Mångbesökare i Lund. En kartläggning av brukares erfarenheter av vården. Anne-Lie Lindell/SIKTA

Transkript

1 Mångbesökare i Lund En kartläggning av brukares erfarenheter av vården Anne-Lie Lindell/SIKTA

2 Förord Den här kartläggningen bygger på intervjuer med nio personer som definierats som mångbesökare och i två fall med anhöriga samt en retrospektiv genomgång av samtligas journaler och akter under ett år. Kartläggningen hade inte varit möjlig att genomföra om det inte funnits personer som valt att dela med sig av sina liv, sitt arbete, sina kunskaper och erfarenheter. Jag vill därför tacka de yrkesverksamma som medverkat till att få fram intresserade brukare och övriga i de verksamheter som tackat ja till att medverka till kartläggningen för att ni öppnat upp för att få era insatser genomgångna och analyserade. Det krävs mod att släppa in någon som har till uppgift att med ett kritiskt öga granska det ni gjort under ett år. Tack! Jag vill också tacka de närstående som medverkat med sina erfarenheter! Allra mest vill jag tacka de nio brukare som valt att medverka. Som öppet berättat om era erfarenheter och tillåtit helt okänd person ta del av allt som skett i vårdsystemet under ett år. Det är verkligen mod! Utan er öppenhet hade det inte blivit någon kartläggning. TACK! 2

3 Sammanfattning Mångbesökarstudien i Skåne Län har genomförts i Lund under perioden Den är en av sex i landet och vid skrivandet av denna rapport är det endast Hallands 1 som är färdig, huvudområden i den rapporten är bristande tillgänglighet och bristande samordning. Kartläggningen hade från början två syften, varav det ena har modifierats under projekttiden. Inledningsvis var tanken att implementera mångbesökarmodellen för uppföljning inom missbruksfältet. Detta var dock inte möjligt utifrån att det inte fanns en färdig modell att utgå från. Syftet med studien har därför utvecklats till: 1. Att medverka till att skapa en modell för mångbesökarstudier inom missbruksfältet 2. Att genom studien identifiera eventuella systembrister Arbetet kan delas in i tre övergripande delar: Förberedelsefas Genomförandefas Analysfas Analysen av materialet utgår från ett brukarperspektiv där man tittar på hur deltagarna uppfattar att vård- och stödinsatser motsvarar behoven. När det gäller deltagarna i Lund har målet med att få en så stor bredd som möjligt avseende ålder och typ av missbruk/beroende uppnåtts. Det är också en variation vad gäller både hälsotillstånd och social situation bland de medverkande brukarna. Något som tydliggjort att mångbesökare kan se ut på många olika sätt. Analysarbetet har utgått från en noggrann genomgång av intervjuerna och svaren har därefter kategoriserats i olika teman. Därefter har det tagits fram tidslinjer 2 för varje individ. Dessa bygger på personens kontakt med de olika aktörerna, men även aktiviteter där aktörerna agerat utan att ha kontakt med den enskilde har dokumenterats. Detta material samt intervjuer med även närstående har legat till grund för att identifiera gemensamma mönster i vad deltagarna mött. De områden där det tydligast har framträtt brister är: Samarbete Tydlighet och förutsägbarhet Dokumentation När det gäller samarbete handlar det på verksamhetsnivå främst om bristande helhetsperspektiv. Inom verksamheterna gör de yrkesverksamma det som ska göras. Däremot sker det ingen samplanering kring brukarens behov av insatser från flera aktörer i låg utsträckning. Samtidigt förekommer mycket kontakt i informationssyfte mellan aktörerna och därmed kan konstateras att det finns ett väl utbyggt nätverk. Det går även att se brister vad gäller brukarnas delaktighet och hur väl insatserna motsvarar deras behov. När det gäller brister i tydlighet och förutsägbarhet handlar det företrädesvis om en avsaknad av uttalade mål. Det finns inga vårdplaner med tydligt formulerade mål, vare sig inom ramen för enskilda verksamheter eller samordnade individuella vårdplaner. Det förekommer också att brukare inte själva förstår syftet med kontakten och/eller de krav och regler verksamheten har Se bilaga 2 3

4 Vad gäller brister i dokumentationen handlar det både om hur det dokumenteras och vad som dokumenteras. Skillnaderna är stora mellan verksamheterna men gemensamt är att dokumentationen främst handlar om vad man gör inom verksamheten och det är inte möjligt att följa brukarnas process. Det förekommer summariska anteckningar där det bland annat kan saknas beslut och beslutsmotiveringar, men det förekommer också mycket omfattande anteckningar där mängden i sig försvårar möjligheter att utläsa vad som skett. Det har i materialet framkommit både positiva och negativa bilder av bemötandet. Det är dock en mer positiv än negativ bild som framträder och det är inte ovanligt att det negativa läggs på verksamhetsnivå och inte på enskilda medarbetare. 4

5 Innehåll Förord... 2 Sammanfattning... 3 Inledning... 7 Resultat... 9 Mångbesökarna... 9 Identifierade områden Samarbete Verksamheter emellan Informationsutbyte Samverkansmöten och samplanering Remisser och konsultation Mellan organisation och individ Behov Krav och kontroll Brukarnas strategier Bemötande Tydlighet och förutsägbarhet Mål och syfte Regler Dokumentation Förbättringsområden Samarbete Helhetsperspektiv Samverkan Delaktighet Krav, kontroll och motivation Bemötande Tydlighet/förutsägbarhet Dokumentation Slutsatser Mina egna tankar Metod Bakgrund

6 Genomförandet Förberedelsefas Genomförandefas Analysfas Metodreflektioner Referenser Bilagor Bilaga 1. Urvalskriterier Bilaga 2. Individuella tidslinjer, kontakter och kostnader Bilaga 3. Läkemedelsanalys Bilaga 4. Samtyckesblankett Bilaga 5a. Mall sjukvård Bilaga 5b. Mall socialtjänst Bilaga 5c. Mall frivård Bilaga 5d. Mall behandlingshem Bilaga 6. Lathund ifyllande av mallar och konvertering till Excel Bilaga 7a. Intervjuguide - mångbesökare Bilaga 7b. Intervjuguide anhöriga

7 Inledning SKL/Kunskap till praktik lanserade 2011 en satsning på metoder för uppföljning. En av de metoder som skulle implementeras var mångbesökarmodellen, som är en metod för kartläggning av samverkan och vårdkedja kring mångbesökare ur brukarperspektiv. Med mångbesökare avses personer som haft kontakt med flera olika vårdgivare, och vid flera tillfällen återkommit till missbruks- och beroendevården 3. Syftet med en kartläggning utifrån mångbesökarmodellen är att identifiera: Hur vården fungerar i relation till de behov brukarna själva uppger att de har Systembrister i relation till de insatser brukaren haft Systembrister i relation till samarbetet kring brukaren Kostnader 4 för olika insatser samt läkemedel 5 Kartläggningen baseras på intervjuer med nio brukare i Lunds kommun och intervjuer med två närstående. Det har även gjorts en retrospektiv granskning av deltagarnas akter och journaler från socialtjänst, kriminalvård, Statens institutionsstyrelse och sjukvård under ett år bakåt från intervjudatum. Detta innebär att det för var och en av de nio brukarna finns en omfattande mängd av både kvalitativt och kvantitativt material som bearbetats och analyserats. För en mer ingående beskrivning hänvisas till metodkapitlet i slutet av rapporten. Bearbetningen har gjorts med fokus på att hitta återkommande mönster och teman på systemnivå. För att kunna hitta mönster på ett generellt plan har de olika verksamheternas dokumentation studerats i syfte att se alla kontakter som var och en av de medverkande brukarna haft under det aktuella undersökningsåret. Det som granskats har varit både brukarnas egna kontakter med de yrkesverksamma och kontakt mellan aktörerna. Utifrån resultatet har det gjorts tidslinjer 6 för var och en av intervjupersonerna. Dessa har tydliggjort bredden i vad en mångbesökare kan vara och hur ett år i hjälpsystemet kan se ut. Det finns stora skillnader i enskilda fall, framför allt vid ett mer ytligt betraktande av hur det senaste året sett ut. När de individuella tidslinjerna kompletteras med det som framkommer i intervjuer och vid granskning och analys av dokumentationen framträder dock mönster i vad man som brukare möter. Eventuella brister i vården som ligger på ett mer individuellt plan, både vad gäller brukare och yrkesverksamma, har jag medvetet försökt undvika i möjligaste mån. Detta för att resultatet inte ska bli mer utelämnande än belysande. Syftet med kartläggningen är inte att kartlägga och analysera enskilda fall utan se på vården i ett mer övergripande systemperspektiv. Det är också skälet till att jag har valt att vara restriktiv när det gäller att använda citat från intervjuerna och beskrivningar av de enskilda individerna. Jag kommer därför också att genomgående benämna både brukare och yrkesverksamma som hon oavsett kön. I och med att syftet med kartläggningen är att hitta systembrister ger det en förskjutning av resultatet i mer negativ riktning. Det innebär inte att det inte finns goda exempel. I både intervjuer och vid dokumentationsgranskning finns exempel på när det fungerar. Det är också i stor utsträckning tydligt att det inte handlar om att enskilda medarbetare eller ens enskilda verksamheter brister. Av materialet att döma gör de olika aktörerna det de ska göra och agerar oftast korrekt utifrån ett verksamhetsperspektiv. Detta innebär dock en fragmentering 7 av 3 0dc196f69d2b&FileName=Hur+vet+vi+att+insasterna+go%CC%88r+skillnad_WEBB.pdf 4 Se bilaga 2 5 Se bilaga 3 6 Se bilaga 2 7 Fragmentering, sönderdelning; brist på sammanhang i t.ex. kunskap och verklighetsbild (NE.se) 7

8 insatserna eftersom ingen verksamhet/organisation tar ett helhetsgrepp. Att denna fragmentering inte ligger på medarbetarnivå kan också avläsas i intervjuerna där det framkommer synpunkter som gör så gott hon kan, gör ju bara sitt jobb, måste ju följa de regler de har. Min egen förförståelse för missbruks- och beroendevården och de olika organisationerna i egenskap av socialarbetare har gjort att jag med lupp försökt hitta dels sådant som är specifikt för Lund och dels mönster jag aldrig tidigare sett. Men, de brister som framkommer i materialet är inte på något sätt är unika för Lund. Icke desto mindre är de något som aktörerna i Lund behöver förhålla sig till. 8

9 Resultat Kartläggningen baseras på intervjuer med nio brukare 8 som samtyckt till att medverka, genomgång av samtligas journaler och akter från socialtjänst, frivård samt sjukvård samt intervjuer med två anhöriga. Resultatet kommer att presenteras i två delar. Först en kort beskrivning av urvalet samt de områden som har identifierats under analysarbetet. I del två görs en noggrannare genomgång och analys av de identifierade förbättringsområdena. Mångbesökarna Sex av de nio personer som medverkat i kartläggningen har rekryterats från socialtjänsten och övriga genom brukarrådet. Grundkriteriet var att personerna skulle bo i Lund och ha en missbruks-/beroendeproblematik och kontakt med socialtjänst, sjukvård och/eller kriminalvård utifrån den problematiken. Utöver detta fanns verksamhetsspecifika urvalskriterier 9. Urvalet gjordes med intentionen att få en så stor spridning som möjligt avseende ålder, kön och typ av missbruk. Något som också lyckades och det finns även en stor spridning när det gäller personernas problematik i helhet, social situation, antal kontakter och insatser etc. Åldersspridningen är 25 till 62 år och genomsnittsåldern är 41 år 2 av intervjupersonerna är kvinnor 8 har ett uttalat blandmissbruk 6 har ett uttalat användande av icke ordinerade läkemedel, företrädesvis bensodiazepiner 7 har en eller flera diagnoser (psykiatriska och/eller somatiska) utöver beroendet 3 har någon kronisk somatisk sjukdom, eller flera, som kräver vård/uppföljning Undersökningsåret: 6 har/har haft LARO (Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende) och/eller annan läkemedelsassisterad missbruksbehandling 6 har försörjningsstöd och övriga har pension 5 har varit aktuella i kriminalvården/frivården 8 har varit aktuella hos socialtjänsten (dock har 100 % haft kontakt) 2 har varit placerade inom ramen för tvångsvård (LVM/LPT) och därutöver har 2 varit aktuella för LVM-utredning 5 har ett stadigvarande boende och övriga har haft tillfälliga boendelösningar främst genom socialtjänsten Ingen har stadigvarande arbete/sysselsättning Personerna har tillsammans haft 255 möten och 88 telefonsamtal med de olika aktörerna. Med möten avses här även enskilda samtal inom ramen för en pågående insats. Det är dock en stor spridning mellan individerna när det gäller antalet kontakter. I rapporten används kontakt för att definiera att det skett någon form av samtal antingen vid personliga möten eller per telefon och säger ingenting om innehållet. Det kan handla om behandlingssamtal under en pågående insats likväl som ett kort samtal för att ansöka om tillfälligt boende. På individnivå har den person med minst antal kontakter med verksamheterna haft totalt 15 medan de fyra personer med flest kontaktar alla haft runt 50 under året. Fem personer har också kontakter som inte finns dokumenterade där informationen framkommer i intervjuer eller genom andra aktörers dokumentation. Det handlar dels om att personen kan ha kontakt med verksamheter där det inte förs någon dokumentation som exempelvis med socionomerna på rådgivningsbyrån. Men det förekommer också att brukare har kontakt med någon yrkesverksam utan att det finns ett 8 Ersätter begrepp som klient och patient, utifrån att man har olika benämningar i olika organisationer 9 Se bilaga 1 9

10 pågående ärende hos socialtjänsten eller i beroendevården. I ett fall är personen inte aktuell på socialtjänsten under hela undersökningsåret trots att kontakt förekommer under hela perioden. Kontakter, alla Besök/bokade samtal Telefonsamtal Totalt Socialtjänst SIS Psyk/beroende Kriminalvård Somatisk specialistvård Primärvård Totalt Mångbesökarna i den här studien har alltså inte nödvändigtvis varit just mångbesökare. De är ibland sällanbesökare, till- och frånbesökare osv. Det personerna har gemensamt är att de över tid, återkommande men med olika intensitet, är aktuella hos de olika aktörerna. Det handlar om personer med en komplex problematik som behöver få hjälp med ett spektrum av problem där flera aktörer sitter på insatserna. Däremot har deltagarna haft en stor bredd av insatser och planerade insatser. Läkemedelsbehandling (främst LARO), akutboende, sysselsättning och samtal på Rådgivningsbyrån är de som nämns i dokumentation eller intervju för flera av deltagarna. Genomgången av intervjuer och dokumentation har tydliggjort att det inte finns några typfall samtidigt som det, trots olikheterna, uppstår likartade situationer för flera av personerna som medverkat i kartläggningen. Identifierade områden Att titta på vården och vårdkedjor i ett systemperspektiv med tillgång till alla aktörers material samt brukarens och anhörigas bild tydliggör hur mycket delarna hänger samman. Det innebär att återkommande mönster och identifierade områden inte kan ses som fristående från varandra. I detta avsnitt kommer de trots detta att presenteras separat i så stor utsträckning som möjligt. Samarbete Många personer med missbruk och beroende har behov av hjälp inom flera olika områden. De är inte sällan aktuella hos flera olika aktörer för olika delar av sin problematik. Detta är något som, trots övriga olikheter, är gemensamt för intervjupersonerna i studien. De flesta verksamheterna är organiserade utifrån specialiserade hjälpinsatser och personerna har därför flera kontakter utifrån de olika behoven. Ett verktyg för att undvika fragmentering av vården är samarbete. Jag har här valt att studera samarbete utifrån både verksamhets- och brukarperspektiv. Verksamheter emellan När det gäller samarbete på verksamhetsnivå kommer det fortsättningsvis att benämnas det som samverkan. Det kommer också att delas upp i extern och intern samverkan. Extern avser samverkan mellan olika organisationer. Intern handlar om samverkan mellan olika enheter och avdelningar inom samma organisation. Gemensamma möten kommer att benämnas som samverkansmöten oavsett vilka termer som används i de olika verksamheterna. Samverkanskontakter kan ske i olika form och behöver inte nödvändigtvis avse gemensamma möten. Generellt kan sägas att det finns en tendens till en ökning av kontakter vid avslut eller avbrott av en insats och kanske något vid påbörjande av insatser. Majoriteten av dessa kontakter är i form av informationsutbyte. Av materialet att döma finns inte en tydlig struktur med 10

11 samverkansmöten/planeringsmöten vid in- och utskrivning. Framför allt inte vid oplanerade avbrott som dock oftast leder till ett ökat infoflöde mellan de yrkesverksamma. Det förekommer inte i något av fallen att ett avbrott/oplanerad utskrivning föregås av kontakt för samplanering utifrån den nya situationen. Det har inte i något fall nämnts att man har använt sig av samordnad individuell plan (kommer fortsättningsvis att benämnas som SIP). Informationsutbyte Det har vid dokumentationsgenomgång och arbetet med tidslinjerna visat sig att det förekommer relativt mycket telefonkontakt mellan olika aktörer, både internt och externt. Vid närmare granskning kring innehållet framkommer att det handlar rena informationsutbyten. Den information som lämnas och inhämtas handlar främst om personens närvaro eller frånvaro från en insats, drogfrihet eller återfall/sidomissbruk, det vill säga hur den enskilde sköter sina insatser. Eller så handlar det om att som aktör informera sig om när en annan aktörs insats kommer att påbörjas. Det sistnämnda gäller främst de personer som väntat på plats i LARO, och förekommer i något större utsträckning när personen har en dom med föreskrift om behandling Det sker ingen samplanering eller dialog kring ansvars- och arbetsfördelning vid dessa telefonsamtal. När det gäller intervjupersonerna som grupp har det förekommit totalt 88 telefonsamtal i form av informationsutbyte. Det är dock en stor variation om man tar ner det på individnivå. Spridningen är mellan 0 och 32 samtal för en enskild brukare. Utifrån materialet går det inte att dra några entydiga slutsatser kring när kontakterna sker och om det skiljer sig mellan de olika verksamheterna även om det går att se en viss ökning vid avbrott eller avslut av en insats. Det finns ett ökat informationsflöde till och från frivården, men bara när det gäller dem med föreskrift om behandling genom annan aktör, för övriga är det ingen specifik verksamhet som urskiljer sig. Samverkansmöten och samplanering Även vid gemensamma möten mellan två eller flera aktörer handlar det företrädesvis om informationsutbyte. En skillnad mot informationsutbyte vid telefonkontakter är brukaren närvarande vid dessa möten. Det förekommer gemensamma möten med två eller flera aktörer i relativt låg utsträckning. När det gäller externa samverkansmöten sker dessa vid totalt elva tillfällen, det vill säga elva möten under en period motsvarande sammanlagt nio år. För tre av de deltagande brukarna förekommer inga samverkansmöten och som mest sker två sådana möten för en individ. Dessa möten är vanligast när brukaren har en pågående insats, företrädesvis inom psykiatri/beroendevård, där vårdgivaren bjuder in och informerar om hur insatsen fungerar Samverkansmöten mellan aktörer inom samma organisation har också skett vid totalt elva tillfällen. Dessa handlar företrädesvis om någon form av överföring från socialtjänstens avdelning för vuxna till arbetsenheten eller från en avdelning till en annan inom psykiatrin/beroendevården. Två av brukarna har inte haft några sådana möten och som mest har det skett tre stycken. Därutöver förekommer tre möten mellan beställare (socialtjänst) och utförare (behandlingshem) 10 samt nio trepartsträffar 11 inom frivården. Förutom överlämning till en annan enhet förekommer ingen form att gemensam planering med arbets- och ansvarsfördelning, utan även de interna mötena handlar om lägesrapportering och informationsutbyte. 10 Köpt insats, undantaget placering på SIS som här räknas som samverkan mellan två organisationer 11 Möte med klient, handläggare och lekmannaövervakare 11

12 Vid totalt två av alla samverkansmöten görs en uttalad samplanering med dialog kring ansvarsoch arbetsfördelning. Ett av dessa två möten sker inför uppstart av en insats, när insatsen sen avbryts görs det ingen uppföljning. Remisser och konsultation Remisser är relativt vanligt förekommande inom sjukvården, främst inom den somatiska vården. Det förekommer att den psykiatriska akutvården och den somatiska akutvården konsulterar varandra vid specifika vårdtillfällen för bedömning av personernas fysiska eller psykiska hälsotillstånd. Remittering alternativt konsultation sker vid totalt 65 tillfällen. Av granskningen framkommer att det är vanligt att den somatiska specialistsjukvården remitterar till primärvården för uppföljning. Detta kan ses som ett sätt att lämna ifrån sig ärendet eftersom det sedan inte tas något gemensamt ansvar för individen. Det är vanligt att personens missbruksproblematik dokumenteras i journalen när det kan finnas ett samband mellan somatisk sökorsak och missbruk och/eller psykisk ohälsa. Däremot är det mer sällsynt med remisser till eller konsultation från den psykiatriska vården, LVM-anmälan till socialtjänsten görs vid ett tillfälle. En av brukarna i kartläggningen kommer till akutmottagningen vid upprepade tillfällen på grund av yttre trauma mot huvudet. Vid varje besökstillfälle tas beslut om skallröntgen. Journalanteckningarna visar att det finns god kännedom om personens beroendeproblematik och att man ser ett samband mellan sökorsak och beroendet. Det sker ingen remittering eller hänvisning till beroendevården. LVM-anmälan görs efter ett flertal besök och kort därefter blir personen omhändertagen och får vård. Tre av intervjupersonerna har kontakt med primärvården där de bland annat tar upp problem som ångest, oro, sömnsvårigheter och depression. Det framkommer i journalerna att det i samtliga fall finns kännedom om personernas missbruksproblematik. En av brukarna söker sig upprepat till primärvården för oro och olika somatiska besvär och får hjälp med sina kroppsliga problem. Personen blir återkommande uppmanad att kontakta den psykiatriska vården men det skickas ingen remiss dit. Detta upprepas till och från under hela kartläggningsåret. En annan intervjuperson tar kontakt med primärvården för att få recept på beroendeframkallande läkemedel för sömnbesvär. Även här framkommer att det finns ett känt beroende. Efter att hon upprepat sökt sig till primärvården i syfte att få dessa läkemedel väljer den aktuelle läkaren att konsultera psykiatrin. Något som får till resultat att det skickas en remiss till beroendevården och den enhet där personen är aktuell utan att ha en pågående kontakt. Däremot förekommer att personer söker sig till den psykiatriska akutvården och därifrån remitteras/skickas till den somatiska akutvården för bedömning och sedan tillbaka. Transporten mellan de olika mottagningarna sker företrädesvis med ambulans. Även inom den psykiatriska vården förekommer att personen ombeds att själv kontakta en annan vårdgivare. För en av intervjupersonerna görs bedömningen att det finns ett vårdbehov men där det inte varit möjligt att erbjuda plats. Några dagars upprepat vårdsökande från personen följs sedan av en längre tids inneliggande vård. Mellan organisation och individ Samarbete är inte bara något som sker verksamheter emellan utan också mellan brukare och yrkesverksamma. En aspekt av detta är brukarens upplevelse av samarbetet vad det gäller bemötande, delaktighet i val av insats utifrån både önskemål och uttalade behov. Den andra sidan är när samarbete ersätts med yttre faktorer som krav och kontroll. 12

13 Behov När det gäller de behov som ska styra vården, skiljer de sig mycket mellan de olika individerna. Det innebär att valet av insatser också behöver skilja sig åt. Flera brukare pratar om upplevelser av att inte vara delaktig i valet av insats. De beskriver det som en process som handlar mer om att övertyga de yrkesverksamma till en förståelse för hur behoven ser ut än av att gemensamt definiera problem och behov. Kommentarer som när jag väl fick dem att förstå eller jag måste få henne att förstå att jag måste i kombination med en upplevelse av att inte själv få bestämma insatsen visar på brister i samarbetet mellan brukare och yrkesverksamma. Mycket handlar ju om att jag ska bestämma mig, men eftersom jag inte får nån hjälp från frivården och socialen vill att jag ska ställa in mig på LARO, vilket jag säger nej till så tycker jag inte att ja har nåt val. Jag ville egentligen inte sluta med droger, men jag hade ingenstans att bo riktigt, så det blev väl ju som att så det blev liksom som tvång, men det var ju inget tvång egentligen För att insatsen ska styras av behoven är det viktigt med en gemensam definition av problemet och hur behoven ser ut. Ett sätt är göra noggranna utredningar. Det som nämns i intervjuerna kring detta är när intervjupersonerna pratar om ASI 12. Flera av de intervjuade har gjort ASIutredningar och är av uppfattningen att syftet är att de ska kunna få en behovsstyrd hjälp. Det är nog bra att få reda på lite mer exakt hur situationen ser ut. Det är till hjälp för dem för att hjälpa mig Jag tror att syftet är att se hur det ser ut. Nåt de använder sig av för att utreda hur man ska få bäst hjälp. Vad jag har förstått går den ut på att de ska få en bättre bild av mig, vad jag har för problem, vad jag behöver få för hjälp och vad jag behöver. Trots att personerna har en i grunden positiv bild av syftet med en ASI-utredning finns det tveksamheter kring i vilken utsträckning den har varit till hjälp för dem. Jag vet inte alltså det har inte gjort nån skillnad. /---/ den hjälp jag velat ha har jag fått söka på egen hand. Jag tror att de fått från sin chef att alla ska ha en ASI /---/ det blev inte så jävla mycket. Samtidigt som det finns behov av noggranna utredningar framkommer det i de flesta intervjuerna att personerna upplever att det går för lång tid från att en insats planeras till att den blir av. I flera av fallen handlar det om att komma in på LARO, men där det blir en fördröjning. Konsekvensen av det blir att tiden i aktivt missbruk förlängs. Det känns alltid hopplöst när man behöver hjälp. Som narkoman vill man att allting ska hända direkt och så. Det går inte till så, det går för långsamt faktiskt. 12 ASI (Addiction Severity Index ) strukturerad intervju som används som instrument för bedömning och uppföljning 13

14 Att det tar en på allvar, att de är lite snabbare, tar tag i det direkt. Så att det blir av liksom, att man inte får den där hopplösheten i sig. Ja, vi som blir behandlade där, vi går ju och väntar, för oss så gäller det våra liv, så jag tycker att det kunde gå lite fortare ibland alltså Trots de individuella skillnaderna mellan de medverkande brukarna finns återkommande mönster i intervjuerna. Fyra av de intervjuade beskriver ASI som något de yrkesverksamma använder för att kunna göra en gemensam problem- och behovsdefinition. Samtidigt har ingen av dem upplevt någon nytta med ASI-utredningen. Vid dokumentationsgenomgång finns endast vid ett tillfälle där man pratar om innehållet i vården utifrån resultatet av ASI:n. Det framkommer i fem intervjuer en upplevelse av att inte vara delaktig i valet av insats. Personerna beskriver det som en process som handlar om att övertyga och få de yrkesverksamma att förstå vilka behov de har och vilken insats de själva ser att de behöver. Fyra av de intervjuade tar upp tidsaspekten som ett stort problem. De uttrycker att det tar för lång tid från att de ber om hjälp tills det finns en färdig utredning eller att det finns en tillgänglig plats efter att själva insatsen har beviljats. Tre av de intervjuade lyfter att det saknas en fungerande utsluss efter genomgången behandling. Det de säger sig behöva vid en utsluss är framför allt ett fungerande boende, en fungerande sysselsättning samt någon form av stödkontakt. När det gäller läkemedelsbehandling vid missbruk, oavsett om det är inom LARO eller medicinsk ADHD-behandling beskriver även de som är nöjda med insatsen ett behov av mer stöd. Både i form av samtalskontakt och hjälp med insatser som boende och sysselsättning. Det framkommer i två intervjuer att personerna önskat mer praktisk hjälp för att kunna hålla ordning sina kontakter och få hjälp med papper och liknande. En av intervjupersonerna beskriver att hon haft kontakt med en verksamhet som där det funnits personal som haft en samordnande roll, något som personen är mycket nöjd med. Krav och kontroll När det gäller insatserna finns en annan sida som handlar mer om krav och kontroll. Detta är något som flera av intervjupersonerna upplever och som också går att utläsa vid granskning av dokumentationen. Några av de intervjuade brukarna beskriver också en känsla av att det handlar om att behöva bevisa sin motivation. En av personerna pratar om att visa att man klarar det, det vill säga visa att hon klarar själva insatsen utan att själv kunna förklara vad det är som ska visas. Tre av intervjupersonerna beskriver hur de vill ha hjälp med boende och/eller sysselsättning samtidigt som de i situationen inte är redo att helt sluta missbruket. Det förekommer ingen dialog kring vilka insatser som är möjliga att få och inte vid ett pågående missbruk. Istället beviljas de efterfrågade insatserna och villkoras med ett krav på drogfrihet. I samband med detta tas också 14

15 beslut om drogtester för att kontrollera drogfriheten. En av brukarna beskriver att det ger en känsla av tvång trots att det handlar om en frivillig och efterfrågad insats. Brukarnas strategier Det går i materialet att utläsa två typer av strategier i relation till samarbete/delaktighet. Det finns dels en mer offensiv strategi som handlar om att använda sin systemkunskap för att på så sätt försöka påverka möjligheten att få tillgång till de insatser personen anser sig av behov av. Främst görs detta genom att få andra aktörer att agera som påtryckare för att få tillgång till en specifik insats eller att påskynda processen. Vissa använder de kontakter de har i detta syfte och några tar nya kontakter som de tror är strategiskt bra att ha i påverkanssyfte. Jag kom med den briljanta idén att jag skriver in mig där, det kan ge mig förtur. Jag tänkte att de måste ha den makten. Den defensiva strategin handlar mer om att anpassa sig och på så sätt undvika problem och negativa konsekvenser där personen väljer att vara till lags. Det kan göras i syfte att få tillgång till någon typ insats, till exempel genom att säga ja till drogtester trots att man själv just då inte har några planer på drogfrihet. Men strategin används också för att slippa negativa konsekvenser, som exempelvis indraget försörjningsstöd, undanröjd skyddstillsyn, inget boende etc. Jag gick dit för att frivården ville, annars hade jag nog struntat i det, det gav inte mig nånting. Bemötande Ytterligare en aspekt av samarbete på individnivå är den mellan brukare och enskilda medarbetare. En viktig faktor när det gäller att skapa förutsättningar för samarbete är det bemötande man som brukare får. Det har i intervjuerna framkommit både positiva och negativa synpunkter, men med en ganska tydlig övervikt åt det positiva hållet. Även om det finns exempel då personerna upplevt sig dåligt bemötta är bilden som framträder utifrån intervjuerna, att det negativa läggs på verksamhetsnivå. Det finns upplevelser av att inte bli lyssnad på och därigenom inte få sina behov tillgodosedda. Samtidigt är detta något som i samtliga intervjuer förklaras med att enskilda yrkesverksamma eller personalgrupper måste följa reglerna. Det finns också flera exempel där intervjupersonen beskriver en situation hon är missnöjd med och samtidigt försvarar den enskilde medarbetarens agerande. Brukarna i studien ger flera exempel på vad de menar med gott och med dåligt bemötande. Återkommande faktorer när det gäller definitionen på gott bemötande är att de yrkesverksamma lyssnar/är lyhörda, engagerade, kompetenta och tydliga. Flera av personerna tar upp tillit som en viktig faktor, att det går att lita på den yrkesverksamma för att personen inte skvallrar. Ingen av personerna pratar om detta i termerna sekretess. Den kritik som framkommer handlar om situationer där personal, grupper eller enskilda individer, upplevs som allt för oengagerade, att de inte bryr sig och prioriterar regler före dialog. Några personer beskriver också upplevelser av att inte bli trodd eller att ha en känsla av att vara till besvär. Sammantaget kommer i intervjuerna fram fler exempel på tillfällen och kontakter där brukarna upplevt ett gott bemötande än motsatsen. 15

16 Tydlighet och förutsägbarhet Nästa identifierade tema vid genomgång av intervjuer och dokumentation är en låg grad av tydlighet och förutsägbarhet. Mål och syfte I både intervjuer och vid dokumentationsgranskning blir är det tydligt att det saknas uttalade mål. Utifrån intervjuerna framkommer att det finns osäkerhet kring de kontakter och insatser personerna har. I fyra intervjuer framkommer att personerna själva har svårt förstå varför de har kontakt med en verksamhet överhuvudtaget, alternativt att de har svårt att förstå syftet med innehållet i insatsen. Det finns också personer som har, åtminstone i perioder, kontakt med yrkesverksamma utan att vara aktuella i verksamheten och där finns det inget uttalat syfte från någon part Två intervjupersoner upplever att kontakten med vuxenhandläggare är ett krav för att kunna få försörjningsstöd. Här finns en tydlig dubbelhet där personerna å enda sidan inte tycker att kontakten är till hjälp och å andra sidan vill ha den kvar för att få sina pengar Vid genomgång av akter och journaler framkommer att inom enskilda verksamheter görs vårdplaner/planeringar vid relativt många tillfällen Fokus i planerna är på innehållet i insatsen och/eller kontroll. De kan exempelvis innehålla en plan för drogtester, hur ofta och med vilken frekvens personen ska komma till verksamheten. Det finns inga vårdplaner med tydligt formulerade mål/syften med insatsen, varken långsiktiga eller kortsiktiga. Vårdplanerna beskriver personens behov men saknar planer för genomförandet och det görs ingen ansvars- och/eller arbetsfördelning Det förekommer vid åtminstone ett tillfälle en vårdplan som uttalat inbegriper insatser från andra aktörer som inte medverkar vid planeringen. Det förekommer att det i vårdplaner skrivs om att det finns ett behov av insatser från andra aktörer som inte är närvarande. Det framkommer inget om huruvida de har tillfrågats på annat sätt. Regler I sex av intervjuerna lyfter personerna exempel på när de inte förstår olika beslut, framför allt vad gäller utskrivning från olika verksamheter. Men det framkommer också en osäkerhet vad som gäller för inkludering i exempelvis metadonprogrammet. Intervjupersonernas osäkerhet kring beslut är framför allt tydligt när det gäller verksamheter som är mer styrda av ett yttre regelverk, som exempelvis LARO och frivården. Det är insatser som är regelstyrda och samtidigt ska arbeta utifrån individernas behov vilket kan innebära skillnader i beslut och konsekvenser. I intervjuerna framgår att personerna inte alltid förstår vad olika beslut baserar sig på. Vid genomgång av samtligas intervjuer och dokumentation utifrån detta perspektiv går det inte att tydligt utläsa vad de skillnader som föranleder olika beslut. 16

17 Exempelvis har två personer som är inskrivna i LARO återfall vid några tillfällen, en av personerna får varning om utskrivning vid tredje tillfället och den andre har efter fem återfall inte fått någon varning. Ibland följs återfallen upp av samtal och ibland inte. Det går utifrån intervjuer och dokumentation inte att uttyda vad dessa skillnader beror på. Två andra intervjupersoner har båda ett uttalat blandmissbruk där alkohol har en stor plats. En av personerna inkluderas i LARO men inte den andra och personen som inte inkluderas ifrågasätter beslutet. Det går inte i vare sig deras eller andras journaler att utläsa att det förekommit någon tydlig dialog kring användande av andra preparat än heroin och vad detta kan få för konsekvenser när det gäller inkludering. Dokumentation När det gäller dokumentationen är det viktigt att ta i beaktande att det kan finnas ytterligare material som inte begärts in inför kartläggningen. Inom exempelvis socialtjänsten finns pappersakter och när det i löpande journalanteckningar inte hänvisats till dessa har de inte granskats. Oavsett detta har det funnits en stor mängd dokumentation att tillgå och vid genomgång av denna har ett antal brister tydliggjorts. När det gäller dokumentation och dess brister behöver det förstås ur flera olika perspektiv. Vad det är som dokumenteras, hur det dokumenteras och vad syftet är med dokumentationen. Man dokumenterar främst vad som görs inom verksamheten eller personens behov. Men det skrivs inget om själva processen, hur och varför, det vill säga genomförandet och syftet med det som görs. Det är stora skillnader i hur mycket som dokumenteras. Det förekommer summariska anteckningar som är svåra att följa eftersom det finns luckor kring exempelvis beslut och insatser och det inte går att uttyda vad ett beslut grundar sig på. Det förekommer också mycket omfattande anteckningar där mängden dokumentation i sig gör det svårt att följa vad beslut och åtgärder grundar sig på. Generellt kan sägas att sjukvårdens anteckningar är mest omfattande och socialtjänstens mest summariska, men det förekommer också stor variation mellan de yrkesverksamma på individnivå. Det finns beslut och beviljade insatser från socialtjänsten som inte framkommer i dokumentationen. Exempelvis ser det i socialtjänstakten ut som en av personerna saknar boende under flera perioder av undersökningsåret. I intervjun och andra aktörers dokumentation finns inget som tyder på sådana luckor. När det förekommit samverkansmöten eller telefonkontakt mellan aktörerna är det vid ett flertal tillfällen som kontakten bara har dokumenterats av den ena parten. När flera verksamheter har dokumenterat gemensamma möten är det vanligt att mötena benämns olika. Samma möte kan exempelvis beskrivas som nätverksmöte av en part och uppföljningsmöte av en annan, eller informationsmöte kontra överföringsmöte. 17

18 Sammanfattningsvis kan konstateras att det vid genomgång av intervjuer och dokumentation har utkristalliserats tre problemområden. Bristande samarbete mellan olika verksamheter och mellan brukare och verksamheter Otydlighet och oförutsägbarhet både vad gäller mål och krav/regler Brister i dokumentation på flera plan Identifikationen av problemområden bygger på den samlade bilden av ett år i vårdsystemet för de nio intervjupersonerna. Givetvis finns det i olika situationer sådant som skulle kunna göras annorlunda inom ramen för enskilda verksamheter och i enskilda ärenden. På det stora hela är det mesta som görs inom ramen för den egna verksamheten rätt och utifrån verksamhetsperspektiv gör de yrkesverksamma det de ska. Genom att få tillgång till hela bilden blir det tydlig att det de största bristerna främst handlar om avsaknad av ett helhetsperspektiv där vi får fragmenterade vårdkedja där insatserna inte styrs av behovet utan vad verksamheterna har att erbjuda. En vårdkedja där delarna var för sig i är rätt i ett verksamhetsperspektiv men där det blir fel i ett helhetsperspektiv. Något som kan illustreras av nedanstående bild av en brukares väg genom en fragmenterad vårdkedja Illustrationer, Louise Wester, 18

19 1. Kunden/brukaren har en önskan om en "bättre-liv-tårta" (dvs en förändring), men vet inte i detalj hur denna tårta ser ut eller smakar. 2. Hon kontaktar de olika bagarna (socialtjänst, kriminalvård, psykiatri och somatik) för att beställa sin tårta. Alla bagarna tar sig an uppdraget att baka en bättre-liv-tårta. 3. Bagarna går var och en till sitt eget bageri, plockar fram receptet och sätter igång. 4. När de är klara är alla bagarna nöjda för har fått till sin tårta helt enligt receptet och skär ut den tårtbit kunden ska ha av dem och i rätt storlek. Tillsammans med de andras bitar kommer den att bilda den tårta kunden beställde. 5. När bagarna sätter ihop sina bitar, visar det sig att delarna varken bildar en hel tårta eller passar ihop. De har olika smaker och det verkar också fattas en tårtbit. Kunden och bagarna tittar på tårtan och undrar vad som hände för alla gjorde ju rätt. 19

20 Förbättringsområden När det gäller mångbesökarna i Lund gjordes urvalet för att nå en så stor bredd som möjligt. Skillnaderna mellan urvalspersonerna, deras problem, behov och insatser innebär därför en hög sannolikhet för att de identifierade systembristerna är vanligt förekommande i många typer av ärenden. Därmed har identifierade problemområdena hög relevans vid framtida arbete med verksamhetsutveckling. Det kan vara värt att reflektera över hur analysen av materialet påverkats av att dokumentationen är ett av de områden det finns tydliga brister. Det är dock högst troligt att mönstren varit likartade även med en mer tydlig dokumentation eftersom analysen dels baseras på granskning av dokumentation från flera olika aktörer under samma tidsperiod och dels på intervjuer av brukare och i två fall även närstående personer. Om vi väljer att återgå till bilden ovan och se på det i tårtperspektivet behöver vi fundera på hur vi ska kunna skapa ett gemensamt recept, och baka bestämda delar till samma tårta. Utgångsläget är att det är kundens behov som bestämmer vilken tårta det ska bli. Däremot behöver alla bidra med sina kunskaper för att det gemensamma receptet ska fungera och tårtan bli så bra som möjligt. Med andra ord, brukarens behov och viljeriktning måste vara avgörande vid val av insats samtidigt som de olika aktörernas kunskap och erfarenhet behöver vara en del i beslutet. Det behöver göras en fördelning av både arbete och ansvar samt föras en gemensam och seriös dialog kring vad som kan erbjudas och inte. Om det överhuvudtaget inte existerar några lediga lägenheter är en egen lägenhet inte en ingrediens för vården vid just det tillfället. Samarbete Samarbete är det område där bristerna framträder som tydligast. Det kan förstås i både organisatoriskt perspektiv och på individnivå. I det organisatoriska perspektivet, det vill säga på verksamhetsnivå, handlar det främst om avsaknaden av ett helhetsperspektiv. Det blir tydligt hur fragmenterad vårdkedjan är genom att titta på alla insatser och kontakter en person kan ha under ett år. Varje verksamhet är organiserad i form av specialiserade hjälpinsatser med en hög grad av specialistkompetens. Utan fungerande samverkanssystem får vi dock en fragmenterad vård där alla bidrar med sin bit av tårtan oavsett om den passar med övriga verksamheters och brukarens delar. Brukarens del ska också passa in med övriga, något som jag valt att analysera i termerna samarbete på individnivå. På den nivån handlar samarbetet först och främst om att hitta former för att gemensamt definiera behov och lösningar. Något jag ser som brukarinflytande i dess mest grundläggande form, nämligen att brukaren ska ha inflytande i sitt eget ärende utifrån sina egna förutsättningar inom möjliga ramar. Man kan välja att kalla det för samarbete, delaktighet eller brukarinflytande. Oavsett vilket så handlar det om att ge brukaren ett ordentligt beslutsunderlag där utförarna gemensamt informerar om vad de har att erbjuda, vilka alternativ som finns, vad som förväntas av brukaren och tydliggöra eventuella konsekvenser om hon inte gör det som förväntas. Genom detta får personerna möjlighet att göra val som baseras på kunskap och därmed en ökad delaktighet och ett ökat ansvar för den egna vården. Helhetsperspektiv Det är lätt att termen helhetsperspektiv bara blir en fras utan innehåll där vi alla tror att vi vet vad vi menar. Det skulle också kunna tolkas som att alla insatser ska vara generalistiska, vilket det inte heller handlar om. Det finns ett värde i tillgången till resurser och specialkompetens inom flera områden. När det gäller mångbesökarna i studien är de i sig väldigt olika och har därmed olika behov. Det de har gemensamt är att de har hjälpbehov som inte tillgodoses inom ramen för enskilda specialiserade verksamheter. Benny Hjern beskriver hur välfärdsstatens organisation som 20

21 växt fram under industrialismen inte motsvarar de mer heterogena behov medborgarna har idag. Han menar därför att de regelverk och den specialisering som tidigare tjänade sina syften inte längre är lika effektiva när det gäller att utföra det som välfärdsstaten historiskt organiserades för: att stödja människor som i olika avseende är sämre ställda än andra 14. En naturlig följd av detta blir ett behov av samarbete mellan verksamheterna och samordning av insatser. Samverkan När det gäller samverkan i ett verksamhetsperspektiv behöver det förstås både utifrån ett övergripande organisatoriskt perspektiv och utifrån det direkta arbetet med enskilda brukare. Samverkan på organisatorisk nivå är sedan 1 juli 2013 reglerat i hälso- och sjukvårdslagen (8 b ) samt i socialtjänstlagen (5 kap 9 a ). Landstinget ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om personer som missbrukar alkohol, narkotika, läkemedel, dopningsmedel eller andra beroendeframkallande medel. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. Ordalydelsen är samma i socialtjänstlagen men där är det kommunen som åläggs att ingå överenskommelse med landstinget. I regeringens proposition 2012/13:77 lyfts även behovet av att uppmärksamma samarbete med andra aktörer, exempelvis där samverkan i enlighet med normaliseringsprincipen kan vara en förutsättning för att åstadkomma samordnade insatser och fungerande vårdkedjor. Vidare står i lagrådsremissen att ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting ska tydliggöras. För att överenskommelserna ska få verklig betydelse för medborgarna, för det praktiska arbetet i kommuner och landsting och för verksamheternas resurser och inriktning krävs överenskommelser som innehåller gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper 15. Lagstiftningen kring överenskommelser på övergripande organisatorisk nivå har tillkommit efter undersökningsåret när det gäller samtliga intervjuer. När det gäller verksamheternas samverkan utifrån brukarnas behov finns det sedan tidigare reglerat i både socialtjänstlagen (2 kap 7, 2009:981) hälso- och sjukvårdslagen (3 f, 2009:979) När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Gemensamt för både samarbetsavtal på strukturell nivå och det konkreta samarbetet på individuell nivå är att båda formerna är reglerade i lag och i båda fallen måste det finnas gemensamma mål med tydlig ansvars- och arbetsfördelning. När det gäller den samverkan som förekommer i enskilda ärenden saknas struktur och framför allt handlar den inte om någon gemensam plan för insatserna. Genom att inte göra en gemensam planering med en uttalad ansvars- och arbetsfördelning skapas inte heller förutsättningar för att hantera avbrott i vården. Ingen vet vem som har ansvar för vad och vem som gör vad. Detta leder till att det uppstår situationer där alla kollar upp med andra vad som görs och om det finns någon plan. Det är 14 Benny Hjern, Välfärdsstatens institutioner och de multipla behovsmänniskorna s Regeringens proposition 2012/13:77 - God kvalitet och ökad tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården, s 18 21

22 överhuvudtaget oklart vad som sker i flödet mellan verksamheter, vid avbrott eller vid övergång från en insats till en annan. Samplanering med en tydlig ansvars- och arbetsfördelning, som inkluderar en plan B, är ett sätt att tydliggöra hur flödet och övergångarna ser ut och genom det förebygga onödiga glapp i vården. Bristen på samplanering försvårar möjligheten att ta ett helhetsgrepp och därmed också möjligheten att tillgodose brukarnas behov, som vanligtvis har en större komplexitet än verksamheternas specialiserade insatser. Samplanering kan givetvis göras på olika sätt och ett sådant är att använda sig av SIP. Det är dock stor skillnad på att välja att se SIP som enbart en blankett som måste fyllas i eller att använda den som ett verktyg för en gemensam planering vid gemensamma möten. En annan aspekt på behovet av tydlig arbetsfördelning är att det för individen kan handla om många kontakter att hålla reda på. Är det då oklart vem som gör vad och varför blir det ännu svårare. Samtidigt är det också viktigt att reflektera över huruvida samverkansmöten sker för samplanering utifrån brukarens behov av aktörernas samarbete, eller för att man ska. Ibland är det samtal med X och Y, men det är bara för att de ska veta hur det går och jag vet inte. Det är ju så ibland, folk som ska beblanda sig. Ett skäl till samarbete är att få helhetsperspektivet. Att inte fokusera på helheten kan innebära risk för onödiga upprepningar. Ett flertal av de intervjuade personerna har kontakt med den somatiska vården av olika skäl, det kan vara allt från primärvård till specialiserad sjukhusvård. Vid journalgenomgångarna finns inget som tyder på brister i vården och det har inte heller vid intervjuerna framkommit några synpunkter när det gäller vare sig bemötande eller insatser. Personernas missbruks- och beroendeproblem är kända inom den somatiska vården men, med ett fåtal undantag, förekommer det inget samarbete med beroendevård eller socialtjänst. Flera av personerna söker sig upprepat till den somatiska vården. Det går inte utifrån materialet att säga säkert att personernas vårdsökande hade sett annorlunda ut med mer samarbete. Det går dock att se att vårdsökande för somatiska problem som kan kopplas mer direkt till missbruket och en psykisk ohälsa minskar när personen har en mer regelbunden kontakt med den specialiserade psykiatrin/beroendevården eller andra insatser genom exempelvis socialtjänst och frivård. Flera av intervjupersonerna har också olika kroniska sjukdomar som de behöver återkommande somatisk vård för och den kontakten minskar inte utifrån kontakter och insatser för missbruket. Det man kan se är att ett par av personerna är mer noggranna att sköta sina medicinska kontakter när de inte är i aktivt missbruk, något som snarast bör ses som positivt. En annan aspekt på remisser kontra hänvisningar är givetvis att som yrkesverksam kunna uppmärksamma brukarnas förmågor och inte gå in och ta över. Samtidigt beskriver intervjupersonerna att dessa hänvisningar till andra skett vid tillfällen då de mått så fysiskt och/eller psykiskt dåligt att de har haft svårt att ta tag i det de blivit ombedda att göra. Det framkommer av intervjuerna att de personer som blivit uppmanade att själva kontakta en annan aktör är missnöjda med den hjälp de fått, eller inte fått. De har känt sig avvisade och har därför också en negativ bild av bemötandet. Att inte gå in och ta över utan istället hänvisa, kanske genom att lämna ett telefonnummer, och därmed lämna över ansvaret på individen kan tolkas utifrån att det är viktigt att lyfta personernas egen förmåga att ta tag i sin situation. Att låta personerna växa utifrån det de klarar på egen hand. Å andra sidan kan det tolkas som att personerna inte får den hjälp de behöver. Det kan vara svårt att avgöra var gränsen går och att kunna få den här typen av mer praktiskt stöd är något som lyfts ju också i ett par av intervjuerna. 22