VÄRMEBEVARANDE OMVÅRDNADSÅTGÄRDER Anestesisjuksköterskors erfarenheter av att förebygga hypotermi

Transkript

1 C-uppsats i vårdvetenskap Kurs VO 4993 Ht 2009 Examensarbete 15 hp VÄRMEBEVARANDE OMVÅRDNADSÅTGÄRDER Anestesisjuksköterskors erfarenheter av att förebygga hypotermi Författare: Ingrid Gustavsson

2 Ibland kanske det kan behövas för själens skull Informant F

3 Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Värmebevarande omvårdnadsåtgärder. Anestesisjuksköterskors erfarenheter av att förebygga hypotermi. Ingrid Gustavsson C-uppsats i vårdvetenskap Ingrid Johansson Mona From Attebring Växjö Universitet. Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete Anestesi, anestesisjuksköterskor, erfarenheter, hypotermi, omvårdnadsåtgärder, patienter, värmebevarande SAMMANFATTNING Bakgrund: Många av patienterna som opererats kommer till den postoperativa enheten med en mild hypotermi, vilket kan leda till en rad olika komplikationer. Det finns flera dokumenterade värmebevarande omvårdnadsåtgärder som kan förebygga hypotermi hos patienterna. Däremot behöver kunskapen om anestesisjuksköterskors erfarenheter av värmebevarande omvårdnadsåtgärder belysas. Syfte: Syftet var att beskriva anestesisjuksköterskors erfarenheter av värmebevarande omvårdnadsåtgärder för att förebygga hypotermi. Metod: En kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats. Ett strategiskt urval gjordes och insamling av data skedde genom intervjuer som spelades in på band. Kvalitativ manifest innehållsanalys valdes som analysmetod. Resultat: Vilka värmebevarande omvårdnadsåtgärder som valdes berodde inte enbart på anestesisjuksköterskan, utan ekonomi och andra yrkeskategorier påverkade beslutet. Operationstidens längd, ingreppets art och patienternas status var också faktorer som påverkade om värmebevarande omvårdnadsåtgärder skulle användas. Anestesisjuksköterskorna uttryckte önskemål om gemensamma mål för att göra till verklighet att alla yrkeskategorier och berörda vårdenheter arbetar för helheten kring patienternas värme. Att ge patienter ett välbefinnande genom att använda värmebevarande omvårdnadsåtgärder var viktigt för anestesisjuksköterskorna. Slutsats: Med riktlinjer och mer kunskap om värmebevarande omvårdnadsåtgärder hos alla yrkeskategorier finns det förhoppningar om att kunna nå målet: att patienterna ska vara normoterma efter sin operation.

4 INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Anestesisjuksköterskans ansvarsområde 1 Kroppens temperaturreglering 1 Värmeförlustens mekanismer i samband med anestesi 2 Hypotermi och temperaturreglering vid anestesi 3 Komplikationer på grund av hypotermi under anestesi 3 Riskgrupper för hypotermi vid anestesi 4 Temperaturmätning 4 Omvårdnadsåtgärder för att bevara patienternas värme under anestesi 5 TEORETISK REFERENSRAM 6 PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 7 SYFTE 7 METOD 7 Urval 7 Datainsamling 8 Dataanalys 8 Etiska överväganden 9 RESULTAT 9 Faktorer som påverkar valet att använda värmebevarande omvårdnadsåtgärder 10 Operationstid och ingreppets art 10 Beaktande av patienternas välbefinnande 10 Beaktande av patienternas kroppstemperatur 11 Avgörande faktorer för valet om patienternas kroppstemperatur ska följas 11 Tyst kunskap eller mätutrustning 11 Faktorer som begränsar användandet av värmebevarande omvårdnadsåtgärder 12 Ekonomi 12 Otydlig ansvarsfördelning 12 Avsaknad av riktlinjer och mål 13 En helhetssyn på värmebevarande omvårdnadsåtgärder 13 Ett värmebevarande tänkande igenom hela vårdkedjan 13 Ett optimalt värmebevarande omhändertagande 14 DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 16 Slutsatser 18 REFERENSER 20 BILAGOR 1. Mätmetoder för att mäta patienternas kärn- och kroppstemperatur 2. Frågeguide

5 3. Exempel på analysgång från föreliggande studie med Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa manifesta innehållsanalys 4. Informationsbrev till verksamhetschef och avdelningschef 5. Informationsbrev till informanterna

6 INLEDNING När jag studerade till anestesisjuksköterska gjorde jag tillsammans med två andra studenter ett grupparbete som handlade om hypotermi. Efter det har mitt eget intresse för hypotermi och dess komplikationer fortsatt att växa. Det är ett ämne som forskningen har berört i många år, de flesta studierna inom området har handlat om patienternas temperatur och hypotermins komplikationer (Putzu, Casati, Berti, Pagliarini & Fanelli, 2007). Jag ville med min studie undersöka vad anestesisjuksköterskan har för erfarenheter av värmebevarande omvårdnadsåtgärder. BAKGRUND Anestesisjuksköterskans ansvarsområde Alla som ingår i teamet på operationssalen det vill säga anestesiolog, anestesisjuksköterska, operationssjuksköterska, undersköterska och operatör, har tillsammans ett helhetsansvar för patienterna. Teamet ska enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfylla kraven på en god vård (HSL 1982:763). Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) ska patienternas basala och specifika omvårdnadsbehov tillgodoses av sjuksköterskan. Sjuksköterskan ska kunna observera, värdera, hantera och eventuellt åtgärda förändringar i patienternas fysiska och psykiska tillstånd. Sjuksköterskan ska genom adekvata åtgärder kunna lindra patienternas lidande. Att främja hälsa, förebygga sjukdom och att återställa hälsa samt att lindra lidande är en del av sjuksköterskans primära ansvar enligt International Council of Nurses :s (ICN) etiska koder (2002). I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor inom anestesivård står det att anestesisjuksköterskan ska ha kompetens att övervaka, observera, dokumentera och följa upp patienternas ventilation, cirkulation, anestesidjup och temperatur. Anestesisjuksköterskan ska före, under och efter operationen kunna göra relevanta observationer av patienternas tillstånd och utifrån de observationerna kunna bedöma, värdera, dra slutsatser om patienternas resurser och behov. Anestesisjuksköterskan ska arbeta preventivt för att den postoperativa återhämtningen ska bli god (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Anestesisjuksköterskan har ett eget yrkesansvar och är därmed personligt ansvarig för sina handlingar (Liv-Hovind, 2005). Vården under en operation är högteknologisk och anestesisjuksköterskan kan dessutom stå inför både etiskt och moraliskt svåra frågor under det korta mötet med patienterna. För att patienternas behov av omvårdnad och behandling ska kunna tillgodoses krävs att anestesisjuksköterskan har kunskap och erfarenhet inom anestesiologi, medicinsk teknik och omvårdnad, ämnen som tillhör det egna kompetensområdet. Det unika med en anestesisjuksköterskas arbete är att hon/han alltid är närvarande hos patienterna och kan ge en individanpassad omvårdnad. För att kunna uppfylla den omvårdnaden krävs att anestesisjuksköterskan är tillmötesgående, ger närhet och medmänsklighet och respekterar patienternas integritet (Liv-Hovind, 2005). Kroppens temperaturreglering I hypotalamus främre delar befinner sig temperaturcentrum som styr vår kroppstemperatur. I bröst- och bukhålans organ och i centrala nervsystemet, liksom i en varierande del av extremiteterna är kroppstemperaturen nästan konstant och regleras hormonellt av hypotalamus. Denna inre kärna av organ har en så kallad kärntemperatur. Huden och underhudsfettet bildar tillsammans ett yttre skal och är beroende av den omgivande miljön 1

7 och den vasomotoriska tonusen, vilket förklarar varför det kan vara stora variationer i den perifera temperaturen (Insler & Sessler, 2006; Paulikas, 2008; Sand, Sjaastad, Haug & Toverud, 2004). Den reflektoriska reaktionen som har till uppgift att normalisera kroppstemperaturen vid en förändring, aktiverar kompensationsmekanismer, såsom värmeavgivning respektive värmeproduktion. Hos en människa kan kroppstemperaturen variera med 0,2 Celsius (C) innan en aktivering sker, vilket benämns som den termoneutrala zonen (Halldin & Lindahl, 2005; Sand et al., 2004). Vid värmeavgivning dilateras de perifera kärlen vilket ger ett ökat blodflöde till huden, svettning och minskad värmeproduktion. Hudens isolerande effekt beror på blodflödet; vid ett stort flöde avtar den isolerande effekten och vid ett lågt flöde ökar den. Vid värmeproduktion kontraheras de perifera kärlen vilket ger en minskad värmeavgivning och ökad värmeproduktion. Räcker inte kärlkonstriktion till för att öka temperaturen fortsätter kroppen att kompensera genom shivering (Halldin & Lindahl, 2005; Sand et al., 2004). Genom shivering kan värmeproduktionen ökas med % vilket ger en ökad metabolism och ett ökat syrebehov (Fiedler, 2001). Värmeförlustens mekanismer i samband med anestesi Det finns fyra olika mekanismer som gör att människan kan förlora värme, den femte uppstår i samband med anestesi. Strålning sker om den omgivande temperaturen är kallare än kroppstemperaturen, och då avger kroppen värme genom infraröd strålning. Hur stor förlusten blir under anestesi beror på hudens blodflöde och hur stor yta av patienten som exponeras. Värmeförlust via konvektion sker genom luftströmmar. Om kroppstemperaturen är varmare än omgivningen, värms luften närmast kroppen upp och stiger uppåt på grund av att varm luft är lättare än kall. Ny kall luft kommer nära kroppen och processen fortsätter. I operationssalar som ska vara ultrarena byter ventilationen (med laminärt högt flöde) ut all luft 15 gånger per timme. I en vanlig operationssal byts all luft ut tio gånger per timme. Är ventilationstypen av ett laminärt flöde leder det till en markant värmeförlust under anestesi. Konduktion sker genom att två föremål är nära varandra och att värme leds till det svalaste föremålet. Under en anestesi står värmeförlusten i proportion till hur stort kroppsområde som är exponerat, liksom till hur stor temperaturskillnad det är mellan kropp och föremål och vilken värmeledningsförmåga föremålet har. Värmeförlust genom evaporation sker när vätska avdunstar och övergår till gasform. Under anestesi sker avdunstning från operationssår, hud och lungor. Förlustens storlek beror på anestesigasernas temperatur och hur stor yta som är exponerad. Redistribution som är den femte mekanismen sker genom att värmen från den inre kärnan flödar ut till det yttre skalet på grund av vasodilatation som är orsakad av anestesiläkemedel, vilket kan ge en sänkning av kroppstemperaturen med 0,5-1,5 C (Dunn et al., 2007; Paulikas, 2008; Sand et al., 2004). Hur stor värmeförlusten blir av de fem mekanismerna beror till största delen på operationssalens temperatur och ventilation. Om temperaturen på operationssalen är under 21 C drabbas alla patienter av hypotermi, vid en temperatur på C uppvisar 30 % av patienterna hypotermi. Inga tecken på hypotermi kan påvisas vid en temperatur på C (Bernthal, 1999). Vid en operation där ett stort område exponeras och varmluftstäcke inte kan utnyttjas fullt ut bör temperaturen höjas till 23 C i operationssalen (AORN, 2007). En ventilation med laminärt flöde tillsammans med ett ventilationssystem som byter operationssalens luft, står för 90 % av värmeförlusten hos patienterna under ortopediska operationer (Ayres, 2004; Bellamy, 2007). Värmen på operationssalen bör vara mellan C för att minimera risken för bakterietillväxt (Bellamy, 2007). 2

8 Hypotermi och temperaturreglering vid anestesi Graden av hypotermi delas in i tre grupper: mild C, måttlig C och svår <30 C (Liv-Hovind, 2005; Paulikas, 2008). En studie visade att 74 % av patienterna hade en mild hypotermi när de anlände till den postoperativa enheten (Kiekkas, Poulopoulou, Papahatzi & Souleles, 2005). Många anestesiläkemedel försvagar temperaturcentrum i hypotalamus och predisponerar för värmeförlust. En del anestesiläkemedel ger en dämpning av metabolismen och därmed minskad värmeproduktion. Opiater har en spasmolytisk effekt vilket hindrar den värmebevarande vasokonstriktionen. Muskelrelaxantia minskar möjligheten till shivering och ger en nedsatt muskeltonus. Anestesigaser ger en viss muskelrelaxation. De regionala anestesierna (spinal/epidural) leder till sympatikusblockad, perifer vasodilatation, muskelrelaxation och blockad av de temperaturkänsliga sinnescellerna med värmeförlust som följd. Kompensationsmekanismerna fungerar bara i de delar av kroppen som inte är blockerade av den regionala anestesin (Dunn, 2007; Putzu et al., 2007). Vid en spinal/epidural-blockad är den termoneutrala zonen tre till fyra gånger större och vidgas till C. Under en generell anestesi är den termoneutrala zonen tio gånger större, vilket innebär att kompensationsmekanismerna inte aktiveras förrän temperaturskillnaden är 2-2,5 C. Får patienter både regional anestesi och generell anestesi blir effekten additiv och risken för hypotermi ökar ytterligare (Halldin & Lindahl, 2005). Vid anestesi sker temperaturförändringar hos patienterna i tre faser. Redistributionsfasen är den första och startar genast efter anestesiinduktionen och varar under anestesins första timme. Under denna fas sker den snabbaste och största temperatursänkningen, och den beror såväl på anestesiläkemedlens vasodilaterande effekt som på en reducering av vasokonstriktionen. Vid vasodilatation ökar blodflödet, vilket leder värme från den inre kärnan ut till det yttre skalet. Den omgivande miljön i operationssalen gör att blodet kyls ner och återvänder kallare till den inre kärnan (Bernthal, 1999; Macario & Dexter, 2002; Paulikas, 2008). Under den andra fasen, den linjära, sker temperatursänkning på grund av nedsatt metabolism och pågår tills patienterna efter tre till fem timmar kommer in i platåfasen. Under den sistnämnda fasen sker ingen temperaturförändring utan kärntemperaturen är konstant oavsett hur länge operationen pågår (Paulikas, 2008; Weirich, 2008). Komplikationer på grund av hypotermi under anestesi Farmakologiska komplikationer på grund av hypotermi under anestesi ger en minskning av blodflödet genom levern, vilket negativt påverkar nedbrytningen av läkemedel. Ges muskelrelaxantia finns en risk för restkurarisering eftersom durationen av muskelrelaxantia kan öka till det dubbla vid en kärntemperatursänkning på 2.0 C (Fiedler, 2001; Putzu et al., 2007). Hypotermi under anestesi ger även en minskning av det renala blodflödet, vilket innebär att eliminationen av läkemedel reduceras. Alla metabola funktioner fungerar långsammare relaterat till sjunkande kroppstemperatur (Fiedler, 2001; Paulikas, 2008). En mild hypotermi kan ge kardiovaskulära komplikationer såsom takykardi, hypertension, systemisk vasokonstriktion, en ökad nivå av cirkulerande katekolaminer och obalans mellan hjärtats behov och tillgång på syre (Putzu et al., 2007). Vid 35 C ökar risken för instabil angina/ischemi, hjärtstopp eller hjärtinfarkt. Vid hypotermi finns en ökad risk för mortalitet som beror på en kardiell orsak (Fielder, 2001; Kim et al., 2009). Hematologiska komplikationer, såsom minskad trombocytaktivitet, uppstår i takt med att kroppstemperaturen sjunker (Fiedler, 2001). Vid mild hypotermi ökar risken för blödning med 16 % och för behov av blodtransfusion med 22 % (Paulikas, 2008). En kärntemperatursänkning på 0,5 C kan ge en ökning av kirurgrelaterad blodförlust, och vid en sänkning på 2.0 C kan blodförlusten uppgå till 500ml (Putzu et al., 2009; Association Of perioperative Registerered Nurses, 2007). Blödningsrisken leder till ett ökat behov av transfusion postoperativt (Poveda, Galvão & 3

9 Santos, 2009). Patienter med hypotermi har tre gånger större risk för postoperativ sårinfektion eftersom den perifera vasokonstriktionen ger en markant reducering av syrgas till vävnaden, denna reduktion har ett samband med minskad motståndskraft mot sårinfektioner (Fiedler, 2001). Risken för postoperativa sårinfektioner ökar om operationstiden är längre än fyra timmar (Paulikas, 2008). Sårinfektioner orsakade av hypotermi leder till fördröjd läkning av operationssåret och kan innebära att patienterna får stanna längre på sjukhuset (Putzu et al., 2007). Studier visar att patienter som bibehåller kroppstemperaturen under kolorektal kirurgi har en klart minskad risk för postoperativa sårinfektioner (Sveriges Kommuner och Landsting, 2008). Postoperativ shivering utvecklas under perioperativa fasen. Patienterna tycker att det är mycket obehagligt och beskriver det som den värsta upplevelse de har varit med om under hela sjukhusvistelsen (Putzu et al., 2007). Shivering har flera bieffekter, såsom ökat syrgasbehov, ökat intraokulärt tryck, ökat intrakraniellt tryck, risk för sårruptur, sårsmärta och ökad risk för postoperativ blödning. Det kan även öka nivån av cirkulerande katekolaminer, som leder till takykardi och hypertension. All shivering beror inte på hypotermi, den kan i stället vara smärtutlöst (Fiedler, 2001; Putzu et al., 2007). Minskad genomblödning på grund av hypoxi i vävnaden kan leda till tryckår efter 30 minuter. Risken ökar om de äldre patienterna är immobiliserade eller fastande inför operation. Äldre patienter kan få trycksår av värmebevarande omvårdnadsåtgärder som används under anestesi eftersom deras hud reagerar på uppvärmningen med ett ökat behov av syre och näring. Det kan leda till en ischemisk skada eller en skada på vävnaden (Ayres, 2004). Den postoperativa mortaliteten ökar hos patienter med hypotermi (Kim et al., 2009; Paulikas, 2008). Riskgrupper för hypotermi vid anestesi Barn är en riskgrupp för hypotermi eftersom deras kroppsyta är stor jämfört med deras vikt. Spädbarn är särskilt utsatta eftersom de har väldigt lite subcutant fett, tunnare hud, större genomblödning, liten muskelmassa vilket minskar möjligheterna till shivering. De kan inte heller skydda sig mot kyla genom att ändra sitt beteende. Äldre människor är en annan riskgrupp, deras muskelmassa och muskeltonus minskar med åldern och ersätts i varierande grad av fettvävnad, vilket leder till en minskad basalmetabolism och värmebildning. Äldres förändrade sammansättning av kroppen, när det gäller muskler, fett och kroppsvatten, medför en förändring av distributionsvolymen för vattenlösliga och fettlösliga läkemedel. Risken för hypotermi hos äldre ökar beroende på att termoregleringen fungerar sämre. Äldres kardiovaskulära tolerans är ofta reducerad och kan bli påfrestad vid en ökad syrekonsumtion, såsom vid shivering. En annan riskgrupp är brännskadade patienter eftersom de har förlorat hud- och termoreceptorer. Patienter med hypotyreos och binjurebarksinsufficiens har redan en minskad värmeproduktion i sitt normaltillstånd och utgör därför en riskgrupp vid anestesi (Dunn, 2007; Halldin & Lindahl, 2005). Vid anestesi är hypotermi vanligt förekommande hos äldre patienter, magra patienter, patienter som genomgår lång och komplicerad kirurgi eller har konstaterade sjukdomar (Lenhardt et al., 1997). Temperaturmätning Tidpunkten på dygnet påverkar kärntemperaturen mer än fysisk aktivitet. Kärntemperaturen är oftast som lägst när man sover, för att sedan stiga något när man vaknar. Kvinnors kärntemperatur styrs utifrån menstruationscykeln och är högst vid ägglossning. Det är viktigt att mäta kärntemperaturen för att upptäcka och behandla feber, hypotermi och malign hypertermi. Eftersom förändringar i temperaturen medför flera konsekvenser ska, enligt vårdstandard, patienternas temperatur övervakas under generell anestesi. Det är viktigt var mätinstrumentet är placerat för att kärntemperaturen ska reflekteras korrekt. Största förändringen av kärntemperaturen sker under de första 30 minuterna av operationen därför 4

10 ska mätning utföras vid operationer som pågår mer än 30 minuter (Insler & Sessler, 2006; Putzu et al., 2007). För att kunna planera inför en operation ska en notering av patienternas temperatur göras innan start av anestesin; värdet används därefter som referens under hela operationen (Bernthal,1999; AORN, 2007). Vid all temperaturmätning där inte kärntemperaturen mäts ska det göras en bedömning utifrån mätmetodens förmåga att visa korrekt temperatur (Insler & Sessler, 2006). Det finns många olika mätmetoder för att mäta patienternas kärn- och kroppstemperatur med olika tillförlitlighet (bil.1). AORN (2007) rekommenderar att mätningar utförs i esofagus, trumhinnan, i nasofarynx eller via en pulmonell artärkateter eftersom de anses som de mest tillförlitliga mätmetoderna. Omvårdnadsåtgärder för att bevara patienternas värme under anestesi Passiv värmning sker genom att patienternas kropp täcks med filtar, patientskjorta och mössa (Liv-Hovind, 2005). En filt kan minska värmeförlusten med 33 % och filt nummer två med 18 % och efter det finns ingen skillnad oavsett hur många filtar man lägger på. Filtar är ineffektiva när det gäller att höja patienternas kroppstemperatur (Weirich, 2008). Aluminiumfiltar används ofta för att minska värmeförlusten, eftersom de reflekterar strålningsenergi tillbaka till patienterna, men effekten av aluminiumfilten är densamma som med en vanlig bomullsfilt (Fiedler, 2001). Det är viktigt att undvika exponering av patienternas kroppar för att minska värmeförlusten (Bernthal, 1999). Aktiv värmning kan till exempel ske genom att använda varma intravenösa vätskor i preventivt syfte. Varma vätskor minskar värmeförlusten genom att en sänkning av kärntemperaturen bromsas. Varma intravenösa vätskor ger ingen höjning av kärntemperaturen, såvida inte patienterna har en markant hypotermi och är i behov av stor mängd intravenösa vätskor (Fiedler, 2001). Denna metod kan inte ersätta utan endast komplettera varmluftstäcke (AORN, 2007). Patienter som får varma intravenösa vätskor och varmluftstäcke uppvisar en kärntemperatur som är 0,5-0,7 C högre än patienter med enbart varmluftstäcke (Smith et al., 1998a). En blodproduktsenhet eller en liter kristalloider givna intravenöst i rumstemperatur ger en sänkning av kroppstemperaturen på 0,25 C (AORN, 2007; Smith et al., 1998b). Varma spolvätskor som ges i buk, bäcken och thorax bör värmas för att motverka värmeförlust, men metoden kan inte ensamt användas för att förebygga hypotermi. När varma vätskor gavs vid atroskopi i axel fick 17,4 % hypotermi jämfört med 91,3 % av de patienter som fick rumstempererade vätskor (Kim et al., 2009). Patienter bibehåller sin kärntemperatur bättre när varma vätskor ges än när patienterna får rumstempererade vätskor (AORN, 2007). Varmluftstäcke är en metod för att värma upp hudytan på ett säkert sätt. Användning av varmluftstäcke innebär ingen ökad risk för sårkontamination (AORN, 2007). Det finns flera olika fabrikat men flera studier har visat att Bair-hugger är effektivast (Fiedler, 2001). Många patienter blir mer avslappnade, mindre oroliga och upplever större välbefinnande med varmluftstäcke (Weirich, 2008). I en studie delades patienterna upp i tre grupper, i ena gruppen användes inte varmluftstäcke, i andra gruppen användes varmluftstäcke under operationen och i tredje gruppen användes varmluftstäcke före och under operationen. Efter två timmars operation hade samtliga i första gruppen utvecklat mild hypotermi. I de båda andra grupperna hade patienterna bibehållen normaltemperatur (Vanni, Braz, Módolo, Amorim & Rodrigues, 2003). Inga brännskador vid användning av varmluftstäcke finns rapporterade (Fiedler, 2001). Förvärmning av patienter med varmluftstäcke under

11 minuter före operationen minskar värmeförlusten vid redistributionen eftersom huden redan är uppvärmd (AORN, 2007; Bernthal, 1999; Fossum et al., 2001). Det finns i Sverige rekommendationer utgivna av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) samt Socialstyrelsen. De betonar vikten av att patienterna är normoterma före, under och efter operation. De anser att detta kan ske genom att använda varmluftstäcke så tidigt som möjligt och helst innan nedsövning. Täcket ska även användas till att värma upp operationsbordet innan patienten lägger sig där. Alla lokaler som patienterna ska vistas i ska vara varma och patienterna ska få ordentliga filtar. Värmen på operationssalarna ska vara mellan C men får aldrig understiga 22 C. Intravenösa vätskor som ges till patienterna ska värmas aktivt och patienterna ska ha vadderade värmeben under operationen samt att avkylning av patienterna måste undvikas (SKL, 2008; Socialstyrelsen, 2009). Den tidigare forskningen visar att det är viktigt att undvika hypotermi på grund av risker för komplikationer som kan ge ett ökat lidande för patienterna och vara kostsamma för sjukhuset (Fiedler, 2001; Marcario &Dexter, 2002; Putzu et al., 2007). I flera studier finns det omvårdnadsåtgärder som på ett enkelt sätt kan förhindra att hypotermi uppstår, dessa åtgärder rekommenderas även nationellt i Sverige (Andrzejowski, Hoyle, Eapen & Turnbull, 2008; AORN, 2007; Fossum, Hays & Henson, 2001; SKL, 2008; Socialstyrelsen, 2009). När sökningar gjordes i databaserna Cinahl och PubMed efter studier som forskat om anestesisjuksköterskans erfarenheter av värmebevarande omvårdnadsåtgärder hittades inga. Detta område behöver belysas för att få kunskap om anestesisjuksköterskornas erfarenheter av värmebevarande omvårdnadsåtgärder. TEORETISK REFERENSRAM Enligt vårdvetenskap är människan en enhet som består av delarna kropp, själ, psyke samt ande, som tillsammans gör människan hel med en möjlighet att uppleva hälsa. Innebörden av hälsa är djupare än att vara fri från sjukdom, den speglar människans aktuella och totala livssituation, individens egen upplevelse. Det innebär att även ett lidande kan vara hälsa eftersom det är en integrerad del av människan, men lidandet måste vara uthärdligt. Hälsa är att vara i ständig rörelse mot en större helhet och integritet och med en ambition att skapa balans och harmoni. Ett grundmotiv i vårdandet är att vilja en annan människa väl genom att skapa en estetisk och harmonisk helhet. Ett livsvärldsperspektiv inom vårdvetenskapen betyder att man uppmärksammar patienter och deras anhöriga samt vårdaren genom att bejaka deras vardagliga tillvaro och värld. Detta kan också göras genom att förstå, se, beskriva och analysera delar av eller hela världen, såsom den erfars av människor (Dahlber, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Lidande och välbefinnande hos en människa står i ett spänningsförhållande till varandra, vilket innebär att ett välbefinnande kan upplevas även om ett lidande finns. Målet för vårdandet är att lindra eller förhindra ett lidande och att skapa ett välbefinnande genom att ge rätt förutsättningar. Sjukdomslidande hos människan orsakas av sjukdom eller annan ohälsa såsom ensamhet, hopplöshet, skuld och osäkerhet. Det finns även ett vårdlidande som kan drabba patienterna genom vårdande eller brist på vårdande. Genom att erkänna och våga vara lidande är en förutsättning för att uppleva välbefinnande. Det behövs ofta enkla medel för att skapa eller stödja ett välbefinnande (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). 6

12 PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Tidigare forskning visar att hypotermi under och efter operation är ett vanligt förekommande problem. Det finns flera orsaker till dess uppkomst, såsom kalla väntrum, fastande patienter, svala operationssalar och onödig exponering av patienterna. En patient som får hypotermi riskerar bli utsatt för komplikationer, som leder till ett onödigt lidande, både fysiskt, psykiskt och ekonomiskt. Under utbildningen till anestesisjuksköterska får studenten genom föreläsningar och självstudier medicinsk och omvårdnadsmässig kunskap om hypotermi och dess konsekvenser liksom om hur hypotermi kan förebyggas. Det finns även nationella rekommendationer att följa för att undvika hypotermi. Forskningen om anestesisjuksköterskors erfarenheter vid hypotermi och värmebevarande omvårdnadsåtgärder är inte idag känd, därför är det viktigt att forskning sker inom detta ämne. I denna studie valdes forskning runt området värmebevarande omvårdnadsåtgärder. Flera frågor är nödvändiga att ställa till omvårdnadsansvariga anestesisjuksköterskor: Vad avgör anestesisjuksköterskans val att ge värmebevarande omvårdnadsåtgärder och vilka används? Använder anestesisjuksköterskan patientens kroppstemperatur som vägledning för vilka omvårdnadsåtgärder de använder? SYFTE Syftet var att beskriva anestesisjuksköterskors erfarenheter av värmebevarande omvårdnadsåtgärder för att förebygga hypotermi. METOD För att få fram och beskriva anestesisjuksköterskors erfarenheter av värmebevarande omvårdnadsåtgärder valdes en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats, som innebär att forskaren förutsättningslöst söker kunskap om ett fenomen utifrån människans upplevelser. I en kvalitativ forskning är det viktigt att ett inifrånperspektiv används igenom hela forskningsprocessen, vilket innebär att det ska finnas en närhet till det ämne som ska studeras (Forsberg & Wengström, 2008). Forskaren är anestesisjuksköterska och har genom sin kunskap och erfarenhet en förförståelse inom ämnet. Studien hade kunnat göras som en kvantitativ studie med enkäter till anestesisjuksköterskor på flera sjukhus i landet. En kvalitativ studie valdes dock, eftersom det gav möjlighet att fånga in djupare kunskap i forskningsfrågan, genom reflektioner och förklaringar. Detta gav möjligheten att belysa anestesisjuksköterskornas egna erfarenheter. Urval Informanter vid en kvalitativ studie väljs utifrån om de har mycket att berätta om problemet. Det är studiens syfte som avgör valet av deltagare och miljöer (Forsberg & Wengström, 2008). Valet av informanter gjordes genom ett strategiskt urval för att forskaren ville förvissa sig om att få variationer i svaren. Inklusionskriterier var att informanterna skulle vara utbildade anestesisjuksköterskor och ha arbetat med värmebevarande omvårdnadsåtgärder. Alla informanter är utbildade anestesisjuksköterskor och arbetar på ett operationscentrum vid ett normalstort sjukhus i södra Sverige. Sex informanter valdes ut och dessa har mellan 6 månader till 22 års arbetslivserfarenhet bakom sig som anestesisjuksköterskor. Informanternas ålder varierade mellan 25 och 50 år och könsfördelningen var en man och fem kvinnor, det speglar samma fördelning som på hela arbetsplatsen. Ingen av informanterna tackade nej till att delta i studien. 7

13 Datainsamling Semistrukturerade intervjuer valdes som datainsamlingsmetod, vilket innebar att en frågeguide med möjlighet till följdfrågor användes. Öppningsfrågan i intervjun var: Vilka värmeförebyggande omvårdnadsåtgärder har du kunskap om? Vid en kvalitativ datainsamlingsmetod som intervju tillåts informanten att berätta sin egen upplevelse med egna ord (Forsberg & Wengström, 2008). Vill forskaren få kunskap om hur människor förstår sin värld och sitt liv, ska hon/han prata med dem. Inom hälso- och sjukvård sker många företeelser som är svåra att mäta eftersom de är abstrakta. Patienterna eller personalen kan bara beskriva företeelser utifrån det som de erfar, ett livsvärldsperspektiv (Dahlberg, 1997). Ordet intervju härstammar från engelskan och franskan och dess innebörd är mellan två seenden. En kvalitativ forskningsintervju består av två personer som för ett samtal om ett område som båda är intresserade av. Samtalet vid en intervju har en struktur och ett syfte. Ett utbyte av synpunkter bygger upp en kunskap genom samspel dem emellan. Genom ett samtal lär forskaren känna informanten, får ta del av informantens livsvärld med hans/hennes erfarenheter och känslor (Kvale, 1997). Frågeguiden togs fram utifrån forskarens förförståelse och diskuterades tillsammans med handledaren (bil. 2). Det gjordes en pilotintervju för att utvärdera om frågeguiden var användbar till studiens syfte, och eftersom intervjuteknik och intervjufrågor inte behövde modifieras inkluderades denna intervju i studien. Alla intervjuer skedde i ett enskilt rum och i en avskild miljö i lokaler som tillhörde kliniken, men inte inne på operationscentrum. Intervjuerna genomfördes under arbetstid men informanterna var under intervjuerna frikopplade från sina arbetsuppgifter. Det är viktigt att forskaren har en tillåtande attityd och inte dömer informanterna utan lyssnar in informanterna för att kunna ställa följdfrågor. Exempel på följdfrågor i studien var: Finns det fler fall när du inte använder värmebevarande omvårdnadsåtgärder? Kan du utveckla detta lite? Tidslängden på intervjuerna varierade mellan 25 och 40 minuter. Alla intervjuer spelades in på kassettband som sedan transkriberades ordagrannt samma dag. Efter varje intervju läste forskaren igenom intervjun, för att upptäcka om det fanns ny data som kunde leda till nya frågor till nästa informant. Dataanalys Kvalitativ manifest innehållsanalys valdes eftersom metoden inriktar sig på sammanhanget i data och betonar skillnader och likheter mellan data, vilket är viktigt med tanke på intervjustudiens syfte. Manifest analys valdes eftersom syftet var att beskriva den egentliga betydelsen av det data som samlats in om anestesisjuksköterskans erfarenheter. Denna metod är lämplig att använda vid omvårdnadsforskning (Graneheim & Lundman, 2004). Metoden innebär att forskaren analyserar den insamlade datan systematiskt och i olika steg för att identifiera mönster och teman (Forsberg & Wengström, 2008). Första steget är att läsa igenom de transkriberade intervjuerna ett flertal gånger för att få en känsla av helhet. Utifrån texten tas meningsbärande enheter ut genom ord eller uttalanden som relaterar till samma betydelse. En meningsbärande enhet är ord, meningar eller stycken i texten som är relaterade till varandra genom innehållet och sammanhanget. Genom kondensering av de meningsbärande enheterna får forskaren fram en reducerad text men kärnan av innehållet/sammanhanget är fortfarande kvar. De kondenserade meningsenheterna skapar genom abstraktion koder som används som verktyg för att underlätta vidare analys, koderna tillåter data bli sedd i ett annat ljus. Abstraktionen beskriver och tolkar meningsenheterna på en högre logisk nivå. Jämförelse av skillnader och likheter mellan koderna görs för att få fram gemensamma nämnare som bildar underkategorier. En ny jämförelse beskriver och tolkar på en högre nivå för att få fram kategorierna som är en grupp med gemensamt innehåll. Den 8

14 centrala beståndsdelen i en kvalitativ innehålls analys är att skapa kategorier, det uppenbara innehållet i texten (Graneheim & Lundman, 2004). Forskaren läste igenom alla transkriberade intervjuerna ett flertal gånger för att få en känsla och helhet för innehållet i insamlad data. Nästa steg var att ta fram de meningsbärande enheterna som därefter kondenserades, och all data som kom fram skrevs ner på papper. Genom abstraktion av de kondenserade meningsenheterna skapades koder vilka forskaren skrev ner på lappar med en numrering för att kunna veta vem av informanterna som sagt vad och vilka meningsbärande enheter koden tillhörde. Utifrån koderna skapades nio underkategorier, och utifrån dessa skapades fyra kategorier. Ett exempel på hur analysen gick till har gjorts i tabellform (bil. 3). Etiska överväganden Forskaren fick godkänt att fullfölja studien efter att verksamhetschefen och avdelningschefen på den berörda kliniken fått informationsbrev om studien (bil. 4). I Helsingforsdeklarationen deklareras att omsorgen om dem som är föremål för en studie alltid går före vetenskapens och samhällets intressen. Deltagarna i en studie måste vara tillräckligt informerade om studien, syftet och metoden, att de deltar frivilligt och att de kan när som helst avbryta sitt deltagande utan skäl. Alla informanter i föreliggande studie gav ett informerat samtycke skriftligt och deltog frivilligt, med vetskap om att de hade rätt att dra sig ur när de ville utan att behöva ange skäl (bil. 5). Att skydda deltagare i en studie genom att inte röja deras identitet samt vara varsam om insamlad data, måste alltid vägas mot intresset för att kunna få ny kunskap (Forsberg & Wengström, 2008). I föreliggande studie betonades vikten av konfidentialitet, vilket innebar att materialet ska förvaras på ett sådant sätt att ingen information kan röja informanternas identitet (Svensson & Starrin, 1996). Avidentifiering och byten av nummer och bokstäver på informanterna gjordes för att ingen identifiering ska kunna ske. Forskaren fingerade namnen på de transkriberade intervjuerna och förvarar intervjuutskrifterna och banden på ett säkert sätt, åtskilt från de verkliga namnen och kodnyckeln. En forskare måste vara ärlig med sina resultat även om det visar något som motsäger forskarens åsikter. Metoden som forskaren använder sig av och resultat som kommer fram ska kunna redovisas öppet. Forskaren får inte påverka sitt resultat genom att plagiera, förvanska, vilseleda eller förfalska (Gustafsson, Hemerén & Petersson, 2005). I föreliggande intervjustudie gällde det att beakta ärligheten mot insamlad data, från skedet när transkriberingen av intervjuerna gjordes fram till det färdiga resultatet. Det var viktigt att data inte förvrängdes, exkluderades eller lades till. RESULTAT I resultatet framkom fyra kategorier som beskriver anestesisjuksköterskornas erfarenheter av värmebevarande omvårdnadsåtgärder: faktorer som påverkar valet att använda värmebevarande omvårdnadsåtgärder, beaktande av patienternas kroppstemperatur, faktorer som begränsar användandet av värmebevarande omvårdnadsåtgärder och en helhetssyn på värmebevarande omvårdnadsåtgärder. Kategorin faktorer som påverkar valet att använda värmebevarande omvårdnadsåtgärder bestod av de två underkategorierna: operationstid och ingreppets art och beaktande av patienternas välbefinnande. Kategorin beaktande av patienternas kroppstemperatur bestod av de två underkategorierna: avgörande faktorer för valet om patienternas kroppstemperatur ska följas och tyst kunskap eller mätutrustning. Kategorin faktorer som begränsar användandet av värmebevarande omvårdnadsåtgärder bestod av de tre underkategorierna: Ekonomi, otydlig 9

15 ansvarsfördelning och avsaknad av riktlinjer och mål. Kategorin en helhetssyn på värmebevarande omvårdnadsåtgärder bestod av de två underkategorierna: ett värmebevarande tänkande igenom hela vårdkedjan och ett optimalt värmebevarande omhändertagande. Faktorer som påverkar valet att använda värmebevarande omvårdnadsåtgärder Operationstid och ingreppets art Hur lång tid operationen tog och ingreppets art var avgörande för valet att använda sig av värmebevarande omvårdnadsåtgärder. Ja längden på operationen vilken typ av operation äh en fot bara så tänker jag, att den här är inte samma sak som om det är ett stort abdominalt ingrepp." (Informant B). Anestesisjuksköterskorna ansåg att om operationstiden var under 30 minuter avstod man att använda varmluftstäcke, utan använde sig enbart av ett vanligt engångstäcke. De upplevde inte att de korta ingreppen innebar någon större risk för hypotermi hos patienterna. En anestesisjuksköterska hade uppfattningen att vid korta ingrepp kan patienterna få samma värmeeffekt genom att värmas med ett varmluftstäcke postoperativt: då kan man få samma effekt om man värmer efteråt tror jag. (Informant E). När operationslängden var en timme eller mer ansåg anestesisjuksköterskorna att risken för hypotermi ökade, då användes alltid varmluftstäcke och engångstäcke. Vid långa stora heldagsoperationer upplevde de att risken för hypotermi och dess följder var ännu större. Alla använde varmluftstäcke och engångstäcke samt att en del av dem även använde bentäcke, mössa och vätskevärmare som komplement till täckena. Dom delar av patienten som man kan värma upp att man stoppar om lite extra man kan värma huvudet på patienten med en mössa, man kan värma benen med bentäcken om de ligger i benstöd, använda alltså varma vätskor på patienter som man vet kan bli nedkylda. (Informant D) Beaktande av patienternas välbefinnande Oavsett operationstid eller vilket ingrepp som utfördes var fokuset hos anestesisjuksköterskorna alltid på patienterna i första hand. De var noga med att patienterna skulle känna ett välbefinnande eftersom operationsavdelningen för många patienter är kopplat till obehag. Om patienterna var barn, äldre, magra eller multisjuka tillsammans med andra faktorer som frusenhet, nervositet eller oro hos patienterna, använde de sig av varmluftstäcke även om operationstiden var kort. Har jag en patient som ska göra en kort operation som ligger o fryser så sätter jag självklart på fast det egentligen inte är medicinskt befogat. (Informant D). Anestesisjuksköterskorna upplevde att den största vinsten var patienternas positiva mentala upplevelse av välbefinnande. Anestesisjuksköterskornas erfarenhet var att patienterna blev lugna och avslappnade när de fick ett varmluftstäcke på sig. Man tänker på vad man själv skulle vilja ha, värmetäcket är jätteskönt det är super jag har alltså själv testat det så det gör jättemycket att ha det. (Informant C). Anestesisjuksköterskorna ansåg att många av patienterna var frusna, nervösa och oroliga när de kom till operationsavdelningen, men även inne på operationssalen. I de fall där patienterna var väldigt nervösa eller frusna täckte anestesisjuksköterskorna gärna patienterna med ett varmluftstäcke redan innan de sövde, för att patienterna skulle känna sig mindre nervösa och uppleva ett välbefinnande: man märker dom blir mer lugna om man lägger på det mycket tidigare. (Informant C). Anestesisjuksköterskorna upplevde att det gick åt mindre läkemedel när patienterna hade ett varmluftstäcke på sig innan de sövdes. De såg en möjlig ekonomisk vinst i att använda sig av varmluftstäcke tidigt i operationen, helst innan patienterna sövdes. 10

16 Välbefinnande, trygghet hos en patient som har en kort stund att förmedla en slags kontakt med för att få tillit jag tror ibland en frusen patient som är jättenervös som får ett värmetäcke kan känna en väldig skön känsla och det kanske kräver mindre läkemedel mår bättre generellt jag tror det är väldigt viktigt med värme av olika orsaker. (Informant F) Att åtgärda patienternas lidande till ett välbefinnande genom värmebevarande omvårdnadsåtgärder gick före det ekonomiska tänkandet hos alla anestesisjuksköterskor: Jag tar det om jag anser att det behövs // visst det kostar en summa men det // tycker jag att det är värt ändå för patientens skull. (Informant C). De var noga med att patienterna skulle behålla den värme som de fått under operationen, till exempel genom att patienterna fick ta med sig det redan uppvärmda täcket till sina patientsängar: ha värmetäcke så långt man kan att man kanske väntar med att ta av det tills man har sängen vid sidan om och ta med täcken som är uppvärmda och fortsätta med dom. (Informant F). Patienternas välbefinnande prioriterades väldigt högt av alla anestesisjuksköterskorna, välmående lugna och avslappnade patienter var prioritet ett. Beaktande av patienternas kroppstemperatur Avgörande faktorer för valet om patienternas kroppstemperatur ska följas Anestesisjuksköterskorna upplevde att det var patienternas status tillsammans med operationens längd och art som var avgörande ifall patienternas kroppstemperatur skulle följas. Patienterna som var magra, gamla, barn och/eller om de var multisjuka upplevde anestesisjuksköterskorna som en mer utsatt riskgrupp för hypotermi än friska vuxna patienter. Längden av operationen hade betydelse, om det var en lång operation som varade längre än fyra/fem timmar eller en stor öppen bukkirurgi där det exponeras stora sårytor upplevdes dessa som en stor risk för hypotermi. Inför stora och långa ingrepp valde de att följa patienternas kroppstemperatur eftersom anestesisjuksköterskorna ville se om det skedde några förändringar under operationen. Ja har jag en lång intubationsnarkos där jag vet att patienten kan bli nerkyld vid ingreppet och om dom håller på väldigt länge så brukar jag alltid ta någon temp // att kunna se förändringar. (Informant F). De mätte kroppstemperaturen för att kunna se om patienterna var hypoterma, eftersom de ville veta om de behövde göra ytterligare värmebevarande omvårdnadsåtgärder eller om de värmde patienterna tillräckligt: då kan man se jaha nu är hon kall här får vi vidta lite åtgärder//. (Informant A). Anestesisjuksköterskornas uppmärksamhet för kroppstemperaturen berodde även på att de inte bör extubera patienterna om temperaturen understiger 35 C. Tyst kunskap eller mätutrustning Flera av anestesisjuksköterskorna använde sig av sin tysta kunskap: de kände på patienternas hud om de var kalla eller varma, och var patienterna vakna tittade anestesisjuksköterskorna på kroppsspråket om patienterna kröp ihop eller på något annat sett markerade att de frös. När det gällde de korta ingreppen litade de mer på sin kunskap istället för att använda något mätinstrument. Några av anestesisjuksköterskorna ansåg att de mätte kroppstemperaturen för sällan, att de ville bli bättre på att följa upp temperaturen. De upplevde att om mätutrustningen funnits inne på operationssalen skulle de mäta oftare. att jag mäter temperaturen också vilket jag inte gör så mycket idag. Det gör jag för att vi inte har det inne på salarna. (Informant B). Anestesisjuksköterskorna tyckte att mätning via en öronprobe var svårt att utföra korrekt och upplevde att tillförlitligheten var liten: ibland tror jag inte våra örontempar funkar så bra jag tycker det blir jättelåga temperaturer. (Informant F). De hade större tillförlitlighet till esofagustempen och valde att använda den i första hand när de skulle följa kroppstemperaturen. Några ville använda sig av en urinblåsmätning som finns på 11

17 intensivvårdsavdelningen för att följa kroppstemperaturen. Det mätinstrumentet fanns inte på operation och de ansåg att det var beroende på ekonomin. Faktorer som begränsar användandet av värmebevarande omvårdnadsåtgärder Ekonomi Anestesisjuksköterskorna var ekonomiskt medvetna om att de skulle hålla igen: det är ju alltid så när man jobbar i Landstinget att man ska vara sparsam. (Informant A). De upplevde att ledningen har sagt till om att de ska vara lite restriktiva, men inte så att det begränsade patientens behov av värmebevarande omvårdnadsåtgärder. Däremot var det några av anestesiologerna som hade andra ekonomiska åsikter om de värmebevarande omvårdnadsåtgärderna än anestesisjuksköterskorna vilket gjorde att flera av dem upplevde sig begränsade i sitt yrkesutövande. Anestesisjuksköterskorna ville ogärna komma i konflikt med anestesiologerna. Kanske inte just från ledningen men sen finns det vissa narkosläkare som kommenterar dels då varma vätskor och blod att det kostar rätt så mycket och sen att värmetäcke drar också kostar en del så det kanske det har man fått höra så liksom tänkt nu på att det kostar si och så. (Informant C) Den mest diskuterade värmebevarande omvårdnadsåtgärden var vätskevärmaren, dess engångsmaterial anses vara dyrt och några av anestesiologerna tycker inte att den ska användas utan att ett stort behov föreligger. På grund av dessa åsikter gjorde några anestesisjuksköterskor likadant inför alla anestesiologer, oberoende av patientens status eller ingreppets art. Flera av anestesisjuksköterskorna ville gärna använda och en del använde vätskevärmaren när det fanns risk för en stor blödning eller blödning i kombination med ett lågt hemoglobinvärde. Jag nog får ta åt mej lite eget själv också för att det är ju långt ifrån alla som tycker så men jag // gör likadant inför alla om jag nu velat till exempel ha varma vätskor och kopplat det till vätskevärmare så tror jag att flertalet hade tyckt att det var okej att jag gjort det. (Informant E) Otydlig ansvarsfördelning De flesta av anestesisjuksköterskorna kände sig ensamma i teamet om beslutet att använda sig av värmebevarande omvårdnadsåtgärder. De upplevde att det var endast en del av undersköterskorna som kunde föreslå eller fråga om patienterna skulle ha varmluftstäcke. Ändå upplevdes undersköterskorna mer delaktiga med de värmebevarande omvårdnadsåtgärderna än operationssjuksköterskorna. Det var få av operationssjuksköterskorna som ställde frågan om patienten frös eller skulle ha varmluftstäcke. Anestesisjuksköterskorna upplevde att frågan ibland ställdes av eget intresse för sin sterila miljö. En del operationssjuksköterskor säger ska du ha bairhugger för dom har väl också ett intresse både för patienten, men också från deras sida sett att dom kanske inte vill att jag ska lägga på förrän dom har tvättat o gjort annat. (Informant E) Några upplevde att de värmebevarande omvårdnadsåtgärderna ändå var deras ansvarsområde: det är kanske på något vis kanske det är ändå mitt ansvar lite kan jag nog känna. (Informant A). 12

18 Avsaknad av riktlinjer och mål Det finns två olika slags uppfattningar om huruvida riktlinjer ska finnas på kliniken eller inte. En del anestesisjuksköterskor ansåg att det kunde vara bra med riktlinjer för det skulle kunna underlätta för nyanställd personal att utföra värmebevarande omvårdnadsåtgärder. Det skulle bli en minskad risk för konflikt med anestesiologer, operationssjuksköterskor och undersköterskor. Ja att man inte behöver ta diskussionen för så har man ju gjort ett beslut hur jobbar vi på denna enheten. (Informant E). Några ville fortfarande ha friheten att själva bedöma behovet hos enskilda patienter. De tyckte att riktlinjer kunde begränsa patienternas möjlighet till att få värmebevarande omvårdnadsåtgärder. Det fanns en viss oro för att riktlinjerna skulle följas nitiskt och att patienternas specifika behov inte skulle bli uppfyllda: jag tror inte man ska klämma in sej i en gränd där man känner att man inte ska sätt då blir det inte satt täcke när man kanske egentligen behöver. (Informant F). Anestesisjuksköterskorna uttryckte en önskan om att all operationspersonal hade samma gemensamma målsättning när det gäller värmebevarande omvårdnadsåtgärder. Att man är enig och försöker hitta en enighet ibland operationspersonal, får vi säga alla viktigheten av att värma våra patienter och hur man bäst gör det att man försöker få ett konstruktivt sätt att göra lika allihopa. (Informant E). Några av anestesisjuksköterskorna ville ha gemensamma mål med anestesiologerna samt prata om värmebevarande omvårdnadsåtgärder tillsammans med dem. En anestesisjuksköterska trodde att anestesiologerna tyckte att det är något som anestesisjuksköterskorna sköter om. Alla anestesisjuksköterskor upplevde att värmebevarande omvårdnadsåtgärder för patienterna var viktiga. Någon ansåg att de omvårdnadsåtgärder som gjordes för att förebygga tryckavlastning fungerade bra, och nu var det dags att satsa på att bli bättre även med de värmebevarande omvårdnadsåtgärderna: vi är duktiga på att förebygga sår o så där då kan vi lika väl göra det andra också. (Informant F). Någon upplevde att om de skulle arbeta utifrån (SKLs) rekommendationer för att förebygga postoperativa sårinfektioner behövdes mer pengar och eventuellt mer personal samt att det krävdes mer samspel mellan olika yrkeskategorier för att kunna uppfylla dem. En helhetssyn på värmebevarande omvårdnadsåtgärder Ett värmebevarande tänkande igenom hela vårdkedjan Anestesisjuksköterskorna upplevde att patienterna blev frusna när de befann sig på den preoperativa enheten och i enhetens TV-väntrum: där de sitter och kollar på tv där är det ju iskallt ibland kan jag tycka så de är ju kalla redan innan man får in dem på salen. (Informant A). I det där köldhålet till väntrum 99 % är ju nedkylda. (Informant E). De önskade ett mer värmebevarande omhändertagande på den preoperativa enheten eftersom det är svårt att underhålla värmen under en operation även med en patient som har en normal kroppstemperatur. Är patienterna redan nerkylda innan operationen börjat är förutsättningarna ännu sämre: att åtminstone kunna sitta i ett tempererat rum som är hyfsat varmt för det ger förutsättningar att dom är varma när de kommer in också till oss. (Informant E). Anestesisjuksköterskorna upplevde att operationssalarna är kalla och att patienterna blir avkylda av den effektiva ventilationen. En del uppfattar att ventilationen är kraftigare efter att operationsavdelningen renoverats. En höjning av temperaturen på operationssalarna skulle påverka de sterilklädda operatörerna och operationssjuksköterskorna. De står under operationslampor som alstrar värme och har en steril rock, ibland även ett röntgenförkläde mellan den sterila rocken och deras operationskläder. Arbetsmiljön för operatörer och operationssjuksköterskor ställs emot patienternas välbefinnande. Patienterna förlorar och 13