Salut-satsningen - resultat från fyra pilotområden i Västerbotten

Transkript

1 Modul I - det ofödda barnet Salut-satsningen - resultat från fyra pilotområden i Västerbotten Mödrahälsovården & folktandvården

2 Salut-satsningen - resultat från fyra pilotområden i Västerbotten Modul I det ofödda barnet Eva Eurenius, FoUU-staben, Västerbottens läns landsting, juni 299 Information om Salut-satsningen: Vid frågor om Salut-satsningen, rapporten eller önskan om att beställa material, kontakta: Processledare: Magdalena Sundqvist, Hälsoutvecklare & kostekonom Författare/forskare: Eva Eurenius, Hälsoutvecklare, Med. dr. Processekreterare: Lina Tjärnström, Hälsoutvecklare & Hälsopedagog Lina.Tjarnstrom@vll.se

3 Förord Redan när Salut-satsningen påbörjades inom det hälsofrämjande och förebyggande arbetet i Västerbotten var denna första rapport om själva processarbetet och blivande föräldrars hälsa och levnadsvanor efterlängtad. När vi nu har en första sammanställning kan vi konstatera att insatserna för blivande föräldrar i de fyra pilotområdena i Västerbotten har i och med Salutsatsningen förändrats, vilket är glädjande. Professionerna spelar en viktig roll när det gäller att stärka individens möjlighet att påverka sin egen hälsa, vilket är ett viktigt led i att arbeta för landstingets vision, att Västerbotten ska ha världens bästa hälsa år 22. Salut-satsningen är en logisk del i det arbetet. Saluts hälsofrämjande och förebyggande satsning i modul I för de blivande föräldrarna och det ofödda barnet, har bidragit till verksamhetsutveckling inom framför allt mödrahälsovården och folktandvården i Västerbottens läns landsting. Via satsningen har personalen i de olika verksamheterna fått ökad kännedom om varandras arbetsuppgifter och kompetenser, vilket gynnat samarbetet. Att olika professioner fått tillgång till nya arenor där det hälsofrämjande och förebyggande arbetet har fått vara i fokus ser vi som särskilt viktigt. Arbetsinsatserna inom pilotområdena kring de blivande föräldrarna präglas nu i högre grad än tidigare av ett systematiserat och hälsofrämjande arbetssätt som är tämligen enhetligt mellan de fyra olika geografiska områdena, men med lokala anpassningar. Västerbottens läns landsting jobbar sedan flera år tillbaka med test i liten skala, dvs. planerar, prövar, analyserar och agerar därefter. Förhoppningen med arbetet i pilotområdena är således att det resulterar i viktiga fakta och indikationer på hur processen bör utvecklas i framtiden och användas under spridningen i hela Västerbottens län. Det blir en spännande resa att sprida detta arbetssätt över hela länet, med samverkan mellan olika aktörer och olika professioner kan processen inte bli annat än berikande för många parter. Tack särskilt till Eva Eurenius som sammanställt resultaten till denna rapport med hjälp av framför allt Anneli Ivarsson, docent och barnläkare, Ingrid Mogren, docent och obstetriker och Magdalena Sundqvist, hälsoutvecklare och kostekonom, samtliga Västerbottens läns landsting. Styrgruppen för Salutsatsningen

4

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING...1 BAKGRUND...3 Salut en hälsosatsning... 3 Styrdokument bakom Salut-satsningen... 3 Folkhälsan i Sverige idag... 3 Salut-satsningens möjligheter för barnets hälsa... 4 Salut-satsningens övergripande mål (Modul I VII)... 5 Delmål Modul I - det ofödda barnet... 5 SYFTE...5 Frågeställningar... 5 MÅLGRUPP...6 Blivande föräldrar i pilotområden... 6 Blivande föräldrar i kontrollområden... 6 Personal i pilotområden... 6 Salut-satsningens organisation... 7 Arbetsprocessen i Salut-satsningen... 7 ARBETS- OCH UTVÄRDERINGSINSTRUMENT...8 Arbetsmanualer... 8 Checklista barnmorskor... 8 Checklista tandhygienister... 9 Enkät & telefonintervju barnmorskor... 9 Enkät & telefonintervju tandhygienister... 9 Föräldraenkät i tidig graviditet... 1 Föräldraenkät i sen graviditet... 1 Redovisning av resultat Bortfall RESULTAT...12 Arbetsmanualer Hälsosamtal - barnmorska Hälsosamtal - tandhygienist Socialtjänstens roll Samverkan Föräldraträffar Hälsa och levnadsvanor hos blivande föräldrar Personalens upplevelse av Salut-satsningen... 3 DISKUSSION...32 REFERENSER...33 APPENDIX...34

6 SAMMANFATTNING Bakgrund Barns hälsoproblem i dag är i huvudsak relaterade till psykisk ohälsa och överviktsproblem. Förstärkta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i samverkan, med barn och unga i fokus för att nå visionen Världens bästa hälsa och friskaste befolkning år 22, har efterfrågats. En förutsättning för god hälsa hos fostret och det nyfödda barnet är god hälsa och goda levnadsvanor hos den blivande mamman. Under barndomen, har båda föräldrarnas hälsa, levnadsvanor och föräldraskapet betydelse för hur barnet mår. För att kunna möta upp mot dagens hälsoproblem behövs ökade kunskaper kring blivande föräldrars hälsa och levnadsvanor. Hälsofrämjande insatser för barnet och dess familj behöver förstärkas och systematiseras. Det är också av största vikt att starta med insatser tidigt, redan i fosterstadiet. Målsättning Målsättningen med Salut-satsningen i modul I har varit samsyn och samverkan kring hälsofrämjande insatser som vänder sig till blivande föräldrar. Syftet har varit att förbereda det blivande föräldraparet på ett tryggt och gemensamt föräldraskap. Strävan har även varit att främja god hälsa och goda levnadsvanor för att, om möjligt, förbättra fostermiljön och på sikt förbättra barnets förutsättningar till god hälsa. Syfte Syftet med denna rapport var att beskriva: 1) Salut-satsningens arbetsprocess och insatser för de blivande föräldrarna & det ofödda barnet. 2) Personalens upplevelse av Salut- satsningens hälsofrämjande arbete. 3) De blivande föräldrarnas självrapporterade hälsa och levnadsvanor. Material och metod Salut-satsningen utvecklades och genomfördes i fyra geografiska pilotområden i Västerbotten (Ersboda i Umeå, Lycksele, Robertsfors, Byske), med stöd av Salut-satsningens processledning, experter och Memeologen (processstöd). Aktörer från mödrahälsovård, folktandvård och socialtjänst har gemensamt identifierat och infört hälsofrämjande och förebyggande insatser eller tillvägagångssätt, som ansågs realistiska inom befintliga resursramar, och så långt det var möjligt vilade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Föräldrarna i pilotområdena har successivt mötts av ett mer systematiserat och hälsofrämjande arbetssätt inom mödrahälsovården och tandvården i de fyra pilotområdena. Detta förutsatte goda hälsofrämjande kunskaper hos personalen, kännedom om varandras arbetsuppgifter och kompetenser, ett genomtänkt förhållningssätt och kunskaper i systematiskt förbättringsarbete, vilket också gynnat samarbetet. Personalens upplevelse (sex barnmorskor och sex tandhygienister) av att arbeta med Saluts insatser utvärderades i enkäter och per telefon efter två år. Blivande föräldrar (472 kvinnor, 415 män) besvarade under en enkät om hälsa och levnadsvanor tidigt under graviditeten. 1

7 Resultat Det hälsofrämjande arbetet har förstärkts och strukturerats genom gemensamma verktyg. Ett samtalsunderlag och hälsoformulär har utvecklats och använts som stöd för barnmorskans hälsosamtal kring tio hälsoområden som bedömts vara av betydelse för de blivande föräldrarna och det ofödda barnet. Samtalsunderlaget har syftet att öka möjligheten för alla blivande föräldrar att få samtala om dessa hälsoområden. Samtliga föräldrapar har fått erbjudande om ett kostnadsfritt hälsosamtal hos tandhygienist. Som stöd i det samtalet används numera ett annat samtalsunderlag innehållande fem områden som rör munhälsa, matvanor, munhygien, tandvårdsvanor och tobaksbruk. Motiverande samtalsteknik har rekommenderats och använts i stor utsträckning i hälsosamtalen. Föräldraträffarnas innehåll har utvecklats med syfte att öka fokus på relationer och föräldraskapet samt levnadsvanors betydelse för hälsan. Föräldraträffarna arrangerades av mödrahälsovården i samverkan med tandvården. Barnmorskor och tandhygienister har i stort upplevt både utvecklingsarbetet och det ökade samarbetet positivt samt meningsfullt med tanke på barnens hälsa. Både personal och de blivande föräldrarna har (enligt personalens uppfattning) varit positiva till att samtala om hälsa och levnadsvanor. Flertalet blivande föräldrar kände sig uppskattade, både i och utanför hemmet (ca 9%) och upplevde sin hälsa som god (ca 9%). Tidigare rapporterad psykisk ohälsa var vanligare hos kvinnor (17%) än män (6%). Fler män än kvinnor rapporterade sin tandhälsa som problemfri (kvinnor 54%, män 63%). Övervikt eller fetma var vanligt (kvinnor 4%, män 54%) och kvinnor var i högre grad än män missnöjda med vikten. Hälsosam mat konsumerades inte i rekommenderad mängd, utan en ringa andel uppnådde gällande rekommendationer om 5 frukt & grönt per dag (kvinnor 16%, män 5%) samt fisk 3 ggr/dag (6%). Samtidigt var en hög läskoch saftkonsumtion >3-4 ggr/vecka vanligt förekommande (kvinnor 31%, män 41%). De personer som hade en hög läskkonsumtion hade ofta även lägre tandborstningsfrekvens. Ohälsosamma levnadsvanor var vanliga även vad gäller motion, sömn, tobak och alkohol, i högre grad så för män än för kvinnor. Många rapporterade att de var missnöjda med sina levnadsvanor (kvinnor 7%, män 56%) och uttryckte en önskan om att göra en förändring, framförallt vad gäller att motionera mer, förbättra matvanorna samt att minska i vikt. Var fjärde blivande kvinna och var tionde man menade att kontakten med vården under graviditeten inspirerat till förändring av någon levnadsvana. Slutsats Genom systematiskt förbättringsarbete har Salut-satsningens insatser i stort varit möjliga att genomföra och upplevts meningsfulla av personalen. I de fyra pilotområdena i Västerbotten har det hälsofrämjande arbetssättet kring blivande föräldrar blivit mer systematiserat än tidigare. De flesta av de blivande föräldrarna upplevde sig ha god hälsa. Trots det var det vanligt med övervikt och ohälsosamma levnadsvanor, mer så hos män än kvinnor. Ett förstärkt och systematiserat hälsofrämjade arbetssätt är sannolikt gynnsamt för de blivande föräldrarnas hälsa, men också för det ofödda barnet. Båda föräldrarnas levnadsvanor är av betydelse för barnets uppväxtmiljö, vilket gör att männens ohälsosamma levnadsvanor också bör uppmärksammas. Inför spridning till övriga delar av Västerbotten har aktuell utvärdering beaktats. 2

8 BAKGRUND Salut en hälsosatsning Salut är en hälsosatsning för barn och ungdomar i Västerbotten. Målsättningen är att stödja varje barn och dess föräldrar under hela uppväxttiden med start under graviditeten då barnet ännu är ofött. Denna rapport kommer att redovisa processer och resultat av arbetet kring det ofödda barnet, där fokus har varit de blivande föräldrarnas hälsa och levnadsvanor. Satsningen har fått sitt namn från ordet salutogen då en grundtanke är att främja processer som ger barn och deras föräldrar en möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förmåga att förbättra hälsan. Satsningen omfattar både hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som eftersträvar jämlikhet i hälsan. God hälsa avses här fysisk, psykisk och socialt välbefinnande. Styrdokument bakom Salut-satsningen I landstingens verksamhetsplan för åren uppmanades närsjukvård och tandvård att utveckla ett banbrytande samarbete. FoUU-staben engagerades i att utveckla en hälsosatsning som skulle fokusera på att förebygga barn och ungdomars ökande överviktsproblem och tendenser till försämrad tandhälsa. I landstingets uppföljande dokument Handlings- och aktivitetsplan för folkhälsopolitiken under åren (25) betonas vikten av intensifierade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser med barn och unga i fokus för möjligheten att nå visionen Världens bästa hälsa och friskaste befolkning år 22. Samverkan mellan olika aktörer och arenor kring en gemensam hälsostrategi för barn och ungdomar, samt deras föräldrar, bedömdes angeläget för att främja folkhälsan. De nationella målområden för folkhälsan som prioriterats i Salut-satsningen är Barns och ungas uppväxtvillkor, Fysisk aktivitet och Matvanor och livsmedel, även om insatser inom andra områden är och har varit aktuella (figur 1). Matvanor & Goda matvanor livsmedel Trygga Barns och ungas goda uppv ä xtvillkor Ökad Fysisk fysisk aktivitet aktivitet Tobak, alkohol, narkotika & dopning samt spel Sexualitet & reproduktiv hälsa h Trygg Skydd och mot s ä ker smittspridning sexualitet Figur 1. Folkhälsomål som prioriterats inom Salut-satsningen. Folkhälsan i Sverige idag Svenska folkets hälsa är vid en internationell jämförelse god (FHI 25, SoS 29), men aktuella hälsoproblem och ohälsosamma levnadsvanor riskerar att bryta denna positiva trend. Sverige och resten av Västvärlden har en epidemi av övervikt och fetma med en lång rad negativa hälsoeffekter. Psykiska och psykosomatiska hälsoproblem rapporteras öka under uppväxtåren, särskilt hos flickor sista året i högstadiet (Danielson 26). Oroande är också att hälsan är ojämnt fördelad och uppvisar en tydlig social skiktning (SoS 29). 3

9 Den ogynnsamma hälsoutvecklingen i befolkningen förklaras av förändrade levnadsvanor (SoS 29). Oregelbundna måltider har blivit vanligt och konsumtionen av energitäta livsmedel har ökat, som t.ex. godis, söta drycker och kakor redan vid 2 års ålder (Stecksén-Blicks 27). Stora delar av befolkningen rör sig mindre än tidigare i sitt vardagliga liv. Bland barn och unga märks detta genom att mer tid ägnas åt stillasittande aktiviteter (t ex TV-tittande och datorspel), vilket innebär att mindre tid blir över åt fysiska aktiviteter (t ex lek och sport). Många föräldrar har en pressad vardag (t ex brist på tid, svaga sociala nätverk och ekonomiska begränsningar) och upplever svårigheter i sitt föräldraskap och i sin relation med partnern, med negativa konsekvenser för barnets hälsa och välbefinnande. Idag är det väl känt att en god hälsa grundläggs redan under fostertiden och barndomen (SoS 29). Övervikt vid ingång av graviditeten innebär hälsorisker för både den gravida kvinnan och barnet med ökad risk för komplikationer i form av graviditetsdiabetes, högt blodtryck, hjärtkärlproblem och komplikationer vid förlossningen (Cedergren 24, Weiss 24). Graviditeten och småbarnsåren är perioder i livet då många vuxna är motiverade att förändra sina levnadsvanor, allt för att ge barnet en så god start i livet som möjligt. En god och trygg relation under de första åren kan ge ett skydd mot framtida påfrestningar (Cederström 26). Graviditeten är också en viktig period av förberedelse då föräldraparet kan lägga grunden till ett tryggt och gemensamt föräldraskap vilket kan gynna hela familjens hälsa och välbefinnande. Våra levnadsvanor har avgörande betydelse för utvecklingen av hälsan genom hela livet och uppvisar ett starkt samband med människors sociala situation (SoS 29). Salut-satsningens möjligheter för barnets hälsa Barn och ungdomars hälsa och välbefinnande är viktigt i sig, men är också avgörande för den framtida folkhälsan. Salut-satsningens insatser avses vara hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, dvs. syftar till att behålla hälsa och förebygga ohälsa hos så många barn och unga som möjligt genom åldersanpassade (=modulspecifika) insatser. Salut-satsningen strävar mot en jämlikhet i hälsan och att alla barn och unga, och i de tidiga åldersmodulerna även föräldrarna, ska få del av satsningen. Barnets behov varierar under uppväxten med stora skillnader från den oföddes och nyföddes totala beroende av sina föräldrar till det allt mer självständiga barnet och därefter tonårsperioden. Under uppväxten möter barnet och dess föräldrar många olika professioner, inom olika verksamheter, som har goda möjligheter att underlätta ett tryggt föräldraskap och främja god hälsa och goda levnadsvanor. Dessa engagerades i syfte att samverka i utvecklingsarbetet och i genomförandet av den specifika modulens insatser. Inom varje modul prioriterades de insatser som ansågs mest angelägna just under den perioden av barnets liv och som i möjligaste mån vilade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Blivande föräldrar till det ofödda barnet får idag stöd främst av barnmorska inom mödrahälsovården (MHV). Vid komplikationer under graviditet och vid förlossning handläggs dessa hälsoproblem vid specialistmödrahälsovård och förlossningsvård. Under BB-perioden och i dess anslutning ges stöd via slutenvård och BB-hemvård. Därefter tar barnhälsovården (BHV) vid av företrädesvis BVC-sjuksköterska vid Barnavårdscentralen (BVC)/Hälsocentralen. I de fall det förekommer familjecentral förstärks stödet av förskolepersonal inom öppna förskolan som möjliggör möten med andra föräldrar och barn och socialsekreterare från socialtjänsten. Inom tandvården möter först och främst tandhygienisten barnet regelbundet under hela barnets uppväxt, i tidiga åldrar tillsammans med föräldrarna. Föräldragrupper erbjuds ofta under graviditeten (via MHV) och barnets första år (via BVC) med möjlighet att delta i erfarenhetsutbyte och diskutera angelägna ämnen med stöd av gruppen. Förutsättningarna för blivande föräldrar till det ofödda barnet har i och med Salut-satsningens insatser förändrats vilket denna rapport vill visa på. 4

10 Salut-satsningens övergripande mål (Modul I VII) God hälsa uppnås genom salutogena insatser i samverkan mellan samhällets aktörer och familjen med barnets bästa i centrum. Genom systematiskt förbättringsarbete utvecklas insatser i syfte att främja trygga och goda uppväxtvillkor, ökad fysisk aktivitet och goda matvanor. Delmål Modul I - det ofödda barnet Salut-satsningen strävar mot att: blivande mammor och nyfödda inte drabbas av livsstilsrelaterade komplikationer under graviditet och förlossning. blivande mammor har en normal viktökning under graviditeten enligt rådande praxis. Trygga och goda uppväxtvillkor blivande föräldrar känner sig förberedda inför sin föräldraroll. blivande mammor lever i relationer fria från våld och kränkningar. blivande mammor avstår från tobak, alkohol och droger. Ökad fysisk aktivitet blivande föräldrar rör sig minst 3 minuter per dag. Matvanor och munhälsa blivande föräldrar äter regelbundna måltider. blivande föräldrar äter 5 frukt & grönt per dag. blivande föräldrar borstar tänderna 2 gånger per dag med fluortandkräm. blivande föräldrar har regelbunden tandvårdskontakt. SYFTE Syftet med denna rapport är att beskriva Salut-satsningens arbetsprocess och insatser för de blivande föräldrarna och det ofödda barnet, personalens upplevelse av det hälsofrämjande arbetet, samt de blivande föräldrarnas rapporterade hälsa och levnadsvanor. Frågeställningar 1. Hur har arbetet i Salut-satsningen organiserats och processats, samt vilka hälsofrämjande insatser för de blivande föräldrarna och det ofödda barnet stärktes eller utvecklades? 2. Hur har arbetsprocessen med Salut-satsningen och dess hälsofrämjande insatser upplevts av barnmorskor respektive tandhygienister? 3. Hur har barnmorskor och tandhygienister upplevt det samarbete som initierades genom Salut-satsningen? 4. Vilken betydelse upplever barnmorskor och tandhygienister att deras arbete i Salutsatsningen har för barns hälsa? 5. Hur upplever blivande föräldrar sin hälsa/tandhälsa och livssituation? 6. Hur beskriver de blivande föräldrarnas sina levnadsvanor före och under graviditeten och önskar de någon förändring? 7. Har de blivande föräldrarnas levnadsvanor förändrats under graviditeten, och hur i så fall? 5

11 MÅLGRUPP Salut-satsningen är indelad i moduler baserat på barnets olika åldrar; modul I med fokus på de blivande föräldrarna och det ofödda barnet, modul II för spädbarnet (-18 månader), Modul III för barnet i förskoleåldern (1-5 år), etc. (figur 2). Barnet passerar under uppväxten modul för modul och tanken är att de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande effekterna adderas efterhand. Modul I Modul II Modul III Modul IV Modul V Modul VI Modul VII Det ofödda Gravida barnet mån. m 1-5 å r 6-9 å r 1-12 år å r år Figur 2. Salut-satsningens olika åldersmoduler (I -VII). Salut-satsningens modulspecifika interventioner utvecklas i fyra pilotområden som valts för att representera olika geografiska delar av länet och som karaktäriserar skilda befolkningsstrukturer i Västerbotten. Områdena är Lycksele, Byske, Robertsfors och Ersboda stadsdel i Umeå. Dessa områden hade 24 tillsammans ca 35 födslar per år och ca 8 personer i åldern -18 år. De insatser som bedöms framgångsrika sprids sedan stegvis i länet. I de första två modulerna pågår för närvarande en spridningsprocess till hela länet som beräknas vara klar våren 21. Länet som helhet har ca 2 5 nyfödda per år och totalt ca 57 barn och unga som på sikt bör nås av satsningen. Blivande föräldrar i pilotområden Alla blivande föräldrar som kommer till mödrahälsovården i Västerbotten erbjuds sedvanligt stöd enligt Basprogrammet för mödrahälsovården i Västerbottens län. Tandvårdens personal träffar barnet regelbundet genom hela uppväxten och har därför en unik position för att förmedla ett hälsofrämjande budskap. Alltsedan arbetsprocessen i Salut-satsningens modul I påbörjades januari 26 har föräldrarna i pilotområdena successivt mötts av ett mer systematiskt hälsofrämjande arbetssätt inom mödrahälsovården och tandvården. Inom pilotområdena i Västerbotten fick blivande mamman och pappan/partnern var sin enkät tidigt under graviditeten (graviditetsvecka median 1), i samband med den sedvanliga kallelsen till inskrivningsbesök inom mödrahälsovården. Från de fyra pilotområdena besvarade 472 blivande mammor och 415 blivande pappor denna föräldraenkät januari 26 - december 27. Blivande föräldrar i kontrollområden Fyra områden i Norrbotten och Västernorrland; Luleå, Örnsköldsvik, Östersund och Kramfors, kontaktades för att medverka som kontrollområden. De blivande föräldrarna erbjöds sedvanligt stöd enligt Basprogram för mödrahälsovården i aktuellt landsting. Enkäter insamlades under perioden april 26 - juni 27 från 127 blivande mammor och 17 blivande pappor. Inom kontrollområden delades enkäten ut avsevärt senare än vad som var planerat (i medeltal i graviditetsvecka 27) och svarsfrekvensen var låg men inte möjlig att uppskatta mer exakt. Dessa resultat kommer inte att redovisas i rapporten. Ingen fortsättning av enkäter i kontrollområdena är planerad. Personal i pilotområden Samtliga barnmorskor (n=6) och tandhygienister (n=6) i pilotområdenas utvecklingsgrupp har besvarat en enkät som skickades ut i februari 27. Alla barnmorskor (utom en) och alla tandhygienister nåddes per telefon för en uppföljande intervju under februari-maj 27 då interventionsfasen var i full gång. 6

12 Salut-satsningens organisation Salut-satsningens processledning har haft det övergripande ansvaret för att planera utvecklingsarbetet. Den har bidragit med kompetens inom områdena barns hälsa, mödrahälsovård och kost, och senare i processen genom personalförstärkning även med kompetens inom områdena fysisk aktivitet, barntandvård och ungdomars psykosociala hälsa. Processledningen har i modul I haft stöd av experter i form av en resursgrupp, bestående av en barnpsykolog som i ett senare skede förstärkts med länets mödrahälsovårdsöverläkare och samordningsbarnmorska. Salut-satsningen förankrades initialt hos chefer inom mödrahälsovården och tandvården. Dessa chefer ombads vidtala personer som arbetar praktiskt inom berörda verksamheter och som representerar de professioner som bedömdes mest lämpliga att bidra till utvecklingsarbetet och genomförandet. Dessa personer bildade modulens utvecklingsgrupp. Arbetet i Salut processas även av en styrgrupp som tar övergripande beslut och drar upp huvudriktlinjer för Salut-satsningen. Styrgruppen består av representanter från folktandvården, närsjukvården och FoUU-staben samt två länsrepresentanter för skola respektive socialtjänsten som dåvarande kommunförbundet utsåg. Arbetsprocessen i Salut-satsningen Med stöd av Memeologen utvecklingsenhet inom Västerbottens läns landsting (VLL) och resurs inom förbättringskunskap har utvecklingsgruppen träffats vid fem lärandeseminarier (LS) under ca ett års tid. Under dessa seminarier presenterades fakta kring de aktuella folkhälsoproblemen, motiv kring betydelsen av att främja hälsa och goda levnadsvanor hos barn och vuxna samt hur man kan ta sig an dessa områden genom förbättringskunskap. Deltagarna i utvecklingsgruppen fick sedan beskriva för varandra om, och i så fall hur, de redan arbetade med att främja god hälsa hos barn och dess föräldrar. De fick även beskriva hur de skulle kunna bidra till att minska de aktuella hälsoproblemen via sin arbetsplats, sitt team och sin profession. Teamen från varje pilotområde fick (med stöd av Memeologen, resursgrupp och processledning) identifiera hälsofrämjande och förebyggande insatser eller tillvägagångssätt. Insatserna var bara aktuella om de bedömdes realistiska inom befintliga resursramar och så långt det var möjligt vilade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Efter varje LS fick teamen omsätta någon eller några av sina idéer i praktiken med hjälp av test i liten skala enligt PDSA-cykler 1. Denna cykel tillsammans med de tre frågeställningarna; Vad vill vi uppnå?, Hur vet vi om en förändring av vårt arbetssätt innebär en förbättring? och Vilka förändringar kan vi göra som leder till förbättring?, ingår i den förbättringsmodell som användes under namnet Nolans förbättringsmodell (Langley 1996). Därefter följde en ca 1-årig interventionsfas. Inför detta enades utvecklingsgruppen tillsammans med resursgrupp och processledning om ett interventionsprogram med ett antal aktiviteter, utifrån det som testats, som alla teamen skulle omsätta i praktiken. Under det följande året träffades teamen, resursgrupp och processledning vid fyra tillfällen för kompetensförstärkning och avstämning kring hur programmet gick att genomföra. Därefter genomfördes en utvärdering av hur berörd personal upplevt att arbeta med Salut-satsningens hälsofrämjande insatser. Fortfarande hade inte alla aktiviteter kommit igång i de fyra pilotområdena, vilket inte var en optimal förutsättning för att sedan kunna sprida insatserna i hela länet. Vilka insatser och arbetssätt hade fungerat i praktiken och var därmed värda att sprida till övriga länet? En revideringsfas tog vid med syfte att interventionsprogrammet skulle vara möjligt att genomföra fullt ut i pilotområdena och även att sprida till resten av länet. 1 Planera Pröva Analysera Agera är en översättning av engelskans Plan Do Study Act, Genom att analysera tester tillsammans på arbetsplatsen och agera därefter, är tanken att de förändringar som leder till förbättringar förankras och ägs av dem som arbetar praktiskt i verksamheten för att sedan spridas i full skala i hela organisationen. 7

13 Spridningen av Saluts hälsofrämjande aktiviteter i modul I och II startade i Skellefteå 28 och ska genomföras i hela Västerbottens län under Inledningsvis inbjuds alla berörd personal tillsammans med verksamhetschefer till en introduktionsdag i syfte att få information om Salut-satsningen och inspiration att samverka och arbeta hälsofrämjande med barns hälsa. Därefter följer tre lärandeseminarier. Vidmakthållande, förändringar och uppdateringar av Salutsatsningens interventioner kommer i framtiden att ske länsövergripande vid befintliga mötesforum i samverkan med mödrahälsovården, barnhälsovården och tandvården och dess verksamhetschefer (figur 3). Inom respektive hälsocentral kommer det lokala samverkansansvaret att ligga på varje chef. Arbetsprocessen i modul II, III och VI är varit snarlika dem i modul I. Dock har successiva förbättringar genomförts och deltagarna i resursgrupp och utvecklingsgrupp har anpassats efter de verksamheter som möter barnet och föräldrarna i de olika åldrarna. Modul VI befinner sig i utvärderings- och revideringsfasen, medan Modul III är i slutfasen av att testa olika hälsofrämjande insatser. FÖRANKRING INTERVENTION PLANERING LÄRANDESEMINARIUM UTVÄRDERING REVIDERING SPRIDNING VIDMAKT- HÅLLANDE MAJ-4 JAN-5 APR-5 JAN-6 JAN-7 AUG-7 SEP-8 JAN-1 Figur 3. Arbetsprocessen i Salut-satsningens modul I. ARBETS- OCH UTVÄRDERINGSINSTRUMENT Arbetsmanualer Vid varje lärandeseminarium processades de olika folkhälsoproblemen och vilka hälsofrämjande insatser som skulle rymmas inom de ordinarie verksamheternas ramar i de fyra pilotområdena. Processledningen tillsammans med utvecklingsgruppen arbetade fram manualer med fakta för att underlätta hälsosamtalen med de blivande föräldrarna. Checklista barnmorskor Resultat från 367 blivande mammors checklistor har sammanställts från perioden Barnmorskan markerade på en checklista när hon samtalat med kvinnan om olika hälsoområden, antingen vid det s.k. inskrivningssamtalet eller senare samtal. Dela av inskrivningssamtalet hade karaktären av ett motiverande hälsosamtal (Holm Ivarsson 27, Miller 22). De hälsoområden som valts ut har bedömts vara av betydelse för både kvinnan och det ofödda barnets hälsa; BMI 2 och viktutveckling, fysisk aktivitet, matvanor, våld & kränkningar, psykisk hälsa, socialt nätverk, tobak, alkohol, droger och utdelande av aktivitetskort för fysisk aktivitet och/eller 5 frukt & grönt samt deltagande i föräldraträffar med fokus på föräldraskap, relationer och levnadsvanor. Möjliga åtgärder som extra samtal hos barnmorska eller erbjudit annan kontakt, markerades och orsaken till åtgärden noterades. Vid varje område fanns hänvisning till föräldraenkätens frågor för att få en fördjupad kunskap om individens hälsa och levnadsvanor. 2 Body Mass Index beskriver förhållandet mellan en persons kroppsvikt och längd (kg/längd 2 ). 8

14 Checklista tandhygienister Inskickade checklistor från tandvården visade att 353 blivande mammor erbjudits ett kostnadsfritt hälsosamtal varav 279 hade besökt tandhygienist (21% avböjde eller uteblev) under perioden april 26 - januari 28. Tanken var att alla blivande föräldrapar inom Salutsatsningen skulle erbjudas ett kostnadsfritt motiverande hälsosamtal på 3 minuter hos en tandhygienist med syftet att stödja förmågan till egenvård för god munhälsa. Råden har fokuserat kring områdena; munhälsa, matvanor, munhygien, tandvårdsvanor och i ett senare skede tobak. Ett sjätte frågeområde om mutans 3 har utgått. Åtgärder har dokumenterats i en checklista för tandvårdens hälsosamtal. Checklistan har sedan vidarebefordrats till barnmorskan med en bifogad notering om något speciellt framkommit. Om det har bedömts befogat och önskemål funnits, har kontakt med tandvården förmedlats för ytterligare besök som då betalats enligt sedvanlig tandvårdstaxa. Det var inte möjligt att med säkerhet veta om barnmorskorna erbjudit alla blivande föräldrar ett hälsosamtal hos tandhygienist. Noteringar i barnmorskornas checklistor visade att endast 61% av de blivande mammorna hade erbjudits detta hälsosamtal, medan 66% av de blivande mammorna i föräldraenkäten angivit att de varit på ett sådant hälsosamtal. Sammanställning av checklistorna saknas varför de inte redovisas i rapporten. Enkät & telefonintervju barnmorskor Samtliga barnmorskor (n=6) i utvecklingsgruppen besvarade en enkät under utvärderingsfasen i februari 27 och alla (utom en) kunde senare under våren nås per telefon för en uppföljande intervju. Intervjuerna var på grund av barnmorskornas arbetssituation begränsade till 15-3 minuter. Intervjuerna genomfördes av person utan tidigare kontakt med barnmorskorna (EE). Enkäten innehöll dels frågor kring hur föräldraenkäten i tidig graviditet och checklistans nio frågeområden använts och upplevts av barnmorskan och föräldrarna i samtalen, dels frågor om samarbetet med tandhygienist. Därefter följde frågor kring hur Salut-satsningens arbetsmanual för barnmorskans hälsosamtal med blivande föräldrar använts, samt i vilken utsträckning föräldraträffar med fokus på levnadsvanor, föräldraskap och relationer organiserats och hur dessa upplevts. Slutligen frågades efter barnmorskans uppfattning om hur Salut-satsningen påverkat hennes arbetssätt (både positivt och/eller negativt), samt i vilken mån detta på sikt kan ha betydelse för barns hälsa. Enkäten var konstruerad med två alternerande svarsvarianter, vardera med fem på förhand angivna alternativ: aldrig, sällan, sporadiskt, oftast och alltid eller negativt, rätt så negativt, varken eller, rätt så positivt och positivt. Egna skriftliga kommentarer kunde ges vid varje fråga. Vid den uppföljande telefonintervjun uppmuntrades barnmorskan att komplettera och förtydliga. Dessa intervjuer innehöll ytterligare frågor inom följande områden; behov av mer stöd och handledning, upplevelse av tillräcklig kunskap kring betydelsen av levnadsvanor, erfarenheter av motiverande samtalsmetodik, övergången för familjerna från MHV till BVC, vad som kan dras ned på med anledning av upplevd tidsbrist, samt idéer om hur Salut-satsningen skall kunna spridas till hela länet. Enkät & telefonintervju tandhygienister Samtliga tandhygienister (n=6) i utvecklingsgruppen besvarade en enkät under utvärderingsfasen som skickades ut i februari 27 och nåddes senare under våren för en uppföljande intervju. Intervjuerna var på grund av tandhygienisternas arbetssituation begränsade till 15-3 minuter. Intervjuerna genomfördes av person utan tidigare kontakt med tandhygienisterna (EE). 3 Prov togs för Streptococcus Mutans med gradering av dess bakteriehalt i saliven. Hög halt ger ökad risk för karies. 9

15 Enkäten innehöll frågor kring följande områden; närvaron vid hälsosamtalen, samarbetet med barnmorskan, hur checklistan använts och upplevts av tandhygienisten och de blivande föräldrarna samt i vad mån arbetsmanualen använts. Slutligen kom frågor om tandhygienistens uppfattning om hur Salut-satsningen påverkat hennes arbetssätt (både positivt och/eller negativt), samt i vilken mån detta på sikt kan ha betydelse för barns hälsa. Enkäten och intervjuguiden var konstruerad på liknande sätt som för barnmorskor, se ovan. Föräldraenkät i tidig graviditet Inom pilotområdena fick blivande mammor och pappor/partners var sin föräldraenkät per post i samband med kallelsen till första besöket inom mödrahälsovården, det s.k. inskrivningsbesöket. Från de fyra pilotområdena besvarade 472 blivande mammor och 415 blivande pappor föräldraenkäten under januari 26 - december 27 (tabell 1). Tabell 1. Blivande föräldrar i Salut-satsningens pilotområden i Västerbotten som besvarat föräldraenkät. Pilotområde Blivande mammor (n=472) n (%) Blivande pappor* (n=415) n (%) Ersboda (Umeå) 149 (32) 121 (29) Lycksele 194 (41) 18 (44) Robertsfors 96 (2) 77 (19) Byske 33 (7) 33 (8) *Okänt till vilken mödrahälsovård fyra av de blivande papporna tillhörde. Svarsfrekvensen varierade mellan de olika pilotområdena, men var 63% för blivande mammor och 55% för blivande pappor i de fyra pilotområdena tillsammans, beräknad utifrån befolkningsuppgifter från 24. Införandet av enkäten skedde successivt i början av interventionsfasen varför alla inte nåddes av den inledningsvis. Det förekom i ett senare skede att föräldrarna i hög grad valde att gå på mödrahälsovård på annan ort än i Robertsfors (Umeå) och Byske (Skellefteå) varför svarsfrekvensen kan antas vara högre. Enkäten hade två syften, dels att kartlägga blivande föräldrars upplevda hälsa och levnadsvanor tidigt i graviditeten, dels att användas som ett stöd för barnmorskan och tandhygienisten i samtalen med de blivande föräldrarna. Enkäten baserades så långt det varit möjligt på etablerade instrument och täckte in följande områden; graviditet, BMI, hälsotillstånd, utbildning och yrke, familjesituation, socialt nätverk, våld och kränkningar (endast frågor till kvinnan) (Stenson 24), hälsorelaterad livskvalitet enligt SF-36 (Ware 1993), tandhälsa, matvanor och fysisk aktivitet (Sepp 24), samt tobaks- drog- och alkoholvanor, det sistnämnda enligt AUDIT (Saunders 1993, Bergman 23). Hittills har enkäterna endast kunnat erbjudas på svenska. Föräldraenkät i sen graviditet En uppföljande enkät i slutet av graviditeten besvarades av 142 blivande mammor och 129 blivande pappor i pilotområdena under tidsperioden augusti 26 - december 27, dvs. under utvärderings- och revideringsfasen. Denna enkät innehöll, förutom upprepning av frågorna från enkäten i tidig graviditet, även frågor som syftade till att kartlägga i vilken utsträckning de blivande föräldrarna upplevt att barnmorska och tandhygienist arbetat hälsofrämjande, samt i vad mån de fått stöd att förbättra sina levnadsvanor. Även denna enkät hade så långt det var möjligt baserats på etablerade instrument. 1

16 Redovisning av resultat All personal och alla föräldrar har informerats om att det var frivilligt att besvara enkäter och medverka i intervjuer, samt att deras identitet inte kommer att framgå vid presentation av resultaten. Enkätsvar och telefonintervjuer med barnmorskor och tandhygienister har resulterat i ett omfattande material, som är alltför stort för att kunna återges i sin helhet i denna rapport. Resultaten av intervjuerna har därför sammanfattats och några citat (i texten kursiverade) har valts ut som illustration, så som de antecknats av intervjuaren (EE) under samtalet. Det fanns en person bland personalen som var alltigenom negativt inställd till Salut-satsningen och för att undvika att identiteten röjs återges inte dennes citat, dock redovisas enkätsvaren. Aktuell person gjorde ett kort inhopp som barnmorska i MHV och fick en bristfällig introduktion, vilket kan ha varit en bidragande förklaring till den negativa inställningen. Föräldraenkäterna vänder sig till den blivande mamman och pappan/partnern. Partnern skulle kunna ha varit en kvinna, men inget personnummer indikerade att så var fallet. Den blivande pappan är oftast, men inte alltid, barnets biologiska fader. I redovisningen används benämningen man eller blivande pappa. Resultat som redovisas i procent tar inte hänsyn till eventuellt bortfall och antal (n) syftar på de antal personer som besvarat en fråga, eller som inte besvarat en fråga (bortfall). Några resultat redovisas som median (md) och minimivärde respektive maximivärde. Bortfall Barnmorskans checklista var tänkt att användas som komplement till den ifyllda föräldraenkäten under samtalen med den blivande mamman. Eftersom checklistan i vissa fall fyllts i efterhand eller inte alls, bör svaren tolkas med försiktighet. Svarsfrekvensen kan antas ha varit drygt 5%. Bortfallet vad gäller föräldraenkäterna i pilotområdena var enligt preliminära beräkningar relativt stort, men kan antas vara något lägre. I tidig graviditet var svarsfrekvensen för blivande mammor 63%, blivande pappor 55% och i sen graviditet ca 5% vardera. Det kan innebära svårigheter i att generalisera resultaten till att gälla alla blivande föräldrar i pilotområdena och än mer så för hela Västerbotten. Orsakerna till bortfallen kan vara många och en del går att förklara. När ett utvärderingsinstrument införs tar det tid innan logistiken fungerar och införandet skedde successivt enligt test i liten skala (Langley 1996). Beräkningarna av svarsfrekvensen baserades på antal födda i de fyra pilotområdena under 24 men har inte tagit hänsyn till att föräldrarna i varierande utsträckning valt att uppsöka en mödrahälsovård utanför sin bostadsort pga. exempelvis arbetet, vilket förekom framför allt i Robertsfors och Byske. Det faktum att enkäterna var ett tillägg till MHV:s hälsodeklaration gav både barnmorskorna och föräldrarna ett merarbete. Nyttan för den enskilda barnmorskan och föräldern kan ha skymts av det faktum att enkäterna därmed var två olika och tämligen omfattande dokument tidigt i graviditeten, med tillägg av ytterligare en enkät i slutet av graviditeten. Flera av frågorna var känsliga vilket kan ha bidragit till bortfallet även om barnmorskans hälsodeklaration också innehöll känsliga frågor vilka i sin tur nästan alltid fylldes i. En allmän ovilja att fylla i enkäter hos både personal och föräldrar bidrar också alltid till en del av bortfallet. Hittills har enkäterna endast kunnat erbjudas på svenska vilket uteslutit vissa av dem som har annat modersmål, särskilt drabbade i det avseendet har Ersboda i Umeå varit. Dock har antalet utlandsfödda som svarat på den första föräldraenkäten varit relativt stor (13-15%) i relation till befolkningsuppgifter från SCB (1-2%). 11

17 RESULTAT Resultaten består dels av beskrivningar av de arbetsverktyg och insatser som Saluts arbetsprocess resulterade i, både inom och mellan mödrahälsovården och tandvården. Dels omfattar resultaten redovisningar av enkäter till personal och blivande föräldrarna. Arbetsmanualer Nyttan av respektive arbetsmanual innehållande olika hälsofakta varierade beroende på barnmorskans och tandhygienistens erfarenhet i yrket och över tid. Arbetsmanualen kring barnmorskans hälsosamtal användes sällan av två personer och sporadiskt av tre personer. Arbetsmanualen kring tandvårdens hälsosamtal användes sällan av en person, sporadiskt av tre personer, oftast av en och alltid av en annan. Dessa arbetsmanualer är numera vidareutvecklade och ingår i respektive Hälsoprogram. - Allt vävs ihop på något sätt och blandas, dvs. erfarenhet, praktik, teori - Tittar inte mycket i den eftersom det inte behövs, men som ny är den bra. - I början, men nu följer jag checklistan. Hälsosamtal - barnmorska Motiverande samtalsmetodik användes av de flesta av barnmorskorna i någon grad även om ökade kunskap i området efterfrågades. Tre barnmorskor använde föräldraenkäten (numera Hälsoformulär) oftast och en barnmorska använde den alltid som stöd i sina hälsosamtal. Föräldraenkät i tidig graviditet (numera Hälsoformulär) Enligt personalenkäten skickades enkäterna oftast eller alltid till alla föräldrar och samtliga svarade att de oftast fick tillbaka enkäten ifylld. I Saluts revideringsfas integrerades enkäten till den blivande mamman och MHV:s sedan tidigare etablerade hälsodeklarationen till ett s.k. Hälsoformulär, vilket är mindre omfattande än de tidigare dokumenten. - Vissa har jag fått påminna flera gånger men ändå inte fått in dem. - Några har valt att ej delta (ofta pappor). - Någon invandrare har inte heller fått enkäten hemsänd därför att jag förstått att de ändå inte skulle kunna fylla i. - Det står mycket bra i enkäten som är till hjälp för mig då jag ska skriva journal. Barnmorskans upplevelse av att lämna ut enkäten och de blivande föräldrarnas upplevelse av att fylla i enkäten (enligt barnmorskornas uppfattning) var övervägande positivt. - Mycket beroende på mottagarens reaktion. - Oftast positivt, men inte alltid. - En del har dock haft frågor om vad svaren ska användas till. Papporna får ju inte så mycket uppföljning som jag ser det, och det känns inte bra. Vi tar reda på en massa saker om dem men ger inte så mycket tillbaka. Jag brukar dock prata alkohol, tobak och droger om jag ser att de svarat jakande på dessa frågor. - Tex. kommentarer som det tar lång tid, överambitiöst, integritetsutlämnande. Checklista - barnmorska (numera Samtalsunderlag) I Salut-satsningen finns ambitionen att alla blivande föräldrar i Västerbotten skall nås av ett brett hälsofrämjande budskap. Detta har inte fungerat optimalt under interventionsfasen enligt resultat från 367 checklistor (tabell 2). Några samtalsområden som sällan togs upp var BMI och viktutveckling, psykisk hälsa, våld och kränkningar samt droger. Det fanns skillnader mellan pilotområdena som inte redovisas här. Detta var något som togs fasta på i revideringsfasen där diskussioner fördes med alla inblandade i pilotområdena och nya test i liten skala genomfördes för att komma igång med att samtala om dessa områden. Varken barnmorskan eller de blivande föräldrarna hade (enligt barnmorskans uppfattning) varit negativa till att samtala om något av de olika samtalsområdena. 12

18 Tabell 2. Samtalsområden i barnmorskans hälsosamtal med 367 gravida registrerade i checklista. Samtalsområde Andel som genomfört samtal (%) 13 Andel samtal som resulterat i extrabesök (%) Andel samtal som resulterat i erbjudande av annan kontakt (%) BMI och viktutveckling Matvanor Fysisk aktivitet Psykisk hälsa Socialt nätverk Våld och kränkningar Tobak Alkohol 63-1 Droger 25-1 Inställningen till att diskutera BMI och viktutveckling har förändrats under arbetsprocessen och numera får alla blivande mammor i länet individuella råd för att begränsa sin viktuppgång under graviditeten och i Skellefteå med tillägg av en broschyr. Enligt checklistan hade barnmorskan samtalat med knappt hälften av de blivande mammorna om detta, medan barnmorskorna i enkäten besvarat frågan med att de oftast/alltid tog upp området i hälsosamtalet. - Många överviktiga använder ändå försvarsmekanismer så att de inte tar in det jag informerar om. Men vissa har verkligen tagit fasta på att begränsa sin viktuppgång under graviditeten och även lyckats med det. Två barnmorskor upplevde det tämligen positivt att dela ut aktivitetskort för antingen fysisk aktivitet eller för 5 frukt & grönt, medan två angav negativt och en varken eller. Tveksamheter till effekten på livsstilsförändringar rådde bland barnmorskorna eftersom de heller inte hade någon inarbetad uppföljning. Dock hade i hälften av samtalen med de blivande mammorna diskuterats möjligheten att få ett aktivitetskort. - Jag erbjuder kvinnan eller paret det som ett verktyg, ej något tvingande. - Konstigt att inte alla par talat om i enkäten att de fått kort! Brukar ej följa upp dem. - Svårt att besvara de får sig en påminnelse i alla fall. - Min upplevelse är att få kvinnor/män använder aktivitetskortet jag ger dem. Fysisk aktivitet på recept (FaR) skrevs under perioden ut till 2% av de blivande mammorna. I Byske lyckades man utverka gratis bad för de gravida kvinnor som fått FaR via barnmorskan på mödrahälsovården. Detta prövades även i Robertsfors men lever bara vidare i Skellefteå kommun som beslutat att det gäller alla gravida på alla kommunens badhus. Ingen barnmorska hade noterat i checklistan att de erbjudit annan kontakt kring fysisk aktivitet som med t.ex. sjukgymnast. I enkäten hade samtliga barnmorskor angivit att de oftast/alltid tar upp frågan om psykisk hälsa. Den låga registreringen av samtal om psykisk hälsa i checklistan kan ha berott på att området var svårt att definiera eller att beröra vid de första träffarna innan ett förtroende mellan barnmorskan och den blivande mamman byggts upp och därför inte registrerats i checklistan. - Tar upp frågor beroende på behov etc. - Positivt för kvinnan men ganska jobbigt som barnmorska att bemöta då det kommer fram problem och svåra händelser. - Pat. berättar ofta sin situation under resans gång.

19 - Jag brukar använda mig av de fyra bubblorna (psykosocialt fokus) som barnmorskegruppen inom Umeå sjukvård jobbat fram. Parallellt med Salut-satsningens strävan att blivande mammor lever i relationer fria från våld och kränkningar har ett Vårdprogram för våldsutsatta kvinnor och barn (Söderström 27) tagits fram i Västerbottens läns landsting och som all berörd personal får utbildning i att använda. - Ju mer man gör det desto bättre känns det. Jag måste övervinna mitt eget motstånd först, bli säker med frågorna och svaren som jag kan tänkas få. Saknar bra handledning!! - En del blir generade av att jag frågar men de flesta tycker att det är bra att frågan ställs. Droger samtalade barnmorskan om med var fjärde blivande mamma enligt noteringar i checklistan. Detta stämmer tämligen väl överens med de enkätsvar där barnmorskorna angivit att endast två av sex barnmorskor oftast/alltid tar upp frågan om droganvändning, medan två gör det sporadiskt och två sällan (figur 4). Trots det ansåg ingen av barnmorskorna att det upplevts negativt av vare sig dem själva eller föräldrarna att ta upp frågan. I om med att frågan inte funnits som rutin i alla pilotområden sedan tidigare och inte heller i MHV-journalen behövde frågan lyftas ytterligare i revideringsfasen av Salut-satsningen. - En del blir generade och tycker att det är känsligt. - Alla känner sig motiverade! - Det blir endast då jag går igenom enkäten, för där står frågan uttryckt. I MHV-journalen finns den frågan ej med n psykisk hälsa BM I våld socialt mat rörelse tobak droger alkohol FTV Figur 4. Antal barnmorskor (totalt n=6) som oftast/alltid tog upp följande områden i hälsosamtalen med de blivande föräldrarna i interventionsfasen av Salut-satsningen. Under Saluts revideringsfasen togs checklistan bort efter kritik från barnmorskorna. - Den känns alltför omfattande, och i och med detta tungjobbad. - Den ökar kvaliteten på vården under och efter graviditeten om den används vid varje besök i början och mot slutet av graviditeten. Checklistan ersattes med ett samtalsunderlag som tog sin utgångspunkt i ett samtalsunderlag som utvecklats i barnmorskegruppen i Umeå sjukvård, men som efter revidering omfattade många fler aspekter av hälsa och levnadsvanor av betydelse för hälsan hos den gravida kvinnan, det blivande barnet och partnern, se Appendix. 14

20 Samtalsunderlaget testades i pilotområdena och upplevdes mer användbart och pedagogiskt i dialogen med föräldrarna och hade mindre av kontrollkaraktär. Samtalsunderlaget bjuder också i högre grad till hälsosamtal med båda föräldrarna än vad checklistan gjorde. Förhoppningsvis bidrar samtalsunderlaget till att synliggöra bredden av områden av betydelse för det blivande barnet och föräldrarnas hälsa och områdena kan tas upp i den ordning föräldrarna upplever behoven som störst. Samtalsunderlaget har reviderats ytterligare i början av spridningsfasen i dialog mellan processledning, mödrahälsovården och pilotområdena. De blivande föräldrarna fick en fråga om i vilken utsträckning de upplevt att hälsofrämjande insatser genomförts inom mödrahälsovården. Svaren hos de blivande mammorna stämde, trots fåtalet enkätsvar, rätt väl med barnmorskans registrering i checklista och svar i personalenkät, dvs. att de inte i tillräcklig utsträckning samtalat om våld och kränkningar, socialt nätverk och droger (figur 5). % föräldraskap psykisk hälsa mammor pappor livssituation socialt våld vikt matvanor rörelse droger tobak alkohol Figur 5. Andel blivande mammor och pappor som upplevde att hälsosamtalen med barnmorskan inte alls hade skett i tillräcklig utsträckning kring olika hälsoaspekter och levnadsvanor. Mödrahälsovårdens uppdrag i Västerbottens län inkluderar hälsoövervakning vid graviditet, förlossnings- och föräldraförberedelse, abortförebyggande verksamhet, preventivmedelsrådgivning, förebyggande av samlagsöverförbara sjukdomar, utåtriktad hälsoupplysning och gynekologisk cellprovtagning. Inom ramen för Salut-satsningen är således mödrahälsovårdens fokus riktat mot den gravida kvinnan och hennes foster/barn. Inom föräldraförberedande verksamhet erbjuds den gravida kvinnan att tillsammans med den blivande pappan/partnern delta i föräldraträffar. Mödrahälsovården har idag i övrigt inte ett uppdrag som fokuserar på hälsosituationen för den blivande pappan/partnern (enligt personligt meddelande). Det framkom också i enkätsvaren där ca 5% (+-8%) av de blivande papporna upplevde att hälsosamtalen med barnmorskan inte alls hade skett i tillräcklig utsträckning kring en mängd olika hälsoaspekter och levnadsvanor. Andelen pappor som varit med vid hälsosamtalen med barnmorskan var inte heller känd. Ett undantag var samtalen som rört föräldraskapet, där fler blivande pappor förmodats ha medverkat, då en lägre andel (24%) av de blivande papporna saknade ämnet i samtalen med barnmorskan. 15