Innehåll. Akut ort vs kir/med. Expeditionen. Personal. Arbetssättet Grundläggande smärtlindring Anamnes och status Sårskador

Transkript

1 Innehåll Marcus Landgren ST-läkare Ortopediska kliniken SUS Arbetssättet Grundläggande smärtlindring Anamnes och status Sårskador PAUS (10 min) Reposition Gipsteknik Infektioner Brännskade handläggning Akut ort vs kir/med Ort akut även barn motsatt med/kir Stort patientflöde få personal resurser Vanligast en isolerad skada Kort anamnes Akut men aldrig urakut! Handläggning kräver hög praktisk kompetens (reposition, injektion mm) Personal En ortoped En eller två akutläkare/at-läkare/vik UL En sjuksköterska Två undersköterskor (gipsutbildade) En läkarsekreterare En läkarkandidat Expeditionen Patientliggaren Journaler Röntgenskärm Fyra arbetsstationer för läkare

2 Triagerummet Alla bedöms av sjuksköterska Kort anamnes Enklare undersökning Rengöring / omläggning / immobilisering Smärtlindring Triageras och prioriteras för resp läkare Undersökningsrum 8 undersökningsrum 1 barnväntrum Standard utrustade Vagnar tas in vid behov Punktionsvagn Suturering / omläggningsvagn Provtagningsvagn EKG vagn Vagnarna Gipsrummet Största rummet Syntet- och kalkgips Används till Gipsningar Repositioner Förråd i anslutning Suturering och omläggningsvagn Provtagningsvagn Punktionsvagn Akut röntgen I anslutning till väntrummet CT/MR/Ultraljud görs på stora röntgen Ingen aktivering av remiss behövs Bilder och svar kommer automatiskt Öppet dagligen Infektionsrum stora akuten Ligger vid ambulanshallen Infekterade, smittsamma pat Patienter med MRSA misstanke All utrustning finns i vagn utanför Skyddskläder: Gul rock Handskar Munskydd Noggrann hygien

3 Stort behov på ort akut Smärta vanligaste sökorsaken Inte tagit tillräckligt receptfria läkemedel Skilj ut missbrukare Glöm inte smärtlindring till barn WHO steg 1: Mild smärta WHO steg 2: Mild till moderat smärta Paracetamol eller NSAID Kombinationer ger potentierad effekt T.ex. distorsioner, inflammationer, sårskador Tillslag min duration 6-8 timmar NB: ej NSAID vid Waran beh, ulcus, njursjukdom, KOL/astma) Paracetamol och/eller NSAID kombinerat med svag opioid (kodein/tramadol) T ex svåra distorsioner, brännskador, större sårskador, lumbago, undvik NSAID vid frakturer NB: Undvik tramadol till äldre NB: Citodon kan ge gallvägsdyskinesi och obstipation WHO steg 3: Svår smärta Paracetamol och/eller NSAID grund Kombinera med stark opioid T ex svår lumbago, luxationer, stora brännskador Per os Oftast tillräcklig snabb effekt (30 min) Längre duration Intravenös administration Snabb effekt om behov finns (minuter), bryta smärta Stor beroende potential Kortare duration Biverkningar: ofta illamående Behandlingsförslag - svår smärta Paracetamol 1 g Diklofenak 50 mg Morfin Morfin 10 mg p.o. tabl eller Morfin inj 10mg/ml 5-10 mg långsamt iv Koppla O2 andningsdepression Oxynorm Oxynorm oral lösn 1mg/ml till barn efter vikt

4 Alternativ smärtlindring Immobilisering av fraktur och luxation Omedelbar reposition Transportskena ger bra smärtlindring Nervblockad med lokalanestesi: basblockad på finger- och tåskador femoralisblockad på höftfrakturer Muskelrelaxation Viktigt vid alla repositioner där stora muskler håller emot Vanligast diazepam (Stesolid) 5mg/ml iv 5-10 mg iv vid axel/höft lux Alt midazolam (Dormicum) 5 mg/ml iv 2,5 mg iv vid axel/höft lux po efter vikt i saft till barn Ger antegrad amnesi! Anamnes ort akuten Oftast en isolerad skada efter trauma/överansträngning Sällan relevant med övriga sjukdomar Kort anamnes Tidigare liknande problem t.ex. lumbago, axelsmärtor Typ av trauma Låg- eller högenergitrauma Kan man förvänta sig vissa skador Associerade skador t.ex. missad skallskada Föregick något falltraumat? Hjärtinfarkt/ svimmat? Anamnes ort akuten Diabetes: Läknings problem; op sår, infektioner gips mm! Kortison beh: Osteoporos m frakturrisk! Psykisk sjd / missbruk: Kan de kooperera till krävande behandlingar? Lång varig gips, ex fix, rehabilitering m gradvis belastning? ADL förmåga ffa gångförmåga. Vilken beh passar pat bäst, t.ex. en redan rullstolsbunden pat? Medicinallergier? Aktuella mediciner? Akutjournal rubriker Sökorsak Exempel: knätrauma Aktuellt Kortfattad anamnes, relevant tid sjd Status AT och lokalstatus inkl distalstatus. Bed Arbetsdiagnos, utredning, beh, info, återbesök Diagnoskod

5 Statusteknik Cor, pulm, BT på alla inläggningar och op fall Börja med distalstatus Cirkulation: perifera pulsar, kapillär återfyllnad. Använd Doppler om osäkerhet. Sensibilitet: Ytlig och djup. Motorik: Grov. Testa varje muskel för sig. Börja aldrig känna precis där det gör ont! Systematisk genomgång Ex. först skelett, sen leder, sist muskler och ledband Statusteknik Om smärta omöjliggör relevant status: Smärtlindra! Lägg mycket energi på att motivera patienten Ev undersökning i narkos (fotleder) Återbesök för nytt status efter svullnad och smärta lagt sig Testa både passiv och aktiv rörelseförmåga Objektiva undersökningar (rtg, CT, MR) ersätter inte en relevant kliniskundersökning Undersökningsteknik Smärtlindring behövs sällan initialt Avlägsna alla förband, steristrip mm!!! Inspektera och rengör för att kunna se Om blödning BT manschett / stasslang el tryck Distalstatus!!! Lokalbedöva ev för att kunna undersöka relevant Sårskador typer Lacerationsskador Trubbigt våld med ojämna sårkanter Skärsår Jämna, rena kanter Sticksår OBS små på ytan men kan vara stor skada under; nerv, kärl, senskador, distalstatus! Rengöring Viktigt med rengöring Smärtlindra Börja med tvål och vatten Spola med mkt NaCl Avlägsna stora föremål (sten, träflisa, glas) med främmandekroppstång Ibland behov av sårrevision, avital hud och väldigt traumatiserad hud Grus måste skrubbas bort med t ex tandborste Inspektera på djupet med god belysning

6 Lokalanestesi Carbocain / Lidocain / Marcain / Narop mfl Lägsta möjliga dos för adekvat anestesi ska eftersträvas Infiltrationsanestesi: Carbocain 10 mg/ml, 1-20 ml ( mg) Duration Infiltrationsanestesi 30 min Ledningsanalgesi 1-2 timmar Carbocain-adrenalin används för att minska blödning och minskar absorbtionshastigheten CAVE Allergi Carbocain-adrenalin till änd-artärer (fingrar, tår, näsa, öron, penis risk för ischemiska skador Lokalanestesi Nervblockad: Fingerbasblockad (Ledningsanestesi) Suturteknik Vanligaste suturteknikerna Bra arbetsställning inkl pall Starkt ljus Assistent som klipper Sterila sutur-set finns Nålförare, pincett, ögonsax, peang samt kompresser Välj sutur och öppna sterilt i sutur-setet Förbered innan sterila handskar tas på Enstaka sutur Enstaka liggande madrass Subcutana suturer Val av sutur Läkning Akuta skador innebär alltid infektionsrisk Icke resorberbar sutur (Ethilon, Dermalon mfl) Sy enstaka stygn Undantag barn: kan välja resorberbar sutur t ex Vicryl Rapid för att slippa ta suturer Vävnadslim bra till små sår Resorberbar sutur används om subcutan sutur behövs (Vicryl) Alltid bra att komplettera sutur med Steristrip extra hållbart, snyggare ärr Mkt stora sår använd staples!!! Primär läkning Sekundär läkning Fördröjd primär sutur

7 Sekundärläkning Såret lämnas öppet pga infektion el för gammalt för att suturera (>24 h) Sårskador 6 h 24 h kan oftast sutureras, överväg att excidera sårkanterna Granulerar från sidorna, stort ärr Tar lång tid att läka!!! Ej kosmetiskt tillfredställande Omläggning Detta är usk el ssk duktiga på Gärna salvkompresser (Mepitel, Jelonet) innerst som ej fastnar i såret Stora förband bra = immobilisering Tryckförband vb Noggrann info till pat att lossa efter ett par h Alltid högläge!!! Annars genomblött förband och pat åter Sårkontroll hos distriktssköterska kan vara lämpligt efter 1-3 dygn Suturtagning dagar Infekterade sår Spola bort pus med NaCl i spruta Öppna ev upp större Sårrevision Nekroser excideras Kofferdammdrän 1-2 dygn för att tömma Görs enklast av avklippt finger från handske Antibiotika behandling behövs oftast Tabl Heracillin 500 mg 2x3 i 10 dgr Vid allergi Kaps Dalacin 300 mg 1x3 i 10 dgr Överväg immobilisering i gips t ex Hund/katt bett Pasteurella multocida vanligast Mkt snabb infektionsutveckling!!! Sårrengöring inkl sårrevision viktigt Ska inte sutureras Profylaktisk ab behandling om lednära el djupa sårskador nära senor t ex 5 dgr räcker Manifest infektion behandlas alltid m ab Amimox 500 mg 1x3 i 10 dgr el Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dgr Vid allergi Doxyferm 100 mg 1x1 10 dgr (barn Bactrim efter vikt) Överväg spolning i narkos! Difteri-Tetanus Tetanus Clostridium tetani, producerar ett neurotoxin Förekommer i jord, Smittar via sårskador som kan vara obetydliga Leder obehandlad till döden för 5 10 % Difteri Corynebacterium diphtheriae, producerar toxin Smittas genom indirekt kontakt via saliv, delar flaska eller cigarett Påfyllnads dos Di-te booster 0,5 ml im ges förebyggande till alla ej vaccinerade inom 10 år Ovaccinerade grundvaccineras Difteri-Tetanus grundvaccination Källa: Socialstyrelsen

8 10 minuters PAUS Är det luxerat / felställd fraktur? Misstänkta luxationer / felställda frakturer kommer ofta i vacuum kudde i ambulansen omöjligt att avgöra om lux!!! Sätt/lägg pat bekvämast möjligt Klipp bort kläder försiktigt Öppna vakuumkudde försiktigt Jämför visuellt med icke skada kroppsdel Kläm/känn och jämför Ja en luxation / felställd fraktur Kontrollera distalstatus Viktigt att reponera snabbt Hudnekroser Nerv- och kärlskador Ju längre tid som går ju svårare reposition pga muskelförsvar Röntga om minsta osäkerhet föreligger Ex Collum chirurgicum fraktur el axellux? Ex adipös pat: Höftproteslux el ny höftfraktur? Skyndsam handläggning Reposition förberedelse Anhöriga ut Sätt iv nål Förbered läkemedel Exv 10 mg Morfin och 10 mg Stesolid Förbered ev gips el förband Förbered O2 och saturationsmätare Läkemedel ger andningsdepression Alla på plats innan åtgärd Ssk ger läkemedel och kollar vitala parametrar Läkare reponerar Usk assisterar läkare Reposition frakturer Vanligast: Distal radiusfraktur Fotledsfrakturer Fingerfrakturer Dra långsamt i längsriktning Mothåll av assistent Om öppen fraktur: Spola rikligt med NaCl (många liter) Omläggning fuktade kompresser Håll kvar tills gipsskena är lagt Stabilisera med kuddar Femurfraktur använd Hare el tibiasträck

9 Reposition luxationer Vanligaste: Främre axelledsluxation Bakre höftprotesluxation Fingerluxationer PIP led Subluxatio caput radii - Pigluxation Många olika tekniker finns Viktigaste är avslappnad patient Ju längre tid som går ju svårare att reponera Överväg reposition i narkos om problem Reposition utförd! Kontrollera distalstatus igen Övervaka sederad pat Röntgenkontroll när pat vaken igen Noggrann instruktion om restriktioner Hög risk för re-luxation pga relaxerade muskler Om ej rätt: Snabb ny reposition! Gipsmaterial Kalkgips Billigt Miljövänligt Lätt att jobba med Tungt Syntetgips (glasfiber el plast) Dyrare Giftigt, allergiframkallande Härdar snabbt Lätt Skena el cirkulärgips Cirkulärgips Stabilt Stänger in svullnad Endast till icke svullna som kan pumpa bort svullnad, dvs röra distalt Kan öppnas upp om svullnad Skena Oftast i akutskedet även transportskena Tillåter svullnad Sämre stabilitet Vad kan gipsas? Alla frakturer som har benytor som kan palperas Ex underarm, handled, hand, underben Sämre på humerus och femur pga mkt mjukdelar runt instabilt Luxerade leder Ex armbågslux, fingerlux Immobilisera Ex hindra spridning av infektion Smärtlindring av inflammation

10 Gipsprincip Immobilsera proximalt och distalt om skadan Ex handledsfraktur: Immobilisera underarm och hand i förhållande till varandra Ex underbensfraktur: Immobilisera knäled och fotled i förhållande till underbenet Gipset måste vara tillräckligt långt och stort för att ge stabilitet Får dock inte trycka eller ge skavsår polstra!!! Tillräckligt många lager för att hålla för olyckor Öppna gips Gipsproblem vanligt!!! Skaver, stasar, trasigt, vått, luktar illa mm Skenor Klipp upp bandaget Skenan kan återanvändas Cirkulära gipsar Kalkgips kan klippas med gipstång Syntetgips och tjocka kalkgips kan sågas upp Våta gips ska alltid bytas deformeras och ger skavsår Vanligaste lokalisationer Mjukdelsinfektioner / sårinfektioner Ledinfektioner (septisk artrit) Knäled vanligast Septiska bursiter Olekranon och prepatellar bursa Skelett och diskinfektioner rel ovanliga Generell utredning och behandling för infekterade sår Temp Infektions blodprover (CRP, vita) I regel ingen sårodling (oftast hudflora Staf aureus) Sårodling om recidiv, djup inf Rengöring Ev kirurgisk debridering allt i nekros och även främmande material bort (suturer, stift, skruvar etc) Omläggning ev med immobilisering Antibiotika Sårktrl om 1-2 dgr Generell utredning och behandling för septisk artrit / bursit Temp Infektionsblodprover (CRP, vita, glukos) Sätt PVK Steril ledpunktion 1:a hand för odling (anaerob och aerob rör) 2:a hand för diagnos (ledvita, ledglukos, ledkristaller) 3:e hand för beh - spola ur leden Immobilisera leden, ej belasta Röntgen för att ha utgångsbild Oftast iv antibiotika och inläggning

11 Indelning Gammal beteckning Ny beteckning Läkningsförlopp Första gradens brännskada Överhudsskada Läker själv Andra gradens brännskada Andra gradens brännskada Tredje gradens brännskada Ytlig delhudsbrännskada Djup delhudsbrännska da Fullhudsskada Läker själv Behöver ofta kirurgisk hjälp Behöver kirurgisk hjälp Referens: Brännskadecentrum Akademiska sjukhuset, Uppsala Grad 1 - epidermal Grad 2 - dermal T ex sol, hett vatten Intakt hud Inga blåsor Erytem Sveda Läker på dgr Ingen spec beh el omläggn T ex kokande vatten Ödem Blåsor Vätskande Erytem Ytlig läker på ca 2 v Omläggning krävs! Kan kräva operation Grad 3 - subdermal T ex eld, elektricitet Skada ned till bindväv och ev muskler Torrt Hårt och oelastiskt Inga blåsor Vit, grå eller svart hud Ingen känsel el smärta Kräver operation Akut behandling Ta bort det som skadar! Ta av klocka, ringar, kläder nära skadan Spola med kallt/svalt vatten minst 5-10 min (ingen effekt efter 3 h) Tea trea oil (Water gel, Burnshield, Vectra) kyler som vatten Smärtlindra Omläggning Tetanusskydd

12 Utbredning enl 9 regeln Bedömning av djup Inspektion: Röd = ytligt Marmorerat = djupare Vit, brun, svart = fullhud Fukt indikerar ytlig skada Torrhet indikerar djupare skada OBS! Barn har större huvud, ex. 18% hos 1 åring, benen 14%, armar och bål samma som vuxna Bedömning av djup Bedömning av djup Fingertestet Rodnad återkommer snabbt = ytlig skada Rodnad återkommer långsamt/ej = djup skada Hård, läderaktig = djup skada Nåltestet Vasst = ytlig Trubbigt = djupare Ingen känsel = fullhud Blöder = Ytlig Blöder ej = djup Omläggning Klipp bort nekroser Bevara blåsor!!! Trasiga kan klippas bort. Kontrollera för infektion Ej antibiotika profylaktiskt! Bedöm behov för revision Ansikte behandlas öppet Omläggning Enklast: Salvkompresser innerst (Jelonet, Mepitel) Fuktade kompresser, tacrylvadd, gasbinda Specialare: Antibakteriella förband (Contreet, Aquacel Ag, Flammazine) - mkt dyra men bättre Kan sitta 3-5 dgr Salvkompressen kan lämnas kvar Ej fuktigt andra omläggningen

13 Omläggning Vidare omläggning efter behov Duscha av såren med ljummet vatten Smörj läkt hud med vitt vaselin Om grönt i förband (pseudomanas) lufta och tvätta med ättika lösning x1/dygn