Rapport om vårdval 10 år

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE (3) HSN Handläggare: Björn Wettermark Hälso- och sjukvårdsnämnden Rapport om vårdval 10 år Ärendebeskrivning Stockholms läns landsting var ett av de första landstingen som introducerade vårdval inom hälso- och sjukvården. Vårdval Stockholm som infördes den 1 januari 2008 omfattade husläkarverksamhet, mödrahälsovård, barnhälsovård, fotsjukvård och logopedi. Med åren har även specialiserade vårdval utvecklats och vi har idag 37 vårdval i SLL. Införande av vårdval är en av de största reformerna i den svenska hälsooch sjukvården. Nu när tio år gått och landstinget står för nya utmaningar finns det behov att sammanställa aktuell kunskap om vårdvalen. En översikt av kunskapsläget och vilka uppföljningsmöjligheter som finns har därför sammanställts i en rapport. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, Rapport "Vårdval 10 år - vad vet vi om dess effekter" (bilaga 1) Ärendets beredning Ärendet har inte beretts i något politiskt organ, men rapporten har presenterats i vårdvalsberedningen Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att anse uppdraget rapporterat. Förvaltningens motivering till förslaget I den aktuella rapporten ges en översikt av kunskapsläget om vårdval dvs en sammanställning av alla de större analyser och utvärderingar som gjorts i SLL och nationellt kring vårdvalens effekter sedan de infördes. I rapporten redovisas även aktuell statistik om antalet vårdval i SLL, dess kostnader och volymer samt en analys av vilka möjligheter som finns att följa upp vårdvalen med de data som landstinget förfogar över.

2 2 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN Rapporten visar att det är svårt att göra jämförande studier eftersom vårdvalen skiljer sig åt mellan landstingen, och har ändrats under åren och det ofta saknas jämförbar statistik för perioden före- och efter vårdval. Åtta större rapporter har publicerats som på olika vis studerat effekter av införande av vårdval i primärvården i SLL och andra landsting. Rapporterna som getts ut av Karolinska Institutet, Socialstyrelsen, Myndigheten för Vårdanalys (MYVA), Studieförbundet Näringsliv & Samhälle (SNS), konkurrensverket och landstingsrevisorerna visar sammanfattningsvis att vårdutbudet, mångfalden, valfriheten och tillgängligheten har förbättrats efter införande av vårdval. Rapporterna visar dock att besöksökningar varit något större hos socioekonomiskt starkare grupper än personer med större vårdbehov. Samtidigt visar en rapport från sommaren 2017 (HSN ) att det genomsnittliga antalet läkarbesök per person ökade i kvartilen med lägst medelinkomst och att Stockholmarna uppfattar husläkarverksamhetens tillgänglighet som något högre än i övriga landet. Det finns dock utmaningar när det gäller kontinuitet och samverkan. Inom den specialiserade vården finns det färre utvärderingar, både beroende på att specialiserade vårdval främst finns inom SLL och metodologiska svårigheter att studera dess effekter. Större uppföljningsrapporter eller utvärderingar har gjorts för vårdvalen inom hud, gynekologi, ögon, öron-näsa-hals, höft-knäplastiker, specialiserad rehabilitering samt långvarig smärta och utmattningssyndrom. Utvärderingar av vårdvalen inom ortopedi och ryggkirurgi pågår. Rapporterna visar på ökat vårdutbud och förbättrad tillgänglighet, men att volymer och kostnader i vissa vårdval blivit större än förväntat, som i sin tur beror på att det har funnits ett uppdämt behov av vård inom området. Det finns också en oro hos akutsjukhusen kring risken att tappa nyckelpersonal till vårdgivare inom vårdvalen, förmågan att bemanna jourlinjer och oro kring infrastruktur och förutsättningar för FoUU. Sammanfattningsvis visar rapporten både på styrkor- och svagheter med vårdval, och kan därmed utgöra ett underlag för det fortsatta arbetet med att utveckla avtalsformen. Flera av de slutsatser som rapporten visar, har redan legat till grund för förbättring och revisioner av enskilda vårdval. En av dem är den revision som skedde i husläkarverksamhetens ersättningsmodell 2016, med ökad ersättning för listning med justering för vårdtyngd (ACG) och socioekonomi (CNI). Effekterna av denna förändring har tidigare redovisats i HSN (HSN ). Det är viktigt att använda rapporten som en del i en läroprocess, att kontinuerligt utveckla vården och

3 3 (3) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN förbättra vårdvalen, att därigenom bättre möta framtidsplanens målbild och vårdbehoven i länet. Barbro Naroskyin Hälso- och sjukvårdsdirektör Björn Wettermark Avdelningschef

4 Vårdval 10 år Vad vet vi om dess effekter? Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer: HSN

5 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Björn Wettermark Marie Hellström

6 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Metod...5 Möjligheter att följa upp vårdval... 5 Vårdval i olika landsting... 7 Genomförda utvärderingar... 9 Analyser av vårdval i primärvården... 9 Analyser av vårdval inom specialiserad vård Kostnader & volymer Vårdutbud Tillgänglighet & patientupplevd kvalitet Medicinska resultat Övergripande slutsatser För- och nackdelar med vårdval Generella åtgärder för att förbättra vårdvalen Referenser Bilaga 1. Vårdval inom SLL i enlighet med LOV januari Bilaga 2. Kostnader & volymer per vårdval Bilaga 3. Vårdkonsumtion - patientgrupper som ingår i vårdval Logopedi Hud Hud inklusive ARV Gynekologi Gynekologi inklusive ARV Fysioterapi...35 Bilaga 4. Nationella jämförelser av vårdgarantin Sida 2

7 Sammanfattning Stockholms läns landsting (SLL) var ett av de första landstingen som introducerade vårdval inom hälso- och sjukvården. Vårdval Stockholm som infördes den 1 januari 2008 omfattade husläkarverksamhet, mödrahälsovård, barnhälsovård, fotsjukvård och logopedi. Med åren har även specialiserade vårdval utvecklats och vi har idag 37 vårdval i SLL. Införande av vårdval är en av de största reformerna i den svenska hälso- och sjukvården. Nu när tio år gått och landstinget står för nya utmaningar finns det behov att sammanställa aktuell kunskap om vårdvalen. Denna rapport syftar till att ge en översikt av kunskapsläget och vilka uppföljningsmöjligheter som finns. Det är svårt att följa upp och utvärdera vårdvalen. De vårdvalsmodeller som införts i olika landsting har haft olika utgångspunkter och politiska mål, och är utformade på olika sätt, det finns begränsat med data för att kunna jämföra vårdens kvalitet och resultat på ett likartat sätt före- och efter vårdval och mellan olika landsting. Dessutom är förutsättningarna för vårdval helt olika i olika landsting, beroende på bl.a. primärvårdens utformning, geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar. Åtta större rapporter har publicerats som på olika vis studerat effekter av införande av vårdval i primärvården i SLL och andra landsting. Rapporterna som getts ut av Karolinska Institutet, Socialstyrelsen, Myndigheten för Vårdanalys (MYVA), Studieförbundet Näringsliv & Samhälle (SNS), konkurrensverket och landstingsrevisorerna visar sammanfattningsvis att vårdutbudet, mångfalden, valfriheten och tillgängligheten har förbättrats efter införande av vårdval. Rapporterna visar dock att besöksökningar varit större hos socioekonomiskt starkare grupper än personer med större vårdbehov. Det finns även utmaningar när det gäller kontinuitet och samverkan. Inom den specialiserade vården finns det färre utvärderingar, både beroende på att specialiserade vårdval främst finns inom SLL och metodologiska svårigheter att studera dess effekter. Större uppföljningsrapporter eller utvärderingar har gjorts för vårdvalen inom hud, gynekologi, ögon, öron-näsa-hals, höftknäplastiker, specialiserad rehabilitering samt långvarig smärta och utmattningssyndrom. Utvärderingar av vårdvalen inom ortopedi och ryggkirurgi pågår. Rapporterna visar på ökat vårdutbud och förbättrad tillgänglighet, men att volymer och kostnader i vissa vårdval blivit större än förväntat. Det finns också en oro hos akutsjukhusen kring risken att tappa nyckelpersonal till vårdgivare inom vårdvalen, förmågan att bemanna jourlinjer och oro kring infrastruktur och förutsättningar för FoUU. Sida 3

8 Bakgrund Hälso- och sjukvården är ett komplext system i ständig förändring. Många olika aktörer samspelar på regional och nationell nivå för att förverkliga hälso- och sjukvårdslagens mål att åstadkomma en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Under de senaste decennierna har stora reformer gjorts för att reformera vårdens styrning och stärka befolkningens och patienternas ställning i hälso- och sjukvården. En av dem är införandet av vårdval. Sedan 1 januari 2010 är vårdval obligatoriskt i primärvården. Lagen föreskriver att landstingen skall ge alla invånare möjligheter att välja vårdgivare utan begränsningar till visst geografiskt område. Landstingen får själva utforma regelverken, något som gjort att uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar för vårdvalen har utformats på många olika sätt. Halland var det första landstinget som införde vårdval, i januari Stockholm och Västmanland följde året efter och Vårdval Stockholm som infördes den 1 januari 2008 omfattade husläkarverksamhet, mödrahälsovård, barnhälsovård, fotsjukvård och logopedi. Med åren har även specialiserade vårdval utvecklats och vi har idag 37 vårdval i SLL. Figuren nedan visar när några av dem startade. En översiktstabell över samtliga vårdval finns i bilaga 1. Figur 1. Vårdval i SLL Införande av vårdval är en av de största reformerna i den svenska hälso- och sjukvården. Nu när tio år gått och landstinget står för nya utmaningar finns det behov att sammanställa aktuell kunskap om vårdvalen. Denna rapport syftar till att ge en översikt av kunskapsläget idag om SLLs vårdval vilka de är, vilka möjligheter som finns till uppföljning och vad vi vet om dess effekter. Sida 4

9 Metod I rapporten sammanfattas de utvärderingar/utredningar som tidigare gjorts kring vårdvalen, kompletterat med aktuell statistik om utvecklingen av volymer, kostnader och kvalitet. Data har huvudsakligen inhämtats från landstingets administrativa databaser över vårdkonsumtion och kostnader (VAL-databasen) samt från Centrala väntetidsregistret (CVR). Jämförelser med andra landsting har hämtats från Socialstyrelsens Öppna Jämförelser samt SKLs webbplatser: Möjligheter att följa upp vårdval Det är svårt att följa upp och utvärdera vårdvalen. De vårdvalsmodeller som införts i olika landsting har haft olika utgångspunkter och politiska mål, och är utformade på olika sätt, det finns begränsat med data för att kunna jämföra vårdens kvalitet och resultat på ett likartat sätt före- och efter vårdval och mellan olika landsting. Dessutom är förutsättningarna för vårdval helt olika i olika landsting, beroende på bl.a. primärvårdens utformning, geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar. I en rapport från SKL som gavs ut 2009 föreslås en generell modell för utvärdering av effekterna av vårdvalsinförande i landstingen (1). Författarna föreslår kvantitativa och kvalitativa mätningar för att följa upp de mål som sattes upp i samband med införandet av vårdval, men också de perspektiv på god kvalitet i vården som anges i Socialstyrelsens ledningssystem för God Vård (Figur 2). Figur 2. Tänkbara utgångspunkter för uppföljning av effekterna av vårdval Sida 5

10 Syftet med Vårdval Stockholm var att göra det enklare för invånarna att aktivt välja vårdgivare eller mottagning. Tanken var att tillgängligheten skulle förbättras genom fri etablering och en större mångfald av vårdgivare och därmed kortare väntetider (2). I den första lägesrapporten från utvärderingen av Vårdval Stockholm (3) nämns även målet att förbättra kontinuiteten, främst mot bakgrund av att upphandlingar skapat brister i kontinuitet. Flera av målen med vårdval är svåra att nå eftersom det finns olika målkonflikter. Några exempel är konflikterna mellan Patientupplevd kvalitet och kostnadseffektivitet. Några rapporter visar att mindre mottagningar ofta har bättre förutsättningar att tillhandahålla vård som motsvarar patienternas förväntningar, medan större mottagningar har stordriftsfördelar avseende produktivitet och kostnadseffektivitet. Variationen i kvalitetsutfall är också större för små mottagningar. Patientupplevd kvalitet och jämlik vård. Mottagningar lokaliserade i socioekonomiskt tunga områden har sämre förutsättningar att uppnå hög patientupplevd kvalitet. Men om mottagningar inte etablerar sig isådana områden ger det sämre möjligheter för befolkningen att få jämlik tillgång till vård. Tillgänglighet och medicinsk kvalitet. När vårdgivare förväntas konkurrera om att få individer att lista sig vid deras mottagning kan det finnas en risk att man försöker attrahera nya patienter eller behålla befintliga patienter genom att erbjuda tjänster som inte är medicinskt ändamålsenliga, tex en frikostig antibiotikaförskrivning. En svårighet i utvärdering av vårdvalen är också den flexibla avtalsformen som sådan. Vårdval går relativt snabbt att införa och förändra utifrån behov eller andra händelser som påverkar det aktuella vårdområdet. I de flesta vårdval vi har i SLL har det skett kontinuerliga revideringar i såväl uppdragens innehåll som ersättnings-och uppföljningsmodeller. Vårdutbudet är också i ständig förändring eftersom vårdval medger en fri etablering av vårdgivare som ansöker om godkännande och uppfyller kraven i förfrågningsunderlaget. Sida 6

11 Vårdval i olika landsting Det är en stor skillnad mellan landsting i hur vårdval används som avtalsform. SLL har idag i särklass flest vårdval, följt av Uppsala och Skåne (se figur nedan). Övriga landsting har bara enstaka vårdval, oftast enbart inom primärvård. Figur 3. Antal vårdval per landsting, maj 2017 I SLL har vårdval varit en viktig strategi för att möta länets utmaningar och bibehålla en hög tillgänglighet till vården trots att befolkningen ökar snabbt. I de riktlinjer för val av avtalsform som beslutades av HSN 2016 presenteras för- och nackdelar med vårdval som avtalsform (4). Vårdval är särskilt lämpligt när Valmöjligheter för individer eller patienter är viktigt Det finns ett behov av främja mångfalden av vårdgivare Det finns ett behov av flexibilitet i uppdrag under avtalsperioden Det finns utrymme för flera vårdgivare att konkurrera med varandra, dvs. tillräckligt befolkningsmässigt underlag och viss ledig kapacitet Förutsättningarna skiljer sig mellan olika vårdområden. Ett sätt är att dela in dem i vårdval med sorterat behov, konstruerat utifrån en specifik diagnos, en specifik behandlingsåtgärd eller en specifik grupp åtgärder. Ex. förlossning, höft-/knäprotesoperationer och tandregleringsvård. Vårdval med osorterat behov är konstruerat utifrån ett hel medicinsk specialitet, en verksamhet eller en profession med ett brett spektrum av sökorsaker, diagnoser och behandlingar. Ex. gynekologi, husläkarverksamhet eller fysioterapi. Det är stora skillnader mellan landsting i hur vårdvalen är utformade och ersättningsmodellerna konstruerade. I en rapport från SKL jämfördes vårdvalssystemen i primärvård i samtliga 21 landsting år 2012 med avseende på Sida 7

12 uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar för vårdenheterna (5). I rapporten redovisas även verksamhetschefers uppfattningar om vårdvalssystemen och dess styreffekter. I de flesta landsting ingick barnhälsovård, mödrahälsovård, rehabilitering och medicinsk fotvård i vårdvalets grunduppdrag. I SLL var dessa separata vårdval. Samtliga 21 landsting tillämpade en kombination av fast ersättning per listad individ, rörlig ersättning kopplat till besök eller åtgärder samt målrelaterad ersättning baserat på indikatorer som återspeglar kvalitet och effektivitet. I Stockholm utgjorde den fasta ersättningen per listad individ ungefär 40 procent av den totala ersättningen för vårdenheter. Motsvarande andel i Uppsala och Kalmar var 70 procent och i övriga landsting minst 80 procent. SLL utmärkte sig även genom att vårdenheter hade ett relativt snävt kostnadsansvar för läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service. Ersättningsmodellen i SLL har dock ändrats sedan dess mot en högre andel listningsersättning. Kännetecken för smala respektive breda vårdval sammanfattas i tabellen nedan. Tabell 1. Kännetecken för breda- respektive smala vårdval Kännetecken för ett brett åtagande Krav på kompetens: teamverksamhet med läkare med allmänmedicinsk kompetens, distriktssjuksköterskor och andra specialistsjuksköterskor (exempelvis diabetes, astma/kol), kuratorer, sjukgymnaster med flera. Ersättningsprincip: huvudsakligen fast ersättning för listade individer. Kostnadsansvar för listade individers utnyttjande av primärvård: omfattande, inkluderar ofta besök hos andra mottagningar i primärvården samt läkemedel. Syfte med denna modell: god kontinuitet och koordination. Mottagningar ska ta ett samlat ansvar för listade individers behov av öppenvård och koordinera insatser från olika vårdgivare. Helhetssyn på patienten och sjukvårdssystemet. Premierar stora enheter. Kännetecken för ett smalt åtagande Krav på kompetens: primärvården uppdelad på olika uppdrag, tex husläkarmottagningar, fysoterapi, rehablitering, BVC och MVC Ersättningsprincip: huvudsakligen rörlig ersättning kopplad till besök eller åtgärder. Olika ersättningssystem för olika delar av primärvården. Kostnadsansvar för listade individers utnyttjande av primärvård: begränsat till de egna insatserna. Syfte med denna modell: god tillgänglighet och hög produktivitet. Goda förutsättningar för nyetablering av mottagningar. Sida 8

13 Genomförda utvärderingar Analyser av vårdval i primärvården I denna sammanställning har åtta rapporter identifierats som på olika vis studerat effekterna av införande av vårdval i primärvården (Figur 4). Resultat från några av dem har, tillsammans med en litteraturstudie av vad som publicerats från andra länder, sammanställts i rapporten Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård en kartläggning av kunskapsläget som Myndigheten för Vårdanalys gav ut 2012 (6). Figur 4. Rapporter om införande av vårdval i primärvård En första kartläggning av Vårdval Stockholm i primärvården som gjordes av KI redan efter ett halvår 2008 fokuserade på hur vårdutbudet utvecklats, listningsfrekvens, besöksfrekvens, läkemedelsförskrivning, samt utfallet för socioekonomiskt tunga områden (3). Denna följdes av flera rapporter och en samlad analys med fokus på frågeställningar om utvecklingen av kostnader, prestationer, patientnöjdhet och produktivitet. Vidare analyserades nyetableringar, konkurrensförhållanden, listningsmönster och konsekvenser för andra vårdformer (7). De huvudsakliga resultaten från rapporten var att vårdvalet gett: - Fler besök och förbättrad tillgänglighet utan övervältringseffekter - Kostnadskontroll och ökad produktivitet - Oförändrad patientnöjdhet - Mångfald med fler privata vårdgivare utan geografisk snedfördelning - Vissa omfördelningseffekter. För samtliga grupper hade vårdutnyttjandet ökat utan att det har gått ut över någon annan grupp. Skillnaderna i Sida 9

14 besök och resurstilldelning mellan olika socioekonomiska områden var små, men individer med högre inkomster i genomsnitt hade ökat sitt vårdutnyttjande procentuellt mer än individer med lägre inkomst. I en SNS-rapport om primärvården efter vårdvalsinförande studerades vad reformen sett inneburit för tillgängligheten, kvaliteten och produktiviteten i vården (8). Rapporten bygger främst på registerdata från Region Skåne, Västra Götalandsregionen och Region Halland Författarna drar slutsatsen att vårdvalsreformens mål när det gäller ökad valfrihet och bättre tillgänglighet till stor del har uppnåtts, medan det råder osäkerhet om reformen har bidragit till en mer jämlik tillgång till vård och till bättre kvalitet och effektivitet. Dessutom lyfts problem fram kring bristande kontinuitet i kontakten med patienter eller med samordning med övrig hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag följt upp valfrihetssystemen inom socialtjänst och primärvård (9). Uppföljning har gjorts utifrån två övergripande frågeställningar; om valfrihetssystem bidrar till att stärka den enskildes ställning inom vård och omsorg, respektive om valfrihetssystem bidrar till att alla, oavsett utbildningsnivå, etnisk tillhörighet, kön och socioekonomisk grupp vid likvärdiga behov får likvärdig vård och omsorg oavsett var i landet de bor. I en rapport från 2012 konstaterar myndigheten att patienternas ställning har stärkts och tillgängligheten har förbättrats. Något samband mellan valfrihetsreformen och kontinuitet kunde dock inte påvisas och det fanns även en oro om negativa effekter utifrån ett jämlikhetsperspektiv. I rapporten konstaterar författarna att vården och omsorgen inte var jämlik och likvärdig innan valfrihetssystem enligt LOV infördes, men att valfriheten i sig inte heller bidrar till att utjämna skillnaderna i dessa avseenden (9). Myndigheten för Vårdanalys har i en rapport som publicerades 2013 analyserat hur vårdutnyttjandet och tillgängligheten utvecklats före och efter införandet av vårdval för patientgrupper med olika behov i SLL, Halland och Västmanland (10). Författarna hävdar att det inte går att se tydliga tecken på absoluta undanträngningseffekter, det vill säga att vissa patientgrupper ökat sitt vårdutnyttjande medan andra minskat vårdutnyttjandet. Befolkningen som helhet har dock i flera avseenden ökat sitt vårdutnyttjande i större utsträckning än personer med stora vårdbehov sedan vårdval infördes. De med högre inkomst, oavsett sjukdom/diagnos och landstingstillhörighet, tenderar att vara mer nöjda med olika aspekter av primärvårdens utveckling efter vårdvalet. Liknande slutsatser kommer MYVA fram till i sin rapport Låt den rätte komma (11). I rapporten analyseras effekterna av apoteksomregleringen, vårdvalsreformen, vårdgarantireformen och den nära kopplade Kömiljarden. Då dessa samspelat är det svårt att veta vilka effekter vårdvalen specifikt haft för tillgängligheten. Författarna drar dock slutsatsen att vårdvalsreformen sammantaget lett till förbättrad tillgänglighet till primärvården, men att den inte har löst alla utmaningar primärvården haft sedan tidigare, som brister i patient-läkarkontinuiteten och samverkan med övrig hälso- och sjukvård. Sida 10

15 Konkurrensverket har i flera delrapporter utvärderat landstingens införande av vårdvalssystem i primärvården (12). Sammanfattningsvis så visar de att många mottagningar har öppnats, möjligheten att välja vårdmottagning har förbättrats och andelen privata mottagningar har ökat. Riksrevisionen har granskat hur de statliga reformerna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (13). Även de konstaterar svårigheterna att bedöma i vilken utsträckning effekterna beror på vårdval eller vårdgaranti och kömiljard. Rapporten visar att reformerna har gett positiva resultat i form av förbättrad tillgänglighet och valfrihet. Men revisonen påpekar också att vårdkostnaderna tycks öka samtidigt som skillnaderna mellan landstingen inte minskar och vissa vårdkrävande patienter missgynnas. De önskade effekterna för innovation och utveckling i vården förefaller också i stort sett ha uteblivit. I rapporten lyfts också att ökningarna i vårdkonsumtion i större utsträckning skett hos patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status. Landstingsrevisorerna i SLL har även granskat om vårdgaranti och vårdval styrs så att de med störst behov ges företräde (14). Granskningen drar slutsatsen att HSNs styrning av vårdgaranti/kömiljard och vårdval för att öka tillgängligheten hade lett till kortare köer vad gäller nybesök och behandling, men det faktum att kronikergrupper och andra vårdkrävande gruppers behov av bl.a. utsträckt tid för besök, kontroller och återbesök inte omfattades av incitamenten i styrningen gjort att de riskerar att trängas undan. Några djupare analyser av det redovisas dock inte även om revisorerna i rapporten skriver att Data från vårdregistren och flera rapporter ger indikationer på att så kan vara fallet. Vid årsskiftet , ändrades incitamentsstrukturen för husläkarmottagningarna för att i högre grad stimulera omhändertagande av personer med kroniska sjukdomar och stora vårdbehov. Analyser av vårdval inom specialiserad vård Det finns begränsat med utvärderingar och uppföljning av effekterna av införande av vårdval inom den specialiserade vården (Figur 5). Det förklaras både av att specialiserade vårdval främst förekommer i SLL, och metodologiska svårigheter att följa upp effekterna. I en rapport från SKL redovisas hur fem landsting har arbetat med utveckling av vårdval i specialistvården på olika sätt (15). Utifrån dessa fem exempel förs resonemang om olika strategier för utformning av vårdval och deras konsekvenser bl.a. när det gäller utformningen av ersättningssystem. Rapporten presenterar dock inga faktiska mätningar av vårdvalens effekter. Inte heller i Myndigheten för vårdanalys rapport Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård en kartläggning av kunskapsläget redovisas några egna mätningar, och rapporten hänvisar främst till erfarenheter från andra länder (6). Sida 11

16 Figur 5. Rapporter om införande av vårdval i specialiserad vård HSFs Konsekvensutredning analyserade utskiftet av vård från akutsjukhusen och införande av fyra vårdval i den specialiserade vården (16). Utredningen fokuserade på att belysa fyra områden: Tillgänglighet, Volymer och Ersättning, Kvalitet samt Kompetensförsörjning och FOUU. Analysen visade att vården har blivit mer tillgänglig i och med ett ökat utbud utanför akutsjukhusen parallellt med att väntetiderna har minskat. Avseende geografisk spridning hade det inte har skett någon större förändring vården var fortsatt koncentrerad till centrala Stockholm. Vid vårdvalsinföranden skedde kraftiga volymökningar inom Gynekologi, Hud och Ögon medan närmast oförändrade besöksvolymer inom Öron-näsa-hals. Volymökningarna resulterade i ersättningsökningar högre än befolkningstillväxten. I rapporten gjordes också ett försök att studera den medicinska kvaliteten. Kvalitetsförändringar i samband med vårdvalsinförande ansågs dock svåra att mäta på grund av kort uppföljningsperiod samt brist på indikatorer. De mätningar som ändå gjorts indikerade oförändrad till något förbättrad kvalitet avseende medicinsk och patientupplevd kvalitet. Akutsjukhusens stora oro vid vårdvalsinförande rörde huvudsakligen risken att tappa nyckelpersonal till vårdgivare inom vårdvalen. Det fanns också en oro över att förmågan att bemanna jourlinjer riskerade försämras vid casemixförändring på akutsjukhusen och ytterligare subspecialisering. Utöver oron att tappa talangfulla individer lyftes också från forskningssidan behovet att säkra infrastruktur och utveckla universitetssjukvårdens roll innan fortsatt utskifte av vård kan ske. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har också genomfört specifika utvärderingar av vårdvalen för specialiserad rehabilitering (17) samt för långvarig smärta och utmattningssyndrom (18). En utvärdering av vårdval ortopedi kommer att slutrapporteras inom kort (19). Sida 12

17 En extern utvärdering har gjorts av vårdval höft och-knä (20). En forskargrupp vid LIME,Karolinska Institutet analyserade vilka effekter införande av vårdvalet haft på vårdens effektivitet (patienternas hälsa respektive samhällets kostnader för sjukdom och behandling). Deras rapport visar att operationsköerna och samhällskostnaderna för sjukdom och behandling minskade efter vårdvalsinförandet. Därtill minskade även risken för komplikationer. Vårdgivarna var överlag också nöjda med vårdepisodersättningssystemet. En utvärdering av vårdvalet inom ryggkirurgi pågår vid Linköpings universitet och en rapport förväntas komma inom kort. Kostnader & volymer Vårdvalen står idag för en stor del av vårdproduktionen i SLL. Drygt två tredjedelar av befolkningen har haft minst ett öppenvårdsbesök hos någon vårdgivare inom vårdval i primärvård och mer än en fjärdedel av befolkningen har besökt vårdvalen inom den specialiserade akutsomatiska vården (Figur 6). Figur 6. Antal individer i öppenvård som vårdats i vårdval 2016, per vårdgren Det vårdval som flest Stockholmare har haft besök inom är husläkarverksamheten, men även primärvårdsrehabilitering och BVC har tagit emot en stor del av stockholmarna liksom de specialiserade vårdvalen inom, gynekologi, öronnäsa-hals och hud (Figur 7). Sida 13

18 Figur 7. Antal individer som haft minst en vårdkontakt inom vårdval 2016 Både kostnader och vårdkonsumtion inom vårdvalen ska ses i ljuset av den förändring som inneburit att viss vård som tidigare utfördes och ersattes hos akutsjukhusen, nu utförs och ersätts inom vårdvalen. En betydande del privatpraktiserande läkare som tidigare ersatts via nationella taxan har också övergått till att verka inom vårdvalen och ersätts inom dessa. De ökade volymerna vård utanför sjukhusen ligger därmed helt i linje med framtidsplanen för hälso- och sjukvården i länet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen genomförde under 2015, på HSNs uppdrag, en förändring av ersättningarna inom en rad vårdval i syfte att minska kostnadsökningstakten (21). Under perioden ökade kostnaderna för den köpta vården totalt med 4,3 procent. De flesta vårdval visar en högre kostnadsökningstakt än den köpta vården totalt. Totalt sett uppgick kostnadsökningen för vårdvalen mellan 2014 och 2015 (enbart inkluderat de vårdval som bedrivit verksamhet både 2014 och 2015) till 5,5%. Under samma period minskade kostnaderna för privata vårdgivare verksamma inom nationella taxan med 6,1 procent. De stora kostnadsökningarna inom flera vårdval måste också ses i ljuset av vilken utvecklingsfas de befinner sig i. Nya tjänster och produkter följer i regel en utveckling som visas i figuren nedan med en långsam introduktion för att sedan ge kraftiga kostnadsökningar under några år och en avmattning när behovet är mättat (Figur 8). Inom hälso- och sjukvårdsområdet, där det finns skevheter i utbud-efterfrågan och där de som nyttjar tjänsterna enbart betalar en lite del av dem råder delvis andra samband. En teoretisk bild över förväntad kostnadsutveckling inom olika vårdval utifrån uppdämt behov innan införande och hur pass sorterat vårdvalet är återfinns i figur 9. Sida 14

19 Figur 8. Normal utvecklingskurva för tjänster och produkter i samhället Figur 9. Teoretisk utveckling för olika typer av vårdval. Från referens 16 Aktuell kostnads- och volymutveckling inom vårdvalen redovisas i figur 10. De vårdval vars volymer och kostnader ökar snabbast återfinns i övre högra kvadranten. Största minskningen i läkarbesök har skett inom husläkarmottagningarna, som en effekt av den förändrade ersättningsmodellen som infördes Den största kostnadsminskningen har skett för vårdval logopedi, efter att en revision genomförts. En samlad tabell över volyms- och kostnadsutvecklingen för alla vårdval återfinns i bilaga 2. Sida 15

20 Figur 10. Kostnads- (x) och volymsutveckling (besök) (y) för vårdvalen Om kostnader och volymer kan följas i respektive vårdval så är det svårare att se hur patientgrupper behandlats före- och efter vårdvalens införande. Det förklaras av bristen på jämförbara data för perioden innan vårdval för patientgrupper som tidigare behandlats på akutsjukhus och av vårdgivare som arbetat under nationella taxan. Det är också en utmaning att följa vårdvalens effekter över tid eftersom det skett kontinuerliga revideringar i såväl uppdragens innehåll som ersättnings-och uppföljningsmodeller. En sammanställning av vårdkonsumtionen för fyra patientgrupper som ingår i vårdval återfinns i bilaga 3. Sida 16

21 Vårdutbud Det är svårt att följa upp vårdutbudet på ett enhetligt sätt över tid och studera effekterna av vårdval, då vård som idag utförs av privata vårdgivare tidigare gjorts som en integrerad del av akutsjukhusens verksamhet. Tidigare har också mycket vård bedrivits av privata specialister som arbetat under nationella taxan. Dessa har inte rapporterat in diagnoser till landstinget vilket gör att det inte går att få en rättvisande bild av utvecklingen inom olika specialiteter. Sedan vårdval infördes har många nya privata vårdföretag etablerats i länet och antalet företag uppgår idag till mer än 600 (Figur 11). De privata vårdgivarna står för en stor del av den vård som produceras i länet nästan 10 miljoner öppenvårdsbesök under Som jämförelse hade SLLs egenägda vård 8,2 miljoner öppenvårdsbesök under Det är en stor skillnad i storlek mellan företagen och ett litet antal privata dominerar stort de tre största aktörerna Capio (inklusive S:t Göran), Praktikertjänst och Aleris står tillsammans för en tredjedel av alla privata vårdbesök som skedde i länet under Figur 11. Antal företagskoder i VAL-databaserna (exkl ARV) använda för att producera vård på i SLL. Figuren visar både företag som verkar inom vårdval och som är upphandlade enligt LOU. Innan vårdvalet infördes i SLL fanns 175 husläkarmottagningar i länet. I samband med införandet, och även under åren därefter, har det skett en rad nyetableringar av mottagningar, samtidigt som några mottagningar har avvecklats. Idag finns det cirka 215 HLM i länet, en ökning med 25% sedan vårdval infördes. Husläkarmottagningarna har en god geografisk spridning i länet och vårdvalet har delvis bidragit till att etableringar skett i områden där det tidigare inte fanns någon hudläkarverksamhet. För den specialiserade vården är det dock en tydlig överrepresentation av verksamheter i innerstan och väsentligt färre aktörer södra länet. I den rapport som gjordes i samband med Sida 17

22 ersättningssänkningarna som skedde för flera vårdval 2015 redovisades vårdutbudets geografi för de ingående vårdvalen (21). Av den totala befolkningen i länet bor 43% av invånarna i Stockholm stad och Ekerö, 30% i länets norra kommuner och 27% i länets södra kommuner. Inom de aktuella vårdvalen var vid tiden för rapporten % av vårdgivarna belägna i Stockholm stad/ekerö, 0-32% i norra länet och 0-25% i södra länet (Figur 12). Etableringarna speglar dock delvis länets geografi och trafiksystem och redan innan vårdval infördes var en stor del av specialistmottagningarna som verkade inom nationella taxan belägna i Stockholms innerstad. Figur 12. Antal vårdgivare inom olika vårdval utifrån geografi, mars 2016 (20). Färgerna anger vårdval, siffrorna i den horisontella stapeln högst upp anger antalet vårdgivare inom respektive vårdval. Siffrorna i staplarna under respektive länsdel anger andelen (%) av vårdgivarna inom respektive vårdval som är beläget inom området. Sida 18

23 Tillgänglighet & patientupplevd kvalitet Tidigare studier har visat att patienter bedömer vårdens kvalitet i stor utsträckning utifrån det som de observerar i mötet med vårdpersonalen, dvs frågor kring tillgänglighet och bemötande har en stor betydelse. Forskning har också visat på ett positivt samband mellan valfrihet i vården och individers uppfattningar om vårdens kvalitet. Patienter som uppger att de aktivt valt vårdgivare är mer nöjda med den vård de får än patienter som inte har gjort ett aktivt val, även om det inte går att identifiera några skillnader i vårdens innehåll eller medicinska kvalitet. De utvärderingar som gjorts visar att förtroendet för primärvården bland befolkningen generellt har ökat något sedan vårdvalet infördes. I brist på jämförelsegrupp är det dock svårt att dra slutsatser om hur just vårdvalet påverkat. Statistik över tillgänglighet samlas in nationellt med de mått ingår i vårdgarantin. En svårighet för att kunna bedöma vårdvalen är att jämförbara data sällan finns tillgängliga för perioden före och efter vårdval. Nationella jämförelser visar att SLL har en bättre tillgänglighet till vården än andra landsting (bilaga 4) Tillgängligheten har även bibehållits på hög nivå över tid, medan den minskat i de andra stora regionerna. Några aktuella väntetider för mottagningsbesök hos specialist inom olika vårdvalsområden första kvartalet 2017 visas i figur 13. Figur 13. Andel väntande på mottagningsbesök under 31 dagar, jan-mars 2017 Sida 19

24 Den patientupplevda kvaliteten inom vården mäts regelbundet med hjälp a patientenkäter. Dessa skickas ut till ett urval av de som besökt vården och innehåller frågor om bland annat respekt och bemötande, delaktighet, emotionellt stöd och helhetsintryck. Nationella Patientenkäten är ett samlingsnamn för de nationella undersökningar av patientupplevd kvalitet som görs. Den första undersökningen genomfördes inom primärvården hösten Mätningar genomförs sedan dess årligen, vartannat år inom primärvården och vartannat år inom specialiserad vård. Alla landsting och regioner deltar i arbetet som samordnas av Sveriges Kommuner och Landsting. Stockholm gick med i Nationell Patientenkät från 1 januari Primärvårdens kvalitet kan därmed följas upp över tid. Studier som gjorts visar på ett positivt samband mellan valfrihet i vården och människors uppfattningar om kvalitet. Förändringarna i patientupplevd kvalitet i samband med vårdvalens införande är dock små och med olika utveckling för olika vårdcentraler. Det är därmed svårt att dra några tydliga slutsatser om hur vårdvalet påverkat den patientupplevda kvaliteten. Det kan förklaras av att kvaliteten påverkas av en mängd olika faktorer. Dessa sammanfattas väl i en rapport från Myndigheten för vårdanalys (22). Rapportens analyser visade att: Patienternas upplevda kvalitet i primärvården var lägre i storstad och bland mottagningar där listade individer hade sämre socioekonomiska förutsättningar. Patienter med större genomsnittligt sjukvårdsvårdsbehov upplevde generellt att kvaliteten var högre i den vård de fick. Privata mottagningar fick generellt sett högre betyg men inte när resultaten korrigerades för socioekonomiska förutsättningar och sjukvårdsbehov. Mottagningar i primärvården som har fler listade individer hade lägre patientupplevd kvalitet. Mottagningar där en stor andel av besöken skedde hos läkare hade en högre patientupplevd kvalitet. Några av de mått på kvalitet som patienterna värderade högst var delaktighet, kontinuitet och tillgänglighet. Även om vårdvalet har förbättrat tillgängligheten så kvarstår problemen i primärvården med bristande kontinuitet och delaktighet, vilket kan ha bidragit till svårigheterna att se några tydliga effekter av vårdval på den patientupplevda kvaliteten i primärvården. För den specialiserade vården är det svårare att följa upp den patientupplevda kvaliteten före och efter införande av vårdval. Patientenkäter görs idag inom några vårdval, men det saknas jämförbara data för perioden innan vårdval. Endast för ett fåtal vårdval har särskilda mätningar gjorts som indikerar en oförändrad till något förbättrad patientupplevd kvalitet sedan vårdvalet infördes men det är svårt att dra slutsatser om det utan att ha någon jämförelsegrupp. Sida 20

25 Medicinska resultat Införande av valfrihetssystem har även motiverats med att det borde leda till ökad medicinsk kvalitet och patientsäkerhet (6). Genom den konkurrens som uppstår vid införandet av valfrihet bör vårdgivare tvingas konkurrera om patienterna och får därmed ett ökat incitament att höja kvaliteten för att locka till sig fler patienter. I realiteten har det visat sig svårt för patienter att bedöma kvaliteten på vården. De flesta patienter förutsätter att vården har god medicinsk kvalitet och är patientsäker, vilket medför att vårdgivare snarare konkurrerar om vem som har bäst bemötande och hög tillgänglighet. Det saknas utvärderingar om hur den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten förändrats i samband med införande av vårdval. Det beror såväl på att kvalitetsförändringar är svåra att mäta på grund av brist på indikatorer och relevanta data som att det krävs långa uppföljningstider och relevanta jämförelsegrupper. De sammanställningar som görs av den medicinska kvaliteten i vården i Sverige i t.ex. i Öppna Jämförelser visar att vårdens kvalitet successivt förbättras inom de flesta områden de senaste tio åren, men det går inte att säga i vilken utsträckning vårdval påverkat utvecklingen. Sverige uppvisar också i internationella jämförelser förhållandes goda medicinska resultat (23). I det fortsatta utvecklingsarbetet kring vårdval bör ökat fokus riktas mot uppföljning av medicinska kvaliteten. Möjligheterna har ökat genom framväxten av register och det finns idag nationella kvalitetsregister inom de flesta vårdområden där det finns vårdval (Figur 14). En utmaning är dock att flera register har låg täckningsgrad och endast omfattar vissa patientgrupper. Figur 14. Tillgänglighet till kvalitetsregister för uppföljning av vårdval. Blå = område där det idag finns ett nationellt kvalitetsregister för minst en av de patientgrupper som behandlas inom vårdvalet. Sida 21

26 Övergripande slutsatser För- och nackdelar med vårdval Som redovisats ovan gör metodologiska begränsningar, avsaknaden av relevanta jämförelsegrupper, bristen på data för perioden före- och efter vårdval samt det faktum att en mängd olika reformer ägt rum samtidigt, att det svårt att få en samlad bild av vårdvalens effekter. Det är dock tydligt att vårdvalen varit till stor nytta i genomförandet av framtidsplanen för att stimulera till ett vårdutbud utanför sjukhusen. De analyser som gjorts visar att Tillgängligheten har ökat Köerna har minskat Vi har fått en ökad mångfald av vårdgivare Valfriheten har ökat Attitydförändring hos vårdgivare att vilja träffa patienter och fokus på vad som är viktigt för patienten Samtidigt finns det flera utmaningar: Volymerna har ökat mycket mer än förväntat Vissa besök och åtgärder görs inte utifrån patienters behov utan som en effekt av konkurrensen och den höga efterfrågan Svårt att avgränsa uppdrag mot egenvård eller andra vårdområdens eller vårdnivåers uppdrag Begränsade möjligheter att påverka utbudet och anvisa geografisk placering eftersom etableringsfrihet råder Priser sätts av HSF, är svåra att beräkna och stimulerar inte till priskonkurrens - Har prisnivåerna i vissa fall varit för höga? Generella åtgärder för att förbättra vårdvalen För att förbättra vårdvalen och bättre möta framtidsplanens målbild är det viktigt att fortsätta arbeta med att utveckla vårdvalen. Det arbetet kan bestå av följande åtgärder och strategiska insatser: Utveckla riktlinjer för val av avtalsform (Riktlinjer togs som beslut i HSN ) Tydliggöra/avgränsa uppdrag i befintliga osorterade vårdval Se över vårdvalen och andra avtalsformer; ändra, kombinera, slå ihop, dela upp eller integrera bättre med varandra Utveckla en framtida primärvård och se över hur husläkarverksamheternas ansvar kan stärkas (för att öka patienters inflytande över sin vård) och hur andra avtal/vårdval som har nära verksamhetsmässig koppling till vårdvalet för husläkarverksamhet kan närmare länkas samman Sida 22

27 Öka vårdgivarnas kostnadsansvar för landstingsgemensamma områden som läkemedel, hjälpmedel och medicinsk service. Principer för vårdgivares kostnadsansvar har beslutats i HSN ( ) Remisskrav och bättre konsultstöd från specialistvården till husläkarverksamheten Utveckla och ensa ersättningsmodeller (där primärvårdens framtida scenario behöver vara tydlig för att åstadkomma en långsiktig utveckling) - blandmodeller för att minska risker - takkonstruktioner utifrån behov/patientvolym - garantiåttaganden - kostnadsansvar Utveckla och ensa metodiken för prissättning Förstärka kontinuerlig avtalsuppföljning och medicinska revisioner och uppföljning på systemnivå Pröva ytterligare möjligheten att begränsa antalet leverantörer utifrån behov/kostnadstak och geografisk spridning. Hittills har ingen sådan gångbar väg hittats. Geografisk spridning och ett jämlikt vårdutbud i länet kan dock stimuleras genom att i ersättningsmodellen införa viktning för t.ex. socioekonomi eller vårdtyngd. FoUU pågående arbete med att öka och möjliggöra delaktigheten hos vårdgivare Sida 23

28 Referenser 1. Paulsson G. Modell för uppföljning och utvärdering av vårdval. Ekonomihögskolan vid Lunds Universitet och Rådet för Kommunalekonomisk Forskning och Utbildning Vårdval Stockholm Rehnberg, C., Janlöv, N. och Kahn, J. (2008) Lägesrapport Vårdval Stockholm:Utvecklingen av kostnader, vårdutnyttjande och produktivitet under första halvåret Rapport 2008:2. Stockholm: Centrum för folkhälsa 4. Riktlinjer för val av avtalsform. HSN SKL. Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. 2012, ISBN Myndigheten för vårdanalys. Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård en kartläggning av kunskapsläget. Rapport 2012:2 7. Dahlgren C., Brorsson H., Sveréus S., Goude F. och Rehnberg C. (2013),»Fem år med husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm«. Stockholm: Karolinska Institutets folkhälsoakademi. 8. Glenngård AH. Primärvården efter vårdvalsreformen - valfrihet, kvalitet och produktivitet. SNS förlag Socialstyrelsen. Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv. Rapport 2012, Artikelnummer Myndigheten för vårdanalys. Vem har vårdvalet gynnat? En jämförande studie mellan tre landsting före och efter vårdvalets införande i primärvården. Rapport 2013:1 11. Myndigheten för vårdanalys. Låt den rätte komma in hur har tillgängligheten påverkats av vårdvalet, apoteksomregleringen samt vårdgarantin och Kömiljarden? (rapport 2014:3). Stockholm 12. Konkurrensverket. Uppföljning av vårdval i primärvården. Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättingar. Rapport 2010:3 13. Riksrevisionen, Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan? rir 2014: Landstingsrevisorerna Stockholms läns landsting (2012). Vårdgaranti och vårdval Hur följs effekter för patienter med störst behov? Projektrapport nr 10/2012. Stockholm: Stockholms läns landsting. 15. SKL. Vårdval i specialistvården utveckling och utmaningar, 2013 Sida 24

29 16. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Konsekvensutredning Utskifte av vård från akutsjukhusen och införande av vårdval. Diarienummer: HSN Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Utvärdering av vårdval specialiserad rehabilitering neurologi, onkologi, lymfödem 18. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. En utvärdering av det första året med vårdval för rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom 19. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Utvärdering av vårdval ortopedi 20. Wohlin J, Stalberg H, Ström O, Rolfson O, Willers C, Brommels M. Nytt ersättningssystem och vårdval höft- och knäprotesoperationer. Uppföljningsrapport. Karolinska Institutet, Institutionen för Lärande, informatik, management och etik. 21. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Redovisning av effekter av minskad ersättning vårdval juni HSN Myndigheten för vårdanalys. Vad påverkar patientupplevd kvalitet i primärvården? Rapport 2012:1 23. SKL. Svensk sjukvård i internationell jämförelse Sida 25

30 Bilaga 1. Vårdval inom SLL i enlighet med LOV januari Närsjukvården Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård, 2009 Barnavårdscentraler, 2009 Mödravårdcentraler/Barnmorskemottagningar, 2009 Fotsjukvårdsverksamhet, 2009 Logopedverksamhet, 2012 Barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård, 2015 Obstetrisk ultraljudsverksamhet, 2012 Läkarinsatser i särskilda boenden för äldre, 2008 Primär hörselrehabilitering, 2011 Specialiserad fysioterapi, 2012 Primärvårdsrehabilitering, 2014 Avancerad sjukvård i hemmet, 2013 Specialiserad palliativ slutenvård, 2015 Rehabilitering för långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom, 2014 Intensivträning för barn och ungdomar med rörelsenedsättning, 2014 Somatisk specialistvård Förlossningsverksamhet, 2009 Höft- och knäprotesoperationer, 2009 Specialiserad ögonsjukvård i öppenvård, 2012 (2009 vid start två mindre om separata vårdval; kataraktoperationer och ögonbottenfotografering) Specialiserad gynekologisk vård, 2012 Specialiserad hudsjukvård i öppenvård, 2012 Specialiserad öron-, näs- och halssjukvård i öppenvård, 2012 Specialiserad allergologi i öppenvård, 2013 Ryggkirurgi, 2014 Ortopedi och handkirurgi, 2014 Sida 26

31 Specialiserad neurologi i öppenvård, 2014 Specialiserad urologi, 2016 Särskilda vårdfrågor Allmän barn- och ungdomstandvård, 2010 (valfrihetsmodell funnits sedan 1993) Specialisttandvård för barn- och ungdomar, 2010 Tandregleringsvård för barn och ungdomar, 2010 (valfrihetsmodell funnit sedan 2000) Klinisk neurofysiologi, 2014 Planerad specialiserad rehabilitering neurologi, 2010, sedan 2016 separat vårdval Planerad specialiserad rehabilitering onkologi, 2010, sedan 2016 separat vårdval Planerad specialiserad rehabilitering lymfödem, 2010, sedan 2016 separat vårdval Specialiserad neurologisk rehabilitering i slutenvård efter vård på akutsjukhus, 2010, sedan separat vårdval 2016 Specialiserad kirurgisk rehabilitering i sluten vård efter vård på akutsjukhus, 2010, sedan 2016 separat vårdval Klinisk fysiologi, 2017 Medicinska staben Vaccination, 2011 Sida 27

32 Bilaga 2. Kostnader & volymer per vårdval Vårdval/År Vårdval inom närsjukvård Vårdval BVC Kostnader i tkr Läkarbesök Övriga besök Vårdval MVC Kostnader i tkr Läkarbesök Övriga besök Vårdval Fotsjukvård Kostnader i tkr Övriga besök Vårdval Husläkarverksamhet Kostnader i tkr Läkarbesök Övriga besök Vårdval Logopedi Kostnader i tkr Övriga besök Vårdval Läkarinsatser i SÄBO Kostnader i tkr Läkarbesök Vårdval Ultraljudsverksamhet Kostnader i tkr Läkarbesök Övriga besök Vårdval Vaccination Kostnader i tkr Antal influensavaccinationer Antal HPV-vaccinationer Vårdval Primär hörselrehabilitering Kostnader i tkr Övriga besök Vårdval Specialiserad fysioterapi Kostnader i tkr Övriga besök Vårdval Primärvårdsrehabiltering Kostnader i tkr Övriga besök Vårdval ASiH Kostnader i tkr Vårddygn Vårdval spec palliativ vård Kostnader i tkr Vårddygn Vårdval Psyk ohälsa hos barn och ungdomar Kostnader i tkr Övriga besök Sida 28

33 Vårdval/År Vårdval Rehabilitering vid långvarig smärta Kostnader i tkr Övriga besök Vårdval Intensivträning barn och ungdomar med rörelsenedsättning Kostnader i tkr Övriga besök Vårdval Barn- och ungdomsmedicinsk öppenvård Kostnader i tkr Läkarbesök Övriga besök Vårdval inom somatisk specialistvård Vårdval Förlossningsvård Kostnader i tkr Vårdtillfällen Läkarbesök Övriga besök Vårdval Höft- knäledsplastik Kostnader i tkr Vårdtillfällen Läkarbesök Övriga besök Vårdval Ögonsjukvård Kostnader i tkr Läkarbesök Övriga besök Vårdval Gynekologi Kostnader i tkr Vårdtillfällen Läkarbesök Övriga besök Vårdval Hudsjukvård Kostnader i tkr Läkarbesök Övriga besök Vårdval Öron-, näs- och halssjukvård Kostnader i tkr Läkarbesök Övriga besök Vårdval Specialiserad allergologi Kostnader i tkr Läkarbesök Vårdval Ryggkirurgi Kostnader i tkr Vårdtillfällen Läkarbesök Övriga besök Vårdval Ortopedi/Handkirurgi Kostnader i tkr Vårdtillfällen Läkarbesök Övriga besök Sida 29

34 Vårdval/År Vårdval Neurologi Kostnader i tkr Läkarbesök Övriga besök Vårdval Urologi Kostnader i tkr Läkarbesök 700 Övriga besök 5 Vårdval inom Särskilda vårdfrågor Vårdval Planerad specialiserad rehabilitering Kostnader i tkr Vårdtillfällen/Slutenvård Vårdtillfällen/Dagvård Vårdval Allmän barn- och ungdomstandvård Kostnader i tkr Andel barn och ungdomar som besöker 94% 94% 95% 94% 94% 94% 94% tandvården Vårdval Specialisttandvård för barn och ungdomar Kostnader i tkr Antal nya remisser inom specialisttandvården Vårdval Tandregleringsvård för barn och ungdomar Kostnader i tkr Antal starter tandreglering Sida 30

35 Bilaga 3. Vårdkonsumtion - patientgrupper som ingår i vårdval Eftersom det är svårt att jämföra före och efter vårdval så presenteras data över vårdkonsumtion för de patientgrupper som idag behandlas inom vårdvalen för logopedi, fysioterapi, Hud och gynekologi. Data är hämtat från landstingets valdatabaser och har selekterats på diagnos och/eller specialitet. En begränsning är att diagnossättningen har förbättrats över åren, dvs fler läkarkontakter har en huvuddiagnos. Om en stor del av läkarna i ARV-systemet gått över till vårdval så börjar de också rapportera vårdkontakter med diagnoser till GVR/VAL vilket de inte gjorde tidigare. Logopedi Inom logopedi ingår besök/vårdkontakter som skett hos vårdgivarkategori logoped, kod 72 Fysiska besök samt telefonkontakt ingår Endast boende i Stockholms län ingår Inga besök/vårdkontakter i ARV-systemet ingår Besöksvolymerna har ökat med 270% och antalet vårdade individer har ökat med 195% mellan Befolkningsökningen samma period är 16,4% Andelen av befolkningen som haft en vårdkontakt med en logoped har ökat från 0,7% år 2007 till 1,7% år 2016 Antalet vårdkontakter/besök per vårdad individ har ökat från 4,3 år 2007 till 5,4 år 2016 Sida 31

36 Hud Inom Hud ingår besök/vårdkontakter som skett hos vårdgivarkategori läkare, kod Endast besök/vårdkontakter med huvuddiagnos inom kapitel 12 enligt ICD10, Hudens och underhudens sjukdomar (L00-L99) ingår Fysiska besök samt telefonkontakt ingår Endast boende i Stockholms län ingår Inga besök/vårdkontakter i ARV-systemet ingår eftersom de inte levererar diagnoser till GVR/VAL. Besöksvolymerna har ökat med 270% och antalet vårdade individer har ökat med 195% mellan Befolkningsökningen samma period är 16,4% Andelen av befolkningen som haft en vårdkontakt med en logoped har ökat från 0,7% år 2007 till 1,7% år 2016 Antalet vårdkontakter/besök per vårdad individ har ökat från 4,3 år 2007 till 5,4 år 2016 Sida 32

37 Hud inklusive ARV Här ingår besök som gjorts i ARV systemet hos hudläkare. Alla besök som skett hos hudläkare i ARV gäller inte huddiagnoser. Vi har använt diagnospanoramat hos vårdvalsproducenterna. 53% av besöken har diagnoser inom hudkapitlet. Vi har därför viktat varje besök i ARV systemet till 0,53 besök. Gynekologi Inom Gyn ingår besök/vårdkontakter som skett hos vårdgivarkategori läkare, kod Endast besök/vårdkontakter med huvuddiagnos inom kapitel 14 enligt ICD10, Sjukdomar i urin och könsorgan(n00-n99). De avsnitt som ingår här är N25- N29,N30-N39,N70-N77,N80-N98,N99 Endast kvinnor ingår Fysiska besök samt telefonkontakt ingår Endast boende i Stockholms län ingår Inga besök/vårdkontakter i ARV-systemet ingår eftersom de inte levererar diagnoser till GVR/VAL. Besöksvolymerna har ökat med 371% och antalet vårdade individer har ökat med 297% mellan Befolkningsökningen för kvinnor är under samma period 15,1% Andelen av den kvinnliga befolkningen som haft en vårdkontakt med en hudläkare har ökat från 4,1% år 2007 till 14% år 2016 Under hela perioden är det ca 1,5-1,7 vårdkontakter/besök per vårdad individ Sida 33

38 Gynekologi inklusive ARV Här ingår besök som gjorts i ARV systemet hos gynläkare. Alla besök som skett hos gynläkare i ARV gäller inte gyndiagnoser. Vi har använt diagnospanoramat hos vårdvalsproducenterna. 60% av besöken har diagnoser inom utvalda gyndiagnoser. Vi har därför viktat varje besök i ARV systemet till 0,60 besök. Sida 34

39 Fysioterapi Inom fysioterapi ingår besök/vårdkontakter som skett hos vårdgivarkategori fysioterapeut, kod 77 Fysiska besök samt telefonkontakt ingår Endast boende i Stockholms län ingår Besök/vårdkontakter i ARV-systemet ingår Besöksvolymerna har ökat med 19% och antalet vårdade individer har ökat med 43% mellan Befolkningsökningen är under samma period 16,4% Andelen av befolkningen som haft en vårdkontakt med en fysioterapeut har ökat från 10,4% år 2007 till 12,8% år 2016 Antalet vårdkontakter/besök per vårdad individ har minskat från 9,9 år 2007 till 8,2 år Sida 35

40 Bilaga 4. Nationella jämförelser av vårdgarantin. Sida 36

41 Sida 37