Överrapportering av patient från räddningstjänstpersonal till ambulanspersonal vid I Väntan På Ambulans (IVPA) larm

Transkript

1 Överrapportering av patient från räddningstjänstpersonal till ambulanspersonal vid I Väntan På Ambulans (IVPA) larm Patient Handover from local rescue services to paramedics Elias Harrysson & Per Lindström Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskap och medicin Omvårdnadsvetenskap Omvårdnadsvetenskap, avancerad nivå Examensarbete-Magister 15 hp. Vårterminen 2014

2 Sammanfattning Bakgrund: För att öka tillgängligheten av akutsjukvård i glesbygd finns konceptet I Väntan På Ambulans (IVPA). Detta innebär att den lokala räddningstjänsten larmas ut tillsammans med ambulans vid ambulansbrist eller lång framkörningstid för att förkorta ankomsttiden till patienten och kunna påbörja livsuppehållande åtgärder snabbare. Vid överlämningen av patient mellan räddningstjänstens personal och ambulanspersonalen sker en överrapportering. Vid överrapportering kan ofta missuppfattningar ske, bland annat på grund av dålig kommunikation mellan vårdgivarna. Det kan påverka patientens fortsatta vård negativt. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av överrapportering av patient mellan brandmännen i IVPA-styrkan och sjuksköterskorna i ambulansen. Metod: En kvalitativ studie genomfördes med fokusgruppsintervju som datainsamlingsmetod. Fem sjuksköterskor ingick i fokusgruppen. Kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera materialet från fokusgruppsintervjun. Resultat: Deltagarna hade i stort positiva erfarenheter av överrapporteringen mellan brandmännen och sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna tyckte det var betydelsefullt att tidigt få en bild över patientens situation. Detta skedde genom inhämtande av information samt att sjuksköterskorna gav råd till brandmännen och vägledde dem i arbetet med patienten innan de anlänt till platsen. Sjuksköterskorna upplevde att överrapporteringen underlättades om personalen från de två yrkeskategorierna kände varandra personligen Ett problem i överrapporteringen mellan sjuksköterskorna och brandmännen var bristen på struktur i rapporten och det fanns även skillnader i hur brandmännen och sjuksköterskorna bedömde patientens tillstånd. Slutsats: Sjuksköterskornas erfarenhet av överrapportering mellan brandmännen och sjuksköterskorna visade att överrapporteringen i stort fungerade tillfredsställande. Det fanns delar i överrapporteringen som kunde förbättras t.ex. en tydligare struktur på rapporten. Mer arbete och forskning behövs på området för att förbättra överrapporteringen mellan brandmännen och sjuksköterskorna. Nyckelord: Överrapportering, IVPA, Ambulans, Kommunikation, Samverkan, Fokusgruppsintervju.

3 Abstract Background: To increase the availability of emergency care in rural areas the concept Waiting For Ambulance (IVPA) has been developed. This means that the local emergency service is alerted out along with paramedics when lack of ambulances occur. The purpose of this is to shorten the time of arrival to the patient and there for have the possibility to begin life support faster. At handover of patients between emergency service staff and the ambulance crew, a patients handover takes place. During patient handover misconceptions can occur due to poor communication between healthcare providers. This can affect continued care of the patient negatively. Aim: The aim of this study was to describe nurses' experiences of patient handover between firefighters in the IVPA-crew and nurses in the ambulance. Results: In generally the participants had positive experiences of patient handover between the firefighters and nurses. The nurses thought it was important to get a picture of the patient's situation early. This was done by obtaining information and the nurses gave advice to the firefighters and guided them in the work with the patient before they arrived on the scene. The nurses felt that the hand over was easier to carry out if the staff from the two professional groups knew each other personally. A problem during hand over between the nurses and firefighters was the lack of structure in the report and there were also differences in how the firefighters and nurses assessed the patient's condition. Conclusion: The nurses' experience of patient handover between the firefighters and nurses showed that hand over in general was working satisfactory. There were parts in the hand over that could be improved, for example a clearer structure of the report. More work and research is needed in this area to improve the patient handover between the firefighters and nurses. Keywords: Handover, IVPA, Ambulance, Communication, Collaboration, Focus group.

4 Innehållsförteckning BAKGRUND... 5 I Väntan På Ambulans... 5 Överrapportering... 5 Kommunikation... 6 BENÄMNINGAR... 7 PROBLEMFORMULERING... 7 SYFTE... 7 METOD... 7 Urval... 7 Datainsamling... 8 Databearbetning och analys... 8 Etiska överväganden... 9 RESULTAT... 9 Att få en bild över situationen Att vara rådgivande Att sjuksköterskorna och brandmännen gör olika bedömningar Att använda tekniska hjälpmedel Betydelsen av personkännedom Att uppleva brist på struktur Resultatsyntes METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION SLUTSATS KLINISKA IMPLIKATIONER FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING REFERENSER Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga

5 BAKGRUND I Väntan På Ambulans I väntan på ambulans (IVPA) innebär att en annan aktör än ambulansen, t.ex. den lokala räddningstjänsten, larmas ut till patienten samtidigt med ambulansen för att på så sätt korta ner ankomsttiden till att professionell personal kommer till patienten. IVPA uppkom på grund av att framkörningstiden för ambulansen ibland kunde vara lång eller att det fattades ambulansresurser inom ett geografiskt område. Samverkan mellan ambulans och räddningstjänst vid IVPA-larm ledder till ett tidigare omhändertagande av patienten och en möjlighet för sjukvårdspersonal att tidigare påbörja livsuppehållande åtgärder om så behövdes (SKL, 2001). Landstinget i Värmland har som mål att 95 procent av befolkningen ska gå att nå inom 25 minuter vid så kallat prioritet ett-uppdrag som innebär att uppdraget klassats som möjligt livshotade tillstånd (Landstinget Värmland & Räddningstjänsten Karlstadsregionen, 2013). I vissa fall är detta mål svårt att nå och då fyller IVPA en viktig funktion. Statistik från Räddningstjänsten Karlstadsregionen visade att IVPA-larmen ökat i antal från 399 år 2012 till 452 år 2013 (Weslien, 2014). I Värmland har landstinget sedan 1992 ett avtal med den kommunala räddningstjänsten om IVPA, vilket startade med ett glesbygdsprojekt, av Räddningsverket, där Torsby var pilotkommun. Deltidsstyrkorna runt Torsby fick 15 timmars sjukvårdsutbildning och ansågs sedan vara redo att åka ut på IVPA-larm i de fall där de hade kortare framkörningstid än ambulansen. Projektet föll väl ut som bland annat visade att framkörningstiden förkortades till att professionell personal kom till patienten (SKL, 2001). Idag är verksamheten med IVPA väl inarbetad i länet och alla kommuner i Värmland har IVPA-avtal med landstinget. Brandmännen som ska ingå i IVPA-styrkor får åtta timmars grundutbildning med repetitionsutbildning varje år av landstingets personal. SOS alarm har tre larmkriterier när de ska skicka ut IVPA. Dessa är hjärtstopp eller misstanke om hjärtstopp, ofri luftväg eller större yttre blödning. Grundförutsättningen för dessa larmkriterier är att ambulans inte ska finnas tillgänglig inom tio minuter (Bilaga 1). Verksamheten för IVPA styrs av Socialstyrelsens författning 2009:10. Där står bland annat att ett IVPA-avtal måste skrivas mellan landstinget och kommunen där det framgår vilka befogenheter och skyldigheter räddningstjänstens personal har vid ett uppdrag. I Värmland har IVPA-styrkan delegering på att ge syrgas, använda en hjärtstartare och göra andra enkla livsuppehållande åtgärder som t.ex. hålla fri luftväg (Landstinget Värmland & Räddningstjänsten Karlstadsregionen, 2013). Brandmännen som bemannar IVPA larm är även skyldiga att dokumentera medicinsk bedömning och åtgärder då de anses vara sjukvårdspersonal vid en insats (SOSFS 2009:10). Överrapportering Överlämning av patient består enligt Ahl et al. (2005) av tre delar; en rent fysisk överlämning, en muntlig överrapportering och därtill skriftlig dokumentation av vad som gjorts med patienten. Frankel et al. (2012) identifierar överrapporteringen som en komplex situation som innefattar både verbal som icke verbal kommunikation. De beskriver behovet av att överrapporteringen hade struktur och tydlighet i sitt genomförande. Owen, Hemmings & Brown (2009) menar att ostrukturerade överrapporteringar riskerar leda till att informationen förändrades under vårdkedjans gång. Vid överrapportering kan missuppfattningar ske på grund av dålig kommunikation mellan vårdgivarna som kan påverka patientens fortsatta vård (Bost, Crilly, Wallis, Patterson & 5

6 Chaboyer, 2010). Ambulanssjuksköterskan ska samla in information från patienten, från anhöriga, från övrig personal samt från omgivningen för att få en bild av vad som hänt (Ahl et al., 2005). I fall där personalen från räddningstjänsten är först på plats kan de bidra med information om patienten och ge den muntliga överrapporteringen till ambulanspersonalen. Överrapportering är ett informationsutbyte och det är viktigt att den var av god kvalitet för att ingen information ska gå förlorad (Evans et al., 2010). Owen et al. (2009) beskriver överrapporteringen som en överföring av patientansvar mellan två vårdgivare och då måste rapporteringen hålla god kvalitet. Skillnad i kvalitet på överrapporteringen kan vara beroende på om den som rapporterade är erfaren eller oerfaren. Den erfarne personalen ger en mer utförlig rapport och det underlättar sedan vid patientens fortsatta vård (Bost et al., 2010). Bost, Crilly, Patterson & Chaboyer (2012) menade att som konsekvens av dålig överrapportering hade många överrapporteringsstöd tagits fram för att underlätta processen. Med ett överrapporteringsstöd ökar chansen att alla ger rapport på samma sätt och överrapporteringen innehåller liknande information. Dessa stöd har ökat kvaliteten på överrapporteringen och därmed också patientsäkerheten (Christie, Robinson & Robinson, 2009). I Värmland används en blankett där räddningstjänsten fyller i personuppgifter och viktig information om patientens tillstånd. En av brandmännen lämnar sedan en muntlig rapport till sjuksköterskan som tar över ansvaret över patienten (SOSFS 2009:10). Radiokommunikation för effektiv ledning (RAKEL) är ett digitalt radiosystem som används vid kommunikation mellan ambulans- och räddningstjänstpersonal. En RAPS-kanal är en sluten samverkanskanal där enheter inblandade i ett larm hör vad alla säger i RAKEL och därmed underlättas kommunikationen mellan de olika enheterna. Kommunikation Vid kontakt mellan vårdpersonal och patient används kommunikation som ett verktyg för att kunna ge patienter rätt omvårdnadsinsatser. Även överrapporteringen av patienter mellan vårdpersonal förs genom mellanmänsklig kommunikation. Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee (2001) tar upp kommunikation som en viktig del av omvårdnaden. Utifrån att hennes teori berörde kommunikation, vilket även den muntliga överrapporteringen mellan brandmän och sjuksköterskor handlade om, så valdes hennes teori som teoretisk referensram. Joyce Travelbee tar med sin teori om mellanmänskliga aspekter i omvårdnaden upp idéer om hur kommunikationen mellan individer påverkar omvårdnaden. Hennes teori bygger på att varje människa är unik och därmed är även hennes upplevelser av hälsa och ohälsa unika. Den mellanmänskliga relationen byggs upp i följande ordning: det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati och sist ömsesidig förståelse och kontakt (Travelbee, 2001). För att som vårdare kunna förstå vad den vårdbehövande har för behov menar Travelbee att det är i mötet mellan individerna som omvårdnadsbehovet blir synligt. Kommunikation är en viktig del i denna interaktion mellan sköterska och patient. I mötet är det viktigt enligt Travelbee att sjuksköterskan förhåller sig till patientens upplevelse av sjukdom eller lidande och försöker lämna sina egna värderingar utanför. Då kan det individuella omvårdnadsbehovet synliggöras och därmed fyllas av vården. Travelbee identifierar faktorer som kan försvåra kommunikationen. Det kan var när information inte når fram, misstolkas eller ovilja till att kommunicera finns. Hon menar att bristande förmåga att se individen i samtalet samt att inte kunna se hela meningsbilden i kommunikationen försämrar förutsättningarna för optimal omvårdnad (Travelbee, 2001). 6

7 Kommunikationsproblem inom sjukvården är en bidragande faktor till att försämra patientsäkerheten. Brister i kommunikationen mellan sjukvårdspersonal visade sig ge längre vårdtider samt sämre hälsoprognos för de patienter som drabbats (Ehsani, Jackson & Duckett, 2006). I en studie som berörde överrapportering på en akutmottagning identifierades områden som påverkade kommunikationen negativt. De identifierade områdena var skillnader i språkbruk vilket försvårade att rätt information kunde förmedlas. Även att inte ha samma erfarenheter som i sin tur försvårade att ge samt ta emot rätt information angående patientens hälsotillstånd. Ett ytterligare område var störande faktorer som inte gav personalen full uppmärksamhet på överrapporteringen mellan de olika yrkesgrupperna (Owen et al., 2009). För yrkesgrupper med olika arbetssätt och språkbruk kan interdisciplinär utbildning vara ett sätt att öka förståelsen mellan dem (Boyce, Moran, Nissen, Chenery & Brooks, 2009). Ett sätt att öka patientens inflytande över överrapporteringen är att föra kommunikationen mellan vårdpersonalen bredvid patienten. Detta arbetssätt visade på positiva gensvar av patienter (McMurray, Chaboyer, Wallis, Johnson & Gehrke, 2011). BENÄMNINGAR I denna uppsats benämns de sjuksköterskor som jobbar inom ambulanssjukvården för sjuksköterskor. Personalen som arbetar inom IVPA-organisationen benämns brandmän. PROBLEMFORMULERING I fall där brandmännen är först på plats, t.ex. vid IVPA-larm, rapporterar de över patienten och kan då bidra med viktig information. Ingen studie hittades som handlade om överrapportering av patient mellan Räddningstjänsten och ambulanspersonalen. För att få klarhet över denna överrapportering och dess betydelse för patientens fortsatta vård är det av vikt att en sådan studie genomförs. En sådan studie kan bidra till att öka patientsäkerheten genom att studera styrkor och svagheter i överrapporteringen mellan brandmän och sjuksköterskor. SYFTE Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av överrapportering av patient mellan brandmännen i IVPA-styrkan och sjuksköterskorna i ambulansen. METOD Studien har en kvalitativ deskriptiv design med fokusgrupps intervju som datainsamlingsmetod (Polit & Beck, 2012). Urval Ett strategiskt urval tillämpades för att få informationsrika beskrivningar av sjuksköterskornas erfarenheter som svarade mot syftet (Henricson & Billhult, 2012). Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle arbeta som sjuksköterskor inom ambulanssjukvården och inneha erfarenhet av överrapportering av patient från räddningstjänsten i samband med IVPA-uppdrag. En variation gällande deltagarnas ålder, kön och yrkeserfarenheter sågs som önskvärt. Detta för att få en fokusgrupp som återspeglade personalen inom ambulansen Värmland. Valet av 7

8 ambulansstation gjordes utifrån det praktiska skälet att avståndet till författarna inte fick vara för långt. Stationen skulle även ha larm som innebar samarbete med brandmännen inom IVPA. Godkännande inhämtades från verksamhetschefen på den valda stationen (Bilaga 2). Därefter rekryterades informanter till studien genom att ett informationsbrev skickades ut via mejl. Mejlet skickades till samtliga 35 medarbetare på den valda stationen, oavsett om de var sjuksköterskor eller sjukvårdare (Bilaga 3). Inom två veckor hade sex personer svarat att de vill delta i studien. Ytterligare en förfrågan skickades ut via mejl till samma mejladresser utan att någon mer anmälde sig. Av de som anmält sig var två män och fyra kvinnor. Åldern på deltagarna varierade mellan 29 år till 59 år. Yrkeserfarenheten från ambulansen varierade mellan tre till 25 år. På dagen för fokusgruppsintervjun hindrades en av deltagarna att delta på grund av sjukdom. Datainsamling Insamlingen av data inhämtades från en fokusgruppsintervju med fem deltagare på deras arbetsplats i en ostörd miljö. Innan start av fokusgruppsintervjun fick deltagarna skriva under ett skriftligt samtycke (Bilaga 4). Under intervjun verkade en av författarna som moderator och den andre som observatör. Moderatorns roll var att föra diskussionen framåt utan att för den delen styra denna. Observatören ansvarade för ljudupptagning av fokusgruppens diskussion och förde anteckningar. Fokusgruppsintervjun var semistrukturerad, vilket betyder enligt Wibeck (2012) att den utgår ifrån en intervjuguide med breda frågor eller teman som berör det för studien valda ämnet. Intervjuguiden som användes innehöll en öppningsfråga med ett antal följdfrågor (Bilaga 5) som deltagarna uppmuntrades att berätta och diskutera utifrån. En provintervju genomfördes innan fokusgruppsintervjun. Detta gjordes för att testa diskussionsfrågorna i intervjuguiden, samt för att få en ungefärlig uppfattning på hur lång tid som behövdes. Efter provintervjun lades en fråga till i intervjuguiden rörande sjuksköterskans roll i överrapporteringen samt ett par följdfrågor för att eventuellt få mer uttömmande svar från deltagarna. En nackdel som kan förekomma vid arbete med fokusgrupper är att deltagarna i gruppen kan sprida information om vad som sagts under intervjun. Detta blir problematiskt när känsliga ämnen för deltagarna diskuteras (Wibeck, 2012). För att förebygga detta informerades fokusgruppens deltagare om betydelsen av sekretess gentemot de andra deltagarna. Databearbetning och analys De inspelade intervjuerna transkriberades ordagrant till text av bägge författarna var för sig. Inhämtad data analyserades med kvalitativ innehållsanalys enligt (Graneheim & Lundman, 2004). Materialet lästes igenom var för sig flera gånger och meningsbärande enheter som var relevanta för syftet togs ut. Sedan jämfördes de meningsbärande enheterna författarna plockat ut för att se om de stämde överens. Kondensering gjordes av de meningsbärande enheterna i syfte att korta ner textmassan utan att förlora dess innehåll. De kondenserade meningsenheterna kodades vilket innebar att en etikett sattes på betydelsen och dess innehåll. Därefter jämfördes koderna med varandra och de med liknande innehåll sorterades in i sex kategorier som återspeglar det manifesta innehållet i analysen (Graneheim & Lundman, 2004). I Tabell 1 ges ett exempel på analysprocessen. 8

9 Tabell 1. Exempel på analysprocessen. Meningsbärande enheter Kondensering Kod Kategori Och sen strukturen, att man har ett någorlunda likvärdigt raster som man utgår ifrån, det underlättar ju också för då känner man ju ändå igen sig oavsett vem jag pratar med. Behov av struktur för att minska skillnaderna mellan vem som lämnar rapport. Struktur minskar betydelse av personlig kännedom. Att uppleva brist på struktur. Vi har ju fått rapport från SOS. Sen så får vi, sen kan dom beskriva hur situationen ser ut, hur patienten mår och vad dom har gjort och så utifrån det kan vi kanske ge dom råd. Ambulansen har fått larminfo från SOS. Sedan rapporterar IVPA aktuell situation och ambulansen ger råd. Ambulanssjuksköte rskan ger råd till brandmännen. Att vara rådgivande. Åker vi och möter våra kollegor här som vi duschar och bastar ihop med så är det färre frågor man behöver ställa. Det tror jag spelar lite roll Om personalen känner varandra kan det underlätta samarbetet. Arbetsrelationens betydelse vid rapportering Betydelsen av personkännedo m Etiska överväganden Studien behövde inget etiskt godkännande från etikprövningsnämnden eftersom den ej inkluderat patienter eller deras journaler samt att det är ett studentarbete på avancerad nivå, dock så behövdes ett godkännande från verksamhetschef för den ambulansstation som deltagarna arbetade på (Bilaga 2). Informerat samtycke inhämtades från deltagarna i fokusgruppen innan intervjuns start. Detta för att kontrollera att deltagarna hade förstått att deltagandet är frivilligt, konfidentiellt och kunde avbrytas oavsett tidpunkt eller orsak. Det insamlade materialet från intervjun hade endast författarna till uppsatsen haft tillgång till. Materialet kommer att förstöras efter att uppsatsen fått godkännande från Örebro universitetet. Konfidentiellt enligt Kjellström (2012) är när obehöriga inte kan ta del av uppgifter som leder till att medverkande i studien kan identifieras. Hänsyn till de fyra grundläggande kraven på forskningsetiska principer, informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet har tagits (Vetenskapsrådet u.å.). Författarna har valt att försöka fylla en kunskapslucka inom omvårdnadsforskningen samt att efter studiens slut försöka förmedla sina fynd till berörda verksamheter. Detta för att ha en god etik mot ämnesområdet samt de individer som berörs av studien. RESULTAT Resultatet grundades på en fokusgruppsintervju med fem deltagare. Efter bearbetning och analys framkom de sex kategorierna; Att få en bild över situationen, Att vara rådgivande, Att ambulanspersonalen och IVPA-personalen gör olika bedömningar, Att använda tekniska hjälpmedel, Betydelse av personkännedom och att uppleva brist på struktur. I resultatet har citat använts från intervjuerna. 9

10 Att få en bild över situationen I fokusgruppsintervjun beskrev deltagarna att första åtgärd i överrapporteringen var att som sjuksköterska ta reda på så mycket fakta om patienten som möjligt för att få en bild över situationen på plats. Deltagare beskrev denna åtgärd på liknande sätt, att de fick en första rapport från brandmännen på väg ut till patienten. Deltagarna var överens om att denna första rapport från brandmännen inte innehöll all information som var önskvärt. Detta gjorde att sjuksköterskorna själva fick ställa kompletterande frågor till brandmännen om patientens tillstånd. Någon nämnde också att det räckte med en kort första rapport eftersom en mer utförlig rapport gavs när de anlände till patienten. Sammantaget var de flesta överens om att det till största delen gick ut på att sjuksköterskorna ställde frågor snarare än att brandmännen gav en utförlig rapport. Någon beskrev denna första rapport som ett informationsutbyte. Vi är bra på att ställa frågor, det de inte säger tar vi reda på, det de inte rapporterar frågar vi om." Den första rapporten innehöll en del olika delar som var viktiga för sjuksköterskorna att veta. Bland annat var det viktigt att veta hur allvarligt tillståndet var för patienten. Om det visade sig att patienten mådde ganska bra, kunde det innebära att ambulansen slog av lite på takten under utryckningen. En deltagare uttryckte att det var en fördel att slippa köra onödigt fort om det inte behövdes med tanke på de risker det innebar att köra utryckningskörning. Om brandmännen istället ringde upp och informerade att patienten befann sig i ett kritiskt hälsotillstånd, då kunde de om möjligt köra på fortare....för då vet vi om vi kan slå ner lite på takten eller snarare skulle kanske behöva öka... det kan ju ha ändrat sig med patientens tillstånd. En viktig del i detta var tillit till den rapport som gavs. Deltagarnas erfarenhet var att de kunde lita på den första rapport de fick av brandmännen. Nästa steg i att få en bild över situationen var när ambulansen kom fram till patienten. Deltagare beskrev detta på ungefär samma sätt och var eniga i hur det såg ut när det fungerade bra. De tog upp betydelsen av en tydlig arbetsfördelning mellan brandmännen. Att det var enklast om en person hade huvudansvaret och att det var tydligt vem det var. Helst skulle denna person komma ut och möta upp sjuksköterskorna utanför exempelvis patientens hem. "Det bästa är ju om styrkeledaren på plats kommer ut och möter oss" Att en har huvudansvaret" Brandmannen skulle sedan ge en mer utförlig rapport om patienten. Här var alla överens om att det viktigaste var att snabbt få en helhetsbild av situationen på plats. Deltagarna beskrev rapporten på plats som en mera utförlig rapport än den de fick inledningsvis på väg ut till patienten. De ville ha rapport om patientens hälsotillstånd, anhöriga på plats samt vem som hade larmat. Denna första rapport fick dock inte vara för långdragen utan den skulle bestå av en enkel struktur. Detta arbetssätt fungerade bra enligt deltagarna. Vid första kontakten med styrkeledaren brukade överrapporteringen påbörjas. Rapporteringen skedde sedan olika utifrån patientens tillstånd. Vid patient som uppfattades som livshotande 10

11 sjuk, rapporterades patientens tillstånd samtidigt som de tillsammans tog sig fram till patienten. "Det kanske inte blir en fullständig rapport, för de möter ofta i dörren när vi kommer och rapporterar på vägen in. Sen kanske vi får lite kompletterande inne hos patienten. Vi står ju inte still utanför om det är en dålig patient utan vi går ju in." De gånger där patientens tillstånd inte ansågs vara allvarligt, brukade den första rapporten göras utanför patientens direkta närhet. Då stannade sjuksköterskorna utom hörbarhet från patienten och tog emot rapporten. Vissa deltagare beskrev att de ibland fick en del av rapporten utanför för att sedan få mer kompletterande information inne hos patienten. Det fanns vissa fördelar med att göra så. En fördel var om prognosen för patienten inte såg bra ut. Då behövde inte personalen stå i patientens direkta närvaro och de kunde då prata mer öppet om patientens tillstånd. Ett tillvägagångssätt som de ansåg skonade patienten och de anhöriga från att få dåliga nyheter. En annan fördel var att inte behöva ha känslan att ha rapporterat över huvudet på patienten. Deltagarna var inte bekväma med att prata om patienten i tredje person. "Jag gillar inte heller överhuvud känslan om det mot förmodan är någon som är vaken. För det blir väldigt lätt att man pratar över huvudet." En ytterligare fördel som beskrevs och som ansågs viktig var att få en första rapport utanför vid ambulansen, för då fanns tid att hinna förbereda sig mentalt på vad som väntade. Detta gav även sjuksköterskorna möjligheten att ta med den utrustning som behövdes på en gång och därmed slippa springa fram och tillbaka. Att vara rådgivande I deltagarnas beskrivning av den första kontakten med brandmännen framkom att de såg det som ett informationsutbyte. En del i detta var att sjuksköterskorna gav råd till brandmännen kring behandling av patienten i väntan på att ambulansen anlände. Sjuksköterskorna fick först information från SOS, sedan från brandmännen och utifrån detta kunde sjuksköterskorna ge råd via telefon. Deltagare beskrev det som ett tillfälle att vägleda brandmännen i deras arbete där de kom med frågor kring behandlingen och sjuksköterskorna kunde ge råd i hur de skulle ta hand om situationen tills ambulansen var på plats. Ibland gavs även feedback och uppmuntranden till brandmännen En åsikt som kom fram var att anländande ambulansbesättning sågs som en auktoritet av brandmännen. En sjuksköterska beskrev det som att det är sjuksköterskornas fråga, d.v.s. den medicinska delen, och detta lämnar gärna brandmännen ifrån sig när sjuksköterskorna anländer till patienten. Detta gällde under framkörning till larmadressen, till patienten, att sjuksköterskorna gav råd till brandmännen om medicinska bedömningar och åtgärder. Att sjuksköterskorna och brandmännen gör olika bedömningar Skillnaden i den medicinska kunskapen mellan brandmännen och sjuksköterskorna kunde påverka innehållet i rapporten. Ett exempel på detta kunde vara att brandmännen ibland bedömde patientens tillstånd som allvarligare än det var enligt sjuksköterskorna inom ambulansen. Denna skillnad i bedömning kunde bero på skillnad i utbildnings- och erfarenhetsnivå enligt deltagarna. 11

12 Dom kanske tycker att patienten är jättedålig och vi kanske inte alls bedömer det så. Alla var dock överens om att det var bättre att det var åt det hållet, att brandmännen bedömde tillståndet som allvarligare än det visade sig vara. De ansåg att det var bättre att sjuksköterskorna kunde prioritera ner allvarlighetsgraden på patientens tillstånd när de anlände till platsen. När överrapporteringen fungerade bra jobbade brandmännen strukturerat i sin bedömning av patienten enligt sjuksköterskorna. "...ett optimalt läge, är ju att dom är snabba och vaska fram det som är livshotande egentligen som vi själva gör när vi triagerar..." Deltagarnas erfarenhet var även att brandmännens rapportering av patienten inte följde samma mönster som sjuksköterskorna var vana vid från övriga sjukvården. Att brandmännen fokuserade på det iögonfallande sjuka kunde ibland inträffa och att de då missade det egentligen alvarliga för patienten. I fokusgruppsintervjun framkom en gemensam önskan från deltagarna att utveckla uppföljningen på insatserna där brandmännen varit med. På stationen där intervjun genomfördes fanns ambulansen och räddningstjänsten i samma byggnad. Detta menade deltagarna var en stor fördel då de träffade brandmännen dagligen och de hade då möjlighet att ge feedback efteråt hur det gått med patienten. De beskrev att de ofta fick frågor från brandmännen efteråt hur det gått med patienten. Dessutom fanns möjlighet att diskutera själva samarbetet och förbättra eventuella brister eller bara bekräfta de delar som fungerade bra. Att använda tekniska hjälpmedel När det gällde kommunikationsutrustning och hur den ska användas fanns egentligen två sätt att kommunicera med brandmännen. Det vanligaste var att styrkeledaren ringde upp på mobiltelefonen för att ge rapport. Brandmännen hade det inskrivet i sina rutiner att de skulle ringa upp första ankommande ambulans och ge rapport. Detta fungerade ganska bra men det var någon deltagare som hade erfarenhet av att brandmännen sällan ringde upp när de åkte på IVPA-larm på orten. Vid intervjun började deltagarna diskutera radiosystemet Rakel som är ett ganska nytt kommunikationssätt inom ambulansen Värmland. Deltagarna beskrev det som en styrka om brandmännen använde sig av Rakel när de ringde upp istället för att ringa på mobiltelefon. I de fall där det bara var en ambulans på väg till patienten räckte det att ta rapporten över telefon. Vid de fall där det var flera ambulanser på väg sågs det som en stor fördel att använda så kallade RAPS-kanaler. De uttryckte att det var bra om användandet av RAPS-kanaler fungerade för att då fick alla ambulanser samma information från brandmännen. Dessutom räckte det att brandmännen gav informationen en gång samt att sjuksköterskorna kunde ställa kompletterande frågor vid ett tillfälle så att alla som var kopplade på den kanalen hörde vad som sades. Det framkom till sist att det ibland kunde vara problem med kommunikationsutrustningen när ambulansen åkte på IVPA-larm utanför länsgränsen. Detta kunde bero på tekniska fel eller brister i handhavandet. Även diskuterades det faktum att det ibland inte fanns täckning på mobiltelefonerna vilket kunde försvåra överrapporteringen. 12

13 Betydelsen av personkännedom Deltagarna i fokusgruppen hade olika erfarenheter av om personkännedomen av brandmännen påverkade den muntliga överrapporteringen. En av deltagarna uttryckte att samarbetet fungerade sämre när man inte kände brandmännen på IVPA-styrkan. Det kunde vara svårare att komma till tals och flera frågor behövde ställas. Osäkerhet för arbetssituationen och vilka rutiner som gällde togs upp som två problem. "Okända människor, lite annorlunda rutiner så känner man sig genast lite bortkommen och kanske inte riktigt kommer till tals där man skulle vilja så att mycket handlar också, tror jag, om personlig kännedom." Den upplevda tryggheten hos sjuksköterskorna kunde påverkas negativt om den personliga kännedomen saknades till brandmännen som de skulle samarbeta med. En annan åsikt var att den personliga kännedomen inte hade så stor betydelse för rapporteringen. Att uppleva brist på struktur Deltagarna var överens om att det viktigaste vid överrapporteringen var att ha en struktur. Att ha struktur på överrapporteringen kunde underlätta både för sjuksköterskorna och även för brandmännen. En deltagare menade att det skulle vara bra för brandmännen att ha ett enkelt formulär att utgå ifrån för då kom rapporten i en strukturerad ordning. En annan fördel var att det då spelade mindre roll vem som gav rapport av brandmännen eftersom överrapporteringen ändå såg likadan ut varje gång. Och strukturen, att man har ett likvärdigt raster som man utgår ifrån, det underlättar för då känner man igen sig oavsett vem man pratar med. En fördel med att få överrapporteringen i en strukturerad ordning var att det då fanns mindre risk att någon parameter missades av IVPA-styrkan. Sjuksköterskorna kunde då lättare följa med i överrapporteringen och ställa kompletterande frågor på det som brandmännen missat att rapportera. De såg även en möjlighet att brandmännen kunde lära sig något om det fanns en gemensam struktur vid överrapporteringen, det skulle kunna bli ett utbildningstillfälle för dom. En deltagare tog upp att de inom ambulansen har lathundar att följa vid överrapportering och att det inte gick att jämföra brandmännen rapport med en rapport mellan ambulanspersonalen och personal på akuten. En annan fördel med att ha en struktur att följa var att allt som rapporterades även fanns nedskrivet och sjuksköterskorna kunde få det dokumentet med sig när de åkte iväg med patienten. En diskussion fördes om det dokument IVPA-styrkan har idag och det rådde delade meningar i gruppen vad och för vem det dokumentet var till för. Deltagarna tog upp erfarenheter av att brandmännen inte heller var säkra hur de skulle hantera dokumentet. Deltagarna diskuterade även innehållet vid överrapporteringen och de flesta var eniga om att det trots allt inte skiljde sig mycket rent innehållsmässigt i rapporten. En deltagare ansåg dock att den rapport hen fick från brandmännen kunde vara olika varje gång sett till innehållet. 13

14 Resultatsyntes Deltagarna hade i stort positiva erfarenheter av överrapporteringen mellan brandmännen och sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna ansåg det var betydelsefullt att tidigt få en bild över patientens situation. Det skedde genom att inhämta så mycket information som möjligt från brandmännen. Det gav sjuksköterskorna en känsla av att vara mer förberedda på vad som väntade dem när de kom fram. Sjuksköterskorna gav även råd till brandmännen och vägledde dem i arbetet med patienten innan de anlänt till platsen. Ett problem i överrapporteringen mellan sjuksköterskorna och brandmännen var bristen på struktur i rapporteringen. Strukturen kunde skilja sig åt beroende på vilken person som gav rapporten. Det fanns även skillnader i hur brandmännen och sjuksköterskorna bedömde patientens tillstånd vilket enligt sjuksköterskorna berodde på olika förutsättningar gällande utbildning och erfarenhet från akutsjukvård. Sjuksköterskorna upplevde att överrapporteringen underlättades om personalen från de två yrkeskategorierna kände varandra personligen. METODDISKUSSION För att få svar på syftet så beslutades att använda en forskningsmetod som utforskade människors erfarenheter. Utifrån detta valdes en kvalitativ design (Polit & Beck, 2012). Som insamlingsmetod valdes fokusgruppsintervju. Den valda metoden gav en väl beskriven bild av deltagarnas erfarenheter tyckte författarna. Fokusgrupper används vanligtvis för att få en djupare förståelse av attityder, upplevelser och åsikter hos individer kring ett visst ämne. Individers åsikter och erfarenheter kan hjälpa vårdpersonal att få en djupare förståelse som sedan kan användas i praktiken (Then, Rankin & Ali, 2014). Valet av fokusgrupp för datainhämtning hoppades författarna gjorde att maktförhållandet mellan författare och deltagare jämnades ut, vilket skulle göra att de vågade dela med sig av sina erfarenheter i större utsträckning. Moderatorns roll i en fokusgrupp är att vara en aktiv lyssnare och uppmuntra deltagarna att prata och diskutera med varandra, snarare än att styra och avbryta gruppen med frågor. På detta sätt hamnar deltagarnas diskussion och deras åsikter i centrum (Doody, Slevin & Taggart, 2013a; Doody, Slevin & Taggart, 2013b) Initialt planerades individuella intervjuer användas som insamlingsmetod. Fokusgruppsintervju ansågs dock passa studien bättre då en tidsplan måste följas som inte gav utrymme till individuella intervjuer. Fokusgruppsintervjuer skiljer sig även från individuella intervjuer på så sätt att vissa individer vågar öppna sig mer och därmed förmedlar mera information om sina erfarenheter (Then et al., 2014). Det kan dock finnas en risk med fokusgrupper att deltagare kan känna sig hämmade i gruppen och därför inte vågar uttrycka sina tankar och erfarenheter (Polit & Beck, 2012). Vidare kunde interaktionen mellan gruppens deltagare leda till nya infallsvinklar i ämnet som undersöktes vilket kan vara bra när okända ämnen ska studeras (Wibeck, 2012). Gruppens interaktion kunde även belysa och ge djupare förståelse för skillnader i deltagarnas åsikter och erfarenheter (Doody et al., 2013a; 2013b). Antalet fokusgrupper som användes var beroende av tidsramen för studien samt att färre fokusgruppsintervjuer eller antal deltagare i varje intervjutillfälle inte nödvändigtvis är en nackdel (McLafferty, 2004). Det ideala antalet deltagare i en fokusgrupp varierar i litteraturen från fyra till fjorton stycken. Om en grupp är för stor finns risken att vissa individers åsikter försvinner i mängden medan en för lite grupp kan hämma vissa deltagare till att de inte vågar säga vad de tycker. En för lite grupp riskerar dessutom bli för enkelspårig och ge för få olika 14

15 åsikter och upplevelser kring ett ämne. I studien valdes att deltagarantalet skulle vara sex till åtta personer för att minska dessa två risker (Wibeck, 2012). Deltagarna arbetade alla på samma ambulansstation och hade utifrån detta liknande erfarenheter kring ämnet. Att använda sig av en homogen fokusgrupp sett till deltagarnas erfarenheter kan bidra till att benägenheten att utbyta tankar och idéer med varandra ökar hos deltagarna i fokusgruppen (Wibeck, 2012). För att tolka den transkriberade data som framkom från fokusgruppsintervjun valdes kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004). Metoden gör det möjligt att göra en förutsättningslös tolkning av sjuksköterskornas erfarenheter. För att styrka studiens resultat och öka trovärdigheten har citat används från fokusgruppsintervjun (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Eftersom författarna har sjukvårdsbakgrund och erfarenhet från ambulansyrket fanns en förförståelse kring ämnet. Detta är positivt då intervjuaren bör ha en stor kunskap om ämnet som tas upp för att på så sätt kunna ställa frågor som ger så uttömmande svar som möjligt (Then et al., 2014) Författarna genomförde en fokusgrupp med fem deltagare för att samla material till uppsatsen. Enligt (Doody et al., 2013a; 2013b) finns det en fara med att dra slutsatser kring att resultaten som framkommit i fokusgruppsintervjun gäller en större grupp människor, i detta fall resten av ambulanspersonalen i Värmland. Den fokusgrupp som genomfördes och det resultat som presenterats kan vara representativt för just den stationen där den genomfördes, men för att få en mer samlad bild över erfarenheterna kring överrapportering kan det behövas göras fler fokusgrupper på andra stationer runt om i Värmland. Detta kan också minska risken för bias då risken ökar om man drar generaliserade slutsatser utifrån en liten grupp människor och deras åsikter. Det finns en risk att det finns starka personligheter i gruppen som styr fokusgruppsintervjun och då blir det mer just deras personliga åsikter som kommer fram i resultatet (Doody et al., 2013a; 2013b). RESULTATDISKUSSION I resultatet framkom att det rådde brist på struktur vid överrapportering och att få en bättre struktur var något som ambulanspersonalen efterfrågade. De menade att detta skulle kunna höja kvaliteten på överrapporteringen och därmed patientsäkerheten då överrapporteringen skedde på samma sätt varje gång. Detta är även visat av Christie et al. (2009) som beskriver att ett överrapporteringsstöd ökar kvaliteten. En annan studie beskriver just vikten av att överrapporteringen håller god kvalitet för att höja patientsäkerheten (Evans et al., 2010). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård (SOSFS 2009:10) är brandmännen skyldiga att dokumentera sina medicinska åtgärder då de anses vara sjukvårdspersonal vid IVPA larm. Brandmännen har ett dokument där de skriver ner information om patienten. I fokusgruppen diskuterades just det dokument som brandmännen brukar ha när ambulansen kommer fram. Det framgick ganska tydligt att det rådde viss osäkerhet kring vad och för vem dokumentet egentligen var till för. Någon beskrev att när de kom fram till patienten så visste inte ens brandmännen vad de skulle göra med dokumentet de skrivit parametrar och personuppgifter på. Detta är ett område där en förbättring enkelt kan göras, dels genom att förtydliga för bägge parter vad dokumentet är till för, dels att omarbeta dokumentet så att det passar allas syften. Dokumentet skulle också kunna fungera som ett överrapporteringsstöd 15

16 också i syfte att höja kvaliteten på överrapporteringen. I dagsläget verkar inte brandmännens dokument fungera till detta och inte heller användas i detta syfte. Att kunna ha förståelse och se individen i en mellanmänsklig kommunikation är en förutsättning enligt Travelbee (2001) för att en optimal kommunikation skulle kunna uppnås. Om samma tankesätt överfördes på den kommunikation som skedde mellan brandmännen och sjuksköterskorna under rapporteringen så framkom vissa hinder för att denna förståelse skulle kunna uppstå. Ett exempel på detta är skillnaderna mellan personalkategoriernas bakgrund. Bland annat hade de inte samma utbildning och därmed kanske inte samma synsätt på vad som var viktigt i rapporteringen. Enligt sjuksköterskorna var då bra om ambulanspersonalen försökte lära känna sin motpart, i detta fall brandmännen. Boyce et al. (2009) visar i sin studie att interdisciplinär utbildning kan öka förståelsen och förmågan till samarbete mellan olika yrkeskategorier. Författarna anser att detta utbildningssätt skulle kunna stärka förmågan att kommunicera samt samarbeta mellan sjuksköterskorna och brandmännen. Sjuksköterskorna hade erfarenheter av att brandmännen och sjuksköterskorna gjorde olika bedömningar av patientens tillstånd. Detta handlade om att bedöma hur allvarligt tillståndet var för patienten. Sjuksköterskornas teori var att detta berodde på olika utbildningsnivåer och erfarenhet av att bedöma en akut sjuk patient. Oftast var denna skillnad i bedömning inget problem och det var ingen sjuksköterska som hade erfarenhet av att patienten varit mycket sämre, när de kom fram, än vad som rapporterats initialt av brandmännen. Det enda sammanhang där skillnaden i bedömning märktes var i överrapporteringen där sjuksköterskorna kunde få rapport att patienten var jättedålig och sedan visade det sig att så inte var fallet. Mer utbildning på bedömning av sjuk patient till brandmännen skulle kunna minska skillnaden och därmed förbättra överrapporteringen. Hur brandmännen bemötte och kommunicerade med patienten är även viktigt utifrån Travelbys teori. Den information som erhölls från patienten skulle de även rapportera vidare till sjuksköterskorna. En idé kunde vara att ambulanspersonalen håller utbildningar för brandmännen gällande bemötande av patient och därmed ger dem förmåga att kunna se hela patienten. Sjuksköterskornas erfarenheter visade att patientens delaktighet i överrapporteringen skulle kunna öka enligt författarna. Överrapporteringsdelen som skedde när ambulansen anlänt till patientens adress gavs ofta innan sjuksköterskor och brandmän kommit fram till patientens direkta närhet. Sjuksköterskorna och brandmännen stannade istället en bit ifrån patienten i t.ex. ett annat rum för att där slutföra rapporten. Det gjorde det svårt att som patient medverka i överrapporteringen fullt ut enligt författarna. Sjuksköterskorna menade att de ville ta rapporteringen före mötet med patienten för att dels kunna förbereda sig mentalt samt att inte riskera att tala över huvudet eller oroa patienten. Detta arbetsätt ser författarna som en brist om målet är att göra patienten delaktig i överrapporteringen. McMurray et al. (2011) visade i sin studie att patienter på vårdavdelning kände att de blev synliggjorda och gavs en möjlighet att göra sin röst hörd om överrapporteringen ägde rum tillsammans med patienten. Alla patienter ville inte delta i samma utsträckning i sin överrapportering men de kunde ändå känna att de tillförde noggrannhet, t.ex. rätta till missförstånd, i sin vård. Att samma överrapporteringsätt skulle kunna överföras till den prehospitala verksamheten är någonting som kanske skulle kunna öka patientsäkerheten tror författarna. I fokusgruppsintervjun framkom en gemensam önskan från deltagarna att utveckla uppföljningen på insatserna där brandmännen varit med. Att ha uppföljning skulle kunna vara ett sätt att utveckla och förbättra samarbetet mellan 16

17 sjuksköterskorna och brandmännen. De flesta stationer har inte räddningstjänsten på samma ställe och någon beskrev att på dennes tidigare arbetsplats förekom ingen uppföljning alls då det inte föll sig naturligt att ta kontakt med brandmännen och följa upp patientfallet de nyss varit ute på. SLUTSATS Sjuksköterskornas erfarenheter av överrapportering mellan brandmännen och sjuksköterskorna visade att överrapporteringen bestod av flera moment där varje moment hade betydelse och påverkade överrapporteringen. Sjuksköterskornas erfarenheter av överrapporteringen påverkades positivt utifall brandmännen gav rapport med tydlig struktur, de hade en tydlig arbetsfördelning hos patienten, det fanns personlig kännedom och om kommunikationen med telefon eller Rakel fungerade som den skulle. Faktorer som påverkade överrapporteringen negativt var om det saknades struktur i rapporten som gavs och om brandmännens bedömning av patientens tillstånd skiljde sig mycket från sjuksköterskornas bedömning. Överrapportering är en komplex del i vårdkedjan som kan äventyra patientsäkerheten. Samarbetet mellan brandmännen och sjuksköterskorna fungerar i huvudsak bra men det finns områden som kan förbättras för att öka kvaliteten på överrapporteringen. Ökat samarbete, fler utbildningar för brandmännen och tydliggörande av rutiner mellan de olika yrkesgrupperna kan vara ett sätt att nå detta mål. KLINISKA IMPLIKATIONER Undersökningen visar att det finns möjlighet till förbättringar kring överrapporteringen mellan brandmännen och sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna uttryckte i studien en avsaknad av struktur i överrapporteringen och de föreslog att ett överrapporteringsstöd till brandmännen skulle kunna vara ett sätt att förbättra kvaliteten på överrapporteringen. Överrapporteringsstödet skulle kunna innebära att överrapporteringen genomfördes på samma sätt varje gång och därmed höjde kvaliteten på rapporten. Vidare behövs rutiner utvecklas för uppföljning. Brandmännen och sjuksköterskorna kan med uppföljning dela erfarenheter och åsikter kring samarbetet. Den gemensamma uppföljningen skulle även kunna fungera som ett utbildningstillfälle för brandmännen. Slutligen att sjuksköterskorna kunde genomföra fler utbildningar med brandmännen angående bedömningen av akut sjuk patient, detta för att sjuksköterskornas och brandmännens bedömning av patienten ska bli mer lika. FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING I den genomförda studien framkom det många olika aspekter på överrapporteringen och faktorer som påverkar denna både positivt och negativt. Det verkar finnas oklarheter kring vissa delar i samarbetet mellan sjuksköterskorna och brandmännen vid omhändertagandet av en akut sjuk eller skadad patient. Det skulle vara av vikt att ta del av räddningstjänstens erfarenheter kring samarbetet för att ha möjlighet att förändra och förbättra förutsättningarna till att överrapporteringen blir så bra som möjligt. Fler studier på just det området behövs för att beskriva brandmännens erfarenheter kring omhändertagande och överrapportering av akut sjuka patienter. 17

18 REFERENSER Ahl, C., Hjalte, L., Johansson, C., Wireklint-Sundstrom, B., Jonsson, A. & Suserud, B. O. (2005). Culture and care in the swedish ambulance services. Emergency Nurse : The Journal of the RCN Accident and Emergency Nursing Association, 13(8), doi: /en c1203 Bost, N., Crilly, J., Patterson, E. & Chaboyer, W. (2012). Clinical handover of patients arriving by ambulance to a hospital emergency department: A qualitative study. International Emergency Nursing, 20(3), doi:doi: /j.ienj Bost, N., Crilly, J., Wallis, M., Patterson, E. & Chaboyer, W. (2010). Clinical handover of patients arriving by ambulance to the emergency department - A literature review. International Emergency Nursing, 18(14), doi:doi: /j.ienj Boyce, R., Moran, M., Nissen, L., Chenery, H. & Brooks, P. (2009). Interprofessional education in health sciences: The university of queensland health care team challenge. Medical Journal of Australia, 190 (8), Christie, P., Robinson, H. & Robinson, C. (2009). Using a communication framework at handover to boost patient outcomes. Nursing Times, 105(47), Doody, O., Slevin, E. & Taggart, L. (2013a). Focus group interviews in nursing research: Part 1. British Journal of Nursing, 22(1), Doody, O., Slevin, E. & Taggart, L. (2013b). Focus group interviews in nursing research: Part 2. British Journal of Nursing, 22(3), Ehsani, J., Jackson, T. & Duckett, S. (2006). The incidence and cost of adverse events in victorian hospitals Medical Journal of Australia, 184(11), Evans, S. M., Murray, A., Patrick, I., Fitzgerald, M., Smith, S., Andrianopoulos, N. & Cameron, P. (2010). Assessing clinical handover between paramedics and the trauma team. Injury, 41(5), doi: /j.injury ; /j.injury Frankel, R. M., Flanagan, M., Ebright, P., Bergman, A., O'Brien, C. M., Franks, Z.,... Saleem, J. J. (2012). Context, culture and (non-verbal) communication affect handover quality. BMJ Quality & Safety, 21 Suppl 1, i doi: /bmjqs ; /bmjqs Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), doi: /j.nedt Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (2 uppl., s ). Lund: Studentlitteratur. 18