Penicillinallergi i primärvård överensstämmelse mellan självrapportering och journaldokumentation ST-uppsats 2011 Emma Bothelius ST-läkare allmänmedicin Kungsgärdets vårdcentral Uppsala emma.bothelius@lul.se Handledare: Karin Lindhagen Specialist i allmänmedicin, fil. dr. Kungsgärdets vårdcentral Uppsala karin.lindhagen@sfam.se
Penicillinallergi i primärvård överensstämmelse mellan självrapportering och journaldokumentation Sammanfattning Patienter med en möjlig penicillinallergi innebär en utmaning vid val av behandling. Penicillin är en billig och relativt vältolererad medicin. Penicillinallergi gör att man ofta måste välja antibiotika med bredare spektrum vilket driver utvecklingen av multiresistenta bakterier och innebär ökade kostnader för sjukvården. För en säker och effektiv vård är det viktigt med en bra märkning av journalen vid eventuell penicillinallergi. Varningsmärkning av journalen bör ske efter noggrann anamnes och bedömning. Studien syftar till att beskriva hur överkänslighet mot penicillin dokumenteras i journalen och att undersöka om patientens uppfattning om sin penicillinallergi överensstämmer med läkarens dokumentation. Studien gjordes i form av en patientenkät som delades ut till alla patienter som besökte Kungsgärdets vårdcentral under en avgränsad tidsperiod. Totalt inkom 471 svar. 49 patienter (10%) rapporterade att de var allergiska mot penicillin. Journaler granskades för de patienter som givit sin tillåtelse till det. Fjorton svar uteslöts då de gällde reaktion mot annat läkemedel än penicillin eller där patienten inte medgivit tillgång till journal. Således granskades 35 journaler. Av dessa var det 18 journaler (51%) som hade någon typ av dokumentation av penicillinallergi i journalen. 14 journaler var varningsmärkta och fyra var observandummärkta. I 17 fall (49%) fanns det ingen journaldokumentation alls.
Penicillinallergi i primärvård överensstämmelse mellan självrapportering och journaldokumentation Emma Bothelius Icke önskvärda reaktioner mot läkemedel är vanliga inom både öppenvård och på sjukhus. Om de är immunologiskt betingade talar man om en läkemedelsallergi 1. Penicillin orsakar allergi oftare än andra typer av läkemedel 2. I en översiktsartikel av Salkind, Cuddy och Foxworth anger man att frekvensen av alla reaktioner på penicillin i den generella populationen varierar mellan 0,7% och 10% i olika studier men att 80-90% av de patienter som rapporterar en penicillinallergi inte har en äkta allergi då man hudtestar 3. I flera studier har man tittat på självrapportering av penicillinallergi. Man har då sett att penicillinallergi rapporteras av ca 10% av patienterna 2,5,9. Många av dessa undersökningar baserar sig på sjukhusvårdade patienter. En studie gjord i Portugal undersökte dock självrapporterad läkemedelsallergi i en öppenvårdspopulation. Där fann man att prevalensen av självrapporterad läkemedelsallergi var 7,8%. Specifikt mot penicillin och andra betalaktamer ansåg sig 4,5% vara allergiska 4. Penicillin kan ge upphov till samtliga typer av allergiska reaktioner (typ 1-4 enl. Coomb och Gell) 3. Typ 1 är IgE-medierade och kommer inom 72 timmar efter exponering. De som är associerade med anafylaxi och kan vara livshotande kommer inom en timme. Reaktioner som uppstår efter mer än 72 timmar (typ 2-4), är inte Ig E-medierade. En noggrann anamnes är ofta tillräcklig för diagnos. Vid behov kan man även ta hjälp av hudtester, specifika antikroppar och peroral provokation. Vid livshotande reaktioner eller serumsjukebild med sen debut av utslag och eventuellt ledbesvär kan man i de flesta fall utan vidare utredning bedöma patienten som penicillinallergisk 10. Det finns flera anledningar att som läkare vara noggrann då en patient fått en misstänkt reaktion på penicillin. Dels för att patienten ska få tydlig information om den är allergisk eller inte och dels för att sjukvården ska veta om patienten är allergisk även om patienten inte kan informera om. Dessutom har patienter med betalaktamallergi högre antibiotikakostnader och det är mer sannolikt att de förskrivs ett bredspektrumantibiotikum 6. I en översiktsartikel av Solensky beskrivs att patienter vars journaler är
varningsmärkta för penicillin får mer bredspektrumantibiotika och att dessa läkemedel driver på utvecklingen av multiresistenta bakterier 5. I en studie gjord i USA 2009 såg man att många patienter med en rapporterad allergi inte hade någon beskrivning av sin reaktion i journalen 6. I Sverige ska dokumentation av överkänslighet göras i patientjournalen enligt föreskrifter från Socialstyrelsen samt lokala tillämpningsföreskrifter. Intolerans och överkänslighet som innebär allvarlig risk för patientens liv eller hälsa skall markeras i journalen med ordet VARNING 7. I Uppsala läns landsting där man använder journalsystemet Cosmic kopplas en allvarlig läkemedelsrelaterad överkänslighet till den ATC-kodgrupp som är aktuell för preparatet. I normalfall rekommenderas koppling till kemisk grupp motsvarande ATC-kodens fem första tecken, exempelvis C10A A, HMG CoA-reduktashämmare (t.ex. Simvastatin). Vid antibiotikaöverkänslighet kan farmakologisk grupp vara att föredra (fyra tecken), J01C för penicillin. På grund av möjligheten till korsreaktioner rekommenderas det inte att koppla till exakt ATC-kod (substans, sju tecken), J01C E02 för Kåvepenin. Observandummärkning av journalen används för viktig medicinsk information samt mindre allvarliga biverkningar/överkänsligheter. Där görs ingen koppling till ATC-kod 8. Syfte och frågeställning Syftet med studien var att beskriva hur överkänslighet mot penicillin dokumenteras i journalen och att undersöka om patientens uppfattning om sin penicillinallergi överensstämmer med läkarens dokumentation. Frågeställningar är dels hur självrapporterad penicillinallergi dokumenteras i journalen och dels om patienter som rapporterar penicillinallergi även av en läkare är bedömda som penicillinallergiska. Forskningsetiska aspekter I studien ingick en journalgenomgång om patienten självrapporterade penicillinallergi. Det fanns därför med en fråga i enkäten där patienten tillfrågades om hon/han godkänner journalgranskning. Tillsammans med enkäten delades ett informationsblad ut med information om studien och var man ska vända sig vid eventuella frågor. Patienterna fick också information om att deltagandet var frivilligt och att hon/han kan avbryta deltagandet när som helst. Vården man erhåller påverkas inte av om man medverkar eller inte (var god se bifogat informationsblad). Material och metod Studien är en tvärsnittsstudie där kohorten är alla patienter som besökte Kungsgärdets vårdcentral under studieperioden. Undersökningen gjordes i form av en patientenkät (se bilaga 1) som delades ut till alla patienter oavsett vad de sökte för, både barn och vuxna. Tillsammans med enkäten fick de även ett
informationsblad (se bilaga 2). Patienterna lämnade den ifyllda enkäten antingen till läkaren eller i receptionen. Enkäterna började delas ut i mitten oktober 2009. Initialt var avsikten att de skulle delas ut under två månader men då det under perioder varit svårt att dela ut enkäter p.g.a. högt tryck på vårdcentralen till följd av vaccinationer och infektionstider delades den även ut under några perioder vårvintern 2010 tills ett acceptabelt antal enkäter inkommit. Målet var att få in 500 enkäter. Patientenkäterna kodades efter insamling. Vid journalgenomgången noterades om journalen var varning- eller observandummärkt eller om det fanns en reaktion enbart beskriven i löpande journaltext. Ingen genomgång gjordes av slutenvårdsjournalen (märkningen är gemensam med slutenvården). Dessutom noterades om patientens uppfattning om allergi överensstämde med läkarens uppfattning/journaldokumentationen. Enkäten innehöll ytterligare frågor som dock inte har analyserats här. Resultat Totalt inkom 471 svar på patientenkäten. 89,6% (421) svarade nej/vet inte på frågan om de var överkänsliga mot penicillin. Bland dem som svarade nej var det tre personer som sedan ändå beskrev en reaktion på penicillin varav en av dem skulle kunna tolkas som en allergisk reaktion. En person svarade inget på frågan om överkänslighet men beskrev sedan en reaktion på Amimox. Ytterligare en person svarade inte på frågan om överkänslighet men beskrev en reaktion på antibiotika mot otit. Denna person konstaterade sedan i en kommentar att han sedan dess ej haft allergiska reaktioner på penicillin. En person som besvarade enkäten beskriver hur hon som receptarie i samband med arbete fick en akut reaktion med klåda på kroppen. Testning visade överkänslighet mot g-penicillin vilket hon kommit i kontakt med i samband med laborationer och expedition av läkemedel på sjukhusapotek. Hon har inte besvarat frågan om hon är allergisk och har därför ej tagits med i beräkningarna. 49 patienter (10,4%) rapporterade penicillinallergi i enkäten. Sju av dessa angav ett antibiotikum som ej var penicillin. I ytterligare två fall visade det sig efter genomgång av journalen att patienterna inte hade fått penicillin vid reaktionen. En patient som svarade ja på frågan om penicillinöverkänslighet skrev sedan i en kommentar att senare testning visade att han ej var penicillinallergisk. Dessa tio uteslöts och togs således inte med i beräkningarna.
Av dem som svarade att de var penicillinöverkänsliga var det alltså 39 patienter som inkluderades i beräkningarna. Av dem har 37 patienter godkänt tillgång till journal men två av dessa har ej angett namn och personnummer. Således har 35 journaler gåtts igenom (se tabell 1). Av de 35 granskade journalerna, där alla ansåg att de var penicillinöverkänsliga, var det 18 patienter (51%) som hade någon typ av notering om det i journalen. Majoriteten var varningsmärkningar (14), och nio av dessa hade en varningsmärkning som var kopplad till ATC-kod. Fyra journaler var observandummärkta. Inte i något fall fanns beskrivningen enbart i löpande text. I 17 fall (49%) fanns det dock inte någon journaldokumentation alls hos de patienter som ansåg sig vara penicillinöverkänsliga. Två av dessa hade i kommentaren skrivit att reaktionen skett utomlands. (Se figur 1) Varning med ATC-dod 49% 26% 14% Varning utan ATC-kod Observandum 11% Ingen journaldokumentation Figur 1. Typ av journaldokumentation hos patienter med självrapporterad penicillinallergi. Diskussion I den undersökta gruppen rapporterar 10% penicillinallergi. Detta stämmer väl med tidigare studier på sjukhuspatienter men är fler än i den portugisiska öppenvårdsstudien. Denna gällde dock inte patienter som själva sökte på en vårdinrättning, utan vuxna som levde med barn som var inkluderade i en studie om astma och allergi. De vuxna var alltså inte själva patienter, vilket skulle kunna innebära att det där fanns personer som aldrig varit i kontakt med sjukvården och därmed inte kunde ha blivit aktuella för behandling med penicillin. Den situationen skiljer sig från vår studie där alla deltagare var patienter på en vårdinrättning, vilket skulle kunna innebära en grupp som haft mer kontakt med sjukvård än gruppen i den portugisiska studien.
Av de som rapporterade penicillinallergi var det endast hälften (51%) som hade någon notering i journalen om det. Det vanligaste var att journalen varningsmärkts. Varningsmärkning som gäller läkemedel bör vara kopplade till ATC-kod för att man inte av misstag ska kunna ordinera läkemedel som en patient är allergisk mot. Studien visar att 1/3 av alla varningar saknade koppling till ATC-kod (5 av 14 stycken) vilket utgör en risk för patienten om det föreligger en sann allergi. Av de journaler som var observandummärkta (4 stycken) var det en där patienten beskrivit hur han som barn var nära döden vilket indikerar en mycket allvarlig reaktion. Observandummärkningar är dock inte ATC-kopplade. Ingen allvarlig reaktion var enbart beskriven i löpande journaltext. Resultatet från studien visar att dokumentationen i journalen angående penicillinallergi baserades i huvudsak på patientens egna uppgifter. I enbart två fall var dokumentationen i direkt anslutning till reaktionen. Då man tidigare har sett att bara 10-20% av de som rapporterar en penicillinallergi verkligen är positiva då man hudtestar 3 skulle det kunna betyda att det föreligger en del varningsmärkningar på patienter som inte har en äkta allergi. För icke-vårdpersonal kan det vara svårt att veta att inte all antibiotika är penicillin. Sju stycken av de som svarade att de var överkänsliga mot penicillin angav sedan ett antibiotikum som inte var penicillin. Exempelvis beskrev två stycken reaktion på Vibramycin. I ytterligare två fall visade det sig efter genomgång av journal att de ej hade fått penicillin. En av dem angav i enkäten att han reagerat på Kåvepenin som förskrivits mot urinvägsinfektion medan det efter granskning visade sig att han ordinerats Lexinor. Sammantaget hade således åtminstone nio patienter (18%) av dem som ansåg sig vara penicillinallergiska beskrivit en reaktion på antibiotikum som ej var penicillin. Det kan tänkas att den här andelen är ännu större, då journaldokumentationen i majoriteten av fallen enbart stödde sig på patientens egna uppgifter. En svaghet med studien är att den är relativt liten. I och med att incidensen av penicillinallergi enbart är några procent behövs ett stort antal patienter för att få en tillräcklig mängd att analysera, annars kan resultaten vara svårvärderade. Vidare tittar studien bara på patientens självrapporterade allergi och dokumentationen av allergi i journalen och har inte bedömt den faktiska förekomsten av en allergi. Tidigare studier har visat att många patienter som rapporterar penicillinallergi efter testning inte visar sig vara allergiska 3. Ytterligare en svaghet är att enbart primärvårdsjournalen inkluderats i journalgenomgången och dokumentation i löpande text från slutenvårdsjournalen ej gåtts igenom. Där skulle kunna finnas mer dokumentation angående penicillinallergi, men den är i sådana fall svårtillgänglig, eftersom journalsystemet inte har möjlighet till fritextsökning.
I åtminstone två fall tycks dokumentationen i journalen ha gjorts i samband med att patientenkäten lämnades till läkare vid besöket på vårdcentralen. Detta kan göra att dokumentationsgraden i studien har blivit något högre än vad den skulle ha varit annars. Eftersom enkäterna inte var numrerade kan vi inte veta hur många enkäter som lämnats och därmed kan inte bortfallet beräknas. Det kan tänkas att det i högre grad varit de som anser sig vara penicillinallergiska som besvarat enkäten. Sammanfattningsvis finns det flera anledningar till att vara noggrann med märkning av journalen vad det gäller eventuell penicillinallergi. Om en patient med allvarlig penicillinallergi inte har en varningsmärkning med ATC-koppling i journalen innebär det klara risker för patienten då denne felaktigt kan ordineras en potentiellt livshotande behandling. En felaktig eller vag märkning kan göra att en patient exkluderas från en bra behandling. Detta innebär även ett ökat antibiotikatryck i samhället då man måste välja ett annat antibiotikum med bredare spektrum vilket också innebär ökade kostnader för sjukvården.
Referenser 1. Greenberger PA. Drug Allergy. J Allergy Clin Immunol 2006 Feb; 117(2 Suppl Mini-Primer): S464-70. 2. Yates AB. Management of Patients with a history of Allergy to Beta-Lactam Antibiotics. The American Journal of Medicine (2008) 121, 572-576. 3. Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. The rational clinical examination. Is this patient allergic to penicillin? An evidence-based analysis of the likelihood of penicillin allergy. JAMA 2001 May 16; 285(19): 2498-505. 4. Gomes E, Cardoso F, Praca F, Gomes L, Marino E, Demolys P. Self-reported drug allergy in a general adult Portuguese population. Clin Exp Allergy 2004; 34:1597-1601. 5. Solensky R. Hypersensitivity Reactions to Beta-Lactam Antibiotics. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2003 Jun; 24(3): 201-20. 6. MacLaughlin EJ, Saseen JJ, Malone DC. Costs of Beta-lactam Allergies- Selection and Costs of Antibiotics for Patients With a Reported Betalactam Allergy. Arch Fam Med. 2000;9:722-726. 7. Socialstyrelsens författningssamling 1982:8 8. Registrering av VARNING/OBSERVANDUM/SMITTA i Cosmic. Regeldokument, Landstinget i Uppsala län 2009-09-18. 9. Greenberger PA. Drug allergy. Part B: Allergic reactions to individual drugs: low molecular weight. Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA. Patterson s Allergic Diseases. 7 th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2009:277. 10. Handläggning av misstänkta överkänslighetsreaktioner mot beta-laktamantibiotika (penicillin, semisyntetiska penicilliner, cephalosporiner). Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergi-stencilkommittén. Rev 2010.