Kroniska sjukdomar som medför betydande funktionsnedsättning

Transkript

1 LiÖ Kroniska sjukdomar som medför betydande funktionsnedsättning Behovsanalys Christoffer Martinelle Hälso- och sjukvårdsgruppen Ledningsstaben 2011

2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning och slutsatser... 4 Sammanfattning... 4 Slutsatser... 5 Rekommendationer... 5 Starka sidor... 6 Utvecklingsområden... 6 Organisatoriska utmaningar... 7 Bakgrund, syfte och genomförande... 8 Genomförande och projektorganisation... 9 Frågeställningar och disposition... 9 Avgränsningar Analys Om behovsgruppen...11 Definition av betydande funktionsnedsättning Beskrivning av sjukdomsgrupper Sjukvårdens organisation Livssituation och hälsa Samlad bedömning över livssituation och hälsa Brukardialogberedningarnas resultat Östgötens hälsa Folkhälsocentrums enkätundersökning Folkhälsoinstitutets rapport Sammanfattande analys kring livssituation och hälsa Vad innebär vårdgarantins tillgänglighetssatsning för behovsgruppen? Samlad bedömning över vårdgarantins påverkan på behovsgruppen Undanträngningseffekt Reflektioner från brukare och verksamhetsföreträdare i Östergötland Tidigare undersökningar på ämnet undanträngning Socialstyrelsens resultat kring uppföljning av undanträngningseffekter Sammanfattande analys kring vårdgarantin och undanträngningseffekter Samverkan Samlad bedömning kring samverkan Kommunerna Färdtjänst Försäkringskassan Personlig assistans

3 Finansiell samverkan - samordningsförbunden Sammanfattande analys kring samverkan Nationella riktlinjer på gång Samlad bedömning kring nationella riktlinjer Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (preliminära) Förväntningar och behov i hälso- och sjukvården Samlad bedömning kring förväntningar och behov i hälso- och sjukvården Övergången från barn- och ungdom till vuxenvård Intern samordning för personer med många specialistkontakter Personer med förvärvad hjärnskada får inte evidensbaserad vård Rehabilitering Gränsen mellan primärvård och specialistvård Organisatoriska utmaningar Samlad bedömning kring organisatoriska utmaningar Nya behovsgrupper nya överlevare Läkarbrist Biologiska läkemedel effektiva men dyra Referenser Bilaga Bilaga 1: Beskrivning av diagnoser och funktionsnedsättningar Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Andningsorganens sjukdomar Matsmältningsorganens sjukdomar Nervsystemets sjukdomar Reumatiska sjukdomar Bilaga 2: Sjukvårdsorganisationen Sjukvårdsorganisationen vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Sjukvårdsorganisationen för nervsystemets sjukdomar för personer som fått sin sjukdom/funktionsnedsättning i vuxen ålder Sjukvårdsorganisationen för nervsystemets sjukdomar för personer som fått sin sjukdom/funktionsnedsättning medfött eller i unga år Sjukvårdsorganisation för patienter med reumatiska sjukdomar Sjukvårdsorganisationen för andningsorganens sjukdomar Sjukvårdsorganisationen för patienter med mag- och tarm sjukdomar Bilaga 3; Exempel på habiliteringarnas arbete med övergång från barn- och ungdomsvård till vuxenvård

4 Sammanfattning och slutsatser Sammanfattning Personer med en långvarig, betydande funktionsnedsättning och/eller kronisk sjukdom är en omfattande och heterogen behovsgrupp. Gemensamt för behovsgruppen är att tillståndet är livslångt med nedsättning av vissa grundläggande funktioner som medför begränsningar i vissa väsentliga aktiviteter. Dessa personer har behov av stöd i omgivningen för att kompensera för funktionsnedsättningen och har ofta en återkommande kontakt med hälso- och sjukvården. Frågeställningar som belyses i behovsanalysen är livssituation och hälsa, vårdgarantin och eventuella konsekvenser på behovsgruppen samt samverkan mellan Landstinget i Östergötland och andra aktörer i länet. Brukardialogberedningarnas resultat visar att faktorer som påverkar hälsan positivt är möjlighet till socialt deltagande i samhället, tillgång till fritidsaktiviteter och kulturella aktiviteter, möjlighet till egen sysselsättning samt bra förutsättningar för egenvård. Bemötande och attityder är också viktiga för välbefinnandet. Nationella undersökningar visar att hälsan bland personer med funktionsnedsättningar är sämre än den borde vara och att delaktigheten i samhället generellt sett är lägre. Dessa resultat visar vikten av att ge förutsättningar för socialt deltagande och hälsofrämjande aktiviteter. För Landstinget i Östergötland ger resultaten stöd åt att fortsätta med ett hälsofrämjande förhållningssätt i vården och med metoden empowerment (stöd till egenvård). Resultaten talar också för att införa brukarmedverkan i hälso- och sjukvården. Brukarmedverkan är ett förhållningssätt som innebär att brukaren/patienten involveras i utvecklingen och genomförandet av verksamheten kring den egna vården. Frågan om vårdgarantins tillgänglighetssatsning medför konsekvenser för behovsgruppen, så kallad undanträngningseffekt, går inte att ge ett entydigt svar på. Jämförbar statistik från tiden innan vårdgarantins införande saknas, vilket inte gör det möjligt med jämförelser. Olika utredningar och kommentarer från verksamheter visar att väntetider för återbesök blivit längre och att vissa grupper med kroniska tillstånd riskerar att trängas undan. Det går dock inte att tydligt visa vilka medicinska effekter det får. Socialstyrelsen arbetar för närvarande med att ta fram en standardiserad modell för uppföljning av väntetider. För hälso- och sjukvården är det angeläget att utveckla alternativa metoder för återbesök. Även detta talar för att införa brukarmedverkan där metodutveckling med patienten som utförare av den egna vården är en del av förhållningssättet. Samverkan med länets kommuner fungerar generellt bra och plattformar finns för frågeställningar som berör behovsgruppen. Att upprätthålla en god samverkan med andra aktörer samt bidra med kunskapsspridning är angeläget då andra aktörer har en stor betydelse för individens livssituation. Intyg från Landstinget i Östergötland till Försäkringskassan brister dock, vilket medför besvär och konsekvenser för brukarna. Mindre än hälften av intygen är korrekt ifyllda och dessutom kan det ta tid innan de utfärdas. 4

5 Individer med komplexa tillstånd eller många sjukdomsdiagnoser har ofta flera kontakter med olika verksamheter inom hälso- och sjukvården. För dessa individer brister ofta den interna samordningen och samverkan mellan enheterna inom landstinget. I behovsanalysen redovisas också behovsområden inom hälso- och sjukvården samt utmaningar för Landstinget i Östergötland som organisation. Dessa är: Övergången från barn- och ungdomsvård till vuxenvård Behandling för förvärvad hjärnskada Olika förutsättningar i länet för rehabilitering Gränsen mellan primärvård och specialistvård Nya behovsgrupper Kompetensbrist Dyra läkemedel Aktuella nationella riktlinjer Slutsatser Slutsatserna för behovsanalysen redovisas här med en uppdelning i rekommendationer (rekommenderade insatser för hälso- och sjukvården), starka sidor (hos hälso- och sjukvården), utvecklingsområden (behov som finns inom hälso- och sjukvården) och organisatoriska utmaningar (frågeställningar som berör ägarfrågor för Landstinget i Östergötland som organisation). Rekommendationer Ett hälsofrämjande förhållningssätt bör fortsätta att utvecklas och systematiseras i hela vårdprocessen. Brukarmedverkan som förhållningssätt bör införas inom hälso- och sjukvården. Patienten/brukaren som medskapare i hälso- och sjukvården medför ökad delaktighet, men också goda förutsättningar för effektivisering och metodutveckling i hälso- och sjukvården. Inom ramen för brukarmedverkan ligger också metodutveckling som kan innebära alternativ till återbesök för individer med långvariga sjukdomar. Detta är angeläget i syfte att underlätta satsning på tillgänglighet och samtidigt tillgodose andra behov som annars riskerar att trängas undan. Empowerment är ett förhållningssätt som används i Landstinget i Östergötland och som bör fortsätta användas och utvecklas. Landstinget i Östergötland bör medverka i en eventuell gemensam nationell uppföljningsmodell för väntetider avseende återbesök för att bättre kunna följa konsekvenserna för personer med långvariga sjukdomar. 5

6 Starka sidor Landstinget i Östergötland arbetar med hälsofrämjande perspektiv i uppdragen till verksamheterna. Detta är angeläget för behovsgruppen liksom att metoden utvecklas och systematiseras med bred spridning. Empowerment är ett förhållningssätt som tillämpas. Landstinget i Östergötland ligger bra till i införandet av Nationella riktlinjer för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Samverkan med länets kommuner fungerar överlag bra. Plattformar finns för samverkan på både strategisk nivå och verksamhetsnivå. Lungmedicinska kliniken, reumatiska kliniken samt endokrin- och mag/tarmkliniken står inför olika utmaningar men täcker behoven. Utvecklingsområden Rutiner och arbetssätt för övergången från barn- och ungdomsvård till vuxenvård finns inom vissa närsjukvårdsverksamheter, men kan utvecklas till fler områden och även omfatta de anhörigas situation. Den interna samordningen för personer med många sjukvårdskontakter brister. Verksamheterna bör få tydligare uppdrag att samordna sig och metoder för att samordna insatser för individen bör utvecklas. Detta medför sannolikt också att övergången från barn- och ungdomsvård till vuxenvård underlättas. Andelen korrekta intyg från Landstinget i Östergötland till Försäkringskassan behöver förbättras. Det bör också säkerställas att väntetiderna för brukaren att få intyg inte blir för långa. Rehabilitering för vuxna personer med svår förvärvad hjärnskada kan inte alltid uppfyllas enligt bästa evidens. Landstinget i Östergötland kan i dag inte erbjuda intensivträning i önskvärd utsträckning då antalet slutenvårdsplatser varit för få. En fördjupning på området ska göras En ökning av antalet slutenvårdsplatser har beslutats och en utvärdering bör göras för att se om det är tillräckligt. Det är svårt för primärvården att upprätthålla specialistkompetens för patienter med funktionsnedsättningar i nervsystemet och vissa andra sjukdomsgrupper. Primärvården har inga nischade enheter för detta. Ett ersättningssystem som styr mot nischade vårdcentraler för behovsgruppen bör värderas. 6

7 För personer med reumatiska sjukdomar ser förutsättningarna för rehabilitering olika ut i länet. En likhet i länet avseende rehabilitering för denna grupp bör säkerställas. Organisatoriska utmaningar Nya behovsgrupper ger nya förutsättningar för hälso- och sjukvården. Sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande åtgärder blir viktiga förhållningssätt för att frigöra resurser till att hantera framtida behov. Biologiska läkemedel är mycket effektiva, men också mycket dyra. Preliminära riktlinjer ger stöd för användande av läkemedel som medför ökade kostnader. Kombination av läkemedel och rehabilitering anses nödvändig, vilket innebär att läkemedelsförskrivning inte fullt ut ersätter rehabilitering som behandlingsmetod. Det är brist på läkare med kompetens främst inom områdena habilitering och rehabilitering för behovsgruppen. 7

8 Bakgrund, syfte och genomförande Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) ska utifrån ett medborgarperspektiv verka för en god hälsa hos befolkningen, att invånarna erbjuds en god vård på lika villkor samt att vården ges utifrån befolkningens behov. Behovsanalysen är en strategiskt viktig utgångspunkt för en styrning utifrån behov. HSN väljer årligen ut ett antal sjukdomsgrupper och/eller behovsgrupper som bedöms angelägna att analysera. Behovsanalyserna syftar till att identifiera befolknings- och patientbehov som underlag för HSN:s vidare ställningstagande i uppdrag till vårdleverantörerna. HSN har beslutat att under 2010 och 2011 genomföra en behovsanalys inom området kroniska sjukdomar som medför betydande funktionsnedsättningar. Motiveringen anges i verksamhetsplanen: Kroniska sjukdomar som medför betydande funktionsnedsättningar omfattar flera olika sjukdomsgrupper som varit föremål för tidigare analyser. Detta är grupper som har drabbats av sjukdom och funktionshinder i unga år men omfattar även de som drabbats i vuxen ålder. Livssituationen för båda dessa grupper bör belysas. Likaså är det angeläget att se om dessa gruppers behov av vård, habilitering/rehabilitering, har trängts undan genom landstingets satsning på tillgängligheten för att klara vårdgarantin. Det finns också viktiga samverkansaspekter gentemot kommunerna som bör belysas. Denna behovsanalys ska genomföras under 2010 och 2011, med årlig avrapportering. Vårdsamverkansberedningen (2010) och beredningen för behovsstyrning (2011) har ansvarat för den politiska samordningen av behovsanalysen. En delrapport har skrivits

9 Genomförande och projektorganisation Behovsanalysen har hämtat information från verksamhetsföreträdare i berörda verksamheter, aktuella rapporter och befintlig statistik. Till behovsanalysen har referenspersoner från hälso- och sjukvårdsgruppen, avtalsgruppen, Folkhälsocentrum samt medicinska referenser funnits. En dialog har också förts med handikapporganisationerna i länet. Till behovsanalysen har totalt fyra brukardialogberedningar varit kopplade. Deras resultat har tillfört brukares och anhörigas erfarenheter. Två beredningar var verksamma under 2010 och två nya beredningar fortsatte arbetet under Beredningarnas uppdrag under 2010 respektive 2011 har varit uppdelat. En beredning träffade personer som fått sin funktionsnedsättning/sjukdom som vuxen och en beredning träffade personer som fått sin funktionsnedsättning/sjukdom medfött eller innan 18 års ålder. En av beredningarna har haft fokus på gruppen unga vuxna i åldern 18 till 30 år. Beredningarna har träffat personer i behovsgruppen i så kallade fokusgruppintervjuer. Brukardialogberedningarnas resultat vävs in i behovsanalysens resultat. Frågeställningar och disposition Utifrån uppdraget kommer behovsanalysen att fokusera på följande frågeställningar: - Hur ser livssituationen och hälsan ut för behovsgruppen? - Har vårdgarantins tillgänglighetssatsning medfört undanträngningseffekter för behovsgruppen? - Hur fungerar samverkan med kommunerna i länet och andra aktörer? Behovsanalysen kommer också att vägledas av viktiga resultat som framkommit i brukardialogberedningarnas arbete. Dispositionen för behovsanalysen beskrivet kapitel för kapitel följer nedan: I kapitel 1, Om behovsgruppen, ges definitioner och beskrivning av behovsgruppen samt en övergripande beskrivning av olika sjukdomsgrupper. En mer utförlig beskrivning av sjukdomsgrupperna med exempel på diagnoser ges i Bilaga 1. I kapitel 2, Sjukvårdens organisation, beskrivs övergripande hälso- och sjukvårdens organisation som behovsgruppen kommer i kontakt med i Landstinget i Östergötland. En utförligare beskrivning finns i Bilaga 2. Kapitel 3, Livssituation och hälsa, ger en beskrivning av behovsgruppens livssituation samt självskattade hälsa från brukardialogberedningarnas resultat. En avstämning görs också mot nationella och regionala undersökningar. Kapitel 4, Vad innebär vårdgarantins tillgänglighetssatsning för behovsgruppen? redogör för olika utredningar kring vårdgarantin och om det inneburit en så kallad undanträngningseffekt för behovsgruppen. 9

10 Kapitel 5, Samverkan beskriver andra aktörer som har en betydelse för behovsgruppen samt hur landstinget samverkar med dessa. I kapitel 6, Förväntningar och behov, beskrivs områden där hälso- och sjukvården inte täcker brukarnas behov. Detta baseras främst på vad som framkommit brukardialogberedningarnas resultat. I kapitel 7 beskrivs Nationella riktlinjer för områdena schizofreni och rörelseorganens sjukdomar som är aktuella. Slutligen beskrivs i kapitel 8 några Organisatoriska utmaningar som Landstinget i Östergötland som organisation står inför. Avgränsningar Avgränsningar har gjorts för vissa sjukdomsgrupper. Sjukdomsgrupper som skulle kunna leda till en betydande funktionsnedsättning, men som inte omfattas i denna behovsanalys är sinnesrelaterade funktionsnedsättningar som syn- och hörselskador, förvärvade och/eller medicinska sjukdomar samt äldre personer med flera sjukdomar som har fått sina sjukdomar till följd av ålder. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar behandlas i en egen behovsanalys och ingår inte i denna. Hjälpmedel är ett område som är förknippat med behovsgruppen. Även detta område har behandlats i en egen behovsanalys och utvecklas därför inte i den här behovsanalysen. Hälso och sjukvården för barn och unga upp till 18 år behandlas inte och i brukardialogberedningens arbete har intervjupersonerna varit äldre än 18 år. Däremot ges en genomgång av själva övergången från barn- och ungdomsvård till vuxenvård. 10

11 Analys Om behovsgruppen Ett stort antal diagnoser och tillstånd kan leda till en långvarig och betydande funktionsnedsättning och att beskriva alla dessa blir mycket omfattande. Brukardialogberedningarnas arbeten har varit vägledande för urvalet av diagnoser och tillstånd som beskrivs i behovsanalysen. Gränsen för vad som är en betydande funktionsnedsättning är inte alltid tydlig. Samma diagnos eller funktionsnedsättning kan upplevas på flera sätt av olika individer. En individ kan också uppleva sin funktionsnedsättning olika under varierande perioder i livet. Det är därför svårt att kategoriskt definiera vilka diagnoser respektive funktionsnedsättningar som ska ingå. En långvarig funktionsnedsättning kan uppstå på olika sätt och inte bara som följd av en kronisk sjukdom. Den kan även uppstå som följd av yttre våld, som en medfödd missbildning eller till följd av en tidigare sjukdom som läkt ut men lämnat kvar skador. Definition av betydande funktionsnedsättning Världshälsoorganisationens (WHO) har en internationell klassificering av funktionstillstånd, funktionsnedsättning och hälsa, kallad ICF (International Classification of Funktioning). Kriterier som definierar en betydande funktionsnedsättning är nedsättning av grundläggande funktioner och begränsningar i grundläggande aktiviteter i mänskligt liv. Dessa är: Nedsättning av grundläggande funktioner - Nedsättning av vakenhet och orientering - Nedsättning av minne, tänkande och varseblivning - Nedsättning av autonoma funktioner (vattenkastning, tarmkontroll, temperaturkontroll, sexuella funktioner) - Förekomst av smärta och/eller ångest - Nedsättning av andning och cirkulation - Nedsättning av rörelseförmåga Begränsning i grundläggande aktiviteter - Kommunikation (tala, kommunicera etcetera) - Personlig vård - Förflyttning - Hemliv - Upprätthålla relationer 11

12 Genom att utgå från ICF:s kriterier för att definiera behovsgruppen utgår behovsanalysen från själva tillståndet och inte utifrån hur sjukvården är organiserad. Funktionsnedsättning och funktionshinder är inte samma sak Funktionsnedsättning och funktionshinder är inte synonyma begrepp. En funktionsnedsättning blir bara hindrande om den omgivande miljön är missgynnsam. Därför behöver inte en funktionsnedsättning medföra funktionshinder om förutsättningarna i omgivningen är de rätta. Handikapptermen har utgått. Uttryckssättet en handikappad person kan ge intrycket att funktionsnedsättningen är den viktigaste egenskapen hos personen i fråga och är ett begrepp som bör undvikas. 1 Fysiska och psykiska, osynliga och synliga funktionsnedsättningar Utifrån kriterierna ovan kan en betydande funktionsnedsättning vara både psykisk och fysisk och den kan vara både synlig och osynlig. En person kan ha en diagnos eller flera olika diagnoser och funktionsnedsättningar. En funktionsnedsättning kan vara kroniskt fortlöpande eller uppträda i skov, det vill säga att den återkommer episodiskt men är kronisk. 1 Socialstyrelsen 12

13 Beskrivning av sjukdomsgrupper En kategorisering av sjukdomsgrupper har gjorts för att belysa såväl psykiska som fysiska samt osynliga respektive synliga funktionsnedsättningar. Nedan redovisas sjukdomsgrupper och diagnoser samt vilka nedsättningar av grundläggande funktioner och begränsningar i grundläggande aktiviteter det kan medföra. Mer detaljerade beskrivningar av diagnoserna finns i bilaga 1. Vägledande för urvalet av beskrivningar har varit brukardialogberedningarnas arbete och inriktning. Sjukdomsgrupp Psykiska sjukdomar Exempel på diagnos eller tillstånd - Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Tillståndet kan medföra nedsättning i följande funktion/funktioner Nedsättning av orientering, tänkande och minne. Förekomst av ångest. Tillståndet kan medföra begränsning i följande aktivitet/aktiviteter Begränsning i hemliv och i att upprätthålla relationer. Nervsystemets sjukdomar Reumatism och muskelsjukdomar Mag/tarmsjukdomar Andningssystemets sjukdomar - Cerebral pares - Ryggmärgsbrock - Förvärvade hjärnskador - Fibromyalgi - Bechterews - Systemsjukdomar - Reumatid artrit - Artros - Crohns sjukdom - Ulcerös skolit - KOL - Cystisk Fibros Nedsättning av rörelseförmåga. Kan medföra nedsättning av kognitiva funktioner. Nedsättning av rörelseförmåga. Förekomst av långvarig smärta. Kan medföra kognitiva funktionsnedsättningar. Nedsättning av autonoma funktioner. Nedsättning av andning och cirkulation. Begränsning i förflyttning. Kan medföra begräsning i kommunikation och personlig vård. Kan medföra begräsningar i förflyttning, hemliv och relationer. Kan medföra begränsningar i relationer och förflyttning. Kan medföra begränsningar i hemliv, förflyttning och upprätthållande av relationer. 13

14 Sjukvårdens organisation Personer i behovsgruppen kan ha kontakt med en eller flera specialistenheter. En del personer har enbart kontakt med specialistvården, men många har också kontakt med primärvårdens verksamheter. I bilaga 2 ges en beskrivning över de olika vårdinstanserna. Nedan ges en schematisk översikt över sjukdomsgrupper och vilken vårdinstans denna grupp i första hand kommer i kontakt med. Sjukdomsgrupp Psykiska sjukdomar Vårdinstanser Närsjukvårdens psykiatrienheter Nervsystemets sjukdomar Rehabiliteringsmedicinska kliniken, närsjukvårdens habiliteringsenheter, primärvårdens rehabiliteringsinstanser. Reumatism och muskelsjukdomar Reumatologiska kliniken Primärvården genom vårdcentraler eller primärvårdens rehabiliteringsinstanser. Mag/tarmsjukdomar Mag- tarmkliniken Primärvården Andningssystemets sjukdomar Lungmedicinska kliniken Primärvården 14

15 Livssituation och hälsa I detta kapitel redovisas livskvalitet och hälsa utifrån brukardialogberedningarnas resultat från fokusgruppintervjuerna. Folkhälsoinstitutets nationella enkätrapport kommer att redovisas samt Folhälsocentrums enkät Östgötens hälsa. För att kartlägga livssituation är begreppet livskvalitet relevant. Livskvalitet har fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner. Viktigt i detta sammanhang är till exempel förmågan att kunna röra sig, klä sig, äta och dricka, kommunicera med omgivningen i tal och skrift, ha möjlighet att engagera sig i arbete/sysselsättning och fritid, ha fungerande sociala relationer, en tillfredsställande sömn samt förmåga och möjlighet till sexuell aktivitet. 2 Det är svårt att objektivt värdera livskvalitet. Detta visar tidigare undersökningar och det bekräftas av brukardialogberedningarnas arbete. Olika förmågor och yttre förutsättningar värderas varierande av olika individer. En och samma individ kan dessutom göra olika värderingar i olika skeden av sitt liv. En person kan uppleva en god livskvalitet trots betydande funktionshinder. Samlad bedömning över livssituation och hälsa Resultaten stöder användandet av ett hälsofrämjande förhållningssätt inom hälso- och sjukvården. Detta förhållningssätt finns i Landstinget i Östergötland, och det finns anledning att fortsätta utveckla och systematisera detta arbete så att det säkerställs i hela vårdprocessen. Empowerment är ett förhållningssätt som tillämpas och som får stöd av resultaten. Brukarmedverkan är ett förhållningssätt som syftar till att öka delaktigheten till hälso- och sjukvården. Positiva exempel på detta finns, men kan utvecklas till ett övergripande förhållningssätt för hela sjukvården. Attityder och bemötande påverkar behovsgruppen och det är angeläget att medvetenheten om detta finns inom hälso- och sjukvården. Lättillgänglig information om sjukdomen/tillståndet och olika myndigheters funktioner är en del i att underlätta tillgängligheten. Landstinget bör ansvara för en övergripande information. Detta skulle kunna skötas från central nivå. Brukardialogberedningarnas resultat Faktorer som påverkar hälsan och livssituationen positivt respektive negativt Grundläget är att det inte är bra. Det är svårt att ranka hälsa, men jag skulle väl säga ganska bra I brukardialogberedningarnas arbete berörde ett av frågeområdena livssituation och hälsa. Utifrån resultatet framkom faktorer som påverkar hälsan positivt respektive negativt. Nedan visas en schematisk sammanfattning av dessa: 2 Östgötens hälsa, Folkhälsovetenskapligt centrum

16 Faktorer som påverkar hälsan och livssituationen positivt Social delaktighet och tillgång till fritidsaktiviteter och kultur Sociala nätverk Bra förutsättningar för fysisk aktivitet och träning Fungerande läkemedel Arbete och egen sysselsättning Förutsättningar för egenvård med fokus på det friska empowerment Faktorer som påverkar hälsan och livssituationen negativt Fördomar, attityder och dåligt bemötande Dåliga förutsättningar till socialt deltagande Dåliga förutsättningar för träning, rehabilitering/habilitering och sjukvård Ekonomiska konsekvenser Områden som angavs som positiva faktorer för hälsan var: Social delaktighet och tillgång till fritidsaktiviteter och kultur När brukarna har de rätta förutsättningarna i omgivningen till att göra det de är intresserade av och tycker om, bidrar det till ett allmänt ökat välbefinnande. Motsatt innebär förstås att hinder för detta medför en sämre livskvalitet. Hinder kan bestå av exempelvis otillgänglighet i byggnader, bristande tillgång till toaletter, bristande transportmöjligheter etcetera. Social delaktighet är ett mer abstrakt begrepp som bland annat handlar om att individens kapacitet tillvaratas och att inte bli reducerad till sin funktionsnedsättning. Exempel kan vara i arbetslivet där fördomar eller bristande kunskap hos omgivningen kan innebära att en individs styrkor inte tillvaratas utan där omgivningen bara ser till hinder och svårigheter. Delaktighet och inflytande i samhället innebär också att ha kontroll och inflytande över vardagliga aktiviteter, även om man inte rent praktiskt kan utföra det själv. Sociala nätverk Att ha familj och vänner i sin nära omgivning har av många sagts ha stor betydelse. Även föreningarnas roll anges i det här sammanhanget. En arbetsplats kan också innebära ett nätverk och ha en social funktion. Fysisk aktivitet och träning Om möjligheterna till fysisk aktivitet och träning finns ökar det allmänna välbefinnandet, men det är också för vissa sjukdomsgrupper viktigt ur rehabiliterande/habiliterande synvinkel. Fysisk träning fyller också en social funktion för många om det görs tillsammans. Fungerande läkemedel Många brukare har vittnat om att det betytt mycket att få en fungerande medicin. En oro har uttryckts över att om ett läkemedel är för dyrt så används det inte. Den samhällsekonomiska aspekten av ett fungerande läkemedel har också nämnts, till exempel kan det innebära att man kan fortsätta 16

17 jobba och att göra färre besök hos vården. Läkemedel är mer framträdande i vissa sjukdomsgrupper, exempelvis har nya läkemedel för reumatiska sjukdomar och mag- och tarmsjukdomar lyfts fram. Bra förutsättningar för egenvård - empowerment Det är tur att de är på mig hårt och kräver egenvård, det är lätt att fuska. De vet vad det handlar om. Är det dåligt är de på en och kräver förbättring. Begreppet empowerment betyder ungefär att brukaren själv har vilja, motivation och kunskap kring hälsofrämjande aktiviteter och rehabilitering/habilitering. Många av de brukare som intervjuades var beredda att ta sitt ansvar för den egna hälsan. Detta ställer också pedagogiska krav på vården att förmå brukaren till empowerment. Från brukarhåll beskrivs vikten av stöd och uppmuntran från sjukvården för att hantera sjukdomen eller funktionsnedsättningen. Även vikten av att fokusera på styrkor istället för hinder och problem betonas. Områden som angavs som negativa faktorer för hälsan var: Fördomar och attityder Man kan bli nekad att komma in på restaurang till exempel för att folk tror att man är onykter. Har till och med hört exempel på att någon inte fick åka med färdtjänsten på grund av det. Attityder och fördomar i samhället får många att må dåligt. En del har upplevt detta även inom vården. Exempel på negativa attityder är när en person med synlig funktionsnedsättning kan betraktas som utvecklingsstörd. En person vars funktionsnedsättning inte syns kan betraktas som lat eller konstig. En del personer, både inom vården och i övriga samhället, pratar över huvudet på brukaren och riktar sig till en assistent/anhörig istället. Hur brukarna upplever bemötandet inom vården varierar och det finns både positiva och negativa erfarenheter. Man kan dock konstatera att bemötandet inom vården är viktigt. Dålig tillgänglighet till rehabilitering/habilitering, sjukvård och friskvård Behoven ser varierande ut för olika brukare när det gäller friskvård och rehabilitering/habilitering. En del klarar att träna på egen hand, andra känner ett behov av stöd av sjukgymnast eller annan personal. Det kan diskuteras om tillgängligheten är jämlik utifrån den geografiska aspekten. Brukare utanför Linköping, Norrköping och Motala har beskrivit det som besvärligt, kostnadskrävande och tidsödande att ta sig till olika friskvårdsaktiviteter. Det är ofta en kostnad förknippad med träningsmöjligheter. En viss betalningsvilja finns hos de flesta respondenter, men inte om det blir för dyrt och tidskrävande. 17

18 Ekonomiska konsekvenser Privatekonomin kan påverkas negativt på flera sätt som en följd av sjukdomen och funktionsnedsättningen. Exempel på negativ inverkan på privatekonomin är att man inte kan jobba heltid och att man har omkostnader relaterade till sjukdomen, till exempel mediciner, hjälpmedel och resor. En del brukare får ersättning där intyg eller annat kan krävas mellan myndigheter och där fördröjningar kan påverka handläggningen. Brukare med schizofreni har angett att privatekonomin är en stor stressfaktor och att hjälp med detta kan behövas. Privatekonomin upplevs ha en inverkan på det allmänna hälsotillståndet. Dålig tillgänglighet till sociala och kulturella aktiviteter Vid de tillfällen bristande tillgänglighet av något slag har varit hindrande för att delta i sociala eller kulturella sammanhang, har detta upplevts mycket negativt. Denna punkt är egentligen den andra sidan av myntet av punkten tillgänglighet till fritidsaktiviteter som är en faktor för god hälsa. Påverkan i vardagen planering och behov av stöd Det känns som jag trasslar in mig i all planering jag måste göra inför saker. Det tar energi! Förr var det bara att sticka iväg, så är det inte nu. Att ha en funktionsnedsättning innebär att stöd behövs för att kompensera för funktionsnedsättningen. Vilken typ av stöd som behövs är individuellt och beroende på vilken eller vilka funktionsnedsättningar en individ har. Stöd kan vara hjälpmedel av olika slag, tillgång till assistent men det kan också handla om att till exempel kunna ha närhet till toalett. För individen påverkar detta vardagen på olika sätt. Många aktiviteter kräver en planering för individen. För personen kan det handla om att ta reda på frågor som: Hur är framkomligheten? Kan min assistent följa med? Finns det tillgång till toalett? Vilka fysiska påfrestningar innebär detta? Är det en bullrig och stressig miljö? I förlängningen innebär också behovet av stöd ett indirekt beroende av myndigheters beslutsfattande. Hjälpmedel, assistenter, färdtjänst med mera styrs av regelverk. Ändringar i dessa regelverk kan medföra konsekvenser för individen. Att vara ung vuxen med funktionsnedsättning Intervjupersonerna som är unga vuxna är i en fas i livet då många viktiga och ibland svåra livsfrågor blir aktuella. Exempel på frågeställningar är föräldraskap, arbete och studier. Unga vuxna kan vara i en situation där de har jämnåriga kompisar som utvecklas i en riktning de själva ofta inte kan på grund av sin sjukdom/funktionsnedsättning. 18

19 Förvärvade sjukdomar eller funktionsnedsättningar upplevs mer negativt Det har i brukardialogberedningarnas resultat framkommit att personer med förvärvade sjukdomar eller funktionsnedsättningar upplever ett sämre hälsotillstånd än personer med medfödda tillstånd. Sämst upplever personer med förvärvad hjärnskada sin situation. En förklaring är att det förändrat livssituationen från en dag till en annan. Personer som har en medfödd sjukdom eller funktionsnedsättning beskriver ofta att de inte har något annat tillstånd att jämföra med. Ett exempel på kommentar är jag vet inte hur det är att ha friska lungor. Personer med medfödda tillstånd har generellt beskrivit en bättre självskattad hälsa. Östgötens hälsa Folkhälsocentrums enkätundersökning Folkhälsocentrums enkätundersökning har gjorts bland östgötar där olika sjukdomsgrupper jämförs utifrån sin självskattade hälsa. Resultatet från undersökningen visar att: Äldre är generellt mer påverkade av sjukdom än yngre Kvinnor har sämre självskattad hälsa än män Sämst självskattad hälsa finns bland personer med reumatiska sjukdomar, neurologiska sjukdomar och stroke Upplevelse av besvär kan vara olika även vid samma diagnos. Beror också på vilken fas i livet man är i 3 Stroke, reumatiska sjukdomar och neurologiska sjukdomar är exempel på tillstånd som ofta fås i vuxen ålder och personer med dessa sjukdomar är de som i enkätundersökningen upplever sitt tillstånd sämst. Brukardialogberedningarnas resultat att personer med förvärvade tillstånd upplever sin hälsa sämre stärks därmed. Folkhälsoinstitutets rapport Statens folkhälsoinstitut beskriver i rapporten Onödig ohälsa Hälsoläget för personer med funktionsnedsättning hälsosituationen för personer med funktionsnedsättning i åldern 16 till 84 år. Den bygger på svar från dem som deltagit i Folkhälsoinstitutets nationella folkhälsoenkäter åren 2005 till Sämre hälsa än vad den borde vara Folkhälsoinstitutet kommer fram till att hälsan är sämre än den borde bland personer med funktionsnedsättning. En funktionsnedsättning kan ibland av förklarliga skäl ha ett samband med ohälsa, men resultatet som framkommer visar att hälsan är långt sämre än den borde vara för personer med funktionsnedsättning. Undersökningen visar att det är tio gånger vanligare med dålig hälsa och att det är tre gånger vanligare med psykisk ohälsa jämfört med befolkningen i stort. Störst ohälsa finns bland personer med rörelsehinder. 3 Östgötens hälsa, Folkhälsovetenskapligt centrum,

20 Vidare konstaterar rapporten att personer med funktionsnedsättning har en lägre social status som följd av att denna grupp oftare har en kort utbildning, sämre ekonomisk situation samt i mindre grad yrkesarbetar än övriga befolkningen. I rapportens slutsats ses ett samband mellan ohälsan bland personer med funktionsnedsättning och redan kända bestämningsfaktorer som brist på inflytande, ekonomisk otrygghet, diskriminering och brist på tillgänglighet, det vill säga funktionshindrande processer eller faktorer som sätter ner livskvaliteten. För att komma till rätta med ohälsan hos gruppen med funktionsnedsättning anges följande åtgärder: Förbättra de ekonomiska förutsättningarna Minska diskriminering Ändra vissa levnadsvanor Öka det sociala deltagandet 4 Resultaten från brukardialogberedningarnas fokusgruppintervjuer stärks av Folkhälsoinstitutets rapport då i stort sett samma problemområden lyfts. Att ohälsan bland personer med betydande funktionsnedsättning är (onödigt) stor stärks av det faktum att det förmodligen varit relativt starka respondenter som deltagit i brukardialogberedningarnas fokusgruppintervjuer. En annan faktor som bör tas i beaktande är att personer med en funktionsnedsättning i regel skattar sin egen livskvalitet högre än personer som inte har någon funktionsnedsättning skulle göra. Det är vanligt att personer med funktionsnedsättning hittar förhållningssätt där man finner sig i sin situation som objektivt sätt är sämre än vad den är för en person utan funktionsnedsättning. 5 Sammanfattande analys kring livssituation och hälsa Hälsofrämjande arbete i Landstinget i Östergötland Resultaten ger stöd åt att hälsofrämjande arbete i vården är viktigt. Hälsofrämjande insatser i syfte att motverka ohälsosamma levnadsvanor är angeläget för behovsgruppen. Inom landstingets verksamheter finns uppdraget att ha ett hälsofrämjande förhållningssätt och det är angeläget att detta utvecklas och systematiseras så att det byggs in i hela vårdkedjan. Empowerment betyder ungefär egenvård. Det innebär att patienten ges förutsättningar att själv hantera sin rehabilitering/habilitering och är ett förhållningssätt som finns i sjukvården, bland annat inom primärvårdens rehabilitering. Det ställer pedagogiska krav på verksamheten, men det värderas högt av brukare och innebär också effektivare vård, till exempel genom att vissa vårdbesök kan undvikas. 4 Onödig ohälsa, Folkhälsoinstitutet, Berntoft, L

21 Brukarmedverkan som förhållningssätt Delaktighet i samhället är en central del för individens hälsa och välbefinnande. Detta gäller också inom hälso- och sjukvården. Med delaktighet menas dels lättillgänglig information till brukaren, dels möjligheter att själv vara med i utformningen av vården, så kallad brukarmedverkan. Brukarmedverkan är ett förhållningssätt som innebär att det traditionella synsättet på patienten/brukaren som mottagare av hälso- och sjukvård frångås och ersätts med en syn där patienten/brukaren ses som medskapare. SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, har formulerat ett positionspapper där synen på patientoch brukarmedverkan redovisas som ett principiellt förhållningssätt. Brukarmedverkan kan innebära en utveckling där brukaren själv i hemmet ska kunna utföra insatser som tidigare krävt ett möte med sjukvården för att göra. Några exempel: - tekniska lösningar och arbetsmetoder för att ge stöd och tillgång till självdiagnostik - stöd för att den enskilde ska kunna ta ett ökat ansvar för sin friskvård och förebyggande hälso- och sjukvård - lösningar för att utföra monitorering eller behandling i hemmet - fler möjligheter att kommunicera med hälso- och sjukvården - system för att själv kunna rapportera in hälsodata, med mera. Erfarenheter har visat att det, förutom en effektivare process, ger ett ökat välmående som följd av att delaktigheten ökat. Det finns därför goda skäl att följa utvecklingen på detta område. Ett positivt exempel som finns i Östergötland är en artrosskola, där patienter får träffas i grupp och lära sig om sin sjukdom samt utbyta erfarenheter och tankar med andra. Vikten av ett bra bemötande Resultaten ger också stöd åt att bemötandet i vården är viktigt och att det ger konsekvenser för individens hälsa. Hur bemötandet upplevs varierar, en del beskriver det som positivt, men det finns också exempel där bemötandet upplevs som negativt och till och med kränkande. 21

22 Vad innebär vårdgarantins tillgänglighetssatsning för behovsgruppen? Den nationella vårdgarantin trädde i kraft 2005 och syftar till att förbättra tillgängligheten i hälsooch sjukvården. Vårdgarantin innebär ett åtagande för landstingen och regionerna att erbjuda behandling inom 90 dagar från det att beslut har fattats. Detta gäller oavsett utförare, även privata vårdgivare med offentlig finansiering måste tillämpa vårdgarantin. 6 Vårdgarantin syftar till att korta väntetiderna och har varit avgränsad till vissa delar av vården. En frågeställning som dykt upp i samband med vårdgarantins införande är om det får konsekvenser för patientgrupper som inte omfattas av vårdgarantin eller som på annat sätt kan beröras. En grupp som nämns i detta sammanhang är patientgrupper med kroniska tillstånd med behov av återbesök. En farhåga är att dessa patientgrupper riskerar att trängas undan till förmån för de patientgrupper som omfattas av vårdgarantin, en så kallad undanträngningseffekt. Samlad bedömning över vårdgarantins påverkan på behovsgruppen Det är angeläget att utveckla alternativa metoder för återbesök för att tillgodose både tillgänglighetskrav och andra behov i vården. Brukarmedverkan är även här ett förhållningssätt som kan bidra till en effektivitet och metodutveckling för återbesök. Metoder saknas för att kunna mäta om en undanträngning sker. Det finns dock undersökningar som visar överensstämmande farhågor att kroniskt sjuka drabbas av undanträngning. Landstinget i Östergötland bör medverka i en gemensam nationell uppföljningsmodell för att bättre kunna följa konsekvenserna för personer med långvariga sjukdomar. Prioriteringen påverkas när det blir målkonflikter mellan olika kvalitetsfaktorer. Vårdgarantins tillgänglighetssatsning är en kvalitetsfaktor som ställs mot andra kvalitetsfaktorer vilket kan försvåra prioriteringar för olika verksamheter. Undanträngningseffekt Vad är en undanträngningseffekt? Definitionen på undanträngning är när medicinskt lägre prioriterade patienter får vård före patienter som har högre prioritet. Socialstyrelsen anger tre huvudsakliga former av undanträngning: 1. Undanträngning inom samma patientgrupp genom att de som ligger nära tidsgränsen för vårdgarantin eventuellt kan tränga ut patienter med högre prioritet. 2. Undanträngning av patientgrupper som inte täcks av vårdgarantin, exempelvis patienter med kroniska sjukdomar som väntar på återbesök. 3. Undanträngning av patienter i delar av vårdkedjan som inte täcks av vårdgarantin. Det som åsyftas är utredning mellan första besök och behandling Sveriges Kommuner och Landsting 7 Uppföljning av den nationella vårdgarantin, Socialstyrelsen

23 Jämförbar statistik saknas Det finns i dag ingen möjlighet att mäta väntetiden för återbesök gällande patienter som är beroende av regelbundna återbesök. Det saknas också jämförbar statistik från innan vårdgarantin infördes och efter dess införande. Även för Landstinget i Östergötland saknas regional väntetidsstatistik som kan ge svar på om kroniskt sjuka trängs undan som följd av vårdgarantin. Det är därmed inte möjligt att visa att vårdgarantin har haft en undanträningseffekt för behovsgruppen. Över landet kan också praxis för behandling skilja sig och det finns regionala variationer. Rekommendationer för så kallade medicinska indikationer som är gemensamma för hela landet skulle krävas. För att kunna mäta om undanträngning sker för återbesök krävs dels en väntetidsuppföljning för återbesöket, dels ett medicinskt måldatum (medicinsk indikation) för när återbesöket senast bör ske för att inte riskera medicinska effekter på patienten. En sådan modell illustreras nedan: * * _* Senaste besök Väntetid återbesök Medicinskt Avvikelsetid måldatum Den första * (senaste besök) markerar det senaste besöket, den andra * (medicinskt måldatum) markerar när återbesöket bör ske och den streckade linjen mellan det medicinska måldatumet och den tredje * (avvikelsetid) markerar väntetid som ur ett medicinskt perspektiv är för länge. * * * _* Senaste besök Väntetid återbesök Medicinskt Tillåten Avvikelsetid måldatum marginal Denna tidslinje består av ett medicinskt måldatum men också en tillåten marginal vilket innebär att det är medicinskt acceptabelt att överskrida väntetiden inom den tillåtna marginalen. En gemensam nationell väntetidsuppföljning enligt modellen ovan skulle behövas för att kunna ge svar på om undanträngning sker. 8 Reflektioner från brukare och verksamhetsföreträdare i Östergötland I brukardialogberedningarnas arbete har det inte framkommit några kommentarer kring vårdgarantin eller några negativa konsekvenser som följd av denna. Det går dock inte att dra några slutsatser av det då frågan kring vårdgarantins betydelse inte ställdes tydligt. Det är heller inte rimligt att förvänta sig att en brukare kan göra kopplingen mellan sin egen vård och vårdgarantins undanträngningseffekter utan att vara insatt i ämnet. 8 Uppföljning av vårdgarantin och kömiljarden, Socialstyrelsen

24 I intervjuer med verksamheterna kan man konstatera att vissa verksamheter berörs mer av frågan än andra. De som i högst utsträckning berörs är mag- och tarmkliniken och endokrina kliniken där patientgruppen till stor del består av långvariga återbesökspatienter och där prioriteringar har försvårats. Även primärvårdsrehabiliteringen har angett att vårdgarantin i vissa fall påverkar prioriteringar i deras verksamhet. För primärvården har det inneburit ett ändrat arbetssätt där man kan se vissa risker gällande återbesökspatienter. Några kommentarer som kommit är att kroniskt sjuka patienter med behov av återbesök själva får kontakta vårdgivaren, vilket kan medföra en viss medicinsk risk samt att vårdgarantin lett till en satsning av lättare sjukdomar som går ut över svårare och mer krävande sjukdomar. Habiliteringsverksamheten beskriver att de inte berörs av frågan. Det finns också kommentarer om att vårdgarantin har flera positiva effekter och att tillgänglighet i sig är viktigt. En annan kommentar är att självvald väntan eller patienter som glömmer bort att komma inte borde räknas i vårdgarantin. Tidigare undersökningar på ämnet undanträngning Socialstyrelsen En intervjustudie bland medicinska specialister som lett arbetet med att ta fram gemensamma medicinska indikationer inom de olika kliniska specialiteterna har gjorts av Socialstyrelsen. De nämner äldre patienter och patienter med kroniska sjukdomar som möjliga exempel på grupper som kan drabbas av undanträngning. Några experter menade att elektiva (på förhand bestämda) åtgärder i regel fick företräde framför återbesök och återkommande behandlingar och äldre personer som inte har lika lätt att tala för sig och beskriva var problemen finns riskerade att trängas undan. Socialstyrelsen har också tagit in brukarperspektivet genom hearings med handikapporganisationer och pensionärsföreningar. De synpunkter som framkom var att återbesök får stå tillbaka för engångsbesök, att sjukdomar som kräver långa utredningar inte omfattas av vårdgarantin och att svaga patienter som inte kan bevaka sina intressen missgynnas då brukare som aktivt tar egna initiativ gynnas av vårdgarantins konstruktion. 9 Landstingen och regionerna Landstingen ska redovisa till Socialstyrelsen hur de beaktar riksdagens beslut om prioriteringsriktlinjer när de tillämpar vårdgarantin. Angående undanträngning kan det utläsas att vårdgarantin kan leda till en förskjutning av resurserna mot medicinskt lågt prioriterade insatser och att verksamheternas personal upplever att det finns en målkonflikt som följd av detta. Det vanligaste exemplet är risken för att återbesöken för kroniskt sjuka patienter glesas ut. Landstinget i Jönköping har granskat undanträngning inom områdena urologi, vuxenpsykiatri, hörselvård, hudsjukvård och rehabilitering. Den övergripande slutsatsen löd att väntetiderna har på- 9 Uppföljning av den nationella vårdgarantin, Socialstyrelsen

25 verkats gynnsamt av de beslutade och genomförda satsningarna, men att det finns behov som inte är (tillräckligt) tillgodosedda då viss rehabilitering fick stå tillbaka för ortopedfall. 10 Västra Götalandsregionen har genomfört en intervjustudie med sex specialister från verksamheten. Slutsatsen som dras är att det inte går att uttala sig säkert om några undanträngningseffekter men att återbesök för vissa kronikergrupper där det krävs återkommande kontroller för att följa sjukdomsutvecklingen kan få stå tillbaka för att klara vårdgarantin. 11 Socialstyrelsens resultat kring uppföljning av undanträngningseffekter Socialstyrelsen har av socialdepartementet fått i uppdrag att göra en utredning som går till botten med frågan kring undanträngningseffekter som följd av vårdgarantins tillgänglighetssatsning. Deras rekommendationer är: Det är angeläget att väntetidsdata för fler patientgrupper än enbart förstabesökspatienter används i framtida analyser av tillgängligheten till svensk hälso- och sjukvård. Det kommer att krävas ett samarbete mellan landstingen för att hitta en bra och hållbar metodik när det gäller uppföljning av väntetider för återbesök. För att få en bättre förståelse för hur väntetidsutvecklingen i olika delar av vården hänger ihop måste väntetidsdata för förstabesökspatienter, återbesökspatienter och akutsjukvårdspatienter analyseras parallellt. De första resultaten tyder på att en ansenlig del av de patienter som är i behov av regelbundna kontroller eller rehabiliteringsinsatser riskerar att bli kallade till sina återbesök först långt efter att det medicinska måldatumet har passerats. I dataunderlaget om överskridande av medicinskt måldatum finns vissa mönster som skulle kunna tyda på att återbesökspatienter periodvis har fått längre väntetider till nästa kontroll på grund av vårdgaranti- eller kömiljardssatsningar. En diskussion behövs om på vilka indikationer återbesök ska ordineras. Med anledning av undanträngningsdiskussionen finns det skäl att titta närmare på hur patienter prioriteras inför specialistbesök, operation eller annan åtgärd samt hur väntelistorna administreras. Görs frånsteg från det medicinska behovet som följd av tryck att hålla väntetider? 10 Uppföljning av den nationella vårdgarantin, Socialstyrelsen Kartläggning av eventuella undanträngningseffekter av vårdgarantin, Västra Götalandsregionen 25

26 Sammanfattande analys kring vårdgarantin och undanträngningseffekter Överensstämmande farhågor i att kroniskt sjuka drabbas av undanträngning Även om de rätta instrumenten för närvarande saknas för att kunna konstatera att en undanträngning sker, följer resultaten från olika undersökningar samma linje att kroniskt sjuka personer riskerar att trängas undan som följd av vårdgarantin oavsett om det är ett brukarperspektiv, verksamhetsperspektiv eller om det är en kartläggning gjort av någon annan aktör. Samstämmigheten ger tyngd åt att det finns skäl att uppmärksamma frågan även fortsättningsvis. För närvarande pågår arbete på Socialstyrelsen med att utveckla en nationell modell för att kunna mäta undanträngningseffekter. För att få ett så bra genomslag som möjligt kräver det deltagande och samarbete mellan landstingen och regionerna. Landstinget i Östergötland rekommenderas att aktivt delta i sådant arbete. Prioriteringen påverkas när det blir målkonflikter mellan olika kvalitetsfaktorer Tillgänglighet och korta väntetider är kvalitetsfaktorer i vården, det är ointressant att tala om kvalitet i vården om tillgängligheten är dålig. Men det finns en risk om man enbart arbetar med tillgängligheten att andra kvalitetsfaktorer åsidosätts. Vårdgarantin är bara ett av flera medel för att styra hälso- och sjukvården och risken är att de olika styrformerna kommer i konflikt med varandra. Alternativa metoder till återbesök För att tillgodose både tillgänglighetskrav och andra behov i vården är det angeläget att utveckla metoder som kan utgöra alternativ till återbesök. Ett exempel är e-hälsa där det på olika områden utvecklats interaktiva program där patienten själv i många fall kan få sina behov tillgodosedda vilket då kan ersätta ett återbesök. Även detta går i linje med brukarmedverkan som förhållningssätt. I SKL:s positionspapper anges att brukarmedverkan med största sannolikhet leder till förbättrad kvalitet och effektivitet samt nödvändig individualisering av välfärdstjänsterna. Det kan också innebära att vissa välfärdstjänster med stöd från hälso- och sjukvården rent praktiskt kan utföras av patienten/brukaren själv. Detta kan innebära att alternativ till återbesök. 26