MÄNNISKOR MED DEMENSSJUKDOM VÅRDENS SVÅRASTE UTMANING

MÄNNISKOR MED DEMENSSJUKDOM VÅRDENS SVÅRASTE UTMANING Yngve Gustafson, Professor, Överläkare Vetenskapligt råd, Socialstyrelsen Geriatriskt centrum, Umeå, Sverige Geriatriskt Centrum, Umeå, Sverige 1

Demens kan orsakas av över hundra olika hjärnsjukdomar Demenssjukdomar ökar snabbt mer än fördubblas till 2050 (ökar från180 000 till ca 400 000) Demenssymtom måste alltid utredas Demens Demenssjukdomarna förkortar livet halverar den återstående livslängden Demens orsakar mycket lidande för den drabbade och de närstående Demenssjukdomar orsakar långvariga och svårbehandlade depressioner Demens 2

Störst risk för biverkningar av läkemedel! Sämst vetenskapligt underlag för effekt av behandling! Nästan inget vetenskapligt underlag för vilka biverkningar som kan drabba människor med demenssjukdomar! Människor med demenssjukdom extra ömtåliga! Demens 3

Demens Demens 4

Demens Demens 5

Gamla människor, kvinnor och människor med demenssjukdom får sämre vård i Sverige Akutsjukvården har varken kompetens eller intresse av att ge demenssjuka människor en god vård Människor med demenssjukdom får oftast endast symtombehandling och utreds ej för orsaker till deras symtom Människor med demenssjukdom diskrimineras oftast när det gäller rehabilitering Vård på lika villkor? Forskning från Umeå har visat att bättre kvalitet i vården har störst effekt för människor med demenssjukdom: Minskar komplikationerna Förkortar vårdtiderna Minskar fallolyckorna Förbättrar gångförmågan även ett år efter en höftfraktur Vård på lika villkor? 6

Högintensiv fysisk träning har minst lika goda effekter på balans, gångförmåga och självständighet i det dagliga livet hos människor med demenssjukdom Människor med demenssjukdom får ej diskvalificeras från rehabilitering efter till exempel slaganfall och höftfrakturer! Vård på lika villkor? Depressioner hos äldre botas sällan med piller 7

I GERDA/Umeå 85+ hade inte sjukvården känt igen depressioner hos mer än 6 av 10 som var deprimerade Av de som fått behandling med läkemedel var mer än hälften fortfarande deprimerade 30 % var deprimerade och depression hade starkare påverkan på livskvalitet än något annat Fler kvinnor än män var deprimerade Depressioner hos äldre botas sällan med piller Efter fem år var över 80 % av de som var deprimerade och som fortfarande levde deprimerade trots behandling Människor med depression hade dött i dubbelt så stor utsträckning som de som ej var deprimerade 26 % av de som ej var deprimerade hade utvecklat depression Depression hos äldre mer malignt än cancer och hjärtsjukdom Förekomsten av depression bland äldre ökar Depressioner hos äldre botas sällan med piller 8

Depression är minst dubbelt så vanligt hos människor med demenssjukdom under alla stadier av demenssjukdomen Människor med demenssjukdom och depression har sämre effekt och drabbas oftare av allvarliga biverkningar av läkemedel mot depression Depressionskomplikationer som till exempel ångest orsakar särskilt mycket lidande hos människor med demens Depressioner hos äldre botas sällan med piller Somatisering smärta, förstoppning Hypokondri vanföreställningar (ex cancer) Ångest rastlöshet, agitation, panikreaktioner Rädsla Aggressivitet Paranoida symtom Koncentrationssvårigheter Minnesstörning (kan likna demens) Sömnstörning Ökad suicidrisk Matvägran Vägrar utredning och behandling av sjukdom Depression särdrag hos äldre stor risk för underoch feldiagnostik 9

Depression hos människor 90 år och äldre Biokemisk störning Somatisk sjukdom Under/felnutrition Depression Psykisk belastning Social belastning Läkemedelsbehandling Depression hos gamla människor 10

Biokemisk störning Depression Psykisk belastning Social belastning Depression hos yngre/medelålders människor Somatisk sjukdom Depression Under/felnutrition Läkemedelsbehandling Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor 11

Somatisk sjukdom 205 patienter över 50 år sjukhusvårdade för major depression genomgick MRI inom tre månader. 129/205 av patienterna hade tysta hjärninfarkter, huvudsakligen lakunära infarkter i den vita substansen 94 % av patienterna som hade insjuknat i depression efter 65 års ålder hade tysta hjärninfarkter jämfört med 23 % av patienterna med depressionsdebut före 50 års ålder Författarnas slutsatser: Majoriteten av depressioner som debuterar i hög ålder kan vara organiska depressioner åtminstone delvis orsakade av tysta hjärninfarkter Slaganfall och depression Fujikawa T et al. Stroke 24:1631-1634;1993. Incidence of silent cerebral infarction in patients with major depression Somatisk sjukdom Stroke vaskulär demenssjukdom Degenerativ hjärnsjukdom demens Hormonella sjukdomar sjukdomar i sköldkörtel och bisköldkörtel Cancersjukdomar Urinvägsinfektioner Sömnapnésyndrom Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor 12

Somatisk sjukdom Snarkning och obstruktivt sömnapné-syndrom (OSAS) är en viktig riskfaktor för stroke demens och för depression OSAS är nära associerat med samma förändringar i hjärnan som man ser hos patienter med depression Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor Somatisk sjukdom Sömnapnésyndrom kan behandlas framgångsrikt med C-PAP eller snarkbettskena men många patienter har svårt att tolerera behandlingen Patienter med stroke lottades till behandling med C-PAP Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor 13

Somatisk sjukdom Behandling med C-PAP hade störst effekt på patienternas depressiva symtom men ADLförmågan förbättrades också signifikant. Akuta förvirringstillstånd gick över hos flera patienter som tolererade CPAPbehandlingen Sandberg et al Eur Resp J 2002 Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor Somatisk sjukdom Starkt samband mellan depression och demens hos gamla människor. Obehandlad depression hos äldre ökar risken för demensutveckling Obehandlad depression hos människor med demenssjukdom påskyndar demensutveckling. Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor 14

Somatisk sjukdom Sömnapnésyndrom förekommer hos 40 60 % av alla med demenssjukdom Sömnapnésyndrom orsakar ofta demens och kan påskynda försämringen av demenssjukdomen Människor med demens och sömnapné får stora urinmängder på natten, ramlar ofta på väg till toaletten, vaknar ofta förvirrade och argsinta på morgonen, är ofta mycket trötta på dagen och drabbas ofta av depressioner Annorlunda orsaker till depression hos gamla människor Under/felnutrition Nutrition hos personer 90 år och äldre 15

Under/felnutrition Generell malnutrition Brist på vitamin B-12 och/eller folsyra Aminosyrabrist (chokladbrist?) Järnbrist D-vitaminbrist (solbrist?) Hälften av alla med demenssjukdom i Sverige lider av näringsbrist Depressioner hos äldre botas sällan med piller Läkemedels -behandling β blockerare (ex Inderal, Seloken, Blocadren) Ca blockerare (ex Isoptin, Adalat) Digitalis (ex Digoxin, Lanacrist) NSAID (ex Indomee, Voltaren, Ipren) Phenytoin (ex Epanutin, Fenantoin) Carbamazapin (ex Tegretol, Hermolepsin) Cimetidine (ex Tagamet, Aciloc) Ranitidine (ex Zantac) L-dopa (ex Madopark, Sinemet) Neuroleptika (ex Haldol, Zyprexa) Antihormoner (ex Tamoxifen) Kortikosteroider depression, ångest, mani och psykos Vanliga läkemedel som kan orsaka depression hos äldre 16

Tilltagande demens minskade depressionssymtom Blir den alltmer demenssjuka människan mindre deprimerad eller förlorar hon bara sin förmåga att uttrycka/förmedla sin sorg och förtvivlan? Våra studier talar för att depression är vanligt i alla stadier av demenssjudomar Depressioner hos äldre botas sällan med piller Social belastning Psykisk belastning Förlust av yrkesroll Förlust av auktoritet/makt Förlust av vänner Förlust av barn Förlust av make/maka Förlust av hemmet Förlust av körkort Förlust av oberoende Ekonomiskt Fysiskt Syn, hörsel Förlaming Afasi Amputationer etc Psykiskt Demens Ångest Depressioner hos äldre botas sällan med piller 17

Varför blir inte alla gamla människor som drabbas av svåra förluster deprimerade? Vilka inre egenskaper/styrkor skyddar gamla människor från att drabbas av depression? Starkt samband mellan depression och låg känsla av sammanhang (SoC), svag inre styrka (Resilience), nedsatt upplevd livsmening (Purpose in Life, PIL) och lågt psykiskt välbefinnande (Morale, PGCM) Depressioner hos äldre botas sällan med piller Inga läkemedel har visats ha effekt på depressioner hos gamla människor eller hos människor med demens Kognitiv psykoterapi har visats ha effekt vid behandling av depression hos yngre äldre ej utvärderat hos demenssjuka Fysisk aktivitet/träning har visats ha effekt på lätt till måttlig depression hos yngre äldre Fysisk träning förbättrade psykiskt välbefinnande hos människor med demens på äldreboende Depressioner hos äldre botas sällan med piller 18

Vi måste lära oss att känna igen depressioner hos äldre människor särskilt hos människor med demenssjukdom Orsaken till depressioner hos äldre måste alltid utredas även hos de med demens Helhetssyn nödvändig, både i utredning och behandling Varje gammal människa är en unik individ med unika behov Behandling av depressioner hos äldre kräver alltid noggrann kortoch långsiktig uppföljning Somatisk sjukdom Psykisk belastning Biokemisk störning Depression Under/felnutrition Läkemedelsbehandling Social belastning Depressioner hos äldre botas sällan med piller Depressioner bland äldre ökar Ju mer kunskap vi får om depressioner hos äldre desto mer förstår vi att vi inte vet Depressioner hos äldre orsakar mer lidande än någon annan sjukdom Forskning om prevention och behandling av depressioner hos äldre måste prioriteras Depressioner hos äldre botas sällan med piller 19

Symtombehandling med läkemedel ofta livsfarligt för gamla människor fördröjer/hinder upptäckt av komplicerade sjukdomar leder till onödiga biverkningar leder till fara för patienten, förlängda vårdtider, ökande kostnader och onödiga dödsfall Läkemedelsbehandling av människor med demens Gamla människor får oftare behandling för symtom utan utredning av bakomliggande orsaker Kvinnor får oftare behandling för symtom utan utredning av bakomliggande orsaker En mindre andel av gamla människor (särskilt kvinnor och människor med demenssjukdomar) får rehabilitering efter t.ex. stroke och höftfraktur Människor med demenssjukdomar får palliativ vård istället för utredning, behandling och rehabilitering Sämre bahandling och rehabilitering av gamla människor, kvinnor och demenssjuka 20

DIAGNOSTISKA PROBLEM Tidig diagnos av t.ex. magsår, fraktur, hjärtinfarkt, subduralhematom Tidig diagnos av komplikationer t.ex. lungemboli, blödning, läkemedelsbiverkning urinretention,syrebrist, infektioner Den gamla patienten Patienter opererade för höftfraktur fick morfin och sedativa när de var förvirrade postoperativt på ortopeden Interventionsgruppen utreddes och behandlades för 3 ggr fler komplikationer på geriatriken Kortvarigare förvirringstillstånd, färre fallolyckor, färre trycksår, mindre nutritionsproblem och 10 dagar kortare vårdtid Lundström et al. Ageing Clin Exp Res 2007 Den gamla patienten 21

Människor med demenssjukdom som insattes på neuroleptika för BPSD dog eller blev akut inlagda på sjukhus 4 ggr oftare än en kontrollgrupp inom en månad Demenssjuka som fortsatte behandlas med neuroleptika jämfört med placebo hade dubblerad 3-års mortalitet Ballard et al Lancet Neurology 2009 Rochon et al Arch Intern Med 2008 Den gamla patienten Det normala åldrandet - tolkas som symtom på sjukdom överdiagnostik Hjärtsvikt Hypertoni Demens Reumatism Den gamla patienten 22

Åldrandet leder till förändrade sjukdomssymtom - orsakar feldiagnostik eller underdiagnostik Depression Kärlkramp Hjärtinfarkt Magsår Höftfraktur Den gamla patienten Förvirringtillstånd - det vanligaste akuta sjukdomssymtomet hos äldre även hos de med demenssjukdom Får aldrig behandlas utan att man utreder orsaken Den gamla patienten 23

ÅLDRANDEFÖRÄNDRINGAR SOM PÅVERKAR LÄKEMEDELSBEHANDLING Förändrad absorbtion Förändrad distribution Minskande andel kroppsvatten Ökande andel kroppsfett Förändrad metabolism Förändrad utsöndring Förändrad receptorkänslighet Den gamla patienten Förändrad absorbtion: 1. Nedsättning av tuggförmåga och salivproduktion 2. Sväljningsbesvär och rubbad funktion i matstrupen 3. Nedsättning av saltsyreproduktionen i magsäcken Den gamla patienten 24

Förändrad distribution Minskande andel kroppsvatten Ökande andel kroppsfett Nedsatt genomblödning Minskning av transportproteiner Den gamla patienten Förändrad utsöndring (vattenlösliga läkemedel) Njurfunktionen - glomerulär filtration Kvinnor Män Ålder 30 80 25 75 Kreatininclearance 95 40 110 60 Serum-krea 90 105 105 100 T1/2 för Pc (min) 25 55 20 40 Från Lancet 1970 Den gamla patienten 25

Förändrad utsöndring (fettlösliga läkemedel) Diazepam (Valium, Stesolid) 20 år 80 år T 1/2 20 tim 60 tim Stor risk för accumulering Dock små skillnder i serumkoncentrationer vid enstaka doser Den gamla patienten Olämpliga läkemedel: Läkemedel med antikolinerg effekt Antidopaminerga läkemedel Antihistaminerga läkemedel 50 % av gamla människor i Västerbotten behandlades med olämpliga läkemedel Den gamla patienten 26

SÖMNAPNÉSYNDROM MYCKET VANLIGT HOS MÄNNISKOR MED DEMENSSJUKDOM: Gör det kontraindicerat att använda sömnmedel, lungnande läkemedel, morfinanalgetika och vissa blodtrycksmediciner Den gamla patienten Demenssjukdomar leder till sänkt kramptröskel - ökar risken för epilepsi: Många läkemedel sänker kramptröskeln ytterligare: Neuroleptika, Antidepressiva, samt tyvärr även Bromsmediciner Den gamla patienten 27

Fallolyckor har oftast en orsak och bör betraktas som ett akut sjukdomssymtom eller en läkemedelsbiverkan tills motsatsen bevisats: Läkemedel Infektioner Epilepsi Stroke 50 % av fallolyckorna hos demenssjuka människor var helt eller delvis orsakade av läkemedel Den gamla patienten Vanligaste orsaken till att gamla människor kommer till akutmottagningar i Sverige: LÄKEMEDELS- BIVERKNINGAR! Fel doser Olämpliga läkemedel Interaktioner Läkemedel kostar 30 miljarder biverkningar kostar 15 miljarder Den gamla patienten 28

Biverkniningar Merparten av biverkningarna inträffar vid behandling med höga doser; ca 95% av reaktionerna är dosberoende. Vanligast är elektrolytrubbningar (ca 5%), främst hos patienter med nedsatt leverfunktion samt vid användning av höga doser till patienter med njurinsufficiens. Vanliga 1/10-1/100: Cirk.: Hypovolemi vid intensiv terapi. Metabol.: Hypokalemi, hyponatremi, hypomagnesemi, hypokalcemi, hyperurikemi, hypokloremisk alkalos. Mindre vanliga 1/100-1/1000: GI: Illamående, kräkningar. Sällsynta < 1/1000: Blod: Leukopeni, trombocytopeni, agranulocytos. Hud: Hudreaktioner t ex klåda, urtikaria, erythema multiforme exfoliativ dermatit och purpura, vaskulit. Metabol: Hyperglykemi. Öron: Tinnitus och reversibel hörselnedsättning (vid höga plasmakoncentrartioner). Njurar och urinvägar: Interstitiell nefrit. I enstaka fall har intrahepatisk kolestas, ökning av leverenzymer och akut pankreatit rapporterats. Ett flertal fall av fotosensibilisering har rapporterats. Den gamla patienten ANNORLUNDA BIVERKNINGAR HOS GAMLA MÄNNISKOR Förvirringstillstånd Hallucinationer Minnesstörningar Sömnstörningar Mardrömmar Andningsuppehåll Depression Förstoppning Fallolyckor Den gamla patienten 29

ANNORLUNDA BIVERKNINGAR HOS GAMLA MÄNNISKOR Muntorrhet Urinproblem Ledvärk Nedsatt immunförsvar Sockersjuka Näringsbrist Parkinsonbiverkningar Epilepsi Den gamla patienten ORIMLIGA KÖNSSKILLNADER Män utreds - kvinnor får symtombehandling Umeå 85+: Kvinnor får signifikant mer antidepressiva, mer sömnmedel, mer ångestdämpande lm, mer laxermedel, mer analgetika, mer diuretika etc Männen får mer ACE-hämmare vid hjärtsvikt - kvinnorna mer diuretika Kvinnorna får mer magsårsläkemedel oftast utan utredning Kvinnor med demenssjukdom fick mindre ofta bromsmediciner Den gamla patienten 30

ORIMLIGA KÖNSSKILLNADER En större andel av kvinnor med angina pectoris får behandling med nitropreparat Tre ggr fler män är kranskärlsopererade Fem ggr fler 85-åringar är kranskärlsopererade 2005-2007 jämfört med 2000-2002 Andelen med demens i Umeå 85+ studien har under samma tid ökat från 26,5 % till 37,2 % (en 40 % ökning) Ökar risken för demensutveckling för de som överlever sin hjärtsjukdom pga den bakomliggande kärlsjukdomen? Den gamla patienten Speciell utbildning för att få behandla gamla människor särskilt människor med demenssjukdom! Krav att alla läkemedel som skall användas till gamla människor är utprövade på gamla kvinnor och män och på människor med demenssjukdom! Den gamla patienten 31

De vanligaste läkemedlen som gamla använder är bara utvärderade på unga män Nyare läkemedel som är utvärderade på äldre inkluderar bara friska äldre Behandlingsresultat manipuleras Negativa studier publiceras inte Oetiskt att pröva läkemedel på äldre - dom får så mycket biverkningar Den gamla patienten HYVET Exklusion: Alla med demens och ca 80 % av de med hjärtkärlsjukdom Utsättning av BTmediciner även hos de med hjärtsvikt Målblodtryck 150/80 Ökad död i hjärtsvikt i kontrollgruppen Mycket få försökspersoner 85+ Min slutsats: BT skall behandlas hos i övrigt friska personer 80-85 år gamla, målblodtryck 150/80 Människor med demenssjukdom diskrimineras 32

Noggrann utredning Utred orsak till symtom - ej bara symtombehandling Anpassa dosen individuellt Prioritera viktigaste behandlingar Följ alltid upp effekt och biverkningar Den gamla patienten Bristen på vårdplatser i akutsjukvården - det största arbetsmiljöproblemet! Vårdplatsbristen leder till för korta vårdtider som främst drabbar människor med demenssjukdomar För varje dag kortare vårdtid ökade andelen som dör efter operation för höftfraktur efter utskrivningen med 16 % Nordstrom P et al BMJ 2015 Politiska beslut om neddragningar av vårdplatser i Sverige dödar fler än trafiken Vårdplatsbristen drabbar främst gamla människor 33

Det vetenskapliga underlaget för varför geriatrisk kompetens och arbetssätt kan förbättra vården för äldre människor bättre resultat till lägre kostnader Effekten av geriatrisk utredning, behandling och rehabilitering på ettårsöverlevnad (en metaanalys av Stuck et al, Lancet 1993) Andelen som hade dött efter ett år minskade med 23 %, jämfört med dem som fick vanlig sjukhusvård Effekten av geriatrisk utredning, behandling och rehabilitering på andelen som kunde återvända hem och bo kvar hemma efter ett år (en metaanalys av Stuck et al, Lancet 1993) Andelen som bodde kvar hemma ett år efter utskrivning från sjukhus ökade med 68 %, jämfört med dem som fick vanliga sjukhusvård 34

Andelen patienter som antingen har dött eller bor på sjukhem ett år efter insjuknandet i stroke (BMJ, 1997) Bästa möjliga vård för patienter med stroke Andelen patienter som antingen har dött eller bor på sjukhem ett år efter insjuknandet i stroke (BMJ, 1997) Bästa möjliga vård för patienter med stroke 35

Alla yrkesgrupper i teamet har utbildning i gerontologi och geriatrik Läkare geriatriker och andra specialistläkare Sjuksköterskor Undersköterskor Sjukgymnaster Arbetsterapeuter Kuratorer Psykologer Logopeder Fotvårdare Dietister Tandläkare Tandhygienister Det geriatriska teamet Akut geriatrik jämfört med akut invärtesmedicin vid Norrlands universitetssjukhus (Asplund et al, J Am Geriatr Soc, 2000) Akuta invärtesmedicinska patienter 70 år och äldre lottades till att vårdas på en akut geriatrisk avdelning eller en akut invärtesmedicinsk avdelning På den geriatriska avdelningen arbetade man i team alla yrkesgrupper gjorde sin bedömning av patienten Patienterna på den geriatriska avdelningen fick all sin vård, inklusive rehabilitering på den geriatriska avdelningen 36

Trots att man vidtog fler åtgärder/rehabilitering på den geriatriska avdelningen fick man kortare vårdtider (5,9 dagar jämfört med 7,3 dagar, p=0.002). Cirka 20 % kortare vårdtid När cirka 200 patienter hade lottats till den geriatriska avdelningen behövde 21 färre av dessa institutionsvård både vid utskrivningen och tre månader senare jämfört med de som hade vårdats på den invärtesmedicinska avdelningen Både landstinget, men framför allt kommunerna fick minskade kostnader för vård och omsorg Akut geriatrik jämfört med akut invärtesmedicin vid Trondheims universitetssjukhus (Saltvedt et al, J Am Geriatr Soc, 2002) Patienter med akuta invärtesmedicinska sjukdomar 75 år och äldre (n=254) lottades till en akut geriatrisk enhet jämfört med akut invärtesmedicin På den geriatriska enheten utreddes och behandlades patienterna av ett team 37

Andelen som hade dött efter tre månader var 12 % från den geriatriska enheten jämfört med 27 % från den medicinska enheten (p=0.004) Efter tre månader bodde 80 % från den geriatriska enheten fortfarande hemma jämfört med 64 % från den medicinska enheten (p=0.005) Utbildning i geriatrik för personalen på en akut invärtesmedicinsk avdelning vid Sundsvalls sjukhus (Lundström et al, J Am Geriatr Soc, 2005) Av 400 akuta invärtesmedicinska patienter lottades hälften till avdelningen som fått utbildning i geriatrik och som delvis arbetade i team På den geriatrikutbildade avdelningen var vårdtiderna 9,4 dagar jämfört med 13,4 dagar, 30 % kortare vårdtid (p=<0.001) 38

Efter sju dagar på respektive avdelning var hälften så många fortfarande förvirrade på avdelningen som hade fått utbildning i geriatrik Två jämfört med nio patienter hade dött under vårdtiden på sjukhuset (p=0.03) En metaanalys från 2009 i BMJ bekräftar att geriatrisk vård leder till bättre resultat (Baztán J, BMJ, 2009) Geriatrisk vård resulterade i att akuta invärtesmedicinska patienter kan återvända hem i större utsträckning efter vård på geriatrisk enhet jämfört med medicin (30 % fler kunde återvända hem) Patienter som har fått geriatrisk vård hade bättre funktionsförmåga vid utskrivningen från sjukhus (18 % färre hade försämrats) 39

Den gamla kvinnan med höftfraktur betraktas ofta som en vanlig och okomplicerad patient, åtminstone från ortopedläkarens perspektiv Frakturen i höften är dock oftast det minsta problemet Förvirringstillstånd hos dessa patienter betraktas ofta som naturligt och oundvikligt Vem drabbas av höftfraktur? Kvinnor 70 80 % Genomsnittålder 83 Benskörhet 90 % Fallolyckor 95 % Infektioner Läkemedelsbiverkningar Stroke Hjärtsjukdomar Epilepsi Förvirringstillstånd 40

Vem drabbas av höftfraktur? 40 % kommer från särskilt boende 30 % har haft stroke 40-55 % har demenssjukdom 25 % har akut förvirring 25 % är deprimerade 70 % är ensamboende 70 % är undernärda 100 % har ökat näringsbehov efter frakturen 30 % har urinvägsinfektion 25 % har sockersjuka Vem drabbas av höftfraktur? 50 % har nedsatt syn 30 % har nedsatt hörsel 25 % har syrebrist i hjärnan 40 % har sömnapné (andningsuppehåll under sömnen) 90 % har fallit upprepade gånger under sista året 80 % har varit fysiskt inaktiva Patienter med höftfraktur äter sju läkemedel vid inläggning och tio vid utskrivning Nästan alla behandlas med flera läkemedel som ökar risken att falla och att falla igen 41

Antalet höftfrakturer hos mycket gamla människor ökar snabbt (150 % ökning hos 90+ i Umeå på 10 år) 90+ ökar från 70 000 till 200 000 år 2050 i Sverige Mycket gamla människor drabbas av många komplikationer efter höftfraktur Fallrelaterade skador orsakar 6-7 ggr fler dödsfall än trafiken i Sverige Höftfrakturpatienter har 3 ggr ökad risk att drabbas av en höftfraktur till Det vanligaste symtomet på akut sjukdom hos gamla människor är akuta förvirringstillstånd Akuta förvirringstillstånd får inte behandlas med läkemedel förrän man har utrett orsaken Vanliga orsaker till förvirringstillstånd kan vara läkemedelsbiverkningar, infektioner, blodproppar i lungorna eller i hjärnan, förstoppning, svårheter att tömma urinblåsan, allvarlig blodbrist eller hjärtinfarkt 42

Enbart medicinska interventioner har måttlig effekt för resultatet efter höftfraktur. Gustafson Y, JAGS 1991 Enbart sjuksköterskeinterventioner har ingen eller obetydlig effekt En kombination av medicinsk och omvårdnadsintervention visade lovande resultat. Lundström M, Scand J Caring Sci 1999 Förebygg stress (hypercortisolism) genom god, trygg omvårdnad i kombination med att förebygga, upptäcka och behandla komplikationer Förebygg syrebrist till hjärnan (behandla blodbrist, ge extra syrgas vid behov, undvik lågt blodtryck, behandla feber) Stresshormoner (kortison) ökar hjärnans känslighet för syrebrist 43

Geriatrisk vård istället för ortopedisk vård för patienter med höftfraktur (Lundstrom M, Ageing Clin Exp Res 2007, Stenvall M, J Rehab Med 2007, Stenvall M, Osteoporosis Int 2007) 199 patienter med höftfraktur lottades till vård på geriatrisk avdelning eller ortopedisk avdelning direkt efter operationen På den geriatriska avdelningen arbetade man i team där alla yrkesgrupper gjorde en noggrann bedömning av patienten ur ett helhetsperspektiv Man arbetade aktivt för att förebygga komplikationer och om patienten var förvirrad utreddes patienten snabbt för att kunna behandla den bakomliggande orsaken Patienterna på den geriatriska avdelningen fick intensiv rehabilitering, en aktiv behandling mot undernäring, och förebyggande åtgärder mot fallolyckor och benskörhet Patienter med höftfraktur som fick geriatrisk vård drabbades av färre komplikationer under vårdtiden Färre blev förvirrade Förvirringstillstånden gick över fortare Färre fallolyckor inträffade under vårdtiden (60 jämfört med 18) Färre nya frakturer under vårdtiden (4 jämfört med 0) Färre drabbades av UVI (51 % jämfört med 31 %) Färre drabbades av trycksår (22 % jämfört med 9 %) 44

Patienter med höftfraktur som vårdades på den geriatriska avdelningen efter operationen hade i genomsnitt 10 dagar kortare vårdtid Ett år efter operationen kunde tre gånger fler som vårdats på den geriatriska enheten gå självständigt Effekten av vårdprogrammet var störst hos patienter med demenssjukdomar Ännu bättre resultat uppnåddes på den akuta geriatriska avdelningen vid Piteå älvdals sjukhus (Lundström et al, Scand J Caring Sci, 1998) Patienter med höftfraktur lades där in direkt på en geriatrisk avdelning från akutmottagningen. Denna enhet redovisade världens bästa resultat när det gällde andelen med höftfraktur som återfick sin tidigare gångförmåga och den största andel som kunde återvända hem (93 %). Andel självständiga gångare vid utskrivningen var 89 % Dessa resultat uppnåddes trots mycket korta vårdtider Piteås resultat är fortfarande världrekord! 45

Liknande resultat som bygger på vårdprogrammet för patienter med höftfraktur som utvecklats i Umeå och Piteå har resulterat i förbättrad vård för patienter med höftfrakturer i Trondheim. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, Taraldsen K, Lydersen S, Halsteinli V, Saltnes T, Lamb SE, Johnsen LG, Saltvedt I. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet. 2015 Apr 25;385(9978):1623-33. Vårdprogrammet från Umeå har implementerats på alla sjukhus Storbritannien. Bättre kvalitet ger lägre kostnader! Geriatrisk kompetens och arbetssätt är en förutsättning för att effektivt förebygga fallolyckor bland äldre människor på äldreboenden (Jensen J et al, Ann Int Med, 2002) Hälften av de gamla på nio äldreboenden i Umeå bedömdes av ett geriatriskt team med avseende på riskfaktorer för fallolyckor Riskfaktorer som läkemedel, sjukdomstillstånd och nedsatt benstyrka och balans åtgärdades Om en person föll utreddes och behandlades alltid den bakomliggande orsaken 46

Risken att ramla under det kommande året minskade med 51 % och risken att drabbas av en höftfraktur minskade med 77 % Geriatrisk utredning är en förutsättning för framgångsrik behandling och rehabilitering av sköra gamla människor Geriatrisk utredning är också effektivt för att förebygga ohälsa hos gamla människor Geriatrisk utredning är komplicerad men effektiv när den utförs av ett kompetent team 47

Geriatrisk utredning, behandling och rehabilitering minskar onödigt lidande för en stor andel av äldre människor Geriatrisk utredning, behandling och rehabilitering minskar kostnader för sjukvård och äldreomsorg Med en allt större andel mycket gamla människor med multipla sjukdomar måste sjukvården anpassa sig efter dessas behov Ju mer vi lär oss om åldrandet och åldrandets sjukdomar desto mer inser vi den stora bristen på kunskaper när det gäller utredning, vård och rehabilitering av gamla människor 48

1. Goda kunskaper om åldrandet och åldrandets sjukdomar hos alla yrkesgrupper och inom alla områden där gamla människor vårdas Tio förutsättningar för en god och kostnadseffektiv vård och äldreomsorg i Sverige. 2. Vården måste organiseras så att den kan möta behoven hos multisjuka äldre människor. Utvecklingen mot en alltmer organspecialiserad sjukhusvård motverkar ofta en optimal vård av äldre 3. Teamarbete är en förutsättning och läkarmedverkan är nödvändig i utredning, vård, rehabilitering och omsorg av äldre människor Tio förutsättningar för en god och kostnadseffektiv vård och äldreomsorg i Sverige. 49

4. Symtom hos äldre måste utredas och orsaken behandlas i samma utsträckning som hos yngre människor Tio förutsättningar för en god och kostnadseffektiv vård och äldreomsorg i Sverige. 5. En säker läkemedelsbehandling kräver en noggrann utredning och alltid uppföljning av effekter och biverkningar då nästan inga läkemedel är utprövade på äldre människor Tio förutsättningar för en god och kostnadseffektiv vård och äldreomsorg i Sverige. 50

6. Etiska övervägningar bör föregå utredning och behandling av svårt sjuka äldre människor. Optimal behandling inte maximal behandling Tio förutsättningar för en god och kostnadseffektiv vård och äldreomsorg i Sverige. 7. Kommuner och landsting måste samplanera och samarbeta för att garantera en god och kostnadseffektiv vård och omsorg. Gamla människors behov får inte användas i kampen om besparingar mellan olika huvudmän. Förutom ett onödigt lidande för den gamla människan leder avsaknad av samplanering oftast till ökade samhällskostnader Tio förutsättningar för en god och kostnadseffektiv vård och äldreomsorg i Sverige. 51

8. Alla former av medicinsk behandling, t.ex. läkemedelsbehandling och rehabiliteringsmetoder måste utvärderas vetenskapligt även hos gamla människor, även t.ex. hos de med demenssjukdom 9. Prevention av ohälsa hos äldre måste prioriteras i vård, omsorg och forskning. Preventionen måste inriktas mot äldres vanligaste hälsorisker - fallolyckor, benskörhet, depression, demens, urinvägsinfektioner, malnutrition, läkemedelsbiverkningar, etc Tio förutsättningar för en god och kostnadseffektiv vård och äldreomsorg i Sverige. 10.Patientnära klinisk äldreforskning måste prioriteras även i Sverige. Idag saknas nästan helt forskningssatsningar på äldreforskning - flera tidigare satsningar har lagts ned eller förts över till andra forskningsområden Tio förutsättningar för en god och kostnadseffektiv vård och äldreomsorg i Sverige. 52

Alla sjukvårdsdistrikt måste ha en enhet för geriatrik med vårdplatser och öppenvårdsverksamhet Detta är en förutsättning för kvalificerad utredning, behandling och rehabilitering av äldre människor Detta är också en förutsättning för utbildning av AT-läkare, ST-läkare och all personal i vård och omsorg av äldre Detta är också en förutsättning för utveckling av äldrevård och implementering av nya kunskaper från geriatrisk forskning Människor med demenssjukdom vårdens svåraste utmaning Tack för uppmärksamheten! 53