Dyskalkyli. Sp cifika räknesvårigheter. Matematiksvårigheter Stockholm Jonas Walfridsson, leg. logoped

Transkript

1 Dyskalkyli Sp cifika räknesvårigheter Matematiksvårigheter 2017 Stockholm Jonas Walfridsson, leg. logoped Talkliniken, Danderyds Sjukhus AB 1

2 Översikt Historik dyskalkyliutredning Ökad uppmärksamhet för dyskalkyli Forskningsläge/evidens. Något om räknandets neurologi Teoribildningar och diagnosdefinitioner, förekomst Ett komplext område Dyskalkyli vs. Matematiksvårigheter Andra förklaringar till räkne- /matematiksvårigheter Statistik över remittering och diagnostik Fokusrapport dyskalkyli (2015). Utredningsmodell 2017 Varför har dyskalkyliremisserna ökat? Vad händer efter utredningen? 2

3 Historik, dyskalkyliutredning Har gjorts på Danderyds sjukhus sedan 1996 Först som komplement till dyslexiutredning Kraftigt ökande remissinflöde över tid: > Från 40 remisser 2004 till 537 toppåret 2014 = >1 300 % ökning) Utredningsmodellen har reviderats flera gånger. Detsamma gäller kravet på det material som ska tillhandahållas av remittenten. Tidigare samverkan med psykolog. 3 Underlag inför utredning av räkneförmåga (sedan 2012)

4 Dyskalkyli - en diagnos i ropet 4

5 Fokusrapport dyskalkyli (SLL, 2015). Rapporten har fått nationell spridning Dyskalkyli uppmärksammat i Godmorgon Sverige -16, med patient och logoped i Morgonsoffan. Även i radio Ökande antal magisteruppsatser om dyskalkyli på Logopedutbildningar sedan 2011 Ett par avhandlingar har lagts fram, flera doktorander vid LiU Många skolor önskar föreläsning om räknesvårigheter och dysk. 5

6 Fortfarande finns en relativt utbredd skepsis En etikett på de elever som har det svårast med matematik. Stoppa bluffen dyskalkyli (Källgården, E-S. 2011) Om det inte är dyskalkyli vad är det då? (Sjöberg, G. 2006) Hur förhåller man sig till diagnosen på lärarutbildn./i skolan? Dyskalkyli finns otvivelaktigt, men många slags räkne- och matematiksvårigheter är inte dyskalkyli Uppfattningen är att acceptansen för begreppet och diagnosen dyskalkyli ökat under de senaste åren 6

7 Evidens-/forskningsläget för dyskalkyli Omfattande empiriskt stöd för att vissa individer föds med svaga förutsättningar att utveckla en funktionell räkneförmåga, oberoende av allmänbegåvning Hjärnavbildningsstudier visar på skillnader i struktur och funktion hos personer med dyskalkyli Habitueringsexperiment med spädbarn visar att de numeriska grundpelarna är medfödda. Vi människor delar antalsuppfattningen med många djur, främst primater, vilket talar för ett evolutionsbiologiskt värde Olika teorier om hur det pre-verbala antalssystemet fungerar; approximativ eller exakt representation? (Dehaene, Piazza m.fl.) Alternativ modell: Antalskodningsteorin (Butterworth) Stora skillnader finns dock i definitioner och prevalensestimat beträffande dyskalkyli 7

8 Empiriska belägg för tidig mängd- och antalsuppfattning Spädbarn, 49 timmar, har visat sig kunna skilja mellan kvantiteter, både auditivt och visuellt, när förhållandet är som minst 3:1 (Izard et al., 2009) Sex månader gamla barn har vässat denna förmåga till att kunna uppfatta skillnader 2:1 (Xu & Spelke, 2000) Vid nio-tio månaders ålder kan de uppfatta storleksskillnader i stimulin 3:2 (Feigenson 2009; Xu & Arriaga, 2007) Studier finns också på att den exakta antalsuppfattningen finns tidigt men utvecklas under de första levnadsåren, bl.a. (Feigenson & Carey, 2003; 2005; vanmarle, 2013) Samband har kunnat påvisas mellan dessa förmågor hos små barn och senare kännedom om räkneord, tidig aritmetisk förmåga och förmåga att jämföra storheter (Starr et al., 2013b) 8

9 OTS och ANS Två kärnsystem för att uppfatta och representera antal/mängder. Symboler (räkneord/siffror) ska kopplas på dessa. Mental antalslinje utvecklas till mental tallinje. OTS (Object Tracking System) - Ett precist system för uppfattning av mindre, exakta antal (1-4) 9 Subitisering ANS (Approximate Number System/Sense) - Ett oprecist system för uppskattning och jämförelse av större kvantiteter, utan övre gräns Den grundläggande numeriska förmågan är nedärvd, men initialt högst outvecklad. Antalssystemet uppnår med tiden sin fulla potential. OTS färdigt långt före ANS (Piazza, 2010)

10 Mängd, rymd och tid Det finns forskning som tyder på ett samband mellan antals-/ mängduppfattning, rums- och tidsuppfattning Detta stämmer väl överens med att personer med dyskalkyli ofta har svårt inte bara att uppfatta och skilja mellan mängder/storheter, utan även beträffande rums- och tidsuppfattning Ett gemensamt magnitudsystem, som är skadat/outvecklat vid dyskalkyli? Benämns ATOM-teorin (Walsh, 2003) Skagerlund & Träff (2014) fann att elever i åk 4 med dyskalkyli hade svårare än både ålders- och färdighetsmatchade kontroller att uppfatta/jämföra både mängd, rymd och tid 10

11 Räkneutveckling enligt von Aster & Shalev (2007) - Antalsuppfattning - Verbal representationsform (Fyra) - Visuell arabisk representationsform (4) - Mental tallinje 11

12 Räkneförmågan är komplex Många områden samverkar. Viktigt med starka kopplingar mellan parietala (hjässlobs-) och frontala (pannlobs-) områden. Abstraktioner, symbolförståelse Bilateralt i hjässloben ligger IPS (Intraparietala Sulcus), en fåra som befunnits inhysa The Core Number Sense (Centrum för antals- och mängduppfattning, spelar stor roll även i symb. numeriska uppgifter). I den främre delen av hjärnan återfinns områden som är viktiga för uppmärksamhet/koncentration och arbetsminne, samt att kunna planera och integrera information från olika delar av hjärnan. Särskilt viktigt vid problemlösning. Gyrus Anglularis (AG), ett område i nedre hjässloben som har särskilt stor betydelse för inlärning av aritmetiska fakta. 12

13 Lokalisation, Intraparietala sulcus 13

14 Lokalisation, Gyrus angularis 14

15 Neurologi, forts. Prefrontala cortex (PFC) - Exekutiva funktioner; t.ex. inhibitorisk kontroll, skifte av strategi, planering, målinriktat beteende och beslutsfattande - Uppmärksamhet och arbetsminne - Komplexa tankeprocesser, integrering av information från olika delar av hjärnan, problemlösning - Associativ inlärning - Belägg för ökad aktivering i PFC hos personer med dyskalkyli i aritmet. uppg. Kompensation för bristande parietal aktivering? 15

16 Sex aktuella teorier om dyskalkyli 1.1. The Defective ANS hypothesis (Dehaene, S., Piazza. M, Wilson, A.J.) 1.2. The Defective OTS hypothesis 2. ATOM-teorin (A Theory Of Magnitude) (Walsh, V.) 3. The Defective Numerosity-coding hypothesis (Butterworth, B.) 4. The Access Deficit hypothesis (Rousselle, L. & Noël, M-P.) 5. The Domain General Cognitive Deficit hypothesis (Geary, D.C., Hoard, M.K.) 6. The Multiple Deficits Account (kombinerade drag från ovanstående teorier) (Fias, W., Menon, V., Szucs, D) 16

17 Samtliga dessa teorier har erhållit åtminstone visst empiriskt stöd, vilket talar för att dyskalkyli är ett heterogent tillstånd där svårigheterna kan ta sig olika uttryck mellan individer, men även individuellt över tid 17

18 Diagnosdefinition, Dyskalkyli enligt ICD-10 (F81.2) Avser en specifik försämring av matematiska färdigheter som inte kan skyllas på psykisk utvecklingsstörning eller bristfällig skolgång. Räknesvårigheterna innefattar bristande förmåga att behärska basala räknefärdigheter såsom addition, subtraktion, multiplikation och division snarare än de mer abstrakta matematiska färdigheter som krävs i algebra, trigonometri, geometri och komplexa beräkningar. 18

19 Diagnosdefinition, Dyskalkyli enl. DSM 5 Specific learning disorders (315.1) A. Förmågan att räkna, mätt med standardiserade, individuellt genomförda tester, är klart under den förväntade nivån för personer i samma ålder, med motsvarande intelligensnivå och åldersrelevant utbildning. B. Störningen enligt kriterium A försvårar i betydande grad skolarbetet eller andra aktiviteter som kräver räkneförmåga. 19

20 Kommentar till diagnoskriterierna - Både ICD-10:s och DSM 5:s definitioner baseras på diskrepanskriteriet det ska föreligga en tydlig skillnad mellan generell begåvning och matematisk förmåga. Hur mäter man matematisk förmåga? - Definitionerna tar ingen hänsyn till underliggande orsak till svårigheterna, utan baseras på beteendesymtom - Definitionerna tar inte heller hänsyn till att dyskalkyli är ett heterogent tillstånd 20

21 Prevalens (förekomst i en population) - Mycket svårbedömt! - Allmänt vedertagen definition saknas, både i Sverige och globalt sett - Forskare har skilda uppfattningar om vilka svårigheter som ska inrymmas i dyskalkylibegreppet - begränsad konsensus - 16 kända prevalensstudier (USA, Tyskland, Israel, Storbritannien, Slovakien, Indien, Belgien, Grekland, Iran, Holland, Kuba) - Ingen prevalensstudie har hittills genomförts i Sverige eller övriga Norden - Siffror från 1,3 10,3 % anges. M = 5,4 % (Skilda definitioner) 21 - Andelen med en renodlad numerisk problematik är sannolikt betydligt mindre

22 Ett komplext område vad är vad? Förklaringar till räkne- och/eller matematiksvårigheter kan ligga på flera plan. Ofta i kombination: - Inre och yttre förutsättningar - Matteuseffekten - Egen arbetsinsats/motivation/intresse - Färdighetsämne färdighet > < motivation - Emotionell relation - Inställning/attityd tidiga erfarenheter, förväntningar - psykiska pålagringar, ångest 22

23 Räknesvårigheter matematiksvårigheter Räknande - Att fastställa ett antal symboliskt (räkneord eller siffra). Utgör grunden för beräkningar Matematik - Generell och abstrakt vetenskap - Termen matematiksvh. ger en delvis missvisande association till matematikämnet det är också mycket sällan alla delar av matematiken påverkas 23 Dyskalkyli = specifika räknesvårigheter

24 Differentialdiagnostik/andra förklaringar ADD, ADHD, lättare uppmärksamhets- och koncentrationssvårigheter Dyslexi, språkstörning Svag teoretisk begåvning Prematuritet, vissa medfödda syndrom Automatiseringssvårigheter, mekanisk inlärning, avsaknad av kontext, förstår ej syfte och tillämpning, otillräcklig vardagsförankring (ev. i kombination med diagnos ovan) Bristande färdighetsträning Blockeringar, ångest För sent insatta pedagogiska insatser för elever med en försenad räkneutveckling Bristande stöd och kontinuitet i skolan, täta lärarbyten 24

25 Remittenter DS helåret 2016 Remittenter Andel skolhälsovård % Andel BUP % Andel annat %

26 Ställda diagnoser helåret Diagnosfördelning antal år år år år Totalt Ingen Dk Blandad Dx 26

27 Diagnoser 2016 i procent Diagnosfördelning i % år år år 18- år Totalt Ingen Dk Blandad Dx 27

28 Flickor Antal dk blandad dx 28

29 137 Pojkar Antal Dk Blandad Dx 29

30 Fokusrapport dyskalkyli Beställare: Vårdgivarstöd, Stöd för Evidensbaserad medicin, HSF, SLL - Bakgrund: den kraftiga remissökningen. Få diagnoser ställs. Är kartläggning/utredning primärt sjukvårdens eller skolans ansvar? - Evidens - forskningsläge - Prevalens (hur vanligt är dyskalkyli?) - Vårdkedja, aktuellt utredningsförfarande, insatser, hjälpmedel - Önskvärt scenario om framtida förfaringssätt, ansvarsfördelning och omhändertagande 30

31 Fokusrapport Dyskalkyli (2015) finns för gratis beställning/nedladdning 31

32 Dyskalkyli mer än räknesvårigheter. Räknesvårigheter mer än dyskalkyli

33 Viktiga kännetecken på dyskalkyli - Tidig debut (problem bör ha uppmärksammats senast i åk 3, gärna dessförinnan) (Obs, inget absolut kriterium) - Svårigheter med att uppfatta exakta antal och/eller mängd (Obs, inte alltid!) - Oftast problem med grundläggande symbolförståelse (siffror) och/eller behärskning av tal-/positionssystemet - De fyra räknesätten alltid svårt (kärnsymtom)! Kan lära sig hjälpligt, men det tar lång tid. Svårt automatisera. Kan ha svårt bedöma rimlighet i sina svar (svag känsla för tals värde och numeriska relationer) 33

34 Viktiga kännetecken, forts. - Blir ofta kvar i tidiga strategier, t.ex. att räkna på fingrarna eller andra kroppsdelar (!). Representerar ofta antal med delvis andra symboler än siffror (t.ex. streck, cirklar) långt upp i skolåldern, t.ex. vid algoritmräkning. Kan ha osedvanliga sätt att lösa matematiska uppgifter. Kan ibland kasta om siffror (vanligt) eller skriva tal från höger till vänster (mer sällsynt). Rumsliga/spatiala svårigheter! - Vardagsmatte (tidsuppfattning, klocka, ekonomi och lokalsinne) - Obs, blir ofta mer påtagligt med stigande ålder! - Problemen märks i regel inte bara i matematikämnet 34

35 Relaterade problem i andra ämnen - NO/SO fysik, kemi, geografi (sifferbaserade delar, rumsliga resonemang, förhållanden, kartor, skala) - Bild, slöjd, teknik (form, symmetri, mätning, proportioner, ritningar, mallar) - Idrott (orientering, koordination, balans dans?) - Hemkunskap (recept, proportioner, enheter/omvandling) - Musik (noter, takter, rytmer) 35

36 Hur går utredningen till? Anamnesupptagning (med en noggrann anamnes får man ofta en tidig uppfattning om vad utredningen kommer att visa) Testning (uppdelad på två halvdagar är att föredra, men ULP bokas in på heldagsutredning) Sammanställning av testresultat, analysarbete Skriftligt utlåtande Återgivning på mottagning eller skola med patient, föräldrar och nära berörd personal. Pedagogers medverkan central! 36

37 Förmågor som undersöks Snabbhet/processhastighet Auditivt minne Antalsuppfattning Taluppfattning Aritmetisk förmåga 37

38 Förmågor som undersöks, forts. Visuell och rumslig (spatial) förmåga Klockan; analog och digital Språk, läsning; Lästal/problemlösning Arbetssätt 38

39 Utredningsmodell

40 Ett urval av testmaterial 40

41 Panamath Testa gärna ditt ANS! Sök Panamath Online Test 41

42 Varför fler dyskalkyliremisser? Svårt att veta, men det går att spekulera! Dyskalkyli mer känt: både elever, föräldrar och pedagoger är idag generellt sett mer medvetna om diagnosen. Även mer känt inom vården Ökad kännedom om att det är möjligt att utreda räkneförmåga, liksom läs- och skrivförmåga Många söker en förklaring till vad ens egna, ens barns eller ens elevs räkne-/matematiksvårigheter beror på utredningen är bred och ger ofta vissa svar, även om det inte är dyskalkyli Relativt stora grupper elever har svårt att nå kunskapsmålen i matematik vanligt att remiss skickas i samband med att måluppfyllelse är särskilt angelägen, såsom inför slutbetyg Godkänt gymn.betyg avgörande för möjligheten till högre studier 42

43 Utredningens betydelse - Terapeutiskt värde - bli lyssnad på och bekräftad av en utomstående - Få en förklaring (viktigt för många) - kan innebära chans till nystart - Förstå sina styrkor och svagheter vad ska man jobba på? - Ökad insikt kan leda till minskat eget skuldbeläggande - Vägledning för pedagoger, information till högskola, arbetsgivare eller myndighet 43

44 Vad händer efter utredningen? - Pedagogiska åtgärder i skola Gemensam återlämning till patient, vårdnadshavare, pedagoger, (elevhälsoteam, skolledning) - Vanliga rekommendationer (inte bara vid dyskalkyli) - Låt eleven utnyttja sina styrkor, t.ex. verbala, logisk-analytiska eller visuella - Avlastning i form av räknare med dubbelradigt fönster färdighetsträning sällan mödan värd, tillfälliga kunskaper faller oftast snabbt bort. Fokus på matematik bortom siffrorna - Prioritera centrala begrepp, resonemang, vardagsanknytning och problemlösning - Ta hänsyn till problem i andra ämnen som kan antas vara en följd av tillståndet 44

45 Länkar Underlag inför utredning av räkneförmåga Fokusrapport dyskalkyli Samlad kunskap om dyskalkyli Handbok om dyskalkyli Specialpedagogiska skolmyndigheten Nationellt centrum för matematikutbildning 45