Kan ett lårbensbrott skapa oreda i huvudet?

Transkript

1 Kan ett lårbensbrott skapa oreda i huvudet? Yngve Gustafson Professor i geriatrik Jag tänkte tala med utgångspunkt från den gamla damen som kommer in på akutmottagningen med bruten lårbenshals, figur 1. Vem är hon till att börja med? Ja, det är en hon och hon är gammal, höftfrakturerna når kulmen i antal efter 80 års ålder och drabbar mest kvinnor. Därför börjar det dåligt och det är också stor risk för att det går illa i fortsättningen, därför att i all vård har man tyvärr kunnat visa att gamla kvinnor får sämre behandling, är mer undernärda samt får billigare och sämre läkemedel med fler biverkningar. Men de män som bryter lårbenshalsen är dock ofta sjukare så också dem måste vi vara rädda om. Den här gruppen av patienter blir överlag äldre. När jag började forska om detta granskade vi dem som bröt lårbenshalsen i Umeå under Då var genomsnittsåldern 77 år, nu är den snart uppe i 83 år. Figur 1. Den gamla damen har hamnat på akutmottagningen med bruten lårbenshals. Hur ska det gå för henne? (Teckning: Maria Norlén, Geriatriskt centrum, NUS). 33

2 En mycket stor andel av dem som bryter lårbenshalsen har benskörhet och nästan alla 85 procent har ramlat. De har alltså inte krockat med bil eller utsatts för någon större olyckshändelse, de har t. ex. ramlat inomhus. De ramlar på grund av att de blir påverkade av urinvägsinfektioner eller för att de har fått något nytt läkemedel som ger dem biverkningar. Det läkemedel som idag orsakar flest höftfrakturer i Västerbottens län är ett preparat som många kanske känner igen, det antidepressiva Cipramil. En mängd olika sömn medel och neuroleptika orsakar också fall. Neuroleptika är ju främst avsedda för svåra psykiska sjukdomar som schizofreni, men används tyvärr ofta felaktigt till dementa människor inom äldrevården. Många akuta sjukdomar kan också orsaka fall, t.ex. olika typer av epilepsi eller små blodproppar som drabbar hjärnan. Många gamla flyttar faktiskt in i särskilda boenden just för att de börjat ramla hemma, och de fortsätter ramla också sedan de flyttat. I Umeå kommer nästan hälften av dem som bryter lårbenshalsen från särskilda boenden, ålderdomshem, sjukhem, gruppboenden trots att bara åtta procent av våra gamla bor där. De som bryter lårbenshalsen har väldigt ofta andra sjukdomar, t.ex. proppar i hjärnan. När vi inledde vår forskning i början av 1980-talet var det bara 16 procent av alla som bröt lårbenshalsen i Umeå som hade haft stroke (slaganfall, dvs. blödning eller propp i hjärnan). Den här andelen har ökat för varje treårsperiod som vi har analyserat: 18 procent 1983, 20 procent 1987 och hela 39 procent Det är ju så att de som har fått en liten stroke också har dålig balans. De har en tendens att ramla och då nästan alltid åt den förlamade sidan; dessutom har de väldigt ofta utvecklat benskörhet just på den sidan. Vid demenssjukdom löper man dubbelt så stor risk för fall, vilket alltså gäller ungefär personer i Sverige. En fjärdedel av alla som kommer in med bruten lårbenshals har en demenssjukdom. Bland dem som kommer in akut med en höftfraktur är redan en tredjedel förvirrade före operationen. Många som har blivit förvirrade av en urinvägsinfektion eller på grund av olämpliga läkemedel ramlar för att de är förvirrade. Då bryter de benet och blir naturligtvis inte mindre förvirrade av att komma in på akuten. 34

3 Yngve Gustafson Sjukdomen eller pillret? Minst var fjärde äldre människa som bryter lårbenshalsen har en depression. Sedan kan man fundera på om det är sjukdomen eller pillret mot den som har orsakat fallet och benbrottet. Pillret är faktiskt farligare om man ser till själva fallet, däremot är depressionen farligare i en mer allmän mening eftersom den lätt leder till förvirring på grund av minskad kapacitet hos hjärnan. Vidare är de som bryter lårbenshalsen i allmänhet ensamstående. Eftersom de i hög grad kommer från särskilda boenden får man räkna med att de flesta är gravt undernärda redan när de kommer in: procent av de gamla med bruten lårbenshals på akutmottagningen har redan från början allvarlig näringsbrist. Det är mindre bra eftersom den som just har brutit lårbenshalsen har ett kraftigt ökat energi- och näringsbehov. Vi brukar räkna med att friska gamla med den här skadan behöver 40 procent extra energi och näring. Men den som dessutom är både sjuk och gammal och kanske har en pågående infektion behöver ofta 100 procent extra näring jämfört med när man är hemma och mår bra. Urinvägsinfektion är, som jag ser det, en av de mest försummade folksjukdomarna hos äldre kvinnor procent av dem som bryter lårbenshalsen 35

4 har en urinvägsinfektion redan när de ramlar. I bästa fall ger man antibiotika, men det är väldigt sällan man behandlar den underliggande orsaken till urinvägsinfektionen, t.ex. undernäring. Det ämnet skulle räcka till en annan föreläsning. En fjärdedel av de gamla som brutit lårbenshalsen har sockersjuka. Hälften ser dåligt, vilket är en väldigt viktig riskfaktor för att ramla och slå sig igen. När man blir gammal behöver man synen mycket mera än förr just för balansens skull. Egentligen borde alla som kommer till ortopeden efter ett fall få en synkontroll med behövliga åtgärder så att man minskar risken för att de skall ramla igen och komma tillbaka med en ny höftfraktur. En tredjedel hör dåligt. Är man blind och döv när man kommer till ortopeden är det stor risk att bli förvirrad eftersom det blir svårt att förstå vad som händer där. Gösta Bucht nämnde tidigare att hjärnan behöver syre. En fjärdedel av dem som kommer in på akutmottagningen har grav syrebrist redan från början. De är naturligtvis förvirrade och riskerar allvarliga hjärnskador. När vi började forska om det här förstod vi inte vad det här berodde på. Nu har vi insett att ungefär hälften av de gamla som bryter lårbenshalsen har sömnapné ett slags snarksjuka med andningsuppehåll och syrebrist i hjärnan. De ramlar i allmänhet på natten och då på väg till toaletten. Vi brukar räkna med att de som kommer in med bruten lårbenshals har ramlat i genomsnitt 20 gånger innan de får en fraktur. När en gammal människa väl börjat ramla ska man genast fundera på om man kan förhindra att det händer igen: Vad beror det på? Kan vi göra något åt det? De flesta har varit väldigt inaktiva och de flesta äter massor av läkemedel. Nästan alla läkemedel som de äter är dessutom sådana som kan orsaka att de ramlar och bryter benet. Ont blir värre på akuten Därmed vet vi vilka det är som bryter lårbenshalsen. Det är gamla, sköra och ömtåliga människor. Hur går det då för dem? När vi följde upp våra frakturpatienter efter fem år hade en tredjedel brutit också den andra höften. De har ju redan visat en gång att de löper risk att falla och att de har ett skört skelett så det är ju inte konstigt att det blir fler frakturer. Nästan 40 procent hade tvingats operera om höften på grund av komplikationer. Resultatet blev inte så bra. Hos väldigt många gick ledhuvudet i nekros och blev helt förstört. 36

5 Ett jätteproblem när man opererar höften hos gamla är att det inte läker. Det allra sorgligaste var att hälften i den här gruppen; observera att bara hälften fortfarande var i livet, men hälften av dem som levde hade ständiga svåra smärtor. Resultaten var kort sagt nedslående. Lårbenshalsen kan gå av på lite olika sätt. Det kritiska är faktiskt blodcirkulationen. Vid brottet slits också blodkärlen av, och lårbenshuvudet dör om inte blodflödet återställs. På samma sätt: Om blodtillförseln till hjärnan stryps dör hjärnan. Den del av hjärnan som är allra känsligast för brist på blod och syre är den innersta delen, hippocampus, som ju också är viktigast för vårt minne, vår koncentration och vår uppmärksamhet. Störs det området blir patienten förvirrad. Störs det ordentligt orsakas bestående hjärnskador. Det är här som vi har sett sambandet: Om man bryter lårbenshalsen och kommer in på sjukhus är det väldigt ofta inte nog med att blodcirkulationen till lårbenshuvudet kan vara förstörd utan också blod- och syretillförseln till huvudet kan vara i riskzonen. Då brukar man tala om akuta förvirringstillstånd eller akuta konfusionstillstånd, akut hjärnsvikt eller det som psykiatrerna har bestämt ska kallas delirium. Det finns över 70 olika termer i litteraturen på det här tillståndet. I fredags, när jag lyssnade till professorn i anestesiologi, hörde jag en ny term: POCD, Postoperative cognitive dysfunction. Syrebrist skapar förvirring Varför blir de här gamla så förvirrade? Vår forskning har fokuserat på det som händer i de inre delarna av hjärnan det som vi behöver för att den ska fungera, för att vi ska kunna orientera oss och för att vi ska minnas. Många forskningsresultat tyder på att förvirringstillstånd framför allt beror på en störning av signalsubstansen acetylkolin. Det gäller dels dem som kommer in med höftfraktur men också, och ganska naturligt, dem som får proppar eller skador i hjärnan. Vi har kunnat se ett tydligt samband mellan syrebrist i hjärnan och brist på signalsubstanser. Syrebrist i hjärnan leder oftast till att patienten snabbt blir förvirrad. Jag nämnde att en fjärdedel har syrebrist redan när de kommer in. Sedan är det vanligt med ytterligare syrebrist under och efter operationen. Vi trodde först att det skulle bero på hur narkosläkarna betedde sig: Om de sövde eller 37

6 gav ryggbedövning. Då såg vi till vår förvåning att det gick lika illa på båda sätten. De som fick ryggbedövning råkade ut för kraftiga blodtrycksfall. När bedövningen tar förlorar patienten känseln i benen, blodkärlen vidgas och blodtrycket sjunker. Hos de gamla upphörde blodflödet till hjärnan och de blev förvirrade efteråt. Men också de som sövdes med narkosgaser fick syrebrist. Gaserna var ju starkt andningshämmande och påverkade patientens andning i flera timmar efter operationen. Man kan också få syrebrist i hjärnan vid en operation på grund av stora blödningar. Om en gammal människa med blodbrist släpps till operation finns det risk för bestående hjärnskador. Man måste se till att fylla på blod i förväg så att patienten inte får syrebrist under operationen. De vanligaste orsakerna till syrebrist under operationen är blodtrycksfall, blodbrist och dålig andning och allt detta är vanligt hos de här gamla, sköra damerna. Hjärnan full av stresshormoner Den andra mekanismen som vi har sett är det faktum att ett brott på lårbenshalsen eller ett slaganfall ger ett enormt påslag av stresshormoner, bl.a. kortison. Vid depression ser man också skyhöga kortisonnivåer i blodet, och det är en av orsakerna till att den sjukdomen ger sämre minne. Vi fann ett starkt samband mellan höga kortisonnivåer och förvirringstillstånd. Det är också visat att om man sprutar kortison i försöksdjur dör nervcellerna i minnesområdet, hippocampus. Dessa stresshormoner är skadliga för hjärnan. Dessa gamla människor med hjärnblödningar, slaganfall eller höftfrakturer utsätts för en enorm stress som kan vara direkt hjärnskadande. Sedan blir det naturligtvis en ond cirkel när en patient kommit till uppvakningen eller tillbaka till ortopedavdelningen. Den gamle är fruktansvärt förvirrad, vilket är ännu mer stressande och kanske leder till bestående hjärnskador. Men inte nog med det: Den förvirrade patienten klättrar över sänggrindarna och bryter det andra benet, får stigande blodtryck och hjärtinfarkt. Stressen sätter ner immunförsvaret så att patienten lättare drabbas av lunginflammation och urinvägsinfektion. En del av de här komplikationerna ger ännu sämre syretillförsel till hjärnan, och när patienten slåss, klättrar över sänggrindarna, sliter ut katetern och droppet eller vad han nu gör, får ju sjuksköterskorna problem. De besvärliga patienterna måste lugnas, och då ger man 38

7 dem läkemedel som hämmar acetylkolinet i hjärnan, vilket gör dem ännu mer förvirrade fast det märks inte för de här läkemedelen gör ofta att den förvirrade patienten somnar. Så gör man tyvärr och väljer ofta läkemedel som är olämpliga för den här patientgruppen. Sedan är det också så att de här förvirrade patienterna, som redan hade näringsbrist när de kom, nu inte kan ta emot någon näring och därför får ännu mer näringsbrist, blir ännu mer förvirrade och ännu mer hjärnskadade. Egentligen är det konstigt att det finns några gamla människor som har överlevt sina höftfrakturer utan bestående men. Ett skyddande vårdprogram Vår forskning i samarbete med omvårdnadsforskare började med att man som doktor trodde att man kan fixa det mesta, t.ex. skydda hjärnan mot syrebrist. Vi startade ett sådant vårdprogram på ortopeden här i Umeå tillsammans med narkosläkare och ortopedläkare. Det fungerade faktiskt mycket bra. Vi blev världsberömda och inbjudna till Australien och Hawaii för att prata om det! Det hela gick ut på att geriatriker under några år på 1980-talet sprang runt på ortopeden ofta flera gånger dagligen för att titta till de här gamla förvirrade patienterna. Vi såg till att de fick syrgas, vi förebyggde blodtrycksfall och såg till att de inte skulle ligga så länge och vänta på operation. Vi försökte förstå varför de blev förvirrade, vi behandlade urinvägsinfektioner, blodproppar och vad vi nu fann. Vi gav blod om de hade blodbrist. På ortopeden blev man ganska glada eftersom de genomsnittliga vårdtiderna minskade från 18 till 12 dagar, alltså med en tredjedel. Förvirringstillstånden blev färre och kortvarigare. Det förekom nästan inga trycksår och inga nya höftfrakturer. Annars var det ju rätt vanligt att patienterna ramlade redan på ortopeden och fick en ny höftledsfraktur. Fick de den inte på avdelningen kom den istället när de gick ut därifrån, för då drog de i snöret till dörröppnarna och eftersom de gick med rollator och långsamt hann dörren slå omkull dem redan innan de kom iväg. Numera öppnas dörrarna automatiskt, och kommer de gamla precis när dörrarna är på väg att stängas öppnas de tvärt. Om man numera inte slår omkull de gamla med våld försöker man istället skrämma ihjäl dem med dörrarna! 39

8 Våra tidiga forskningsprojekt här i Umeå resulterade i att förvirringstillstånden minskade från 61 till 48 procent. Sedan avled tyvärr Lars-Ingvar Hansson, som var professor på ortopeden, och då fanns det inte längre någon ortoped i Umeå som ville forska tillsammans med oss geriatriker. I det läget flyttade vi vår forskning till Piteå. Då hade vi fått igång ett samarbete med professor Astrid Norberg och några andra omvårdnadsforskare, som bl.a. hade läst en artikel från USA om fördelarna med god omvårdnad och trygg vårdmiljö, t.ex en annan organisation av vården med färre vårdare för var och en av patienterna. Resultatet blev 27 procent förvirrade i Piteå mot 61 procent i Umeå. Så man kan säga att om ni planerar att bryta lårbenshalsen är det bättre att göra det i Piteå... Det var enklare på 1980-talet då man inte visste så mycket. Idag vet vi t.ex. att om man ska operera en gammal, skör patient och inte vill riskera hjärnskador måste man hålla upp mängden syrgas i blodet och sätta ribban högt. Blodvärdet får absolut inte sjunka under 100, för då riskeras den gamla sköra människans hjärna. Blodtrycket får inte tillåtas sjunka alltför mycket under operationen, inte ens om patienten blöder. Hög feber är också allvarlig: Vid bara en grads temperaturstegring behöver hjärnan 10 procent mer syrgas. Sedan är det det här med stresshormoner. Hur ska vi minska stressen för de här gamla patienterna? Ja, idag finns egentligen bara en metod: En väldigt god omvårdnad, väldigt skickliga och kunniga undersköterskor och sjuksköterskor som kan se till att just den här patienten känner sig lugn och trygg. Då minskar vi påslaget av stresshormoner. En kulturrevolution i vården Särskilt farlig är kombinationen av syrebrist och stresshormoner. Stressen gör hjärnan mycket känsligare för syrebrist. Det säger sig självt att vi naturligtvis inte bara får fixera oss vid narkosgaser eller operationsmetoder, utan måste se till att hela omhändertagandet av patienten blir det bästa. Det krävs en kulturrevolution inom vården som innebär en insikt om att den sköra gamla människan med höftfraktur faktiskt är den största utmaningen för anestesiläkare, ortopeder, omvårdnadspersonal och rehabiliterare. Något som har vänt uppochner på vår tillvaro är att såpass många har sömnapné-syndrom. Det är inte snarkningen som är problemet utan and- 40

9 ningsuppehållen då hjärnan får syrebrist. Då stiger blodtrycket därför att hjärnan skickar signaler som höjer blodtrycket. Sömnapné-syndrom är en av de viktigaste riskfaktorerna för stroke, för hjärtinfarkt, för hjärtsvikt och för att bli förvirrad. Men det är också en viktig riskfaktor för att få en depression när man blir gammal. En typ av hjärnskador som många gamla har, och som Katrine Riklund visade bilder på tidigare, är uppluckrad hjärnvävnad runt hålrummet inne i hjärnan. Sådana förändringar får de som har andningsuppehåll under sömnen. En av de mer uppmuntrande resultat vi har sett under de sista åren kom när vi behandlade de strokepatienter som hade andningsuppehåll. Efter en veckas behandling av sömnapné fick vi bort inte bara förvirringstillstånden utan även depressionerna. Vi har nu hållit på i några år tillsammans med ortopeden och narkosen för att försöka genomföra vårdprogrammet från Piteå också här i Umeå och då i något förbättrad form. Tyvärr verkar det inte möjligt att överleva en höftledsfraktur på ett universitetssjukhus, i alla fall inte utan men. Det som har krånglat till det är att på grund av att lårbenshuvudet så ofta är dåligt får de här sköra gamla patienterna en protes direkt. Detta innebär att de i sitt sköra tillstånd efter den akuta frakturen utsätts för en mycket större operation. Förut spikade man in två spikar vid ett relativt snabbt och litet ingrepp, nu sätter man direkt in en protes. Det ökar förmodligen påfrestningen för patienten och riskerar att orsaka fler hjärnkomplikationer men det vet vi inte ännu med säkerhet för vi håller just nu på att analysera materialet. Om några år kanske jag kan berätta mer om hur man ska göra och inte huvudsakligen hur man inte skall behandla gamla sjuka människor. 41