Specifik uppdragsbeskrivning och uppföljning

Transkript

1 HSN: Specifik uppdragsbeskrivning och uppföljning 1.1 Inledning Uppdraget omfattar behandling i öppenvård för patienter med: ohälsosamma matvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, tobaksbruk, riskbruk av alkohol och därtill relaterad psykisk ohälsa. Vårdgivaren ska arbeta förebyggande, tidigt uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor, stödja förändring av levnadsvanor och behandla ohälsa relaterad till levnadsvanor. Uppdraget omfattar planerade mottagningsbesök för patienter med remiss. Syftet med insatserna är att öka patienternas livskvalitet och minska risken för sjukdom relaterad till ohälsosamma levnadsvanor. Insatserna ska ge en bestående förändring av levnadsvanorna. 1.2 Målgrupp Generell målgrupp Målgruppen omfattar patienter folkbokförda i Stockholms län, personer som valt att lista sig i Stockholms län och kvarskrivna. Med kvarskrivna nedan avses personer med skyddad identitet som är folkbokförda på sin tidigare adress. Utöver ovan angivna målgrupp omfattar målgruppen följande patienter: Patienter som har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordningar (EEG 883/2004 och EEG 987/2009 om samordning av de sociala trygghetssystemen samt EEG 1408/71). Detta gäller även för EU-medborgare som är registrerade som arbetssökande i Stockholms län. Patienter som omfattas av konventioner eller överenskommelser om sjukvårdsförmåner som Sverige har ingått med andra länder, se Vårdgivarguiden Avgränsning av målgruppen Målgruppen omfattar patienter 18 år. Patienter från andra landsting/regioner ingår inte i målgruppen. Målgruppen är patienter som behöver omfattande insatser för att förändra ohälsosamma levnadsvanor som inte kan tillgodoses på husläkarmottagningarna. Insatserna ska inte heller kräva sjukhusens eller andra specialisters medicinska eller tekniska resurser, annan särskild kompetens eller omfattas av annan huvudmans ansvar. Patienten ska vara färdigutredd vad gäller diagnos, undersökningar och provtagningar som har relevans för remiss till Vårdgivaren. Remiss ska skrivas av läkare. SIDA 1 AV 11

2 1.2.3 Remisskriterier Minst fyra av kriterierna nedan måste vara uppfyllda för att få remitteras till Vårdgivaren. Dessutom ska patienten ha genomfört seriösa försök att förändra sina levnadsvanor och detta ska ha dokumenterats i journal och på remiss till Vårdgivaren. Känd hjärt-kärlsjukdom orsakad av ateroskleros Hypertoni Hyperlipidemi, referensvärden enligt VISS Övervikt/bukfetma/fetma, referensvärden enligt Socialstyrelsen Diabetes typ 2 Hereditet för något av ovanstående tillstånd Sömnapné Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Dagligt tobaksbruk Riskbruk av alkohol, enligt Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) Psykisk ohälsa relaterat till ohälsosamma levnadsvanor så som sömnproblem, stress, nedstämdhet och bristande tillit till egen förmåga 1.3 Gränsdragning till andra vårdgivare 1. Husläkarmottagningar Husläkarmottagningar är förstahandsval när det gäller omhändertagande av ohälsosamma levnadsvanor. Patient som uppfyller remisskriterierna och har genomfört allvarliga försök att förändra sina levnadsvanor med hjälp av annan instans inom hälso- och sjukvården, exempelvis husläkarmottagning, men inte lyckats kan remitteras till Vårdgivaren. 2. Beroendemottagningar Beroendemottagningar behandlar alkohol- och drogmissbruk. Vårdgivaren ska tidigt uppmärksamma eventuellt missbruk av alkohol eller droger och bedöma om behandling av ohälsosamma levnadsvanor på Hälsomottagningen är lämplig och vid behov remittera patienten till beroendemottagning för vidare omhändertagande. 3. Psykiatrisk mottagning Psykiatrimottagningar behandlar psykisk ohälsa. Vårdgivaren ska tidigt uppmärksamma psykisk ohälsa och bedöma om behandling av ohälsosamma levnadsvanor på Hälsomottagningen är lämplig och vid behov remittera patienten till psykiatrimottagning för vidare omhändertagande. SIDA 2 AV 11

3 1.4 Uppdraget Uppdraget omfattar behandling av personer med ohälsosamma levnadsvanor som remitteras enligt särskilda kriterier, se avsnitt Patient som remitteras till mottagningen ska behandlas tills patientens individuella mål uppnåtts och därefter återgå till eventuell fortsatt behandling på sin husläkarmottagning eller annan remittent om tillämpligt. Vårdgivaren ska: undersöka, bedöma, diagnostisera, behandla individuellt och i grupp, följa upp och utvärdera insatser tillsammans med, och för varje enskild patient, upprätta en individuell behandlingsplan, som är anpassad efter patientens behov ge patienten stöd och motivation till beteendeförändring tillämpa hälsofrämjande och evidensbaserad metodik med ett hälsofrämjande förhållningssätt i linje med socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder tillämpa Fysisk aktivitet på recept (FaR) som behandlingsmetod utifrån FYSS tillhandahålla möjlighet till individanpassad träning och gruppverksamhet i egna lokaler i anslutning till mottagningen tillhandahålla möjlighet och inneha utrustning för att introducera träning avseende kondition och styrka bedriva undervisning kring individanpassad matlagning i ändamålsenligt kök i anslutning till mottagningen samt registrera sig för inköp av livsmedel till livsmedelsverket följa upp sina patienter var tredje månad under behandling, och var sjätte månad efter avslutad behandling upp till tre år vid inskrivning samt var tredje månad så länge behandlingen pågår registrera de av nedanstående uppgifter som bedöms relevanta för den enskilde patienten BMI Midjemått Systoliskt/Diastoliskt blodtryck Vilopuls Triglycerider Totalkolesterol HDL/LDL HbA1C Fasteglukos SIDA 3 AV 11

4 HSN: Tobaksbruk enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Alkoholbruk enligt Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) Fysisk aktivitet i vardagen enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Matvanor enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder följa upp patientens självskattade hälsa med SF-36 var sjätte månad under behandling samt vid 12, 24 och 36 månader efter avslutad behandling ha rutiner för hur patientbortfall vid uppföljning ska hanteras efter avslutad behandling sända remissvar till remittent erbjuda konsultationer och bistå med specialistkompetens till andra vårdgivare och huvudmän kring enskilda individer sprida kompetens/erfarenheter i frågor kring levnadsvanor till andra vårdgivare samt medverka i olika relevanta utbildningar (till exempel på Centrum för Allmänmedicin (CeFAM), Centrum för psykiatriforskning (CPF) och Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) samt grundutbildningar för vård- och medicinstuderande vara ansluten till Mina vårdkontakter, 1177 Vårdguiden. Vårdgivaren ska minst erbjuda följande tjänster i Mina Vårdkontakter: Beställa tid alternativt boka tid direkt Av- eller omboka tid rekommendera patienterna att använda befintliga E-hälsotjänster såsom Sluta Röka Linjen, Rökfri, Alkohollinjen, Internetpsykiatri KBT via nätet, se Vårdguiden, 1177 och Sundkurs samt m.fl. kommande e- hälsotjänster beakta e-hälsotjänster som ett verktyg att använda vid kommunikation och vid behandling av patienter och ska också själv medverka i utveckling av nya webbapplikationer kring levnadsvanor bidra i utveckling kring SLL:s nya e-hälsotjänster inom områden som berör uppdraget ha relevant utrustning för uppdraget Vårdprogram och riktlinjer Vårdgivaren ska följa för Uppdraget tillämpliga nationella riktlinjer samt regionala och lokala vård- och handlingsprogram som finns i VISS, se Vårdgivarguiden. För detta uppdrag ska Vårdgivaren särskilt följa dessa vårdprogram och riktlinjer: SIDA 4 AV 11

5 Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Vårdprogram för Handlingsprogram övervikt och fetma Fysisk aktivitet på Recept (FaR) som behandlingsalternativ för att förebygga och behandla sjukdom enligt gällande riktlinjer. 1.5 Samverkan Samverkan för patientens bästa Vårdgivaren ska aktivt bidra till samverkan för patienter som har behov av vård och omsorg från andra vårdgivare och huvudmän. Dokumenterade rutiner ska upprättas för samverkan med andra vårdgivare och huvudmän i den omfattning som krävs för Uppdragets utförande. Vårdgivaren ska känna till/uppdatera sig om det befolkningsinriktade hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete som bedrivs lokalt av husläkarmottagningar, kommuner/stadsdelar och andra aktörer för att gemensamt åstadkomma förbättringar kring frågor om levnadsvanor. Vårdgivaren ska inventera möjligheter att informera/hänvisa till verksamheter som kan stödja förändring av levnadsvanor exempelvis utövande av fysisk aktivitet, utbildning och stöd via patientföreningar, självhjälpsgrupper, rökslutarstöd, kurser via till exempel studieförbund m.m. Vårdgivaren ska hjälpa patienten till rätt instans i hälso- och sjukvårdssystemet eller annan huvudman, andra verksamheter och frivilligorganisationer och aktivt bidra till samordning med dessa Vårdkedjor Vårdgivaren ska säkerställa att vårdkedjan ur ett patient- och närståendeperspektiv är så sammanhängande som möjligt Övergripande samverkansöverenskommelser Vårdgivaren ska känna till och följa beslut och riktlinjer i samverkansöverenskommelser som finns mellan SLL och andra huvudmän och som berör Vårdgivarens uppdrag, se Vårdgivarguiden. Vårdgivaren ska delta i arbetet med att anpassa och utveckla dessa till lokal nivå. 1.6 Personal och kompetens Vårdgivaren ska ha personal i den omfattning som krävs för att utföra Uppdraget i enlighet med Avtalet. Vårdgivaren ska tillse att personalen har för Uppdraget adekvat utbildning och kompetens och får den kompetensutveckling som erfordras. Personal med patientkontakt ska tala och förstå samt kunna läsa och skriva svenska. Behandlande personal ska ha utbildning i evidensbaserad samtalsmetodik som möjliggör ett lösningsfokuserat förhållningssätt samt ha fördjupade kunskaper i de levnadsvanor åtgärden gäller. En förutsättning för uppdra- SIDA 5 AV 11

6 HSN: gets genomförande är att arbetet bedrivs multiprofessionellt i team. Fördelning av resurser per yrkeskategori ska styras av patienternas behov. Verksamhetens team ska bestående av legitimerade personal enligt följande: läkare till minst 50 % av heltid per team. Läkaren ska ha för uppdraget lämplig specialistutbildning och klinisk erfarenhet som specialist i tre år sjuksköterska sjukgymnast dietist hälsopedagog/hälsoutvecklare eller likvärdig med treårig högskoleutbildning (180 p) samt tillgång till socionom psykolog Bland ovanstående personal ska finnas följande kompetens: distriktssköterskeutbildning basutbildning i psykoterapeutisk metod (60 högskolepoäng, tidigare kallad Steg 1-utbildning) utbildning i kognitiv beteendeterapi (KBT) hos legitimerad personal eller socionom med påbyggnadsutbildning i KBT eller interpersonell terapi (IPT) i omfattning som motsvarar en steg 1- utbildning tobaksavvänjning fetmabehandling kunskap i hjärt-/lungräddning enligt utbildningsorganisationen HLR:s riktlinjer Medicinskt ansvarig ska ha specialistkompetens samt dokumenterad flerårig erfarenhet av arbete med frågor kring levnadsvanor. 1.7 Uppföljning Beställarens uppföljning I Allmänna villkor beskrivs uppföljningen. Den innebär att Beställaren löpande följer att Vårdgivare uppfyller sitt Åtagande och vidmakthåller den kvalitet som följer av Åtagandet. Uppföljningen sker bland annat genom analys och kontroll av inrapporterade verksamhetsdata, statistiska un- SIDA 6 AV 11

7 HSN: derlag, kvalitetsutfall, uppföljningsmöten och revisioner. Genomförande av mätningar av till exempel patientnöjdhet, väntetider och telefontillgänglighet är andra delar av uppföljningen. Beställarens uppföljning inriktas i första hand på områdena tillgänglighet, vårdgaranti, patientsäkerhet, medicinsk kvalitet samt hur Vårdgivaren följer de policys som ingår i Uppdraget att följa Uppföljning 2014 Under 2014 avgränsas uppföljningen till den rapportering som vårdgivaren ska göra till Beställaren enligt bilaga 3, Rapportering Uppföljning återstående del av avtalsperioden Från och med 2015 utökas uppföljningen till att även omfatta uppföljning av vårdkvalitet. Beställaren påbörjar uppföljning av ett antal kvalitetsindikatorer genom mätning av lägsta godtagbara kvalitetsnivå. Mätningen sker utifrån de data som Vårdgivaren rapporterat in till Beställaren. Vid uppföljningen mäts uppnådd kvalitetsnivå för respektive indikator. I Avtalets paragraf Förtida upphörande anges konsekvenser för Avtalet vid väsentlig avvikelse från lägsta godtagbara kvalitetsnivå. Definitioner: Kvalitetsindikator En mätbar variabel som används för att följa viktiga aspekter av vårdkvalitet. Lägsta kvalitetsnivå Den lägsta godtagbara nivån vid uppföljning av kvalitetsindikatorn. SIDA 7 AV 11

8 HSN: Kvalitetsindikator Andel patienter med betydande ohälsosamma matvanor som fått kvalificerat rådgivande samtal Andel patienter med otillräcklig fysisk aktivitet som fått rådgivande samtal och särskild uppföljning Andel patienter med dagligt bruk av tobak som fått kvalificerat rådgivande samtal Andel patienter med riskbruk av alkohol som fått rådgivande samtal Andel patienter med övervikt/fetma som gått ner i vikt = minskat 5 % av ursprungsvikten med viktstabilitet +-3 kg efter sex månader (gäller de patienter som varit inskrivna minst 9 månader) Andel patienter med ohälsosamma matvanor som har förbättrat sina matvanor enligt socialstyrelsens metod att värdera matvanor Andel patienter med otillräcklig fysisk aktivitet som ökat sin fysiska aktivitet enligt socialstyrelsens metod att värdera fysisk aktivitet Andel patienter med dagligt bruk av tobak som slutat röka/snusa = fortsatt tobaksstopp efter 6 månaders uppehåll (gäller de patienter som varit inskrivna minst 7 månader) Andel patienter med riskbruk av alkohol som minskat sitt bruk av alkohol enligt Audit (Alcohol Use Disorders Identification Test) Andel patienter som förbättrat sin självskattade hälsa enligt SF-36, både enligt PCS (Physical Component Scale) och MCS (Mental Component Scale) Lägsta kvalitetsnivå 90 % 90 % 90 % 90 % 30 % 50 % 50 % 35 % 50 % 65 % För att få fram andel patienter divideras patienter som t ex erhållit en viss åtgärd med samtliga patienter med en specifik ohälsosam levnadsvana som besökt mottagningen (Exempel: 68 patienter med riskbruk av alkohol som fått rådgivande samtal divideras med 74 patienter med riskbruk av alkohol som besökt mottagningen kvoten blir då , vilket ger andelen 92 %.) Kvalitetsregister Vårdgivaren ska rapportera till relevanta kvalitetsregister. 1.8 Tider för verksamhetens bedrivande Öppettider Mottagningen ska vara öppen alla vardagar. Under 2014 ska mottagningen vara klockan måndag till torsdag samt fredag. Inför 2015 görs en avstämning av behovet av ökade öppettider Telefontillgänglighet Under mottagningens öppettider ska det vara möjligt att nå mottagningen på telefon bl. a för rådgivning, bokning av tid och konsultation. SIDA 8 AV 11

9 Patienten ska kunna lämna meddelande på telefonsvarare. Patienten ska bli kontaktad av Vårdgivaren via telefon senast inom 24 timmar (vardagar) efter att patienten lämnat telefonmeddelande, om behov av återkoppling finns. 1.9 Miljö Vårdgivare med ersättning överstigande 15 miljoner kronor per år eller mer, ska ha ett miljöledningssystem certifierat enligt ISO-standard 14001, EMAS eller motsvarande. Vårdgivare med ersättning understigande 15 miljoner kronor per år kan som alternativ vara miljödiplomerade av Beställaren. Beställarens miljödiplom gäller precis 1 år från den dag det godkänns. Om Vårdgivaren är del av en annan organisation vars sammanlagda årliga ersättning från Beställaren överstiger 15 Mkr krävs att vårdgivaren är miljöcertifierad. Det är senast sista dagen under den verksamhetsperiod som uppföljningen avser som vårdgivaren ska inneha ett giltigt certifikat alternativt vara miljödiplomerad. Vårdgivaren ska se till att läkemedelsförskrivande personal har utbildning i läkemedels miljöpåverkan. Inom SLL gäller ett Miljöpolitiskt program, Miljöutmaning 2016, för åren , se Det är viktigt att Vårdgivaren beaktar gällande miljöprogram och samarbetar med SLL i dessa frågor Forskning, utveckling och utbildning Forskning och utveckling Vårdgivare ska medverka i forskningsprojekt och kliniska prövningar inom vården, exempelvis genom att tillhandahålla nödvändiga uppgifter från journal och labbdata, samt vid behov biträda med kompletterande uppgifter och/eller godkännande. Detta regleras genom överenskommelse i varje enskilt fall mellan Vårdgivaren och den som genomför den kliniska prövningen. Vårdgivaren ska i sådana överenskommelser tillse att forskningsetiska tillstånd finns. Journaluppgifter, biobanksprover och liknande data om patienter ska vara tillgängliga för forskning. Om detta är förknippat med väsentliga merkostnader regleras detta genom överenskommelse i varje enskilt fall mellan Vårdgivaren och den som begär ut uppgifterna. Uppgifter om enskilda prov som sparas ska vara registrerade i Svenska Biobanksregistret. Vårdgivaren ska följa upp verksamheten utifrån process och resultat av behandlingen och utifrån detta utveckla verksamheten. Vårdgivaren ska bidra med uppgifter utifrån process och resultat av behandlingen för en utvärdering genomförd av en utomstående utvärderare (Umeås universitet). Vårdgivaren har möjlighet till egen FoUU-verksamhet för att följa upp, utvärdera och utveckla arbetet på mottagningen. SIDA 9 AV 11

10 Utbildningsplatser Vårdgivaren ska tillhandahålla platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för vård- och medicinstuderande till de olika professioner som tjänstgör hos Vårdgivaren. Där läkare tjänstgör ska utrymme för AT- och ST-tjänstgöring tillhandahållas. Vårdgivaren ska i första hand ta emot vårdstuderande från gymnasie-, universitets- och högskoleutbildningar inom Stockholms län. Vårdgivaren ansvarar för att utbildningsplatserna håller den kvalitet och den inriktning som följer examenskraven för respektive utbildning. De som handleder studenter bör ha handledarkompetens eller annan likvärdig pedagogisk utbildning. I utbildningsuppdraget ingår att delta i de regelbundna handledarmöten som arrangeras av lärosätet. Vårdgivaren ska medverka i lärosätenas utvärderings- och kvalitetssäkringsarbete av verksamhetsförlagd utbildning. Vårdgivaren ska kunna ta emot minst två studerande eller legitimerad personal under fortbildning till de yrkeskategorier som tjänstgör på mottagningen. Praktikplatsen ska omfatta minst fem veckor per student och heltidsanställd per år. Platser för VFU hanteras via det elektroniska kliniska placeringsprogrammet KliPP Läkemedel Läkemedelsbehandling ska ske på ett rationellt, säkert och kostnadseffektivt sätt med ett helhetsperspektiv där patientens och samhällets bästa beaktas. När patient behandlas med läkemedel och under behandlingen befinner sig på mottagning svarar Vårdgivaren för kostnaden för läkemedlen. Vårdgivarens förskrivning ska ske i enlighet med rekommendationer som utfärdas eller förmedlas av SLL:s läkemedelskommittésorganisation, inklusive Kloka listan och Kloka råd. Recept ska vara försedda med kvalitetssäkrad identifikation som innehåller personlig förskrivarkod och arbetsplatskod. Arbetsplatskod ska kopplas till Vårdgivarens uppdrag enligt detta Avtal. Alla kontakter och all samverkan Vårdgivaren har med läkemedelsföretag och medicinsktekniska företag ska följa de avtal och överenskommelser som har träffats av SLL med berörda intressentorganisationer, se Vårdgivarguiden. Vårdgivare som avser att genomföra klinisk läkemedelsstudie ska senast i samband med ansökan till Läkemedelsverket/etikprövningsnämnd anmäla detta till SLL: s läkemedelskommittéorganisation samt ta kontakt med Stockholms regionala biobankscenter eller vederbörande ansvarig för biobankshantering av insamlade prover. Vårdgivaren ska försäkra sig om att resurser finns för fortsatt eller avslutande behandling efter det att studien upphört. SIDA 10 AV 11

11 Beställaren tillhandahåller mer information, se Vårdgivarguiden under Läkemedel. Vårdgivaren ska följa Beställarens instruktioner om läkemedel, se Vårdgivarguiden Medicinsk service Medicinsk service är patientbunden diagnostik och laboratorieanalyser utförda efter remiss. Tjänster som därmed avses är laboratoriemedicin, radiologi, klinisk fysiologi, klinisk neurofysiologi, gastrointestinal endoskopi, spermaprover, transfusionsmedicin och nukleärmedicin samt biobankshantering och vävnadsinrättning. För nyttjande av medicinsk service där Vårdgivaren har hela kostnadsansvaret, ska Vårdgivaren välja leverantör som har avtal med SLL eller är ackrediterad av Swedac. Vårdgivare som utför så kallade patientnära analyser ska kvalitetssäkra analyserna genom avtal med ett av Swedac ackrediterat laboratorium. För definition av patientnära analyser, se Vårdgivarguiden. Vårdgivaren ska följa Beställarens anvisningar för kvalitetssäkring av de patientnära analyserna, se Vårdgivarguiden. Beställaren äger rätt att granska Vårdgivarens förskrivning av medicinsk service. Vid utfärdande av remiss avseende medicinsk service ska på remissen anges Kombikakod eller HSA-ID enligt Beställarens anvisningar för den egna Verksamheten som drivs enligt detta Avtal. Remiss till medicinsk service får endast utfärdas för patienter som vårdas i verksamhet som omfattas av detta Avtal. Kombikakod eller HSA-ID för någon annan verksamhet får inte användas Hjälpmedel och visst förbrukningsmaterial Vårdgivaren ska efter behovsbedömning förskriva hjälpmedel, förbrukningsmaterial eller näringsprodukter enligt SLL:s anvisningar, regler och beställningsrutiner, se Vårdgivarguiden. Vårdgivaren ska vara väl förtrogen med aktuellt hjälpmedelsutbud, kloka hjälpmedelslistan, följa upp förskrivna hjälpmedel samt även i övrigt fullfölja sitt förskrivaransvar. Vårdgivaren ska tillhandahålla utrymme för utlämning till och återtagning av bashjälpmedel från brukaren. Hjälpmedelskort vid förskrivning av förbrukningsartiklar för stomi samt för att tillföra läkemedel eller för egenkontroll av medicinering ska vara försedda med kvalitetssäkrad identifikation som innehåller personlig förskrivarkod och arbetsplatskod. Arbetsplatskod ska kopplas till Vårdgivarens uppdrag enligt detta Avtal. Vårdgivaren ska tillse att Vårdgivarens arbetsplatskoder används på ett korrekt sätt, se Vårdgivarguiden. Vårdgivaren ansvarar för att ta ut eventuell avgift av patienter/brukare för hjälpmedel enligt SLL:s beslut, se Vårdgivarguiden. Avgiften ska tillfalla Beställaren. SIDA 11 AV 11