Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium

Transkript

1 Magisteruppsats Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium En kvalitativ intervjustudie

2 2 Författare: Sofie Siesing & Sofie Tranberg Handledare: Jalal Safipour Examinator: Marcus Granmo Termin: VT 2017 Ämne: Vårdvetenskap, 15 hp Nivå: Avancerad Kurskod: 4VÅ50E

3 Abstrakt Titel: Intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium - En kvalitativ intervjustudie. Bakgrund: Inom intensivvården vårdas svårt sjuka patienter med olika typer av sjukdomstillstånd. Delirium innebär ett akut förvirringstillstånd som uppkommer vid kritisk sjukdom och är ett vanligt problem inom den svenska intensivvården. Uppemot 80% av patienterna som vårdas på intensivvårdsavdelning utvecklar delirium under vårdtillfället. För patienten innebär det ökad morbiditet och mortalitet och för sjukvården höga kostnader och förlängda vårdtider. Tillståndet finns i tre olika former, hyperaktivt, hypoaktivt och en mixad variant av båda. Det finns många olika faktorer som spelar in i utvecklandet av delirium, såsom bakomliggande sjukdomstillstånd, omvårdnad, analgesi och sedering. Delirium har visats vara ett underdiagnostiserat tillstånd inom intensivvården och medvetenheten om delirium ibland bristfällig. Syfte: Syftet var att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning. Metod: Studien genomfördes med en kvalitativ design genom semistrukturerade individuella intervjuer med hjälp av en intervjuguide. Tolv intensivvårdssjuksköterskor med minst två års yrkeserfarenhet intervjuades på två olika sjukhus i södra Sverige. Deltagarna bestod av åtta kvinnor och fyra män i åldrarna år. Analysen genomfördes med hjälp av Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Resultat: I resultatet av studien framkom tre kategorier, omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium, strategier för att upptäcka delirium och svårigheter vid vård av delirium. Kategorierna resulterade i ett flertal underkategorier som belyser intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium. Resultatet visar på olika omvårdnadsåtgärder deltagarna genom sin erfarenhet upplevde som viktiga för att förebygga delirium. För att upptäcka delirium använde sig deltagarna av kommunikation och de såg tecken på delirium genom observation av patienten. Ibland upplevdes det som svårt att både förebygga och upptäcka delirium beroende av olika begränsningar som resursbrist och intensivvårdsavdelningens miljö. Slutsats: Studien visar att delirium utefter intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter är ett komplext tillstånd att både förebygga och upptäcka. Tydligare struktur, utbildning och riktlinjer kring delirium på intensivvårdsavdelningarna hade kunnat hjälpa intensivvårdssjuksköterskorna i deras dagliga arbete och ökat patientsäkerheten Studien kan bidra med ökad kunskap och medvetenhet om delirium inom intensivvården. Nyckelord Delirium, erfarenheter, förebygga, intensivvård, intensivvårdspatienter, intensivvårdssjuksköterska, upptäcka. i

4 Abstract (english) Title: Intensive care nurses experiences of prevention and detection of delirium - A qualitative interview study. Background: In the intensive care unit they care for patients with various medical conditions. Delirium means to be in a acute state of confusion that occur together with critical illness and is a very common problem in the Swedish intensive care. Nearly 80% of the patients treated in intensive care unit develop delirium during the care episode. For the patient, this means increased morbidity and mortality and for the healthcare higher costs and prolonged hospital stays. The condition comes in three different forms, hyperactive, hypoactive, and a mixed version of both. There are many different factors that come into play in the development of delirium that underlying medical conditions, nursing care, analgesia and sedation. Delirium has been shown to be an under-diagnosed condition in intensive care and awareness of delirium is sometimes inadequate. Aim: The aim of this study was to illustrate the experiences of intensive care nurses prevention and detection of delirium on patients that are cared for in the intensive care. Method: The study was conducted with a qualitative design through semi-structured individual interviews with an interview guide. Twelve critical care nurses with at least two years of professional experience were interviewed at two different hospitals in southern Sweden. Among the participants there were eight women and four men aged years. The analysis was conducted using Graneheim and Lundmans (2004) qualitative content analysis. Results: The results of the study revealed three categories, nursing interventions to prevent delirium, strategies to detect delirium and difficulties in treatment of delirium. The categories resulted in a number of subcategories that highlight intensive care nurses' experiences of prevention and detection of delirium. The results show different nursing interventions participants through their experience felt was important for the prevention of delirium. To detect delirium the participants used communication and they saw signs of delirium by observation of the patient. Sometimes it was perceived as difficult to prevent and detect delirium due to various constraints such as resource scarcity and intensive care department environment. Conclusion: The study shows that delirium through intensive care nurses' experiences is a complex condition both to prevent and to detect. A clearer structure, training and guidelines on delirium in the intensive care unit had been able to help critical care nurses in their daily work and increased patient safety. The study may contribute to increased knowledge and awareness of delirium in intensive care. Keywords Delirium, detection, experiences, intensive care, intensive care nurse, intensive care patients, prevention. ii

5 Tack Vi skulle vilja utföra ett tack till vår handledare för bra handledning och feedback under studiens gång. Tack även till de intensivvårdsavdelningar och de intensivvårdssjuksköterkor som deltagit i studien. iii

6 Innehåll 1 Inledning 1 2 Bakgrund Intensivvård Intensivvårdssjuksköterskan Delirium Förebygga utvecklingen av delirium Att upptäcka delirium Definition av erfarenhet av delirium 4 3 Teoretisk referensram Livsvärlden och den levda kroppen Patricia Benners teori, från novis till expert 5 4 Problemformulering 6 5 Syfte 6 6 Metod Design Urval Datainsamling Dataanalys Förförståelse Forskningsetiska överväganden 9 7 Resultat Omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium Vikten av informationsutbyte Medicinering - en balansgång Vårdmiljöns betydelse Vikten av ett holistiskt förhållningssätt Strategier för att upptäcka delirium Kommunikation som verktyg för att se delirium Tecken på delirium genom observation Svårigheter vid vård av delirium Det vårdande rummets begränsningar Brist på resurser en begränsning 18 8 Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion 22 9 Slutsats Kliniska implikationer Förslag till fortsatt forskning 28 iv

7 Referenser 30 Bilagor I Bilaga 1, Informationsbrev I Bilaga 2, Samtyckesformulär III Bilaga 3, Intervjuguide IV Bilaga 4, Egengranskning från etikkommittén Sydost V v

8 1 Inledning Delirium är vanligt förekommande inom intensivvården och en stor del av de patienter som vårdas här löper stor risk att utveckla tillståndet. Inom intensivvården vårdas svårt sjuka patienter med olika typer av sjukdomstillstånd. För en patient som är svårt sjuk och vårdas inom intensivvården kan det skapa en stor påfrestning både fysiskt och psykiskt. Delirium utgör ett problem för patienten då tillståndet leder till ökad mortalitet och morbiditet. För intensivvården utgör tillståndet ett problem genom ökade kostnader och förlängda vårdtider. Orsaken till att tillståndet utvecklas är inte helt klarlagt och många olika faktorer tros spela in som bland annat bakomliggande sjukdom, omvårdnad och sedering. Tidigare forskning visar på förekomsten av delirium och en mängd olika faktorer som kan ses som riskfaktorer och som kan påverka utvecklingen av delirium hos patienter inom intensivvården. Delirium är dock ett underdiagnostiserat tillstånd och medvetenheten om delirium inom intensivvården har ibland visat sig vara bristfällig. 2 Bakgrund 2.1 Intensivvård Inom intensivvården vårdas svårt sjuka patienter med olika typer av komplexa sjukdomstillstånd. Enligt Svensk Förening för Anestesi- och Intensivvård (SFAI), definieras en patient som intensivvårdspatient när patienten har en hotande, eller manifest, akut svikt i ett eller flera vitala organsystem (SFAI, 2015). Vitala organsystem innefattar organfunktioner som respiration, cirkulation, elimination och metabolism (Stubberud, 2009a). Vidare definieras en patient som aktuell för intensivvård när tillståndet är potentiellt reversibelt eller åtgärdbart som till exempel genom transplantation och när patientens vårdbehov inte kan tillgodoses på en lägre vårdnivå. Undantag från dessa kriterier kan i vissa fall medges om det finns specifika indikationer eller för vård där det finns en förutbestämd behandlingsstrategi (SFAI, 2015). Intensivvårdsavdelning är en avdelning där patienter med sviktande funktion i flera vitala organ ska kunna behandlas. Det finns olika inriktningar inom intensivvård och olika typer av intensivvårdsavdelningar som kirurgisk/medicinsk, thorax, neurointensivvård och barnintensivvård. Miljön på intensivvårdsavdelningar präglas av medicinteknisk utrustning med flertalet blinkande lampor, larm och ljud från maskiner som går dygnet runt (Stubberud, 2009a). Det är en del av intensivvårdssjuksköterskans (IVA-sjuksköterskans) vardag att arbeta i en högteknologisk miljö och det är därför extra viktigt att skapa en vårdmiljö som kan främja patienternas och deras närståendes psykiska, fysiska och sociala välbefinnande (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Behandlingen av en intensivvårdspatient kräver ofta mycket resurser och är komplicerad då tillstånden är komplexa och patienterna instabila (Stubberud, 2009a). Intensivvården har som mål att patienten ska kunna få tillbaka sin hälsa på ett optimalt sätt och återgå till sitt liv med en livskvalité som är acceptabel för patienten. För att kunna uppnå detta mål används medicinska metoder för att stötta och behandla patienter med svikt i vitala 1

9 funktioner. De viktigaste aspekterna i målsättningen är att tillstånden ska vara behandlingsbara och att patientens livskvalité står i fokus (Lundberg, 2012). 2.2 Intensivvårdssjuksköterskan IVA-sjuksköterskan är en legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning inom intensivvård. I IVA-sjuksköterskans profession ingår att bedöma, planera, analysera, genomföra och utvärdera omvårdnad till kritiskt och akut sjuka patienter i alla åldrar. IVA-sjuksköterskan ska i sitt yrke arbeta förebyggande och kunna se risker. Detta genom att förebygga sjukdom, identifiera sviktande hälsa i tidigt stadium samt sätta in åtgärder och även förhindra komplikationer i samband med vård och behandling (Stubberud, 2009b). I kompetensbeskrivningen för IVA-sjuksköterskor beskrivs att IVA-sjuksköterskan ska informera, stödja och stimulera patientens förmåga till egenvård för att bevara patientens fysiska, psykiska och sociala välbefinnande både inom intensiv och postoperativ vård samt att utifrån individuellt anpassad vård förebygga komplikationer, till exempel intensivvårdsdelirium och critical illness (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012, s. 7). 2.3 Delirium Vid svår och kritisk sjukdom utsätts patienten för både fysiska och psykiska påfrestningar (Stubberud, 2009c). Den psykiska påfrestningen beror inte enbart på den skada eller sjukdom patienten har utan påverkas även av den medicinska behandlingen och av intensivvården i sig. Patienten kan hamna i stress och kris beroende på upplevelser av hot och fara mot den egna existensen, den sociala identiteten och med en känsla av förlust av trygghet i vårdsituationen. Stress kan delas in i både positiv och negativ stress. Negativ stress uppkommer när patienten upplever sin situation som påfrestande, vilket tär på patientens psykiska reservkrafter (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Vid denna typ av stress kan psykologiska försvarsmekanismer startas för att skydda mot de påfrestningar som detta innebär för patienten (Stubberud, 2009c). De fysiska och psykiska belastningar som de svårt sjuka patienterna som vårdas på intensivvårdsavdelningar utsätts för kan leda till förvirringstillstånd. Förvirringstillstånd som uppkommer under intensivvården kallas för delirium. Orsaken till delirium inom intensivvården är inte helt klarlagd, men troligtvis spelar flera faktorer in som en kombination av bakomliggande sjukdomstillstånd, farmakoterapi, omvårdnad, analgesi och sedering (Berggren, 2012). Många patienter som vårdas inom intensivvården är behov av sedering för att kunna hantera smärta, stress och ångest. Intensivvårdspatienter kan ibland vara i behov av exempelvis en endotrakealtub i halsen som måste tolereras och de genomgår en rad olika behandlingar och procedurer (Gulbrandsen, 2009). Sederingsgraden bestäms från patient till patient, men enighet råder om att en så lätt sedering som möjligt ska eftersträvas så länge som det ger önskad effekt på ångest och smärtlindring hos patienten. För att kunna göra en bedömning och utvärdering av patientens sederingsnivå kan det vara av vikt att använda en skala som hjälpmedel (Berggren, 2012; Reade & Finfer, 2014). 2

10 Delirium kan delas in i tre olika former utifrån vilka symtom patienten har. Dessa är hypoaktivt tillstånd, hyperaktivt tillstånd och den tredje formen som är en mix av symtom från de båda tillstånden (Velthuijsen, Zwakhalen, Mulder, Verhey & Kempen, 2017). Det hyperaktiva tillståndet innebär akuta förändringar i den mentala statusen hos patienten som visar sig genom osammanhängande tankemönster, påverkan på medvetande, konfusion, motorisk oro och agitation. I det hypoaktiva tillståndet finns få yttre symtom, här är istället slutenhet, avskärmning och depressiva symtom dominerande (Berggren, 2012). Hypoaktivt delirium är den vanligaste formen av delirium hos patienter som vårdas inom intensivvården (Svenningsen & Tonnesen, 2011). Upp till 80 % av alla intensivvårdspatienter drabbas någon gång av delirium (Girard, Pandharipande & Ely, 2008). Delirium kan uppkomma redan tidigt i vårdförloppet eller uppträda efter allt från timmar, dagar eller veckor (Stubberud, 2009c). Delirium leder till både ökad morbiditet och mortalitet (Svenningsen & Tonnesen, 2011). Kroppen påverkas negativt av de fysiska stressymptomen som delirium medför genom takykardi, förhöjt blodtryck och ett försämrat immunförsvar. De symtom patienten drabbas av vid hyperaktivt delirium kan även utgöra fara för patienten själv och för andra genom ett aggressivt utåtagerande beteende (Stubberud, 2009c). Delirium drabbar dessutom inte enbart patienten genom ökat lidande utan påverkar även intensivvården genom att bidra till ökad sjuklighet och förlängda vårdtider (Berggren, 2012). Delirium har visat sig vara ett underdiagnostiserat tillstånd inom den svenska intensivvården och medvetenheten om delirium inom svensk intensivvård har i vissa fall visat sig vara bristfällig (Forsgren & Eriksson, 2010). Innan diagnosen delirium ställs hos patienten är det viktigt att beakta och utesluta andra primära orsaker till patientens förändrade mentala tillstånd, motoriska oro eller omtöcknade tillstånd. Detta som exempelvis hypoxi eller respirationssvikt, läkemedelsbiverkningar, hypoglykemi, elektrolytrubbningar eller bakomliggande sjukdomstillstånd och infektion (Berggren, 2012; Stubberud, 2009c). 2.4 Förebygga utvecklingen av delirium Tidigare studier visar på både farmakologiska åtgärder och icke-farmakologiska åtgärder, som inkluderar omvårdnadsåtgärder, för att förebygga utvecklingen av delirium hos patienter inom intensivvården. Dessa åtgärder kan även ses som en del i behandlingen av delirium (Forsgren & Eriksson, 2010; Piao, Jin & Lee, 2016). Omvårdnadsåtgärder som visat sig vara viktiga för att förebygga utvecklingen av delirium är bland annat att stödja patientens orientering till tid och rum, att skapa en lugn och familjär miljö, kontakt med anhöriga och närstående, vidta kommunikationsåtgärder, om behov finns, som exempelvis syn och hörselhjälpmedel och att tillgodose patientens behov av vila och vikten av bibehållen dygnsrytm. Även smärtbehandling, vätske- och nutritionsbehov, seponering av onödiga läkemedel och att främja en adekvat respiration, cirkulation och elimination ses som viktiga åtgärder. Att skapa en individuell vård som är patientfokuserad och kontinuerlig är också viktiga 3

11 omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium samt reducera psykosociala faktorer hos patienten som känslor av ångest, otrygghet och isolering (Berggren, 2012; Stubberud, 2009c; Forsgren & Eriksson, 2010; Piao, Jin & Lee, 2016). 2.5 Att upptäcka delirium För att upptäcka delirium hos patienter inom intensivvården finns olika bedömningsinstrument som kan användas. En av dessa är Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), som är en skala översatt och validerad för svensk intensivvård (Larsson, Granberg & Ersson, 2007). CAM-ICU är anpassad för bedömning av intensivvårdspatienter som inte helt kan medverka på egen hand eller som är medvetandepåverkade (Stubberud, 2009c). Den kan användas av IVAsjuksköterskor som inte är skolade inom psykiatri och är enkel och snabb att använda (Berggren, 2012). Bedömningen görs med hjälp av fyra karakteristiska symtom. För en positiv diagnos måste symtom ett och två plus tre eller fyra enligt nedan beskrivna symtom vara uppfyllda (Berggren, 2012; Stubberud, 2009c). Symtom 1 Akut begynnande eller växlande förändringar i patientens mentala beteende. Detta innebär att kontrollera om det finns tecken på akut förändring i patientens mentala status och beteendemönster jämfört med patientens normaltillstånd (Stubberud, 2009c). Symtom 2 Ouppmärksamhet, om patienten till exempel har visat tecken på att inte kunna fokusera sin uppmärksamhet (Stubberud, 2009c). Symtom 3 Virrigt tankemönster, till exempel svammel eller talar osammanhängande. Här kontrolleras även om patienten uppfattar den information som ges och kan svara på frågor som ställs under testets gång (Stubberud, 2009c). Symtom 4 Förändring från patientens tidigare medvetandenivå. Vidare kan det innebära att patienten är hypersensitiv och orolig. Patienten kan även vara apatisk, ha svårighet att förstå vad som händer i den omgivande miljön och behöver stimuleras aktivt för att kunna delta i ett samtal. Patienten kan vara slö, svårväckt, svara dåligt på stimuli eller inte alls eller uppträda komatöst (Stubberud, 2009c). 2.6 Definition av erfarenhet av delirium Begreppet erfarenhet av delirium definieras i uppsatsen utifrån fenomenologin där det centrala är att gå tillbaka till hur fenomen och företeelser upplevs och erfars av subjektet. Med erfar menas att subjektet riktar uppmärksamhet mot det specifika tinget och fenomenet förstås då som något (Friberg & Öhlen, 2012). IVA-sjuksköterskors erfarenhet, medvetenhet och kunskap om delirium har visat sig vara en viktig del i att förebygga utvecklingen av delirium och att upptäcka delirium i tid hos intensivvårdspatienter. Detta eftersom IVA-sjuksköterskorna oftast är närmast patienterna och ansvariga för både omvårdnad och den medicinska vården hos patienten (Piao, Jin & Lee, 2016). 4

12 3 Teoretisk referensram Den teoretiska referensramen och det vårdvetenskapliga synsättet som innehas i uppsatsen utgår från två olika teorier. Dessa teorier är livsvärlden och den levda kroppen och Patricia Benners teori, från novis till expert. Uppsatsens teoretiska referensram kommer användas för att förtydliga IVA-sjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning. 3.1 Livsvärlden och den levda kroppen I teorin om livsvärlden och den levda kroppen ses den levda kroppen som både upplevande och upplevd på samma gång. Detta betyder att människan är sin kropp. Den levda kroppen bebor tid och rum och alla existentiella aspekter är sammanflätade i den levda kroppen. Det kroppsliga kan inte särskiljas från det själsliga. Livsvärlden kan förstås som världen som den erfars och det är genom den levda kroppen som livsvärlden får sina tidsliga och rumsliga dimensioner (Dahlberg & Segesten, 2010). Livsvärlden innebär den upplevelsevärld den levda kroppen lever i och utgör den värld där vi förstår oss själva, andra och allt annat i världen. Det är genom vår livsvärld vi närmar oss till oss själva och till andra (Dahlberg & Segesten, 2010; Friberg & Öhlen, 2012). För att IVA-sjuksköterskan ska kunna stödja och stärka hälsoprocesser hos patienter med delirium inom intensivvården är dessa begrepp av vikt för att de ska kunna skapa förståelse av hur hälsa, sjukdom, lidande och vårdande erfars och påverkar den individuella patienten i sitt sammanhang. För att kunna skapa denna förståelse krävs att IVA-sjuksköterskan har ett professionellt förhållningssätt genom att se patienten ur ett helhetsperspektiv. Helhetsperspektivet innebär att den levda kroppen ses som både fysisk, psykisk, existentiell och andlig på samma gång (Dahlberg & Segesten, 2010). 3.2 Patricia Benners teori, från novis till expert I Benners teori, från novis till expert (1993) beskrivs olika stadier som sjuksköterskor genomgår för att skapa färdigheter i sin yrkesprofession inom omvårdnad. Den typ av färdigheter och kunskap sjuksköterskor uppnår genom erfarenhet i de olika stadierna beskrivna i Benners teori är vad som menas med IVA-sjuksköterskors erfarenheter i studien. Teorin beskriver kunskap inom yrket utifrån två skilda kunskapstyper. Dessa kunskapstyper är att veta att och att veta hur. Att veta hur kan ses som praktisk kunskap och innebär en kunskap som den skicklighet och de färdigheter som exempelvis krävs för att kunna lära sig cykla. Att veta att är ett begrepp för att fastställa exakt kunskap. Färdigheter som innebär veta hur kan förvärvas utan att veta att. Inom vården kan att veta hur ses komma genom klinisk erfarenhet. Enligt Benners teori, består kunskapsutvecklingen inom olika discipliner av att utvidga praktisk kunskap genom teoribaserade vetenskapliga undersökningar och att kartlägga det existerande veta hur som utvecklats genom klinisk erfarenhet. Teorin beskriver hur kunskap förvärvas genom erfarenhet och att klinisk kunskap förvärvas genom tid. Det krävs strategier för att göra klinisk erfarenhet allmänt spritt så att de färdigheter som 5

13 finns inom sjuksköterskeprofessionen kan utvidgas och förbättras. Genom att sjuksköterskor förvärvar erfarenheter utvecklas deras kliniska kunskap. Erfarenheter ses som en nödvändig förutsättning för att nå expertvetande inom omvårdnad (Benner, 1993). 4 Problemformulering Delirium är vanligt förekommande inom intensivvården. Det finns många studier som visar på vikten av olika bedömningsinstrument som kan användas för att diagnostisera, förebygga och upptäcka delirium i tid. Trots denna kunskap är delirium ett underdiagnostiserat tillstånd hos patienter inom svensk intensivvård och forskning visar att medvetenheten om delirium inom intensivvården ibland är bristfällig. Det finns en brist på forskning kring delirium utifrån IVA-sjuksköterskans perspektiv och vilka erfarenheter de har och hur dessa används i deras profession. Därför kommer denna studie belysa hur IVA-sjuksköterskor använder sina erfarenheter för att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning. Då IVAsjuksköterskans erfarenheter, medvetenhet och kunskap har visats ha betydelse för att förebygga utvecklingen av delirium och upptäcka delirium i tid är studien av intresse. 5 Syfte Syftet var att belysa intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning. 6 Metod 6.1 Design Studien har genomförts med kvalitativ ansats. Genom kvalitativ ansats kan en förståelse skapas av upplevelser, erfarenheter, förväntningar och av hur behov kan mötas (Friberg, 2006). Metoden var lämplig eftersom studien syfte var att belysa IVA-sjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium. Den kvalitativa designen härstammar från den holistiska traditionen och studerar en persons levda erfarenheter av ett specifikt fenomen (Henricson & Billhult, 2012). Studien har genomförts genom ett induktivt tillvägagångssätt vilket innebar att forskarna så förutsättningslöst som möjligt observerat och studerat ett specifikt fenomen för att sedan skildra fenomenet så korrekt som möjligt (Priebe & Landström, 2012). 6.2 Urval Sjuksköterskor med specialistutbildning inom intensivvård verksamma på två intensivvårdsavdelningar på två sjukhus i södra Sverige tillfrågades om att delta i studien. Ett strategiskt urval har därför tillämpats för deltagande i studien. Detta innebär att urvalet för deltagande i studien gjorts utefter studiens syfte och vilka deltagare som ansågs kunna ge den rikaste informationen av fenomenet (Henricson & Billhult, 2012). Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle ha minst två års yrkeserfarenhet av att 6

14 arbeta som IVA-sjuksköterksa, samt att de var verksamma på en allmän intensivvårdsavdelning. Urvalet av deltagare till studien startade med att kontakt togs med avdelningschefer på de berörda intensivvårdsavdelningarna. Vid denna kontakt informerades de om studien både muntligt och skriftligt, se informationsbrev (bilaga 1). Avdelningscheferna fungerade sedan som en mellanhand och utsåg efter informationen deltagare som ansågs lämpliga utefter studiens inklusionskriterier. De var författarna behjälpliga i att tillfråga passande deltagare och delade ut informationsbrev om studien till de IVAsjuksköterskor som sågs lämpliga, samt samtyckesformulär för deltagande i studien, (se bilaga 2). Totalt deltog tolv IVA-sjuksköterskor i studien varav åtta var kvinnor och fyra var män. Deras ålder varierade mellan år och de hade arbetat som IVAsjuksköterskor mellan 6-23 år. 6.3 Datainsamling Studien genomfördes med en semistrukturerad intervjudesign där intervjuaren träffade deltagarna individuellt. Kvalitativa intervjuer ger data som skapar förståelse och insikt i det upplevda fenomenet (Henricson & Billhult, 2012). Intervjuer ger deltagarna möjlighet att berätta om sina levda erfarenheter med rika och detaljerade beskrivningar (Friberg & Öhlén, 2012). Semistrukturerade intervjuer är en vanlig och flexibel metod där intervjun genomförs med öppna frågor (Danielson, 2012). Som hjälp under intervjun skapades en intervjuguide med stödfrågor eller ord för att inte missa viktig information (se bilaga 3). Frågorna i intervjuguiden utformades på ett sätt som gav deltagarna möjlighet att kunna ge detaljerad information om det fenomen som belystes (Polit & Beck, 2017). En provintervju genomfördes genom en tidig intervju med en av de utvalda deltagarna för att prova om intervjuguiden som författarna hade skapat skulle kunna ge de öppna svar som eftersträvades och gav svar på studiens syfte. Författarna bedömde att intervjuguiden fungerade väl under provintervjun och bestämde att inte ändra några frågor. Ett enda tillägg av en fråga om hur gamla deltagarna var gjordes eftersom det upplevdes vara av värde för att få en bättre uppfattning om svaren skilde sig åt beroende av ålder och antal år inom yrket. Alla deltagare gav sitt medgivande till att spela in intervjun. Inspelningen gjordes med hjälp av två inspelningsenheter för att kunna säkra ljudkvaliteten och ha ett skyddsnät om det skulle hända något med någon av inspelningsenheterna. Författarna genomförde enskilt sex intervjuer var på varsitt sjukhus. Intervjuerna utfördes i avskilda rum på de intensivvårdsavdelningar som blivit utvalda att vara med i studien. 6.4 Dataanalys Analysen av innehållet från intervjuerna gjordes genom latent innehållsanalys. Det insamlade materialet analyserades enligt en metod för kvalitativ innehållsanalys beskriven av Graneheim och Lundman (2004). Denna analysmetod fokuserar på att beskriva variationer genom att upptäcka skillnader och likheter i datamaterialet. Den latenta innehållsanalysen innebär en djupare tolkning av materialet (Graneheim & Lundman, 2004) Analysprocessen startades med att intervjuerna transkriberades och 7

15 intervjun skrevs ut i textform. Det som deltagarna gav uttryck för under intervjun formulerades då i text ord för ord (Danielsson, 2012). Efter transkriberingen lästes texten flera gånger av båda författarna och meningsbärande enheter som svarade på studiens syfte valdes ut gemensamt av författarna. Meningsbärande enheter innehåller ord, meningar eller stycken som hör ihop genom innehåll och sammanhang. Dessa meningsenheter utgjorde sedan grunden för analysen. I nästa steg kondenserades meningsenheterna vilket innebar att texten kortades ner för att bli mer lätthanterlig, utan någon förlust av dess centrala och verkliga innebörd. Den kondenserade texten abstraherades sedan, vilket innebar att textens innehåll lyftes till en högre nivå genom en tolkning av innehållet och koder skapades. Koderna var etiketter på de kondenserade meningsenheterna och beskrev kortfattat dess innehåll. Genom koder med liknande innehåll och innebörd skapades sedan underkategorier och kategorier (Lundman & Graneheim, 2012). Ett exempel på analysförfarande presenteras i tabellen nedan, i tabell ett. Tabell 1. Exempel på analysförfarande Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori Och där tror jag också det är viktigt att man tar tillbaka patienten till verkligheten, att man vågar lyfta det man ser, att man säger till patienten att jag ser att du sträcker upp dina händer i luften men där finns ingenting, bara så du vet det Viktigt att genom information ta tillbaka patienten till verkligheten genom att lyfta det som patienten upplever Verklighetsförankring Informera patienten Vikten av informations utbyte Omvårdnadsåt gärder för att förebygga delirium Jag försöker när jag går på mina pass att prata med patienten och se hur pass närvarande och medveten han är och hur pass han kan ta information Prata med patienten för att bedöma närvaro och medvetande Kommunicera Kommunikation som verktyg för att se delirium Strategier för att upptäcka delirium 8

16 Nybyggda intensivvårdsavdelningar byggs ju med stora enkelrum och det vore ju perfekt egentligen. Här störs ju patienter av varandra tyvärr. Och även om en är lugn kan den andra vara orolig.. Patienterna störs av varandra beroende av intensivvårdens uppbyggnad Enkelrum Patienter stör varandra Det vårdande rummets begränsningar Svårigheter vid vård av delirium 6.5 Förförståelse Förförståelse innebär den erfarenhet som bärs med sedan tidigare om ett fenomen och den utgångspunkten som finns i mötet med detta (Fridlund, 2012). Förförståelse kan handla om föreställningar, kunskap och antaganden. Ibland skulle förförståelsen kunna vara ett hinder genom att fördomar och förkunskap blir avgörande för att skapa en ny förståelse av ett fenomen (Friberg & Öhlén, 2012). Författarna har efter en grundlig litteraturgenomgång av fenomenet delirium fått en del kunskap i ämnet vilket skulle kunna skapa förutfattade meningar. Ingen av författarna har tidigare arbetat inom intensivvården men har haft en kort verksamhetsförlagd utbildning på varsin av de utvalda intensivvårdsavdelningarna. Genom detta gavs en liten inblick i att delirium är ett vanligt problem. Författarna har inga erfarenheter sedan tidigare av att vårda patienter som har fått diagnosen delirium. 6.6 Forskningsetiska överväganden Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) har som uppgift att genom lagstiftning skydda den enskilde människan och respekten för människovärdet vid forskning (1 ). Lagen beskriver att bara forskning som genomförs med respekt för människans värde får genomföras. Vidare menar den att hänsyn också ska tas till mänskliga rättigheter, hälsa, grundläggande friheter, personlig integritet och säkerhet (SFS 2003:460). Medicinsk forskning är underordnad etiska riktlinjer som främjar och ger en garanterad respekt för alla människor och skyddar deras hälsa och rättigheter (Helsingforsdeklarationen, 2013). Enligt Forskningsetiska principer (1990), utgivet av Vetenskapsrådet, finns det ett huvudkrav, individskyddskravet, som är utformat för att skydda individen från otillbörlig insyn, kränkning, förödmjukelse och fysisk eller psykisk skada. Individskyddskravet delas sedan in i fyra allmänna krav som är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet togs i bruk genom att de tilltänkta medverkande fick information om studien, både skriftligt, genom ett informationsbrev (se bilaga 1) och muntligt om vilka villkor det fanns för deltagandet. Vidare informerades de om att deltagandet var frivilligt och hur resultatet från studien skulle redovisas. Samtyckeskravet uppfylldes genom att deltagarna skrev på ett samtyckesformulär där de verifierade att de hade fått väsentlig information om studien och att de när som helst kunde avbryta sitt medverkande i studien utan negativa påföljder (se bilaga 2). Konfidentialitetskravet 9

17 uppfylldes genom att all data behandlades med sekretess och alla namn avidentifierades och ersattes med nummer. Nyttjandekravet innebar här att materialet från de genomförda intervjuerna enbart användes till denna magisteruppsats och sedan kasserades (Vetenskapsrådet, 1990). En etisk egengranskning från etikkommittén Sydost gjordes innan studien påbörjades av de risker respektive nytta studien utgjorde (se bilaga 4). Denna egengranskning kunde inte påvisa några risker för deltagarna att medverka i studien och ansökan till etikkommittén behövde därför inte skickas. Författarna kontaktade berörda verksamhetschefer och avdelningschefer vilka tillfrågades om tillstånd att genomföra studien. 7 Resultat Analysen resulterade i tre kategorier med underkategorier som belyste intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att förebygga och upptäcka delirium hos patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning. Kategorierna som framkom var Omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium, Strategier för att upptäcka delirium och Svårigheter vid vård av delirium. Kategorier med tillhörande underkategorier redovisas i tabellen nedan, tabell två. Tabell 2. Kategorier och underkategorier Kategori Omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium Strategier för att upptäcka delirium Svårigheter vid vård av delirium Underkategorier Vikten av informationsutbyte Medicinering - en balansgång Vårdmiljöns betydelse Vikten av ett holistiskt förhållningssätt Kommunikation som verktyg för att se delirium Tecken på delirium genom observation Det vårdande rummets begränsningar Brist på resurser - en begränsning 7.1 Omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium I omvårdnadsåtgärder för att förebygga delirium framkom olika omvårdnadsåtgärder som sågs som viktiga för att minska risken för delirium hos patienten. Dessa åtgärder belyses i fyra underkategorier: Vikten av informationsutbyte, belyser vikten av kontinuerlig informationsutbyte till patienten för att orientera dem till tid och rum och för att hålla dem kvar i verkligheten. Informationsutbytet från vårdpersonalens perspektiv belyses genom vikten av att ge tydlig information till varandra och förmedla förändringar i patientens status dem emellan. Medicinering - en balansgång, belyser synen på medicinering som en nödvändighet för patienten beroende av patientens sjukdomstillstånd, men också som en riskfaktor eller orsak till delirium hos patienten. 10

18 Vårdmiljöns betydelse, belyser vikten av en god vårdmiljö för att förebygga delirium och åtgärder deltagarna använde sig av för att skapa en god vårdmiljö kring patienten. Vikten av ett holistiskt förhållningssätt, belyser betydelsen av att se patienten ur både ett fysiskt och psykiskt perspektiv för att förebygga delirium Vikten av informationsutbyte Kontinuerligt informationsutbyte mellan vårdpersonalen och patienten beskrevs av deltagarna som en viktig åtgärd för att minska risken för utvecklande av delirium under vårdtillfället. De såg det som en viktigt del i att underlätta för patienten att hålla sig kvar till verkligheten. Detta innebar att de hela tiden talade om för patienten vad de gjorde när de var hos denne och informerade om allting kring dennes vård. Informationsutbytet sågs som en viktig del i att kunna hjälpa patienten att orientera sig till tid och rum. Att hela tiden tala om för patienten vilken dag det är och vilken tid på dygnet sågs som viktigt för att orientera patienten till tid och rum. Att hela tiden vara medvetenheten om att patienten hörde vad som sades runt omkring dem var viktigt och informationsutbytet till patienten var därför viktigt oberoende om patienten var nedsövd eller inte. Detta beskrevs av en deltagare genom detta citat att tänka på att patienten hela tiden hör allting man säger runt omkring dem och att hela tiden informera om vad man gör... att hela tiden berätta vad man gör är väldigt viktig. (Deltagare 9) En annan viktig aspekt i informationsutbytet till patienten var tydlighet om att delirium förekommer och att det kan hända att vissa patienter som vårdas inom intensivvården reagerar genom att få dessa symtom. Genom att bekräfta vad patienten upplevde och tala om för dem att deras upplevelser inte är verkliga upplevde deltagarna att de kunde skapa en verklighetsförankring hos patienten. Att genom informera patienten om tillståndet sågs som ett sätt att lindra rädsla och också att göra det lättare för patienten att komma ur tillståndet. Deltagarna beskrev att information kunde skapa trygghet och genom kontinuerligt informationsutbyte kunde de uppleva att de reducerade känslor av ångest och otrygghet hos patienten. Så jag brukar tänka ibland om de är rädda eller om man har en patient som är väldigt orolig, att de kan vara vad som helst, de kan se saker... Och då är det så bra att reda ut det, om man frågar och de berättar så kan man klargöra för patienten att det inte finns där. (Deltagare 9) Att skriva dagböcker till sina patienter var också en form av informationsutbyte och ett sätt för deltagarna att informera patienten om deras vårdtid. Detta sågs kunna skapa klarhet för patienten vad de varit med om. Dagböcker sågs av deltagarna som viktigt för patienten under själva vårdtillfället, men också när de skrivits ut från intensivvården för att de senare skulle kunna bearbeta det som de varit med om under sin vårdtid. En annan aspekt i deltagarnas erfarenheter av vikten av informationsutbyte innebar informationen de gav varandra vårdpersonalen emellan. De upplevde att det var viktigt att all personal runt patienten var lyhörda för patientens tillstånd och var observanta på 11

19 förändringar i patientens status och att dessa förändringar förmedlades personalen emellan. Tydligt informationsutbyte som en del i deras överrapportering varandra emellan sågs som viktigt för att skapa klarhet och för att alla i vårdteamet skulle följa samma mål i vården runt patienten Medicinering - en balansgång Medicinering hos patienten illustrerades vara en balansgång eftersom deltagarna såg medicinering som en nödvändighet beroende av patienternas sjukdomstillstånd, men det sågs också vara en orsak eller riskfaktor för att utveckla delirium. Många deltagare beskrev särskilt sederande läkemedel som en vanlig orsak till att patienten hamnar i ett delirium och de upplevde att både graden av sedering och hur länge patienten varit nedsövd spelade in. Dels sågs själva läkemedlet vid sedering påverka patienten mentalt och dels sågs mycket sederande läkemedel skapa en förlust av yttre faktorer som IVAsjuksköterskan kunde påverka i omvårdnadsarbetet för att förebygga delirium. Detta på grund av att patienter med för mycket sedering då inte kunde uppfatta de yttre förebyggande åtgärder som IVA-sjuksköterskorna tog sig för vilket beskrivs genom detta citat det är så här att man måste komma åt och de måste höra dig och de måste förstå den yttre påverkan som vi kan hjälpa dem med och det tar man bort med för hård sedering. (Deltagare 5) Samtliga deltagare beskrev att de arbetade förebyggande genom att försöka ha en så vaken patienten som möjligt, utan att patienten kände oro eller ångest. Äldre patienter sågs som mer utsatta i att utveckla delirium beroende av att de upplevdes vara extra påverkbara av sederande läkemedel. Andra typer av läkemedel som ansågs kunna påverka patientens risk att utveckla delirium, men som i många fall sågs som nödvändiga för patienten var smärtlindring, sömnmedicin och lugnande medicinering. Vissa deltagare upplevde det som svårt ibland med vissa läkemedel eftersom de visste att medicineringen kunde påverka patientens mentala status, men de ville samtidigt minimera oro, smärta och ångest hos patienten. Att eliminera smärta beskrevs av flera deltagare som en viktig åtgärd i att förebygga delirium då de beskrev smärta som en riskfaktor. Medicinering kunde således även ses som något positivt av deltagarna i deras förebyggande arbete mot delirium. Detta gällde även sömnmedicinering och lugnande medicinering, då vikten av en god sömn och minskad oro och ångest sågs som viktiga åtgärder som patienten kunde få hjälp med genom medicinering. Vissa deltagare beskrev att de försökte vara restriktiva med olika läkemedel som kunde påverka patienten mentalt och endast ge när det verkligen var nödvändigt för patienten, medan andra kunde vara mer frikostiga. Det kunde ibland skapa en känsla av uppgivenhet hos de som ville vara mer restriktiva för att förebygga delirium hos patienten. Upplevelsen var då att det ibland provades för många olika läkemedel för snabbt och att många personer ville lägga sig i och ordinera olika läkemedel som de själva föredrog utan att utvärdera effekt. Detta upplevdes ibland ske utan någon tanke eller strategi bakom i hur det påverkade patienten ur ett förebyggande perspektiv mot delirium. 12

20 Oftast så sover de inte alls på nätterna, och då ger man dom massa droger eller om dom får massa sömnmediciner och så slutar det med att man kanske rent av söver ner dom. Och sen så ska man ha då patienten vaken på dagen och mobilisera dom, och då är dom så himla trötta (Deltagare 7) Vårdmiljöns betydelse Att skapa en god vårdmiljö kring patienten sågs av alla deltagare som en viktig del för att minska risken för delirium. Detta gjordes genom olika typer av omvårdnadsåtgärder. Att skilja på dag och natt och hjälpa patienten bibehålla sin dygnsrytm sågs som väldigt viktigt hos alla deltagare eftersom sömnen beskrevs som en viktig del i att motverka delirium. Genom olika strategier försökte de skapa en miljö för att tillgodose patientens behov av sömn. Detta gjordes genom att försöka skapa en så lugn miljö som möjligt runt patienten vilket beskrevs av en deltagare såhär man tänker att ha lugn och ro kring patienten vissa stunder och att man tänker på att det är natt (Deltagare 2). Att skilja på dag och natt genom ljus och mörker och minimera ljud och larm var en del av detta arbete. Att skapa en lugn miljö kring patienten upplevdes ibland problematiskt på grund av själva intensivvårdsmiljön. Olika störningsmoment påverkade det lugn som patienten behövde. Dels var det många olika personalkategorier med olika arbetsuppgifter inblandade i patientens vård och det var då svårt att samordna nödvändiga insatser till specifika tider. Dels påverkade mycket besök från anhöriga och bekanta till patienterna. Deltagarna kunde även tillsammans med kollegor ibland själva vara orsaken till en hög ljudnivå inne hos patienten och mer medvetenhet om ljudnivån personal emellan behövdes. De försökte ändå vara medvetna genom att tänka på ljudnivån och samordna insatserna hos patienten till vissa tider på dygnet. Detta sågs särskilt viktigt nattetid och en stund mitt på dagen då någon timmes vila sågs som viktigt för att förebygga delirium. Samordning av insatser blev lättare ju mer erfarenhet som fanns i yrket då de genom tid lärt sig planera och tänka till mer kring att samla ihop sina tillfällen hos patienten. Att hålla en låg ljudnivån kring patienten och minimera larm från medicinsk apparatur till endast larm som verkligen var nödvändiga för patienten sågs som viktigt. Detta kunde göras genom att de exempelvis tänkte på att stänga av larm på övervakningsapparaturen innan de skulle göra någon åtgärd med patienten, som exempelvis vid provtagning i artärnål. Onödiga larm upplevdes kunna påverka patienten inte enbart genom det ljud som larmet innebar, utan larmet kunde även skapa en rädsla hos patienten att det var något fel på dem själva. Att våga ändra larminställningar och plocka bort onödig övervakning patienten inte var i behov av sågs som en viktig del i miljön kring patienten. Att våga göra detta kunde ske genom erfarenhet i yrket då deltagarna genom sin erfarenhet vågade lita mer på sin egen bedömning och intuition, vilket upplevdes vara en svårighet i början. Att minimera medicinteknisk apparatur om möjligt sågs även som ett sätt att minska patientens känsla av att vara fastspänd genom 13

21 de slangar och sladdar de var kopplade till. Deltagarna upplevde att känslorna som kunde uppkomma hos patienten av att inte kunna röra sig fritt kunde vara en bidragande orsak till utvecklandet av delirium hos patienten. Att man med tiden när man lär sig sitt yrke att man ser den kliniska blicken hos patienten. En patient som har vårdats under en längre tid på IVA måste kanske inte ha pox mätaren på fingret, man kan ta den och en gång i timman och undvika att ha en klämma på fingret som gör att man kan känna sig fastspänd. (Deltagare 4) Mobilisering och aktivering dagtid sågs som en viktig del för att bibehålla patientens dygnsrytm och för att hjälpa patienten att skapa en naturlig trötthet av fysisk ansträngning som kunde resultera i en bättre sömnkvalitet nattetid. Att skapa en bra vårdmiljö kring patienten innebar även att se till att patienten hade det bekvämt och låg bra i sängen. De försökte skapa en så normal miljö som möjligt för patienten utifrån de förutsättningar som fanns genom att förankra till saker som var välkända för patienten. Detta kunde exempelvis göras genom att patienten hade tillgång till tv, hade klocka inne på salen, foton på familj eller anhöriga, genom att lyssna på musik eller ha tillgång till någon tidning. Anhöriga sågs som en viktig del i att skapa en mer välkänd miljö för patienten eftersom de kunde bidra med en verklighetsförankring då de var någon patienterna kände igen och som gjorde dem påminda om livet runt omkring. Anhöriga sågs av deltagarna kunna minska känslan av ensamhet och anonymitet hos patienten Vikten av ett holistiskt förhållningssätt Att se hela patienten genom att inneha ett holistiskt förhållningssätt var viktigt för deltagarna för att förebygga delirium. Detta innebar för deltagarna att se patienten, både fysiskt och psykisk. Den fysiska aspekten sågs som viktigt för att optimera patientens kroppsliga vitala funktioner. Detta innebar bland annat att optimera patientens syresättning, cirkulation och elektrolytbalans då obalans i dessa sågs som en riskfaktor för att utveckla delirium. Det psykiska perspektivet innebar att de försökte lindra den psykiska påfrestning som det innebar för patienten att vårdas på en intensivvårdsavdelning. De upplevde att de genom personcentrerad vård kunde hjälpa till att se hela patienten och göra patienten mer delaktig i vården. De beskrev detta som viktigt då patienten förlorade sin identitet när de hamnade på en intensivvårdsavdelning och att vara patient på en intensivvårdsavdelning beskrevs kunna vara ett trauma i sig. För att se hela patienten och den enskildes behov använde deltagarna sig av olika strategier. De upplevde det som viktigt att lära känna patienten och att bekräfta patienten genom att fånga upp deras behov. Att lära känna patienten kunde göras antingen genom patienten själv eller genom anhöriga om patienten inte kunde förmedla själv. Dessa förebyggande åtgärder var således beroende på om patienten hade anhöriga eller om det inte fanns några svårigheter hos patienten att själv förmedla sina behov. Detta beskrevs bland annat av en deltagare genom att man måste vara ödmjuk för uppgiften och verkligen ta hand om människan som ligger där och lära känna den lite, 14

22 och kan man inte lära känna patienten via patienten själv så får man göra det via anhöriga. (Deltagare 10) Att skapa tillit upplevdes som en viktig del eftersom de beskrev att en del av patientens liv togs över genom vårdsituationen. Det var viktigt för deltagarna att skapa en situation där patienterna upplevde tillit i den utsatta situation de befann sig i. Tillit upplevdes kunna skapas genom personcentrerad vård och genom att de bemötte patienterna med tydlighet. Ögonkontakt vid interaktion med patienten beskrevs som viktigt del för att kunna skapa tillit hos patienten. Att vara närvarande och visa patienten att de fanns där sågs också som viktigt. Det holistiska förhållningssättet innebar även att intressera sig för patienten och ta reda på mer om patientens person. Att ta reda på mer om patientens person innebar exempelvis att ta reda på om patienten var en person som behövde mer integritet eller en person som tycker om beröring och sedan bemöta patienten härefter. Beröring kunde av deltagarna ibland upplevas minska känslan av distans till patienten om denne var en fysisk person som uppskattade beröring. Detta kunde då användas som en strategi för att lindra ångest och oro hos patienten genom exempelvis taktil massage. Att minska distans till patienten nämndes också kunna göras genom att exempelvis inte alltid använda handskar hos patienten om inte särskilda indikationer fanns och på så vis röra vid patienten då beröring sågs som viktigt. Att göra patienten delaktig och att ge dem möjligheten att bestämma över saker de kunde vara med och påverka upplevdes kunna öka patientens självbestämmande. Att ge patienten förutsättningar och möjligheter till ökat självbestämmande var viktigt för att bevara patientens autonomitet. Att patienten är delaktig och kan bestämma det som de kan bestämma, att man informerar, och låter dem välja på lite olika alternativ om det finns möjlighet. Att de känner att de är med på vad man gör. Att de har något att säga till om, exempelvis vill du stiga upp nu eller vill du vänta, även om det är litet, kan de känna att de har något litet att säga till om. (Deltagare 12) 7.2 Strategier för att upptäcka delirium I strategier för att upptäcka delirium framkom två olika strategier som IVAsjuksköterskorna använde sig av i det dagliga arbetet för att kunna upptäcka delirium i tid. Dessa strategier belyses i två underkategorier: Kommunikation som verktyg för att se delirium innebar att IVA-sjuksköterskorna använde kommunikation för att kunna avgöra om patienten var orienterad till tid och rum, hur mycket de kom ihåg och hur deras mentala status var. Tecken på delirium genom observation innebar att IVAsjuksköterskorna upplevdes kunna se olika tecken på att patienten var på väg in i ett delirium Kommunikation som verktyg för att se delirium Att använda sig av kommunikation som verktyg för att se delirium innebar att deltagarna ställde frågor till patienter som kunde kommunicera, som exempelvis genom 15