Medicinskt programarbete. Fokusrapport. Multitrauma. Stockholms läns landsting

Transkript

1 Medicinskt programarbete Fokusrapport Multitrauma Stockholms läns landsting 2006

2

3 Fokusrapport Multitrauma Rapporten har tagits fram av Lennart Iselius ISBN X Forum för kunskap och gemensam utveckling

4 Om det medicinska programarbetet i SLL Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet drivs inom Forum, Centrum för vårdutveckling i samverkan med såväl sakkunnigorganisationen som leverantörerna och beställare. Patientorganisationerna medverkar också i arbete. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. Fokusrapporterna syftar till att belysa angelägna utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården genom att beskriva dagsläget och tänkbara åtgärder. De skall vara ett underlag i dialogen mellan politiker, beställare och producenter och i det gemensamma arbetet att skapa den goda vården

5 Förord Trauma utgör en av de vanligaste dödsorsakerna hos yngre vuxna. En välutbildad och samtrimmad organisation är nödvändig för ett optimalt omhändertagande av den svårt skadade patienten. Syftet och målet med fokusrapporten är att utvärdera aktuell organisation för akut omhändertagande av patienter med multitrauma/stort trauma inom Stockholms läns landsting och föreslå framtida organisation och nyckeltal för att följa verksamhetens kvalitet och kostnadseffektivitet. Rapporten beskriver utförligt resurserna för omhändertagandet av stora trauman i länet, lyfter fram styrkor och svagheter samt ger förslag på förbättrande åtgärder. Ett flertal områden inom traumaomhändertagandet behöver utvecklas och denna rapport utgör härvidlag ett värdefullt underlag. Stockholm december 2006 Lars-Bertil Arvidsson Utvecklingsdirektör Göran Stiernstedt Bitr landstingsdirektör Anna-Stina Nordmark- Nilsson Bitr landstingsdirektör - 3 -

6 - 4 -

7 Innehållsförteckning Förord...3 Sammanfattning...7 Inledning...9 Definition av multitrauma...11 Traumasjukhus inom SLL...13 Prehospitalt omhändertagande...15 Omhändertagande på sjukhus...21 Kvalitetsuppföljning...26 Utbildning...28 Specialitetsbundna synpunkter...30 Forskning...36 Ekonomi...38 Generella förslag till framtida organisation och åtgärder...39 Personer som deltagit i utredningen antingen vid intervjuer eller inkommit med synpunkter...41 Referenser

8 - 6 -

9 Sammanfattning Trauma utgör en av de vanligaste dödsorsakerna hos yngre vuxna. En välutbildad och samtrimmad organisation är nödvändig för ett optimalt omhändertagande av den svårt skadade patienten. I dagsläget finns endast ett sjukhus inom SLL Karolinska Universitetssjukhuset som kan sägas utgöra ett traumacentrum. Dock saknas vissa funktioner såsom handkirurgisk specialitet och utvecklad prehospital verksamhet, vilket gör att inte ens Karolinska uppfyller de kriterier som krävs för att definieras som ett level 1 -traumasjukhus enligt den amerikanska definitionen. De stora sjukhusen inom SLL har enats om en gemensam definition av multitrauma, vilken används vid förvarning och vid traumalarm inom sjukhusen. Ett flertal områden inom traumaomhändertagandet behöver ses över och förbättras. Ett förbättrat samarbete med den prehospitala vården kan leda till bättre förvarningsrutiner och till ett optimalt omhändertagande på skadeplats. Det nyinrättade Stockholms Prehospitala Centrum (SPHC) på Södersjukhuset kommer att ha en viktig roll i detta arbete. Omhändertagandet på sjukhus kräver kontinuerlig övning och säkerställande av kompetens. Inom det strukturarbete som för närvarande bedrivs inom SLL är det viktigt att tillse att tillräcklig kompetens, framför allt kirurgisk och ortopedisk, finns vid de traumadesignerade sjukhusen. En ytterligare koncentration av de svåra traumafallen inom SLL till dessa kräver dock en utökning av utbildnings- och traumaträningsaktiviteter på de övriga sjukhusen för att bibehålla kvalitet i omhändertagandet för det begränsade antal svåra traumafall som av olika icke kontrollerbara orsaker t ex vid en masskadesituation som skulle komma till dessa. Ett eftersatt område är det psykosociala omhändertagandet av den skadade och dennes anhöriga. Statistik över antalet traumafall insamlas sporadiskt och flera av sjukhusen saknar kvalitetsuppföljning av sitt traumaomhändertagande

10 Stockholms läns storlek gör att endast ett fullständigt traumasjukhus behövs. Karolinska Universitetssjukhuset är idag landstingets traumacentrum. För att minska sårbarheten finns dock behov av åtminstone ett ytterligare sjukhus förslagsvis Södersjukhuset med specifik kompetens inom traumaområdet. Ett utökat samarbete mellan alla sjukhusen och framför allt mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Södersjukhuset skulle stärka traumaorganisationen inom landstinget. Ett led i ett sådant samarbete och utbildning skulle vara att inrätta ett gemensamt traumaråd inom SLL

11 Inledning Bakgrund Trauma utgör tillsammans med suicid den vanligaste dödsorsaken hos yngre vuxna (18-45 år). I Sverige avlider mer än 4000 människor varje år på grund av skador. Sjukvården tar hand om skadade under 1 miljon vårddagar (Lennquist & Risberg, 1997). Tidigare har trubbigt våld, framför allt fordonsolyckor, utgjort den absolut viktigaste orsaken (> 90 %) till svåra olycksfall. Under de senaste åren har dock andelen penetrerande våld ökat, framför allt i storstadsregionerna. I Stor-Stockholm förekommer omkring 2000 svårt skadade patienter per år på grund av högenergetiskt våld. Jämfört med till exempel Sydafrika och USA är antalet traumafall per sjukhus lågt i Sverige vilket medför att sjukhusen har svårt att upprätthålla en fullgod kompetens under dygnets alla timmar. Erfarenheter från bland annat Karolinska visar att de flesta traumafallen inträffar på jourtid och framför allt under helgnätter. Det initiala omhändertagandet av traumafall kräver ett systematiskt arbetssätt av ett kompetent team för att uppnå ett optimalt resultat. Detta innebär att en viss volym av traumafall krävs för att upprätthålla kompetensen bland traumateamets medlemmar. Organisationen av traumavården inom SLL måste således beakta detta och en viss centralisering av de svåra traumafallen är nödvändig. Traumaledaren är oftast kirurg och kirurgklinikerna har ofta huvudansvaret för traumapatienterna initialt. Detta ställer speciellt höga krav på organisationen vid kirurgklinikerna. Många studier visar att ett snabbt initialt omhändertagande är mycket väsentligt för utfallet. I traumakretsar används ofta begreppen The Golden Hour och Golden Period i detta avseende. Även uttrycket The Platinum Period används för de första 10 minuterna för att ytterligare framhäva vikten av ett snabbt, högkompetent, prehospitalt omhändertagande. Det innebär också att det är viktigt att den skadade snabbt kommer under adekvat behandling. Livsavgörande beslut kan krävas redan prehospitalt innan den skadade inkommer på sjukhus. Modern traumavård på sjukhus bygger på att den - 9 -

12 skadade möts av ett team med all erforderlig kompetens för ett adekvat omhändertagande. Teamet måste vara omedelbart tillgängligt vid traumalarm. Syfte Syftet och målet med fokusrapporten är att: utvärdera aktuell organisation för akut omhändertagande av patienter med multitrauma/stort trauma inom SLL (från larm SOS ambulans/ helikopter förvarning akutmottagning fortsatt vård avseende resursinsatser och effekter) föreslå framtida organisation och nyckeltal för att följa verksamhetens kvalitet och kostnadseffektivitet Metod Rapporten har tagits fram av Lennart Iselius, divisionschef Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Under arbetet har en bred förankring skett genom möten med representanter för de stora sjukhusen i SLL, SOS Alarm, ambulanssjukvården, före detta sektionen för Ambulanssjukvård vid Södersjukhuset m fl (se deltagarförteckningen sid 41) samt i programrådet Akut omhändertagande. Rapporten har godkänts av Stockholms medicinska råd. Gunnar Öhlén, Medicinskt råd för akut omhändertagande har varit projektansvarig

13 Definition av multitrauma Det dåvarande Karolinska sjukhuset (KS) och Södersjukhuset (SÖS) enades för flera år sedan om nedanstående arbetsdefinition av multitrauma. Definitionen används som underlag för bedömning av larmnivå och är en modifiering av de triagekriterier som utarbetats av American College of Surgeons ( Flertalet andra sjukhus samt prehospitala enheter använder sig av denna definition. Fysiologiska parametrar Patient som efter trauma uppvisar något av följande symtom: Andningspåverkan Blodtrycksfall Sänkt medvetandegrad eller ryggmärgspåverkan Och/Eller Skadetyp Penetrerande skador av huvud, hals, bål, ovan armbåge eller knä Två eller flera frakturer av långa rörben Bäckenfraktur orsakad av kraftigt våld Extremitetsförlamning efter trauma Amputation ovan hand- eller fotled Kombination av trauma och brännskada eller nedkylning Kombination av trauma och drunkningstillbud Instabil bröstkorg ( flail chest )

14 Och/Eller Skademekanism Bilolyckor avkörning/kollision över viss hastighet o 70 km/tim med bälte eller krockkudde o 50 km/tim utan bälte eller krockkudde Patienten varit fastklämd eller fordonet har voltat Patienten utkastad ur fordonet eller dödsfall i samma fordon MC-olyckor Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon Fall från hög höjd (> 3 meter) Klämskador mot bålen Ovanstående definition används enbart som kriterium för traumalarm och säger ingenting om traumats allvarlighetsgrad. I samband med vårdtiden kan skadorna klassificeras och då ofta med den så kallade ISS-skalan (ISS = Injury Severity Score). Skalan löper från 1 till 75 och grundar sig på en klassifikation av skadans allvarlighetsgrad i de tre mest skadade kroppsregionerna. Varje skada finns klassifierad i en handbok. Stort trauma (major trauma) definieras som ett ISS-värde på 16 eller mer. ISS-värdet används bland annat för jämförelser mellan sjukhus med avseende på utfall (morbiditet och mortalitet) men har också använts som grund för ersättning till sjukhusen inom DRG-systemet. Alla skadade med ISS > 15 ersattes under många år fullt ut med tilläggsdebitering (T-kod 69) grundat på faktisk kostnad för varje enskild patient. Fr o m 2006 är alla T-koder borttagna, för närvarande kan de svåra traumafallen ersättas enligt kostnadsytterfallsmodellen. Detta innebär att alla patienter som har långa vårdtillfällen och höga kostnader, pga flera operationer eller andra behandlingar inkluderande lång vårdtid på IVA, och där kostnaden överstiger kostnadsytterfallsgränsen för de DRG som vårdtillfället genererar får ersättning med hela den faktiska kostnaden. Detta kräver ett välfungerande KPP-system (Kostnad Per Patient) på de olika sjukhusen

15 Traumasjukhus inom SLL Inget av sjukhusen inom landstinget uppfyller de amerikanska kraven på ett så kallat level 1 -sjukhus. Karolinska universitetssjukhuset/solna har alla erforderliga specialiteter utom handkirurgi. Övriga sjukhus saknar väsentlig verksamhet såsom neurokirurgi och thoraxkirurgi. Det är bara Karolinska/ Solna som uppfyller kraven på 1200 traumapatienter per år eller 240 svårt skadade (ISS > 15) patienter. I SLL:s ägardirektiv från den 28 september 2005 fastställs: Karolinska Universitetssjukhuset skall vara landstingets specialiserade traumacenter med ansvar för omhändertagande av svårt skadade patienter. Traumastatistik Antalet traumalarm och antalet svårt skadade patienter varierar kraftigt mellan Stockholmssjukhusen. Några sjukhus registrerar traumapatienterna i särskilda register medan andra inte har någon specifik traumaregistrering. Nedanstående tabell är därför ofullständig och siffrorna ungefärliga. Statistiken gäller för Benämningen Stort traumalarm eller motsvarande används inte vid alla sjukhus. Sjukhus Antal traumalarm Stort traumalarm ISS > 15 per år per år Danderyds sjukhus Cirka Karolinska universitetssjukhuset Solna Huddinge Norrtälje sjukhus Cirka 50-5 S:t Görans sjukhus 500 -? Södersjukhuset Södertälje sjukhus Cirka Barntrauma Karolinska/ Solna Cirka 100??

16 Det för Danderyds sjukhus förändrade upptagningsområdet 2005 har för 2006 inneburit att sjukhuset förväntar sig cirka 350 traumalarm varav cirka 30 stora traumalarm och cirka 15 patienter med ISS > 15. Detta indikerar ytterligare att den styrning av traumapatienter som SLL för närvarande har via ambulanssjukvården ej helt fungerar. Från SPESAK i akutsjukvård har ett uppdrag lagts på Stockholms PreHospitala Centrum, att i samverkan med Beställare Vård, ambulansentreprenörerna i Stockholm samt Traumaråd Stockholm utarbeta förtydligande nya riktlinjer avseende val av akutsjukhus för traumapatienter i enlighet med utfärdat ägardirektiv avseende traumaomhändertagandet inom SLL. De flesta skadade är män mellan 20 och 40 år. Bilolyckor och fallolyckor svarar för en stor andel av larmen på sjukhusen. Penetrerande våld är sällsynta och utgörs oftast av knivvåld. De flesta skottskadorna har tillfogats i suicidsyfte eller på grund av vådaskjutning. De sjukhus som har få traumalarm och få svårt skadade försöker ändå tillse att de som deltar i traumaomhändertagandet har viss grundkompetens såsom till exempel ATLS (ATLS = Advanced Trauma Life Support). Diskussionen om vilka sjukhus som skall ta emot svårt skadade har pågått länge inom SLL. För att upprätthålla en hög kompetens inom traumaomhändertagandet krävs en relativt stor volym av skadade

17 Prehospitalt omhändertagande Larmrutiner Vid larm om olycksfall eller annat trauma till telefonnummer 112 kopplas samtalet till jourhavande larmoperatör på SOS Alarm. I centralen som är belägen under Johannes brandstation finns även räddningstjänstens centrala larmcentral i Stockholm. Operatören har till sin hjälp pärmen Svenskt index för akutmedicinsk larmmottagning för att avgöra prioriteringsgraden. Beslutsstödet och traumadefinitionen skapar ett dilemma för SOS-operatören, ambulanssjukvården och sjukhusens mottagande enheter. Vid misstanke om högenergivåld ex. trafikolycka/mc-olycka har detta tolkats som att det i hela larm- och vårdkedjan skall betraktas som prioritet 1 med förvarning. Detta har tidigare inneburit att ambulansen framförts med blåljus och att sjukhuset förvarnats i enlighet med multitraumadefinitionen. Så har skett även om patienten varit till synes oskadd eller lindrigt skadad. Kritik har framförts till ambulanssjukvården från sjukhusen, där man har hävdat att det är dåligt resursutnyttjande att sammankalla traumateamet i dessa fall, men kritik har också framförts då SOS Alarm avstått att förvarna för att de då avvikit från rutinen. Tillsammans med samtliga sjukhus och i konsensus har rutinerna för förvarning nyligen förtydligats så att patienter utan symtom/skador inte längre behöver förvarnas på sedvanligt sätt utan patientinformationen överförs För kännedom. Som tidigare är det sjukhusets ansvar att med lämnad information från ambulansen anpassa sitt mottagande resursmässigt. Prioritering och utlarmning av ambulansresurser är inte optimal. Det förekommer en överutlarmning/överutnyttjande av ambulanssjukvårdens spetsresurser (akutbilar/helikopter) på en nivå som föranlett ett arbete för att skärpa prioriteringarna och att se över riktlinjerna på SOS Alarm. I detta arbete engagerades utöver SOS-Alarm egen organisation också ambulansläkarorganisationen och helikopterläkarna. De två senaste åren har detta inneburit en kraftig sänkning av antalet uppdrag för spetsresurserna, vilket ökat tillgängligheten

18 Åtgärder på skadeplats Transporttiderna mellan skadeplats och sjukhus är i Stockholm generellt korta. I flertalet fall är behovet för åtgärder på skadeplatsen begränsat. Ambulansläkarna i Stockholm har utarbetat behandlingsriktlinjer för omhändertagandet på skadeplats. Om patienten är kritiskt skadad skall transport prioriteras och eventuell behandling ske under färd. Åtgärderna följer den praxis som definierats i PHTLS (Pre Hospital Trauma Life Support) och är anpassade till de enhetliga riktlinjer som utarbetats gemensamt i samverkan mellan landets alla landsting utom två (Norrbotten, Östergötland) samt Gotland. Från och med februari 2005 har 45 av 55 ambulanser i Stockholm personal med sjuksköterskekompetens och inför 2008 planeras ytterligare kompetenshöjning genom bemanning med vidareutbildade specialistsjuksköterskor. Ambulanshelikopterverksamheten Man kan inte bortse från att det i länet exempelvis finns stora trafikleder med hög belastning och svåra trafikolyckor där tiden för insats och transport till sjukhus faller utanför den Gyllene perioden. Detta gäller också skärgården samt de yttre områdena i länet. I dessa fall fyller hög medicinsk kompetens i akutbilarna/ambulanshelikoptern en viktig funktion i att dels korta transporttiderna och dels stabilisera vitala funktioner hos svårt skadade. Omhändertagandet av andelen svårast skadade trafikoffer, fastklämda och de i behov av avancerade medicinska åtgärder (prioritering av åtgärder, intubation, avancerad smärtlindring/sövning, vätskebehandling) kräver den högre medicinska kompetensen i form av läkare på helikoptern eller narkossjuksköterska i akutbil. Förvarning Förvarning av en kritiskt skadad patient ges till mottagande sjukhus via SOS-Alarm. Förvarningen sker cirka 5 minuter före ankomst till akutmottagningen. Astrids Lindgrens Barnsjukhus vid Karolinska/Solna önskar dock längre förvarningstid för att hinna få rätt kompetens på traumaenheten. Även i Norrtälje eftersträvas tidig förvarning för att möjliggöra att bakjouren skall kunna finnas på plats när traumapatienten anländer

19 Rapporten till sjukhus skall innehålla uppgifter om: ålder, kön, typ av skadehändelse samt mekanism symtom och iakttagna skador vitalparametrar enligt ATLS ABCD(E): o A= Airway = Fri luftväg o B = Breathing = Andning o C = Circulation = Blodcirkulation o D = Disability = Medvetandegrad och eventuell förlamning o E = Exposure = Avklädd helkroppsundersökning ingår inte regelmässigt Beräknad tid till ankomst Huruvida det är nödvändigt med direktkontakt mellan traumaledaren och ambulanspersonal (motsvarande) råder det delade meningar om. Flertalet kirurger anser att de inte behöver mer information än den som ges via förvarningen ovan. Orsaken är att omhändertagandet av den skadade patienten är schematiserat och traumateamets sammansättning och rutiner relativt konstanta. Transporttiderna är dessutom korta vilket innebär att sjukhuset i normalfallet inte har tid att hinna göra några avsteg från det normala traumaomhändertagandet. Inte heller hinner traumaledaren i nämnvärd grad påverka behandlingen under den korta intransporten. Viss erfarenhet (Huddinge) finns av bland annat fotografering av inblandade fordon, via räddningstjänsten, som direkt kan skickas till akutsjukhuset. Förfarandet kan öka den mentala förberedelsen men är ännu inte utvärderad. Vissa tekniska problem återstår också att lösa. Direktkontakt mellan behandlande ambulanspersonal och traumaansvarig läkare måste i dagsläget gå via ambulansföraren. Det pågår ett arbete mellan ambulanssjukvården och representanter från samtliga akutmottagningar med att definiera vilken kritisk information sjukhusen behöver för att på bästa sätt förbereda ett mottagande på sjukhuset. Sådana riktlinjer har stora fördelar jämfört med en ostrukturerad direktkontakt mellan olika individer i en förvarningssituation. Ambulanspersonalen befinner sig i en sådan situation under högsta möjliga arbetsbelastning och stress, till skillnad mot det väntande traumateamet som befin

20 ner sig på lägsta belastning i detta skede. Kommunikationen kan därför inte innehålla annat än mycket selekterade uppgifter. Det är även angeläget att reducera frekvensen ej nödvändiga prio-1-uppdrag in till sjukhus då påkallande av fri väg och den hastighetsökning prio-1- uppdrag oftast innebär, allmänt medför en ökad risk i trafiken. Sjukhusen avgör alltid själva vad en inkommande förvarning skall resultera i för personalmobilisering vid ambulansens ankomst. En inkommande förvarning enligt det standardiserade förfaringssätt som gäller inom ambulansverksamheten behöver därför ej innebära att egen personal på sjukhuset obligat larmas, om den aktuella patientkategorin enligt sjukhusets egen bedömning kan omhändertas på ett gott sätt på en lägre prioriteringsnivå. Det kan dock i vissa fall vara svårt för mottagande personal att korrekt värdera inkommande patientdata, då vi inom SLL i nuläget har begränsade möjligheter att föra en direktkommunikation mellan ambulans och akutmottagning. Ett annat sätt att reducera sjukhusens interna larmfrekvens, är att Stockholms läns akutmottagningar överenskommer om ett gemensamt synsätt avseende förvarning av selekterade patientkategorier. Ambulanserna, främst i länets centrala delar transporterar patienter till flera olika sjukhus i regionen, varför specifika ställningstaganden avseende förvarningar till enskilda sjukhus ej är praktiskt genomförbart. Riktlinjer för transport Svårt skadade patienter skall i första hand föras till Karolinska universitetssjukhuset i Solna (Karolinska/Solna) eller till Södersjukhuset (SÖS). Om patienten uppvisar tecken till skallskada så förs patienten till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Dessa regler gäller om personal från akutbil eller helikopter deltagit i omhändertagandet. Om enbart ambulanspersonal deltagit skall den skadade föras till närmaste akutsjukhus. Erfarenheten är dock att man vid lika avstånd oftast väljer Karolinska/Solna eller SÖS. Att dessa regler följs framgår av tillgänglig statistik. Svårt skadade patienter förs nästan alltid till Karolinska/Solna eller SÖS. Tillgänglig statistik visar att ingrepp såsom exempelvis nödthorakotomier, åtgärdande av traumatisk diafragmaruptur och liknande mer avancerade traumaingrepp nästan alltid utförs på Karolinska/Solna eller till en liten del på SÖS

21 Det råder viss oklarhet om hur patienttransporterna skall styras vid olyckor med flera skadade. Inget av sjukhusen är idag anpassat för att på jourtid optimalt ta emot fler än två svårt skadade patienter samtidigt. En aktuell fråga i detta sammanhang är användandet av ambulanshelikopter. Vid olyckor långt från centrala Stockholm eller i skärgården kan transporttiden bli oacceptabelt lång vilket kan leda till ökad morbiditet (chock) och i värsta fall ökad mortalitet. Det är i detta sammanhang vi skall se behovet av en ambulanshelikopter i Stockholm. Problem a) Bristande information vid förvarningen ledande till icke medicinskt indicerade traumalarm. Sammankallande av traumateamet drar mycket resurser och stör den ordinarie verksamheten. b) Oklarheter gällande styrningen av traumafallen till olika sjukhus. Vilka patienter skall föras till de designerade traumasjukhusen? De till synes oskadade kan sannolikt föras till närmaste akutsjukhus. c) Det är oklart vilken inverkan användandet av ambulanshelikopter har på utfallet efter trauma. d) Styrning av patienttransporter vid fler än 3-4 svårt skadade. Förslag till åtgärder 1. Ett projekt avseende utvärdering av den eventuella fördelen med direktkontakt mellan ambulans och traumaledare bör initieras. Möjligen kan sjukhuset vara bättre förberett om detaljer kring skadefallet är kända innan patienten anländer. 2. Uppföljning av effekten efter införandet av nya riktlinjer för förvarning av traumapatienter, om detta leder till färre överutlarmningar av traumateamen på sjukhusen. Fortsatt arbete med att ta fram en enhetlig riktlinje för vilken kritisk information som sjukhusen behöver för att på bästa sätt anpassa sitt mottagande och sin resursanvändning. 3. Samverkan mellan sjukhusen i Stockholm - dels i att definiera vilken typ av trauma olika sjukhus skall kunna handlägga fullt ut och dels vilken kapacitet i antal skadade de har på dagtid och jourtid. Detta skulle avsevärt underlätta SOS-Alarms och den övriga ambulanssjukvårdens arbete och tillgodose sjukhusens önskemål, avseende

22 fördelning av patienter vid större skadeutfall och att patienterna på ett bättre sätt garanteras bästa möjliga vård i det enskilda fallet. Fördelarna är uppenbara och skulle minska risken för att enskilda sjukhus överbelastas och vårdkvaliten för enskilda patienter äventyras. 4. Utnyttjandet av ambulanshelikopter har teoretiska fördelar för en mindre andel traumapatienter. Det är dock oklart hur stor denna fördel är Frågan bör utredas. 5. Ambulansorganisationen föreslår följande synsätt avseende förvarning: Patienter som varit med i en traumasituation med eller utan högenergetiskt inslag och som uppvisar påverkade vitalparametrar och/eller misstanke om allvarlig skada. Förvarnas sjukhuset (motsvarande Triage nivå 1) Intransporteras som prio 1 Patienter som varit med i en traumasituation med högenergetiskt inslag och som: - ej uppvisar några skador alternativt uppvisar lindriga skador - ej har påverkade vitalparametrar - det ej finns misstanke om allvarlig skada För kännedom (motsvarande Triage nivå 2) Intransporteras som prio 1 eller

23 Omhändertagande på sjukhus Genomförda förändringar i förvarningsrutiner behöver implementeras på samtliga sjukhus och effekterna följas upp. Fortsatt samverkan mellan företrädare för ambulanssjukvården och sjukhusen behöver ske för att utveckla rutinerna. På Karolinska/Solna och SÖS finns tre respektive två larmnivåer. Den lägsta nivån i Solna (nivå 3) används om patienten utsatts för högenergivåld men är opåverkad och till synes utan yttre skador. Vid denna nivå samlas inte traumateamet utan patienten tas om hand på akutmottagningen av den kirurgiska akutläkaren samt akutsjuksköterska. Vid de högre nivåerna (med och utan skallskada) förs patienten till traumaenheten på centraloperation och tas där omhand av traumateamet. Uppdelningen i två högre nivåer är en kvarleva från den tid då Neurokirurgjouren tillkallades med automatik vid larm om skallskada. Nu tillkallas neurokirurgisk expertis enbart vid behov. På övriga sjukhus sker all initial bedömning på akutmottagningens akutrum. Svåra traumafall kan behöva omhändertas på alla akutsjukhus. Det är därför av största vikt att alla sjukhus i länet upprätthåller en tillräcklig kompetens för att kunna klara det akuta omhändertagandet av den svårt skadade patienten. Traumateamet Vid traumalarm har flertalet sjukhus en rutin som tillser att patienten möts av ett team som oftast består av 1-2 kirurger (varav en traumaledare), anestesiolog, anestesisjuksköterska, ortoped samt akutsjuksköterska. I några fall deltar också akutläkare, radiolog och röntgensjuksköterska vid det initiala omhändertagandet. Vid Karolinska/Solna sker omhändertagandet i direkt anslutning till operationsavdelningen vilket innebär att också operationssköterska och undersköterska deltar. Medlemmarna i traumateamet har oftast genomgått ATLS eller motsvarande. Det är dock intressant att notera att ATLS-konceptet bygger på att endast en läkare utför den primära bedömningen. I realiteten arbetar teamet tillsammans och där varje enskild medlem har sitt specifika ansvarsområde

24 Exempelvis ansvarar anestesiologen för andningsvägarna och vätskebehandlingen. Det är också viktigt att traumateamet i sin helhet regelbundet tränas. Denna träning bör i första hand genomföras på det egna sjukhuset för att säkerställa att teamet utnyttjar de lokala förutsättningarna på bästa sätt. Enstaka sjukhus (exempelvis Norrtälje) använder sig av AT-läkare som primärjour på kirurgen som då saknar formell traumautbildning. Dock kallas kirurgbakjouren redan vid traumalarmet och kan därför infinna sig på sjukhuset i rimlig tid (i princip inom 10 minuter). I Norrtälje finns dessutom anestesispecialist tillgänglig på sjukhuset dygnet runt. På Södertälje är kirurgbakjoren alltid traumaledare och samtliga narkosläkare är ATLSutbildade. Rutin för omhändertagande Vid Karolinska/Solna sker omhändertagandet vid traumaenheten som består av ett mottagande rum, datortomograf som byts ut inför årsskiftet 06/07 samt operationssal. Det prehospitala teamet överlämnar patienten till teamet och ger en snabb rapport som avlyssnas av samtliga i teamet under tystnad. En första översiktlig undersökning inriktad mot de vitala funktionerna görs och fynden anges högt. Därefter sker röntgenundersökning av lungor, hals-rygg samt bäckenröntgen vid misstanke om bäckenfraktur, oklar chock eller medvetslös patient. En ytterligare mer detaljerad undersökning genomförs och om ingen indikation för akut operation föreligger genomgår patienten ofta en datortomografi. Därefter sker ställningstagande till fortsatt vård. Det initiala omhändertagandet på SÖS sker på liknande sätt. Bedömningen sker där på akutrummet, där också röntgen av thorax, bäcken samt ultraljud vid behov kan utföras. Omfattningen av de radiologiska undersökningarna varierar mellan sjukhusen. Här föreligger ett behov av ett gemensamt vårdprogram. Framför allt gäller detta indikationerna för trauma-ct. Det är inte osannolikt att trauma-ct ibland genomförs för säkerhets skull även där misstanken om allvarlig skada är liten. Internationellt använder kirurger och akutläkare i större utsträckning ultraljudsundersökning på akutrummet vid trauma än i Sverige. Portabel ultraljudsutrustning har börjat köpas in till vissa Akutmottagningar och en första kurs i akut ultraljudsdiagnostik, för icke-röntgenologer, gavs i Stockholm hösten

25 Vårdnivå efter det initiala omhändertagandet När en tydligare traumaorganisation växte fram i Stockholm under talet ansågs det att flertalet av de patienter som inkom efter traumalarm skulle observeras på intensivvårdsavdelning. Avsikten var att vi ville övervaka patienterna på ett sådant sätt att vårdpersonal snabbt kunde upptäcka skadekomplikationer, framför allt blödningar, som inte kunde påvisas vid det initiala omhändertagandet. Av flera skäl har denna rutin frångåtts. Dels visade det sig att patienter som genomgått ett omhändertagande enligt ATLS rutiner samt datortomografi mycket sällan hade missade skador. De skador som inte upptäcktes vid den första genomgången var ofta mindre frakturer. Initialt missade skador är ett viktigt nyckeltal vid kvalitetsuppföljning. För att minimera risken att skador missas bör ansvarig kirurg göra en upprepad undersökning av patienten efter några timmar. Ett annat skäl till den minskade användningen av intensivvårdsövervakning var bristen på intensivvårdsplatser beroende på bristen på intensivvårdssjuksköterskor (Intensivvård, Fokusrapport, MPA, Stockholms läns landsting 2003). Aktuell statistik från Karolinska/Huddinge visar att av 450 konsekutiva larmfall fördes endast 15 patienter till IVA efter det primära omhändertagandet. Huddingestatistiken visar också att en tredjedel av alla multitrauma som kommer till akuten genomgår någon form av operation. Psykosocialt omhändertagande Personal som deltagit i omhändertagandet av svårt skadade patienter upplever ofta ett behov av att få diskutera och bearbeta upplevelserna kring det akuta omhändertagandet. Vanligtvis sker det genom samtal med kamrater i teamet (kamratstöd) eller mer sällan i någon form av debriefing. Den senare typen av aktivitet har under senare tid kommit allt mer under debatt och värdet av debriefing är ifrågasatt och många anser att debriefing har en negativ effekt. Det psykosociala omhändertagandet av den skadade och dennes anhöriga har generellt en mycket liten omfattning. Viss insats sker av kuratorer knutna till akutmottagningarna. Dessa kuratorer finns dock oftast inte lätt tillgängliga på jourtid. På SÖS finns dock dygnet runt en medarbetare avdelad för att omedelbart ta hand om närstående eller medföljande. Denna möjlighet finns

26 vid flertalet akutmottagningar men avslutas så snart patienten är färdigbehandlad på akuten. Uppföljningsstudier har visat att patienterna önskar mycket mer av samtal och information kring skador och följdtillstånd (Sluys, 2004). Många upplever också ångest och olustkänslor kring tankar på skadetillfället. En aktuell fokusrapport inom Akut omhändertagande av misshandlade kvinnor och deras barn påvisar liknande erfarenheter hos kvinnor som utsatts för misshandel. Problem a) Varierande kompetens hos traumaledaren. Ofta placeras icke specialistkompetenta kirurger som traumaledare. Detta förekommer förvånande nog vid samtliga sjukhus i landstinget. b) Varierande traumakompetens hos bakjourerna. I och med den ökande specialiseringen inom framför allt kirurgin saknar många kirurgbakjourer den kompetens som krävs för att omhänderta svårt skadade patienter. c) Den radiologiska undersökningen är inte validerad. Det är oklart vilka typer av undersökningar som är motiverade vid det primära omhändertagandet. När skall trauma-ct utföras? d) Avsaknad av möjlighet till akut ultraljudsundersökning av buken på traumarummet dygnet runt på flertalet sjukhus. e) Oklara riktlinjer för vårdnivå efter det primära omhändertagandet. f) Mycket svagt fokus på det psykosociala omhändertagandet av patient och närstående. Förslag till åtgärder 1. Sjukhus som avser att regelbundet omhänderta svårt skadade patienter måste tillse att specialistkompetent kirurg med åtminstone ATLS-utbildning i normalfallet alltid finns tillgänglig som traumaledare. 2. Traumakompetensen hos de kirurgiska bakjourerna måste säkerställas. Detta kan ske med regelbunden utbildning antingen i Socialstyrelsens regi eller initierat av ett gemensamt traumaråd i Stockholm

27 3. Alla traumaansvariga sjuksköterskor bör ha deltagit i ATSS- (Akut Traumasjukvård för Sjuksköterskor i Sverige) eller TNCC-utbildning (Trauma Nurse Core Course). 4. En evidensbaserad radiologisk utredningsgång bör tas fram. 5. Uppföljning av missade skador efter det primära traumaomhändertagandet bör utföras. 6. Kompletterande inköp av portabel ultraljudsutrustning till samtliga akutmottagningar samt utbildning av ansvariga kirurger samt akutläkare. 7. Satsning på förbättrat psykosocialt omhändertagande. Samarbete med psykologer, kuratorer och psykiatriker bör initieras. Inrätta en jourkuratorslinje inom SLL. Representanter för PKL-grupper inom den katastrofmedicinska organisationen bör kunna utnyttjas

28 Kvalitetsuppföljning Flera av klinikerna har eller har haft ambitionen att kontinuerligt följa upp traumafallen med hjälp av olika dataregister. KVITTRA (Kvalitetsregistret för Traumapatienter) är ett kvalitetsregister avsett att användas som en nationell databas där sedan olika centra kan jämföra sina resultat. Över 20 svenska sjukhus är i dagsläget anslutna till KVITTRA men flera av sjukhusen använder inte registret kontinuerligt. Vid dåvarande Karolinska sjukhuset användes under 90-talet ett mer avancerat registreringsprogram (Collector) som dock krävde en betydande arbetsinsats för att upprätthållas och sjukhuset har nu övergått till Kvittra. För att sjukhusen skall få full ersättning för vården har ett antal kvalitetskrav införts inom SLL. Det gäller framför allt rapportering till olika nationella kvalitetsregister. Här finns en möjlighet att koppla registrering i KVITTRA eller motsvarande till ersättningsnivåer. Vid Karolinska/Solna genomförs var fjortonde dag traumamöten där särskilt intressanta eller lärorika fall tas upp för diskussion. I mötena deltar läkare från alla traumaspecialiteter. Dessa möten har betytt mycket för att öka intresset för och kunskaperna inom traumavård bland läkarna. På Karolinska/Huddinge genomförs liknande mycket välbesökta möten en gång per månad, med både läkare, sjuksköterskor och undersköterskor som deltar i traumaomhändertagandet från olika kliniker. Problem a) Beslut om gemensamma kriterier och nyckeltal för kvalitetsuppföljning saknas b) Registrering av traumafallen sker sporadiskt c) Gemensamt vårdprogram saknas Förslag till åtgärder 1. Ett gemensamt traumaråd i Stockholm får tillsammans med kvalitetsansvariga på Beställare Vård i uppdrag att definiera nyckeltal för kvalitetsuppföljning av traumaomhändertagandet

29 Exempel på lämpliga nyckeltal är tid på skadeplats, tid på traumarummet, tid till akut operation, missade skador och mortalitet i relation till ISS. 2. Traumamanual skall finnas på alla sjukhus i SLL. 3. Krav på registrering av traumafallen införs kopplat till kvalitetsersättning. 4. Gemensamt vårdprogram för traumaomhändertagandet i SLL utarbetas

30 Utbildning Flertalet Stockholmssjukhus kräver att ansvarig kirurgjour genomgått ATLSkurs. Enstaka kirurger, framförallt med ST-utbildning från Danderyds sjukhus, har också tillbringat några månader vid något av de stora traumasjukhusen i Sydafrika. Många sjuksköterskor har genomgått TNCC- eller ATSS - kurser vilket medfört att hela traumateamet har lärt sig ett standardiserat traumaomhändertagande. Både Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge och Södersjukhuset har regelbundna träningsveckor för traumateamen. Karolinska sjukhuset, Solna har ingen schemalagd träning av traumateamen. Många av de ingrepp som krävs vid det initiala omhändertagandet kan med fördel tränas vid djurförsök. Med tanke på att åtgärderna måste utföras utan tidsutdräkt är det svårt att i det dagliga kliniska arbetet finna möjligheter att under ledning lära sig ingrepp på skadade. Med tanke på att traumapatienterna är relativt få kommer det att vara svårt att erbjuda mängdträning utom på de största traumasjukhusen. Simulatorcentrum, Karolinska/Huddinge ger också möjligheter till realistiska traumaträningserfarenheter utan de etiska frågeställningar som är aktuella vid djurförsök. För ökad förståelse och utveckling av den kompletta vårdkedjan vid trauma bör kunskapen som förmedlas i PHTLS-utbildningen (Prehospital Trauma Life Support) av ambulanssjukvårdens personal också finnas representerad i traumateamet. Det omvända bör också gälla för ambulanssjukvården avseende ATLS/TNCC. Under de senaste åren har Socialstyrelsen erbjudit team från de större sjukhusen att tillbringa en månad vid ett större traumasjukhus i Philadelphia. Teamen har vanligen bestått av två kirurger, en ortoped, en anestesiolog, en operationssjuksköterska samt en anestesisjuksköterska. Utbildningen startar med en veckas teoretisk och praktisk kurs i Sverige. Denna typ av utbildning har varit mycket uppskattad

31 Goda möjligheter till inhämtande av praktisk traumakunskap finns vid många sjukhus i Tyskland (exempelvis Hannover) när det gäller ortopediska multitrauma vid trubbigt våld samt i Sydafrika för penetrerande våld. Problem a) Varierande kunskap och kompetens hos deltagarna i traumateamet Förslag till åtgärder 1. Regelbundna övningar med traumateamen enligt de modeller som används vid SÖS och Karolinska/Huddinge. 2. Traumateamets deltagare bör om möjligt ha genomgått Socialstyrelsens utbildning för traumaspecialistteam eller motsvarande. (Utbildningen i Philadelphia är dock avslutad.) 3. För att upprätthålla traumakompetens vid sjukhusen bör det finnas fortsatta möjligheter till vistelser vid utländska traumasjukhus. 4. Optimera utnyttjandet av Simulatorcentrum, Karolinska/Huddinge för traumateamträning för hela SLL

32 Specialitetsbundna synpunkter Akutläkare Akutläkare finns för närvarande både vid SÖS och vid Karolinska/Solna. Vid bägge sjukhusen deltar akutläkarna i traumaomhändertagandet. Vid Karolinska tar akutläkarna hand om nivå-3 fallen, dvs de till synes oskadade, medan akutläkarna på SÖS ingår i traumateamet. Akutläkarna driver principen alla patienter är primärt våra patienter. Några kontroverser i samarbetet finns knappast och akutläkarna bör även fortsättningsvis kunna ta en aktiv del i traumaomhändertagandet både ur såväl klinisk som FOUU-synvinkel. Anestesiologi Anestesiolog och anestesisjuksköterska ingår regelmässigt i traumateamet och deras insats beskrivs ovan. Intresset och kompetensen är hög bland de inblandade anestesiologerna. Svåra anestesiologiska överväganden (t.ex. chockbehandling och problem med andning och luftvägar) gör att arbetet blir utmanande och lärorikt. Vid mindre sjukhus, som till exempel Norrtälje sjukhus är ofta anestesiologen den som har längst medicinsk erfarenhet bland de jourhavande läkarna i avvaktan på att kirurgbakjouren anländer och blir automatiskt traumaledare. Barnkirurgi Svåra barntrauma tas i princip omhand enbart vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Omhändertagandet sker enligt samma principer som vid vuxentrauma och organisationen är välfungerande

33 Handkirurgi Handkirurgisk specialitet finns enbart på Södersjukhuset. Beslut har tagits om att flytta verksamheten till Karolinska Universitetssjukhuset, Solna när den nya sjukhusbyggnaden är klar. De flesta handtrauma är isolerade handskador. Vid enstaka tillfällen kallas handkirurg till andra sjukhus då patienten inte är flyttbar och handkirurgisk åtgärd brådskar. Rutinerna fungerar bra. Kirurgi Kirurgi innehar en central position inom traumavården. Traumaledaren är oftast kirurg och dessutom har kirurgklinikerna huvudansvaret för dessa patienter initialt. Detta ställer höga krav på kompetensen hos de inblandade kirurgerna. Intresset för traumatologi är högt inom kirurgkretsar. Den tunga jourbördan och det faktum att området genererar relativt lite kirurgi har gjort att det har varit svårt att rekrytera kirurger med traumatologi som huvudsysselsättning. Om traumatologin skall utvecklas måste organisationen vara sådan att traumakirurgerna har en koppling till annan kirurgisk verksamhet där de kan upprätthålla sin allmänkirurgiska kompetens. Lämpliga subspecialiteter är i första hand öppen abdominell kirurgi och kärlkirurgi. Ett annat problem är att i ett skede av ökande subspecialisering bibehålla den generella kirurgiska kompetens som krävs för omhändertagande av svåra traumafall. Thorakotomikompetens samt kunskap om damage control måste krävas av ansvarig kirurg. Käkkirurgi Käkkirurgisk verksamhet finns vid Karolinska (både Solna och Huddinge) samt vid SÖS. Käkkirurgerna deltar inte i det akuta omhändertagandet men sköter tillsammans med öronläkare och plastikkirurger de svåra ansiktsskadorna

34 Kärlkirurgi Kärlkirurgisk kompetens är synnerligen väsentlig i det akuta omhändertagandet av traumapatienter. Speciellt vid penetrerande våld kan svårbemästrade kärlskador uppstå. Kärlkirurgisk kompetens krävs för att på ett atraumatiskt sätt få kontroll på blödningarna samt för att snabbt återställa cirkulationen. Kärlskador förekommer också vid en del frakturer. Den kärlkirurgiska verksamheten har under de senaste åren koncentrerats i enlighet med 3S-utredningen och stöder i och med detta ett mer koncentrerat omhändertagande av de svåra traumapatienterna. Neurokirurgi Neurokirurgisk klinik finns enbart vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. En stor andel av svårt skadade patienter har också skallskador. Det innebär att neurokirurgisk expertis bör finnas snabbt tillgänglig vid sjukhus som tar emot svårt skadade patienter. Detta gäller inte bara det akuta omhändertagandet utan minst lika viktigt är specialiserad intensivvård för skallskadade patienter. Karolinska universitetssjukhuset i Solna har frångått rutinen att automatiskt tillkalla neurokirurg vid larm om skallskada. Erfarenheten visade att det oftast var fullt tillräckligt att kalla på neurokirurg efter den initiala bedömningen av det ordinarie traumateamet. Neurokirurg tillkallas vid enstaka tillfällen per år till andra sjukhus för skador som kräver snabb operation eller när patientens övriga tillstånd inte tillåter förflyttning. Vid de mindre sjukhusen i länets utkant finns fortfarande viss neurokirurgisk kompetens bland allmänkirurgerna vilket gör att enklare neurokirurgiska ingrepp kan påbörjas innan neurokirurgisk expertis anländer eller att patienten är transportabel. I takt med att antalet kirurger med randutbildning i neurokirurgi minskar så kommer dock denna kompetens att i det närmaste försvinna. År 2002 användes koden DRG 002 (kraniotomi vid trauma hos patient > 17 år) vid 227 tillfällen varav 224 registrerades på Karolinska sjukhuset. Även om denna statistik har felkällor visar den ändå att den absoluta majoriteten av de svårt skallskadade överförs till Neurokirurgiska kliniken vid Karolinska/Solna. Antalet fall är sannolikt underskattat i denna statistik eftersom multipelskadade med skallskador kan hamna i en annan DRG-grupp. Commotiofallen (patienter med hjärnskakning) är däremot jämt fördelade över sjukhusen. Även fortsättningsvis kommer dock de allra flesta patienter

35 med svåra isolerade skallskador att skötas av neurokirurger på neurokirurgisk klinik. En klinik är också tillfyllest för behovet. Ortopedi Ortopeden deltar regelmässigt i traumaomhändertagandet. Vid traumalarm föreligger i cirka 60 % av fallen ortopediska skador. Dessa kräver ofta operativ åtgärd vilket medför att ortopeden i traumateamet får stor träning i handläggningen av frakturer. Flera ortopedkliniker delar på en särskild ryggjourslinje för bland annat svåra traumafall. Plastikkirurgi Rekonstruktiv plastikkirurgi finns enbart vid Karolinska/Solna. De deltar normalt inte i den initiala handläggningen av traumapatienter men får ibland rycka in vid skador med svåra huddefekter eller vid frakturer där det är svårt att få mjukdelstäckning. Under senare år har plastikkirurgerna visat intresse för behandlingen av ansiktssfrakturer och delar jouren med ÖNH-kliniken för dessa skador. Plastikkirurgernas deltagande i frakturbehandlingen har inneburit en, ur kosmetisk synvinkel, kvalitetsförbättring. Thoraxkirurgi Thoraxkirurgi har av hävd ansetts som en viktig specialitet inom traumaomhändertagandet. I praktiken är dock behovet litet. Inom det skadepanorama vi ser i Sverige idag är allvarliga thoraxskador ovanliga. De flesta thoraxskador kan enkelt åtgärdas med pleuradränage ett ingrepp som varje kirurg kan utföra. Läkaren (anestesiolog) på ambulanshelikoptern utför i ett litet antal fall dekompressioner vid ventilpneumothorax och i enstaka fall även inläggning av thoraxdränage. Akuta nödthorakotomier kan behöva utföras redan på akutrummet, men även detta ingrepp kan och skall utföras av allmänkirurg. Thoraxkirurg tillkallas enbart vid svåra skador på framför allt hjärta och stora kärl. Behovet är då oftast av bakjourskaraktär. I de allra flesta fall kan det thoraxkirurgiska ingreppet ske på vanlig operationssal men i vissa sällsynta fall krävs hjärt-lungmaskin och perfusionist. Dock finns mo

36 bila hjärt-lungmaskiner tillgängliga för de sällsynta tillfällen då sådan maskin krävs på ett sjukhus utan thoraxkirurgisk klinik. Radiologi Vid de sjukhus som ser ett betydande antal traumapatienter deltar radiologisk expertis tidigt i omhändertagandet. Flertalet traumapatienter genomgår ultraljudsundersökning av buken för att utesluta eller påvisa vätska i buken. Ultraljudsundersökningen har i princip ersatt lavage (sköljning av buken) som undersökning för att påvisa vätska i buken. Vid vissa sjukhus sker endast en förvarning av den radiologiska kliniken vid traumalarm. (Var god se diskussion om ultraljud tidigare). En svaghet i det radiologiska omhändertagandet är bristen på tillgång till angiografisk expertis med erfarenhet av traumafall. Det gäller framför allt terapeutiska ingrepp med embolisering av till exempel leverskador. I praktiken utförs relativt få emboliseringar på traumafall i Stockholmsregionen till skillnad från omhändertagandet i till exempel USA. Flera sjukhus anger dock att de har kompetens att ur angiografisk synvinkel ta hand om svåra traumafall. Detta gäller också omkringliggande regionsjukhus. Urologi Skador på urinvägarna är relativt ovanliga men skador på njure, blåsa och urinrör uppträder ändå i så hög frekvens att tillgång till bakjourskompetent urolog är nödvändig vid många traumafall. Ögon Ögonsjukvård finns enbart vid S:t Eriks ögonsjukhus med dygnet runt jour. Ögonskador i samband med multitrauma är relativt ovanliga. De kräver ibland akut bedömning men det räcker med att ögonspecialist tillkallas från S:t Eriks ögonsjukhus. Huvudansvaret för att utesluta ögonskada ligger i praktiken hos traumaledaren som oftast är kirurg. Öron-näsa-hals Efter förändringarna av öronjourverksamheten, våren 2004, finns under vissa tider (nätter och helger) öronjour enbart vid Karolinska universitetssjukhuset

37 i Solna. Öronjouren ingår normalt inte i traumateamet men tillkallas vid framför allt svåra ansiktstrauma med frakturer, svåra blödningar från ansiktsområdet och vid behov av trakeotomi. Avsaknad av öronjour påverkar inte nämnvärt det akuta traumaomhändertagandet. Behov av bedömning av exempelvis frakturer kan läggas på bakjour. Andningsvägarna klaras oftast av anestesiolog och svåra blödningar från området tas akut om hand av kirurg eller kärlkirurg. Problem a) Den radiologiska undersökningen av traumafallen varierar mellan sjukhusen. Gemensam utredningsgång saknas. b) Terapeutiska angiografier med embolisering utnyttjas allt för sällan. c) Kunskapen om trauma och traumabehandling inom de specialiteter som inte ser traumafall dagligen är många gånger låg. Detta leder till tidsutdräkt vid det initiala omhändertagandet och val av terapier som inte är avsedda för svårt skadade patienter utan för elektiva sjukdomsfall. d) Det föreligger svårigheter att rekrytera traumaintresserade kirurger. Förslag till åtgärder 1. Sjukhusgemensamma riktlinjer för radiologisk utredning av traumafallen bör utarbetas. 2. Angiografiverksamheten måste förstärkas. Detta kräver att de svåra traumafallen även i fortsättningen koncentreras till maximum 2 sjukhus: Karolinska/Solna och SÖS. 3. De sjukhus inom SLL till vilka traumafall ej koncentreras bör ytterligare utöka sin traumaträningsverksamhet för att kunna erbjuda ett gott traumaomhändertagande t ex i samband med en katastrofsituation. 4. Traumaintresserade specialister, som inte ser trauma tillräckligt frekvent, bör ges möjlighet att medverka i traumaverksamheten t ex genom rotationstjänstgöring. 5. Organisatorisk tillhörighet av traumakirurgerna till annan kirurgisk subspecialitet

38 Forskning Traumatologin saknar idag stark akademisk framtoning inom SLL. Viss forskning inriktad mot bland annat blödningschock, intensivvård, epidemiologi samt omvårdnad förekommer men är inte samordnad. Bristande prioritering av traumaforskningen i Sverige har uppmärksammats nationellt (Lennquist & Risberg, 1997). Författarna konkluderade bland annat att bara 0,7 % (1,2 miljoner kronor 1997) av Medicinska forskningsrådets anslag gick till traumaforskning. Denna siffra skall ställas i relation till att de 1990 uppskattade den totala samhällskostnaden för olycksfall till 60 miljarder kronor. Lennquist och Risberg pekar på flera områden där forskningen måste intensifieras, bland annat: Prevention Patofysiologi Primärt omhändertagande på olycksplats och sjukhus Diagnostik Kirurgisk behandling Intensivvård Rehabilitering Psykosocialt omhändertagande och patientupplevelse När det gäller långtidsuppföljning har Sverige med sina personnummer, grundförutsättningarna för långtidsuppföljningar inom traumaområdet under förutsättning att primärregistreringarna påtagligt förbättras genom t ex utbyggd KVITTRA-registrering och registrering i Vägverkets trafikskadedatabas, STRADA. Tillsättningen av en professur i akutsjukvård vid Södersjukhuset hösten 2006 är ett steg i rätt riktning inom SLL