Lägesrapport - Sverige

Transkript

1 Lägesrapport - Sverige Seminarium om graviditet och rusmedelsbruk ur ett systemperspektiv Malmö 4-5 nov 2009 Therese Reitan forskningsledare

2 Tidigare utredningar Socialberedningens betänkande (Ds S 1981:6) Beredningen inte beredd att föreslå tvångsåtgärder mot gravida missbrukare. Fosterskador borde beaktas vid utformning av den allmänna alkoholpolitiken. Utredningen om det ofödda barnet (SOU 1987:11) Överväganden om behov av ökat skydd för fostret. Fostret ett eget individ, inte bara en del av kvinnans kropp. Men flera skäl talade emot förslag om tvångsingripande; avsaknad av kunskap om tröskelvärden för alkohol och droger med hänsyn till fosterskador. Inte möjligt att ange kriterier för tvångsingripande kan därmed medföra rättsosäkerhet och rädsla för oberättigade ingripanden. Risk att skrämma kvinnor bort från mödrahälsovården.

3 Tidigare utredningar forts Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - kunskapssammanställning, SBU-rapport 2001 Direkt fosterskadande effekterna av alkohol väl dokumenterade. Någon ofarlig konsumtionsnivå inte fastlagd, många behandlare anser att gravida kvinnor ska avhålla sig helt från alkohol. Skador och problem vid narkotikaanvändning oftast relaterade till den ohälsosamma livsföring flertalet narkomaner har. LVM-utredningen (SOU 2004:3) Frågan tas upp i kapitlet om missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv. I praktiken en liten grupp som inte inser eller inte förmår sluta med missbruk vid graviditet. De flesta uppfyller antagligen också någon av de befintliga specialindikationerna för tvångsvård enligt 4 LVM. I övrigt bör förstärkta och samordnade insatser från mödravård och socialtjänst bidra till en mer aktiv uppföljning. Ingen ny kunskap om tröskelvärden har tillkommit sedan Utredningen om det ofödda barnet. Fostrets rätt till skydd måste vägas mot moderns rätt till självbestämmande (abort, fosterdiagnostik). Risk att skrämma bort kvinnor från MVC, samt risk att kvinnorna väljer abort om de blir tvångsomhändertagna.

4 Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner prop. 2005/06:30 Övergripande mål: främja folkhälsan genom att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Minska den totala alkoholkonsumtionen, minska skadligt dryckesbeteende. Särskilt prioriterade delmål; -åstadkomma en alkoholfri uppväxt -skjuta upp alkoholdebuten -minska berusningsdrickandet -åstadkomma fler alkoholfria miljöer -bekämpa den illegala alkoholhanteringen - alkoholfria zoner: trafiken, arbetslivet, graviditet.

5 Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner prop. 2005/06:30; mer om graviditet insatser för tidig upptäckt och behandling för att minska riskerna för fosterskador. regeringens bedömning: den som är gravid bör inte dricka alkohol viktigt att bromsa mer liberala attityder till drickande under graviditet Värt att notera: Inga referenser till graviditetsfrågan i narkotikahandlingsplanen

6 Riskbruksprojektet Som en direkt följd av alkohol- och narkotikahandlingsplanen får Folkhälsoinstitutet ett regeringsuppdrag Riskbruksprojektet. Målet är att frågor om alkoholvanor ska få en självklar plats i hälso- och sjukvården. Projektet riktar sig i första hand till dig som arbetar inom primärvården, företagshälsovården, sjukhus och universitet och högskolor. Projektet utgår från begreppet Riskbruk som har utvecklats inom Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM); den alkoholkonsumtion som om den fortsätter kan riskerar att leda till ett missbruk och svåra medicinska skador men där problemen ännu inte är allvarliga.

7 Andra uppdrag/arbeten 2007: Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Eget kapitel om graviditet. 2007: Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i familjer med missbruksproblem (regeringsuppdrag) 2009: Alkohol, graviditet och barns utveckling : Missbruksutredningen, Särskild utredare: Gerhard Larsson. Ska se över organiseringen av missbruks- och beroendevården i stort. Inga direkta referenser till gravida i direktiven, men en påminnelse om att man måste beakta missbrukarens närstående och att barnen är särskilt utsatta

8 Nationella riktlinjer om gravida Alkoholintag under graviditet har visats ha skadliga effekter på fostret. Kunskap om tröskelvärden saknas, men heller ingen bevisad ofarlig kvantitet alkohol för fostret under graviditeten. Nolltolerans rekommenderas. För narkotika gäller motsvarande nolltolerans generellt. Evidens för specifika test för gravida kvinnors alkoholintag saknas. Vedertagna test, såsom AUDIT, kan även användas för att utreda gravida kvinnors alkoholbruk. Svårt att identifiera narkotikaanvändning bland gravida inom mödrahälsovården. Även svårt att använda biokemiska metoder. Viktigt att erbjuda olika typer av socialt stöd till gravida kvinnor med missbruksproblem, som komplement till behandlingsinsatser. Partnerns inflytande troligen stort. Utbildning av obstetrisk personal förordas för såväl inledande screening som kort intervention Läkemedelsassisterad behandling för narkotikamissbruk: viktigt att väga metodens effektivitet mot eventuella risker för fostret

9 Socialstyrelsens uppdrag om gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i familjer med missbruksproblem (2007) Försöker göra en åtskillnad mellan gravida kvinnor i allmänhet, kvinnor med förhöjd risk och kvinnor med etablerat missbruk-/beroende. De skäl som talar för och emot en förändring i LVM till skydd för fostret är i stort sett desamma som tidigare utredningar har lyft fram. I arbetet med de nationella riktlinjerna framkom ingen ny kunskap om tröskelvärden etc.

10 Folkhälsoinstitutet 2009: Alkohol, graviditet och barns utveckling Det är inte möjligt att avgöra vem som befinner sig i riskzonen och vilken nivå av alkoholkonsumtion som är säker Det finns ingen lägsta gräns för intag av alkohol som är säker under graviditeten. Binge drinking mycket skadligt Ingen period i graviditeten är riskfri Det går inte att under graviditeten utröna om fostret tagit skada Försiktighetsprincipen, dvs avråda, är säkrast

11 Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården Anger hur handlingsplanernas mål och intentioner avseende missbruks- och beroendevården ska uppnås. Huvudrubriker: Ta tillvara den positiva utvecklingen inom missbruks- och beroendevården Förbättrade förutsättningar för en evidensbaserad praktik Ökad valfrihet för brukare av sociala tjänster Säkerställa kvalitet och rättssäkerhet Att se dem som lever bredvid missbruket Att uppmärksamma de allra mest utsatta Ett av alkoholpolitikens mål är att barn inte ska födas med skador till följd av moderns intag av alkohol eller narkotika under graviditeten. Genom prevention kan alkohol- och drogrelaterade fosterskador förebyggas. upplysning/mödrahälsovård/riskbruk För gravida kvinnor med ett etablerat missbruk eller beroende krävs särskilda insatser och samverkan mellan specialistmödravård, socialtjänst och beroendevård. Riskbruksprojektet, tidig upptäckt, samverkan, frivilliga insatser men även möjlighet att ansöka om tvångsvård enligt LVM.

12 Insatser för en alkohol- och narkotikafri graviditet Ds 2009:19 (28 maj 2009) Tre miljoner till kunskapsuppbyggnad och metodutveckling. Kunskapsförstärkning om skador barnet fått pga moderns missbruk under graviditeten samt diagnostisering och metodutveckling inom sjukvården. Vården av gravida missbrukare Erfarenheterna från t ex Riskbruksprojektet tas till vara och kvinnor med förhöjd risk bör få nödvändig vård så tidigt i graviditeten som möjligt. SiS utvecklas och anpassas för vård av gravida missbrukare. Vård mot den gravida kvinnans vilja När ett omfattande missbruk föreligger och vård på frivillig väg inte räcker till, ska möjlighet ges att vårda kvinnan mot hennes vilja, om hon på grund av ett fortgående missbruk utsätter sitt ofödda barn för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruket.

13 Ett fjärde kriterium läggs till i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall 4 Tvångsvård skall/ska beslutas om, 1. någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ur sitt missbruk, 2. Vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt, och 3. Han eller hon/denne till följd av missbruket a) utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, b) löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller c) kan befaras komma att allvarligt [..] skada sig själv eller någon närstående, eller d) utsätter sitt ofödda barn för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruket

14 Möjlighet till förändrad vårdtid Ändring i LVM 20 Tvångsvården skall/ska upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader (vårdtid). Vården skall/ska anses påbörjad när missbrukaren på grund av beslutet om omedelbart omhändertagande eller tvångsvård inställt sig vid eller förts till ett hem som avses i 22 eller ett sjukhus. Vården upphör genom beslut om utskrivning enligt 25. För en kvinna som har beretts vård med stöd av 4 första stycket 3. d) får vården utöver vad som anges i första stycket pågå under hela återstående graviditeten och längst till och med en månad efter barnets födelse.

15 Remissrundan Remisslistan bestod av 79 myndigheter, kommuner, forskningsmiljöer, landsting, frivilligorganisationer. Efter remisstidens utgång den 14 augusti har ca 60 svar inkommit. Varierande synpunkter från remissinstanserna. De flesta fokuserar naturligt nog på förslaget om ett ytterligare kriterium i LVM.

16 Remissrundan forts Stockholms läns landsting - Förslaget relevant, men endast för en mycket liten grupp kvinnor. - Förlängd vårdtid ger möjlighet till utredning av omsorgsförmåga - Anmälning om tvångsingripande är endast undantagsvis en uppgift för mödravården - Tillämpningen bör utvärderas, särskilt med hänsyn till värnandet av den personliga integriteten och rättssäkerheten, om färre barn skadas samt hur den frivilliga vården utvecklas.

17 Remissrundan forts Svenska barnläkarföreningen Argument om tröskelvärden för skador har framförts i tidigare utredningar, men sådana värden finns heller inte för vuxna missbrukare. Inte realistiskt att ens förvänta sig entydiga tröskelvärden toxiska substansers inverkan på foster ser olika ut beroende på t ex moderns ämnesomsättning och genetiska förutsättningar. Gravida som inte kan avstå från fortsatt missbruk av droger bör få hjälp. Tvångsvård för de som inte klarar öppna insatser borde betraktas som en övergående hjälp för att komma på fötterna och hjälpa det värnlösa barnet.

18 Remissrundan forts Svenska barnmorskeförbundet - Bra med förtydligande av hur lagen ska tolkas när det gäller gravida kvinnor. - Rättsligt tveksamt att införa en särskild skrivning om gravida. Om tvångsvård ska tillgripas ska det göras för att kvinnan behöver det. Föreslår ny skrivning 4 3:e stycket, d) särskild hänsyn bör tas till gravid kvinnas behov av vård. - Begreppet ofött barn används per definition efter vecka 28, dessförinnan är det foster som gäller. Om man avser vård tidigt i graviditeten bör därför begreppet foster användas. - Inte rimligt att lägga ökat ansvar på mödrahälsovården för denna grupp. Kunskap om missbruk, psykisk sjukdom, hotbild etc finns inte här. Bättre med regionala familjemottagningar med extra resurser och kompetens. - Viktigt att resurser också skapas för gravida som frivilligt söker vård för sitt missbruk.

19 Remissrundan forts Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL) - Brister i LVM-vården, kommer inte att kunna erbjuda något bättre än frivillig vård - vare sig på institution eller eftervården - Ett politiskt beställningsarbete som inte grundar sig på evidens eller kvalitet, ett populistiskt utspel som inte gagnar vare sig mödrar eller deras barn.

20 Remissrundan forts Länsstyrelsen, Hallands län Länsstyrelsen ställer sig bakom promemorians olika förslag och motiveringarna till dessa.

21 Remissrundan forts Justitieombudsmannen, JO - Underskattning av problemet med att kvinnor håller sig undan vården/socialtjänsten. - Svårt att veta om missbruket kommer att leda till fosterskada brist på gränsvärden. Läkarundersökning kommer inte att kunna besvara frågan om hälsorisk för fostret. - Förlängd vårdtid till efter förlossningen inte förenligt med motivet att skydda det ofödda barnet.

22 Remissrundan forts Statens institutionsstyrelse Viktigt att gravida med missbruksproblem eller förhöjd risk får vård i tidigt skede. Inkonsekvenser i förslaget rörande syftet med vården LVM upphör vid missfall eller abort, men inte vid födsel (kvinnan kan hållas kvar i 1 månad efter förlossningen). Graviditeter som upptäcks under pågående LVM? Ska nytt LVM kunna beredas under pågående LVM för att förhindra återfall i missbruk under graviditeten? Ekonomiska konsekvenser för de aktuella LVM-institutionerna; stora anpassningar krävs om de ska kunna ta emot nyfödda.

23 Vägen vidare - Eventuell proposition våren 2010? Frågan under beredning på departementet. - Samtidigt diskussioner om LVM-vården generellt; låg beläggning, missbruksutredningen kan komma att föreslå strukturella ändringar i missbruksvården.