Evidensbaserad medicin vad är det, vem bestämmer och hur får jag informationen?

Transkript

1 Evidensbaserad medicin vad är det, vem bestämmer och hur får jag informationen? Henrik Sjövall, professor, universitetsöverläkare i medicinsk gastroenterologi och medarbetare på HTA centrum Det började faktiskt med Florence Nightingale! 1

2 Och fortsatte med Archie Cochrane "An investigation into the workings of the clinical sector of the NHS strongly suggests that the simplest explanation of the findings is that this sector is subject to severe inflation with the output rising much less than would be expected from the input". According to a review in the British Medical Journal, "the hero of the book is the randomized control trial, and the villains are the clinicians in the "care" part of the National Health Service (NHS) who either fail to carry out such trials or succeed in ignoring the results if they do not fit in with their own preconceived ideas". [14] 2

3 Cochranerörelsen en global frivilligbaserad rörelse som försöker ta fram säker kunskap Prioriteringssystemets olika nivåer Läkemedelssystemet Devices (C-märkning) NICE TLV NT rådet Expertgrupper SBU Ordnat införande läkemedel Ordnat införande devices + metoder HTA VGR 3

4 NT-rådet (nya terapier) NT-rådet har landstingsmandat att avge rekommendationer om förhållningssätt till nya läkemedelsterapier. NT-rådet är utsett av landstingens hälso- och sjukvårdsdirektörer och en utveckling av NLT-gruppen (nya läkemedelsterapier) som bildades Gruppen rapporterar till styrgruppen för landstingens samverkan kring läkemedel. NT-rådet beslutar om rekommendationer på samma medicinska grund och etiska plattform som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). NT-rådets uppgifter är att Ge vägledande rekommendationer å samtliga landets landstings vägnar. Rekommendationerna avser: o o o o klinikläkemedel förskrivningsläkemedel utanför förmånen vissa förmånsläkemedel, i de fall landstingen identifierat sådant behov i framtiden medicintekniska produkter som TLV tagit fram kunskapsunderlag för och eventuellt även andra medicinska insatser Besluta om för vilka läkemedel införande- och uppföljningsprotokoll ska tas fram, efter att ha mottagit landstingens synpunkter. Nominera ärenden till TLV:s klinikläkemedelsuppdrag efter att ha mottagit landstingens synpunkter. Godkänna införande/uppföljningsprotokoll Kommunicera uppföljningsresultatet och baserat på detta ta ställning till om läkemedlet/indikationen anses infört och kan överlämnas till vanlig verksamhet I övrigt hantera läkemedelsfrågor av principiell natur som lyfts av enskilda landsting till den gemensamma nivån. TLV: Vårt läkemedelsuppdrag Staten subventionerar läkemedel men resurserna räcker inte till att betala för all sjukvård som är möjlig. Vi jobbar på olika sätt för att läkemedlen ska vara så prisvärda som möjligt, bland annat genom det generiska utbytet. En av våra främsta uppgifter är att pröva vilka läkemedel som ska vara subventionerade och omfattas av högkostnadsskyddet. För att ett läkemedel ska subventioneras måste ett läkemedelsföretag skicka in en ansökan om subvention till oss. Därefter bestämmer vi om läkemedlet ska vara rabatterat och omfattas av högkostnadsskyddet. Läs mer om pris och subvention av läkemedel via länk till höger på sidan. En kostnadseffektiv läkemedelsanvändning Ett av våra uppdrag är att utveckla den värdebaserade prissättningen. Målsättningen är att kunna erbjuda patienter snabb tillgång till nya effektiva läkemedel och att öka förutsättningarna för en jämlik vård och en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Ytterst är det landstingen som avgör om ett nytt läkemedel ska användas eller inte. TLV prövar just nu former för att möjliggöra för landstingen och läkemedelsföretagen att på nationell nivå förhandla och komma överens om priser, volymer och andra villkor som gynnar alla parter. 4

5 SBU utvärderar sjukvårdens och socialtjänstens insatser SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering är en myndighet som har i uppdrag att göra oberoende utvärderingar av metoder inom hälso- och sjukvård inklusive tandvård. SBU har även i uppdrag att granska kunskapsläget för insatser inom socialtjänst och insatser med stöd av LSS (Lag om stöd och service). SBU tar bland annat reda på: Hur bra är en behandling eller insats? Hur bedöms behoven på bästa sätt? Hur ska resurser användas för att göra största möjliga nytta? Berednings- och beslutsprocess för ordnat införande i VGR ( on label ) HSS - beslut Hälso- och sjukvårdsdirektören - förslag Program- och prioriteringsrådet - förslag Beredningsgrupp metoder - underlag Beredningsgrupp läkemedel - underlag HTAcentrum Hälso- och sjukvårdsförvaltningar, medicinska sektorsråd, terapigrupper, regionala processägare nominerar? 5

6 Delkomponenter att beakta vid prioriteringar Människovärdesprincipen Behovs och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Sjukdomens svårighetsgrad Patientnytta (effekt av åtgärd) Kostnadseffektivitet E *Aktuellt sjukdomstillstånd - symtom *Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd *Direkta kostnader - medicinska åtgärder V - funktionsförmåga - livskvalitet - symtom - funktionsförmåga - ej medicinska åtgärder I - livskvalitet D *Risk för - förtida död - permanent sjukdom/skada - försämrad livskvalitet *Nedsatt autonomi skall bevakas *Effekt på risk - förtida död - permanent sjukdom/skada - försämrad livskvalitet *Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden *Indirekta kostnader - produktionsbortfall - andra tidskostnader (patient, anhörig m. fl.) I förhållande till. Patientnytta (effekt av åtgärd) E N S Matris för rangordning Läkemedel/indikation: Sjukdomens svårighetsgrad Effekt av åtgärd Referensbehandling: Risk med åtgärd Referensbehandling: Evidens effekt Rangordning (1-3) och kommentar Datum: Påverkan på livslängd, symtom och livskvalitet 6

7 Svårighetsgrad Effekt av åtgärd Risk med åtgärd Evidensstyrka Det sammanlagda vetenskapliga underlaget Mycket hög 1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet, outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet. Hög 4. Risk för förväntad försämring, ej vidmakthållen funktion-adl-nivå 5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet Måttlig 6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. Sannolik ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet Låg 8. Möjligen ökad risk sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta Mycket god Sjuklighet, död kan förhindras Tillståndet kan botas God Sjukligheten påverkas mycket, överlevnaden förlängs Måttlig Sjukligheten påverkas i måttlig utsträckning Liten Sjukligheten påverkas i liten utsträckning Låg risk Liten risk för allvarliga biverkningar/komplikationer Måttlig risk Måttlig risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Hög risk Hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer Biverkningar / komplikationer som kan kräva sjukvårdsinsatser Mycket hög risk Mycket hög risk för allvarliga biverkningar / komplikationer som påverkar livskvalitet och funktion. Biverkningar / komplikationer som ofta kväver sjukvårdsinsatser Starkt vetenskapligt underlag Det är osannolikt att framtida forskning kan ändra vår tilltro till den uppskattade effekten Måttligt starkt vetenskapligt underlag Det är sannolikt att framtida forskning kan ha en betydelsefull inverkan på vår tilltro till den uppskattade effekten och eventuellt förändra den uppskattade effekten Begränsat vetenskapligt underlag Det är mycket sannolikt att framtida forskning påverkar vår tilltro till den uppskattade effekten och att den sannolikt kommer att förändras Otillräckligt vetenskapligt underlag De uppskattade effekterna är mycket osäkra Berednings- och beslutsprocess för ordnat införande i VGR ( on label ) HSS - beslut Hälso- och sjukvårdsdirektören - förslag Program- och prioriteringsrådet - förslag Beredningsgrupp metoder - underlag Beredningsgrupp läkemedel - underlag HTAcentrum Hälso- och sjukvårdsförvaltningar, medicinska sektorsråd, terapigrupper, regionala processägare nominerar? 7

8 Består av 7 HTA-experter 20-70% Bibliotekarie Hälsoekonom Projektsamordnare Bistår med kontakt till Etiker Statistiker Uppstart 2006 Permanent enhet 2011 Uppdrag till från PPR Red ut effekt, säkerhet och kostnadseffektivitet mellan Lucentis (ranibizumab) och Avastin (bevacizumab), framförallt vid våt ålderrelaterad makuladegeneration (AMD) men även för andra indikationer där Lucentis används. Modifierat uppdrag: inkludera även Eylea (aflibercept) i utredningen 8

9 9

10 10

11 On label-porten 11

12 Uppdrag till från PPR Red ut effekt, säkerhet och kostnadseffektivitet mellan Lucentis (ranibizumab) och Avastin (bevacizumab), framförallt vid våt ålderrelaterad makuladegeneration (AMD) men även för andra indikationer där Lucentis används. Modifierat uppdrag: inkludera även Eylea (aflibercept) i utredningen Steg 1: utse projektgrupp Sjögren P 1, Ayala M 2, Jonsdottir E 3, Kindblom JM 1, Lindblom B 4, Persson J 1, Sandman L 5, Stadig I 6, Svanberg T 6, Thiel M 7, Sjövall H Ögonkliniken, SKAS 3 Ögonkliniken, SÄS 4 VO Ögonsjukvården, SU 5 Nationellt Centrum för Vårdprioriteringar, Linköping 6 Kliniska centralbiblioteket, SU 7 Ögonkliniken, Uddevalla sjukhus 12

13 Gör ett PICO (= klargör frågan) P= patienter med - Åldersrelaterad (våt) makuladegeneration - Diabetesorsakat makulaödem - Retinalvensocklusion - Makulaödem sekundärt till patologisk myopi - Blandade fall (alla ovan) I & C (intervention och jämförelse) - Ranibizumab (Lucentis) vs Bevacizumab (Avastin) - Aflibercept (Eylea) vs Bevacizumab - Aflibercept va ranibizumab Val av utfallsmått Effekt: - Synfunktion - Synskärpa - Livskvalitet - Kostnadseffektivitet Säkerhet -Systemisk Mortalitet Kardiovaskulär mortalitet Myokardinfarkt Stroke - Lokal Endophthalmit Övriga allvarliga ögonkomplikationer 13

14 Systematisk sökning enlig HTA-protokoll 1. HTA-bibliotekarier 1. söker i flera databaser 2. Tar bort duplikat 3. Screenar abstract (n=4600), tar bort ej förenliga m PICO 2. Projektgrupp 1. läser fulltext, tar bort ej förenliga m PICO 3. Slutgiltigt antal inkluderade artiklar (n=51) Underlaget efter exklusionsprocessen 51 artiklar (19 RCTer, 18 cohorter, 3 fallserier, 11 cost effectiveness studier) + 27 systematiska översikter 19 RCTs (9145 patients, mest effektdata), 17 cohorter ( fall, mest säkerhetsdata) och 3 fallserier (16233 patients, side effect data only). Vad gäller effektdata dominans av AMD. Vanligaste jämförelsen bevacizumab (Avastin) ranibizumab (Lucentis) Vad gäller säkerhetsdata blandade material, troligen I huvudsak AMD. 14

15 Sammanfatta, göra SoF-tabeller, ex Avastin (bevacizumab) vs Lucentis (ranibizumab) Outcomes Visual function Study design Number of studies Not measured Relative effect (95%CI) Absolute effect Certainty of evidence GRADE * Quality of life RCT, 2 EQ-5D, median (IQR) Baseline: B: 0.85 (0.73, 1.00) R: 0.81 (0.73, 1.00), n.s. One and two years (same values): B: 0.85 (0.73, 1.00) R: 0.85 (0.73 to 1.00) n.s. Visual acuity RCT, 10 (absolute data given in three, mean differences in five) Side effect: mortality RCT, 9 Cohort 1 MD = 0.00 Range to letters OR=1.12 [0.79, 1.59], p=0.52 OR=1.01 [0.91, 1.16], p=0.91 Mean difference (95%CI) 0,30 (-2,94 to 2,34) -1,99 (-4,04 to 0,06 1,89 (-1,16 to 4,93) 0,90 (0,59 to 1,21) -0,50 (-3,9 to 2,9) B: 71/2630 R: 65/2699 B: 1,324/38,718 R: 647/19,026 Side effect: CVD RCT, 8 OR = 1.20 [0.63, 2.27], p=0.58 B: 21/2476 R: 18/2536 Side effect: MI RCT, 9 OR = 0.91 [0.48, 1.71], p=0.76 B: 19/2630 R: 25/2699 Cohort, 1 OR = 1.09 [0.91, 1.31], p=0.34 B: 378/38,718 R: 170/19,026 Side effect: Stroke RCT, 9 Cohort, 1 Side effect: Endophthalmitis Other serious ocular AE OR = 0.73 [0.37, 1.44], p=0.36 OR = 1.12 [0.98, 1.29], p=0.10 B: 15/2630 R: 24/2699 B: 659/38,718 R: 289/19,026 RCT, 9 OR = 1.56 [0.53, 4.62], p=0.42 B: 8/2630 R: 5/2699 RCT, 7 OR = 1.24 [0.38, 4.11], p=0.72 B: 19/2308 R: 16/2356 Low 1, 2 Moderate 3, 4 Moderate 3, 4, 5 Moderate 3, 4, 5 Moderate 3, 4, 5 Moderate 3, 4, 5 Moderate 3, 4, 6 Moderate 3, 4, 6 Exempel synskärpa, bev vs ran (mean difference, antal bokstäver) Study Mean difference (+ favours bev) lower CI upper CI n Berg 2015 Chakravarthy 2012 Kodjikian 2013 Krebs 2013 Martin ,30-2,94 2, ,99-4,04 0, ,89-1,16 4, ,90 0,59 1, ,50-3,9 2,

16 Säkerhet, ex AMD: Avastin (bevacizumab) vs Lucentis (ranibizumab) Mortalitet AMD: Avastin (bevacizumab) vs Lucentis (ranibizumab) CVD Mortalitet 16

17 AMD: Avastin (bevacizumab) vs Lucentis (ranibizumab) Myokardinfarkt AMD: Avastin (bevacizumab) vs Lucentis (ranibizumab) Stroke 17

18 AMD: Avastin (bevacizumab) vs Lucentis (ranibizumab) Endophthalmitis AMD: Avastin (bevacizumab) vs Lucentis (ranibizumab) Serious ocular events 18

19 DME: Avastin (bevacizumab) vs Lucentis (ranibizumab) Endophthalmitis Sammanfattningstabell 19

20 Slutsats, effekt och säkerhet: Sökningen identifierade inga kliniskt relevanta skillnader ieffekt (mätt som synskärpa) eller säkerhet (mortalitet, kardiovaskulär-, myokardinfarkt, stroke, endofthalmit, allvarliga ögonkomplikationer) mellan bevacizumab (Avastin) jämfört med ranibizumab (Lucentis) eller Eylea (aflibercept). (GRADE or GRADE) Etiska aspekter (Lars Sandman, professor i medicinsk etik). Obs, berör ej ev legala aspekter! Att den svenska etiska plattformen entydigt skulle stödja användningen av bevacizumab före ranibizumab eller aflibercept, under förutsättning att effekter och säkerhet är likvärdiga. Att det inte finns några starka etiska skäl mot off-label användning av bevacizumab med hänsyn till de etiska resonemangen bakom systemet för godkännande av nya läkemedel. Att det inte finns några starka argument mot att använda bevacizumab ur perspektivet att stimulera innovation, snarare tvärtom att det uppmuntrar till utveckling av mer kostnadseffektiva läkemedel. Att det finns en del argument mot off-label användning baserat på aspekten tillit till systemet, men att denna risk kan minimeras genom de strikta kriterier som kan sättas upp just för bevacizumab. 20

21 Ekonomiska konsekvenser (Josephine Persson) Kostnaden för dagens fördelning 70% ranibizumab och 30% aflibercept ( injektioner) var MSEK. Skifte till bevacizumab 80% och aflibercept 20% skulle reducera kostnaden till ca 26 MSEK, dvs en årlig besparing på ca 85 msek i VGR. Storleken på beloppet ändras vid ev. prissänkning på ranibizumab; med en prissänkning på 50% blir besparingen istället ca 46 MSEK. Aflibercept kan sannolikt ges glesare än ranibizumab och bevacizumab, vilket kan försvåra en övergång pga dagens brist på ögonläkare. Om andelen aflibercept sätts till 30% blir besparingen istället 74 MSEK. Sammanfattning: Utredningen kunde inte påvisa några kliniskt relevanta skillnader vare sig i effekt eller i säkerhet mellan bevacizumab (Avastin) jämfört med ranibizumab (Lucentis) eller aflibercept (Eylea). Den etiska analysen kunde inte heller identifiera några tungt vägande skäl för att trots detta rekommendera en dyrare behandling. Den ekonomiska analysen visade att övergång till bevacizumab, när det är medicinskt ändamålsenligt, innebär en årlig besparing i VGR om i storleksordningen 80 MSEK. 21

22 Berednings- och beslutsprocess för ordnat införande i VGR ( on label ) HSS - beslut Hälso- och sjukvårdsdirektören - förslag Program- och prioriteringsrådet - förslag Beredningsgrupp metoder - underlag Beredningsgrupp läkemedel - underlag HTAcentrum Hälso- och sjukvårdsförvaltningar, medicinska sektorsråd, terapigrupper, regionala processägare nominerar? 22

23 23