SLUTRAPPORT BAKGRUND. Mål 1. Innovativa åtgärder, E-hälsa, Logopedisk vård och rehabilitering

Transkript

1 Mål 1. Innovativa åtgärder, E-hälsa, Logopedisk vård och rehabilitering SLUTRAPPORT BAKGRUND Länsklinik - en utmaning Länslogopedin i Västerbottens landsting har ett upptagningsområde som från norska gränsen till östkusten är 45 mil långt och 22 mil brett. Bristen på logopeder i länet är stor och saknas helt inom primärvården. Vid bildandet av länskliniken 2003 fanns ingen logopedisk verksamhet överhuvudtaget vid lasarettet i Lycksele och inte heller i södra lapplandsområdet. Vi försökte genom resande till Lycksele tillskapa en verksamhet där, men för att bemanna mottagningen med en logoped en till två dagar i veckan försvann ca 25 % tjänst i ren restid. Vid uppföljning av verksamheten 2004 kunde vi konstatera att antalet logopedbesök för äldre med afasi och dysartri var ungefär hälften så många för patienter i glesbygd som för patienter i tätort. Tidigare studier Tidigare försök med telemedicin inom logopedin har gjorts främst med afasipatienter dels i Sverige dels i Kanada och Australien där glesbygdsproblematiken är uppenbar. Det finns också en svensk doktorsavhandling som genom djupintervjuer beskriver fem afasipatienters och den behandlande logopedens upplevelser av tekniken och av det virtuella rum som uppstår vid möten på distans. Samtliga studier bygger på ett begränsat antal patienter. Resultaten visar att distansöverbryggande teknik kan lämpa sig väl inom logopedin och att patienterna snabbt anpassar sig till mediet men tekniska brister hindrar genomförande i större skala. De beskrivna insatserna i dessa studier har i de flesta fall varit begränsade till indirekt behandling såsom råd och information och den utrustning som använts har i de flesta fall inte varit framtagen för logopediskt behandlingsarbete. Befintlig utrustning såsom bredband och vanliga webkameror har tillsammans med begränsad teknisk infrastruktur varit styrande för valet av insatser. Däremot har LSVT, en evidensbaserad metod för röstträning vid Parkinsons sjukdom, prövats på distans med dokumenterat goda resultat dock inte i Sverige. NYTT PROJEKT Vård på lika villkor För att kunna erbjuda vård på lika villkor beslutade vi pröva behandling via telemedicin. I maj 2005 påbörjades det här redovisade projektet. Projektet avslutas 31 maj, Grunden var den redan påbörjade utvecklingen av teknik och infrastruktur för distansmöten och telemedicin i länet. (Se rubr infrastruktur nedan.) Syfte Syftet var att kunna erbjuda behandling nära eller i hemmet samt utveckla och pröva teknik, metoder och rutiner för logopedi på distans. Målgrupper Följande diagnosgrupper har utgjort den huvudsakliga målgruppen: funktionella och organiska röststörningar hos vuxna, afasi/dysartri (språk/talskada) efter stroke, talsvårigheter vid Parkinsons sjd, samt skolbarn med dyslexi. Under projektets gång har även andra patientkategorier tillkommit bland andra barn med försenad eller avvikande språk/talutveckling som remitterats efter den allmänna 3-och 4-årskontrollen på BVC. Fokusområden Projektet fokuserar både utveckling av teknik anpassad för logopedi och utveckling av logopedisk metodik anpassad för denna teknik. Men projektet har också fokus på verksamhetsvinster, ökad tillgänglighet för patienter i glesbygdsområden samt miljövinster i form av minskat resande. Projektarbetet har under hela tiden varit knutet till den kliniska verksamheten. För att kunna ta ställning till framtida implementering i större skala har vi aktivt strävat efter ett så brett patientunderlag som möjligt avseende såväl diagnoser och problematik som behandlingsinsatser.

2 Samarbetspartners Industriell partner är videoteknikföretaget Tandberg samt deras leverantör Impact Europé i Umeå. Externa tekniska konsulter har i olika skeden haft uppdrag för projektet. Vi har även samarbetat med Logopedenheten, Sunderby sjukhus i Norrbottens läns landsting avseende behandling av röst/talsvårigheter vid Mb Parkinson samt afasi. Personal I projektet har logopeder motsvarande två heltidstjänster, en läkarsekretare, två ingenjörer, varav en från MTIenheten NUS, samt projektledaren varit anställda. Även övriga logopeder vid mottagningarna har delvis varit friställda för arbete inom projektet, liksom ett flertal logopedstudenter som under sin praktik haft patienter via distanstekniken under handledning. Även telemedicinansvariga vid respektive vårdcentral har varit knutna till projektet. Afasiföreningen i Västerbotten Föreningen är ideell samarbetspartner och har ingått i referensgruppen. Man har också bidragit med följeslagare till vårdcentral då det behövts. Kompetensutveckling Två utbildningstillfällen med externa föreläsare har hållits för projektets personal; dels kring erfarenheter av logopedi på distans i Australien med redovisning av studier därifrån dels kring möten i det virtuella rummet och hur dessa skiljer sig från möten i ett vanligt rum. Vi har även anordnat heldagsworkshops vid två tillfällen för introduktion till logopeder i VLL och NLL. Utvärdering Alla avslutade patienter har fått en enkät att fylla i med frågor om hur de upplevde distansbehandlingen, tekniken, tillgänglighet och miljö i telemedicinrummet samt om de kan rekommendera distanskontakt till andra. Enkäten har framställts med hjälp av Memeologen i landstinget och finns i olika versioner beroende på patientkategori och en har anpassats till personer med afasi. Dessutom har två 20 poängs magisteruppsatser i logopedi som berör ljudkvalitet respektive patientnöjdhet lagts fram i jan En tredje magisteruppsats avser fördjupad screening av 3- och 4-åringars språk/talutveckling. Varje videobesök dokumenteras av logopeden enligt en framtagen mall avseende tekniken, kontakten, behandlingsinsatsen och en notering om eventuella anpassningar p g a mediet. Antalet besök följs upp och jämförelser görs mellan patienter i glesbygd respektive tätort. Miljövinster redovisas i antal insparade svenska mil för resor mellan patienternas bostadsort och Umeå. Infrastruktur för distansmöten AC-net I Västerbotten finns ett regionnät, AC-Net, som varit i drift i sedan AC- Net var t.o.m ett EUprojekt, som under utbyggnadsskedet, finansierades av medel från länsstyrelse, landstinget, kommuner och strukturfonder (2, 5b och 6). Tillkomsten av AC-Net har inneburit att alla kommunhuvudorter tidigt fått tillgång till kraftfull nätverkskommunikation med god kvalitet. I dagsläget är länets samtliga kommuner, landstingets sjukhus och vårdcentraler, tusentals företag och organisationer anslutna till nätet. I varje kommunhuvudort ansluts privatpersoner och företag genom "Lokala partners" via de anslutna stadsnäten. Mera information finns på Sjunet Vård och omsorg har ett stort behov av informationsutbyte, det vill säga säkra sätt att kommunicera med varandra oberoende av organisation och var läns- och kommungränser går. Sjunet är sjukvårdens kommunikationsnät och "vägarna" för datakommunikation mellan vårdhuvudmän. Sjunet är ett VLAN (Virtuellt LAN), som drivs av vår Nätoperatör, TDC Song. Nätet är skyddat. Samtliga landsting, ett antal kommuner och ett antal privata vårdgivare inkl Praktikertjänst och Capio. Skatteverket samt ett tjugotal leverantörer, inklusive Apoteket, är idag anslutna till Sjunet. Carelink har förvaltat Sjunet sedan januari 2001 Mera info på

3 Distansmöten Västerbotten 1995 startade Västerbottens läns landsting sin satsning på telemedicin och distansmöten. Drivkraften var de stora avstånden samt att kunna erbjuda likvärdig vård, främst medicinska insatser, till alla invånare i länet. Idag finns ett 100-tal H.323 videokonferenssystem i länet varav ett 60-tal är system placerade i konferenslokaler, ett 20-tal i undersökningsrum och övriga är enanvändarsystem (kopplade till användarens PC-datorer). Logopediprojektet har i hög grad bidragit till denna utveckling. Alla vårdcentraler i Västerbotten har idag tillgång till videokonferens bortsett från de som finns i Umeå tätort. Landstinget kan kommunicera mot andra landsting och kommuner via Sjunet men har också infrastruktur för att kommunicera mot ISDN och Internet. Teknikval Genom goda erfarenheter inom VL föll valet naturligt på H.323-teknik som är en internationell standard för videokonferens över IP- nät. Tandberg som industriell part i projektet presenterade en rad systemlösningar som var möjliga att nyttja inom projektet. Utifrån logopedernas behov avseende kvalité och funktion valdes lämpliga system både för logopedmottagningen NUS och för behandling i hemmiljö. T ex var kvalitén på ljud och bild samt möjligheten för logopeden att styra patientens kamera avgörande i valet. Nya patientgrupper inom telemedicin Genom projektet har det telemedicinska området breddats och omfattar nu även sjukvårdande behandling. Behandlingen sker i realtid och patienten är en aktivt deltagande part i ett virtuellt möte med logopeden. Projektarbete och metod Tekniskt perspektiv Framtagning, prövning och utvärdering av vald distansöverbryggande teknik för en optimal kommunikation mellan logoped och patient. Logopediskt perspektiv Utveckling, prövning och utvärdering av behandlingsmetodik lämpad för logopediskt arbete via denna teknik Framtagning och prövning av material för behandling via distansteknik dels i realtid dels för egenträning. Teknikgruppen har bestått av: Anders Asplund, Thomas Molén, Käte Alrutz samtliga från projektet Hans Johansson, Impact Europe samt Per-Arne Olausson/Thomas Holm, Tandberg

4 Logopedigruppen har bestått av: Käte Alrutz,, Jenny Holmberg, Inger Hällgren, Åsa Lindqvist, Margit Lundström (VLL) samt Mats Andrén (NLL) samtliga legitimerade logopeder. Dessutom har ett stort antal logopeder från kliniken ingått i olika arbetsgrupper i olika faser i projektet och/eller haft patienter inom projektets ram. Beroende på projektfas och frågornas natur har grupperna ofta arbetat i mindre, informella arbetsgrupper. Lokaler och utrustning Inventering videokonferenslokaler VL I början av projektet reste logoped och tekniker runt i länet för att dokumentera kvalitén på de olika videokonferenssystemen och lokalerna där dessa var placerade. De parametrar som noterades var bakgrundsbrus, ergonomi, (för patienten) akustik, mikrofoner etc. Samtliga lokaler fotograferades också. Varje vårdcentral har graderats utifrån lämplighet i en 5- gradig skala En lista över samtliga vårdcentraler har tagits fram och uppdateras fortlöpande utifrån de förbättringar som genomförts. Studio vid Logopedmottagningen Umeå Vid projektstarten inreddes ett behandlingsrum till studio. Anpassningar av belysning gjordes och draperier i neutral grå färg sattes upp. En Pioneer Plasmaskärm 42 på golvstativ sattes in. Videokonferenssystemet Tandberg 990 MXP installerades, en dokumentkamera lånades in från MTI. Under hösten 2006 anpassades studion för bättre bild och videokonferenssystemet byttes till Tandberg Edge 95 MXP NPP+ MS. Dokumentkameran visades sig oumbärlig och projektet köpte då in en dokumentkamera XGA samt dator för logopediska program t ex Lexia. En DAT-spelare för inspelning monterades till systemet för att ge feedback till patient under pågående behandling. Studio vid Logopedmottagningen Skellefteå Lokalen utrustades hösten -06. Videokonferenssystemet Tandberg 990 MXP flyttades från Umeå och kompletterades med NPP+MS samt en 29 Sony TV-monitor på möbel. Studion anpassades under våren -07 för bättre bild genom bättre belysning och draperier. En dokumentkamera XGA samt dator inköptes (levererades våren -07). Kameraplacering och mikrofoner Olika kameraplaceringar har prövats och utvärderats. För att få optimal känsla av ögonkontakt med patienten bör kameran vara placerad i ungefärlig höjd med logopedens ansikte. Därför har vi placerat kameran vid nederkanten av bildskärmen. Normalt ligger mikrofonen på bordet framför logopeden. För att förbättra ljudet vid stående övningar med rörelser (röst) har vi prövat dels mikrofonstativ dels olika klädburna myggmikrofoner. Myggmikrofon bedömdes mest flexibel men bör sitta så att ljudet tas upp lika även vid huvudvridningar. Hemutrustningar Hemutrustning 1 Transportväska med videokonferensystem, Tandberg 550 MXP. 15 skärm, mikrofon, lösa högtalare. monterat i trälåda. Hemutrustning 2 Vidareutveckling av Hemutrustning 1: Ingen transportväska. Videokonferensystem, Tandberg 550 MXP. 17 skärm, mikrofon och högtalare monterade i stålchassi. Standard-dator med win XP för övningsuppgifter (hemträning). Styrsystem för att: - Styra patientens kamera (styra, zooma, lagra 2 positioner) - Muta patientens mikrofon - Ändra volymen på patientsidan - Svara på patientsidan - Lägga in och starta övningsexempel (3 st) - Skrotad. Vissa delar återanvända i Hemutrustning 3.

5 Hemutrustning 3 Vidareutveckling av Hemutrustning 2: Hela systemet integrerat i transportväskan. Videokonferensystem Tandberg Edge widescreen skärm, mikrofon och högtalare monterade i stålchassi. Minidator med minimerad installation av Win XP för övningsuppgifter (hemträning). Styrsystem för att: - Styra patientens kamera (styra, zooma, lagra 4 positioner) - Ändra volymen på patientsidan - Lägga in och starta övningsexempel (5 st) - Ändra skärmlayout på patientsidan (Patient/logoped i helbild samt flytta infälld bild på patient/logoped - Spegel för att patient skall se sej själv - Belysning för bättre bild. Tandberg 1700 Mot slutet av projektet utvärderades Tandberg 1700 som hemutrustning hos patient. Tandberg 1700 har en 20 - widescreenskärm och är utrustad med HD-kamera. Den erbjuder mycket god bild och ljudkvalité och bör kunna vara ett alternativ till Hemutrustning 1. Kameran är dock inte styrbar. Ett transportcase finns som tillbehör. Kommunikation Vårdcentralerna Kommunikation mot vårdcentraler sker via landstingets nätverk (se beskrivning under infrastruktur) Samtliga hemutrustningar kommunicerar via IP och är anslutna till Internet antingen via patienternas egna bredbandsuppkopplingar eller via Wimax. Patienternas egna bredbandsuppkopplingar Dessa har antingen varit fiber eller ADSL. Eftersom ADSL är asynkront har man vanligtvis olika upp- och nedströmshastighet. ADSL-uppkopplingen bör vara på minst 512 kbit i vardera riktningen för att mötet ska fungera bra. Vid fiberuppkoppling används vanligtvis 768 kbits uppkoppling utan kvalitetsproblem. Tandbergsystemen kan ställas in så att de kopplar upp med olika hastighet upp- och nedströms. Det har varit en förutsättning för att få någorlunda acceptabel bild då kapaciteten via ADSL varit begränsad. Wimax har nyttjats både i Umeå och i Skellefteå. Eftersom kapaciteten är beroende av antennens placering hos patienten har det inneburit olika placering hos olika patienter, t ex på patientens balkong, fasad, eller tak. Wimax är en standard för trådlösa nätverk, , som erbjuder en räckvidd på upp till 5 mil. I Skellefteå är stora delar av stadskärnan täckta medan det i Umeå finns en 90-gradig sektor från flyget till E12 (Rödäng). Projektet har anlitat en extern fackkunnig person med erforderliga försäkringar för installation och montering av Wimax- antennen. Tester har också genomförts av CDMA 450, en teknik som använder frekvensbandet från det gamla NMT-nätet. Produkten är under utvärdering/test men förväntas kunna täcka glesbyggd där andra bredbandslösningar inte finns tillgängliga. Räckvidden är ca 6 mil (360 grader). Ur logopedisynpunkt är detta extra intressant vid behandlingar av patienter i hemmet eftersom sändaren/mottagaren är liten och enkelt placeras i själva hemutrustningen. Inga särskilda installationer eller konfigureringar krävs. Samarbete Norrbotten (NL) Norrbotten som varit part i projektet använder även de H.323 för videokonferens, detta innebär att vi inte haft några begränsningar i kommunikationen. Pga. det upplägg Norrbotten har valt är det dock inte möjligt att ringa till deras videokonferenssystem från V-botten och möten som är bokade (tex projektledningsgruppsmöten) har ibland kopplat ner i slutet av mötet eftersom allt är förprogrammerat och mötestiden inte gått att förlänga under pågående möte. Fullständig rapport se bilaga. Dela ut dataskärmen till patienten Test är genomförd med Smartbord för att skapa en interaktiv miljö för patienten. Bridgit- server har satts upp och tillsammans med Hemutrustning 3 kan logopeden dela ut sin databild till patienten. Via pekskärmen kunde patienten styra logopedens dator och visa vad han/hon skriver.

6 db-mätning via videokonferenssystemet - Lee Silverman Voice Therapy, LSVT Denna behandlingsmetod kräver att decibelmätningar kan göras under övningarna. Genom att koppla ur AGC (Automatic Gain Control) på både patientens och logopedens system kan man jämföra patientens röststyrka vid olika tillfällen. Logopeden startar program i sin dator och delar ut bilden till patienten. Patienten får en grafisk bild över hur stark rösten är. Patienten ska sitta/stå på samma avstånd vid varje tillfälle för att resultaten ska bli jämförbara. Anpassningar av material Befintliga material I stort sett har de material som vanligtvis nyttjas vid logopedisk behandling använts i projektet. Vissa anpassningar har dock gjorts för att optimera besöken. För röstbehandling via hemutrustning har ett skriftligt material med röstövningar och information om rösten sammanställts. Detta har skickats hem till patienterna med kallelsen och utifrån varje patients besvär har valda delar använts under behandlingsperioden. Aktuella tillstånd har erhållits. Häftet benämns Rösta rätt. En del material har anpassats v g textstorlek, spaltindelning, liggande format etc, för att kunna visas så enkelt och tydligt som möjligt på bildskärmen. Nya material Videoinspelade röstövningar för egenträning mellan distansbesöken har tagits fram. Logopeden har valt ut aktuella övningsfilmer för varje patient och dessa har lagrats in i hemutrustning 3 och via Internet har de enkelt bytts ut efter behov, se ovan. Ett instrument för fördjupad screening av språk och tal för 3- och 4- åringar har tagits fram och utvärderats i en magisteruppsats i logopedi. Screeningen utförs under en strukturerad leksituation med lekmaterial som valts ut med avseende på såväl diagnostik som mediet. Materialet består av två väskor med likadant innehåll och ett protokoll för bedömning. Barnet och logopeden har varsin väska. Ett tjugotal väskor har tagits fram och placerats ut på vårdcentraler i glesbygdsområdena samt vid logopedmottagningarna i länet. Ett material för bedömning av kommunikationsförmågan vid afasi har påbörjats men kommer att färdigställas först efter projekttiden. Anpassningar av arbetssätt Planering För ett lyckat besök krävs god planering och administration. Utöver kallelse till patienten ska lokalen på vårdcentralen bokas och kontakt tas med eventuell medföljare. Om något visst material behövs under besöket, t ex något som patienten ska kunna skriva på eller ta med hem måste detta skickas med kallelsen. Patientens förberedelser Patienter med hemutrustning har uppmanats att förbereda sig genom att värma upp med hjälp av sina inlagrade videoövningar eller med stöd av röstövningshäftet. Detta ger många vinster i behandlingen och gör besöken mer effektiva. Intensivbehandling Samtliga patienter som fått röstbehandling via hemutrustning har fått tätare behandling än vanligt dvs två till tre besök (uppkopplingar) per vecka under en period av max tre veckor. Denna modell har valts på basis av tidigare goda erfarenheter av intensivbehandling för glesbygdspatienter som då bott på patienthotell. Patienterna har uppmuntrats att förbereda sig inför besöken genom att värma upp med någon inlagrad videoövning eller med stöd av övningshäftet. Normalt är behandlingsperioden 6 till 8 veckor med ett besök per vecka och patienterna har inte samma möjlighet att förbereda sig.

7 Säkerhet/sekretess Patienter Alla patientbesök har dokumenterats enligt klinikens rutiner. Varje patient har behandlats enligt aktuella prioriteringar och vårdpraxis. Teknik All kommunikation inom landstinget, dvs. sjukhus mot sjukhus samt sjukhus mot vårdcentral sker innanför landstingets brandväggar. Denna trafik körs rutinmässigt utan kryptering. Samma sak gäller kommunikation mot andra landsting då man befinner sig på Sjunet. Mot hemutrustning kontaktas patienten över Internet och då är det önskvärt att kunna använda kryptering vilket också varit möjligt genom manuell omregistrering. (se nedan). Mässor/presentation av teknik och arbetssätt Nationell konferens i logopedi, Jönköping Oktober -06 Demonstration av hemutrustning 3 samt uppkoppling mot logopedmottagningen NUS. Kommunikation via Internet med mycket god kvalité. Vitalis Göteborg Mars-07 Demonstrationsuppkoppling mot logopedmottagningen NUS. Kommunikation via Internet med mycket god kvalité. RESULTAT OCH ERFARENHETER Statistik Båda länen Under projekttiden har 752 st distansbesök (= uppkopplingar) med 194 patienter vid 25 olika orter i VLL samt mot Boden/Luleå i NL genomförts. Könsfördelningen är jämn, 93 män respektive 87 kvinnor. Specifierat: Antal pat Antal besök/ uppkopplingar Afasi Dysartri Parkinson sjd: Röst vdc: Röst i hemmet Skolkonferenser: Barnscreening Övriga 5 11 Totalt Tekniskt perspektiv Positiv/negativ påverkan på projektet Leveransförseningar Projektet har påverkats negativt av ett antal leveransförseningar. Bland annat levererades inte Hemutrustning 2 och 3 enligt plan. + Installation av nya videokonferenssystem i VL Under projekttiden (våren -06) upphandlade VL ca 25 videokonferenssystem som placerades ut på olika enheter i länet. Dessa har kommit projektet till nytta då många av dem används vid patientuppkopplingar. Under våren 2007 installerades ytterligare 6 nya videokonferenssystem i VL.

8 + Tandberg Gatekeeper/Border Controler Under projekttiden (hösten -05) installerades en Tandberg BC/GK i landstingets nät vilket medfört att kommunikation kan ske på ett säkert sätt från landstingets nät genom brandvägg mot Internet. Tekniken fanns inte tillägnlig från Tandberg i början av projektet. Genom finansiering tillsammans med andra projekt kunde denna teknik köpas in och implementeras fullt ut. Tillgång till övningsexempel och egenträning hemma hos patient. När Hemutrustning 2 utvecklades meddelade Tandberg att de skulle komma med en lösning som möjliggjorde lagring av filmer och att patienten kunde titta på dessa från sitt videokonferenssystem i hemmet på ett säkert sett. Eftersom Tandberg inte fick lösningen/tekniken färdig i tid utrustades Hemutrustning 2 med en dator, vilket också gav viss annan positiv funktionalitet. Med Tandbergs tänkta lösning att kunna titta på en film direkt från systemet hade Hemutrustning 2 sannolikt inte utrustats med dator. Omregistrering för bästa kvalité och kryptering För att kunna kommunicera med full kvalité och kryptering mot hempatient krävs att videokonferenssystemen (Tandberg) inom landstinget registreras på Tandberg gatekeeper i stället för på Cisco gatekeeper (som de vanligtvis är registrerade på för att kunna kommunicera mot Sjunet). Under 2007 kommer infrastrukturen inom VLL och Sjunet att uppdateras så att problemet löser sej. Kryptering kommer då att bli möjlig utan att denna manuella omregistrering görs. Delprojektet Fride Fonetografisk registrering (Phog) interaktivt på distans, e-hälsa Inom Medicnsk Teknik FoU har man utvecklat ett system för att överföra signaler såsom ljud, kurvdata etc i hög kvalité, dvs. utan komprimering, filtrering. Systemet har testats i ett annat IÅ projekt samtidigt med detta och har använts bland annat för att överföra stetoskopljud inom Barnhjärtkardiologi. Inom högspecialiserad logopedi och foniatri finns ett önskemål att kunna överföra ljud med högre kvalité än vad videokonferenssystemen tillåter för akustisk röstanalys med Phog i realtid, t ex som beslutsstöd vid botoxinjicering i stämband. För att genomföra detta kompletterades ovan nämnda system i form av en dator med ljudkort av hög kvalité, huvudburen mikrofon och tongenerator för kalibrering. Talet förs in i datorn via mikrofonen där det digitaliseras och förs över till mottagarsidan via datanätet. På mottagarsidan plockas signalen in till Phog där det analyseras på vanligt sätt. Tester har gjorts In-house på logoped- mottagningen NUS. Bilden från Phog-programmet presenteras för talaren/patienten via videokonferenssystemet. Bildfördröjningen på patientsidan är ca 1 sek och bilduppdateringen ca 8-10 bilder/s. I projektet har endast test med friska röster genomförts. Fortsättning med tester av patienters röster planeras och kommer att genomföras efter projekttiden. En artikel för publicering kommer att framställas. Logopediskt perspektiv Logopedprotokollen Distansbesöken har dokumenterats av behandlande logoped avseende teknik och eventuella störningar, diagnos och genomförd behandlingsinsats, patientens medverkan samt egen upplevelse av besöket. Dessa logopedprotokoll har legat till grund för det fortlöpande utvecklingsarbetet i projektet. Sammanlagt har 19 logopeder i Västerbottens landsting haft patienter på distans. Tre projektanställda logopeder har genomfört 68 % av besöken. I VL har 574 skriftliga protokoll lämnats in. Dessa sammanfattas nedan. Patientkontakt och arbetssätt Vid 93 % av besöken har logopederna rapporterat god kontakt med patienten. Trots viss reservation och osäkerhet inför att träffa patienter via videoteknik har logopederna snabbt vant sig vid det nya arbetssättet. Besöken har till största del kunnat utföras med likvärdigt innehåll som om patienten kommit till mottagningen. Dock krävs tid för val och utformning av material och övningar. Medföljare till patienter med afasi är ofta nödvändigt, helst en närstående annars har afasiföreningen erbjudit ledsagning utan ersättning.

9 Mediet Mediet i sig har både för- och nackdelar. Till de positiva aspekterna hör att hörsel- respektive synnedsättningar inte behöver utgöra ett hinder utan tvärtom kan kommunikationen underlättas genom att logopeden zoomar in detaljer (ansikte, munrörelser, bilder, text o s v) liksom att högtalarljudet höjs. En nackdel är att man inte kan manuellt guida patienter då visuell och auditiv information inte räcker till för att han/hon ska kunna medverka. Detta gäller framförallt patienter med uttalade impressiva eller kognitiva svårigheter Avsaknaden av fysisk kontakt förhindrar också logopeden att lägga en tröstande hand på en ledsen patients arm och mediet i sig har ibland försvårat för logopeden att uppmärksamma tårar i patientens ögon. Oberoende av ljudkvaliteten finns alltid en viss fördröjning i ljudöverföringen, vilket förhindrar sekundsnabba responser av logopeden och försvårar simultant tal i vissa övningar. Fördröjningen ökar även tendensen att prata i munnen på varandra. Logopederna har ofta påpekat samtidigt tal vid sina första videomöten men snart känner man mediet och gör omedvetet anpassningar för att samtalet ska flyta så smidigt som möjligt t ex vänta in patientens svar några sekunder extra och i större utsträckning använda gester och huvudrörelser istället för hummanden och instämmande verbala uttryck. Detta skapar en tydlig turtagning i samtalet vilket är till fördel för vissa patienter. Teknik och lokaler Vid 43 % av de protokollförda besöken har logopederna varit helt nöjda med videomötet och inte haft några anmärkningar på vare sig tekniken eller mediet. Bild och ljud har generellt ansetts tillfredställande utifrån de krav som logopeder har. Mediet och den tekniska apparaturen har snabbt blivit mer eller mindre osynlig för både patient och logoped; deltagarna har inte tänkt på att de sett på motparten via en skärm och att man ibland suttit tiotals mil ifrån varandra. Denna känsla har försvunnit vid mer påtagliga tekniska störningar. Beroendet av tekniken och teknisk support har då också blivit tydlig. Ofta har den tekniska supporten funnits lättillgänglig och problemet har kunnat lösas och besöket genomföras. Endast åtta (8) besök har avbrutits pga. tekniska problem. Stora rum anpassade för möten med många personer kan innebära att patienten sitter på för långt avstånd från skärmen för att parterna ska få en riktigt god känsla av kontakt. Patientens sittställning blir inte heller optimal, då han/hon måste luta eller vrida huvudet för att titta på logopeden. Patientmedverkan Vid tio besök mot neuropatienter har logopeden uppgett att patientmedverkan inte varit bra. För två av dessa besök är just patientmedverkan det enda som logopeden varit mindre nöjd med. För övriga åtta besök gäller tvärtom att logopeden har haft anmärkningar på flera aspekter av besöket Vid fyra videomöten mot barn har logopederna markerat tre eller fler inte bra - svar, varav ett avser en inte helt genomförd screening. (Patienten kallades då till mottagning för bedömning). Helhetsintryck Helhetsintrycket skattas som bra för 95 % av de dokumenterade besöken, trots eventuellt anmärkning avseende någon aspekt av mötet. Detta kan tolkas som att brister i t ex ljud och bild inte nödvändigtvis har inneburit att logopedbesöket försämrats eller så har logopeden anpassat besöket till rådande förhållanden och ändå kunnat utföra besöket För samtliga diagnoser har den övervägande andelen kritiska kommentarer gjorts angående tekniken. Sammantaget har 72 % av alla negativa omdömen rört tekniken medan 18 % har gällt mötet och 10 % logopedinsatsen Röstbehandling via hemutrustning Installation och miljö Hemutrustningen har installerats av lokala IT-företag och kopplats in via patientens befintliga bredband eller med hjälp av en antenn och trådlöst nätverk, Wimax. Behandling i hemmet har varit kostnadsfri med hänsyn till besvär som installeringen av utrustningen utgjort. Hemmiljön bjuder både för- och nackdelar. Mycket positivt är att patienten är avspänd i sin vana miljö men patienten måste respektera att logopedbesöken behöver vara lugna och ostörda. I hemmet finns många störningsmoment såsom telefoner, besökare som ringer på dörren eller anhöriga och husdjur som är nyfikna eller avbryter. Ljud- och ljusmiljön ser väldigt olika ut i olika hem. Det kan vara svårt att hitta en bra placering för utrustningen där ljud och ljus är acceptabla och där patienten kan sitta ostört och bekvämt. Det är oftast ljuset som varit svårt att anpassa tillräckligt.

10 Behandling och effektivitet Logopedens upplevelse är att behandlingen varit effektiv med fokuserade patienter. En förklaring kan vara att de patienter som fått chansen att prova denna typ av röstbehandling känner sig utvalda och privilegierade och därför prioriterar behandlingen med engagemang och tid. Det innebär en tidsbesparing för logopeden att patienten kan förbereda sig för besöket genom exempelvis avspänning och den patient som har glömt besökstiden kan ringas upp hemma så att besök i större omfattning kan bli av utan alltför stor fördröjning. Behandling i hemmet har uppskattats av både logoped och patient eftersom behandlingen lättare kommer i fokus under en kortare period och patienten tar sig mer tid till egenträning mellan besöken jämfört med om behandlingen skulle ha varit mer utdragen i tid. Att ha hemutrustningen stående hemma innebär också i sig en påminnelse för patienten, och anhöriga, om att behandling pågår och om att öva. Logopeden har frågat när inte om patienten övat sedan förra besöket. Patientadministration Det är framför allt administrativt som arbetsmodellen har nackdelar. Bokningen har omfattat flera moment än vanligt, eftersom flera förberedande kontakter har varit aktuella. Eftersom vi velat utnyttja våra hemutrustningar maximalt har vi planerat flytt av utrustning mellan olika patienter med mycket få dagars marginal. Detta har inneburit att samtliga besök under perioden bokats i förväg och att patienten inte kunnat få utsträckt tid eller mer än enstaka extrabesök. Vi har förlitat oss på att både patient och logoped varit friska hela perioden. Ofta har återbesöken skett på vårdcentral och om patienten behövt fortsatt behandling har det skett på mottagningen. Åldersspridning och könsfördelning Bland de protokollförda logopedbesöken har den yngsta patienten varit 3 år vid datumet för videomötet och den äldsta 90 år. Åldersspridningen för respektive diagnosgrupp ser ut som följer: barn 3-15 år, röstpatienter år, neuropatienter år. Antalet män var 93 och antalet kvinnor 87 Totalt 180 i VLL. Uteblivna besök Patienten har uteblivit vid 2 % av de protokollförda besöken, fördelat på fem neurobesök, fem röst- och ett barnbesök. Orter Flest besök har gjorts mot Vilhelmina (57 besök), varav merparten (46 besök) mot Vilhelmina vdc. 39 besök har gjorts mot Vindelns vdc. Därefter kommer Sorsele med 33 besök (18 mot vdc och 15 mot Sorselegården), Nordmalings vdc 27 besök, Storuman 25 besök (20 mot vdc, ffa psyk mott, 5 mot lärcentrat), Lycksele 25 besök (varav 24 mot lasarettet och 1 mot vdc) och Vännäs vdc 22 besök. För övriga orter har noterats färre än 20 besök vardera. Data för respektive diagnosgrupp Neuropatienter Könsfördelning Av det totala antalet besök har könsfördelningen varit relativt jämn;54 % män och 46 % kvinnor. Sett enbart till strokepatienterna har 55 % varit män och resterande 45 % kvinnor. Diagnoser Av samtliga neuropatienter i projektet är 8 % (sju personer) diagnostiserade med någon neurologisk sjukdom. Stroke är den vanligast förekommande medicinska diagnosen; ca 83 % av besöken har riktats mot strokepatienter. Vårdnivå enligt ICF (International Classification of Funktion) 69 % av besöken har gjorts mot patienter ur vårdnivå A d v s patienter som uppfyller behandlingskriterier och där direkta insatser mot patienten bedöms vara befogade. Patienter ur denna grupp träffar logoped vid många tillfällen, vilket också förklarar den stora andelen besök hos denna patientgrupp. Knappt 6 % av patientbesöken har riktats mot patienter i vårdnivå C där endast insatser mot omgivningen görs. Deltagare: Prova På-Rumsvärdinna deltagit vid 16 tillfällen (fem olika afasipatienter). Denna siffra motsvarar 6,45 % av besöken för denna grupp. Besöken är fördelade på tre orter; Vännäs, Malå och Robertsfors. Vårdpersonal (personliga assistenter, hemtjänst, personal från boenden, arbetsterapeuter o s v) har deltagit vid 40 % av besöken. Motsvarande siffra för anhöriga är 43 %. Åtta videomöten har varit rena anhörig- eller personalträffar, utan patient närvarande.

11 Röstpatienter Könsfördelning: Av alla videomöten mot röstpatienter har 81 % riktats mot kvinnor och 19 % mot män. Denna siffra överensstämmer med fördelningen på logopedmottagningen i Umeå där 79 % av de röstpatienter som under projekttiden fått logopedisk behandling varit kvinnor. Diagnoser: Patienter med funktionella röststörningar (fonasteni och dysfoni) utgör tillsammans 30 % av patientbesöken. En något mindre andel, 26 %, gäller patienter som diagnostiserats med en organisk röststörning (här har intubationsskada och GER inkluderats). Förekommande diagnoser är laryngit, ödem, Reinkeödem, cysta, knutor och stämbandpares. Ca 10 % av patienterna har en icke-logopedisk huvuddiagnos med sekundär röstproblematik. Hemutrustningar: 54 % av besöken har gjorts mot hemutrustning 1, vilken ju är den version som började användas först och som kunnat användas under största delen av projektet. (Fyra olika varianter av utrustningar som kunnat placeras i patienternas hem har provats, inklusive Tandberg 1700.) Barnpatienter Könsfördelning: 67 % är besök med pojkar och 35 % med flickor (den totala procentsatsen överstiger 100 % då två barn deltagit vid ett och samma uppföljande besök.). Diagnoser: Barn med impressiv språkstörning dominerar då de står för 50% av besöken. En knapp fjärdedel gäller barn med expressiva svårigheter varav merparten gällt fonologisk språkstörning, 17 %, har varit riktade mot barn med läs- och skrivsvårigheter /dyslexi. Besökstyp Drygt hälften av besöken har varit skolkonferenser. Föräldrar har deltagit vid alla utom en. Vid 38 % av dessa har barnet själv deltagit. Patientenkäter Norrbotten Samtliga 14 patienter har fått och besvarat enkäten. Patientnöjdheten är i det närmaste 100 %. Enda klagomålet är att afatikerna önskar längre träningsperiod. Patienterna har funnit sig väl tillrätta med tekniken och varit så helt fokuserade att de ibland helt glömt att vi ej befunnit oss i samma rum, t.ex. försökt bjuda logopeden på halstablett(!). Alla patienter har uttalat att de kan rekommendera denna terapiform till andra patienter. Närheten till träningslokalen är också mycket uppskattad. Västerbotten 180 patienter har fått en enkät och 143 enkätsvar har inkommit under projekttiden En orsak till bortfallet kan vara svårighet att fylla i enkäten. 132 patienter (92 %) har svarat ja på frågan: Är du nöjd med logopedbesöket? och 134 patienter (94 %) har svarat ja på frågan: Fick du god kontakt med logopeden? medan 132patienter (92 %) har svarat ja på frågan Skulle du rekommendera andra att träffa logopeden via denna teknik?. Nedan redovisas svar på de 137 enkäter som har svar på alla tre frågorna. På dessa 137 enkäter var 90 % av svaren enbart positiva. Av de fria kommentarer som patienter gjort överväger de positiva. De flesta av dem visar nöjdhet över att slippa resor till och från sjukhuset. Förutom tidsvinsten har kostnadsbesparing nämnts, då patienten inte behöver ta ledigt från arbetet lika länge. Även en del spontana kommentarer om att man upplevt sig få god kontakt med logopeden har gjorts. Många uppskattade också det inledande mötet på logopedmottagningen och ansåg att detta var en förutsättning för att efterföljande videomöten skulle kännas bra. Av de 14 patienter som svarat nej på någon/några av de tre enkätfrågorna har åtta (8) angett att de inte är nöjda med besöket, lika många har uppgett att de inte skulle rekommendera logopedbesök via videomöte till andra. Sex personer har svarat nekande på frågan om de fått god kontakt med logopeden. Sex av dessa 14 personer är neuropatienter (varav fem har afasi och en dysartri), fem barn och två röstpatienter (samt ytterligare en utan markerad diagnos). Kommentarer gjorda av de patienter som i enkäten uppgett missnöje, överensstämmer relativt väl med logopedernas kommentarer om och upplevelse av besöket. Även logopeden har således markerat att besöket inte fortlöpte som önskat. Kommentarerna gäller både teknik, kontakt och medverkan.

12 Tillgänglighet Före projektet visade vår statistik en stor skillnad mellan antalet besök för patienter över 70 år med afasi beroende på om de bodde i tätort eller i glesbygd. Tätortsbor fick i genomsnitt dubbelt så många besök som glesbygdsbor 3,8. jfrt med 1,9. Genom projektet har denna skillnad successivt jämnats ut och redan hösten 2006 har skillnaderna jämnats ut helt utan att antalet besök minskats för gruppen som helhet. Implementering pågår. Samtliga logopeder i VLL har fått introduktion i teknik och arbetssätt. En handbok för anpassningar av metodik etc har tagits fram att användas för nya användare. Distansbehandling införs i direkt anslutning till projektets avslutning i klinikens vårdprogram som ett möjligt kontaktsätt både i Västerbotten och i Norrbotten. Minskat resande Patienter Enligt Reseservice i VLL ersätts varje sjukresa med taxi med 96 kr/mil och ersättningen är 10 kr/mil för resa med egen bil. Egenavgiften är 60 kr per resa. 80 % av patienter i glesbygdsområden utnyttjar sjukresa med taxi. (Jämför med länet som helhet då 54 % av alla sjukresor går med taxi). Endast uppkopplingar med logoped från Umeå ingår i beräkningen. Avståndet mellan varje patients bostadsort och Umeå har uppmätts för alla utom de patienter i Umeå stad, som haft en hemutrustning. Enlig denna beräkning skulle patienternas resor ha uppgått till km. Det motsvarar ca mil. Då 80 % utgörs av taxiresor blir kostnaden avrundat kr. Antalet resor är då 451 st. Efter avdrag för egenavgifterna (451x 60kr) kr återstår kr. Men eftersom det med stor sannolikhet kan antas att många av patienterna skulle ha avböjt logopedkontakt just pga de långa resorna är besparingen i viss mån fiktiv. Likaså har kommunerna i inlandet reskostnader för sin personal som inte specificerats här, men som bör räknas av. Skolkonferenserna utgör knappt 10 % av antalet besök. Om vi räknar med att 30% av patienterna hade avböjt och minkar besparingen med 40% blir besparingen ungefär kr. Personal Tidigare reste logopeder från Umeå till Lycksele för att ta emot patienter från inlandet. Restid uppgick under 2003 och 2004 till ca 25 % tjänst varje år. Detta motsvarar en kostnad på kr årligen. Under projektets sista år (våren 2006 till våren 2007) har inga sådana resor varit nödvändiga. Miljö- och säkerhetsvinster Genom inbesparade sjukresor från patienternas bostad till logopedmottagningen NUS i Umeå har stora utsläpp av CO 2 kunnat undvikas, likaså andra förorenande utsläpp t ex från blyhaltig bensin. Riskerna att förolyckas i trafiken eller på otjänliga vintervägar bedöms ha minskat både för personal, patienter och anhöriga. Uppföljning mot landstingets mål Projektets resultat visar på förbättrad tillgänglighet och därmed har även ett stort steg tagits på vägen mot lika vård i länet. I enlighet med målen har projektet fokuserat på gruppen äldre personer och resultaten visar att en hög andel av patienterna hör till den gruppen. Enligt det handikappolitiska programmet ska landstinget prioritera personer med kommunikationshinder. Detta projekt har i väsentlig grad ökat just dessa personers möjligheter till rehabilitering och stöd. Magisteruppsatser i logopedi Tre uppsatser vid Institutionen för klinisk vetenskap, Enheten för logopedi har slutförts och godkänts. Projektet har tillhandahållit ämneshandledare. Sammanfattning av dessa bifogas som bilagor. Uppsatserna kan beställas från Umeå Universitet. Arbetena är: Nr 35 med titel: Överensstämmer resultaten vid samtidig testning av dysartri face-to-face och via telemedicin? Nr 39 med titel: Patientnöjdhet vid logopedisk behandling via telemedicin. Nr 40 med titel: Språkbedömningar av 3-och 4-åringar via telemedicin. Utmärkelser Projektet utnämndes av Tandberg till Årets videokonferensanvändare 2006 och tilldelades 2007 Vitalisstipendiet för bästa IT-innovation i vården. Utdelningen skedde på Vitalismässan i Göteborg i mars 2007.

13 DISKUSSION OCH FRAMTID Teknik Utmaningen är att kunna kommunicera oberoende av teknisk lösning och var man befinner sej. Kan t ex kvalitén från patientens vanliga webkamera räcka till om hasigheten i både upp- och nedlänk är tillräcklig? Är det möjligt att kommunicera från den mot ett videokonferenssystem innanför landstingets brandväggar? Videokonferensleverantörerna erbjuder också kommunikationslösningar via SIP som är ett förenklat protokoll jämfört med H.323. Protokollet gör det lättare att kommunicera mellan olika typer av system och mera oberoende av kommunikationslösning. T ex kan kommunikation via CDMA450 bli mycket intressant vid vård och behandling av patienter i nätet. Videokonferenstillverkarna har under projekttiden utvecklat system med HD-kvalité vilket gör att kvalitén ökar avsevärt. Utmaningen är att bedöma vilka framtida tekniska lösningar som är lämpliga att satsa på både från säkerhets- och ekonomiskt perspektiv. När klarar man sej med en gratislösning (t ex Skype) och när skall man gå på en dedicerad dyrare lösning? Vilken teknik passar för omvårdnad för de större patientgrupperna och vilken för direkta rehabiliteringsinsatser i realtid? Risken är att man av ekonomiska skäl begränsar sitt teknikval och sin tekniska infrastruktur så att vissa vårdformer inte kan komma ifråga för tester och/eller implementering trots goda ambitioner hos vårdgivarna. Sjukvårdande behandling och rehabilitering på distans ett nytt arbetsfält Projektet har givit logopedin ett nytt och intressant arbetsfält och nya möjlighet till effektiva insatser med bibehållen hög kvalitet samtidigt som det på ett radikalt sätt förbättrat landstingets förutsättningar att erbjuda vård på lika villkor. Begreppet telemedicin täcker inte den verksamhet som kommer att bedrivas i framtiden, Ett vidare begrepp E- Hälsa, där telemedicin utgör en del, används allt mer. Med detta projekt har en ny verksamhet etablerats inom svensk E- Hälsa; nämligen rehabilitering på distans i realtid med en aktivt deltagande patient. Vad blir det nya begreppet? Behandlingen ges i patientens närmiljö på vårdcentral eller i hemmet, kanske ordet distansrehabilitering eller E-behandling? Framtiden har svaret. I framtiden kommer även andra verksamheter än i dag att finnas med och därmed även andra vårdgivare som bidrar till den fortsatta utvecklingen, framför allt olika paramedicinare. Hemutrustningar blir en ny produkt som genom t ex hjälpmedelscentralerna eller de medicintekniska enheterna kan lånas ut för en behandlingsperiod via distansteknik av flera olika vårdgivare i olika syften. Enkelt och smidigt kommer de att kunna anpassas med lämpliga applikationer. Framtidens hälsocentraler har lokaler som är anpassade för distansrehabilitering, likaså de kommunala boendena. Även regionvården kommer att få en plats i detta nya verksamhetsområde. Samarbetet med logopedmottagningen vid Sunderby sjukhus har utgjort en början. Umeå den 31 maj 2007 Käte Alrutz Leg logoped, Projektledare och avdelningschef kate.alrutz@vll.se