Symtomlindring i livets slutskede Staffan Lundström, Med dr, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem
Ämnen: Illamående/kräkningar Palliativ sedering i livets slutskede Den döende patienten 2
Illamående vid svår sjukdom 3
Förekomst Illamående är vanligare hos kvinnor än män. Yngre drabbas oftare än äldre. Ungefär hälften av cancerpatienterna besväras av illamående under de sista levnadsmånaderna. Mer vanligt hos patienter med bröstcancer, gastrointestinal cancer och äggstockscancer. Vanligt vid AIDS, svår hjärtsvikt. 4
Mekanismer Med tillstånd av GlaxoWellcome 5
Mekanismer Triggerzonen D-2, 5HT-3 Överordnade cerebrala Centra Kräkcentrum Kräkcentrum 5HT-2, H-1, Ach, µ-opioid Balanssinnet Mag-tarmkanalen H-1, Ach 5HT-3, 5HT-4, D-2 6
Grundtanke Valet av behandling beror på orsaken till illamåendet. Åtgärda behandlingsbar orsak. Hos 1/3 av patienterna finns det flera orsaker till illamåendet. Om flera antiemetika används skall dessa ha olika angreppspunkter. 7
Anamnes och status Illamående eller kräkning? Vad består kräkningen av? Minskat illamående efter kräkning? Svårighetsgrad - VAS Dygnsvariation? Koppling till måltid? Aktuella läkemedel? Status - mun & svalg, buk, neurologi Lab - krea (urea), kalcium, albumin Behov av röntgenundersökningar? 8
Orsak - behandling Ventrikelretention Förstoppning Munsvamp Mycket slem Autonom dysfunktion Ileus/subileus Gastrit Ascites Cytostatika/strålbehandling Leverförstoring 9
Orsak - behandling Försämrad/upphävd ventrikel/tarmpassage och motorik. Tryck från omgivande organ, vätska. Infektion/retning/skada Receptorer: 5HT-3, 5HT-4, D2 Läkemedel: Primperan, Haldol, (Navoban) OBS: inte Primperan vid mekaniskt ileus! 10
Orsak - behandling Läkemedel: opioider, NSAID, digoxin, antibiotika, antidepressiva Uremi Triggerzonen Hyperkalcemi Bakteriella toxiner Cytostatika 11
Orsak - behandling Kemiska orsaker, gifter Receptorer: 5HT-3, D2 Läkemedel: Haldol, Primperan, Navoban Triggerzonen 12
Orsak - behandling Rörelsesjuka Receptorer: H-1, Ach Läkemedel: Postafen, Scopoderm Balanssinnet 13
Orsak - behandling Ångest, oro Obehagliga upplevelser - smärta? Betingat illamående Receptorer: GABA,? Läkemedel: Bensodiazepiner, steroider Överordnade cerebrala centra 14
Läkemedelsbehandling i praktiken Tre förstahandspreparat: Vid GI-stas och funktionell obstruktion: Primperan 10 mg x 3 Vid kemiska orsaker: Haldol 0,5-2,5 mg x 2 Vid mekanisk tarmobstruktion, rörelsesjuka: Postafen 25 mg x 2 15
När behandlingen sviktar Lägg till Betapred 4-6 mg x 1 5HT-3 receptorblockad (t ex ondansetron)? Pröva Nozinan eller Zyprexa - verkan på många olika receptorer Minska sekretionen - Buscopan, Sandostatin, Omeprazol Behov av PEG? 16
Icke farmakologisk behandling Rätt miljö runt patienten, närhet till kräkpåse. Maten - små måltider, lite fett, gärna salt. Bra munhygien. Minimera obehagliga lukter från stomier, sår mm. Akupunktur (V-sond - ileus, total atoni, fekala kräkningar) 17
Behandlingsstrategi vid illamående Sannolik orsak till illamåendet? Utvärdera svårighetsgraden - VAS Åtgärda behandlingsbar orsak. Antiemetikabehandling Utvärdera, justera behandlingen vid behov. 18
Palliativ sedering i livets slutskede 19
Palliativ sedering en symtomlindrande åtgärd hos en döende patient Ges i syfte att lindra plågsamma symtom när andra behandlingsalternativ visat sig otillräckliga Behandling med läkemedel som påverkar vakenhetsgraden Minsta möjliga vakenhetspåverkan med tillräcklig symtomlindring eftersträvas Avsikten är varken att förkorta eller förlänga dödsprocessen Inte en specificerad evidensbaserad medicinsk behandling 20
Palliativ sedering - förutsättningar Adekvat diagnostiserad fysisk grundsjukdom Kort förväntad överlevnad dagar till någon vecka Alla möjligheter att behandla orsaken till lidande eller symtom (fysiska, psykosociala och existentiella aspekter) ska vara prövade eller övervägda Samråd med patient och/eller närstående Samråd med palliativmedicinsk kollega och ev. med anestesiolog Vårdteamet delaktigt Tydlig dokumentation av bakgrund, samråd, behandlingsstrategi, utvärdering 21
Är palliativ sedering = eutanasi?? NEJ! Varför inte? Målet är symtomkontroll, inte att förkorta livet. Döden är inte ett kriterium på framgångsrik behandling. Symtomets art och svårighetsgrad styr behandlingsvalet individualiserad behandling. Palliativ sedering kan ges intermittent. Symtomlindrande åtgärd hos en lidande patient när andra behandlingsmöjligheter är uttömda. 22
Exempel på indikationer för sedering: Svår dyspné, kvävningskänsla Icke behandlingsbar smärta Terminal konfusion, särskilt vid agitation Svår ångest Stor blödning Svårbehandlade epileptiska kramper 23
Palliativ sedering Ges intermittent eller kontinuerligt Kontinuerlig behandling vid permanenta symtom Midazolam är förstahandspreparat Behåll övrig symtomlindrande behandling Utvärdera varje dygn Målet är god symtomlindring, inte djup medvetandesänkning! Ovanlig inom specialiserad palliativ vård i Sverige Tvärsnittstudie 2006, 51 enheter, 2021 patienter 22 patienter (1 %) hade pågående palliativ sedering 12 vakenhetssänkta och symtomlindrade 16/22 patienter delaktiga i behandlingsbeslutet Svår ångest indikation hos 15/22 patienter 24
Vilka läkemedel används? Internationellt: Bensodiazepiner Midazolam, Temesta Neuroleptika Hibernal, Nozinan Barbiturater I Sverige: Bensodiazepiner Stesolid, Midazolam/Dormicum Sällan neuroleptika Haldol, Nozinan Propofol vid ett fåtal enheter 25
Midazolam Midazolam: Anxiolytiskt, sederande, retrograd amnesi, antiepileptiskt, muskelrelaxerande Dygnsdos 10 30 (60) mg/24h Dubbelt så potent som diazepam Administrera gärna som kontinuerlig sc infusion Blandbart i pump med morfin, haloperidol 26
Bensodiazepiner Bensodiazepiner lindring för stunden, vid akut ångest Försiktighet hos äldre Tänk på halveringstiden vid preparatval Använd ett preparat åt gången Preparat Ekvipotens Halveringstid Oxazepam 30 mg 3-9h Diazepam 10 mg 20-54h Midazolam 5 mg 2-6h Alprazolam 1 mg 11h 27
Neuroleptika Vilken plats har neuroleptika? Vid delirium, terminal konfusion, agitation, psykos. Haldol, Risperdal, Zyprexa, Nozinan? 28
Palliativ sedering - behandlingsrekommendation Midazolam är förstahandsval i frånvaro av delirium/terminal konfusion Använd neuroleptika (haloperidol, levomepromazin) vid delirium, kombinera med midazolam i behandlingsrefraktära fall Överväg propofol i svåra fall Vid behov av intermittent sedering använd midazolam eller propofol Individualiserad behandling! 29
Dokument och litteratur kring sedering Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede. Svenska Läkaresällskapet, delegationen för medicinsk etik. 2010 Smärtlindring i livets slutskede rekommendation från Läkemedelsverket 6:2010 Tydliggörande om palliativ sedering. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 10/2010 Sykes N, Thorns A. The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncol. 2003;44:312-318 Cowan JD, Walsh D. Terminal sedation in palliative medicine-definition and review of the literature. Support Care Cancer. 2001;9:403-407 De Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life: A litterature review and recommendations for standards. J Pall Med. 2007;10:67-85 Lundström S et al. When nothing helps:propofol as sedative and antiemetic in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage. 2005;30(6):570-7 Lundström S, Twycross R, Mihalyo M, Wilcock A. Propofol. J Pain Symptom Manage. 2010; 40(3):466-70 Eckerdal G, Birr A, Lundström S. Palliativ sedering är ovanlig inom specialiserad palliativ vård i Sverige. Läkartidningen 2009;15-16:1086-1088 30
Den döende patienten 31
Olika faser Kurativ fas Palliativ fas Tidig Sen Döendet Brytpunkter 32
Brytpunkt - definition En gräns där vården ändrar inriktning och mål byte av behandlingsintention, kurativ-palliativ övergång livsförlängande till lindrande behandling övergång till vård i livets slutskede Ofta inte distinkt, process över tid med successiv förskjutning av vårdens mål. Engagerar hela teamet runt patienten 33
Brytpunkter i livets slutskede Allt längre perioder av uttalad trötthet/slöhet Sängbunden Slutar äta och dricka Svårt att ta tabletter Desorientering 34
Nu är det dags att Vara vaksam på nya symtom. Se över medicinlistan. Undvika undersökningar som inte är absolut nödvändiga. Intensifiera kontakten med anhöriga, ge stöd. 35
Kom ihåg: Om vi vet vilka symtom och tecken som är vanliga i livets slutskede har vi goda möjligheter att ligga steget före. Vi kan tidigt ge symtomlindring och vi kan förklara för anhöriga vad som händer. Alla symtom och tecken skall inte behandlas! 36
Att fasa ut läkemedel i palliativ vård Sällan ett problem? När patienten inte längre kan ta tabletter, rensa bort Diuretika Hjärt- och blodtrycksmediciner Antibiotika Antidepressiva Behåll Analgetika Antiemetika Anxiolytika och annan rent symtomlindrande behandling 37
Att fasa ut läkemedel i palliativ vård Antiepileptika i livets absoluta slutskede Om patienten besväras av kramper: Kan patienten ta mixtur eller supp? Dormicum/Midazolam i subcutan pump Klysma Stesolid vid behov Pro-Epanutin iv/im x 1-2 Om givet enbart som profylax: Sätt ut tablettbehandlingen Beredskap för att ge bensodiazepin vid behov 38
Att fasa ut läkemedel i palliativ vård Insulin i livets absoluta slutskede Sätt ut när patienten inte längre äter/dricker B-glukos målvärde 10-15 mmol/l Undvik hypoglykemi! Sockerkontroll enbart vid symtom Kortison i livets absoluta slutskede Kan oftast sättas ut när patienten inte tar tabletter Effekten av Betapred sitter i 48 timmar Överväg daglig engångsdos iv till patienter med symtomgivande hjärntumör, medullakompression, Stoke s krage i livets absoluta slutskede 39
Tecken på att döden är nära förestående Medvetslöshet Förändrad andning Rosslingar Perifer kyla, marmorering Perioral blekhet, vit nästipp Anuri 40
Ordinera vid behovs läkemedel för: Smärta (hosta, andfåddhet) Inj Morfin 10 mg/ml sc eller alternativ stark opioid. Illamående Inj Primperan 5 mg/ml eller inj Haldol 5 mg/ml sc Rosslighet Inj Morfin-Skopolamin eller inj Robinul 0,2 mg/ml sc Inj Furix 10 mg/ml im/iv(sc) Oro/ångest och kramper (Inj Stesolid Novum 5 mg/ml im/iv) hellre: inj Midazolam/Dormicum 5 mg/ml sc 41
Exempel på vid-behovs-lista Inj. Morfin 10 mg/ml (1/6 av dygnsdosen s.c.) vid behov mot smärta, dyspné eller hosta. Inj. Robinul 0,2 mg/ml 1 ml s.c. vid behov mot rosslighet. Inj. Haldol 5mg/ml 0,25-0,5 ml s.c. vid behov mot hallucinationer, illamående eller hicka. Inj Midazolam 5 mg/ml 0,25-0,5 ml s.c. vid behov mot oro/ångest eller kramper. Inj. Furix 10 mg/ml. 2-4 ml i.m./i.v. vid behov mot sviktsymtom 42
Varför parenteralt? Rektal tillförsel: Osäkert upptag pga varierande sfinktertonus, ev rektal obstipation Integritetskränkande? Obehag för patienten? Undvik intramuskulär tillförsel Ofta liten muskelmassa Risk för att skada andra strukturer Ofta smärtsamt 43
Varför parenteralt? Varför subcutan tillförsel? Använts sedan 80-talet I palliativ vård Mindre komplikationsrisker jfrt iv nål Ge läkemedlet centralt i livets absoluta slutskede Vid upprepade injektioner sätt en kvarliggande subcutan nål 44
Dropp eller inte dropp? Fördelar Undvika dehydreringssymtom Oro Konfusion Kramper Nackdelar Lindrar inte törst! Risk för hjärtsvikt Ödembildning Ökad slemproduktion Stör kroppens egen förberedelse inför döden? Behov av iv infart med dess risker Medikaliserar döendet? 45
Take home message: Var uppmärksam på brytpunkterna i livets slutskede. Försök att ligga steget före använd din fantasi! Behandla besvärande symtom, inte alla symtom. Bra kommunikation är grundläggande. 46