Muslimska kvinnors beskrivning av hinder för bröst- och livmorderhalscancerscreening: En litteraturöversikt

Transkript

1 Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete i omvårdnad 15 hp Muslimska kvinnors beskrivning av hinder för bröst- och livmorderhalscancerscreening: En litteraturöversikt Muslim women s description of the barriers to breast and cervical cancer screening: A literature review Författare: Armaghan Nourbakhsh, Filiz Yildirim Handledare: Johanna Hök Sektionen för omvårdnad, Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Examinator: Per-Olof Sandman Sektionen för omvårdnad, Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: I vårt mångkulturella samhälle ställer invånarna krav på att vården borde anpassas för att möta människor med en annan kulturell bakgrund. För detta behövs kunskaper och färdigheter hos hälso- och sjukvårdspersonal om olika kulturella sätt att se på hälsa, sjukdom och vård. Denna studie fokuserar på bröst- och livmoderhalscancer som är vanligt förekommande sjukdomar hos kvinnor med en hög mortalitet som följd om de inte upptäcks samt behandlas i tid. Ett sätt att upptäcka dessa cancerformer vid ett tidigt stadium är genom screeningprogram. Dock har det visat sig att deltagande av screening kan påverkas av kulturen. Syfte: Syftet är att kartlägga muslimska kvinnors beskrivning av hinder för screeningundersökningar av bröst- och livmoderhalscancer. Det långsiktiga målet är att förbättra vården för dessa kvinnor samt öka deltagandet i screeningundersökningar. Metod: Studien är en litteraturöversikt av åtta kvalitetsgranskade vetenskapliga artiklar med både kvantitativa och kvalitativa ansatser. Resultat: En rad hinder identifierades som påverkar dessa kvinnors beslut till att delta i screening, och majoriteten av dem verkade hindrande för kvinnornas deltagande. Dessa hinder delades in i sju kategorier: principen blygsamhet- hejab, manliga vårdgivare, språksvårigheter, oskuld, nedprioritering av egen hälsa, kunskap samt familjens påverkan på deltagandet. Slutsats: Utifrån resultaten i denna litteraturöversikt ser man tydligt att det finns flera hinder som påverkar muslimska kvinnors deltagande i screeningundersökningar. Beskrivningen av dessa hinder är mycket betydelsefulla för en förbättrad vårdrelation mellan muslimska kvinnor och vårdpersonal. Nyckelord: muslimska kvinnor, bröst- och livmoderhalscancer, screening, inställning ABSTRACT Background: In our multicultural society does the citizens demand that the health care should be customized to meet people from different cultural backgrounds. This requires that health care professionals have knowledge and skills concerning different cultural approach to health, illness and care. This study focuses on breast and cervical cancer which are common diseases in women with a high mortality as a result if not detected and treated in time. One way to detect these cancers is screening at an early stage. However, it has been found that the participation of screening can be influenced by culture. Purpose: The purpose is to identify Muslim women s description of barriers to screening for breast and cervical cancer. The long term goal is to improve care for these women, and increase participation in screening. Method: The study is a literature review of eight peer-reviewed and scientific articles, both with quantitative and qualitative approaches. Results: A number of barriers were identified that affect these women s decisions to participate in the screening and the majority of them seemed impeding women s participation. These barriers were divided into seven categories: principle of modesty, male caregivers, language difficulties, virginity, low priority of their own health, knowledge and family influence on participation. Conclusion: Based on the results of this literature review, it is clear that there are attitudes of many muslim women that act as barriers to participation in screening. The description of these barriers is very important for an improved treatment between muslim women and health care staff. Keywords: Muslim women, breast and cervical cancer, screening, attitudes

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING BAKGRUND Transkulturellt samhälle Transkulturell omvårdnad Islam och hälsa Bröst- och livmoderhalscancer- morbiditet, mortalitet och screening PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD Datainsamling Urval Dataanalys Etiska överväganden RESULTAT Principen blygsamhet- hejab Manliga vårdgivare Språksvårigheter Oskuld Nedprioritering av egen hälsa Familjens påverkan på deltagandet Kunskap DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Diskussion utifrån studiens syfte Diskussion utifrån tidigare forskning och teorier om transkulturell vård Behov av ny forskning Omvårdnads- / samhällsrelevans Slutsats FÖRFATTARNAS INSATSER REFERENSER BILAGOR Bilaga 1. Matris för kvalitativa studier Bilaga 2. Matris för kvantitativa studier Bilaga 3. Mall för granskning av kvalitativa studier Bilaga 4 Mall för granskning av kvantitativa studier... 25

4 1 INLEDNING I dagens samhälle, både i Sverige och i andra länder, bor det många kvinnor tillhörande olika religioner vars tro och värderingar skiljer sig från majoriteten av befolkningen. Synen på livet och inte minst hälsa och sjukdom kan påverkas av människors kulturella bakgrund. Detta kan innebära utmaningar för hälso- och sjukvårdspersonal då behoven kan skilja sig åt beroende på ens kulturella bakgrund. Forskning har identifierat en rad faktorer som kan försvåra kontakten mellan patient och vårdgivare i sådana situationer. Faktorer som patientens syn på hälso- och sjukvårdssystemet, språksvårigheter sam deras kunskap om och förståelse för hur systemet fungerar. En av dessa minoritetsgrupper är muslimska kvinnor med invandrarbakgrund i ett västerländskt samhälle. Samtidigt som religionen islam påverkar dessa kvinnors vardagliga liv kan även relationen till hälso- och sjukvården påverkas då denna inte är uppbyggd för att möta patienter uppväxta med muslimska normer. Vid mötet med hälso- och sjukvården kan dessa kvinnor därför stå inför särskilda utmaningar. Vi har under vår verksamhetsförlagda utbildning noterat att många sjuksköterskor och läkare kan uppleva att de saknar kännedom vid bemötandet av muslimska kvinnor, och att de därför önskar att lära sig mer. Det var därför av intresse för oss att fördjupa oss inom ämnet. 2 BAKGRUND 2.1 Transkulturellt samhälle Kultur kan definieras som en grupp människor som lever sina liv på ett liknande sätt (Gallagher, 2006). Det kan vara människor från olika religioner så som kristna, muslimer och hinduer. Även med en gemensam religion, kan kultur skilja sig åt beroende på vart man är född och uppvuxen (Hanssen, 2007). Några typiska exempel på kulturella olikheter är tro, språk, typ av kläder, livsinställning samt ideal. Dessa faktorer påverkar i sin tur människans livsstil och beteende, men även relationen till andra i sin omgivning, både de med och utan gemensam kulturell bakgrund. Varje individ är unik och beroende på dess uppväxtmiljö kan beteenden variera (Gallagher, 2006). I Sverige och i många andra länder, stöter man på människor från olika etniska grupper och kulturell bakgrund. Att ha en annorlunda kultur och invandrat till ett nytt samhälle har stor påverkan på människans vardag (Hanssen, 2007). Hanssen (2007) har studerat kvinnor som immigrerat till ett västerländskt samhälle. Hon skriver att dessa kvinnor oftast bosätter sig i ett område med personer med liknande bakgrund. Detta leder i sin tur till att de senare får anpassningssvårigheter när de utsätts för nya miljöer, som till exempel vid kontakt med sjukvård och likaså integrering till samhället. En annan studie av Barid (2012) har tittat på kulturell transition av kvinnliga immigranter från Sudan till USA. Denna grupp nämner att det varit svårt att flytta till ett nytt samhälle där man lever med en annorlunda kultur och tro. Genom att anpassa sig, lärde de sig nya färdigheter och tog nya roller i livet. Dessa kvinnor kände en stolthet av att stå på egna ben och arbeta för en egen lön. 2.2 Transkulturell omvårdnad Teorin" Theory of Culture Care Diversity and Universality" är den teori som anknutits till denna litteraturstudie. Grundaren, utvecklaren och ledaren av denna teori är Leininger (2002). 1

5 Denna teori är den första och största som fokuserar på generisk och professionell kulturell vård (McFarland, 2010). Leininger (2002) definierar teorin om transkulturell omvårdnad som ett stort område inom omvårdnad som analyserar, jämför och fokuserar på olika kulturer för att sedan ge kulturell anpassad vård. Leininger ansåg att en sådan vård leder till att patienter med annan kultur bibehåller sitt välbefinnande. Hennes vilja var att öka medvetenheten om hur patientens kulturella bakgrund påverkar omvårdnaden. Även Jirwe, Momeni och Emami (2009) skriver om transkulturell omvårdnad och kulturanpassad vård definierat på samma vis som Leininger (2001). Kön, ekonomi, syn på livet, hälsa samt personlighet är kulturella faktorer tas upp och anses påverka en människas livsstil. McFarland (2010), Lundberg (2000) och Leininger (2002) nämner att syftet med teorin är att hälso- och sjukvårdspersonalen ska öka sin kompetens inom kulturell vård. Teorin fungerar som ett hjälpmedel för kulturellt anpassad vård. Lundberg (2000) nämner en modell som Leininger framställt, Sunrise Model, som ett hjälpmedel i sin teori. Modellen innehåller olika faktorer som kan påverka vård av en patient med annan kultur. Exempel på faktorer är patientens ekonomi, utbildning, politisk åsikt, kulturella värderingar, övertygelser, livsstil samt sociala, religiösa och teknologiska faktorer. Hultsjö och Hjelm (2005) har i sin studie studerat sjukvårdspersonalens upplevelser av vård av patienter med en annan kultur. Författarna beskriver olika svårigheter som vårdpersonalen stött på, och därefter delat in de i kategorier. Följande kategorier har identifierats: skillnader i kulturella beteenden, kontakt med anhöriga, olika könsroller, organisatoriska problem, tidigare erfarenheter av migration, hotfulla situationer, vård av asylsökande samt språkbarriärer. Kravet på kulturell kompetens hos sjukvårdspersonalen nämns av Jirwe et al. (2009). Begreppet anges ha beskrivits av flera olika författare men innebörden är än idag inte klarlagt och oenigheter förekommer. Detta kan tyda på att det finns mer att göra inom området. Samtidigt är det intressant att Lundberg, Bäckström och Widén (2005) har tittat på utbildningsupplägget för sjuksköterskor och kommit fram till att många sjuksköterskestudenter som läser sitt sista år av utbildningen är medvetna om att alla patienter har rätt till bra vård. Dessa studenter känner sig dock osäkra när det handlar om patienter med en annan kulturell bakgrund. Trots kännedom om vikten av kulturellt- och individanpassad vård, förekommer tvivel och osäkerhet kring hur det ska tillämpas på ett korrekt sätt. Trots att Leiningers teori medfört ett stort inflytande i dagens vård så har den kritiserats för att ha ett statiskt synsätt. Hennes teori kan leda till att en sjuksköterska blir specialist inom olika grupper, ett exempel är somaliska befolkningen. Men detta betyder inte att varje somalier har samma ståndpunkt och värdering. Därför är det av vikt att man utifrån patientens kulturella bakgrund även ger individanpassad vård (Jirwe et al., 2009). 2.3 Islam och hälsa Ordet Islam är arabiskt och betyder att vända sig över, att lämna. Sett ur ett religiöst perspektiv betyder det underkastelse till Guds vilja. En muslim bör lyda Guds befallningar som finns beskrivna i Koranen (Yosef, 2008). Islam utgår ifrån de fem primära pelarna trosbekännelsen, bön, allmosa, fasta och vallfärd (Hansen, 2007). Religionen är för många muslimer en livsstil, ett system som följs och tillämpas i det dagliga livet (Rajaram & Rashidi, 2

6 1999). Detta innebär att synen på hälsa och prevention av sjukdomen kan påverkas av islam hos en muslimsk individ. Rajaram och Rashidi (1999) påpekar till exempel i sin artikel att det inom islam finns riktlinjer för en balanserad livsstil där hälsofrämjande är ett primärt fokus och behandling av sjukdomen ett sekundärt fokus. Koranen betonar vikten av renlighet av kroppen och sinnet. Inför varje bön rengör man sig på ett specifikt sätt. Muslimska kvinnor genomgår dessutom en särskild reningsprocess vid slutet av varje menstruation (Rajaram & Rashidi, 1999). En annan hälsofrämjande princip är vikten av förebyggande vård och det individuella ansvaret av hälsan (Rajaram & Rashidi, 1999). En persons kropp är en gåva från Gud som måste tas hand om. Kosten och vikten av att äta med måtta är ett sätt att hålla sig frisk. Muslimer instrueras i att fasta under månaden Ramadan från soluppgång till solnedgång. Detta är en metod för självrening, att känna sympati för de hungriga samt öka tillväxten i det andliga livet (Yosef, 2008). Fasta är ett sätt att träna sinnet och kroppen i självbehärskning och onödig viktuppgång (Rajaram & Rashidi, 1999). Fysisk träning är ytterligare en princip, och varje muslim har som en daglig rutin vid bön, fem gånger om dagen. När man ber sker det enhetliga rörelser som involverar alla muskler och leder i kroppen (Rajaram & Rashidi, 1999). En ytterligare viktig princip inom islam är hur man förhåller sig till det andra könet som man eller kvinna, och här kommer även principen av blygsamhet in. Blygsamheten, så kallade hejab inom Islam, ställer krav på klädseln för den muslimska kvinnan. När en flicka nått puberteten får ingen del av hennes kropp, förutom ansikte och händer, synas för män (Rajaram & Rashidi, 1999). Vidare kan en patriarkal tro inom äktenskapet hos ett muslimskt par hindra främjandet av hälsan hos kvinnan, exempelvis genom att mannen fattar alla beslut åt kvinnan och likaså familjen. Rajaram och Rashidi (1999) menar att många män använder islam olämpligt för att rättfärdiga deras auktoritet samt dominans över deras makar. 2.4 Bröst- och livmoderhalscancer- morbiditet, mortalitet och screening Bröst- och livmoderhalscancer är mycket vanliga sjukdomstillstånd hos kvinnor över hela världen där statistik för mortalitet och morbiditet har visat att dessa tillstånd är betydande hot mot kvinnors hälsa (Salman, 2012). Tidigare studier har visat att muslimska kvinnor med invandrarbakgrund undviker undersökningar för upptäckt av bröst- och livmoderhalscancer i västvärlden (Yosef, 2008) (Smith, Phillips & Price, 2001). Några studier har jämfört deltagandet mellan muslimska kvinnor och grupper från andra religioner där det visat sig att muslimska kvinnors deltagande varit märkbart lägre (Remennick, 2006) (Azaiza & Cohen, 2006). Bröstcancer är den vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor (Cancerfonden, 2012). Det är framförallt medelålders och äldre kvinnor som drabbas. Antalet kvinnor som insjuknar varierar mycket över världen där USA, Kanada och Nederländerna är högriskområden. I Sverige ställs fler än bröstcancerdiagnoser per år och cirka 1500 kvinnor avlider av sjukdomen (Cancerfonden, 2012). En tidig upptäckt av bröstcancer kan vara av stor vikt samt avgörande för prognosen. Det finns därför en rad rekommendationer för hur kvinnan bör vara observant på olika tecken till bröstcancer för att kunna upptäcka eventuella avvikelser i god tid. Amerikanska cancerfonden rekommenderar månatlig inspektion av brösten, på engelska breast self examination (BSE), från och med 20 år. Efter 40 års ålder bör kvinnan genomgå årlig mammografi och klinisk inspektion av brösten (Smith et al., 2001). I Sverige startade mammografi 1986 och erbjuds sedan 1997 av samtliga landsting. Socialstyrelsen 3

7 rekommenderar mammografiscreening för kvinnor mellan 40 och 74 år, med månaders intervall (Socialstyrelsen, 2012). Över hela världen drabbas kvinnor av livmoderhalscancer som efter bröst- och lungcancer är den högst vanligaste orsaken till dödlighet bland kvinnor globalt. Denna cancertyp orsakas av viruset HPV (humant papillomvirus) som smittas via sexuell kontakt. Medianåldern för insjuknande är 59 år och var fjärde drabbad kvinna är yngre än 40 år. Livmoderhalscancer är relativt ovanligt i Sverige i jämförelse med resten av världen. Dessutom har det årliga insjuknandet halverats sedan 1970-talet på grund av tillämpning av gynekologiska cellprovskontroller (Socialstyrelsen, 2009). Den amerikanska cancerfonden rekommenderar årliga bäckenundersökningar för kvinnor som är 18 år och äldre, samt för kvinnor som vart sexuellt aktiva innan 18 års ålder (Smith et al., 2001). Förebyggandet av livmoderhalscancer sker sedan 1960-talet i Sverige med hjälp av regelbundna cellprovtagningar av livmodertappen (cervixcancerscreening). Kvinnor mellan 23 och 60 år kallas regelbundet till provtagning för att upptäcka cellförändringar (Socialstyrelsen, 2009). 3 PROBLEMFORMULERING Tidig upptäckt av bröst- och livmoderhalscancer kan vara avgörande för överlevnadschansen, vilket understryker hur betydelsefull screening kan vara. I ett mångkulturellt samhälle kan olika minoritetsgrupper möta diverse hinder inom hälso- och sjukvården, bland annat när det gäller rekommendationer för screeningundersökningar. Det kan å ena sidan handla om kvinnors otillräckliga kunskap om sjukdomarna och det befintliga sjukvårdssystemet, och å andra sidan vårdpersonalens otillräckliga kunskap om patientens bakgrund och behov. Det finns studier som visar att muslimska kvinnor med invandrarbakgrund i högre grad än andra kvinnor undviker undersökningar av bröst och livmodern i västvärlden (Yosef, 2008) (Smith et al., 2001). En inblick och förståelse av kvinnors tankar och känslor rörande livmoderhalscancer och beslutet om screening kan vara avgörande i det sjukdomsförebyggande arbetet. 4 SYFTE Syftet är att kartlägga muslimska kvinnors beskrivning av hinder för screeningundersökningar av bröst- och livmoderhalscancer. Det långsiktiga målet är att förbättra vården för dessa kvinnor samt öka deltagandet av screeningundersökningar. 5 METOD Denna studie är en litteraturbaserad studie inom området omvårdnad. Syftet med en allmän litteraturstudie är att beskriva den redan befintliga kunskapen inom ett område, skriver Forsberg och Wengström (2008). CINAHL och PubMed är de två databaser som studien har använt sig av då dessa, framförallt CINAHL, är relevant för ämnet omvårdnad (Willman, et al., 2006). Ur dessa databaser har åtta vetenskapliga artiklar valts ut, varav fem kvalitativa och tre kvantitativa studier. Både kvalitativa och kvantitativa studier har använts i denna litteraturstudie för att kartlägga muslimska kvinnors beskrivning av hinder för screeningundersökningar inom bröst- och livmoderhalscancer. Genom kvalitativ design kan man beskriva upplevelser vilket är relevant för syftet med denna litteraturstudie. Likaså kan 4

8 kvantitativ design användas för att jämföra fenomen mellan olika grupper. I det här fallet muslimska kvinnor och kvinnor från andra religioner, bakgrund med mera. Men även undersöka sambandet mellan olika variabler som i det här fallet har varit muslimska kvinnor och deras deltagande i cancerscreeningsundersökningar (Polit & Beck, 2010). 5.1 Datainsamling Sökning i databaserna CINAHL och PubMed gjordes med hjälp av avancerad sökning med inklusionskriterierna peer reviewed, female, english, swedish samt tidperioden Med hjälp av dessa begränsades antalet träffar samtidigt som kvalitetsgranskade artiklar erhölls. MeSHtermerna nursing care, neoplasm, attitude, behavior, beliefs, culture, religion, islam, women samt masscreening användes. I databasen CINAHL användes ordet cancer istället för neoplasm då det gav fler träffar. Sökning av artiklar gjordes i ett intervall av två veckor. Totala antalet träffar blev 338. Söktermerna kombinerades med varandra i olika sökningar och de flesta orden trunkerades med en asterisk (*) för att lyckas hitta termer med ordets olika böjningsformer (Östlundh, 2012). Ett exempel är nurse där ordet kan skrivas i vilken form som helst, men med en asterisk efter (nurs*) tolkar databasen automatiskt och söker efter ordets alla böjningsformer (Östlundh, 2012). Vid sökningen användes även boolesk söklogik med ordet AND (Östlundh, 2012). Nedan kommer sökningstabellen. DATABASER CINAHL PUBMED SÖKORD Antal träffar Antal valda Antal träffar Antal valda islam, women, nursing care, neoplasm Islam, women, breast neoplasm, uterine cervix neoplasm Islam, women, neoplasm, culture* Islam, women, neoplasm, religion Islam, women, attitude Breast neo*, mass screening, women*, attitude*, behavior*, culture* Urval Studiens åtta vetenskapliga artiklar valdes utifrån studiens syfte. Artiklar som hade studerat muslimska kvinnors beskrivning av hinder för bröst- och livmoderhalscancerscreening valdes. Utifrån studiernas titel valdes de mest relevanta artiklarna. Studier med fokus på andra orsaker än kvinnornas beskrivningar av hinder exkluderades. Artiklar med muslimska kvinnors inställningar till hälso- och sjukvården allmänt, och inte specifikt vad gäller bröstoch livmoderhalscancerscreening exkluderades även. Icke originalartiklar valdes också bort eftersom dessa inte var relevanta för syftet. Artiklarnas kvalité granskades enligt Fribergs modell (2012) för både kvalitativ studie (bilaga 5

9 3) och kvantitativ studie (bilaga 4). Alla studier med hög kvalité togs med i sammanställningen. Kvalitativa studier: Hög: Tydligt syfte, väl beskriven metod. Relevant urval och beskriven kontext. Tydlig redovisning av resultat samt teorigenerering. Kvantitativa studier: Hög: Tydligt formulerat problem, syfte samt metod. Relevant urval med gott deltagarantal. Tydlig diskussion och resultat som genererar en logisk slutsats. 5.3 Dataanalys Artiklarna till denna litteraturstudie lästes enskilt upprepade gånger för att skapa en fördjupad överblick av forskningsområdet, och för att författarna skulle bekantas med innehållet. Vidare gjorde författarna tillsammans en sammanfattning av varje enskild artikel med rubrikerna titel, årtal, författare, syfte, metod, resultat samt diskussion enligt Fribergs matris (2012), bilaga (1 och 2). Med hjälp av matrisen kunde likheter och skillnader lättare överblickas (Polit & Beck, 2012). Artiklarna diskuterades vidare muntligt och sju kategorier kunde skapas utifrån studiernas resultat. 5.4 Etiska överväganden Fyra av de utvalda artiklarna redovisade att de genomgått etisk prövning och var alltså godkända av en etisk kommitté. Detta är enligt Forsberg och Wengström (2008) viktigt när det kommer till litteraturöversikter. Alla åtta studier redovisade däremot att kvinnorna, och i vissa studier vårdpersonalen, hade fått information om studiernas syfte. De hade även fått information om hur processen skulle gå till, samt att deras svar skulle behandlas konfidentiellt. Eftersom alla artiklar var på engelska förekommer risk för felöversättningar, men för att minimera denna risk har översättningslexikon använts. Kvinnor kan även vara utsatta av olika anledningar, exempelvis att maken bestämmer över dem. Det kan leda till att vissa över huvudtaget inte deltar i denna forskning och kommer därför inte till tals. 6 RESULTAT Författarna till denna litteraturöversikt har sammanställt åtta kvalitetsgranskade studiers resultat, de flesta utförda i USA och Storbritannien. Studiernas resultat inkluderar de hinder som påverkar muslimska kvinnors deltagande i bröst- samt livmoderhalscancerscreening. De mest förekommande berörde principen av blygsamhet hos muslimska kvinnor, manliga vårdgivare, språksvårigheter, oskuld, nedprioritering av egen hälsa, kunskap samt familjens påverkan på deltagandet av screening. I majoriteten av studierna beskrevs ovan nämnda hinder av de muslimska kvinnorna. Ytterligare faktorer som kvinnorna beskrev som föreliggande hinder var bemötandet från vårdgivarna sida, ingen ekonomisk täckning via sjukförsäkringen, dålig ekonomi, fatalism, och oro för sjukdom och/eller vårdbesök. Andra föreliggande orsaker var rädsla för smärta vid screeningundersökningar, stigmatisering samt känsla av obehag vid genomförandet av screeningundersökning, framförallt när det kommer till livmoderhalsen. I denna uppsats har författarna utifrån de analyserade artiklarna valt att titta på de hinder som i störts utsträckning beskrivs som avgörande för deltagandet i bröst- och 6

10 livmoderhalscancerscreening. Dessa är: principen blygsamhet- hejab, manliga vårdgivare, språksvårigheter, oskuld, nedprioritering av egen hälsa, familjens påverkan på deltagandet i screening samt kunskap. 6.1 Principen Blygsamhet- hejab Underwood et al. (1999) beskriver i sitt resultat att kvinnorna betonade att de upplever den muslimska principen blygsamhet som viktig inom deras religion och kultur och att denna hållning bör respekteras av vårdpersonal. Blygsamhet beskrivs som ett hinder i alla åtta artiklar. I studier av Matin och LeBaron samt Underwood et al. (1999) har detta område varit mest i fokus. Kvinnorna som deltagit i ovan nämnda studier, betonade vikten av hur principen blygsamhet påverkar sökandet av förebyggande vård som exempelvis bröst- och livmoderhalscancerscreening. Resultaten i Matin och Lebarons (2004) studie visar att kvinnorna beskriver en fysisk sårbarhet i samband med bröst- och livmoderhalscancer undersökningar, och att de upplever att vårdpersonal inom västerländsk medicin inte respekterar den muslimska kvinnans blygsamhet. I Salmans (2012) studie besvarade de muslimska kvinnorna ett frågeformulär där det framkom att de oftast föredrog att möta en kvinnlig vårdgivare. Banning och Hafeez (2010) beskriver att de muslimska kvinnorna under gruppintervjun talade om att de ofta finner det pinsamt att prata om bröst och könsorgan, och att de upplever sig sårbara i sådana situationer. De talade även om att det var obekvämt att visa dessa områden. 6.2 Manliga vårdgivare Majoriteten av artiklarna som använts i denna uppsats har beskrivit manliga vårdgivare som ett hinder för deltagandet i screeningundersökningar av livmoder och bröst. Varför dessa kvinnor ser detta som ett hinder kommer beskrivas mer nedan. Hasnain, Conell, Menon och Tranmer (2011) har i sitt resultat studerat att de muslimska kvinnorna har betonat vikten av att de inte vill undersökas av manliga vårdgivare, och att manliga vårdgivare inte bör delta vid undersökning av bäcken och bröst. Salman (2012) har på samma vis som författarna ovan studerat muslimska kvinnor i sin studie. Även i hennes studie skrivs det att muslimska kvinnan inte vill bli undersökt av en manlig vårdgivare. I Underwood et al. (1999) resultat beskriver många av kvinnorna i gruppintervjuerna att de upplever oro av att bli undersökta av en manlig vårdgivare. De nämner också att de inte får ha en fysisk kontakt med någon annan man än sin egen man. Salman (2012) skriver att vissa muslimska kvinnor kan acceptera att bli undersökta av en manlig vårdgivare om inga andra alternativ finns, men att en starkt religiös muslimsk kvinna skulle vägra. Szarewski, Cadman, Ashdown-Barr samt Waller (2009) beskriver också att manliga vårdgivare är ett hinder enligt de muslimska kvinnorna. Studien belyser dock inte detta lika mycket som ovan nämnda studier, då fokus har legat på ett annat hinder, nämligen att unga och ogifta kvinnor ej bör delta i livmoderhalscancerscreening. Mer om detta kommer under rubrik 6.5 Oskuld. 7

11 6.3 Språksvårigheter Språkbarriärer som grund till att muslimska kvinnor inte deltar i screeningundersökningar beskrivs i alla åtta artiklar, men betonas olika mycket. Nedan diskuteras de studier där de muslimska kvinnorna nämnt språket som ett stort hinder till att inte delta i undersökningar. Thomas, Saleem och Abraham (2005), Salman (2012) samt Szarewski et al. (2009) beskriver att språksvårigheter är det vanligaste hindret vid undersökningar och att dessa kvinnor uppger att de vill ha information i sitt hemspråk. I Thomas et al. (2005) studie beskriver de muslimska kvinnorna också att de vill utbildas i det nya språket, det som inte är deras förstaspråk. I Thomas et al. (2005) och Szarewski et al. (2009) resultatdelar redovisar de att kvinnorna hade uppskattat om de kunde få broschyrer i sitt hemspråk. Salman (2012) har i sitt resultat kommit fram till att muslimska kvinnor ofta blir osäkra på om vårdgivaren förstått det de har frågat efter på grund av deras språksvårigheter. Språket visas som ett hinder, och på grund av dessa svårigheter förstår patienten inte alltid vikten av undersökningen. De som har bättre förståelse för språket har visat sig delta oftare i undersökningar. Hasnain et al. (2011) beskriver att dessa kvinnor upplever språket som ett hinder för kommunikationen mellan patient och vårdgivare. Det hade varit underlättande om vårdgivaren hade kunnat tala deras hemspråk. 6.4 Oskuld Utifrån Salmans (2012) frågeformulär samt gruppintervjuer i studierna av Thomas et al. (2005) och Matin och LeBaron (2004) beskrev muslimska kvinnor att de inte deltar i screening av livmodern eftersom de vill bevara sin oskuld tills de gift sig. Studierna skriver att muslimska kvinnor betonar vikten av att mödomshinnan och oskulden kan kränkas om man deltar i undersökning av livmodern. Framförallt de yngre deltagarna i 20-års ålder uttryckte oro kopplade till sin oskuld (Matin & LeBaron, 2004). Många av de yngre kvinnorna med utbildning söker däremot information om sin vård i högre utsträckning jämfört med de äldre muslimska kvinnorna. De yngre kvinnorna är däremot ovilliga till förebyggande vård som involverar deras könsorgan (Matin & LeBaron, 2004). Fenomenet oskuld som en hindrande faktor gäller alltså ogifta muslimska kvinnor och blir inaktuell hos den gifta kvinnan. 6.5 Nedprioritering av egen hälsa Under en gruppintervju beskrev kvinnorna att kvinnan är den som vårdar familjen och att detta oftast leder till att familjens behov går före hennes egna. Den muslimska kvinnan prioriterar därför inte sin hälsa i den omfattning som hon egentligen borde göra (Matin & LeBaron, 2004). Den muslimska kvinnans huvuduppgift är att vara ansvarig för att täcka familjens behov, och vid en allvarlig sjukdom, som bröst- eller livmoderhalscancer, kan det äventyra hennes sociala ställning i hemmet och hos familjen. Den kan även äventyra hennes livsstil. Hon är den som vårdar, och inte den som skall vårdas (Matin och LeBaron, 2004). I Salmans (2012) studie framkommer det att yngre kvinnor, de med högre utbildning jämfört 8

12 med andra kvinnor i riskzonen för cancer, prioriterar hälsan mer och deltar i screening. Studierna ovan visar egenvårdsbrister hos den muslimska kvinnan, men detta tas inte upp i de resterande 6 artiklarna. 6.6 Familjens påverkan på deltagandet i screening Kvinnorna beskriver i studien av Thomas et al. (2005) att familjen, med fokus på maken, kan vara ett stort hinder till varför muslimska kvinnor deltar alternativt inte deltar i screening. Många män beskrivs använda sig av principerna inom islam på ett olämpligt sätt. Detta leder till att kvinnan inte får delta i undersökningar där kroppen måste visas för en manlig vårdgivare (Thomas et al., 2005). En annan studie fokuserade på livmoderhalscancerscreening och införandet av självtester för tidig upptäckt. De muslimska kvinnorna i fokusgruppen beskrev att många oroade sig för vad deras män skulle tänka (Szarewski et al., 2009). Det framkom också att männen inte alltid är involverade i sina fruars hälsotillstånd, enligt de kvinnor som besvarade frågeformuläret i Salmans (2012) studie. Kvinnorna betonar vikten av att hela familjen ska vara med och besluta om hennes egenvård, och vilka undersökningar som är rätta för henne. Detta tydliggörs i en gruppintervju (Matin & Lebaron, 2004) samt vid ett frågeformulär (Hasnain et al., 2011). I Salmans (2012) studie redovisas att familjemedlemmar oftast är med kvinnan när hon besöker en läkare. Speciellt ogifta kvinnor där modern medföljer. Maken till kvinnan vill inte diskutera privata frågor med främmande vårdpersonal, speciellt inte manliga vårdgivare. Samtidigt kan det vara minst lika pinsamt för kvinnan att prata om privata områden med sin man. Vidare i studien framkommer det att en medfödd fördom sker av sjukdomar på grund av religiösa och kulturella övertygelser om kvinnokropp och hälsa. Familjens och männens påverkan på deltagande av screening kan skilja sig mycket. Faktorer som ålder, längd för vistelse i det nya landet, utbildning samt personlighet är avgörande (Salman, 2012), (Thomas et al., 2005), (Szarewski et al., 2009) och (Hasnain et al., 2011). 6.7 Kunskap Flera studier beskrev kunskap som ett hinder för deltagandet i screeningundersökningar. Det handlade främst om bristande kunskap hos kvinnan och vårdgivaren. Många av deltagarna i studierna visade ytterst lite kompetens eller saknade kunskap om etiologin till sjukdomarna, symptom och behandlingsformer. Resultatet av detta visade sig, enligt kvinnorna, vara mindre förtroende för vårdpersonalen och att screening inte ger någon effekt (Hasnain et al., 2011) (Banning & Hafeez, 2010) (Azaiza & Cohen, 2006). Personalen upplevde däremot att de hade för lite kunskap om religionen islam och den kulturella bakgrunden hos patienterna (Hasnain et al., 2011). Alla åtta studier beskriver kunskapens betydelse som en avgörande faktor för screeningsdeltagandet. Detta framkommer i en enkätstudie av Hasnain et al. (2011) samt Salman (2012), men även från gruppintervjuer i Banning och Hafeezs (2010) och Thomas et al. (2005) studier. Thomas et al. (2005) beskriver att muslimska kvinnor anser sig ha kunskapsbrist om bröstcancer och att de oftast tar del av information via TV, radio och broschyrer. Kvinnorna beskriver även att de vill att både befolkningen ska utbildas inom 9

13 sjukdomar, men även att vårdgivarna bör utbildas och utveckla sig inom kulturellt anpassad vård. Dessa kvinnor föreslog bland annat seminarier, undervisning och rekommendationer som ett bra sätt för vidareutveckling av sin kompetens om sjukdomar, som till exempel bröstoch livmoderhalscancer (Thomas et al., 2005) (Hasnain et al., 2011) (Banning & Hafeez, 2010). Fokusgruppen i Szarewski et al. (2009) studie beskriver även broschyrer som en bra informationskälla, men kvinnorna önskar att dessa bör finnas tillgängligt på flera språk. Kvinnorna i Banning och Hafeezs (2010) studie beskriver att det finns begränsad kunskap om bröst- och livmoderhalscancer hos muslimska kvinnor. Azaiza och Cohen (2006) undersökte muslimska arabiska kvinnors inställning men även kunskapen hos kristna araber i Israel. Ur Azaiza och Cohens (2006) studie uppkom en tydlig skillnad mellan muslimska och kristna kvinnors tankar om mammografi. Muslimska kvinnor angav inte mammografi som ett sätt att förebygga bröstcancer jämfört med de kristna kvinnorna som även var högre utbildade. 7 DISKUSSION Denna litteratursammanställning har i stor omfattning kunnat skapa större kännedom om muslimska kvinnor och deras beskrivning av hinder för bröst- samt livmoderhalscancerscreening. Resultatet för litteraturstudien känns relevant och besvarar syftet med uppsatsen. Flera områden har identifierats som kan bearbetas i strävan efter att förbättra vårdrelationen mellan vårdgivare och patient. 7.1 Metoddiskussion Metoden har varit relevant för uppsatsen eftersom syftet kunnat besvaras. Med en sammanställning av tidigare gjorda studier och analysmetoden har muslimska kvinnors beskrivning av hinder för bröst- och livmoderhalcancer undersökningar kartlagts. Det relativt ringa antalet av åtta artiklar kan vara en svaghet, sett ur ett vetenskapligt perspektiv, då Forsberg och Wengström (2008) nämner att arbetet begränsas. Däremot är det lämpligt med tanke på tiden för studien. Studier från åren valdes. Det finns få publicerade artiklar inom området, som antingen kan bero på att området inte är särskilt utforskat eller att mycket forskning har gjorts tidigare vilket leder till att nyare forskning saknas. Att inkludera forskning äldre än 3-5 år kan vara en svaghet, enligt Forsberg och Wengström (2008), som menar att forskning kontinuerligt måste uppdateras. Urvalet av studier som var peer reviewed samt skrivna på svenska eller engelska kan ses vara ytterligare en begränsning då antalet träffar minskade. Vidare är engelska inte modersmål för någon av författarna och felaktiga sökord eller översättningar kan därför ha förekommit. Ingen av studierna var genomförda i Sverige, utan de flesta var från USA samt Storbritannien, vilket också kan ses vara en svaghet då appliceringen av resultatet mot det svenska hälso- och sjukvårdssystemet kan vara annorlunda. Studier genomförda i Sverige var svåra att hitta. Enligt Willman et al. (2006) kan trovärdigheten hos resultatet förstärkts då alla artiklar efter granskning fick hög kvalité, men även för att det varit två författare som läste, analyserade, tolkade och kategoriserade materialet. Granskning gjordes enligt Fribergs (2006) modell och hade en annan modell valts kunde resultatet blivit annorlunda. Kvalitetsgranskningen innebär i sin tur ytterligare begränsning av antalet träffar på artiklar. Risk för utvärdering utifrån egna 10

14 antaganden finns relaterad till bekantskap och förförståelse av ämnet men medvetenhet om detta har existerat under arbetets gång. Artikeln av Szarewski et al. (2009) inkluderades trots att fokus för studien låg på utvärdering av självtester gällande förebyggande vård av livmoderhalscancer. Detta eftersom studien var lämplig för syftet och delvis berört kvinnornas beskrivning av hinder för screening allmänt. Studierna genomförda av Azaiza och Cohen (2006) samt Banning och Hafeez (2010) inkluderades trots att de hade fokuserat på jämförelser av deltagandet bland olika grupper av kvinnor. Detta för att syftet besvarades adekvat. Teorin om transkulturell omvårdnad kände författarna inte till i början men den identifierades i takt med fortskridandet av studien. Teorin om transkulturell omvårdnad samt närliggande publicerade artiklar tas upp i bakgrunden och anses vara en styrka eftersom dessa hjälpt författarna att uppmärksamma både generella och individspecifika hinder för deltagandet i screeningundersökningar hos muslimska kvinnor. 7.2 Resultatdiskussion Fokus för detta arbete har varit den muslimska kvinnans beskrivning av hinder för screeningundersökningar. Ett problem som återkommande tagits upp i de inkluderade studierna är att den muslimska kvinnans kultur krockat med den västerländska kulturen. Det som av Hasnain et al., (2011) studerats är hur kvinnorna vill att vården ska förbättras, och att vårdgivare behöver utbildas inom olika religioner och kulturer. För dessa kvinnor är detta viktigt men man kan även fråga sig om det inte är lika viktigt att även dessa kvinnor försöker anpassa sig och förstå den västerländska kulturen? Få studier tar upp detta. En studie berör detta, och är skriven av Barid (2012). I sin artikel skriver han om immigrerade kvinnor från Sudan som anpassat sig till det västerländska samhället i USA, och att de till följd av detta känt en stolthet av att kunna stå på sina egna ben. Forskning har även nämnt förslag på åtgärder, så som kulturell- samt individanpassad vård, men även olika former av utbildning som ökar kompetens hos både muslimska kvinnor och vårdpersonal (Banning & Hafeez, 2012) (Thomas et al., 2005). Dessa åtgärder föreslås för att vården skall förbättras. Om den muslimska kvinnan hade lyckats anpassa sig till viss del hade hindren förmodligen inte framkommit lika tydligt. Detta har visat sig i de artiklar som studerats, där yngre kvinnors (födda i det västerländska samhället) åsikter och värderingar inte är lika starka som den immigrerade kvinnans (Salman, 2012). Det hade därmed inte varit lika komplicerat för dem att söka vård. Vårdrelationen kan förbättras om vårdpersonalen ökar sin kompetens inom olika religioner och kulturer (Salman, 2012). En lösning där man möts halvvägs i strävan efter en optimal vård. Alla artiklar tar onekligen upp det faktum att kvinnornas beskrivning av hindren påverkar deltagandet. Intressant nog fokuserar en av artiklarna på självtest, där HPV-test kan tas på egen hand hemma, och kvinnan där av inte behöver blotta sig för främmande människor (Szarewski et al., 2009). En annan större fråga är om samhället succesivt ska anpassa sig efter befolkningens olika kulturer, eller om man ska anpassa sig efter samhället? Detta är ett etiskt dilemma. Flera artiklar i studien tar upp manliga vårdgivare, blygsamheten samt språksvårigheter som 11

15 ett hinder. De flesta studierna är gjorda i USA, där det lever många muslimer och där religiositeten kan vara mer markerad (Salman, 2012) (Underwood et al., 1999). Detta kan vara avgörande för varför studierna utförda i USA, starkt belyser dessa hinder och varför det inte finns lika många studier i Sverige. Visst finns det religiösa muslimer även i Sverige, men inte i lika stor utsträckning som i ett stort land som USA där det lever fler människor. Islam börjar växa sig till den största religionen i USA (Underwood et al., 1999). I USA har muslimer möjligheten att bosätta sig i gemensamma områden, större områden, där det inte lever lika många amerikaner. Leininger (2002) belyser kulturell anpassad vård som ett sätt att respektera och optimera vården för patienter med olika bakgrund. Hon beskriver olika strategier, använder sig av "Sun Rise Model" som sätt att "utbilda" personalen till hur man ska tänka när det kommer till vård av immigrerade patienter. Men ett problem här kan vara att man som vårdgivare blir alltför fokuserad på kulturanpassad vård och glömmer den individ som står framför en. Varje individ är unik och varje individ skiljer sig från den andre, även från den med gemensam kultur och religion (Jirwe et al., 2009). Leininger (2002) nämner i transkulturella teorin Sun Rise Model som innehåller faktorer som ekonomi, utbildning, politisk åsikt, kulturella värderingar, övertygelser, livsstil samt sociala, religiösa och teknologiska faktorer. Det är intressant hur dessa faktorer tas upp av de muslimska kvinnorna i de åtta artiklar som studerats i denna uppsats. Runt om i världen lever människor från olika religioner tillsammans. Det är viktigt att man tar del av varandras åsikter och värderingar så att missförstånd kan undvikas. Om kulturell kompetens finns som åtanke hos vårdpersonalen, och om den muslimska kvinnan anpassar sig till den västerländska kulturen, kanske kvalitén inom vården, och vårdrelationerna stärkas? Detta är en fråga i sig som man framöver kan studera närmare. Detta arbete beskriver den muslimska kvinnans hinder för deltagandet i undersökningar vilket för andra såsom vårdpersonal samt privata personer, kan vara lärorikt att ta del av. Att som vårdpersonal ha blygsamheten i åtanke, men även familjens betydelse vid beslutet av vård är viktigt. Denna studie har fokuserat sig på den muslimska kvinnans perspektiv, i hoppet om att öka kompetensförrådet inom området. Kanske blir nästa studie ett fokus på vårdpersonalens perspektiv. Genom att ta del av studien kan man närmare få bättre grepp om hur den muslimska kvinnan tänker, och göra bättre i vårdarbetet, redan idag Diskussion utifrån studiens syfte Syftet med studien var att kartlägga den muslimska kvinnans beskrivning av hinder för deltagandet i bröst- och livmoderhalscancerscreening. Resultatet i studien besvarar detta syfte då det i resultatet framkommer olika hinder som är avgörande för deltagandet av screening. De olika hindren är anknutna till dessa kvinnors religiösa och kulturella tro (Matin & LeBaron, 2004). Deras inställning i livet har utvecklats genom deras uppväxt, och att immigrera till ett nytt land äventyrar denna inställning. Resultatet stärktes med att åtta kvalitetsgranskade artiklar användes. Eftersom de använda studierna, är enligt Fribergs (2012) modell av hög kvalité, stärker det även syftet. Resultatet erhölls genom att delar av de kvalitetsgranskade studiernas resultat valdes ut. Andra delar ur studierna som var relevanta för denna uppsats togs också ut och studerades. De mest förekommande beskrivna hindren, som även är de sju teman i uppsatsen, berör principen 12

16 blygsamhet- hejab, språksvårigheter, oskuld, kunskap, manliga vårdgivare, familjs påverkan på deltagandet samt nedprioritering av egen hälsa Diskussion utifrån tidigare forskning och teorier om transkulturell vård Kontakten mellan sjukvårdspersonal och patient med en kulturell bakgrund, som skiljer sig från den rådande hos majoriteten, ställer krav på transkulturell omvårdnad. Transkulturell omvårdnad är således ett aktuellt område, inte minst när det kommer till Sverige. Forskning har därför gjorts kring ämnet, med Madeleine Leininger som grundare samt huvudrepresentant. Mycket finns kvar att göra när det kommer till en kulturellt- samt individanpassad vård till patienter med annan kulturell bakgrund. En intressant studie av Taylor och Alfred (2010) är att de tittat på organisatoriskt stöd för sjukvårdspersonalen i syfte att tillämpa transkulturell omvårdnad. Enligt författarna råder det enighet bland forskare om att vårdgivare är bekymrade när det kommer till att hantera utmaningar. Utmaningarna delas in i fyra huvudkategorier: bristande medvetenhet om kulturella skillnader, kommunikationssvårigheter relaterad till lite språkkunskaper hos patienter, etnocentrism och fördomar samt brist på organisatoriskt stöd. Brist på kunskap hos patient som vårdgivare påverkas ytterligare på grund av språkliga skillnader. Studien har hänvisat till en modell av Brach och Frasers vad gäller organisatoriska bestämmelser för kulturell kompetent vård (Taylor & Alfred, 2010). I modellen inkluderas tolk, rekrytering av personal som är representativ för befolkningen, utbildning, familj- och samhällsengagemang samt administrativa och organisatoriska tjänster. Studien indikerade att sjukvårdspersonalen upplever utmaningar i samband med att ta hand om patienter från olika kulturer och saknar organisatoriskt stöd för att effektivt bemöta patienter med annan kultur och språk. Modellen stämmer överens med resultatet för denna studie där brister och utmaningar hos vårdgivare och patient har identifierats för att förbättra vårdrelationen dem emellan. Sverige förändras mot ett mångkulturellt samhälle och vetenskaplig kunskap om transkulturell omvårdnad blir allt mer väsentlig. Tidigare studier i svenska sjuksköterskeutbildningen har visat bristande kunskapsbas i transkulturell omvårdnad (Gebru & Willman, 2003). Författarna i samma studie föreslår en didaktisk modell som kan ingå i utbildningens treåriga program, klinisk som teoretisk, för att åstadkomma kulturell kompetens hos blivande sjuksköterskor. Denna studies resultat är ett steg i strävan efter att varje individ ska bevara sin hälsa. Identifiering av hinder till screeningundersökningar hos muslimska kvinnor samt kännedom om sjukvårdspersonalens upplevelser i samband med tillämpning av transkulturell omvårdnad, kan öka möjligheterna till att muslimska kvinnor eller kvinnor från andra minoritetsgrupper, förstärker hälsokvalitén genom att förebygga sjukdomar. Nola Pender är grundaren till Health Promotion Model och menar att hälsan bör vara det som står i fokus och inte behandlingen av redan inträffad sjukdom (Sakraida, 2010) Behov av ny forskning Studier som innefattar muslimska kvinnors beskrivning av hinder för deltagandet i screeningundersökningar i Sverige vore intressant eftersom de flesta forskningar är gjorda i USA. Det behövs kvalitativa studier om sjuksköterskan som möter utmaningar samt svårigheter i samband med att ge vård i ett mångkulturellt samhälle. På så sätt kan vården komma vidare med att hitta lämpliga tillvägagångssätt för hur en transkulturell omvårdnad kan tillämpas. Skillnader mellan muslimska kvinnor med invandrarbakgrund har hittats och 13

17 visat sig vara beroende av ålder, längd av vistelse i landet och därmed hur stor del man har tagit av moderniseringen. En studie där man jämför om åldersgruppen mellan muslimska kvinnor har en betydelse vore därför av intresse att läsa om Omvårdnads-/ samhällsrelevans Förhoppningen med denna studie är att muslimska kvinnors deltagande i bröst- och livmoderhalscancerscreening ska uppmärksammas av den svenska hälso- och sjukvården. Studien beskriver hinder till varför screeningundersökningar undviks och möjliggör att åtgärder bör sättas in. Många vårdgivare känner sig ovana med vård av muslimska kvinnor och upplever att de har för lite kunskap inom området (Momeni, Jirwe & Emami, 2008). Denna uppsats avser att återge de beskrivna hindren hos muslimska kvinnor med målet att vårdpersonalen får nytta av det i kontakt med dessa kvinnor. Studien åskådliggör också vad som finns kvar att göra i samband med transkulturell omvårdnad inom hälso- och sjukvårdssystemet, samt att organisatoriskt stöd åt personalen inte är tillräcklig Slutsats Slutsatsen av denna litteraturöversikt är att många muslimska kvinnor beskriver olika hinder för deltagandet i screeningundersökningar för bröst- och livmoderhalscancer. De sju mest förekommande hindren presenterades som teman i denna litteraturstudie, och berörde bland annat att kvinnorna beskrev principen av blygsamhet- hejab som hinder för uppsökande av vård och screening. Restriktioner mot vårdgivare av det motsatta könet, nedprioritering av egen hälsa, vikten av oskuld innan äktenskap och familjens påverkan på beslutsfattande är ytterligare identifierade faktorer i studien. Kvinnors språkkunskap visade sig också verka som hinder för uppsökande av vård och screeningundersökningar. Muslimska kvinnors kunskapsbrist om sjukdomarna bröst- och livmoderhalscancer resulterade också i att man inte söker vård i förebyggande syfte. Konsekvensen blir att många muslimska kvinnor inte deltar i undersökningar som bröst- och livmoderhalscancerscreening. Denna litteraturöversikt bidrar med kunskap om muslimska kvinnors beskrivning av hinder för deltagandet i screeningundersökningar vilket kan vara av nytta vid planering av vård och screeningprogram samt för omvårdnaden av muslimska kvinnor. Kunskapen kan komma både vårdgivarna och muslimska kvinnorna till gagn, en kunskap som avser att öka deltagandet i screening för att på lång sikt minska dödligheten i bröst- och livmoderhalscancer. 8 Författarnas insatser Armaghan Nourbakhsh och Filiz Yildirim har i lika stor omfattning bidragit till alla delar av denna uppsats. 14