Utredning om koncentration av strålbehandlingsverksamheten i Region Skåne till Skånes universitetssjukhus i Lund

Transkript

1 Carsten Rose, divisionschef, Divisionen för cancer och blodsjukdomar Mona Ridderheim, klinikchef Skånes onkologiska klinik Tommy Knöös, klinikchef, Kliniken för strålningsfysik Datum Utredning strålbehandling 1 (21) Utredning om koncentration av strålbehandlingsverksamheten i Region Skåne till Skånes universitetssjukhus i Postadress: Malmö Organisationsnummer: Besöksadress i Malmö: Södra Förstadsgatan 101 Besöksadress i : Getingevägen 4 Telefon (växel): Malmö: / : Internet:

2 Datum Version 4 2 (21) Innehållsförteckning 1. Sammanfattning 3 2. Nuläge 4 3. Uppdraget 4 4. Behandlingskapacitet och patientflöden Kapacitet och tillgänglighet Behandlingsvolymer och bemanning Jämförelse av struktur vid koncentration till en ort respektive verksamhet på två orter 8 5. Slutenvårdsplatser Omvårdnadsperspektiv Patientsäkerhet och patienttransporter Arbetsmiljö Kompetensförsörjning Forskning, utveckling och utbildning Ekonomi Konsekvenser för samarbetspartners Förslag till beslut Bilagor 21

3 Datum Version 4 3 (21) 1. Sammanfattning Ledningen för Divisionen för cancer- och blodsjukdomar genomför en utredning avseende att strålbehandlings-verksamheten vid Skånes universitetssjukhus koncentreras till från och med maj 2013, då det nya strålbehandlingshuset i tas i bruk. En sådan lösning innebär bl.a. att behandlingsapparater och en befintlig datortomograf flyttas från Malmö till. Fördelarna med en sådan koncentration är följande: Optimalt utnyttjande av behandlingskapacitet Effektivare patientflöden som medför ett jämnare kapacitetsutnyttjande, kortare väntetider och lägre kostnader Mindre sårbarhet vid underhåll av utrustning och haverier Bättre förutsättningar för och bättre möjligheter att samordna forskning, utveckling och utbildning Minskad sårbarhet och bättre förutsättningar för kompetensförsörjning Minskade årliga kostnader om cirka 10,4 miljoner kronor per år. Risk- och konsekvensanalyser och handlingsplaner är genomförda när det gäller arbetsmiljön. I dessa finns ett flera risker upptagna, däribland kompetensförsörjning. En koncentration underlättar kompetensförsörjning och minskar sårbarheten till en samlad verksamhet. Samtidigt finns kortsiktigt risk för att medarbetare i Malmö väljer att sluta. Några av åtgärderna i handlingsplanen är ökad tydlighet samt utveckling av kommunikation, ansvarsfördelning och återkoppling. En koncentration till innebär också att de nuvarande undermåliga källarlokalerna i Malmö kan lämnas. Konsekvenserna för strålbehandlingsverksamhetens samarbetspartners har kartlagts och de risker och potentiella olägenheter som framkommit bedöms kunna förebyggas och därigenom undvikas. Som en del av den utredning som ligger bakom denna rapport har SWOT-analyser genomförts med två olika perspektiv. Det ena perspektivet är divisionsledningens, det andra perspektivet representerar åsikterna hos läkarna i Malmö. Samtliga delar som beskrivs i analyserna behandlas i detta beslutsunderlag. Analyserna finns med som bilaga till detta beslutsunderlag (Bilaga D SWOT-analyser). De nackdelar en koncentration av verksamheten kan innebära handlar främst om potentiell risk för mindre tillgång till specialistkompetens inom cancersjukvård för andra inneliggande patienter i Malmö och förutsättningarna för palliativ strålbehandling för delar av Malmöområdet. Till det kommer den risk på kort sikt rörande arbetssituationen och oro för berörda medarbetare som större organisatoriska och strukturella förändringar ibland medför. Den totala tillgången till strålbehandling inom Skånes universitetssjukhus, Region Skåne och Södra sjukvårdsregionen påverkas inte i förhållande till nuvarande planering och pågående utbyggnad. Båda alternativen innebär att totalt 12 strålbehandlingsapparater ska finnas inom Skånes universitetssjukhus. Innan ledningen för verksamheterna kan lämna ett slutligt förslag är det angeläget att genomföra vissa fördjupade risk- och konsekvensanalyser avseende de potentiella nackdelar en koncentration av verksamheten kan innebära. Vidare behöver de ekonomiska analyserna ytterligare kvalitetssäkras. De fördjupade analyserna ska genomföras så att olika perspektiv och synpunkter kommer till tals och ske i samråd med akademin och fackliga organisationer.

4 Datum Version 4 4 (21) Samtidigt är det mycket angeläget med ett snart beslut i frågan. Detta dels eftersom en koncentration av verksamheten minskar behovet av personal och det just nu pågår utbildning och rekrytering för att tillgodose behoven för fortsatt verksamhet i både och Malmö. Vidare innebär en koncentration av verksamheten att vissa anpassningar måste göras avseende delar av den pågående utbyggnaden i och planering måste genomföras för flytt av utrustning från Malmö till. Detta så att verksamheten i de nya utbyggda delarna i kan starta enligt plan i mars Med anledning av det ovanstående föreslås att utredningstidenen förlängs så att slutrapport med förslag till beslut ska lämnas till sjukhuschefen senast i slutet av augusti Nuläge Strålbehandling, eller radioterapi, är en effektiv metod för att behandla cancer. Behandlingen går ut på att förstöra cancercellen utan att påverka friska celler. Ibland används strålbehandling som enda behandlingsmetod, men det är vanligare att den kombineras med operation och/eller cytostatikabehandling (cellgift). Vid strålbehandling används så kallad högenergetisk röntgenstrålning, elektronstrålning eller radioaktiva ämnen för att förstöra cancerceller. Varje strålbehandlingstillfälle tar oftast mellan tio och femton minuter. Flera behandlingstillfällen, s.k. fraktioner, utgör en behandlingsserie. Den vanligaste behandlingsmetoden är extern strålbehandling, vilket innebär att strålarna skickas genom huden in i kroppen från olika riktningar. Då används linjäracceleratorer. Inre strålbehandling, brachyterapi, innebär att strålkällan tillfälligt placeras inne i eller intill tumörområdet i kroppen. Vid sådan behandling används nålar eller plaströr som placeras i området där tumören sitter. Brachyterapi används främst för behandling av gynekologisk cancer och prostatacancer. Isotopterapi innebär undersökningar, dosplaneringar och behandlingar med radioaktiva isotoper. I Region Skåne utförs idag strålbehandling på Skånes onkologiska klinik (SOK) vid Skånes universitetssjukhus i Malmö och. Förutom traditionella linjäracceleratorer för strålbehandling, finns på kliniken operationssalar för brachyterapibehandlingar och intraoperativa strålbehandlingar. Behandlingarna sker oftast polikliniskt, d.v.s. patienten får behandling under dagtid och går sedan hem, alternativt övernattar på patienthotell eller motsvarande om behandlingen fortsätter kommande dagar och resvägen är lång. Ett nytt strålbehandlingshus byggs nu i och där startar patientbehandlingar i maj 2013 med nya behandlingsapparater i kombination med utökad isotopterapi och brachyterapi. 3. Uppdraget I Direktiv för SUS kostnadsreduceringar och effektiviseringar från sjukhuschef Bent Christensen ges i uppdrag att undersöka ett maximalt utnyttjande av fusionens möjligheter genom att kliniker i högre grad samlar sin verksamhet på enbart ett geografiskt ställe. Vid Skånes onkologiska klinik och Kliniken för strålningsfysik har förutsättningarna analyserats för en samordning av strålbehandlingsverksamheten vid Skånes universitetssjukhus och möjligheterna för ett optimalt resursutnyttjande av dyr och komplicerad utrustning.

5 Datum Version 4 5 (21) 4. Behandlingskapacitet och patientflöden 4.1 Kapacitet och tillgänglighet I en rapport av Martin Malmberg 2008 om dimensionering av kapaciteten för strålbehandling i Södra sjukvårdsregionen bedöms behovet av radioterapi öka med 1,5 procent per år och ett behov 2017 på behandlingar (fraktioner) under förutsättning att behandlingssätt inte förändras på något avgörande sätt. Med utgångspunkt från befintliga behandlingsmetoder och teknik 2008 uppskattade Malmberg acceleratorbehovet i Södra sjukvårdsregionen till 16 acceleratorer 2017 (se Bilaga A). Sedan denna rapport har utvecklingen inom strålbehandling gått snabbt och bl. a. följande förändringar i behandlingsmetoder och teknik ökar kapaciteten att ge strålbehandling och förbättrar patientlogistiken i Region Skåne och i Södra Sjukvårdsregionen: Nya patientpositioneringssystem ger snabbare behandlingar Automatiserade behandlingssystem ger snabbare behandlingar och förbättrad patientsäkerhet Hypofraktionering, d.v.s. färre behandlingar per behandlingsserie, ger kortare behandlingsserier per patient. På motsvarande sätt ges möjlighet till utvärdering av hyperfraktionering, d.v.s. flera fraktioner per dag, och totalt en kortare behandlingstid. Redan projekterad utbyggnad av strålbehandlingsverksamheten i både Växjö (+1 accelerator) och Kalmar (+1 accelerator) ger ökad strålbehandlingskapacitet på hemorterna. Skandionklinikens tillkomst (nationellt samägt center för partikelterapi i Uppsala) innebär färre och kortare behandlingar i Södra sjukvårdsregionen. Sammantaget innebär förändringarna av behandlingsmetoder och teknik att väsentligt fler patienter kan behandlas per strålbehandlingsapparat. Inom de närmaste tio åren bedöms antalet patienter i Södra sjukvårdsregionen med behov av strålbehandling vara cirka per år. Med beaktande av de genomförda och pågående förändringarna av behandlingsmetoder och tekniker bedöms behovet av antal fraktioner att komma att uppgå till cirka 11 per patient, d.v.s. totalt fraktioner per år. Vid varje strålbehandlingsapparat kan under ett år cirka fraktioner ges vid planerat arbete dagtid. Det samlade behovet av strålbehandlingsapparater i Södra sjukvårdsregionen bedöms därför uppgå till cirka 14. Det finns idag två strålbehandlingsapparater i Växjö och en i Kalmar. Projektering pågår för ytterligare en linjäraccelerator i både Växjö och Kalmar. Mot denna bakgrund bedöms således 12 strålbehandlingsapparater vid Skånes universitetssjukhus klara de samlade behoven av strålbehandling under överblickbar framtid. Det är också denna kapacitet som dagens befintliga planering utgår från. En koncentration av strålbehandlingsverksamheten till påverkar således inte antalet apparater och därför inte kapaciteten att ge strålbehandling i Region Skåne. Däremot bedöms den samlade kapaciteten, både avseende utrustning, lokaler och personal, kunna användas väsentligt bättre om verksamheten koncentreras. Det förklaras bl.a. av att en geografiskt samlad maskinpark för strålbehandling innebär enklare ersättning och därmed mindre sårbarhet vid underhåll och service samt vid haveri. Ur ett patientprocessperspektiv kan ett effektivare och utjämnat patientflöde och enklare hantering av ojämna patientflöden uppnås.

6 Datum Version 4 6 (21) Om det uppstår ett temporärt utökat strålbehandlingsbehov som inte kan täckas av de planerade 12 acceleratorerna vid SOK i finns i första hand möjligheter till ökade öppettider eller samarbete med Växjö och Kalmar. Det är en resursmässigt mer effektiv lösning än att ha en extra strålbehandlingsutrustning och bunker. Om det uppstår ett permanent utökat strålbehandlingsbehov finns möjlighet till utbyggnad i eftersom det nya strålbehandlingshuset har konstruerats för att kunna utökas med två behandlingsbunkrar (se Bilaga F Utbyggnadsalternativ C2). Denna åtgärd är med stor sannolikhet betydligt billigare än nybyggnation av en helt ny anläggning vid Skånes onkologiska klinik i Malmö. 4.2 Behandlingsvolymer och bemanning Under 2011 behandlades 2-3 gånger fler patienter i och där gavs dubbelt så många fraktioner som i Malmö samma år. Tabell 1. Behandlingsstatistik och bemanning vid extern strålbehandling 2011 Antal strålbeh patienter 2011 Antal fraktioner 2011 SSK vid acceleratorerna (resurser) SSK vid CT och fixation (resurser) SSK Brachy (resurser) Röntgen behandling (resurser) SOK Malmö SOK Totalt SOK starter av behandlingsserie (900 unika individer) starter av behandlingsserier (2 400 unika individer) ,4 3, ,5 10,0 3,5 1, ,9 13,75 3,5 1,5 En patient kan få flera behandlingsserier (flera starter).

7 Datum Version 4 7 (21) Läkarmottagn. Bokning (resurser) Strålbehandlingsläkare (resurser) Doktorandhandledare /docent SOK Malmö 0-0,5 1 2,7 0/0 SOK 2,0 2,75 8 4/4 Totalt SOK 2-2,5 3,75 10,7 4/4 Vid en koncentration av strålbehandlingsverksamheten till behövs totalt 8,5 tjänster färre jämfört med om strålbehandlingsverksamheten i framtiden är lokaliserad i Malmö och som idag (se avsnitt 11.Ekonomi). Nya behandlingstekniker ger kortare behandlingstider I rapporten från 2008 talas om nya behandlingstekniker inom strålbehandling och hur de förväntas förkorta behandlingstiderna och därmed öka antalet patienter som kan behandlas per linjäraccelerator (se Bilaga A). Till exempel ger två sådana nya behandlingstekniker - intensitetsmodulerad strålbehandling (IMRT) och rotationsbehandlingar (RapidArc och VMAT ) - generellt kortare behandlingstider jämfört med alternativet tredimensionell, konformell (omslutande) strålbehandling. Tiden per behandling kortas även av s.k. positioneringssystem med bl.a. laser- och ultraljudsystem (Exactrac, Sentinel och Clarity ). Detta innebär att fler patienter kan behandlas per apparat. En ytterligare faktor med påtaglig effekt på tiden per behandling, och därigenom hur många patienter som kan behandlas per apparat, är de nya behandlingsapparater som Region Skåne redan har satsat på, d.v.s. Varian True Beam ), med ett väsentligt mer automatiserat behandlingssystem. Detta automatiserade behandlingssystem ger snabbare behandlingar med möjlighet att behandla fler patienter per linjäraccelerator. Därtill kommer ökade möjligheter till och ökat användande av s.k. hypofraktionerad strålbehandling, vilket innebär färre behandlingstillfällen och högre stråldos per behandlingstillfälle. Med hypofraktionerad behandling räcker det t.ex. med 16 fraktioner vid bröstcancer jämfört med 25 vid konventionell strålbehandling. Vid prostatacancer kan 7 fraktioner ges istället för 39 och vid lokaliserad icke-småcellig lungcancer kan 3 istället för 35 fraktioner ges. Andra faktorer som påverkar behovet av linjäracceleratorer vid en koncentration av verksamheten är gemensam patientbokning och en enhetlig apparatpark som ökar möjligheterna att byta behandlingsapparat utan behov av ny strålplan vid t.ex. apparathaveri eller service och underhåll. Ytterligare en faktor som kommer att påverka behandlingsvolymen på strålbehandlingsapparaterna vid SOK är Region Skånes delaktighet i det nationella protonterapiprojektet Skandionkliniken, den nationellt samägda anläggningen för högspecialiserad strålbehandling med protoner. Denna anläggning planeras att öppna 2015 med en kapacitet

8 Datum Version 4 8 (21) att behandla cirka patienter årligen, i ett första skede. Region Skåne är en av sju delägare och för regionens del innebär det att upp till cirka 200 patienter årligen kan få sin behandling eller del där av vid Skandionkliniken. Detta patientantal motsvarar kapaciteten vid knappt en halv årlig accelerators kapacitet beräknat som behandlingstider för cancerpatienter. Exakt hur många fler patienter som kan behandlas per strålbehandlingsapparat till följd av kortare behandlingstider och annan metod- och teknikutveckling, och därigenom minskat behov av strålbehandlingsapparater, kan inte exakt kvantifieras. Den nu gällande planeringen för strålbehandlingskapacitet i Region Skåne, omfattande tolv acceleratorer, utgår redan från att den pågående metod- och teknikutvecklingen leder till behov av färre strålbehandlingsapparater än vad som antogs i utredningen från Ledningen för strålbehandlingsverksamheten vid Skånes universitetssjukhus står bakom denna bedömning. När det gäller antalet strålbehandlingsapparater i Region Skåne är det således ingen skillnad mellan alternativet att bedriva verksamheten på två orter eller en. Det handlar i båda fallen om totalt 12 strålbehandlingsutrustningar. Det ska noteras att den redan beslutade och pågående utbyggnaden av strålbehandlingskapaciteten i Region Skåne innebär en utökning av antalet strålbehandlingsapparater från dagens nio till tolv, d.v.s. en ökning med tre apparater eller 33 procent. 4.3 Jämförelse av struktur vid koncentration till en ort respektive verksamhet på två orter Vid en koncentrerad verksamhet till kommer det att finnas sex bunkrar med apparater i den nybyggda delen, fyra apparater i utbyggnaden från 1992 (Glashuset) och två apparater i källaren, totalt 12 apparater. Med verksamhet både i och Malmö blir det tre apparater i Malmö och nio apparater och en tom utbytesbunker i, d.v.s. också totalt 12 apparater. Med verksamhet både i Malmö och används inte lokalerna i källaren för patientbehandlingar och en bunker skulle vara tom och användas vid maskinutbyte ( utbytesbunker ). Fördelning av apparater visas nedan:

9 Datum Version 4 9 (21) Tabell 2. Fördelning av behandlingsapparater Nuläge (före utbyggnad i ) Glashus Källare Källare Malmö Totalt Koncentration till (efter utbyggnad i ) Nya huset Glashus Källare Totalt Fortsatt verksamhet i både Malmö och (efter utbyggnad i ) Nya huset Glashus Källare Källare Malmö Totalt Om det uppstår ett utökat strålbehandlingsbehov p.g.a. periodiska variationer som inte kan täckas med tolv acceleratorer, finns möjligheter till i förlängda öppettider och samarbete med Växjö och Kalmar (se nedan). Om det uppstår ett permanent utökat strålbehandlingsbehov kan utbyggnad för två behandlingsbunkrar ske i (Se bilaga F Utbyggnadsalternativ C2 Strålbehandlingen). Detta är med stor sannolikt betydligt billigare än byggnation av en helt ny anläggning vid SOK i Malmö. Kalmar och Växjö Kalmar tillhör idag Sydöstra sjukvårdsregionen. Inom snar framtid kan ett utökat samarbete med Södra sjukvårdsregionen bli aktuellt, t.ex. om storregioner etableras. I Kalmar planeras en ny linjäraccelerator, vilket innebär totalt två apparater. En utbyggnad i Växjö planeras med två bunkrar med en linjäraccelerator (plus en tom resursbunker ), vilket totalt innebär tre apparater.

10 Datum Version 4 10 (21) 5. Slutenvårdsplatser Majoriteten av patienterna får strålbehandling polikliniskt. Som framgår av tabell 3 nedan var under 2011 totalt 65 patienter inneliggande för strålbehandling i Malmö under sammanlagt 40 vårddygn. Detta antal patienter kan erbjudas slutenvårdsplats i. En minoritet av patienterna är inneliggande på vårdavdelning under strålbehandlingen. Enligt data från PASIS rörde det sig 2011 om 781 patienter, varav alltså 65 vårdades på slutenvårdsplats i Malmö. Majoriteten av dessa patienter fick behandling med palliativ intention. Hur många patienter som är inneliggande på Hospis i Malmö eller kan inte spåras eftersom palliativa enheten inte kodar patienterna för strålbehandling. Statistik för patienter inneliggande på andra sjukhus i regionen kan heller inte hämtas ur PASIS då verksamheten vid SUS inte har tillgång till detta. Tabell 3. Inneliggande patienter under år Data från PASIS Avd 1 Malmö Avd 85 Avd 86 Avd 87 Avd 88 Patient hotell Övriga avd Malmö Övriga avd För att ytterligare belysa nuvarande behov av slutenvårdsplatser i Malmö har manuell, kvalitetssäkrad statistik tagits fram som komplement. Den avser antalet patienter som var inneliggande på avdelning 1 Malmö för strålbehandling under perioden 5-29 mars 2012 (4 veckor): Antal unika patienter: 8 Antal vårddygn sammanlagt: 40 (vardagar) Antal engångsbehandlingar: 0 Antal sängar belagda under perioden 2-4 Denna kompletterande statistik visar alltså också att det är relativt få patienter som är i behov av slutenvård i Malmö med nuvarande förutsättningar. I tabell 4 nedan finns ytterligare uppgifter om orsaken till behandling och antalet fraktioner för dessa åtta patienter.

11 Datum Version 4 11 (21) Tabell 4. Diagnoser och orsaker till behandling samt fraktioner Diagnos Kön Orsak till behandling Antal fraktioner Bröstcancer K CNS metastaser 10 Hjärntumör M Glioblastom 26 Prostatacancer M Medullapåverkan 5 Esofaguscancer M Blödningspalliation 5 Prostatacancer M Skelettmetastaser 5 Blåscancer M Skelettmetastaser 5 Esofagus M Esofaguscancer Ej angivet Bröstcancer K Skelettmetastaser 5 Uppgifterna i denna tabell visar att de flesta av patienterna får kort behandling, i genomsnitt fem fraktioner under en vecka. Sammanfattningsvis finns kapacitet att erbjuda det antal patienter som idag vårdas inneliggande i samband med strålbehandling i Malmö motsvarande slutenvårdsbehandling i. Samtidig cytostatika- och strålbehandling (radiokemoterapi) berör en liten grupp patienter. Båda dessa behandlingsmetoder kan erbjudas i. 6. Omvårdnadsperspektiv Sedan den organisatoriska sammanslagningen av Skånes onkologiska klinik genomfördes i september 2010 har arbetet med fusionering framskridit successivt inom alla områden. Vad gäller omvårdnadsrutiner och metodbeskrivningar för onkologisjuksköterskornas arbete så har man inom de olika diagnosgrupperna arbetat med att ta fram gemensamma rutiner och metoder. Diagnosgrupperna är tvärprofessionella arbetsgrupper för de diagnoser som behandlas på båda orterna. Under det senaste halvåret har nya gemensamma rutiner införts för både prostatacanceroch bröstcancerbehandling. På samma sätt kommer arbetet att fortgå för övriga diagnosgrupper oavsett om verksamheten är delad på två orter eller om den kommer att samlas på en ort. Sammanfattningsvis är förutsättningarna för koncentration av verksamheten goda när det gäller omvårdnadsarbetet.

12 Datum Version 4 12 (21) Vilka patienter behandlas idag? Kartläggning har genomförts under två veckor 2012 för att beskriva hur många patienter som får palliativt respektive kurativt syftande behandling, t.ex. radiokemoterapi, preoperativ och postoperativ adjuvant behandling (tilläggsbehandling) procent av de patienter som under dessa veckor behandlades i Malmö fick kurativt syftande behandling och för procent var avsikten palliation. De kurativa behandlingarna i Malmö avsåg främst av bröstcancer och prostatacancer. Endast två till tre patienter var inneliggande under behandlingen. För att kartlägga syftet med den lindrande (palliativa) behandlingen granskades remisser under sex veckor. Hälften av de patienter som behandlades palliativt behandlades på grund av cancersmärtor, t.ex. skelettmetastaser. Dessa data indikerar tydligt att de behov av strålbehandling som tillgodoses för inneliggande patienter i Malmö är begränsat och väl kan tillgodoses i. Den studerade perioden är kort. Vid en fördjupad utredning ska analysperioden utökas. Tabell 5. Fördelning av patientbehandlingar två veckor (v. 9, v. 11) våren 2012 Behandling Malmö 2 separata veckor separata veckor 2012 Palliationer (lindrande) 26 (3 esof) 17 (4 esof) 5 38 Kurativ intention (botande) Bröstcancer Prostatacancer Pre op rektalcancer Lungcancer 1 (stereotakt) Lymfom/Sarkom/desmoid Huvud/Hals Gyn Barn Hud 6 5 Därav inneliggande patienter Därav konkomittant kemo 0 1 (esof) Förklaringar: 1. esof = esofaguscancer. 2. stereotakt = stereotaktisk behandling. 3. konkomittant = samtidig kemo- och strålbehandling

13 Datum Version 4 13 (21) Tabell 6. Remissinflöde under 6 veckor (v 2-v 7, 2012). Palliationer fördelat på smärta och övrig palliation. Malmö Smärta Övrigt* * t.ex. dyspné, blödning, kompression 7. Patientsäkerhet och patienttransporter Tillräcklig kapacitet, ett jämnt patientflöde och tryggad kompetensförsörjning är viktiga faktorer för en patientsäker vård. Dessa områden behandlas inom andra delar av detta beslutsunderlag och bedöms väl kunna tillgodoses och förbättras vid en koncentration av strålbehandlingsverksamheten till en ort. En bedömning av patientsäkerhetsrisker och förslag till handlingsplan för en geografiskt samlad strålbehandlingsverksamhet har genomförts. Den visar att patientsäkerheten förbättras vid en koncentration av verksamheten till och att de sker som samtidigt därigenom kan uppstå går att förebygga och undvika.

14 Datum Version 4 14 (21) Tabell 6. Patientsäkerhetsfaktorer och åtgärder/handlingsplan Patientsäkerhetsfaktor Påtalad risk vid verksamhet Malmö+ Förslag till åtgärd/ handlingsplan vid verksamhet Malmö+ Påtalad risk vid verksamhet Förslag till åtgärd/ handlingsplan vid verksamhet Tillgänglighet Suboptimal resurshantering avseende teknik och dimensionering. Onödiga och olika väntetider. Sammanslagning av verksamheten till en ort alt delning av verksamhet till två separata avdelningar på två orter Ingen risk Tillsättande av arbetsgrupper i god tid för att optimera sammangåendet, tydliggöra rutiner osv. Patientflöde Problematisk informationsöverföring i patientprocessn relaterad till olika rutiner och olika/dubbla datasystem Se ovan Temporär risk under uppstart med nya informationsvägar och nya rutiner Se ovan Kvalitetssäkring Enhetlighet- Evidens Olika behandlingsteknik, olika nomenklatur. Kulturkrock svårt finna gemensamma rutiner dålig följsamhet Möjlighet till utbyggnad i Malmö finns beskriven i fysiska utvecklings- Planen Otillräcklig kapacitet p.g.a. ökad cancerincidens. För lite kapacitet under flyttperioden. Utbyggnaden i är planerad så att den går att utöka ytterligare vid behov. I samband med flytt utökade öppettider på maskiner i drift. Kompetensförsörjning Svårighet att säkra kompetensförsörjning av framför allt specialistläkare men även specialistsjuksköterskor. Utveckling av behandlingsmetoder och snabb teknisk utveckling förstärker behovet av 0en allt djupare specialistkompetens Se ovan Ingen risk på längre sikt. På kort sikt risk för personalförlust i samband med flytt.

15 Datum Version 4 15 (21) Patientsäkerhetsfaktor Påtalad risk Verksamhet Malmö+ Förslag till åtgärd/ handlingsplan Verksamhet Malmö+ Påtalad risk Verksamhet Förslag till Åtgärd/ Handlingsplan Verksamhet Lokaliteter Undermåliga lokaler (hälsorisk?) i Malmö, se Previas rapport Nybyggnation i Malmö Otillräckliga utrymmen i Med bibehållna lokaler och nybyggnation är lokalerna anpassade för ytterligare tillbyggnad i direkt anslutning till nybyggnationen Verksamhetsinsyn Svårare Sammanslagning av verksamheten till en ort, alternativt delning av verksamheten till två separata avdelningar på två orter Ingen risk Transporter kontra vårdplatser och patienthotellsplatser Utjämning av väntetider och tillgänglighet kräver patienttransporter mellan orterna i båda riktningarna. I Malmö finns inget patienthotell. En del patienter från f d UMAS upptagningsområde får längre resväg. Ökat behov av vårdplatser och patienthotellplatser i Översyn av vårdplatsutnyttjande Patienttransporter Majoriteten av patienterna som får strålbehandling i Region Skåne reser till sin polikliniska behandling. För att beskriva varifrån patienterna som idag får strålbehandling kommer har en uppföljning gjorts under två veckor Här framgår att 57 procent av patienterna som behandlas vid strålbehandlingen i Malmö är bosatta utanför Malmö stad och således redan idag måste resa längre än inom staden till sin behandling. I är 90 procent av patienterna som strålbehandlas bosatta utanför s kommun. Redan idag behandlas patienter från Malmö stad i eftersom viss tumörbehandling är koncentrerad till, t.ex. gynekologisk onkologi, barntumörer och sarkom. Dessa data indikerar att en koncentration av strålbehandlingsverksamheten till innebär ett visst behov av fler patienttransporter för poliklinisk strålbehandling samtidigt som den stora majoriteten patienter redan idag reser för sin behandling.

16 Datum Version 4 16 (21) Tabell 7. Fördelning av patienter beroende på bostadsort/landsting (v 9 och v11, 2012) Ort/Landsting Malmö 2 separata veckor separata veckor 2012 Malmö Stad Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt (tidigare UMAS) upptagningsområde) Övriga Region Skåne Region Halland södra Landstinget Kronoberg Landstinget Blekinge Arbetsmiljö Brister i dagens arbetsmiljö De nuvarande källarlokalerna där strålbehandlingen i Malmö är belägen är undermåliga med bl.a. fuktproblem som kräver en större renovering alternativt nybyggnation. Ett arbetsplatsbesök av Previa i februari 2012 visade förhöjda fukthalter, vattenskada och mögelväxt. Rapporten från Previa redovisas som bilaga (Bilaga E Rapport från Previa om fysisk arbetsmiljö på strålbehandlingen i Malmö). Vid en koncentration av strålbehandlingsverksamheten kan dels den redan planerade, ännu ej projekterade, renoveringen av lokalerna i Malmö undvikas liksom de ännu inte kalkylerade kostnaderna för att hantera de konstaterade fuktproblemen. Risk- och konsekvensanalyser och handlingsplaner Arbetsmiljöriskerna har bedömts genom risk- och konsekvensanalyser avseende en koncentration av verksamheten. Analysen och handlingsplanen för strålbehandlingen vid Skånes onkologiska klinik har tagits fram av en bedömningsgrupp med tio deltagare. En grupp vid Kliniken för strålningsfysik har också bedömt arbetsmiljöriskerna och tagit fram en handlingsplan. I bedömningsgruppen ingick fjorton personer. Risk- och konsekvensanalyserna redovisas i bilagorna B och C. Några av de kortsiktiga arbetsmiljörisker som tas upp i risk- och konsekvensanalyserna är att verksamheten kan förlora kompetens om personal säger upp sig, att det är svårt att få samhörighet och en bra kommunikation i en stor personalgrupp, att det kan bli logistiksvårigheter mellan öppen- och slutenvården, att kontakten kan förändras mellan strålbehandlingen och verksamheterna i Malmö, att belastningen kan öka på slutenvården i, att det blir längre resor till jobbet för medarbetare som bor i Malmö och psykosociala risker.

17 Datum Version 4 17 (21) Några av åtgärdsförslagen i handlingsplanerna för att möta de potentiellt negativa konsekvenserna av en koncentration, är tydlighet och kommunikation, ett tydligt beslutsunderlag inför beslutet, komplett utredning för återverkningen för andra delar av verksamheten, kompetensinventering, tydlig organisation, förbättring av befintligt avvikelsesystem, frekvent återkoppling på utfört arbete, rotationstjänstgöring och tydlig uppgiftsfördelning. I ovanstående avseenden bör en fördjupad analys genomföras och kompletterande handlingsplaner tas fram. 9. Kompetensförsörjning Kompetensförsörjning Förutsättningarna för rekrytering av läkare med särskild kompetens i strålbehandling bedöms bättre med en stor, samlad enhet med fler medarbetare för kunskapsutbyte, tid för forskning och utvecklingsarbete. Därmed uppnås även en mindre känslighet för konsekvenser av den nuvarande åldersstrukturen. Medelåldern för läkare vid strålbehandlingen är hög idag. Av 15 personer uppnår sex pensionsålder inom fem år. Två av tre överläkare i Malmö fyller 65 år Med verksamheten koncentrerad till kommer antalet medarbetare inom den kliniska verksamheten inom strålningsfysik att ligga i linje med verksamhetens mål. Beroende på patienttillströmningen kan en utökning av sjuksköterskor med kompetens inom dosplanering krävas. Behoven kan hanteras bättre om verksamheten koncentreras till en ort. En samlad verksamhet innebär att man slipper dubbla linjer för t.ex. bemanning, diagnosteam och schemaläggning. Den innebär också minskad administration och annat dubbelarbete. För närvarande arbetar personal, i synnerhet läkare, på båda orterna varför en koncentration leder till färre personaltransporter på arbetstid. 10. Forskning, utveckling och utbildning En geografiskt samlad strålbehandlingsenhet innebär väsentligt enklare tillgång till ett samlat patientmaterial för forskning och utveckling inom vården och en samordning med bilddiagnostik och nuklearmedicin på en ort. Strålterapi Ökat antal tekniker för strålbehandling och tillgång till ett samlat patientmaterial skapar bättre förutsättningar för ett produktivt forsknings- och utvecklingsklimat inom områdena för strålningsbiologi, strålningsfysik och klinisk strålterapi vid Skånes onkologiska klinik. I finns tillgång till ett större antal erfarna forskningshandledare och teoretisk och praktisk undervisning för utbildning till sjukhusfysiker. Det finns också flexibel utbildning med specialutbildning för strålbehandlingssjuksköterskor och ST-kurs i klinisk strålterapi inkluderande bl.a. projektarbete av utforskande karaktär. I arbetar tre docenter/ forskningshandledare.

18 Datum Version 4 18 (21) Strålningsfysik Strålfysikerna i Malmö och har utvecklat ett nära samarbete efter klinikfusionen och utgör idag en gemensam forskargrupp. Inom den kliniska gruppen finns två fysiker med docentkompetens (förutom klinikchefen) samt en teknologie docent från LTH. Det finns fyra doktorander i gruppen och två ytterligare är på väg in. Den gemensamma forskargruppen har varit framgångsrik under 2000-talet med tio disputationer fördelat på fem vardera i Malmö och. 11. Ekonomi Divisionen för cancer och blodsjukdomar har fått budgetförstärkning 2012 för anställning av ny personal till det nya strålbehandlingshuset i på totalt 16 miljoner kronor, varav Skånes onkologiska klinik 13,3 miljoner och Kliniken för Strålningsfysik 2,7 miljoner kronor. Vid en koncentration av strålbehandlingen till minskar behovet av vissa nyanställningar motsvarande en total årlig kostnadsminskning vid SOK på 4,3 miljoner kronor och på Kliniken för strålningsfysik 2,7 miljoner kronor, totalt alltså 7 miljoner kronor. Till detta kommer bortfallande driftskostnader för lokalerna i Malmö på en miljon kronor per år. Till detta kommer en minskad investering för utebliven renovering av källarlokalerna i Malmö. Det handlar dels om 4 miljoner kronor i redan projekterad ombyggnad och uppfräschning som kan undvikas vid en koncentration till. Till det kommer omfattande, ännu ej kostnadsberäknade behov för åtgärdande av fuktproblem i källarlokalerna. Tillsammans motsvarar de minskade personalbehoven, minskat behov av lokal samt minskade kapitaltjänstkostnader för datortomograf en minskad årlig kostnad med minst 10,4 mkr. Divisionen för cancer och blodsjukdomar har 2012 ett krav på kostnadsreduktion med 74 miljoner kronor, varav ett krav att minska personalkostnaderna på SOK med 12 tjänster (6 miljoner kronor) och på Kliniken för strålningsfysik med två tjänster (1 miljon kronor). En koncentration av strålbehandlingen till innebär alltså en direkt årlig kostnadsminskning (personal och hyror) på 10,4 miljoner kronor. Uppgifterna specificeras närmare nedan.

19 Datum Version 4 19 (21) Kostnadsminskning för personal och övrig drift vid koncentration av strålbehandlingsverksamheten till Kostnadsminskning Miljoner kronor per år Nuvarande hyra lokaler i Malmö 1,0 Minskad hyra genom att planerad renovering av lokalerna i Malmö kan undvikas (inv 4,0 mkr) 0,4 Minskade driftskostnader för utebliven investering ny datortomograf (flyttas från Malmö) 2,0 Uteblivna nyanställningar Skånes onkologiska klinik 1.5 överläkare 2,3 2.0 sjuksköterskor 1,0 1,0 teamledare 0,5 0,5 undersköterska 0,25 0,5 sekreterare 0,25 Uteblivna nyanställningar Strålningsfysik 1.0 ingenjör 0,6 2.0 fysiker 1,6 1.0 sjuksköterska 0,5 SUMMA 10,4 Tillkommande kostnader år 1: Flyttning av linjäracceleratorer -3,2 Flyttning av datortomograf -0,5 Minskade investeringar för lokalrenovering och investering i utrustning vid koncentration av verksamheten till Minskad investeringsutgift Miljoner kronor Utebliven investering datortomograf 13,0 Utebliven renovering/ombyggnad Malmö minst 4,0 Utebliven investering för åtgärdande av fuktproblem i lokalerna i Malmö (se bilaga) 0 Flyttkostnader klassificeras som driftskostnader och inte som investeringar och har därför lagts under egen rubrik. SUMMA 17,0

20 Datum Version 4 20 (21) 12. Konsekvenser för samarbetspartners Tumörgruppsansvariga vid SOK har frågat de lokala och regionala patientprocessledarna för Regionalt cancercentrum (RCC) och de berörda klinikernas teamchefer om konsekvenserna av en flyttning av strålbehandlingsverksamheten från Malmö till. För barntumörer, sarkom, endokrina tumörer och gynekologisk cancer innebär en flytt ingen förändring eftersom all strålbehandling redan idag sker i. Majoriteten av huvud-halscancer strålbehandlas också idag i. Företrädare för behandling av lymfom anger att geografisk lokalisation inte är väsentlig under förutsättning att tillgängligheten är oförändrad. Företrädare för de stora tumörgrupperna bröstcancer, urologisk cancer och colorektal cancer betonar betydelsen av tillgänglighet och ledtider. Från kirurgi- och urologiklinikerna i Malmö framförs oro för att hela SOK Malmö ska läggas ned. Ingen sådan planering finns. För strålbehandling av hjärntumörer framför neurologiska kliniken att hela vårdkedjan med samtidig cytostatikabehandling och omhändertagandet inklusive kuratorskontakter för hjärnskadade patienter måste ses över i samarbete med neurologiska klinken. Från lungkliniken i Malmö påtalas också behovet av oförändrad tillgänglighet, potentiella problem med vårdkedjan för Malmöpatienter som får radiokemoterapi och behovet av slutenvårdsplatser för Malmös lungcancerpatienter om strålbehandling ges i. Sammanfattningsvis är de tre dominerande problemområden som förs fram av samarbetspartners tillgänglighet, ledtider och strålbehandlingskapacitet, slutenvårdplatser, vårdkedjor samt transporter. Dessa områden har behandlats i andra delar av detta beslutsunderlag. Övergripande görs bedömningen att de potentiellt negativa konsekvenserna för andra verksamheter i Malmö kan förebyggas och därigenom undvikas. Det är emellertid önskvärt att en fördjupad analys av förutsättningarna för och en fördjupad dialog med samarbetspartners till strålbehandlingsverksamheten och onkologin i övrigt i Malmö genomförs innan beslut i frågan om koncentration av verksamheten till fattas. 13. Förslag till beslut Denna utredning visar att det finns fördelar på både kort och lång sikt med att koncentrera strålbehandlingen till Skånes universitetssjukhus i. De viktigaste fördelarna är bättre förutsättningar och minskad sårbarhet för kompetensförsörjning, bättre förutsättningar för forskning och utveckling och bättre kapacitetsutnyttjande vad avser utrustning och lokaler. Dessutom innebär en koncentration av verksamheten totalt sett lägre kostnader. De nackdelar som en koncentration kan innebära handlar främst om potentiell risk för mindre tillgång till specialistkompetens inom cancersjukvård för andra inneliggande patienter i Malmö och förutsättningarna för palliativ strålbehandling för delar av Malmöområdet. Till det kommer den risk på kort sikt rörande arbetssituationen för berörda medarbetare som större organisatoriska och strukturella förändringar ibland medför. Den totala tillgången till strålbehandling inom Skånes universitetssjukhus, Region Skåne och Södra sjukvårdsregionen påverkas inte i förhållande till nuvarande planering och pågående utbyggnad.

21 Datum Version 4 21 (21) Innan ledningen för verksamheterna kan lämna ett slutligt förslag till beslut är det önskvärt med förlängd utredningstid. Detta för att genomföra vissa fördjupade risk- och konsekvensanalyser avseende de potentiella nackdelar en koncentration av verksamheten kan innebära. Vidare behöver de ekonomiska analyserna ytterligare kvalitetssäkras. Sådana fördjupade analyser ska genomföras så att olika perspektiv och synpunkter kommer till tals och ske i samråd med akademin och fackliga organisationer. Samtidigt är det mycket angeläget med ett snart beslut i frågan. Detta dels eftersom en koncentration av verksamheten minskar behovet av personal och det just nu pågår utbildning och rekrytering för att tillgodose behoven för fortsatt verksamhet i både och Malmö. Vidare innebär en koncentration av verksamheten att vissa anpassningar måste göras avseende delar av den pågående utbyggnaden i och planering måste genomföras för flytt av utrustning från Malmö till. Detta så att verksamheten i de nya utbyggda delarna i kan starta enligt plan i mars Med anledning av det ovanstående förslås att utredningstiden förlängs och att slutrapport med förslag till beslut lämnas till sjukhuschefen i slutet av augusti Bilagor A. Rapport angående dimensionering av radioterapikapacitet i Södra sjukvårdsregionen, av Martin Malmberg 2008 B. Risk- och konsekvensanalys Kliniken för strålningsfysik C. Risk- och konsekvensanalys Skånes onkologiska klinik D. SWOT-analyser. Två alternativ beskrivs: Koncentration till respektive bibehållande av dagens situation med behandlingsavdelningar i både och Malmö. Läkarkåren i Malmö förordar det senare alternativet. E. Rapport från Previa om fysisk arbetsmiljö på strålbehandlingen i Malmö F. Utbyggnadsalternativ C2 (utbyggnad av ytterligare två bunkrar i )