SynFix-LR-system. Instrument och implantat för fristående främre steloperation av ländryggen (ALIF, anterior lumbar interbody fusion).

Transkript

1 SynFix-LR-system. Instrument och implantat för fristående främre steloperation av ländryggen (ALIF, anterior lumbar interbody fusion). Teknikhandbok Denna publikation är inte avsedd för distribution i USA. Instrument och implantat godkända av AO Foundation

2 Bildförstärkarkontroll Varning Endast denna beskrivning ger inte tillräcklig bakgrund för direkt användning av instrumentuppsättningen. Instruktioner från en kirurg med erfarenhet av att hantera dessa instrument rekommenderas starkt. Omarbetning, skötsel och underhåll av instrument För allmänna riktlinjer, kontrollfunktion och nedmontering av instrument med många delar, se:

3 Innehållsförteckning Inledning SynFix-LR-system. 2 AO-principer 6 Indikationer och kontraindikationer 7 Kirurgisk teknik Preoperativ planering 8 Åtkomst och exponering 9 Förberedelser och provimplantering 11 Val och packning av implantat 15 Föra in implantatet Alternativ A: SQUID 18 Alternativ B: Implantathållare 21 Föra in skruvarna Alternativ A: Standardinstrument 23 Alternativ B: Mini-öppna instrument 31 Produktinformation Avlägsnande av implantat 38 SynFix-LR-implantat 40 SynFix-LR-skruvar 41 SynFix-LR-provimplantat 42 SynFix-LR-instrument 43 SynFix-LR-riktinstrument 46 Fyllnadsmaterial 48 Övriga rekommenderade uppsättningar 49 Nedmonterings- och monteringsanvisningar 50 Litteraturförteckning 52 Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 1

4 SynFix-LR-system. Instrument och implantat för fristående främre steloperation av ländryggen (ALIF). SynFix-LR Implants SynFix-LR-implantatet är en fristående ALIF-enhet som förenar fördelarna med en främre fixeringsplatta och ett radiolucent intervertebralt distansorgan. Designen skapar en nollprofil-konstruktion och omfattar fyra låsskruvar som ger främre fixering och stabilitet. Fristående ALIF Biomekaniskt ekvivalent med ett distansorgan med pedikelskruvar.1 Distansorgan av PEEK medför en elasticitetsmodul motsvarande den för kortikalt ben. Titanplatta med låsskruvar ger stabil fixering. Nollprofil-konstruktion Distansorganet och fixeringsplattan passar helt i diskutrymmet. 1 Se Cain et al DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

5 Anatomisk form SynFix-LR är konvex för att matcha anatomin i diskutrymmet. Två avtryck och två vinklar finns tillgängliga för att ta hänsyn till enskilda patienters anatomi. Skruv- och plattfixering Konisk låsmekanism i ett steg som säkerställer att skruvarna låses ordentligt till plattan och eliminerar behovet av en blockeringsplatta. Låsskruvarna ger stabilitet och lastöverföring nära ytan av kotkroppen. De fyra låsskruvarna går isär för att bilda en konstruktion med fast vinkel som skapar en kil av ben (gulmarkerad) för fixering. Gängpressande kortikala skruvar möjliggör största möjliga kärndiameter för maximal fixering Plattmaterial: Titanlegering (TiAl6Nb7) Material för distansorganet: PEEK (polyetereterketon) Dubbla låsgängor matchar den gängade delen av plattan Skruvmaterial: Titanlegering (TiAl6Nb7) Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 3

6 SynFix-LR-system. Instrument och implantat för fristående främre steloperation av ländryggen (ALIF). Instrument för införande av implantatet Alternativ A: Snabbinförande (SQUID) SynFix SQUID medför införande i ett enkelt steg, utan impaktion Alternativ B: Implantathållare och distraktor För införande av implantatet medan distraktion bibehålls. 4 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

7 Instrument för införande av skruvarna Standardinstrument alternativ A: Syl med kardanknut Penetrerar kortikala kanten för efterföljande införande av skruvarna. Mini-öppna instrument alternativ B: Mini-öppet riktinstrument med fast handtag För exakt positionering av låsskruvarna. Pincett För att vägleda syl och skruvmejsel in i riktinstrumentet. Syl för SynFix-LR mini-öppen Penetrerar den kortikala kanten för efterföljande införande av skruvarna. Riktinstrumenthållare med implantatkoppling För att föra in riktinstrumentet. Lätt avtagbar för att underlätta för införandet av skruvarna. Riktinstrument För exakt positionering av låsskruvarna. Skruvmejsel för SynFix-LR miniöppen med kardanknut. Skruvmejsel med kardanknut Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 5

8 AO Principer Öppnande av kortikalt ben för införande av skruvarna Öppnande av kortikalt ben för införande av skruvarna 6 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

9 Instrument för införande av skruvarna 1958 formulerade AO fyra grundprinciper, som har blivit riktlinjer för intern fixering.1 Dessa är: Anatomisk reduktion Stabil fixering Bibehållande av blodtillförsel Tidig, aktiv mobilisering De grundläggande målen för frakturbehandling i armar och ben och fusion i ryggraden är desamma. Ett specifikt mål för ryggraden är att återge så mycket funktion som möjligt till de skadade neurala elementen. 2 AO-principerna tillämpade på ryggraden 3 Anatomisk reduktion I ryggraden innebär detta ett återupprättande och upprätthållande av den naturliga krökningen och den skyddande funktionen av ryggraden. Genom att återta denna naturliga anatomi, kan ryggradens biomekanik förbättras, och patientens smärta kan minska. Stabil fixering Stabilisering av det spinala segmentet för att främja benfusion. Den integrerade främre fixeringsplattan med låsskruvar ger ett främre "spännband" och ytterligare stabilitet som möjliggör dess användning som ett fristående implantat. Bibehållande av blodtillförsel Skapande av en optimal miljö för fusion. Tidig, aktiv mobilisering Minimerade skador på ryggradens blodkärl, dura mater och neurala element, som kan bidra till minskad smärta och förbättrad funktion för patienten. 1 Se Müller et al Ibid. 3 Se Aebi et al Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 7

10 Preoperativ planering Indikationer Länd- och lumbosakrala patologier som kan kräva främre segmentell steloperation, inklusive: Lokal symtomatisk degenerativ disksjukdom Revisionskirurgi för misslyckat dekompressionssyndrom Pseudoartros Kontraindikationer Kotfrakturer Ryggradstumörer Osteoporos Infektion Kontraindikationer för fristående procedur Spondylolistes Svår segmentell instabilitet 8 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

11 Indikationer och kontraindikationer 1 Preoperativ planering Instrument X röntgenmall för SynFix-LR, 26X32 mm, 8 X röntgenmall för SynFix-LR, 26X32 mm, 12 X röntgenmall för SynFix-LR, 30X38 mm, 8 X röntgenmall för SynFix-LR, 30X38 mm, 12 Fastställ ungefärlig implantatstorlek genom att jämföra SynFix-LR röntgenmall med en lateral röntgenbild av patientens intilliggande intervertebrala diskar. Anmärkningar Höjden som anges på mallen är ca 1 mm lägre än det faktiska distansorganet för att kompensera för tändernas penetration i den vertebrala ändplattan. Det är lämpligt att välja maximal implantatstorlek eftersom segmentet då stabiliseras optimalt med hjälp av spänningar i de longitudinella ligamenten. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 9

12 Åtkomst och exponering 1 Patientpositionering För en främre operation på den nedre delen av ländryggen, placera patienten i lätt bäckenhögläge. 2 Åtkomst framifrån och procedur Rekommenderad uppsättning Uppsättning SynFrame RL, ländrygg SynFrame bassystem i Vario-fodral Den kirurgiska proceduren beror på den nivå som skall behandlas. Finn rätt operativ disknivå och plats för snittet med en fluoroskopisk teknik från sidan samtidigt som ett rakt metallinstrument hålls vid sidan av patienten. Detta säkerställer att snittet och exponeringen kommer att möjliggöra direkt visualisering in i diskutrymmet. Exponera disknivån för operation genom en retroperitoneal standardprocedur. En mini-öppen retroperitoneal metod kan användas om SynFix miniöppna instrument tas i bruk (se sidan 46). OBS: Om ett haksystem som SynFrame används, uppmärksamma placeringen av mjukvävnad eller Hohmannhakarna eftersom de kan vara i vägen för skruvinförandet. 10 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

13 Åtkomst och exponering 3 Exponering Låsskruvarna i SynFix-LR måste föras in direkt framifrån. Exponera den intervertebrala disken så att det finns tillräckligt med utrymme på vardera sidan av den vertebrala mittlinjen, motsvarande halva bredden av SynFix-LR. Detta gör det möjligt att föra in implantatet utan att skada intilliggande mjukvävnad (större blodkärl, peritoneum etc.). När distansorganet har satts in är det nödvändigt att visualisera hela främre fixeringsplattan för att föra in låsskruvarna. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 11

14 Föreberedelser och provimplantering 1 Skär en främre yta Skär ut en rektangulär yta med bredden av SynFix-LR i det främre longitudinella ligamentet och annulus fibrosus. Ett provimplantat (se sidan 41) kan användas som en mall för att ange bredden på ytan. Behåll så mycket av de antero-laterala, laterala och bakre delarna av annulus som möjligt för att få den nödvändiga stabiliteten för det instrumenterade segmentet. 12 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

15 Förberedelser och provimplantering 2 Förbered diskutrymmet Rekommenderad uppsättning Proprep uppsättning Skär ut diskmaterialet och ta bort ändplattorna i brosk för att exponera de underliggande vertebrala benändplattorna. Tillräcklig exponering av ändplattorna är viktig för att uppnå en kärlförsörjning till bentransplantatet. Överdriven exponering eller användning av en rasp kan dock försvaga ändplattan och resultera i sättning av distansorganet. När ändplattorna har förberetts, utför eventuella ytterligare kirurgiska ingrepp (t.ex. avlägsnande av diskfragment från ryggradskanalen). OBS: Det är viktigt att kärnan och innerringen avlägsnas för att förhindra förskjutning av diskmaterialet till ryggmärgskanalen under införande av distansorganet och interferens med beninväxning. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 13

16

17 3 Distraktion segmentet av Instrument SFW650R Prodisc-L distraktionstång, böjd Tillvalsinstrument SFW650R Prodisc-L distraktionstång, rak För en säker placering, kontrollera distraktionstångens position med hjälp av intraoperativ lateral röntgen. Distraktion av segmentet är avgörande för att återge diskens höjd, för att öppna den neurala foramen och för initial stabilitet av SynFix-LR. 4 Försök implantatstorlek för Instrument SynFix-LR-provimplantat Handtag för SynCage provimplantat, rakt Tillvalsinstrument Distraktor, främre, for SynCage- LR Välj ett provimplantat som motsvarar storleken för SynFix-LR som fastställts under den preoperativa planeringen. Fäst det vid provimplantatets handtag. Handtaget ska vara åtdraget ordentligt för att förhindra att provimplantatet lossnar. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 13

18 Förberedelser och provimplantering Ett kontrollerat och lätt bankande på handtaget för provimplantatet kan krävas för att föra in provimplantatet i diskutrymmet. Om en snäv passform inte uppnås, upprepa proceduren med hjälp av ett större provimplantat. Om provimplantatet inte kan föras in, upprepa med ett mindre provimplantat. Alternativt kan en distraktor användas för att hjälpa till att styra provimplantatet in i diskutrymmet. För att säkerställa att implantatet sätts in symmetriskt i diskutrymmet bör mittlinjen på distraktorbladen ligga i linje med den främre mittlinjen av kotkropparna. För in provimplantatet mellan distraktorbladen i diskutrymmet. När segmentet helt dragits isär ska provimplantatet (och det slutgiltiga implantatet) passa ordentligt med en snäv presspassning mellan ändplattorna så att diskens höjd inte går förlorad när distraktorn tas bort. Bildförstärkaren kan användas för att kontrollera positionen av provimplantatet, återupprättandet av disk- och foramenhöjden och den övergripande positioneringen innan den slutgiltiga storleken av SynFix-LR-implantatet väljs. OBS Markeringar på provimplantatet visar införingspunkterna för låsskruvarna i den främre delen av de intilliggande kotorna. Distraktorn måste hållas stadigt på plats för att förhindra att den stöts ut från diskutrymmet och möjligen skadar intilliggande strukturer. Markeringar visar införingspunkterna för låsskruvarna 14 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

19 Val och packning av implantatet Montering av implantathållaren A Instrument Implantathållare för SynFix-LR Innan du laddar SynFix-LR-implantatet, se till att implantathållaren är korrekt monterad. Skruva fast skruven (A) hela vägen ner på den gängade delen 3 4 av hållaren (1, 2). Skruva sedan fast den övre delen (B) hela vägen ner (3). Ett gap kommer att synas mellan skruven och B locket (4), vrid skruven tills detta gap försvinner (5). Använd två skiftnycklar för att hålla locket på plats samtidigt som ett motmoment tillförs skruven (6). 5 6 Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 15

20 Val och packning av implantatet 2 1 Val av implantatstorlek Instrument Implantathållare för SynFix-LR E Skiftnyckel Epoca tvärgående bredd 10 Varning: Se till att implantathållaren är korrekt monterad och 2 att locket och skruven tillförts ett motmoment med hjälp av två skiftnycklar (se steg 1 "Montering av implantathållaren" på sidan 15 eller "Nedmonterings- och monteringsanvisningar" på sidan 50.) Välj det slutgiltiga SynFix-LR-implantatet som motsvarar provimplantatets storlek (1). För att underlätta valet av det slutgiltiga implantatet, är provimplantaten laseretsade med nominell höjd, lordotisk vinkel och avtryck för implantatet. Provimplantaten, riktinstrumenten och fixeringsplattorna är färgkodade (se sidan 39). Fäst det valda implantatet med fingerstyrka till implantathållaren (2). Varning: Fäst inte implantathållaren till implantatet för hårt. Se till implantathållaren och implantatet är positionerade i linje med varandra och att ingen korsgängning sker (3) DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

21 3 Packa implantatet med bentransplantat eller bensubstitution Instrument Packningsblock för SynFix-LR, 26X32 mm Packningsblock för SynFix-LR, 30X38 mm Impaktor av spongiöst ben, 8X2,5 mm Impaktor av spongiöst ben, 5,5X8,5 mm Efter att SynFix-LR fästs till implantathållaren, för in det i lämpligt packningsblock. Det är viktigt att fylla distansorganet tills fyllnadsmaterialet tränger ut från perforeringarna för att säkerställa optimal kontakt med de vertebrala ändplattorna. Använd en impaktor av spongiöst ben för att ordentligt packa fyllnadsmaterialet i implantatets håligheter. OBS Implantathållaren skall vara stadigt fastsatt på fixeringsplattan för att undvika skador på antingen implantathållaren eller plattan. För mer information om fyllnadsmaterialet chronos, se sidan 47. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 17

22 Föra in implantatet Alternativ A: SQUID Instrument SQUID för SynFix-LR 1 Ladda implantatet Ejektor Skjutdel Huvudgänga Lossa implantatet från implantathållaren. Lossa huvudgängan i SQUID genom att trycka på ladda/lossa-knappen på handtaget och för skjutdelen helt tillbaka. Ladda /Lossa-knapp Placera instrumentet plant på bordet för att ladda implantatet. Placera implantatet på den undre fjäderrampen. Håll i båda sidorna av implantatet, passa in spåren med fjäderrampens inriktare och skjut försiktigt implantatet framåt tills det hålls på plats utan att glida tillbaka. För skjutdelen fram till implantatet och ladda huvudgängan genom att trycka på ladda/lossaknappen. Implantatet hålls nu säkert på plats och är färdigt att föras in. Djupstopp Nedre fjäderramp OBS: Spetsarna på införingsdelen kommer att föras in i diskutrymmet upp till djupstoppet på fjäderramperna; för fullständig införande får spetsarna inte dras isär. 18 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

23 2 Föra in implantatet Placera instrumentets spetsar i diskutrymmet så att djupstoppet på fjäderramperna vidrör den främre kanten av kotkroppen. Spetsarna på instrumentet är 26 mm djupa och 30 mm breda. För att säkerställa att implantatet sätts in symmetriskt i diskutrymmet, bör mittlinjen på SQUIDbladen ligga i linje med den främre mittlinjen av kotkropparna. Med huvudgängan laddad, vrid T-handtaget på SQUID för att flytta fram implantatet nedför fjäderramperna och in i diskutrymmet. Den kraft som krävs för att vrida T- handtaget kommer att öka medan implantatet flyttas nerför fjäderramperna och instrumentet höjer diskutrymmet. Fortsätt att vrida T-handtaget tills implantatet är helt utskjutet och lämnat SQUID. Ett hörbart klick, från fjäderramperna som fjädrar tillbaka, bekräftar att implantatet satts in och instrumentet är fullt utlöst och lossat. OBS: Skjutdelen kommer att röra sig mot kotkroppen. Var medveten om mjukvävnad och blodkärl som kan vara i vägen för skjutdelen och ejektorn när de rör sig mot och trycker mot kotkropparna. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 19

24 Föra in implantatet Alternativ A: SQUID 3 Avlägsnande av instrumenten När implantatet sitter rätt, ta försiktigt bort SQUID för att undvika eventuell skada på närliggande strukturer. Beroende på storleken av kotorna, kommer den främre kanten av implantatet vanligtvis vara 1 mm 3 mm försänkt i förhållande till den främre aspekten av de intilliggande ryggkotorna. 4 Kontroll av slutgiltigt implantatläge Kontrollera det slutgiltiga implantatläget med hjälp av intraoperativ lateral röntgen. Titanfixeringsplattan och en enkel bakre röntgenstrålemarkör som är införlivade i implantatet möjliggör en noggrann intraoperativ radiologisk utvärdering av implantatets position. Den bakre röntgenstrålemarkören ligger ca 3 mm från den bakre väggen av distansorganet. 20 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

25 Föra in implantatet Alternativ B: Implantathållare Instrument Implantathållare för SynFix-LR Tillvalsinstrument Distraktor, främre, för SynCage-LR 1 Föra in implantatet För in implantatet i diskutrymmet. Varning: Se till att implantathållaren är ordentligt fäst vid implantatet under hela proceduren. Ett kontrollerat och lätt bankande på implantatet kan krävas för att föra implantatet in i diskutrymmet. Implantatet måste passa ordentligt med en snäv presspassning mellan ändplattorna. Alternativt kan en distraktor användas för att hjälpa till att styra in implantatet i diskutrymmet. För att säkerställa att implantatet sätts in symmetriskt i diskutrymmet, bör mittlinjen på distraktorbladen ligga i linje med den främre mittlinjen av kotkropparna. För in implantatet mellan distraktorbladen i diskutrymmet. Bildförstärkaren kan användas för att kontrollera implantatets position, återupprättandet av disk- och foramenhöjd och övergripande positionering. OBS: Distraktorn måste stadigt hållas på plats för att förhindra att den stöts ut från diskutrymmet och möjligen skadar intilliggande strukturer. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 21

26 Föra in implantatet Alternativ B: Implantathållare 2 Avlägsnande av instrumenten När implantatet sitter rätt, om den fakultativa distraktorn använts, lossa låsmuttern på distraktorhandtaget och släpp distraktionen. Ta försiktigt bort distraktorn medan implantathållaren håller implantatet på plats. Efter att distraktorn tagits bort, säkerställ att passformen är åtsittande genom att lätt banka på implantathållaren. Varning: Se till att implantathållaren är ordentligt fäst vid implantatet under hela proceduren. Ta bort implantathållaren genom att rotera handtaget moturs. Implantatet bör nu vara i sitt optimala läge. Varning: Om motståndet ökar under avlägsnandet, ta bort implantathållaren med implantatet fastsatt. Om implantatet och implantathållaren sitter fast i varandra, lossa implantathållaren från implantatet genom att med en skiftnyckel hålla locket medan implantatet lossas. Starta om förfarandet för implantatinförande med steg 1 "Montering av implantathållaren" på sidan 15. Beroende på storleken av kotorna, kommer den främre kanten av implantatet vanligtvis vara 1 mm 3 mm försänkt i förhållande till den främre aspekten av de intilliggande ryggkotorna. 3 Kontroll av slutgiltigt implantatläge Kontrollera det slutgiltiga implantatläget med hjälp av intraoperativ lateral röntgen. Titanfixeringsplattan och en enkel bakre röntgenstrålemarkör som är införlivade i implantatet möjliggör en noggrann intraoperativ radiologisk utvärdering av implantatets position. Den bakre röntgenstrålemarkören ligger ca 3 mm från den bakre väggen av distansorganet. 22 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

27 Föra in skruvarna Alternativ A: Standardinstrument Viktigt: Alla standardinstrument har bruna, fenolplasthandtag. 1 Montera riktinstrumentet Instrument Riktinstrumenthållare för SynFix-LR Riktinstrumenten är färgkodade för att motsvara implantatets höjd och färg. Riktinstrumenten säkerställer korrekt inriktning, passform och införande av låsskruvarna i fixeringsplattan och ryggkotorna. Riktinstrument Motsvarande implantatstorlek Färgkod mm ljusblå ,5 mm guld mm blå mm lila mm grön Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 23

28 Föra in skruvarna Alternativ A: Standardinstrument Tillval: Det modifierade riktinstrumentet för SynFix-LR möjliggör att arbeta med mindre snitt jämfört med riktinstrumentet som nämns ovan (se även sidan 45). Modifierat Motsvarande Färgkod riktinstrument implantatstorlek mm ljusblå ,5 mm guld b a mm blå mm lila c mm grön Välj det motsvarande riktinstrumentet och fäst riktinstrumenthållaren. För in riktinstrumentet. Placera riktinstrumentet så att det gängade stiftet (a) passar in i det centrala hålet i fixeringsplattan och det laterala positioneringsstiftet (b) ligger i linje med ett av plattans hål för fixeringsskruvarna. När riktinstrumentet har placerats, fäst det genom att dra åt muttern (c) ovanpå riktinstrumenthållaren. Varning: Om riktinstrumentet inte kan fästas på implantatet, ta bort implantatet och ersätt det med ett nytt implantat (fortsätt med avsnittet "Implantatavlägsnande", s. 38). Anmärkningar Riktinstrumentet ska ligga an mot plattan. Dra inte åt för hårt. Eftersom det guidade avståndet för det modifierade riktinstrumentet är kortare än det för standardvarianten, var noga med att se till att syl och skruvmejsel hela tiden är i linje med varandra (se sidan 45). 24 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

29 2 Skapa ett pilothål Instrument Syl 0 3,2 mm för SynFix-LR Pincett för SynFix-LR Tillvalsinstrument Mjukvävnadshakar, böjda, för SynFix-LR För bättre visualisering av operationsområdet kan riktinstrumenthållaren tas bort, vilket innebär att endast riktinstrumentet är fäst i fixeringsplattan. För in sylen i riktinstrumentet. Förbered kotkroppen för skruvinförande genom att anbringa tryck på sylhandtaget med rotationsrörelser. En pincett ska användas för att säkerställa riktad kontroll av sylspetsen och för att undvika skador på omgivande mjukvävnad eller blodkärl. Sätt i den första skruven innan du gör fler hål. OBS Pincetten kan också användas för att ta bort sylen för att undvika att skada närliggande strukturer. Användning av mjukvävnadshakarna med riktinstrumentet hjälper till att skydda mjukvävnaden. Det är inte nödvändigt att helt rotera sylen för att bryta igenom ytan, rotationsrörelser medurs och moturs räcker. Syldjupet är ca 15 mm, motsvarande fästlängden på en 20 mm skruv (se sidan 40). Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 25

30 Föra in skruvarna Alternativ A: Standardinstrument 3 Införande och åtdragning av första skruven Instrument Skruvmejsel för SynFix-LR Pincett för SynFix-LR Välj lämplig skruvlängd (20-mm skruvar rekommenderas i de flesta fall). Skruvlängden bör väljas för att fullständigt penetrera det kortikala benet. För ett förfarande i två nivåer bör vederbörlig hänsyn tas till skruvlängden på den gemensamma kotkroppen för att förhindra skruvstörningar. Pincetten möjliggöra kontroll av skruven under införande för att undvika skador på omgivande mjukvävnad eller blodkärl. Sätt in den gängpressande skruven genom riktinstrumentet och in i pilothålet som skapats med sylen. Så snart ringen markerad på skruvmejseln möter införingspunkten för riktinstrumentet har låsläget för skruven i fixeringsplattan nåtts ungefärligt. Dra åt skruven ordentligt. 26 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

31 OBS Det är viktigt att de fyra låsskruvarna infogas i följd, och att syl- och skruv-insättningen sker med ett SynFix-LR-riktinstrument för att säkerställa en korrekt låsning av skruven till plattan. Pincetten kan också användas för att ta bort skruvmejseln för att undvika att skada närliggande strukturer. Användning av mjukvävnadshakarna med riktinstrumentet hjälper till att skydda mjukvävnaden. Ring markerad på skruvmejseln 4 Föra in andra skruven Instrument Syl 0 3,2 mm för SynFix-LR Skruvmejsel för SynFix-LR Pincett för SynFix-LR Enligt steg 2 till 3, använd syl med den andra öppningen i riktinstrumentet för att sätta in den andra skruven. Sätt i den andra skruven med skruvmejseln. Använd pincetten för att säkerställa en kontrollerad inriktning. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 27

32 Föra in skruvarna Alternativ A: Standardinstrument 5 Rotering av riktinstrumentet 1 Instrument Riktinstrumenthållare för SynFix-LR Om riktinstrumenthållaren har tagits bort, 2 fäst den på nytt på riktinstrumentet före rotering. Lossa riktinstrumentet genom att vrida muttern (1) moturs fyra till fem gånger. Riktinstrumentet kan roteras 180, utan att den lossas helt från fixeringsplattan (2). Lås fast riktinstrumentet på nytt genom att vrida muttern (1) medurs. OBS Om riktinstrumentet är svårt att rotera, kontrollera att skruvarna är tillräckligt långt fram och inte blockerar riktinstrumentet under roteringen. Att rotera riktinstrumentet medurs säkerställer att dess handtag inte lossnar oavsiktligt. Riktinstrumentet ska ligga an mot plattan. Dra inte åt för hårt. 28 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

33 6 Föra in tredje och fjärde skruvarna För införande av tredje och fjärde skruvarna, upprepa steg 2 till 4. Anmärkningar Fyra (4) skruvar skall alltid användas för varje SynFix-LR konstruktion. Om färre än 4 skruvar sätts in, är en kompletterande fixering obligatoriskt. 7 Avlägsnande av instrumenten När implantatet är fäst, avlägsna riktinstrumentet genom att vrida muttern på toppen av riktinstrumenthållaren. OBS: Om riktinstrumentet är svårt att avlägsna, kontrollera att skruvarna är tillräckligt långt fram och inte blockerar riktinstrumentet under roteringen. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 29

34 Föra in skruvarna Alternativ A: Standardinstrument 8 Kontroll av placeringen SynFix-LR-implantatet är optimalt placerat när implantatet är helt inom ramarna för kotkropparna. Beroende på storleken av kotorna, kommer den främre kanten av SynFix-LR vanligtvis vara 1 mm 3 mm lägre än den främre kanten av de intilliggande ryggkotorna. Placeringen av implantatet i förhållande till kotkropparna i AP och lateral riktning kan kontrolleras med hjälp av en bildförstärkare. Titanfixeringsplattan och en enkel bakre röntgenstrålemarkör som är införlivade i implantatet möjliggör en noggrann intraoperativ radiologisk utvärdering av implantatets position. 30 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

35 Föra in skruvarna Alternativ B: Mini-öppna instrument Viktigt: Alla mini-öppna instrument har gröna, silikonhandtag. 1 Montera riktinstrumentet Implantatkoppling Riktmedel med fast handtag Instrument Koppling för mini-öppet riktinstrument, med fast handtag, för SynFix-LR Riktinstrumenten är färgkodade för att motsvara implantatets höjd och plattans färg. Riktinstrument med fast handtag Motsvarande implantatstorlek Färgkod mm ljusblå ,5 mm guld mm blå mm lila mm grön Riktinstrumenten säkerställer korrekt inriktning, passform och införande av låsskruvarna i fixeringsplattan och ryggkotorna. Välj det motsvarande riktinstrumentet och fäst implantatkopplingen. För in riktinstrumentet. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 31

36 Föra in skruvarna Alternativ B: Mini-öppna instrument Placera riktinstrumentet så att det gängade stiftet (a) passar in i det centrala hålet i fixeringsplattan och det laterala positioneringsstiftet (b) är i linje med ett av plattans hål för fixeringsskruven. Pilar strax under handtaget indikerar den kaudala och kraniella orienteringen för riktinstrumentet. När riktinstrumentet har placerats, fäst det genom att dra åt implantat- a b kopplingstoppen på det fasta handtaget för riktinstrumentet. Varning: Om riktinstrumentet inte kan fästas på implantatet, ta bort implantatet och ersätt det med ett nytt implantat (fortsätt med avsnittet "Implantatavlägsnande", s. 38). OBS: Riktinstrumentet ska ligga an mot plattan. Dra inte åt för hårt. 32 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

37 2 Skapa ett pilothål Instrument Syl 0 3,2 mm för SynFix-LR mini-öppen Tillvalsinstrument Pincett för SynFix-LR Mjukvävnadshakar, böjda, för SynFix-LR För in sylen i riktinstrumentet. Förbered kotkroppen för skruvinförande genom att anbringa tryck på sylhandtaget med rotationsrörelser. Sätt i den första skruven innan du förbereder andra hål. OBS Det är inte nödvändigt att helt rotera sylen för att penetrera ytan, rotationsrörelser medurs och moturs räcker. Sylen för SynFix-LR mini-öppen har en spets med positionsminne. Det finns inget behov av att använda en pincett för att styra spetsen medan den förs in i riktinstrumentet; dock, kan en pincett användas som tillval. Syldjupet är ca 10 mm, motsvarande fästlängden på en 15-mm skruv. Användning av mjukvävnadshakarna med riktinstrumentet hjälper till att skydda mjukvävnaden. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 33

38 Föra in skruvarna Alternativ B: Mini-öppna instrument 3 Införande och åtdragning av första skruven Instrument /.331 Skruvmejselskaft för SynFix-LR, mini-öppet Handtag med snabbkoppling, litet Tillvalsinstrument Pincett för SynFix-LR Mjukvävnadshakar, böjda, för SynFix-LR Vid införande av den gängpressande skruven genom riktinstrumentet och i pilothålet som skapats av sylen, använd endast skruvmejselskaftet för SynFix-LR miniöppen ( /.331) med det lilla handtaget ( ). Skruvlängden bör väljas för att fullständigt penetrera det kortikala benet. För ett förfarande i två nivåer bör vederbörlig hänsyn tas till skruvlängden på den gemensamma kotkroppen för att förhindra skruvstörningar. Sätt in den gängpressande skruven genom riktinstrumentet och in i pilothålet som skapats med sylen. Så snart ringen markerad på skruvmejseln möter införingspunkten för riktinstrumentet har låsläget för skruven i fixeringsplattan nåtts ungefärligt. Dra åt skruven ordentligt. OBS Det är viktigt att de fyra låsskruvarna infogas i följd, och att syl- och skruvinsättning sker genom ett SynFix-LR- riktinstrument för att säkerställa en korrekt låsning av skruven till plattan. Skruvmejselskaftet för SynFix-LR mini-öppen ( /.331) får endast användas med det lilla silikonhandtaget ( ) som nämnts ovan. Skruvmejseln för SynFix-LR mini-öppen har en spets med positionsminne. Det finns ingen anledning att använda pincett för att styra spetsen när du sätter in eller tar bort drivaren från riktinstrumentet; dock kan pincetten användas som tillval. Användning av mjukvävnadshakarna med riktinstrumentet hjälper till att skydda mjukvävnaden. Ring markerad på skruvmejseln 34 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

39 4 Föra in andra skruven Instrument Syl 0 3,2 mm för SynFix-LR mini-öppen /.331 Skruvmejselskaft för SynFix-LR Mini-öppen Handtag med snabbkoppling, litet Enligt steg 2 till 3, använd sylen med den andra öppningen i riktinstrumentet för att sätta in den andra skruven. Sätt i den andra skruven med skruvmejseln. 5 Rotering av riktinstrumentet 1 Lossa riktinstrumentet genom att vrida muttern (1) moturs fyra till fem gånger. Riktinstrumentet kan roteras 180 utan att lossas helt från fixeringsplattan (2). Pilar strax under handtaget indikerar den kaudala och kraniella orienteringen för riktinstrumentet. 2 Lås fast riktinstrumentet på nytt genom att vrida muttern (1) medurs. OBS Om riktinstrumentet är svårt att rotera, kontrollera att skruvarna är tillräckligt långt fram och inte blockerar riktinstrumentet under roteringen. Riktinstrumentet med fast handtag kan roteras i endera riktningen. Riktinstrumentet ska ligga an mot plattan. Dra inte åt för hårt. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 35

40 Föra in skruvarna Alternativ B: Mini-öppna instrument 6 Föra in tredje och fjärde skruvarna För införande av tredje och fjärde skruvarna, upprepa steg 2 till 4. OBS Fyra (4) skruvar skall alltid användas för varje SynFix-LRkonstruktion. Om färre än 4 skruvar sätts in, är en kompletterande fixering obligatoriskt. 7 Avlägsnande av instrumenten När implantatet är fäst, avlägsna riktinstrumentet genom att vrida muttern på toppen av riktinstrumentet med fast handtag. OBS: Om riktinstrumentet är svårt att avlägsna, kontrollera att skruvarna är tillräckligt långt fram och inte blockerar riktinstrumentet under roteringen. 36 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

41 8 Kontroll av placeringen SynFix-LR-implantatet är optimalt placerat när implantatet är helt inom ramarna för kotkropparna. Beroende på storleken av kotorna, kommer den främre kanten av SynFix-LR vanligtvis vara 1 mm 3 mm lägre än den främre kanten av de intilliggande ryggkotorna. Placeringen av implantatet i förhållande till kotkropparna i AP och lateral riktning kan kontrolleras med hjälp av en bildförstärkare. Titanfixeringsplattan och en enkel bakre röntgenstrålemarkör som är införlivade i implantatet möjliggör en noggrann intraoperativ radiologisk utvärdering av implantatets position. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 37

42 Avlägsnande av implantatet 1 Närma sig implantatet Instrument Grepptång för stänger 0 3,5 mm, längd 181 mm Se till att ta bort alla skruvar innan grepptången används. Om implantatet behöver tas bort ur det intervertebrala diskutrymmet kan grepptången användas som alternativ till implantathållaren Kontrollera alla fyra tillgängliga bryggor i SynFix-LRimplantatet före avlägsnande. Välj en brygga som är lätt att komma åt. Närma dig implantatet med grepptången i öppnat tillstånd. OBS: Om åtkomsten till bryggan är begränsad på grund av benstrukturer, ta bort dem med lämplig instrumentering. 2 Koppling av tången till implantatet Greppa bryggan med grepptången och lås den genom klämma ihop tångspakarna. 3 Avlägsnande av implantatet Dra lätt i grepptången för att avlägsna implantatet. Säkerställ efter att implantatet avlägsnats att alla komponenter tagits bort från det intervertebrala diskutrymmet. OBS: Återanvändning av implantat rekommenderas inte på grund av skador på den koniska gängan av plattan efter extraktion. 38 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

43 Postoperativ hantering Patienterna kan oftast mobiliseras när de återfår muskelkontroll i bålen samma dag eller en dag efter operationen. Eftersom ingen extra bakre fixering krävs, är det troligt att kirurgisk morbiditet och postoperativa obehag minskas. Patienter bör kunna öka sina aktiviteter ganska snabbt. Dock bör patienter varnas för aktiviteter som sätter orimlig påfrestning på nedre delen av ryggen tills en fast benfusion har uppnåtts. Överdriven fysisk aktivitet och trauma kan ge upphov till i ett misslyckande, med sättningar i implantatet och/eller utvecklingen av icke-fusion. Lossning kan också uppstå om överdriven aktivitet och rörelse utförs innan god kontroll och funktion av musklerna i ländryggen och magen återfåtts. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 39

44 SynFix-LR-implantat Levereras sterila och förmonterade (distansorgan med främre fixeringsplatta). Plattans komponenter och provkomponenterna är färgkodade. Komponent för distansorganet: PEEK (polyetereterketon) Komponent för plattan: Titanlegering (TiAl6Nb7) * Bakre höjd mäts från toppen av de bakersta tänderna. Inledningshöjden är ca 1,8 mm mindre än den bakre höjden. Vinkel Höjd (storlek) Bakre höjd* Inledningshöjd* 26 mm djupx32 mm bred Implantat Lordotis k vinkel Höjd Bakre höjd* S 8 12 mm 9 mm ljusblå S 13.5 mm 10.5 mm guld S 15 mm 12 mm blå S 17 mm 14 mm lila S 19 mm 16 mm grön S mm 8 mm ljusblå S 13.5 mm 9 mm guld S 15 mm 11 mm blå S 17 mm 12.5 mm lila S 19 mm 14.5 mm grön 26 mm djup 32 mm bred 30 mm djupx38 mm bred Implantat Lordotis k vinkel Höjd Bakre höjd* Färgkod Färgkod S 8 12 mm 9 mm ljusblå S 13.5 mm 10 mm guld S 15 mm 11.5 mm blå S 17 mm 13.5 mm lila S 19 mm 15.5 mm grön S mm 7 mm ljusblå S 13.5 mm 8.5 mm guld S 15 mm 10 mm blå S 17 mm 12 mm lila S 19 mm 14 mm grön 30 mm djup 38 mm bred 40 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

45 SynFix-LR-skuvar 4,0-mm låsskruvar för implantatet Gängpressande Titanlegering (TiAl6Nb7) Skruv Längd Benfäste* mm 10 mm mm 15 mm mm 20 mm mm 25 mm 4,0-mm låsskruvar för implantat med fin spets Gängpressande Titanlegering (TiAl6Nb7) *Benfäste Längd Skruv med fin spets Längd Benfäste* mm 10 mm mm 15 mm mm 20 mm mm 25 mm *Benfäste Längd Finspetsade skruvar är spetsigare och därmed lättare att använda i kompakt sklerotiskt ben. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 41

46 SynFix-LR försöksimplantat Provimplantat Färgkodade efter storlek (samma färg som SynFix-LRimplantatets plattkomponent). 26 mm djupx32 mm bred Implantat Lordotisk Höjd Färgvinkel kod mm ljusblå ,5 mm guld mm blå mm lila mm grön mm ljusblå ,5 mm guld mm blå mm lila mm grön 26 mm djup 32 mm bred 30 mm djupx38 mm bred Implantat Lordotisk Höjd Färgvinkel kod mm ljusblå ,5 mm guld mm blå mm lila mm grön mm ljusblå ,5 mm guld mm blå mm lila mm grön 30 mm djup 38 mm bred 42 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

47 SynFix-LR-instrument Handtag för SynCage provimplantat, rakt Distraktor, främre, för SynCage-LR Impaktor för spongiöst ben för Travios och Plivios, 8X2,5 mm Impaktor av spongiöst ben, 5,5X8,5 mm Packningsblock för SynFix-LR, 26X32 mm Packningsblock för SynFix-LR, 30X38 mm Riktinstrumenthållare för SynFix-LR Syl 0 3,2 mm för SynFix-LR Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 43

48 SynFix-LR Instruments Skruvmejsel för SynFix-LR Pincett för SynFix-LR Implantathållare för SynFix-LR Skruvmejsel T15, längd 300 mm Grepptång för stänger 0 3,5 mm, längd 181 mm SFW650R Prodisc-L distraktionstång, böjd E Skiftnyckel Epoca tvärgående bredd DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

49 SQUID för SynFix-LR Koppling för mini-öppet riktinstrumentet, med fast handtag, för SynFix-LR Mjukvävnadshakar, böjda, för SynFix-LR Syl 0 3,2 mm för SynFix-LR mini-öppen Skruvmejselskaft för SynFix-LR mini-öppen, med avsmalnande spets Handtag med snabbkoppling, litet Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 45

50 SynFix-LR-riktmedel Standard- riktinstrumentet (kräver exponering på 8-10 cm) ~4.3 cm Riktinstrument för SynFix-LR, 12 mm, ljusblå Riktinstrument för SynFix-LR, 13,5 mm, guld Riktinstrument för SynFix-LR, 15 mm, blå Riktinstrument för SynFix-LR, 17 mm, lila Riktinstrument för SynFix-LR, 19 mm, grön Om ett standard-riktinstrument används krävs en radie på ~4,3 cm. Det möjliggör en god vägledning av sylen och skruvmejseln samtidigt som det medför en säker insättning av alla skruvarna. Modifierat riktinstrument (kräver exponering på 7 9 cm) Tillval: Riktinstrument, modifierat, för SynFix-LR, 12 mm, ljusblå Riktinstrument, modifierat, för SynFix-LR, 13,5 mm, guld Riktinstrument, modifierat, för SynFix-LR, 15 mm, blå Riktinstrument, modifierat, för SynFix-LR, 17 mm, lila Riktinstrument, modifierat, för SynFix-LR, 19 mm, grön Vägledning etableras strax innan sylen penetrerar ytan. Det modifierade riktinstrumentet har en relief som medför att sylen förs in mer mot centrum, liknande mini-öppna instrument. Det röda skuggade området indikerar ändringen i förhållande till standard- riktinstrumentet. 46 DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

51 Mini-öppet riktinstrument med fast handtag (kräver exponering på 5 7 cm) ~2,7 cm Mini-öppet riktinstrument, med fast handtag, för SynFix-LR,12 mm Mini-öppet riktinstrument, med fast handtag, för SynFix-LR,13,5 mm Mini-öppet riktinstrument, med fast handtag, för SynFix-LR,15 mm Mini-öppet riktinstrument, med fast handtag, för SynFix-LR,17 mm Mini-öppet riktinstrument, med fast handtag, för SynFix-LR,19 mm Om ett mini-öppet riktinstrument med fast handtag används, krävs en radie på ~2,7 cm. Det möjliggör en god vägledning av sylen och skruvmejseln samtidigt som det medför en säker införing av alla skruvarna. Avvägning mellan vägledning och exponering Man måste göra en avvägning mellan vägledning och exponering. Standard- riktinstrumentet erbjuder den bästa vägledningen, men kräver också en större exponering. Det mini-öppna riktinstrumentet kräver en mindre exponering, men vägledningen minskas. Jämfört med standard- riktinstrumentet tillåter det modifierade riktinstrumentet mindre vinkling när vid insättning av syl eller skruvmejsel. Under införandet av instrumentet, behövs mindre utrymme. Standard-riktinstrument Modifierat riktinstrument Mini-öppet riktinstrument Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 47

52 Fyllnadsmaterial Syntetisk spongiöst bensubstitut: chronos chronos är ett helt syntetiskt och resorberbart bensubstitut som består av ren trikalciumfosfat. Dess tryckhållfasthet är liknande den hos spongiöst ben. Baserat på litteraturen är användningen av trikalciumfosfat i ryggraden ett värdefullt alternativ till allogena transplantat och autogena transplantat, även när större mängder krävs. 1 Resorberbart Det omformas till vitalt ben inom 6 18 månader. Osteokonduktivt Sammanlänkade makroporer med definierad storlek ( urm) underlättar beninväxning. Sammanlänkade mikroporer (10 40 urm) tillåter en optimal tillförsel av näringsämnen. Patientens blod, koncentrat av blodplättar eller benmärgsaspirat förbättrar egenskaperna hos chronos som krävs för fusion.2 Säker 100 % syntetisk ingen risk för smittspridning. chronos granulat S 0 0,5 0,7 mm, 0,5 cc S 0 0,7 1,4 mm, 0,5 cc S 0 0,7 1,4 mm, 1 cc S 0 0,7 1,4 mm, 2,5 cc S 0 1,4 2,8 mm, 2,5 cc S 0 1,4 2,8 mm, 5 cc S 0 1,4 2,8 mm, 10 cc S 0 1,4 2,8 mm, 20 cc S 0 2,8 5,6 mm, 2,5 cc S 0 2,8 5,6 mm, 5 cc S 0 2,8 5,6 mm, 10 cc S 0 2,8 5,6 mm, 10 cc 1 Muschik et al. 2001; Knop et al. 2006; Arlet et al Allman et al. 2002; Stoll et al. 2004; Becker et al DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

53 Övriga rekommenderade uppsättningar Uppsättning SynFrame RL, ländrygg SynFrame bassystem i Vario-fodral SynFrame bassystem är ett kirurgiskt system för åtkomst och retraktion. Det består av ett grundsystem (grundläggande konstruktion) och moduler som är särskilt utformade för respektive krav och behov relaterade till olika indikationer och/eller åtkomsttekniker. SynFrame bassystemet är alltid tillverkat i samma sekvens efter samma principer. Syn-Frame RL ländrygg är en tilläggsmodul för åtkomst- och retraktionssystemet SynFrame. Det innehåller radiolucenta hakar för mjukvävnad och muskler och halvtransparenta benspakar för minimalinvasiv kirurgi. Uppsättning Proprep uppsättning En tydligt utformad uppsättning för intervertebral diskförberedelse och kotkroppsresektion för ländryggskirurgi med åtkomst framifrån. Kompakt men omfattande: innehåller alla instrument som behövs för intervertebral diskförberedelse och kotkroppsresektion. Förenklar hela främre diskektomi- och korpektomiingreppet tack vare vinklade instrument med vilka även de postero-laterala regionerna av diskarna kan nås. Idealisk för användning vid betydande segmentkollaps eftersom instrumentet har en låg profil. Instrumentets längd är speciellt utformad för kirurgi framifrån och för patienter med högt BMI. Maximal instrumentkontroll tack vare silikonhandtag som kan greppas med båda händerna. Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 49

54 Nedmonteringsinstruktioner 1 10 mm E DePuy SynFix-LR-system Teknikhandbok

55 Monteringsinstruktioner mm E Teknikhandbok SynFix-LR-system DePuy 51

56 Litteraturförteckning Aebi M, Arlet V, Webb JK (2007) AOSPINE Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme Allmann M, Florias E, Stoll T, Hoerger F, Bart F (2002): Haematological evaluation of blood samples after vacuum like impregnation of a Beta-TCP ceramic bone substitute be- fore implantation (internal communication) Arlet V, Jiang L, Steffen T, Ouellet, J, Reindl R, Max Aebi (2006): Harvesting local cylinder autograft from adjacent ver- tebral body for anterior lumbar interbody fusion: surgical technique, operative feasibility and preliminary clinical re- sults. Eur Spine J. 15: Baumgart FW, Cordey J, Morikawa K, Perren SM, Rahn BA, Schavan R, Snyder S (1993) AO/ASIF self-tapping screws (STS). Injury 24(1):1-17 Becker et al. (2006) Osteopromotion by a -TCP/Bone Mar- row Hybrid Implant for Use in Spine Surgery. Spine, Volume 31(1): Cain MJ, Schleicher P, Gerlach R, Pflugmacher R, Scholz M, Kandziora F (2005) A new stand alone ALIF device: Bio- mechanical comparison with established fixation methods. Spine 30(23): Muschik M, Ludwig R, Halbhubner S, Bursche K, Stoll T (2001) Beta-tricalcium phosphate as a bone substitute for dorsal spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis: prelimi- nary results of a prospective clinical study. Eur Spine J. 10 Suppl 2: Pavlov PW, Meijers H, van Limbeek J, Jacobs WC, Lemmens JA, Obradov-Rajic M, de Kleuver M (2004) Good outcome and restoration of lordosis after anterior lumbar interbody fusion and additional posterior fixation. Spine 29(17): Rüedi TP, Murphy WM (2000) AO Principles of Fracture Management. Stuttgart, New York: Thieme Steffen T, Tsantrizos A, Aebi M (2000) Effect of implant de- sign and endplate preparation on the compressive strength of interbody fusion constructs. Spine 25(9): Stoll et al. (2004) New Aspects in Osteoinduction. Mat.- wiss. u. Werkstofftech, 35 (4): Watkins RG. Anterior Lumbar Interbody Fusion: Surgical Technique in Lumbar Interbody Fusion, eds. P.M. Lin, K. Gill. Rockville: Aspen Publishers, Inc. Frigg R, Appenzeller A, Christensen R, Frenk A, Gilbert S, Schavan R. (2001) The development of the distal femur Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury 32(3):SC24-31 Knop C, Sitte I, Canto F, Reinhold M, Blauth M (2006): Suc- cessful posterior interlaminar fusion at the thoracic spine by sole use of -tricalcium phosphate. Arch Orthop Trauma Surg, 126: Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal Fixation. 3rd, exp. a. completely rev. ed Corr. 3rd printing. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 52 DePuy SynFix-LR System Technique Guide

57 Technique Guide SynFix-LR System DePuy 53

58 AH 02/2014, Inc. eller dess dotterbolag Alla rättigheter förbehållna och SynFix-LR är varumärken som tillhör, Inc. eller dess dotterbolag GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Ö öAG/ä m teknikha ndböcker finns som

59 PDF-filer på Technique Guide SynFix-LR System DePuy 55