Lokala riktlinjer för vård vid hjärtsjukdom

Lokala riktlinjer för vård vid hjärtsjukdom 2008

Innehåll Intagningsindikationer...4 Akuta koronara syndrom...5 Stabil angina pektoris...28 Aortasjukdomar...31 Postoperativ smärtbehandling...33 Arytmier...35 Anfall av medvetandeförlust...60 Pacemaker...62 ICD...79 Kronisk hjärtsvikt...85 Sekundärprevention...96 Klaffsjukdomar...101 Rutiner och definitioner...114 Läkemedel...147 Viktiga telefon- och sökarnummer sökare tfn HIA-överläkare Borås 2263 PCI-jour Borås 4063 PCI-lab Borås 1207 PCI-jouren SU 0706-026197 Konsultkardiolog Borås 2991 Primärjour medicin Borås 6091 1006 Medicinjouren Skene 9009 Akuten Skene 9171 AVA 9180 Avd 3 Skene 9214 HIA Borås 2231, 2233 Pacemakermottagningen 2226 Hjärtrehabmottagningen 2442 Hjärtsviktmottagningen 3217/3210 Angio-PCI-ssk 2951

Förord Denna utgåva av riktlinjer för hjärtsjukvård gäller t o m mars 2009. Programmet bör användas på hela Södra Älvsborgs sjukhus. Dokumentet finns också på hemsidan för Medicinkliniken/Hjärtlungkliniken i Borås och Skene. Vid ändringar och uppdateringar sker de där men meddelas också berörda i pappersform. Riktlinjerna bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2008 och på internationella guidelines (ESC och AHA) inom respektive områden. Det finns hänvisningar till åtgärders rangordningsnummer enligt SoS vertikala prioritering märkt (NR 1-10) där 1 är högst prioriterad. Riktlinjerna är utformade så att man för varje åtgärd kan utläsa om den är delegerad till sjuksköterska med rätt att handla enligt föreskrifterna (markerad *) eller fordrar särskild läkarordination. Behörig att handla efter riktlinjerna är sjuksköterska som utbildats internt och fått skriftlig delegation av avdelningschef och medicinskt ansvarig läkare. Lokala förhållanden i Skene kan ibland skilja sig från Borås. Rutiner som speciellt avser Skene är markerad med kursiv stil. Nyheter i år är bl a ny gräns för troponin I vid hjärtinfarkt och användande av fondaparinux (Arixtra) vid akuta koronara syndrom istället för enoxaparin (Klexane). Indikationer för CRT och primärprofylaktisk ICD. Vid klar behandlingsindikation enligt dessa riktlinjer ska behandling påbörjas enligt anvisningarna. Om osäkerhet finns vid indikationsprövning eller värdering av kontraindikation ska ansvarig kardiolog kontaktas. Under jourtid kontaktas istället primär- eller bakjour på respektive sjukhus. Ibland måste avsteg göras från rekommendationerna beroende på speciella omständigheter och det ska då dokumenteras i journalen av patientansvarig läkare. Riktlinjerna är resultatet av mångas arbete. Läkare, under- och sjuksköterskor på hjärtsektionen i Borås och Skene har alla, i olika omfattning, bidragit med synpunkter och avsnitt. Per Fransson och PCI-teamet har ansvarat för Akuta koronara syndrom och rutiner vid PCI mm. Hans Tygesen har ansvarat för sekundärprevention och hjärtrehabliteringsdelen. Björn Fredriksson för klaffsjukdomar arytmi, hjärtsvikt och angina pectoris. Staffan Sandgren och har ansvarat för ICD och pacemaker. Håkan Wallgren och Eva Högfeldt har haft synpunkter från Skene. Borås 2008-03-25 Björn Fredriksson, överläkare, samordnare av riktlinjerna 3

Intagningsindikationer Patienter som blir inlagda på medicinska området pga hjärtsjukdom fördelas efter svårighetsgrad mellan HIA/AVA, Hjärtlung-AVA, MAVA och medicinavdelning. Vid påverkat allmäntillstånd eller hotfulla symtom ska patient skrivas in på HIA/AVA. Hjärtinkompenserad patient utan misstanke om aktuell infarkt ska i första hand vårdas på Hjärtlung-AVA i Borås eller avd 3 i Skene. Tillstånd som motiverar HIA/AVA-vård (NR 1) 1. Sannolik eller säkerställd hjärtinfarkt inom de senaste 24 tim, eller senare om pat är hemodynamiskt påverkad. 2. Instabil angina med vilosmärtor senaste 48 tim (Braunwald III) 3. Upprepade synkope eller solitärt synkope med smärta/svikt 4. Taky- eller bradyarytmi med cirkulationspåverkan 5. Misstänkt pacemakerdysfunktion 6. Misstänkt perimyokardit 7. Svår nydebuterad vänsterkammarsvikt/lungödem Hjärtlung-AVA/avd 3 kan ta bröstsmärtepatienter med låg sannolikhet för infarkt. MAVA/avd 3 kan ta synkopepatienter med ringa misstanke om allvarlig arytmi som orsak. Omprioriteringar måste ibland göras av platsskäl varvid samtidig förekomst av andra sjukdomar som påverkar prognos och möjlighet till framgångsrik rehabilitering värderas. Inläggningsindikationer för MAVA och Hjärtlung-MAVA se Med klin hemsida, vårdadministrativa riktlinjer, beläggning av vårdplats. 4

Akuta koronara syndrom Till akuta koronara syndrom (AKS) räknas ST-höjningsinfarkt (STEMI), icke-sthöjningsinfarkt (NSTEMI) och instabil angina. Vid STEMI är snar reperfusionsbehandling indicerad och förstahandsbehandlingen är direkt-pci (NR 1). Beroende på var, när och hur patienten kommer i kontakt med sjukvården ser behandlingsstrategin lite olika ut. Vid NSTEMI och instabil angina är koronarutredning och åtgärd av signifikanta stenoser indicerad inom dagar. Vid båda tillstånden är det viktigt att patienten får del av en adekvat sekundärprofylaktisk behandling. ST-höjningsinfarkt Patientgrupp: Symtom som ger misstanke om hjärtinfarkt: infarktsmärta, lungödem, kardiogen chock och debut under de senaste 12 timmarna. Inom tidsperioden 12-24 timmar är vinsterna begränsade men om pågående smärta och ST-höjning kan akut reperfusionsbehandling ändå vara aktuell. I dessa fall görs en individuell bedömning. Fråga aktivt efter smärtfria intervall om patienten anger långdragen smärta. EKG-förändringar: ST-höjning i två närbelägna avledningar: >2 mm i V1-3, >1 mm i övriga avledningar eller nytt vänstergrenblock. Vid känt vänstergrenblock får man göra en individuell klinisk värdering kräver oftast att läkaren träffar och undersöker patienten. Behandling Direkt-PCI är förstahandsbehandling. (NR 1) Endast i undantagsfall ges trombolys. Förbehandling inför direkt-pci 1. Brustabl Bamyl S 500 mg 1 st (om ej givet ASA i ambulans). 2. Smärtbehandling med Inj Morfin 1mg/ml 5 ml iv, kan upprepas. 3. Kortverkande nitroglycerin: Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos 1-2 puffar sublingualt eller T Suscard 2,5-5 mg subbuccalt. 4. T Plavix 75 mg 8 st. 5. Inj Seloken 1 mg/ml 5+5+5 ml iv ges på angiolab eller före transport till SU endast om patienten är hemodynamiskt stabil (NR 6). 5

Handläggning vardagar kl 08-16 Direkt-PCI i Borås är förstahandsval. (NR 1) Pat som kommer med ambulans EKG tas på vida indikationer (se avsnitt Handläggning i ambulans) och skickas till HIA. Beroende på EKG-fynd sker handläggning enligt flödesschema. HIA-överläkare kontaktas vid ST-höjning eller vänstergrenblock. Denne ringer upp ambulansen. Tar efter ID-kontroll kort anamnes om smärtdebut, allmäntillstånd, blodtryck, puls och om patienten är hjärtopererad eller gjort PCI tidigare. Om ST-höjning eller nytt vänstergrenblock eller om det är ett känt vänstergrenblock eller osäkert om det är nytt och anamnesen ger stark misstanke om infarkt dirigeras ambulansen till angiolab i Borås. Ta reda på när ambulansen beräknas vara i Borås. HIA-överläkaren kontaktar PCI-jouren i Borås tfn 4063 och meddelar. HIA-överläkaren ordnar så att denne eller kompetent ersättare befinner sig på lab när patienten kommer. (Kommer pat utifrån kontaktas HIA-överläkaren i Borås från lab) Pat som kommer till akuten Om pat tillhör ovanstående patientgrupp kontaktar respektive medicinjour PCI-jouren i Borås tfn 4063. AVC-sjuksköterskan kontaktar HIA-överläkaren (tfn 2263) som går till angiolab. Medjouren följer pat till angiolab. Initial medicinsk behandling ges enligt separat avsnitt ovan. I Skene tar medicin-jouren kontakt med AVA-överläkaren (dagtid vardagar) som i sin tur kontaktar PCI-jouren i Borås tfn 4063. Mottagningssjuksköterskan ordnar omedelbar ambulanstransport. Erforderlig dokumentation skickas med patienten. Initial medicinsk behandling ges enligt separat avsnitt ovan. Skene och Alingsåspatienter Medicinjour eller AVA-överläkaren på respektive ställe kontaktar PCI-jouren tfn 4063 och begär direkt-pci. PCI-jouren meddelar HIA-överläkaren (tfn 2263) att patient är på väg in och när det är beräknat. Pat som insjuknar på sjukhus Direkt-PCI är förstaval. Kontakta PCI-jouren i Borås på s tfn 4063. HIA-överläkare informeras också (tfn 2263) och går till angiolab. 6

H Vardagar kl 08-16 Inskickat EKG från ambulans till HIA Bedöms av HIA-sjuksköterska (bekräftar till ambulans) ST-höjning Vänstergrenblock Övriga EKG-fynd HIA-ÖL kontaktas som bedömer EKG, ev via MUSE HIA-ÖL kontaktas som bedömer EKG, ev via MUSE Pat hänvisas till akuten i Borås/Skene, ssk medd amb Läkare ringer ambulans snarast. ID-kontroll Kort anamnes Läkare ringer ambulans snarast. ID-kontroll Kort anamnes Ambulans meddelar akuten ST-höjning fastställd EKG-förändring tveksam Ambulans meddelas För pat till angiolab i Borås Infarkt starkt misstänkt (nytt LBBB) Tveksam anamnes HIA-öl ringer PCI-jour och informerar om att pat kommer. HIA-öl möter upp på lab 7 Ambulans meddelas om vart pat ska tas (akuten eller HIA/AVA direkt)

Handläggning jourtid (ej vardagar kl 08-16) Pat som kommer med ambulans EKG tas på vida indikationer (se avsnitt Handläggning i ambulans) och skickas in till HIA. Beroende på EKG-fynd sker handläggning enligt flödesschema. Med jouren kontaktas vid ST-höjning eller vänstergrenblock. Om ST-höjning eller nytt vänstergrenblock kontaktas ambulansen av jouren och en kort anamnes tas. PCI-jouren på SU kontaktas (tfn 0706-026197) och direkt-pci begärs. Ambulans meddelas snarast om vart den ska åka. Om pat har ett vänstergrenblock sen tidigare eller om man inte vet om det är nytt eller gammalt tas pat till akuten (Borås eller Skene) för en klinisk värdering innan man kontaktar PCIjouren. Pat som kommer till akuten Om ST-höjning eller nytt vänstergrenblock kontaktas PCI-jouren på SU (tfn 0706-026197) och direkt-pci begärs. Urakut ambulanstransport beställs. Vid osäkerhet om vänstergrenblocket är nytt får man göra en individuell bedömning. Samma gäller om man vet att vänstergrenblocket funnits sedan tidigare. Patienter, där EKG via ambulans eller på sjukhus inkommer efter kl 07 på vardagar, görs en bedömning av transporttiderna. Dessa fall kan ofta omhändertas lika snabbt med direkt-pci i Borås. Ring PCI-jouren i Borås ich meddela att patienten finns på sjukhuset. Nås via PCI-sjuksköterska på ankn 2299. Pat som insjuknar på sjukhus Direkt-PCI är förstaval. (NR 1) Kontakta PCI-jouren på SU (tfn 0706-026197). 8

Jourtid Inskickat EKG från ambulans till HIA Bedöms av HIA-sjuksköterska (bekräftar till ambulans) ST-höjning Vänstergrenblock Övriga EKG-fynd Med jour kontaktas som bedömer EKG, ev via MUSE Med jour kontaktas som bedömer EKG, ev via MUSE Pat hänvisas till akuten, ssk meddelar ambulans Läkare ringer ambulans snarast. ID-kontroll Kort anamnes Läkare ringer ambulans snarast. ID-kontroll Kort anamnes Ambulans meddelar akuten ST-höjning fastställd EKG-förändring tveksam Infarkt starkt misstänkt (nytt LBBB) Läkare ringer PCIjour på SU Tveksam anamnes Ambulans dirigeras till SU, (till Borås om efter kl 07, vardag) Ambulans meddelas om vart pat ska tas (akuten eller HIA/AVA direkt) 9

Handläggning av akut bröstsmärta i ambulansen Central bröstsmärta är den vanligaste anledningen till akuta ambulansuppdrag. Infarktmisstänkta symtom som bör föranleda EKG tagning: Pågående bröstsmärta > 15 minuter. Bröstsmärta som varat > 15 minuter de senaste 12 timmarna. Allmänsymtom hos patient med diabetes (illamående, kräkningar etc). Andnöd utan känd förklaring (som astma, KOL mm). Egen klinisk misstanke om hjärtinfarkt. Allmänt att tänka på vid omhändertagande av en patient med infarktmisstänkta symtom är att: Uppträda lugnt och professionellt för att minska stressen och ångesten hos patienten. Patienten får inta valfritt läge på ambulansbåren. Oftast känns det bäst att sitta i hjärtläge. Det är viktigt att patienten gör så lite som möjligt själv för att minska syrgasförbrukningen. Läkemedel Ge spray Glytrin 0.4 mg/dos 0,4 0,8 mg = 1-2 puffar under eller på tungan om systoliskt blodtrycket är över 100 mmhg. Ger effekt inom 1-2 minuter. Kan återupprepas med 0,4 mg = 1 puff om kvarstående smärta efter 5 minuter och blodtrycket är >100 mmhg. CAVE Viagra, Cialis, Levitra de senaste 24 tim! Ge T Trombyl 160 mg, 320 mg = 2 tabl. Om pat. redan tagit ASA ge bara en tablett (160 mg). Trombyl ska ej ges till pat som står på Waran eller annan antikoagulationsbehandling eller är ASA/NSAID-överkänslig! Ge syrgas på grimma 2-4 l/min. om saturation <90%. Om kvarstående bröstsmärtor (VAS>4) efter Glytrin-dosen ges Morfin 1 mg/ml enl. följande: o Ge upprepade smådoser (1-2,5 mg = 1-2,5 ml) i.v. tills effekt inträder: för patient med kroppsvikt>70 kg och ålder<70 år; måldos 10 mg = 10 ml. Maximal dos 15 mg = 15 ml. för patient med kroppsvikt<70 eller ålder>69; måldos 5 mg = 5 ml. Maximal dos; 10 mg = 10 ml. 10

Om ytterligare morfin behövs: kontakta mottagande läkare. Vid illamående som kan vara orsakat av opioidtillförsel: Inj. Dridol 2,5mg/m, 1,25 mg = 0,5 ml. Tag 12-avlednings-EKG och skicka till HIA, SÄS-Borås alternativt SU/Sahlgrenska samt avvakta råd om destination (för SU/Sahlgrenska ring tillbaka och fråga). Eventuella blodtrycksfall <90 mmhg där hjärtfrekvensen är över 50 behandlas med snabb infusion Ringer-Acetat 300 ml. Vid symtomgivande bradycardi ge Atropin 0,5 mg/ml, 0,25-0,5 mg = 0,5-1 ml iv. Om tecken på hjärtsvikt behandlas enligt kap. 2.3 Symtomgivande hjärtsvikt & lungödem i behandlingsanvisningarna. Ovanstående hämtat ur det lokala dokumentet Behandlingsanvisningar, Ambulanssjukvården Södra Älvsborgs Sjukhus. Vid beslut om PCI ge på läkares ordination T Plavix 75 mg, 8st. Handläggning av akut bröstsmärta på akuten/hia/ava På akuten 1. Kalla medicinjouren omedelbart. Knappa in pat i övervakningssystemet. 2. Patientbrickan lämnas till sekreteraren/personal och akutjournal stämplas. Vårdtillfälle upprättas i datajournalen. 3. Ta EKG direkt när patienten kommer. Medicinjouren bedömer monitor- EKG. -om EKG visar ST-lyft eller vänstergrenblock (om tidigare känt efter klinisk värdering) kontaktas PCI-jour (i Borås tfn 4063, eller på SU 0706-026197) och direkt-pci begäres. (NR 1) 4. Prover (CRP, H3, P4, Troponin I, APTT, PK, blodgruppering, P-glukos) 5. Sätt venflon 6. Sekreteraren upprättar vårdtillfälle och skriver intagningsanteckning i datajournal. Pat som ej tas till angiolab för direkt-pci handlägges enligt följande: 7. AVC-sköterska/Mottagningssköterska meddelar HIA/AVA på tel 2233/9180: "Reperfusionskandidat på väg" 8. Patienten flyttas till HIA/AVA på ambulansens bår (om pat kom med ambulans och om ambulansverksamheten tillåter) 9. Pat skrivs ut från AVC's övervakningssystem. När patienter med bröstsmärta kommer direkt till akuten (ej med ambulans) bör EKG tas skyndsamt och visas direkt för jourläkaren för bedömning. Om infarkt- EKG handläggning enligt ovan! 11

På HIA/AVA 1. *Två Venflon (1,3) sätts i stora underarmsvener 2. *Inj Morfin 1 mg/ml, 5-10 ml (5-10 mg) iv 3. Inj Seloken 1 mg/ml, 5 ml x 3 (5 mg x 3) iv med 2 min mellanrum-endast om pat är hemodynamiskt stabil (NR 6) 4. *T Bamyl S 500 mg brustabl, (om ej Trombyl givits i ambulansen) (NR 1) 5. *Syrgas på grimma 2-4 l/min 6. Lågmolekylärt heparin injektion om ordinerat, enligt PM 7. Trombolys om ordinerat 8. Plavix (inför PCI) om ordinerat. 9. Prover (H3, P4, CRP, Troponin I, APTT, PK, blodgruppering, P-glukos + HbsAg och antihcv) (tas i Skene på akuten) Medicinjouren 1. kompletterar anamnes och status 2. Bedömer om akut reperfusionsbehandling är aktuell 3. Tar nödvändiga kontakter för att ordna direkt-pci 4. fyller i HIA-journal och läkemedelslista i datajournalen 5. dikterar journalanteckning Övriga hjärtpatienter på AVC De flesta patienter som är aktuella för inläggning på HIA/AVA bör omhändertas snabbt. Följande gäller för dessa hjärtpatienter: EKG tas så tidigt som möjligt och läkaren lämnar besked till ansvarig AVC/mottagnings-sköterska angående övervakningsbehov t ex arytmiövervakning. Trombolysbehandling Vid akut reperfusionsbehandling är direkt-pci förstahandsval. (NR 1) I något fall kan det vara aktuellt med trombolys t ex om angiolab inte går att frigöra eller att SU inte kan ta emot pat. Actilys används. (NR 2) Se läkemedelsavsnittet. Heparin ges samtidigt. Kontraindikationer mot och kompikationer av trombolys, se läkemedelsavsnittet, Actilys resp Streptase. Patienter som utifrån ålder och/eller annan sjuklighet har en kort förväntad överlevnad behandlas i första hand med symtomlindring. 12

Instabil kranskärlssjukdom Definition Till gruppen med instabil kranskärlssjukdom räknas patienter med instabil angina och patienter med icke-st-höjningsinfarkt. Mekanismen är även här plaqueruptur med trombpålagring i koronarkärl men direkt-pci eller trombolys är inte indicerat. Med instabil angina avses: 1. Nydebuterad effortangina med snabb symtomprogress inom 4 veckor. 2. Känd angina med tillkomst av upprepade vilosmärtor på kort tid eller accelererad effortangina med dagliga anfall. 3. Viloangina/ischemi efter trombolysbehandling/hjärtinfarkt. Dessa pat behandlas enligt nedan. Se avsnitt: Övrig akutbehandling vid akuta koronara syndrom Fortsatt medicinsk behandling. Tidig angiografisk kartläggning med sikte på revaskularisering är i de flesta fall indicerad. Se avsnitt Indikationer för tidig angiografi/revaskularisering. Observera att patienter med uttalade ST-sänkningar eller där det är svårigheter att få patienten stabil i många fall har en uttalad kranskärlssjukdom där det är viktigt med snar angio. Övrig akutbehandling vid AKS Syrgas *Syrgas på näskateter/grimma (2 l/min) eller ventilationsmask (minst 6 l/min) ges till alla påverkade patienter. *Vid känd eller misstänkt respirationsinsufficiens med risk för kolsyreretention kontrolleras artärblodgas. Syrgastillförseln ges därefter i låg dos på näskateter (0,5-1 l/minut). Nitroglycerin *Suscard 2,5-5 mg ges subbuccalt till alla som har ont. *Nitroinfusion ges vid svårkuperad bröstsmärta eller hjärtsvikt. Som alternativ kan *Suscardschema övervägas. T Suscard 2,5-5 mg x 6. Om patienten får systoliskt blodtryck <90 mm Hg sänkes huvudändan, droppet stängs av (alt Suscard ut) och infusion Natriumklorid 0,9% eller infusion Ringer-acetat 200-300 ml iv ges under 15 min. Akut betablockad (NR 6) Intravenös betablockad ges endast om patienten är stabil utan svikt och annan kontraindikation saknas. 13

Inj Seloken 1 mg/ml, 5 ml x 3 (5 mg x 3) iv med 2 min intervall där varje injektion ges snabbt (5-10 sek). Ges även om patienten har underhållsbehandling med betablockerare. Kontraindikationer se läkemedelsavsnittet och bedöms mellan varje injektion. T Seloken (25)-50 mg 4 gånger dagligen påbörjas i direkt anslutning till given injektion. Behandlingen inleds inom 30 min och Seloken doseras var sjätte timma. Måldos T Seloken ZOC 200 mg 1+0+0 dag 2. Om symtomgivande bradykardi utlöses med denna behandling ges Inj Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml (0,5 mg) iv. Se fö arytmiavsnittet. Trombocythämning En brustabl *Bamyl S 500 mg efterföljs av T *Trombyl 75 mg dagligen om ej kontraindicerat. (NR 1) Fråga specifikt angående tidigare blödande ulcus eller överkänslighet. Vid känd ASA överkänslighet ges i stället Plavix (NR 2). Plavix ges tillsammans med Arixtra och ASA till pat med instabil angina och icke-sthöjningsinfarkt med samma indikationer som Arixtra, se nedan. (NR 1) Vet man att pat ska opereras inom 5-7 dagar ska Plavix inte ges. Initialdos ( laddningsdos ) Plavix 75 mg är 4 st, följt av 1+0+0. Ska patienten genomgå akut koronarangiografi på grund av STEMI är laddningsdosen 8 st. (Samma dos ordineras till ambulansen vid EKG med ST lyft där patienten ska gå direkt till angiolab.) Smärta och ångest *Inj Morfin 1 mg/ml, 5-10 ml (5-10 mg) iv med förnyad morfindos efter 10-15 min vid kvarstående smärta. Injektionstid 2-3 min. Vid behov av stora morfindoser dvs >25 mg första timmarna kontakta läkare. *Nitroglycerininfusion vid svårkuperad smärta eller hjärtsvikt. Förnyad inj Seloken 1 mg/ml, 5 ml (5 mg) iv övervägs vid puls >80/min eller blodtrycksstegring. *Inj Stesolid Novum 5 mg/ml, 0,5-1 ml (2,5-5 mg) iv långsamt om stark ångest. *Supp Diklofenak 50 mg x 2-3 vid perikarditsmärta alt Bamyl S 500 mg 2 x 2-3. Undvik vid hjärtsvikt. Antiemetika *Inj Primperan 5 mg/ml 1 ml iv vb. Kontraindikationer se FASS. Kan upprepas 3-4 ggr per dygn. Alt *Supp Primperan 20 mg vb. Vid svårt illamående kan Inj Ondasetron 2 mg/ml 1 ml iv prövas. Lågmolekylärt heparin (NR 2, 3) Arixtra (fondaparinux) (NR 2) ges vid icke-st-höjningsinfarkt och instabil angina om något av följande (och ingen kontraindikation): nytillkommen ST-sänkning/T-negativitet positiva markörer (Troponin I >0,04) känd koronarsjukdom, t ex tidigare PCI, by-passopererad eller infarkt 14

Dosering: Inj Arixtra sc 2,5 mg (0,5 ml) oberoende av kroppsvikt x 1. Arixtra är kontraindicerat vid kreatininclearance <20. Då ges i stället Klexane i reducerad dygnsdos (1 mg/kg x 1). (NR 3) Arixtra ges inte heller om pat står på Waran, se nedan. Formel för kreatininclearance - se slutet av vårdprogrammet Insulin Vid P-glukos >11 mmol/l bör patient med akut hjärtinfarkt eller misstänkt infarkt behandlas med avsikt att få normoglykemi. Pat ordineras extra insulin enligt PM INSULIN VID BEHOV VID ANNAN AKUTSJUKDOM, se detta PM. Under kommande år kommer ett annat PM att provas för akutbehandling med insulin vid hjärtinfarkt. Instabil kranskärlssjukdom hos Waranbehandlade. Detta är en patientgrupp där vi har sparsamt med dokumentation för hur vi ska göra. Patienterna får bedömmas individuellt utifrån vilken indikation de har för Waranbehandling, vilken blödningsrisk de har och vilken grad av koronar instabilitet de uppvisar. Alla patienter utan kontraindikation bör direkt laddas med ASA. Waran kryssas under vårdtiden för att kunna ge optimal trombocythämning och för att kunna utföra koronarangiografi och PCI med låg risk för blödningskomplikationer. Klexane används som lågmolekylärt heparin och man kan starta behandling när PK<2,0. (Dosen 1 mg/kg x 2). Plavix sätts in när PK<2,0. Är patienten uttalat instabil kan Plavix startas tidigare. 15

Flödesschema: Akutbehandling vid infarktmisstänkt bröstsmärta (kontraindikationer och dosjusteringar se läkemedelsavsnittet) Infarktmisstänkt bröstsmärta T Bamyl S 0,5 g, dag 2: T Trombyl 75 mg 1+0+0. T Seloken 50 mg 0,5-1 x 4 Inh Glytrin 0,4 mg/dos vb Pågående smärta? Suscard 2,5-5 mg subbuccalt Inj Seloken 1mg/ml 5+5+5 ml iv om stabil pat Morfin 5 mg iv Syrgas 2-4 l/min på grimma, (lägre dos och sedan blodgas om känd eller misst resp insuff) Objektiva tecken till ischemi? ST-sänkning? Trop I >0,04? Tidigare pci/cabg/hjärtinfarkt och samma symtom som tidigare T Plavix 75 mg 4 st, dag 2: 1+0+0 Inj Arixtra 2,5 mg sc x1 alt om kreatininclearance <20: Inj Klexane 1mg/kg x 1 Högt blodsocker? Ordinera insulin enligt akutpm 16

Fortsatt medicinsk behandling Betablockad (NR 2) Övervägs till alla patienter med hjärtinfarkt. Störst behandlingsvinst ses vid komplicerad infarkt med svikt och bland diabetiker. Förstahandspreparat är T Seloken ZOC med måldos 200 mg/d. Atenolol med måldos 100 mg/d kan vara alternativ om problem med t ex mardrömmar av metoprolol. Vid hjärtsvikt ges istället T Bisoprolol med måldos 10 mg x 1 eller Karvedilol med måldos 25 mg x 2. Antikoagulantia (NR 2,3) Arixtra 2,5 mg x 1 sc. Ges vid instabil kranskärlssjukdom (NR 2). Vid konservativ behandling ges det fram till utskrivning eller högst 8 dagar. Vid PCI vanligtvis fram till PCI. Hos patienter som tväntar på kranskärlsoperation bör man efter 8 dagar byta över till reducerad dos Klexane (0,75 mg/kg x 2). Klexane ges till patient där Waran kryssats när PK gått under 2,0 (1 mg/kg x 2 sc) samt till patienter med njursvikt där Arixtra är kontraindicerat (1 mg/kg x 1 sc). Lågdos Klexane 40 mg sc x 1 som venös trombemboliprofylax till patient som bedöms vara i behov av sängläge mer än 1-2 dygn. Waran övervägs till patienter med förmaksflimmer samt vid stor anterior/apikal Q- vågsinfarkt, vänsterkammaraneurysm eller mural tromb. Behandlingstid tre månader vid hjärtinfarkt om ej förmaksflimmer. Om trombbildning eller misstänkt kardiell embolisering utgör indikation för antikoagulation bör ultraljudkontroll genomföras efter tre månader före utsättning. Läkare avgör om Waran ska kombineras med ASA. Patienter som har indikation för Waranbehandling och som genomgått PCI med stent ges Waran + Plavix i 3 månader. Därefter Waran + Trombyl tills vidare om inte ökad blödningsrisk föreligger. Trombocythämning *T Trombyl 75 mg (NR 1) dagligen ges till alla patienter med koronara syndrom om det inte finns kontraindikation. Behandlingstiden är vanligen livslång. Om ASA-allergi ges istället T Plavix (klopidogrel) 75 mg 1+0+0. (NR 3) Plavix kan ej ersätta Trombyl vid ökad risk för blödning fråm mag-tarmkanalen. Använd då Trombyl + protonpumpshämmare. Plavix ges också i tillägg till ASA vid NSTEMI och instabil angina, se avsnittet akutbehandling. Där utredning leder till kranskärlsoperation utsätts Plavix under minst 5 dygn före operationen om tillståndet stabilserats. Vid instabilitet kan Plavix fortsättas fram till operation, dock förenat med ökad blödningsrisk. Där PCI är aktuell ges Plavix över ingreppet och därefter enligt operatörens anvisningar, oftast 3 månader. (NR 3). Vid läkemedelstent minst 12 månader (NR 3). Ta del av PCIberättelsen i Hjärtjournalen, och ange behandlingstid i läkemedelsmodullen och epikris. Om man av olika skäl avstått från kranskärlsutredning eller där intervention 17

inte är möjlig ges Plavix under 3 månader. Den något ökade blödningsrisken med denna kombination ska beaktas. Nitroglycerin Patient ska före hemskrivning prova *Spray Glytrin 0,4 mg/dos. Vid hög ålder eller blodtryck 100 ges testdos * T Nitromex 0,25 mg. ACE-hämmare (NR 1,3) Bör ges på vida indikationer till infarktpatienter utan kontraindikation. Ges till alla utan kontraindikation som uppvisar hjärtsvikt (NR 1) under vårdtiden (kliniskt eller på röntgen), har ejektionsfraktion <50% och alla med hypertoni samt diabetiker (NR 2). Preparat och måldos: enalapril 10 mg 1+0+1, ramipril 5 mg 1+0+1. Aldosteronblockad Bör ges i tillägg till pat med klinisk hjärtsvikt i samband med hjärtinfarkt och har ejektionsfraktion <40%. Preparat: T Spironolakton 25 mg 1+0+0 alt T Inspra 25 mg 1+0+0. Kontraindikation är bl a kreatininclearance <50 ml. Elstatus måste monitoreras. Lipidsänkare (NR 2) Statin ges till alla utan kontraindikation. Ta f-lipidstatus innan. Mål med behandlingen (sekundärprofylax) är totalkolesterol <4,5 mmol/l och LDL <2,5 mmol/l. Preparat: T Simvastatin 40 mg tn. Se sekundärpreventionsavsnittet. GPIIb/IIIa-hämmare Är endast aktuella i samband med PCI (NR 3) Se läkemedelsavsnittet Integrilin. Ges i normalfallet 18-24 tim efter PCI. Reopro används ibland i samband med högrisk-pci. Höga P-glukos Ej känd diabetes Vid upprepade värden med fp-glukos >7 mmol/l ska pat erhålla diagnosen diabetes mellitus. Vid inkomst P-glukos 5,0-6,9 bör fp-glukos tas under 2 dagar med analys på lab. Om fp-glukos fortsatter ligga mellan 5,6-6,9 bör peroral glukosbelastning göras dag 3-4 såvida pat inte är gravt hjärtsviktande. P- glukosanalys sker på lab vid glukosbelastningen. Om P-glukos >10 mmol/l i något skede kollas HbA1C och mikroalbuminuri. 18

Om fortsatt höga värden förenligt med diabetes: Koppla in diabetessköterska. Om initialt höga P-glukos och sedan normala värden görs peroral glukosbelastning utskrivningsdagen alternativt på hjärtrehab-besöket. Se instruktioner i diabetes-pm. Undviks vid hjärtsvikt. Överväg metformin till överviktiga typ II diabetiker och latenta diabetiker med BMI >27. En tids kost- och motionsomläggning rekommenderas dock först. Känd diabetes Tablettbehandlad och HbA1C >6,5: Koppla in diabetessköterska, överväg insulin. Insulinbehandlad och HbA1C >6,5: Koppla in diabetessköterska. Mycket talar för att dessa pat bör behandlas för att uppnå optimal metabol kontroll (NR 4). 19

Flödesschema: Fortsatt medicinsk behandling (Kontraindikationer mm se läkemedelsavsnittet) Insatt sedan akutbehandlingen Klinisk hjärtsvikt eller EF<50% eller svikt på rtg? Betablockad ASA Plavix Arixtra Nitrolinugal ACE-hämmare: T Ramipril, måldos 5 mg 1+0+1 Har pat diabetes eller hypertoni? ACE-hämmare, T Ramipril, måldos 5 mg 1+0+1 Klinisk hjärtsvikt och EF<40% och kreatininclearance >50? T Spironolakton 25 mg 1+0+0 Blodfettsbehandling Ges till alla T Simvastatin 40 mg 0+0+1 20

Hypertension Blodtrycket justeras med hänsyn tagen till patientens tidigare trycknivå. Eftersträva blodtryck <140/90. Diabetiker <130/80. Omständigheterna kring blodtrycksmätningen har stor inverkan på mätresultatet. Vid tidig blodtryckskontroll på morgonen med förhöjt värde utan samtidiga symtom rekommenderas i första hand ny blodtrycksbestämning efter 1-2 tim. Kronisk blodtryckssänkande medicinering ska vara baserad på en serie mätvärden olika dagar. *a Inj Morfin 1 mg/ml, 5-10 ml (5-10 mg) iv vid samtidig smärta och ångest ger ofta önskad blodtryckssänkning. Om mer uttalad oro utan smärta är det särskilt viktigt med samtal och att lyssna på patient. b Inj Seloken 1 mg/ml 5 ml (5 mg) iv tidigt följt av peroral medicinering. Särskilt vid samtidig takykardi eller ischemiska symtom men utan hjärtsvikt. *c Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml (40 mg) iv vid samtidiga hjärtsviktsymtom *d Nitroglycerininfusion 1 mg/ml iv i stegvis ökande dos är ofta effektivt trycksänkande och symtomlindrande vid ischemi eller hjärtsvikt. e Labetalol 10mg/ml övervägs vid aortadissektion. Se läkemedelsavsnittet. Hjärtsvikt akut handläggning Lindrig - måttlig svikt Ökad andningsfrekvens, SVES, förmaksflimmer eller stigande hjärtfrekvens kan indikera svikt. Vid dyspné, basala stasrassel, tredjetonsgalopp handla enligt nedan. Komplettera diagnostik med lungröntgen bedside eller ekokardiografi om svårvärderade kliniska undersökningsfynd. Kontrollera syremättnaden med pulsoximeter. *1 Hjärtläge *2 Syrgas 4 l/min *3 Inj Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml (20-40 mg) iv Ev Furosemid som kontinuerlig infusion 5-10 mg/tim iv efter bolusinjektion. *4 T Suscard 2,5-5 mg övervägs (blodtryck >100 + kontroll) *5 Kontakta HIA/AVA-läkare eller primärjour om utebliven förbättring 6 Behandla sviktprovocerande taky/brady-arytmi 7 Justera medicinering med ACE-hämmare + diuretika 8 Överväg intravenös nitroglycerininfusion 9 Värdera behovet av iv digitalisering Svår vänstersvikt - Lungödem *1 Hjärtläge *2 Syrgas 6-8 l/min (ev på mask) 21

*3 Inj Furosemid 10 mg/ml, 4-8 ml (40-80 mg) iv (även vid hypotension) Ev Furosemid som kontinuerlig infusion 5-10 mg/tim iv efter bolusinjektion. *4 Inj Morfin 1 mg/ml, 5+(5) ml (5(+5) mg) iv - ges omedelbart. Viktigt. *5 CPAP med syrgasblandning 50% och 5-7 cm H2O övertryck *6 Sök läkare för akutbedömning 7 Nitroglycerininfusion bör ges tidigt vid lungödem. Titreras upp till högsta tolerabla dos. *8 KAD sätts för monitorering av timdiures (perfusionsmått). 9 Inj Theofyllin 20 mg/ml, 5-10 ml (100-200 mg) iv på 5-10 min om reflektorisk bronkospasm (hjärtastma). 10 Om snabbt förmaksflimmer: Digitalis iv. Totaldos av digoxin 1-1,5 mg iv under ett dygn med första dos 0,5 mg iv. Halverad initial dos (dvs end 1 injektion) kan ges om pågående peroral behandling. 11 Inotropa medel. Dobutamin/Simdax. Kardiolog/bakjourordination. 12 Öka vb CPAP motståndet successivt till 10 cm vatten och syrgaskoncentrationen till 100% Se instruktion om CPAP på HIA. Ovanstående kan ses som ett förslag till handläggning akut. Observera att patienter som har hjärtsvikt i samband med akuta koronara syndrom ska behandlas med ACEhämmare, betablockad och i vissa fall aldosteronblockad. Observera vidare att vissa pat som kommer in med svår svikt tidigt bör genomgå koronarangiografi/koronarct för att utsluta ischemisk genes till svikten. Vid terapisvikt: Överväg respiratorbehandling på IVA om det bedöms meningsfullt dvs förutsättningar för att avveckla denna behandling finns. Vid utmattningstillstånd bland äldre med respirationssvikt pga långvarig hög andningsfrekvens och kolsyreretention kan respiratorbehandling under ett par dygn vara av värde. Vid grav hjärtsvikt, utvecklad kardiogen chock med generell hypoperfusion trots inotrop behandling på HIA/AVA påverkar inte respiratorvård utgången av hjärtsjukdomen. Man riskerar istället att förlänga ett svårt lidande för patienten. Chocktillstånd Överväg orsak Hypovolemi Papillarmuskelruptur Arytmi Akut blödning Kardiogen chock Sepsis Högerkammarinfarkt Anafylaktisk reaktion Dissekerande aortaaneurysm Övertryckspneumothorax Hjärttamponad Massiv lungemboli Ventrikelseptumperforation Suscard/nitroglycerininfusion 22

Ekokardiografi brukar behövas Akuta åtgärder *a Syrgas 4 l/min nasalt + kontroll pulsoximetri *b Horisontalläge eller sänkt huvudände prövas *c Avbryt ev nitroglycerinbehandling (infusion/suscard/peroral behandling) *d NaCl/Ringer-acetat snabbinfusion 300 ml iv om ej stas *e Två fria venvägar, helst grova nålar *f Uppkoppling till ischemiövervakning. *g Utskrift 12-avlednings-EKG *h Täta blodtryckskontroller, initialt var 5:e minut *i Inj Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml (0,5-1,0 mg) iv vid bradykardi <70/min J Elkonvertering övervägs tidigt om takyarytmi *k KAD för timdiuresmätning *l Kolla temp Om utebliven förbättring och extrakardiell orsak uteslutits: Kardiogen (hjärtorsakad) chock enligt följande kriterier: 1. systoliskt blodtryck <90 mm Hg 2. högt CVP >15 cm H2O 3. perifer hypoperfusion 4. oliguri (<20 ml/tim) *Kontakta avd/jourläkare för akutbedömning och överväg: Akut angiografi (i Borås eller kontakta PCI-jour på SU) för att värdera möjlighet av akut revaskularisering. (NR 4) I samband med angion läggs då ofta aortaballongpump (NR 4). Ekokardiografi bedside - ruptur/hjärttamponad etc EKG-bedömning avseende arytmi/ischemi Behandla taky/brady-arytmi Adekvat sedering med morfin iv efter undersökning Blodgasanalys - respiratorisk insufficiens/metabolisk acidos Reversera ev betablockad med Isoprenalin alt Adrenalin. Inotrop behandling rekommenderas endast för korttidsbruk upp till 24 tim. Vid signifikant hypotension eller cirkulatorisk prechock kan man kombinera med noradrenalin 0,03-0,5 ug/kg/min (iva-vård). Ev CVK för monitorering av centralt ventryck Artärnål för invasivt tryck/provtagning CPAP/respiratorvård om svår hypoxi/lungödem 23

Kammarseptumdefekt och papillarmuskelruptur Ovanliga tillstånd. Oftast svår hjärtsvikt, hypotension, blåsljud på hjärtat. Diagnos genom akut ekokardiografi. Behandling: Hjärtsvikt/chockbehandling och kontakta thoraxkirurg och diskutera akutoperation. I väntan på kirurgisk intervention kan aortaballongpump vara aktuell. Högerkammarinfarkt Vid inferior infarkt med hypotension och halsvenstas är högerkammarinfarkt sannolik. Försök bekräfta diagnosen med hjälp av EKG med V4R-avledning. Patient är vanligen perifert varm och har oliguri. Ekokardiografi kan ge stöd för misstanken och utesluter tamponad som är en differentialdiagnos. Behandling vid akut högerkammarsvikt innebär riklig natriumklorid- eller Ringer-acetatinfusion för volymexpansion vilket kan innebära 1-2 liter inom 2-4 tim under observation avseende vänstersvikttecken: ökande andningsfrekvens, stasrassel, tredjeton eller sjunkande O2-saturation. Inotrop behandling med infusion Dobutamin 5-10 µg/kg/min ökar hjärtminutvolymen och reducerar total perifer kärlresistans. Abbodop lågdos 2-3 µg/kg/min kan behövas för bättre njurgenomblödning. Höga fyllnadstryck eftersträvas för höger kammare varför initial försiktighet med diuretikainjektioner, nitroglycerininfusion resp CPAP-behandling. Överväg ge atropin vid relativ bradykardi, hjärtfrekvens <70/min. Prognosen är allvarlig men klarar pat den akuta fasen brukar den inte vara så dålig (bland yngre patienter) som man först befarar. Tidig intervention eftersträvas. Kontroller och rutiner *a Vid ST-höjningsinfarkt tas EKG med V4R. *b Ischemiövervakning under de första 24 tim. Därefter telemetri 1 dygn. Vid anterior infarkt telemetri 2 dygn. Sköterska kontrollerar uppkopplingen till ischemiövervakningen, att registreringen fungerar och registrerar avvikelser. *c Ischemiövervakning kontrolleras varje timma av ansvarig sjuksköterska. Störningar, lossnade elektroder etc justeras. Vid ST-förändringar meddelas avdelningsläkare/primärjour. *d EKG tas alltid vid bröstsmärta, dels vid smärtdebut, dels efter 30 min. Jouren kontaktas vb. Vid ev trombolys tas EKG 90 min efter trombolysstart. För patient som övervakas med ischemiövervakning skrivs 12-avlednings-EKG och skärmbild från ischemistationen ut varje morgon. Vid infarkt tas EKG dagligen i tre dagar samt vid nytillkommen smärta eller arytmi. På de patienter 24

som ej gör arbets-ekg tas ett EKG dag 4-5 eller vid utskrivningen. *e Blodtryckskontroll vid inkomsten och vid patologiskt värde 1 gång/tim i 3 tim därefter individuellt enligt ordination. Blodtrycksvärdena dokumenteras. *f Vätskelista och urinmätning om patienten har intravenösa infusioner (utöver läkemedelsinfusioner). *g Vikt dag 2+4. Dagligen för patient med iv diuretikabehandling *h Temperaturmätning två gånger dagligen till feberfrihet. För infarktpatient mäts alltid temperaturen de första tre dygnen. i Hjärt/lungauskultation minst två gånger per dygn de tre första dagarna *j Venväg genom perifer venkateter under minst två dygn. Kanylen spolas med 0,9% Natriumklorid en gång per dygn, bytes varannan dag. Febernedsättande behandling *Kontinuerlig behandling med T Panodil 0,5g x 4-6 vid infarkt/hjärtsvikt och temp>38,5. KAD *Patienter som är cirkulatoriskt påverkade ges KAD (efter adekvat smärtlindring/sedering). Mobilisering Mobiliseringen är symtombegränsad och bestäms i princip av patienten själv. Det är av stor vikt att redan under de första dygnen informera patienten om symtom som bör leda till avbrott av pågående aktivitet, speciellt bröstsmärtor och andfåddhet, men även matthet, yrsel och uttalad trötthet. Man bör iaktta symtom som tyder på att patienten mår dåligt av självvald aktivitetsnivå och även försöka objektivisera symtom i anslutning till sådan aktivitet (kallsvettighet, puls, ev blodtrycksmätning). Vid toalettbesök första vårddygnet ska patienten följas till toaletten och inte lämnas med låst dörr. Fråga patienten hur det känns och ge honom/henne stöd i att så snabbt som möjligt återkomma i vardagliga aktiviteter. Tryck på att ingen bättre än patienten själv känner vad han/hon klarar. Endast när särskilda omständigheter så motiverar ordineras restriktioner av aktivitetsnivå, t ex "sängläge", "sitta stol", "köras till toa". När patienten överflyttas till annan vårdavdelning anges mobiliseringsgrad i sköterskeanteckning/daganteckning. Toalettbesök *Arrangeras i enlighet med patientens önskemål och innebär att inget hinder för toalettbesök föreligger under första vårddygnet såvida inte patienten är smärt- eller cirkulationspåverkad. Under första vårddygnet kan patienten köras i stol till toaletten. Övervakning av pat sker via ischemiövervakning eller personövervakning. Patienten får inte lämnas utan övervakning! 25

Provtagning P-glukos, H3, P4, CRP akut och dag 3. Första morgonen tas dessutom fp-glukos. Lipidstatus: totalkolesterol, HDL, LDL och triglycerider, fastande första morgonen på alla patienter med ischemisk hjärtsjukdom. Infarkter och instabil angina: Troponin I vid intagning (om ej taget på AVC). Troponin I 6 och 12 tim efter symtomdebut. Vid inläggning >12 tim efter klar symtomdebut tas Troponin I. Om förhöjt värde (troponin I >0,04) tas ytterligare ett troponin I efter 6 timmar. Vid oklar, diffus debut tas Troponin I vid intagning och 6 och 12 timmar efter intagning. Diabetiker och pat med P-glukos >10 mmol/l: HbA1C, mikroalbuminuri, ev glukosbelastning på utskrivningsdagen. Hjärtundersökningar och utredning Planera tidigt vilka undersökningar som ska göras, t ex på första sittronden efter inläggningen. Lungröntgen dag 3-4 (annan tidpunkt vb) för alla infarktpatienter. Remiss med önskemål om preliminärsvar bör skrivas tidigt under sjukdomsförloppet. Ekokardiografi på de alla patienter med akuta koronara syndrom för att värdera vänsterkammarfunktion, hjärtats klaffar och ev mural tromb mm. Arbets-EKG görs på utvalda fall och utförs symtombegränsat (=max) tidigast dag 3 efter hjärtinfarkt om ej instabilitet eller temp över 38 grader eller efter 1 dygns smärtfrihet vid instabil angina. Indikation för angiografi finns oberoende av arbets- EKG i många fall. Arbets-EKG kan ha en plats i dessa fall för att avgöra tempot i utredningen eller hitta patient som inte klart har angioindikation av andra skäl. Koronarangiografi: (NR 2) Patienter med instabil kranskärlssjukdom ska i de flesta fallen utredas tidigt med koronarangiografi och revaskulariseras med PCI eller by-pass operation (utredning och intervention helst inom 7 dagar). I varje enskilt fall måste man först ställa sig frågan om pat är ett fall för intervention. Så är kanske inte fallet vid annan svår sjukdom eller mycket hög ålder och då bör man avstå från utredning. Indikationer för tidig angiografi/revaskularisering Patienter med instabil angina eller NSTEMI ska utredas snarast och inneliggande med koronarangiografi. Detta gäller patienter med något av följande: (NR 2) Refraktär ischemi - upprepade episoder av angina 26

Kvarstående hemodynamisk instabilitet eller hjärtsvikt Recidiverande kammararytmier ST-sänkning, T-negativitet eller övergående ST-lyft vid smärta Förhöjda hjärtskademarkörer. Speciellt Troponin I >0,04 ST-sänkning >1mm på arbetsekg Följande riskfaktorer stärker indikationen för invasiv utredning: Hög ålder, diabetes mellitus, tidigare hjärtinfarkt, nedsatt kammarfunktion. Vid osäkerhet om indikation för angiografi vid instabil angina bör man göra arbetsekg under vårdtiden. Patienter som genomgått direkt-pci och har kvarvarande stenoser kan ha indikation för ytterligare revaskularisering. Antingen under vårdtiden eller en period efter. Detta bör diskuteras med PCI-ansvarig i Borås under vårdtiden. Konferensunderlag skrivs av avdelningsläkare. Beslutet dokumenteras i thoraxkonferensunderlagets beslutsdel. Pat som fått trombolys och haft klinisk reperfusion bör genomgå koronarangio helst inom 24 tim. Alingsås och Skenepatienter Ansvarig läkare i Alingsås faxar underlag till HIA Borås (fax 2304). Läkare i Skene skriver thoraxkonferensunderlag i hjärtjournalen och röntgenremiss i Kundrad. Vid behov kontaktas HIA-överläkaren muntligen (tnf 2263). Prioritering i väntelistan görs av HIA-överläkaren och sker på medicinska grunder. Uppföljning Se Rutiner och definitioner. OBS att patienter som haft EF <40% under vårdtiden bör värderas med ny ekokardiografi vid 3 månadersbesöket för ev primärpreventiv behandling med ICD. 27

Stabil angina pektoris Diagnostik Angina pektoris är en klinisk diagnos som i första hand ställs på anamnesen. Arbetsprov och myokardscintigrafi är kompletterande undersökningar som kan stödja diagnosen. Det vanligaste symtomet är bröstsmärta eller tryck över bröstet vid ansträngning. Ansträningsdyspné kan ibland vara en anginaekvivalent. Viloangina kan förekomma pga koronar spasm. Obs skillnaden mot instabil angina. Indelning Enligt Canadian Cardiovascular Society. Symtombaserad. I: angina vid extrem ansträngning II: angina vid uttalad fysisk aktivitet (t ex gång i backar) III: angina vid lätt till måttlig ansträngning (angina på plan mark) IV: angina i vila, minsta rörelse Läkemedelsbehandling Behandling insätts om anamnes talar för angina pektoris, även före utredning gjorts. 1. ASA. T Trombyl 75 mg 1+0+0. (NR 1) 2. Betablockad: T Atenolol 25-50-100 mg 1+0+0. (NR 4) 3. Kortverkande nitroglycerin: Spray Glytrin 0,4 mg/dos 1-2 puffar vb. Om symtomen ändå är påtagliga ges tillägg av: A. Långverkande nitroglycerin: T Imdur 30 mg 1+0+0. Öka successivt dosen till 60-120-(180) mg beroende på symtom. eller B. Kärlselektiv kalciumantagonist T Amlodipin 5 mg 1+0+0, dosökning kan göras till 10 mg/dygn. Trippelbehandling (betablockad+långverkande nitroglycerin+kalciumantagonist) ska kritiskt värderas och om tveksam tilläggseffekt bör sista preparat utsättas. Patienter med angina har kärlsjukdom och ska värderas angående riskfaktorer enligt programmet för sekundärprevention (rökning, blodtryck, blodfetter, diabetes osv). Se detta avsnitt. Arbetsekg (NR 2) I princip alla patienter med angina bör värderas objektivt med arbetsekg för att bedöma utbredning av ischemi då symtomens svårighetsgrad och 28

kranskärlssjukdomens utbredning har dålig korrelation. Självklart behöver inte en patient, där koronarintervention inte är aktuell av andra skäl, göra belastningsprov. Arbetsekg är förstahandsmetod. Vissa patienter med klar angina och t ex tidigare infarkt eller recidivangina efter tidigare kranskärlsingrepp kan många gånger göra koronarangiografi direkt utan arbetsekg. Myokardscintigrafi Myokardscintigrafi kan vara aktuell vid svårbedömt arbetsprov (t ex svårvärderade STsänkningar vid vänsterkammarhypertrofi) och görs då med cykelbelastning. Patient som har vänstergrenblock eller kammarpacemaker och patient som inte kan cykla av något skäl undersöks med adenosinscintigrafi. Man bör vara vaksam på att myocardscintigrafi kan missa så kallad balanserad trekärlssjuka. Vid klassisk angina, speciellt kombinerat med låg prestation på arbetsprov, bör man driva utredningen vidare. Ekokardiografi Kammarfunktionen behöver kartläggas med eko om patienten tidigare genomgått hjärtinfarkt, där man av andra skäl misstänker nedsatt kammarfunktion eller där status ger misstanke om klaffel. Dessutom inför kranskärlsröntgen. Ny undersökning behövs ej om utfört inom 6 mån och ej hjärthändelse. Koronarangiografi Indikationer fr a: Handikappande angina (NR 2) Angina som påverkar patientens leverne Bröstsmärta vid låg belastning på arbetsekg Utbredd ischemi på arbetsekg t ex o ST-sänkning > 2 mm o ST-sänkning > 1 mm i 3 intill varandra liggande avledningar o Utebliven blodtrycksstegring eller blodtrycksfall o Provokation av ventrikulär arytmi Alla som remitteras för koronarangiografi med misstanke om kranskärlssjukdom skall stå på ASA om inte kontraindikation föreligger. 29

Koronarintervention Vid fynd av koronarstenoser sker i lämpliga fall PCI ad hoc, dvs i anslutning till kranskärlsröntgen eller elektivt. I andra fall har man en diskussion på en thoraxkonferens om lämpligaste åtgärd. Vanligen åtgärdas huvudstamstenos med kranskärlsoperation. Trekärlssjukdom, speciellt vid samtidigt nedsatt vänsterkammarfunktion eller diabetes, åtgärdas vanligtvis med kranskärlsoperation (NR 2), men kan vid lämplig koronaranatomi också behandlas med PCI. En- och två-kärlssjukdom behandlas vanligtvis med PCI, men till exempel avancerad och långsträckt sjukdom i proximala LAD kan vara lämpligare att lämna till kranskärlsoperation. 30

Aortadissektion Aortasjukdomar Indelning Typ A-dissektion - engagerar ascendens. Typ B-dissektion - engagerar endast descendens Aortaväggshematom har klinik som liknar aortadissektion och handläggs som dissektion. Typ A-dissektion har en mortalitet på 1 % per timme de första två dygnen varför snabb handläggning är viktig. Diagnostik CT thorax: hög sensitivitet, bra tillgänglighet Förstahandsmetod jourtid. Ekokardiografi: Transtorakalt kan man påvisa vidgad aortarot, dissektion i ascendens, perikardvätska, aortainsufficiens. Transesofagealt kan även descendens visualiseras. MRT: Hög sensitivitet och specificitet men ej jourmetod. Angiografi: Invasiv, sällan använd idag. Jourtid sker diagnostik med CT thorax. Om ekokunnig doktor finns till hands kan första metoden vara ett transtorakalt eko. Påvisas dissektion i ascendens eller ses perikardvätska och pat har typisk klinik sker handläggning direkt enligt nedan: OBS Om CT eller eko visar perikardvätska vid aortadissektion måste mycket snabb handläggning ske. Akutbehandling 1. Blodtrycksbehandling påbörjas så fort diagnosen ställts eller direkt om misstanken är välgrundad. Mål <110-120 mm Hg systoliskt men alltid individuellt ställningstagande. a) Inj Seloken 1 mg/ml 5+5+5 ml, sen T Seloken 50 mg ½-1 x 4. b) Inj Furosemid 10 mg/ml 4 ml iv c) Inf Nitroglycerin - om dålig effekt byt till: d) Inf labetalol 2. Smärtbehandling. Initialt inj Morfin 1 mg/ml 5-10 ml iv. Vid typ A-dissektion direkt kontakt med thoraxkirurgjour Sahlgrenska för akutoperation. Läkare bör följa med i ambulansen. Vid typ B-dissektion fortsättes konservativ terapi med blodtrycksbehandling och observans på ev komplikationer. Parallellt med den intravenösa terapin inleds peroral behandling med betablockad, diuretika, kalciumhämmare etc. Tänk efter om ACEhämmare är lämpligt, dissektionen kan involvera bägge njurartärerna. Pat kan mobiliseras efter ett par dagars sängläge. De flesta bör diskuteras med kärlkirurg. Provtagning: H3, P4 följes dagligen. 31

Indikation för ingrepp vid typ B-dissektion Ruptur med blödning till t ex pleura Intraktabel smärta Terapiresistent blodtryckstegring Retrograd dissektion engagerande ascendens Organpåverkan (påverkat blodtillföde av dissektionen) I dessa fall eller vid osäkerhet om handläggningen kontaktas kärlkirurgjour på Sahlgrenska sjukhuset. Uppföljning (opererad och konservativt behandlad) Återbesök efter 1, 3, 6, 12, månader, därefter årsvis. Blodtryckskontroller bör göras via distriktssköterska mellan återbesöken. Individualisera intervallen. Blodtrycksmål bör vara <120 (-130) systoliskt men individualisera. Betablockad är hörnsten i terapin. Gör CT (alternativt MR)-kontroller med samma intervall som återbesöken. 20-30 % avlider av aortaruptur till följd av aneurysmexpansion varför dessa kontroller är viktiga. Indikation för operation bl a aneurysm med diameter (50-)60 mm. (se op indikation för aortainsufficens). Torakala aortaaneurysm Dilaterad aorta ascendens definieras som en diameter i ascendens >4 cm. Dock måste gränsen individualiseras beroende på kroppsstorlek. Operationsindikation: se Aortainsufficiens under klaffkapitlet: Vid Marfan s syndrom 45 mm Vid bicuspid klaff 50 mm Övriga 55 mm Progress av aneurysmet med >0,5 cm/år och diameter >5 cm. Patienter som inte har operationsindikation följs på hjärtmottagningen med årliga kontroller i normalfallet. Blodtrycket bör vara välreglerat. Mål <120-130 systoliskt. Betablockad bör ingå i behandlingen. CT av aorta bör göras åtminstone för ett utgångsvärde. Om bilderna vid eko ger en adekvat kartläggning och är bra kan många patienter följas med eko. Övriga får följas med CT. 32