Prostatacancer. information för patienter och anhöriga. Per-Anders Abrahamsson

Transkript

1 Prostatacancer information för patienter och anhöriga Per-Anders Abrahamsson 1

2 Per-Anders Abrahamsson Per-Anders Abrahamsson Professor, verksamhetschef vid Urologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö, Lunds Universitet AstraZeneca Sverige Södertälje Redaktör: Anders Anronsson, Texttrimning AB Formgivning: AstraZeneca Sverige, Inhouse, Södertälje/2315 Illustrationer: Ninnie Johansson Foto sid 55: Lars Egevad Tryck: Trosa Tryckeri AB 2003 ISBN

3 Innehåll Inledning 4 Prostatas funktion och anatomi 10 Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer 13 Epidemiologi 22 Etiologi (uppkomst) 27 Symtom 31 Vad kännetecknar prostatacancer? 33 Prostataspecifikt antigen 37 Tumörklassifikation 49 Mikroskopisk diagnostik av prostatacancer 53 Prognos 57 Diagnostik 59 Behandling 67 Uppföljning och kontroller 89 Lära sig leva med cancer (cancerskola) 91 Vård i livets slutskede 93 Patientföreningar 94 Ordförklaringar och litteratur 99 Bilagor 106 Index 112 3

4 Per-Anders Abrahamsson Inledning Prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män i Sverige och i västvärlden. År 2000 diagnostiserades 7611 nya fall av prostatacancer i Sverige vilket utgör en fjärdedel av all cancer hos män. De närmaste åren förväntas ett ökande antal män i vårt land få besked om att de har prostatacancer. Detta på grund av ökad diagnostisk aktivitet, framför allt ett ökat utnyttjande av blodtestet prostataspecifikt antigen (PSA); ett närmast magiskt blodprov, som kan indikera misstanke om cancer! Emellertid finns också andra bidragande orsaker till att allt fler män får diagnosen prostatacancer, t ex en allt högre medelålder hos mannen i västvärlden, hand i hand med ändrad livsstil och kostvanor. Prostatacancer har fått ett allt större utrymme i media genom att allt fler kända män går ut och berättar om sin prostatacancer. Det var så man uppmärksammade sjukdomen i USA för drygt 10 år sedan. Rockartisten Frank Zappa, senatorn och presidentkandidaten Bob Dole, ökengeneralen Schwartzkopf och New Yorks borgmästare Giulliani har berättat om sin cancersjukdom. I Sverige har flera kända män som musikmogulen Bert Karlsson, UEFA-presidenten Lennart Johansson, skådespelaren Sven Wollter och f d finansministern Kjell- Olof Feldt uppmärksammats i media. Flera mer eller mindre kända svenskar har dessutom skrivit böcker om hur de upplevt sin sjukdom, t ex Kjell-Olof Feldt och f d kulturattachén i Washington, Ingmar Björkstén, som ganska nyligen avled på grund av sin cancersjukdom. En attitydförändring har också fört fram prostatacancer i strålkastarljuset. Den äldre generationen drog sig i det längsta för att söka hjälp vid urinvägsbesvär. Dagens 40- och 50-talistgenerationer är mer vakna för illavarslande signaler och inte heller lika pryda vad gäller symtom från denna del av kroppen. I takt med den medicinska utvecklingen har läkarnas attityd till en mer aktiv behandling förändrats radikalt. Numera kan botande behandling ofta erbjudas, vilket tidigare inte varit aktuellt. Vikten av att upptäcka cancersjukdomen i tid har därför fått en framträdande roll för att kunna erbjuda allt fler män med prostatacancer behandling i botande syfte. Varför en bok för patient och anhöriga? Ordet cancer eller kräfta, som det rubricerades förr i världen, är ett kraftigt laddat ord i negativ bemärkelse för flertalet människor av båda könen. Emel- 4

5 lertid behöver inte ordet cancer vara liktydigt med döden! I själva verket botas idag drygt 60% av all cancer, och flertalet patienter med cancersjukdomar kan erbjudas bromsmediciner och lindring av symtom. Under många år har fokus i media i första hand varit riktat mot cancer hos barn och kvinnor. Det är dock viktigt att mannen, som utgör närmare hälften av jordens befolkning, belyses utifrån ett cancerperspektiv och då med strålkastarljuset riktat mot den vanligaste cancerformen, nämligen prostatacancer. Den bok, som du nu håller i handen, har som syfte att informera dig som patient och dina anhöriga men också personal inom vård och omsorg om prostatacancerns uppkomst, diagnos, förlopp och behandlingsmöjligheter, inklusive de senares för- och nackdelar. Det är också min förhoppning att du skall kunna vägledas av innehållet i boken för att bättre kunna ta del av all den information, som vi inom sjukvården kommer att delge dig under resans gång. För att ta dig vidare från det kaos, som uppstår då du får besked av läkaren att du bär på en cancer i detta fall prostatacancer behöver du stöd från sjukvården men också från dina närmaste anhöriga, oftast din hustru eller en nära vän. Boken är skriven för er alla så att fler ögon och öron kan ta åt sig den omfattande information, som kommer från sjukvården, media, patientföreningar och andra patienter, som drabbats av sjukdomen. Ökad kunskap leder till ökad förståelse och hjälper dig att bearbeta den mer eller mindre uttalade kris, som flertalet patienter genomgår efter diagnosbeskedet. Du kommer att ställas inför olika behandlingsalternativ, men också möjliga biverkningar av behandling(-ar). Du kommer ibland att missförstå eller inte till fullo ta till dig den information som läkare och sjuksköterskor försöker förmedla till dig och anhöriga. Därför behövs en bok om prostatacancer, som du kan ta med dig till kammaren och använda som uppslagsverk. Ett stöd för att bättre förstå och ta del av de ordinationer, som doktorn eller sjuksköterskan rekommenderar dig under olika skeden av sjukdomen. Förhoppningsvis kommer du efter genomläsning av boken att få bättre möjligheter att hantera din tillvaro i vardagen och ta dig igenom en ibland mödosam resa. Hur undvika panik vid diagnosbesked? Alla cancerdiagnoser skapar mer eller mindre uttalade panikkänslor huvudsakligen på grund av bristande kunskap och rädsla för det okända. Stora framsteg har emellertid gjorts vid behandling av prostatacancer. Som aldrig tidigare finns möjligheter och de patienter, som har haft sjukdomen och tagit sig igenom, rekommenderar att du måste behärska paniken och lära dig mer om sjukdomen. Kunskap är styrka! Du måste ta dig tid, ta reda på så mycket som möjligt om sjukdomen så att DU får den bästa behandlingen baserad på kännetecken om din sjukdom och totala hälsosituation. 5

6 Per-Anders Abrahamsson Krishantering Prostatacancer är inte bara mannens sjukdom. Den påverkar också hans partner och närmaste omgivning. Stress och depression är vanliga konsekvenser i samband med att diagnosen bekräftas. Sedan följer en process med krisbearbetning, men där vardagen fylls av innehåll då du som patient skall ta ställning till behandlingsalternativ och de biverkningar, som ofta följer flertalet behandlingsalternativ, oavsett om de är i botande syfte eller av bromsande karaktär. Om depressionen blir allvarlig bör man söka professionell hjälp. Idag finns goda terapimöjligheter även för denna sjukdom, som oftast är att betrakta som en naturlig reaktion på en livskris i kölvattnet av ett cancerbesked. Således är en tillfällig nedgång i humöret en naturlig reaktion i denna fas av krisbearbetningen, men om den blir mer utdragen finns skäl att söka extra stöd från kurator, psykolog eller en s k krisgrupp. Idag finns patientföreningar i stora delar av landet vilka kan vara ett ovärderligt stöd i olika skeden av sjukdomsförloppet. Människor uppträder under livskriser på sitt eget sätt, ofta en spegelbild av de personliga förutsättningar, som individen har vid diagnostillfället. Emellertid kan den till synes starke mannen åtminstone av omgivningen uppfattad som en kraftkarl bli till det bräckligaste av käril. Det är speciellt viktigt att komma ihåg att vara generös mot dig själv och mot dina närmaste. På så sätt får du hjälp att försöka besegra sjukdomen. Förstå dina möjligheter till olika behandlingsalternativ Var realistisk. Om en man inte är vid god hälsa är troligen inte kirurgi det optimala. All kirurgi med efterförlopp är en svår upplevelse för patienten och klaras bäst om konditionen är på topp. Om en man redan har urinblåse- eller tarmproblem kommer strålning att förvärra dessa. Varje människa är biologiskt unik och har olika förutsättningar för livets alla och oftast olika skeenden. Så är det också med prostatacancer, det vill säga varje enskild patient har förutsättningar, som möjliggör eller omöjliggör en viss given behandling. Läkarens uppgift är att skräddarsy en behandling, som är den bästa för just DIG! Ju större kunskap du har som patient om de olika alternativen, som finns för behandling av din prostatacancer, desto lättare blir det att förstå och även påverka valet av behandling. Lyckligtvis finns det ofta olika möjligheter i en given situation som kirurgi, strålterapi, hormonterapi och kombinationer av dessa behandlingar. Dessutom är nya behandlingar under utvärdering. 6

7 Fråga din läkare grundligt om möjliga behandlingar och vilka biverkningar som blir följden. Vissa biverkningar är temporära medan andra är eller kan bli permanenta. De kan också variera från person till person beroende på patientens kondition, ålder och patientens enskilda känslighet för olika behandlingar. Det finns läkemedel som hjälper patienten mot de blås- och tarmproblem som kan uppstå liksom för hans sexuella problem. Att patienter med prostatacancer tar en aktiv del för att komma över dessa problem är ytterst väsentligt. Det förbättrar livskvaliteten i betydande grad. Efter det att du har studerat dina möjligheter skall du lita på dina instinkter tillsammans med den kunskap du erhållit. Om någon behandling inte känns rätt är den sällan rätt. Å andra sidan, känns behandlingen rätt är den troligen rätt. Fråga till dess du förstår dina möjligheter. Tidsaspekten för sjukdomen Målet för behandlingen sägs ofta vara att patienter med prostatacancer skall leva tillräckligt länge för att istället dö i en annan sjukdom. Många prostatacancrar växer mycket långsamt. Det innebär att du i de flesta situationer inte behöver ta snabba beslut om hur du vill att sjukdomen skall behandlas, du har dagar och veckor på dig. Många patienter begrundar sina möjligheter till och med under några månader. Du behöver tid att tala med familjen, diskutera betydelsen av biverkningar och hur du skall handskas med dem och vara säker på att du får stöd. Under denna viktiga period av ditt liv har du också tid att läsa denna bok, kontakta patientföreningen och diskutera med andra patienter, som gått igenom samma eller en liknande process. Välja behandling Val av behandling beror helt allmänt på ålder, förväntad livslängd, livsstil och det allmänna hälsotillståndet, men också på dina egna förväntningar och krav på framtida livskvalitet. Behandlingsrekommendationen från din läkare (sidan 67) bygger på resultaten av olika undersökningar. De viktigaste är Rektalpalpation (se sidan 61) PSA-prov (se sidan 37) Tumörens utbredning (se sidan 49) Tumörens mikroskopiska utseende (se sidan 53) Resultaten från dessa och andra undersökningar sammanställs och ligger som grund för en behandlingsrekommendation från läkaren. Enligt Hälso- och Sjukvårdslagen är det DU som patient som slutligen skall acceptera eller för- 7

8 Per-Anders Abrahamsson kasta förslaget. Oftast följs läkarens rekommendation, men det känns mer och mer angeläget att du som patient finns med i beslutsprocessen som huvudaktör. Det är trots allt du som fortsatt skall leva med sjukdomen och behandlingens konsekvenser, inklusive biverkningar. Prostatacancer i olika stadier lämpar sig mer eller mindre för olika terapier. Ibland är en viss behandling ett bättre alternativ för ett givet tumörstadium men kanske mer eller mindre verkningslöst för ett annat. Den viktigaste enskilda faktorn för att en patient med prostatacancer skall kunna botas är att den upptäcks i tid och att den fortfarande är lokaliserad i prostatakörteln. Vid valet av behandlingsmetod måste nyttan av behandlingen vägas mot de biverkningar den kan ge. Erfarenheten visar att en cancer i prostatan i många fall växer mycket långsamt. Under sin livstid dör många patienter med prostatacancer därför av annan orsak än cancern. Ett alternativ är därför att inte omedelbart sätta in behandling utan avvakta cancerns utveckling. Detta är bara aktuellt om sjukdomen inte ger några symtom. Risken är då att cancern växer och sprider sig så att den inte kan botas, vilket kanske hade varit möjligt om behandling hade satts in genast. I dagsläget finns ingen säker metod för att omedelbart avgöra vilken typ av prostatacancer en patient har. Å andra sidan riskerar de behandlingar som erbjuds ofta att försämra patientens livskvalitet. Biverkningar som impotens är vanliga efter både strålbehandling och operation. Eftersom hormonbehandling är en slags kemisk kastrering medför den ofta impotens. Den kan också orsaka svettningar och blodvallningar av samma slag som kvinnor får i klimakteriet. Men det som många män upplever som svårast är att vitaliteten försämras och att de drabbas av psykologiska förändringar med tendens till depression och nedsatt initiativkraft. Mot denna bakgrund krävs en ingående diskussion mellan läkare och patient om vilken behandling som skall väljas. Symtomstyrd behandling, det vill säga behandling i ej botande syfte, kan medföra speciella problem. Oron som uppstår av att leva med en obehandlad cancer måste diskuteras med patienten och om han så vill med de anhöriga. Forskningen om prostatacancer Forskningen kring prostatacancer är omfattande. Den är inriktad på dels grundläggande studier av orsakerna till prostatacancer, dels undersökningar för att förbättra såväl diagnos, som prognosmetod. Vidare utvecklas de behandlingsmetoder som används, d v s kirurgi, hormonterapi och strålbehandling. Ett viktigt mål för forskningen är att hitta metoder att avgöra om prostatacancern är långsamväxande och kan lämnas ifred, eller aggressiv och som krä- 8

9 ver omedelbar behandling. Ett annat viktigt mål är att utforma en effektiv tilläggsbehandling som minskar riskerna för återfall och spridning till andra delar av kroppen. I jakten på ämnen som kan användas för att ge läkarna besked om hur allvarlig tumören är, utnyttjas vävnadsprover från ett stort antal män med prostatacancer i olika stadier. Forskarna undersöker celldöd, kärltillväxt, tillväxtfaktorer och effekter av kastration. En världsunik nordisk studie som omfattar närmare 700 nordiska män har nyligen avslutats. Hälften av männen har lottats till operation då prostatan tagits bort. De övriga har kontrollerats regelbundet och behandling sattes in om sjukdomen förvärrades. En huvudfråga var om det fanns någon skillnad i dödlighet av prostatacancer mellan de båda grupperna. Resultaten publicerades i en av den medicinska vetenskapens ledande tidskrifter, New England Journal of Medicine, och visade att dödligheten relaterad till prostatacancer minskade med 50% i den grupp som fick kirurgisk behandling. Trots detta utfall av studien diskuteras fortsatt värdet av behandling i botande syfte. Vidare diskussion finns på sidan 46 under rubriken Screening. De närmaste åren förväntas en ökad uppmärksamhet kring prostatacancer i Sverige. Det känns därför angeläget att patienter och anhöriga får ökad kunskap om mannens vanligaste cancer. Det ger individen större möjligheter att bearbeta diagnosbesked, att känna sig delaktig i behandlingsbeslut och få förståelse för att man måste lära sig leva med sin cancer. Det är min förhoppning att denna bok skall kunna uppfylla detta syfte. Malmö i november 2003 Per-Anders Abrahamsson 9

10 Per-Anders Abrahamsson Kapitel 1 Prostatas funktion och anatomi Prostatakörtelns funktion Först på 1980-talet hade man klargjort större delen av prostatas funktion. Prostatasekretet späder vid samlaget ut spermierna så att de blir mer lättrörliga. Hög halt av prostataspecifikt antigen (PSA, se sidan 37) har stor betydelse för den naturliga fortplantningen. PSA löser upp den gelatinösa substansen som omger spermierna och spelar också en roll när spermierna skall tränga igenom den slempropp som finns i kvinnans livmoderhals. Avsaknad av prostata innebär dock inte att mannen är absolut steril. I dag kan avancerad teknik användas (en form av provrörsbefruktning) för fortplantning. Spermier tas direkt ur testikeln och får befrukta ett uttaget ägg från kvinnan. Det befruktade ägget (embryot) placeras därefter tillbaka i kvinnans livmoder. Anatomi Prostata är en valnötstor körtel som endast finns hos män. Den ligger i lilla bäckenet alldeles nedanför urinblåsan och omger urinrörets övre del, genom vilket urin passerar när man kissar (se bild 1). Det är lätt att förstå att om prostatan ökar i volym kläms urinledaren ihop och det blir svårare att urinera. Från födseln och genom barndomen är prostatakörteln mycket liten men blir större vid puberteten (tillväxten stimuleras av det manliga könshormonet testosteron). Från medelåldern och framöver förstoras körteln successivt. Man har räknat ut att prostatakörteln fördubblas på 4,5 år mellan 31 och 50 års ålder, men det tar 10 år att nå dubbel storlek mellan 55 och 70 år och därefter sker tillväxten långsammare. 10

11 Prostatas funktion och anatomi Bild 1. Prostatas läge i buken och förhållande till urinvägarna. Av anatomiska och åldersrelaterade skäl (se bild 1) har så gott som alla äldre män (50+) symtom (se sidan 15), som skulle kunna vara tecken på prostatacancer. Därför är det svårt att på enkelt sätt avgöra om en man har prostatacancer. Läkaren kan, utan ytterligare undersökningar, endast misstänka att så är fallet. Man bör dock observera att den godartade prostataförstoringen (BPH, se sidan 13) i allmänhet ger mer symtom från urinvägarna än prostatacancer. Prostata indelas i två lober, höger respektive vänster lob. Körtelvävnaden innefattar tre zoner (se bild 2 och 3), en perifer zon, som utgör cirka 70% av vävnaden. Det är i denna del av prostatan som de flesta cancrar utgår. Vidare finns en transitionszon som bildar 5 10% av vävnaden. Här utgår vanligen prostatahyperplasi (BPH, godartad prostataförstoring, se sidan 13), men även maligna tumörer kan bildas här (cirka 25% av totala antalet prostatacancrar). Slutligen en central zon som utgör cirka 25% av vävnaden. Den är sällan utgångspunkt för vare sig BPH eller cancer. Hela körteln omges av en hinna som kallas kapsel. Ingenting vad beträffar prostata är lätt, bara att göra en undersökning via ändtarmen (rektalpalpation) är relativt komplicerat och fordrar ett 11

12 Per-Anders Abrahamsson Bild 2. Prostatas tre zoner och läget för sädesblåsorna. gott handlag av undersökaren. Prostatan ligger undangömd och omgiven av många sårbara organ, t ex urinblåsan, ändtarmen, olika muskler som styr urintömningen och blodkärl. Här finns också de många nerver som styr den manliga sexualiteten, vissa så små att de helt nyligen upptäckts. Det är inte konstigt att biverkningar efter operation eller andra åtgärder som görs för att avlägsna cancervävnaden, kan ge biverkningar som urininkontinens (svårt att hålla urinen), impotens (erektionsstörningar) eller blödningar från t ex ändtarmen vid strålbehandling. Bild 3. Prostatas tre zoner sett snett från sidan och i tvärsnitt. 12

13 Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Kapitel 2 Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Här ges en kort beskrivning av andra tillstånd som kan ge samma symtom som prostatacancer. De kan dessutom påverka vissa blodtester på samma sätt som prostatacancer och därmed försvåra diagnosen. Att fastställa prostatacancer på ett enkelt sätt är därför ett svårt och resurskrävande medicinskt problem. Godartad prostataförstoring, BPH (benign prostatahyperplasi) Sjukdomen förekommer från ungefär 45 års ålder och cirka 40% av alla 70-åringar drabbas. Vävnadsförändringar i prostata finns hos samtliga 90-åringar. Varför BPH utvecklas och att prostatakörteln växer i övre medelåldern är inte helt klarlagt. Dock är stigande ålder och fungerande testiklar förutsättningar för utveckling av godartad prostataförstoring. En ärftlig faktor diskuteras. Ett samband mellan fetma, diabetes och högt blodtryck har påvisats i en del studier. Rökning och BPH har sannolikt inget samband. Med stigande ålder sker också förändringar i urinblåsan som kan orsaka urinträngningar med eller utan läckage, trög urinstråle och svårighet att helt tömma blåsan (resturin). Förr i tiden var urinförgiftning med dödlig utgång, orsakad av tilltagande blåstömningssvårigheter, relativt vanlig. Urin stockas i blåsan och trycket stiger gradvis i de övre urinvägarna (bild 1). Slutligen blir konsekvensen att njuren helt kan slås ut, d v s urinförgiftning (uremi). 13

14 Per-Anders Abrahamsson Bild 1. Godartad prostataförstoring (BPH) uppstår som en konsekvens av att prostatavävnaden växer till (beror inte på cancer). Urinröret som löper igenom prostatan kläms ihop och urinstrålen blir svagare. Ett tryck byggs också upp i urinblåsan och blåsans väggar blir tjockare och utbuktningar kan uppstå. Även blåsstenar kan bildas. 14

15 Symtom Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Begreppet LUTS (lower urinary tract symptoms, nedre urinvägssymtom ) ersätter det gamla begreppet prostatism. LUTS är en gemensam benämning för symtom vid olika urologiska (urinvägs-) tillstånd, förutom godartad prostataförstoring också bl a blåshalssjukdom, överaktiv blåsa, olika neurologiska sjukdomar, blåssten, blåstumör, infektioner och inte minst prostatacancer. Vid symtomgivande godartad prostataförstoring talar man om triaden (d v s tre faktorer) symtom, prostataförstoring och obstruktion (hinder i urinröret, det blir svårt att urinera). Symtomen brukar indelas i irritativa och obstruktiva besvär. Till de irritativa hör ökad urineringsfrekvens. Då får man gå på toaletten oftare, ibland till och med många gånger på natten. Detta upplevs olika, för vissa är sex gånger per natt en bagatell, för andra är två gånger mycket besvärligt. Att gå upp två gånger per natt för att kissa kan vara acceptabelt, men stiger det till tre gånger per natt bör man söka läkare. Män över 50 år kan sällan hålla sig under hela dagen det beror på åldersförändringar i urinvägarna, framför allt i urinblåsan ett förhållande som måste accepteras. Obstruktiva besvär innebär att urineringen har svårt att komma igång, svag stråle, mannen börjar urinera på skorna, får efterdropp med åtföljande dålig lukt i kalsongerna samt en känsla av att tömma blåsan ofullständigt. Ibland drabbas mannen av total urinretention (han kan helt enkelt inte kissa) och får akut söka hjälp för att tömma blåsan (en kateter införs oftast till blåsan via urinröret). Lokala symtom hos en man över 50 år beror nästan alltid på godartad prostataförstoring eller urinblåseproblem. Visar en lokal utredning att symtomen beror på lokalt avancerad prostatacancer är tillståndet tyvärr allvarligare. 15

16 Per-Anders Abrahamsson Symtom från urinvägarna vid godartad prostataförstoring (BPH) Igångsättningssvårigheter (vid start av urinering). Svag urinstråle. Man behöver krysta för att få ut urinen. Urineringen tar längre tid. Efter urinering känns det att urin finns kvar i blåsan. När man känner urinträngningar, måste man kissa omedelbart. Man behöver ofta gå på toaletten. Man behöver gå upp flera gånger på natten och kissa. När man känner urinträngningar läcker ofta urin. En plötslig eller långsamt uppbyggd oförmåga att urinera. PSA vid godartad prostataförstoring (BPH) PSA (prostataspecifikt antigen, se sidan 37) görs för att utesluta prostatacancer, men testet är inte specifikt för cancer. Även patienter med BPH kan ha ett förhöjt PSA-värde (fast oftast inte lika högt som vid cancer). Cirka 80% av patienterna med godartad prostataförstoring har ett PSA-värde på mindre än 10 ng/ml och 50% ligger på mellan 4 10 ng/ml, d v s inom den gråzon, där misstanke om prostatacancer finns (se sidan 39). Behandling Vid behandling av godartad prostataförstoring är symtomen vägledande och sjukdomen har ett mycket varierande förlopp. Upp till 20% av patienterna med måttliga besvär förbättras spontant och upp till 40% tidvis. Därför avvaktar man ibland en tid innan man beslutar om eventuell behandling. Medicinsk behandling Förstahandsmedel (bild 2) är alfablockerare. Muskulaturen i prostatan slappnar av och patienten kan urinera bättre. Uteblir effekten efter sex veckor avslutas behandlingen. Dessa preparat har vissa biverkningar speciellt hos äldre, t ex sänkt blodtryck. Det kan yttra sig som yrsel, särskilt hos patienter som behandlas för högt blodtryck. 16

17 Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Bild 2. Schematisk bild av prostata, urinblåsa och urinrör, som visar hur alfablockare påverkar trycket i blåshals och urinrör. Har mannen en stor prostata, över 50 ml, kan 5-alfa-reduktashämmare användas. Många kliniker använder tumregeln: är prostata mindre än 50 ml används i första hand alfablockerare, är den större än 50 ml används 5-alfa-reduktashämmare. Preparatet blockerar delvis effekten av manligt könshormon på prostata (se närmare förklaring sidan 80) med volymminskning som följd. Behandlingen är oftast lika effektiv som med alfablockerare. Vid utebliven effekt efter sex månader sätts dock preparatet ut. Urologer använder ibland kombination av en 5- alfa-reduktashämmare och en alfablockerare direkt. Får patienten ingen effekt efter sex veckor sätts alfablockeraren ut, å andra sidan har man vunnit en och en halv behandlingsmånad med 5-alfa-reduktashämmaren (som har en långsamt insättande effekt). 17

18 Per-Anders Abrahamsson Kirurgisk behandling TURP (transuretral prostataresektion, bild 3) är den dominerande och bäst utvärderade operationsmetoden. Den ger störst ökning av maximala urinflödet och flest nöjda patienter. Observera dock att TURP inte utesluter att patienten kan få en prostatacancer senare, eftersom den vävnad som cancern oftast utgår från inte avlägsnas vid operationen. Bild 3. Under en TURP-operation avlägsnas delar av transitionszonen (se sidan 11) med ett instrument som förs in genom urinröret. TUIP (transuretral blåshalsincision, bild 4) är lämplig metod hos patienter med mindre prostataförstoring. Det är ett mindre ingrepp som ger bra resultat, men behovet av ny operation större jämfört med TURP. Bild 4. Vid TUIP görs snitt i blåshalsen och prostatan. Åtgärden minskar trycket på urinröret och urinen kan flöda lättare. 18

19 Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer Öppen prostataoperation (borttagande av transitionszonen eller s k prostataadenom) kan utföras om prostatan är över 100 ml (bild 5). Det är en mer komplicerad procedur än TURP och risken för komplikationer är något större och görs därför relativt sällan. Bild 5. Vid öppen prostatektomi avlägsnas de centrala delarna av prostata genom. ett snitt från buken genom urinblåsan. Det finns också behandlingsmetoder som destruerar och krymper körtelvävnaden i prostata med hjälp av värme. Metoderna lämpar sig för patienter med måttlig obstruktion och måttliga besvär. Laser är en behandlingsmetod under utveckling. Dessa metoder är relativt enkla och kan utföras polikliniskt, men är ännu ej fullt utvärderade. 19

20 Per-Anders Abrahamsson Mikrovågsbehandling TUMT (transuretral mikrovågsbehandling). Genom en behandlingskateter, som förs in genom urinröret, värms de obstruerande delarna av prostatan upp till över 50 grader med mikrovågor (bild 6). Vävnaden förstörs då, vilket leder till att urinflödet åter fungerar. Ibland används en temperaturmätare som kontrollerar att rätt temperatur uppnås under behandlingen. Ingreppet tar cirka 1/2 1 timme. Patienten kan gå hem samma dag. Full effekt av behandlingen märks först efter några månader. Mer än 80% av patienterna upplever en klar förbättring inom ett halvår. Bild 6.Transuretral mikrovågsbehandling (TUMT). En kateter förs in genom urinröret och kontroll av att den läggs in i rätt läge i prostatakörteln görs genom att en ultraljudsgivare förs in i ändtarmen. Katetern är kopplad till ett kontrollsystem för att temperaturen inte skall bli för hög. Problem som kan uppstå efter TUMT-behandling: Urinvägsinfektion. Totalstopp att tömma urinblåsan. I enstaka fall störd erektion och/eller torr utlösning. 20

21 Prostatit Andra sjukdomar i prostata som kan ge liknande symtom som cancer -it i slutet av ett ord betyder inflammation. I detta fall är dock termen missledande eftersom alla patienter med prostatitliknande symtom inte nödvändigtvis har en inflammation. Patienter med prostatit har smärtor i bäckenområdet, vattenkastningsbesvär och ibland frossbrytningar och feber. Dessa symtom är ofta olika jämfört med de som ses vid prostatacancer eller godartad prostataförstoring. Prostatit omnämns här endast på grund av att det är en vanlig sjukdom som drabbar prostata. Det hindrar dock inte att en person med prostatit också kan ha prostatacancer. Patienter med nedre urinvägsinfektioner får alltid en mer eller mindre uttalad prostatit. Dessa män får höga PSA-värden (dock oftast under 100 ng/ml) i blod (se sidan 38) och är ytterligare en grupp män med höga PSA-värden som inte har prostatacancer. Misstänker eller vet läkaren att patienten har prostatit ges antibiotika, i minst en månad varefter PSA-värdet faller till normalnivå (i regel inom 3 månader). 21

22 Per-Anders Abrahamsson Kapitel 3 Epidemiologi Förekomsten (incidens) av prostatacancer har stor geografisk variation. Lägst förekomst finns i Sydostasien (3 15/ män insjuknar per år), högst bland svarta i USA följt av vita i USA och därefter skandinaver (i Sverige cirka 190/ män under år 2000). Dödligheten (mortalitet) i prostatacancer är oftast relaterad till grad av ekonomisk utveckling. Hög mortalitet ses t ex i USA och Norden, medan det motsatta förhållandet ses i t ex Egypten och Mexiko. Japan är ett intressant undantag med mycket låg dödlighet i prostatacancer. Bild 1 visar variationen av dödligheten i sjukdomen i världen. Hög Genomsnittlig Låg Bild 1. Variationen av mortaliteten i prostatacancer i världen. 22

23 Epidemiologi Skillnaden mellan USA och Japan beror inte endast på ärftliga faktorer, då t ex japanska män efter inflyttning till USA eller Hawaii får samma höga förekomst som mottagarlandet. Förändringen ses dock först i andra generationen, vilket antyder att individen utsätts för annan livsstil och ändrade miljöfaktorer tidigt i livet. I Sverige har antalet diagnostiserade fall av prostatacancer ökat från (1960) till enligt den senaste cancerstatistiken från år För närvarande räknar man med att cirka nya fall kommer att registreras per år och att cirka dör av sjukdomen varje år (bild 2). Prostatacancer är den i särklass vanligaste cancerformen bland män och svarar för 27,4% av samtliga cancerfall. Om man korrigerar för den ökade befolkningen och förändringen i åldersstrukturen är den årliga ökningen av förekomsten av prostatacancer under den senaste 20-årsperioden genomsnittligt 1,8%. Dödligheten har däremot varit relativt konstant (runt 55/ män per år). Det innebär att cirka 35% av de med diagnostiserad prostatacancer kommer av avlida på grund av sjukdomen, men också att behandlingsresultaten har blivit bättre eftersom dödligheten är relativt oförändrad medan förekomsten ökar. Antal per Motsvarar cirka 8000 fall/år Cirka 2500 fall/år År Medicinska Riksstämman 2002 Bild 2. Förekomst och dödlighet i prostatacancer

24 Per-Anders Abrahamsson år år 90+ år år år 0 49 år Medicinska Riksstämman 2002 Bild 3. Antal fall per män i respektive åldersintervall. 24 Prostatacancer är mycket ovanlig hos yngre män. Sålunda upptäcktes 1997 inget fall före 40 års ålder, 0,3% i åldersintervallet år och 5,7% i intervallet år. Av samtliga fall diagnostiserades 70,2% hos män som var 70 år eller äldre. Bild 3 visar att en sjuttioårig man löper 0,6 1,1% risk varje år att få prostatacancer under sin återstående livstid. Å andra sidan visar bilden också att risken för en yngre man att få prostatacancer är obetydlig. Ökad diagnostisk intensitet och förbättrad diagnostik har sannolikt bidragit till den stigande förekomsten av prostatacancer. Cancer upptäcks ibland (cirka 10%) i vävnadsprov som rutinmässigt granskas mikroskopiskt hos män som genomgår transuretral resektion (TURP, transrektal prostataresektion, se sidan 18) på grund av godartad prostataförstoring. I början av kapitlet beskrevs att förekomsten av prostatacancer är olika i olika delar av världen, men även en regional skillnad ses i Sverige

25 Epidemiologi Norra Halland Västmanland Västra Götaland Jämtland Västerbotten Stockholm Kalmar Södra Halland Örebro Uppsala Östergötland Värmland Skåne Södermanland Dalarna Gotland Blekinge Jönköping Västernorrland Norrbotten Kronoberg Gävleborg Antal per män Medicinska Riksstämman 2002 Bild 4. Förekomst av prostatacancer per män år 2000 i Sverige. (bild 4). Förekomsten av prostatacancer uppvisar 80% skillnad mellan högsta och lägsta förekomst i landet. Än mer uppseendeväckande är antalet funna ej palpabla tumörer vid ändtarmsundersökning av prostata, där misstanke om prostatacancer väckts genom blodprov av PSA (se sidan 37) (d v s tumörer funna genom biopsitagning) i olika län (bild 5). Här är skillnaden nästan sexfaldig. Det kan bero på skilda resurser och intresse för att spåra prostatacancer inom de olika områdena. Södra Halland Västra Götaland Västerbotten Skåne Uppsala Västmanland Kalmar Södermanland Stockholm Jämtland Dalarna Jönköping Norra Halland Värmland Kronoberg Östergötland Örebro Blekinge Norrbotten Västernorrland Gotland Gävleborg Antal per män Medicinska Riksstämman 2002 Bild 5. PSA-upptäckta tumörer (T1C, se sidan 50) i olika län år

26 Per-Anders Abrahamsson Ur alla dessa siffror sammanfattades situationen på Medicinska Riksstämman 2002 enligt följande: Prostatacancer är den vanligaste cancersjukdomen hos män i Sverige. Stora regionala skillnader finns i landet. Ökning av förekomst beror i första hand på tidig diagnostik. Mortaliteten (dödligheten) ökar något, men inte lika mycket som förekomsten. Livsårsförlust är måttlig. Högre förekomst av prostatacancer än bröstcancer. Dödligheten dock 65% högre för prostatacancer jämfört med bröstcancer (2 480 dödsfall mot 1 508). Epidemiologiskt är prostatacancer unik. Sjukdomen har en mycket lång så kallad naturalhistoria (10 20 år) och hög förekomst ses av små cancerhärdar vilka inte ger några symtom. Vid obduktion kan härdar ses redan i 30-årsåldern och i 50-årsåldern är förekomsten mer än 30%. Frekvensen ökar sedan med stigande ålder. Observera att sådana fall bara anses vara ett förstadium till prostatacancer och är inte medräknade i den statistik som nämns ovan. Denna bakgrund skapar myter och missuppfattningar kring sjukdomens förlopp och medför ibland svåra dilemman när det gäller diagnostisk strategi och behandling. 26

27 Kapitel 4 Etiologi (uppkomst) Etiologi (uppkomst) Yttre och inre (hormonella) miljöfaktorer och kombinationer av dessa orsaker anses ha avgörande betydelse för uppkomsten av prostatacancer. Det har emellertid varit svårt att få fram de exakta riskfaktorerna. Den västerländska livsstilen är dock sannolikt en god grogrund (se sidan 22). Övervikt och högt intag av animaliskt fett har påvisats som riskfaktorer. Vidare är det sannolikt att den asiatiska kosten med dess höga innehåll av sojaprotein och växtfibrer kan ha en skyddande effekt. Däremot torde rökning och alkohol inte vara så betydelsefulla. Forskningen kring kost, näringsämnen och spårämnen vad gäller prostatacancerrisk har ökat snabbt under senare år, men fortfarande finns inte helt övertygande bevis för att något speciellt tillskott skulle ha skyddande effekt. Kalcium Högt kalcium(kalk)-intag ökar eventuellt risken för prostatacancer. Kalk sänker halten av vitamin D-liknande substanser, som reglerar utvecklingen av många celltyper, inklusive prostataceller. Ökad solbelysning höjer nivåerna av D-vitamin och kan sålunda ha en skyddande effekt. Lykopener Lykopener som förekommer huvudsakligen i tomater har också tilldragit sig stort intresse som eventuellt skyddande faktor. Lykopener finns också i ketchup och i pizzasås. 27

28 Per-Anders Abrahamsson Selen Selen, ett biologiskt spårämne, har i amerikanska studier visat sig ge en överraskande kraftig riskminskning, redan efter relativt kort tids användning. Selenintaget är generellt lågt i Sverige. Vitamin E, Vitamin A, råg Även vitamin E har uppmärksammats sedan studier i Finland visat att föda med stort E-vitamininnehåll eller E-vitamintabletter minskar risken för prostatacancer. Detta gäller sannolikt även vitamin A. Råg tillskrivs också skyddande effekt. Testosteron Prostatacancer förekommer inte hos eunucker eller hos män som kastrerats i tidig vuxenålder. Manligt könshormon (testosteron) är nödvändigt för att prostatakörteln skall utvecklas och fungera normalt och är alltså en förutsättning för att cancern skall uppstå. Redan 1940 visade Nobelpristagaren Charles Huggins att såväl malign (elakartad) som normal prostatavävnad krymper ihop efter kirurgisk (se sidan 80) eller medicinsk (se sidan 81) kastrationsbehandling. Kunskapen om att testosteron är nödvändigt för normal utveckling av prostatakörteln har lett till spekulationer om att blodnivåerna av dessa hormoner inom ramen för normal variation skulle påverka risken för prostatacancer. Trots intensivt studium har denna hypotes inte fått något övertygande stöd. Däremot kan prostatacancer i olika stadier behandlas med antiandrogener (dessa blockerar testosteron) med oftast god effekt (se sidan 82). Å andra sidan ger låg halt av testosteron i blod sannolikt ökad risk för prostatacancer. 5-alfa-reduktashämmare 5-alfa-reduktashämmare, som används vid behandling av godartad prostataförstoring (se sidan 13), studeras för närvarande i en stor amerikansk studie om det kan ha en förebyggande effekt även på prostatacancer. Preliminära resultat talar för att 5-alfa-reduktashämmare kan minska risken för utveckling av viss prostatacancer. Fortsatt utvärde- 28

29 Etiologi (uppkomst) ring och uppföljning är dock nödvändig för att påvisa en eventuell förebyggande effekt av prostatacancer. IGF-1 Under de senaste åren har ett begränsat antal epidemiologiska studier visat ett relativt starkt samband mellan stigande nivåer i blod av peptidhormonet Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1) och prostatacancerrisk. Sannolikt påverkas sambandet av ett eller flera proteiner (äggviteämnen) som binder IGF-1. Detta forskningsområde är nu under stark utveckling. IGF-1 är ett krångligt namn på ett protein (äggviteämne) som i sin tur är uppbyggt av aminosyror (peptider). Insulin-like har ingenting med insulineffekter att göra, annat än att substansen kemiskt liknar insulin. IGF-1 är en s k allmän tillväxtfaktor som påverkar alla celler i kroppen. Allmänna faktorer Inte heller kroppslängd, olika mått på sexuell aktivitet, infektioner med i första hand sexuellt överförbar smitta av virus (tex humant papillomavirus) samt fysisk aktivitet har visats ha något samband. Inom flera av dessa områden är forskningsaktiviteten hög och bilden kommer sannolikt att klarna under de närmaste åren. Prostatacancer är vidare en av de få tumörformer som anses vara helt utan samband med joniserande (radioaktiv) strålning. En omfattande debatt har också pågått under ett antal år om riskökning finns hos män som genomgått vasektomi (sterilisering), men det förefaller osannolikt att detta ingrepp ökar risken för prostatacancer. Perinatala faktorer Ett nytt forskningsområde har öppnats de allra senaste åren. De perinatala (i samband med födelsen) faktorernas betydelse för prostatacancer liksom för bröst- och testikelcancer har studerats i ett fåtal 29

30 Per-Anders Abrahamsson epidemiologiska studier. Enligt preliminära data från Sverige minskar preeklampsi (havandeskapsförgiftning, vilket bl a innebär att den blivande modern har ett mycket högt blodtryck) och prematuritet (för tidigt fött barn) risken för prostatacancer. Eventuella mekanismer är ännu oklara. Det huvudsakliga intresset kring dessa studier är tills vidare att de antyder mycket tidig, sannolikt intrauterin (i livmodern), programmering av prostatacancerrisken. Ärftlighet För icke ärftlig prostatacancer, d v s 90% av all prostatacancer, är livstidsrisken cirka 10% (förhållandet är det samma för bröstcancer). Tvillingundersökningar hos familjer med anhopning av prostatacancer har dock visat att det finns en form av ärftlig prostatacancer. De gener som är förändrade är ännu ej karaktäriserade, men finns inom kromosom 1 och 46 (X-kromosomen). Stark misstanke finns att ytterligare gener är involverade. Denna form av prostatacancer utgör 10% av all prostatacancer, och mer än 40% får sjukdomen diagnostiserad redan före 55 års ålder. Livstidsrisken är fördubblad om mannen har en förstagradssläkting (far, bror) med sjukdomen och risken ökar med en faktor 10 om två eller flera nära manliga släktingar har prostatacancer, livstidsrisken överstiger dock inte 50%. Dessa män utgör en högriskgrupp och regelbunden kontroll av PSA (se sidan 37) skall enligt Socialstyrelsen utföras årligen från 50 års ålder, eller senast 10 år före släktingens(arnas) diagnosålder. Denna ärftliga form yttrar sig på samma sätt som den icke ärftliga, med undantag av att den debuterar tidigare. 30

31 Kapitel 5 Symtom Symtom Cellerna i ett organ dör efter en viss tid och ersätts av nya. Om nybildningen inte följer det normala mönstret, och tillväxten blir okontrollerad, har en tumör börjat utvecklas. Prostatacancer i ett tidigt stadium ger sällan några symtom. Det beror på att tumören ofta växer i den yttre delen av körteln. Symtom från urinvägarna uppstår först när tumören blir så stor att den börjar trycka på urinröret. Till en början växer tumören enbart inuti prostatakörteln. Den kan dock så småningom sprida sig till intilliggande organ och till andra delar av kroppen. De nya tumörerna i andra delar av kroppen kallas metastaser eller dottersvulstrar. Prostatacancer kan sprida sig till lymfkörtlar och skelett, men mer sällan till andra organ (bild 1 och 2). Bild 1. Prostatacancer sprider sig oftast via lymfbanor till skelettet. En tumör som växer aggressivt och sprider sig till andra delar av kroppen brukar benämnas malign (elakartad). Prostatacancer upptäcks ibland först när den ger symtom från andra kroppsorgan, i första hand skelettet med smärtor, ofta lokaliserade till ryggen eller höftregionen. Även hjärnan och förlängda märgen kan drab- 31

32 Per-Anders Abrahamsson Bild 2. Isotopundersökning, s k skelettscintigrafi, visar ett flertal dottersvulstrar (metastaser) i skelettet (svarta fläckar). bas på grund av ökat tryck från skelettmetastaser. Ibland kan dock de enda symtomen vara trötthet eller viktnedgång. Många fall av prostatacancer upptäcks på grund av vattenkastningsbesvär i form av svag urinstråle, svårt att komma igång att kasta vatten och urinträngningar. Den drabbade kan också behöva gå upp och kasta vatten flera gånger under natten. Dessa symtom är dock likartade och mycket vanligare vid godartad förstoring av prostatakörteln (se sidan 13). En del får impotens som första symtom. Flertalet fall av cancer i prostatan upptäcks i dag i samband med hälsoundersökningar genom provtagningar i blod av prostataspecifikt antigen, PSA (se sidan 37). Andra fall upptäcks av en tillfällighet i samband med klinisk prostataundersökning (ändtarmsundersökning av prostata, s k rektalpalpation), eller vid prostatakirurgi på grund av godartad prostataförstoring. Ibland flyttar sig smärtan mellan olika kroppsdelar. Spridning till ryggraden kan ibland också orsaka förlamningar. En del patienter har trots riklig spridning till skelettet endast allmänsymtom i form av trötthet, blodbrist eller feber. 32

33 Kapitel 6 Vad kännetecknar prostatacancer? Symtom Kunskapen om prostatacancer är fortfarande alltför liten även om de senaste årens forskning givit mycket ny information. Prostatakörteln har tillsammans med sädesblåsorna och bitestiklarna utvecklats ur samma embryologiska (foster-) anlag. Det är därför anmärkningsvärt att cancer endast förekommer i prostata. Utveckling av prostatacancer är inte jämnt fördelat i körteln. Cancer uppstår oftare från celler i periferin (från perifera zonen utgår cirka 70% av all prostatacancer) än från de centrala delarna (transitionszonen) (se bild 2 och 3, sidan 12). Godartad prostataförstoring förekommer däremot endast i de centrala delarna och utgår från transitionszonen (se sidan 12). Adenocarcinom Adenocarcinom (elakartad cancer som utgår från körtelvävnad) är den vanligaste (cirka 99%) tumörformen vid prostatacancer. I princip är alla adenocarcinom livshotande och har förmåga till metastasering (bilda dottersvulstrar) och oändlig tillväxt (oändlig tillväxt är utmärkande för cancercellen, friska celler har ett inbyggt system som hindrar sådan tillväxt). Man försöker särskilja flera former av adenocarcinom med skild metastaseringsförmåga. Ett fullt utvecklat adenocarcinom är dock alltid i malignt (elakartat) stadium och befinner sig i full tillväxtfas. Adenocarcinom representerar således i princip en och samma form av prostatacancer, som kan tillväxa olika snabbt. De viktigaste enskilda faktorerna för tillväxt är tumörgraden (se sidan 50) och den s k differentieringsgraden (se sidan 54). 33

34 Per-Anders Abrahamsson Bild 1. Utveckling av prostatacancer över tid från icke symtomgivande till symtomgivande elakartad cancer. Proliferation (tillväxt, utbredning) I de flesta fall växer prostatacancer mycket långsamt, vilket innebär att risken för metastasering är liten. Många tumörer hinner därför ej ge kliniska symtom och patienten dör av andra sjukdomar innan prostatacancern gjort sig märkbar. Så länge cancern fortfarande befinner sig inom prostatakörteln ger den bara lokala symtom, och framför allt är den behandlingsbar. Bryter den sig ut till omgivande vävnad eller bildar metastaser är situationen allvarligare (bild 1). I några fall ses cancertillväxt som snabbt leder till patientens död. De olika hastigheterna varmed prostatacancer utvecklas har ibland tolkats som att det föreligger olika typer av adenocarcinom (se ovan) och att möjlighet till botande behandling är begränsad vid stark tillväxt. Andra hävdar motsatsen och anser att olika tillväxthastigheter beror på yttre faktorer, vilka är unika i varje enskilt fall. 34

35 Förstadier till prostatacancer Symtom Meningarna går isär om cancer in situ (PIN) är ett förstadium till adenocarcinom. Man har kunnat visa att PIN sannolikt övergår i minimala adenocarcinom. Denna typ av vävnad uppträder i den perifera delen av prostata och kännetecknas av atypiska celler som ersätter de normala prostatacellerna. Cancer på platsen har ej invaderat omkringliggande vävnader eller blodkärl och kan därför inte spridas utanför prostata (metastasera). Betydelse av hormoner Prostatakörteln är starkt androgenberoende (androgener, inklusive testosteron, det manliga könshormonet, har likartade effekter). Prostataspecifikt antigen (PSA, se sidan 37) har också visats vara starkt beroende av androgen. Påverkan av androgen är helt avgörande för prostatans tidiga utveckling, men också för att upprätthålla körtelns normala funktioner. Eunucker, d v s kastrerade män, utvecklar aldrig en funktionsduglig prostatakörtel. Adenocarcinom är oftast androgenberoende för tillväxten. De vanligaste kirurgiska och medicinska metoderna för att behandla primärtumör i prostata och metastaser (dottersvulstrar) i lymfkörtlar och skelett syftar således till att eliminera tillgången på androgen (se sidan 82). Med denna typ av behandling uppnås en tumörminskning i cirka 80% av fallen. Med tiden uppstår dock återfall genom att cancercellerna blir s k androgenrefraktära (refraktär = okänslig, se vidare sidan 84). Cellerna är inte längre enbart beroende av androgen och svarar följaktligen inte på antiandrogen behandling eller kastration (se vidare sidan 80). Prostatacancern blir härmed svårare att behandla. Uppkomsten av en sådan androgenrefraktär celltyp är troligen ett naturligt urval (selektion) av celler som har förmåga att tillväxa utan närvaro av androgen men också anpassning (adaption) till androgenfattig miljö (på liknande sätt blir bakterier antibiotikaresistenta). 35

36 Per-Anders Abrahamsson Programmerad celldöd (apoptos) Intresset för vilka mekanismer som ligger bakom hur celler dör har ökat under senare år. I princip talar man om två former av celldöd, nekros och apoptos. Vid nekros dör celler, som ej längre är livsdugliga, på grund av någon form av påverkan, t ex värme, kyla eller radioaktiv strålning. Det kan röra sig om normala skador, men är också effekten av syrebrist (ischemi), t ex efter hjärtinfarkt eller stroke. Cellernas normala funktioner slås ut. I mikroskop kan man se att cellerna sväller för att till sist brista. Cellens innehåll utlöser en lokal inflammatorisk process. Med apoptos avses en form av reglerad celldöd där enskilda, till synes normala celler dör. Ett batteri av signaler ger cellen order att begå självmord. Cellen skrumpnar, men cellinnehållet svämmar inte ut och inte heller uppstår en lokal inflammation. Apoptos är viktig i många normala fysiologiska processer, men också vid utveckling av patologiska tillstånd som cancer. Störningar i regleringen av apoptos hos celler med skadad arvsmassa kan leda till cancer. Ökande kunskaper om den apoptotiska processen kan också få betydelse för cancerbehandling. Många av dagens cytostatika (cellgifter, även om sådana hittills sällan används vid prostatacancer) bygger på principen att inducera apoptos. Detta förutsätter närvaron av ett fungerande maskineri i cellen för apoptos. Avsaknad av sådant kan eventuellt förklara den låga terapeutiska effekten av cytostatika i enskilda fall och även på vissa cancertyper. Utveckling av framtida cellgifter kan, med nya kunskaper om vilka faktorer som reglerar apoptosen, inriktas på att efterlikna dessa funktioner. 36