördelade på bland annat kommun, åldersgrupper och vårdområdena somatik, primärvård och psykiatri. Inom öppenvård är åldersgruppen 75-84 dyrast med 21783 kr per invånare, och inom slutenvård är åldersgruppen 85+ dyrast med 34 468 kr per invånare. Kostnader år 2012 fördelade på åldersgrupp samt öppen eller sluten vård. Kostn/inv 60 000 Kostnad per invånare 2012 50 000 40 000 Öppen vård Slutenvård 30 000 20 000 10 000 0 0-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85 - År 34

Vårdkonsumtionen är inte jämt fördelad i olika åldersgrupper och inte heller proportionellt fördelad inom olika vårdområden (somatik, psykiatri och primärvård). Ovanstående diagram visar kostnaderna år 2012 fördelade per åldersgrupp samt öppen och sluten vård. Diagrammet visar på skillnader i konsumtionen av öppenvård mellan olika åldersgrupper men framförallt på den stora skillnaden i konsumtion av sluten vård respektive öppenvård. Om man applicerar nuvarande konsumtionsmönster på befolkningsutvecklingen tio år framåt får man en bild som indikerar en total ökning på ca 8,5 procent som med bibehållet konsumtionsmönster enbart beror på en ökad befolkning. Då befolkningsprognosen innehåller relativt större ökningar av den äldre befolkningen får detta allra störst genomslag på den slutna somatiska vården d v s den som vi konsumerar inlagda på våra sjukhus (ej psykiatri). Under många år har antalet besök respektive antalet slutenvårdstillfälle per individ ökat något varje år, inom både primärvård, somatik och psykiatri. Under 2013 har dock konsumtionen per individ minskat något. Orsaken till detta är flera, såsom fler vårdval, effektiviseringar och sparbeting. Möjligt att befolkningen i Skåne även har ändrat beteende såsom utnyttjande av sjukvårdsupplysning, internet etc. En del återbesök ersätts med telefonsamtal, vårdköerna minskar generellt och att kommunerna tar bättre hand om sin äldre, är också faktorer som kan bidra till minskad konsumtion. Trots minskad konsumtion syns ingen försämring av kvaliteten, utan de flesta kvalitetsmått av vården förbättrades 2013. Tandvårdsbehoven år 2014 och framåt Munhälsan är generellt god men inte jämlikt fördelad vilket ger olika behov av tandvård. Tandvårdsbehoven kan vara av såväl reparativ som av förebyggande art. Socioekonomiska faktorer och den allmänna ekonomin är faktorer som påverkar tandvårdsbehovet. Större andel äldre befolkning med fler kvarvarande tänder med fyllningar och protetiska ersättningar ger ett ökat tandvårdsbehov. Förebyggande tandvård kan leda till att det reparativa tandvårdsbehovet minskar över tiden. För barn och ungdomar är fortsatt förebyggande tandvård viktig för att bibehålla en god munhälsa men även för att förbättra munhälsan. Otillfredsställda tandvårdsbehov är vanligare bland yngre än bland äldre och lägst andel rapporterar de äldsta kvinnorna. Andelen med otillfredsställda tandvårdsbehov har minskat sedan år 2004, tydligast bland yngre kvinnor. Jämfört med resultaten från den Nationella Folkhälsoenkäten 2012 är andelen med otillfredsställda tandvårdsbehov i Skåne i nivå med riksgenomsnittet. Detta gäller såväl totalt (män och kvinnor sammantaget) som för män respektive kvinnor. De som rapporterat otillfredsställda tandvårdsbehov fick en följdfråga om varför de inte sökt vård. De vanligaste anledningarna var att man inte hade råd, tandläkarskräck och att man inte hade tid. 35

Medicinsk- och medicinskteknisk utveckling Utvecklingen av medicinsk teknik och avancerade behandlingsmetoder går fort. Samtidigt ökar kraven på lösningar som tillgodoser allt större valfrihet och mer individanpassad vård. Det är också känt att utvecklingen i sig alltid varit kostnadskrävande. Hela området är starkt relaterat till pågående forskning och utveckling. Utvecklingen spänner över flera områden från informationsteknologiska och materialtekniska innovationer till biomedicinska framsteg. Exempel på informationsteknologisk utveckling är nya lagringsmetoder av journaluppgifter och undersökningsresultat som innebär ökad tillgänglighet till data samtidigt som patienten får mer kontroll över egna uppgifter. På den materialtekniska fronten kan nämnas fortsatt snabb utveckling av proteser som alltmer kan styras av individens egen vilja och mer efterliknar egna kroppsdelar. Genom samverkan mellan teknik och biomedicin utvecklas kontinuerligt nya metoder för att avbilda olika delar av människokroppen. Vi har bara sett början av denna bilddiagnostiska revolution. Kraven på ökad kompetens ökar hela tiden och personalen måste få möjlighet att tillgodogöra sig den allt snabbare nationella och internationella kunskapsutvecklingen. Nya metoder förändrar ständigt behandlingsmöjligheterna, vilket hittills inneburit att öppna vårdformer i allt större omfattning ersatt sluten vård. Därmed förskjuts också vårdansvaret för vissa behandlingar till den öppna vården samtidigt som den slutna vården koncentreras och tenderar att bli allt tyngre. Genombrott har skett inom genetiken och förutses fortsätta att accelerera inom den närmaste tioårsperioden då ytterligare framsteg förväntas ske. All genetisk information finns i kroppens samtliga celler. Detta gör det möjligt att diagnostisera ärftliga sjukdomar i vilken vävnad som helst. Analysen kan även göras före sjukdomsdebuten. Den genetiska kunskapen ger ökad förståelse för vad som leder fram till sjukdom och får stor betydelse för hälso- och sjukvårdens framtid. Betydelsen kan inte underskattas och kan ha inflytande på allt från organisation till omhändertagande och behandling. Kunskap om genetisk vägledning kommer att bli viktig. Hur människor reagerar inför besked om en ärftlig sjukdom och hur andra släktingar ska informeras blir tillsammans med de etiska frågeställningarna en stor utmaning. Folkhälsoperspektivet kommer att vidgas genom att individer får kunskaper om riskerna att bli sjuk och hur dessa risker ska minskas. Genetiska tester kommer inte enbart att utföras i sjukvården utan det kommer att finnas ett intresse att göra dessa utan att sjukvården får kännedom om resultaten. För individer som genomgår sådana tester uppkommer troligen ändå ett behov av kontakter med sjukvården. Framsteg sker även inom stamcellsforskningen. I framtiden kan man från stamceller odla nya friska celler som kan transplanteras in i en exempelvis skadad hjärna, vilket kan innebära att man kan hjälpa strokepatienter att odla fram sina nya egna hjärnceller. 36

Många patientgrupper med svåra kroniska sjukdomar har stora förväntningar på forskningen av stamceller. Klart är att stamcellsforskningen och dess möjligheter ställer oss inför nya etiska ställningstaganden. Stamcellsforskningen kommer på sikt att ge oanade möjligheter till att ersätta sjuka celler med nya celler vilket kommer att få stor betydelse inom behandling av såväl cancer som olika neurologiska sjukdomar. I samband med införandet av nya tekniker förutsätts kritisk granskning av såväl gamla som nya diagnostiska och terapeutiska metoder. Investeringar i kostnadskrävande teknologi bör även planeras och utvecklas i ett samordnat nationellt perspektiv. Behovet av bättre system för systematisk verksamhetsuppföljning och utvärdering för optimering av resursanvändningen erfordras. Kraven på prioritering, omfördelning och effektivisering kommer att skärpas under kommande år. För att sjukvården ska kunna utnyttja den nya medicinska utvecklingen krävs utbildning på alla nivåer. Inom kirurgin fortsätter utvecklingen inom den redan långt komna transplantationsverksamheten med allt bättre överlevnad av patient och organ och möjligheter att i framtiden transplantera nya organ som tarm och bukspottkörtel och ersätta kroppsdelar som arm, ben och ansikte. Genom transplantation av insulinproducerande celler kan sannolikt också behandlingen av diabetes dramatiskt förändras i framtiden. Mikroinvasiva ingrepp blir allt vanligare också vid sjukdomar som traditionellt inte tidigare behandlats med kirurgi. Som exempel kan nämnas behandling av Parkinsons sjukdom och andra neurologiska tillstånd med hjälp av elektrisk stimulering av hjärnan. Inom det kirurgiska området sker också en snabb utveckling av robotkirurgi och distanskirurgi. Utvecklingen av avancerade medicintekniska instrument kan rätt använt bidra till både en ökad kostnadseffektivitet samt ökad kvalitet och patientsäkerhet. Bättre diagnostik och mer minimalinvasiva ingrepp kan korta ned vårdtider och leda till snabbare rehabilitering. Övervakning på distans inom t.ex. hemsjukvården kan minska behovet av sjukhusvård. Hittills har dock den medicintekniska utvecklingen snarare varit kostnadsdrivande än kostnadsbesparande, delvis beroende på att fler patienter behandlas och klarar sig. Den snabba teknologiutvecklingen skapar svårigheter för läkarprofessionen att ta till sig nya och kostnadseffektiva innovationer. Detta har lett till att centra för Health Technology Assessment (HTA) har vuxit fram där man sytematiskt utvärderar nya tekniker. En trend inom medicinteknik är att mekaniska produkter kombineras med biologiskt aktiva innovationer, såsom i läkemedelsutsöndrande stentar. Utvecklingen av mer avancerade biologiska kombinationsprodukter innebär att regulatoriska krav ökar och att medicinteknikbolagen behöver bredda sin kompetens in mot t.ex. läkemedel och bioteknikområdet. Den mobila sjukvården kommer att utvecklas ytterligare där snabba insatser på plats ställer krav på kompetensutveckling och teknisk utrustning. Informationsteknologin ger nya möjligheter för kvalitetsförbättringar och effektiviseringar. En fortsatt utbyggd telemedicin som en viktig byggsten med samverkan såväl mellan specialister som mellan olika vårdnivåer. 37

Med en allt snabbare utveckling av nya diagnostiska och terapeutiska metoder följer ofta svåra etiska dilemma. Det är inte alltid självklart att det som är tekniskt möjligt också är önskvärt utifrån samhällets och individens synpunkt. Detta faktum ställer stora krav på samverkan mellan forskare och beslutsfattare. Exempel på områden med svåra etiska avvägningar är: Tillgång till nya kostsamma metoder med stor betydelse för ett fåtal individer samtidigt som våra gemensamma resurser är begränsade Otydlig gränsdragning mellan insatser som är motiverade av medicinska skäl respektive av kosmetiska och prestationshöjande skäl Ny genteknik som gör det möjligt att förändra vår arvsmassa så att vi härigenom i förväg kan bestämma våra barns arvsmassa Läkemedelsutvecklingen Läkemedel är en viktig del av hälso- och sjukvården och bidrar till bättre hälsa, funktionsförmåga och livskvalitet. Tillgången till bra och säkra läkemedel kommer att vara en väsentlig förutsättning för framtidens hälso- och sjukvård. Utveckling av nya effektiva läkemedel i kombination med förbättrade diagnostikmöjligheter är väsentligt för en modern sjukvård. Allt fler innovativa men kostnadsdrivande läkemedel utvecklas fortlöpande. Under de senaste åren har en rad nya läkemedel och nya indikationer för redan kända läkemedel tillkommit, vilket utgör en ekonomisk och professionell utmaning för sjukvården. Denna utveckling förväntas fortsätta och även accentueras i framtiden. Många av de nya terapierna ger stort mervärde för patienterna men står också för en stor del av landstingens läkemedelskostnader. Via en systematisk omvärldsanalys, horizon scanning, identifieras läkemedel på väg att introduceras de närmsta åren. Ett kontrollerat införande inklusive en systematisk uppföljning är viktig för att ge nya läkemedel en korrekt plats i terapin. Läkemedelsenheten i Region Skåne gör årligen en prognosrapport för utvecklingen av läkemedelskostnader under kommande år. 2 De största kostnadsökningarna för nytillkommande läkemedel ses inom vissa cancerområden samt inom immunmodulerande terapi (MS, reumatiska sjukdomar, inflammatoriska tarmsjukdomar och psoriasis). Dessutom förutses ökande läkemedelskostnader inom terapiområden där underbehandling är konstaterad och där användningen bör öka både av de läkemedel som redan finns och av nytillkommande. Exempel på sådana terapiområden är att förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer respektive att förebygga nya frakturer hos bensköra patienter. 2 http://www.skane.se/sv/webbplatser/lakemedelsradet/lakemedels-i-siffror-2/prognosrapporter/. 38

Nedanstående diagram illustrerar behandlingsgraden hos flimmerpatienter och är hämtat från SBUs rapport Förmaksflimmer. Förekomst och risk för stroke. Enligt en genomgång av Socialstyrelsen har uppskattningsvis 3000 dödsfall per år koppling till skador som uppkommer i vården. Den näst vanligaste orsaken till vårdskador är felaktig läkemedelsanvändning. Enligt både internationella och nationella studier beräknas samhällskostnaderna för läkemedelsrelaterade problem vara ungefär lika stora som kostnaderna för läkemedlen i sig. Majoriteten av dessa läkemedelsrelaterade problem kan identifieras och förebyggas. Felaktigheter kan uppstå i många steg; vid förskrivning, dispensering och administrering av läkemedel. Riskerna är särskilt stora att fel uppstår vid byte av vårdform mellan t.ex. primärvård och slutenvård. I genomsnitt överförs var femte läkemedelsordination felaktigt i vårdens övergångar. Det är idag mycket vanligt att äldre använder sig av ett stort antal läkemedel samtidigt (polyfarmaci), vilket ökar risken för läkemedelsinteraktioner, biverkningar, förväxlingar och låg följsamhet till ordinerad behandling. Ett flertal nationella rapporter från bland annat Socialstyrelsen har dessutom visat att många äldre behandlas med mindre lämpliga läkemedel/läkemedelskombinationer. Bilagor Bilaga 1. Rörelseorganens sjukdomar fördjupad beskrivning, Epidemiologi och Registercentrum Syd 2014 39