Arbetsterapeuters erfarenheter av att möta klienter med utomnordiska kulturer En kvalitativ studie

Transkript

1 Institutionen för Neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för Arbetsterapi Examensarbete, 15 Hp Hösterminen 2015 Arbetsterapeuters erfarenheter av att möta klienter med utomnordiska kulturer En kvalitativ studie The Occupational Therapists experiences in meeting clients with non-nordic cultural backgrounds -A qualitative study Författare: Julia Demir Fatima Hatemipur Handledare: Gerd Andersson Svidén

2 2 Sammanfattning Bakgrund Sverige är idag ett mångkulturellt samhälle med människor från olika delar av världen. Således kan arbetsterapeuter förväntas möta klienter med andra kulturella bakgrunder som har andra värderingar och förväntningar på arbetsterapi än den man själv är van vid. För att bemöta de utmaningar som kan tänkas uppstå i kulturella möten är det väsentligt att vara kulturkompetent i sitt yrkesutövande. Författarnas egna erfarenheter från klinisk verksamhet konfirmerade att arbetsterapeuter stötte på olika typer av komplikationer i mötet med klienter med utomnordiska kulturer. Med denna studie ville vi öka kunskapen och förståelsen för de utmaningar och kulturella skillnader som kan uppstå i dessa möten. Syfte: Studiens syfte var att skildra arbetsterapeuters erfarenheter av möten med klienter med utomnordiska kulturer och om det skiljde sig mot möten med klienter med nordisk kultur. Metod: Studien baserades på en kvalitativ metod där sex arbetsterapeuter intervjuades. Intervjumaterialet analyserades enligt en kvalitativ analysmetod vilket resulterade i att sex olika teman bildades. Resultat: Det framkom i studien att kulturkompetens hos respondenterna var viktigt i mötet samt att klienters upplevelse av självständighet, rehabilitering och smärta skiljde sig åt beroende på kulturell bakgrund. Kulturen visade sig även påverka klienters aktivitetsval. Vidare upplevde respondenterna att språkbarriärer skapade missförstånd och att användning av tolk kunde försvåra eller underlätta mötet. Slutsats: Respondenterna upplevde olika sorters utmaningar i möten med klienter med utomnordiska kulturer jämfört med klienter med nordiska kulturer. Nyckelord: Culture, Cultural competence, Occupational Therapists

3 3 Abstract Background Sweden is today a multicultural society with citizens from different parts of the world. Occupational therapists are thus expected to meet with clients with diverse cultural backgrounds and those whom carry values and expectations towards occupational therapy that differ from that which is more common to the Swedish society. It is therefor essential to be culturally competent in one s profession in order to better face challenges that may arise in culturally dissimilar meetings. Through the examination of clinical practice, it is confirmed that occupational therapists encounter different types of challenges when meeting with clients with non-nordic cultural backgrounds. The objective of the study was to increase the knowledge and understanding of the challenges that may arise during these meetings. Aim: The purpose of the study was to depict occupational therapists experiences of meetings with clients with non-nordic cultural backgrounds and asses if they differ from meetings with clients with Nordic cultural backgrounds. Method: The study was based on a qualitative approach where six occupational therapists were interviewed. The interview material was evaluated according to a qualitative analytical method which resulted in the formation of six different themes. Results: The study brought forth that the respondents cultural competence during the meeting was of significance, and that the client s experience of independence, rehabilitation and pain differed according to cultural background. Cultural background was further shown to affect the client s choice of activity. The respondents experienced moreover that language barriers created misunderstandings and that the use of a translator could either impede or facilitate the meeting. Conclusion: The respondents experienced greater challenges during meetings with clients with non-nordic cultural backgrounds in comparison to clients with Nordic cultural backgrounds. Keywords: Culture, Cultural competence, Occupational Therapists

4 4 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Kultur Individualism och kollektivism och dess influens på kultur Kulturkompetens Arbetsterapi och kultur Utvecklandet av en terapeutisk relation mellan arbetsterapeut och klient Kommunikation Problemområde Syfte Material och metoder Design Urval Respondenter Datainsamling Databearbetning Forskningsetiska överväganden Resultat Den kulturella bakgrunden påverkar hur klienter förhåller sig till sjukdom, smärta och rehabilitering Självständigheten värderas olika beroende på klienters kulturella bakgrund Kulturer kan påverka klienters aktivitetsval i det dagliga livet Arbetsterapeuterna anpassar mötet utifrån den kulturella kontexten Arbetsterapeuter ansåg kulturkompetens som viktig i möten men att deras kunskaper är bristfällig Tolk kan underlätta eller försvåra kommunikationen i mötet Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Förslag på studier Slutsatser Tack... 31

5 5 Referenser Bilagor Bilaga Bilaga

6 6 1. Inledning Att man inom den svenska sjukvården möter klienter med andra kulturella bakgrunder än sin egen ter sig naturligt mot det faktum att Sverige har blivit ett mångkulturellt samhälle. Ahmadi (2008) menar att kulturkrockar kan förväntas i möten där klienter har en annan syn på vård och omsorg än vad som anses normalt i den dominerade kulturen hos vårdpersonalen. Detta gör att professioner inom vården bör kunna bemöta, respektera och förstå de eventuella skillnader i uppfattning och värderingar som kan tänkas uppstå i mötet med andra kulturer. I den etiska koden för arbetsterapeuter (FSA, 2009) står det att en människa har hälsa när hon i sitt sociala och kulturella sammanhang kan realisera sina vitala livsmål. Vidare står det att arbetsterapeuten är skyldig att främja klientens möjligheter att leva ett värdefullt liv utifrån egna önskemål och behov (ibid.). Dessa önskemål och behov kan skilja sig beroende på klientens kulturella bakgrund då aktivitet påverkas av kultur (Kielhofner, 2012). Intresset för att studera detta uppkom i samband med de praktikplatser vi varit på där vi fick erfara att arbetsterapeuter upplevde att mötet med klienter med andra kulturella bakgrunder innebar en utmaning.

7 7 2. Bakgrund 2.1 Kultur Kultur är ett begrepp som har diskuterats och definierats på många olika sätt inom flera discipliner. Nordin och Schölin (2011) skriver att det finns hundratals om inte tusentals olika definitioner av begreppet. Många studier har visat att kultur är ett svårdefinierat begrepp (Pooremamali, Persson & Eklund, 2011; Awaad, 2003; Bonder, Martin & Miracle,2004). Än idag finns det ingen allmänt vedertagen definition av begreppet och kultur har alltför ofta kommit att förknippas med rastillhörighet och etnicitet (Bonder et al., 2004). Nordin & Schölin (2011) menar att orsaken till att kultur är svårdefinierat beror på att det inte är något objektivt utan snarare ett abstrakt begrepp som försöker förklara den mänskliga tillvaron. Antropologin är den vetenskap som har studerat kulturbegreppet mer ingående och en av antropologins förgrundsgestalter Edward Burnett Taylor definierade kulturbegreppet år 1871 som en komplex sammansättning av kunskap, tro, konst, seder, lagar, moral, traditioner och vanor som delas av medlemmar i ett samhälle (ibid.). Hanssen (2007) förklarar att kultur kan förstås utifrån ett processinriktat synsätt där kultur anses vara något som varje människa själv lär sig och gör dagligen utifrån erfarenheter och sociala processer. Ur ett traditionellt antropologiskt sätt ses kultur däremot vara ett arv som överförs från tidigare generationer och således något oföränderligt hos människan (ibid.). Att kultur påverkar människans val, beteenden, föreställningar samt inställning till bland annat sjukdom och smärta skriver Ahmadi (2008) om och menar att denna kulturella inverkan på individen kan ha viktiga implikationer för hälso- och sjukvården. Dock är det viktigt att förstå att kulturer inte är statiska utan förändras över tid och kan vara högst individuella även i grupper där man anses ha samma kulturella bakgrund (Hammel, Karen &Haley, 2013). Hanssen (2007) skriver att kultur bör betraktas som en process som varje individ utvecklar på sitt unika sätt genom livet och inte bara i ljuset av traditioner, språk och livsåskådning. Trots att kultur färgar av sig på många av människans aspekter i livet, är det inte enbart den kulturella faktorn som spelar roll i hur hon senare kommer att bete sig. Ahmadi (2008) skriver att även faktorer som individens personlighet, ekonomiska status och miljö inverkar på människans beteende. Av denna anledning kan man inte betrakta grupper som kulturellt

8 8 homogena då det även kan finnas skillnader mellan individer i samma grupp. Oavsett kultur är det således viktigt att alltid se till individen först oavsett dennes gemenskap i en kulturell grupp (Ahmadi, 2008). I möten med klienter inom sjukvården kan kulturella skillnader bli särskilt framträdande då man ofta möter klienter med andra kulturella bakgrunder än den man själv har. Enligt Hanssen (2007) kan visat intresse och kunskap från sjukvårdpersonal i förhållande till klienten förmedla en känsla av respekt och omsorg vilket kan påverka mötet och kontakten positivt. 2.2 Individualism och kollektivism och dess influens på kultur Kultur kan belysas och förstås ur två olika perspektiv där det ena är individualistiskt inriktat och det andra är kollektivistiskt inriktat. Det individualistiska inriktningen har präglat både den nordiska kulturen och dess värderingar i många århundraden. I individualistiska kulturer styrs individers sociala beteenden av personliga behov, attityder och rättigheter. Det är vanligt att individer frigör sig från familjens kollektiv och blir självständiga mycket tidigare än vad man gör i kollektivistiska kulturer. I kollektivistiska kulturer däremot värdesätts inte självständigheten lika högt som i individualistiska kulturer, utan där värdesätt ett ömsesidigt beroende av varandra där familj och gruppen står över den enskilde mycket högre. Här är det normer, skyldigheter och plikter som styr sociala beteenden (Pooremamali, 2012). Heigl et al. (2011) menar att kollektivism är starkt förknippat med att vara lojal mot familjemedlemmar eller den grupp man tillhör. Vidare betonar Heigl et al. (2011) att det är nödvändigt att vara medveten om skillnaderna mellan arbetsterapeutens och klientens förhållningssätt till individualismens och kollektivismens influenser för att kunna bemöta mångkulturella klienter. Iwama (2003) menar att arbetsterapin är starkt influerad av västerländsk individualistisk perspektiv vilket inte gynnar klienter med kollektivistiska kulturer då man har olika synssätt på vad som är kulturellt meningsfullt. 2.4 Kulturkompetens Enligt Balcazar (2009) innebär kulturkompetens att man som utövare har en förståelse och visar respekt för att det finns skillnader i synen på hälsa och beteende i andra kulturer samt är

9 kapabel till att anpassa sitt eget arbete för att erbjuda effektiv vård till människor med olika kulturella bakgrunder. 9 Phillips (2014) menar att kulturkompetens efterfrågas på många arbetsplatser som till exempel vårdyrken eftersom det är viktigt att ha öppenhet och en positiv inställning till andra kulturer när man arbetar med människor. Hammell et al. (2013) definierar kulturkompetens som förmågan att vara en kritisk tänkare som är medveten om sina egna antaganden, sin förståelse, sina värderingar och fördomar. Vidare skriver Hammell et. Al (2013 att det är viktigt att kunna förstå hur dessa uppfattningar kan skilja sig från andra, såsom klienter, kollegor och studenter. Som kulturkompetent krävs det att man är medveten om effekterna av sin egen kulturella identitet i sina arbetsmetoder och kunna använda kulturellt lämpliga åtgärdsstrategier. Det kräver också att man som personal är kritiskt reflekterade över oförtjänta fördelar, privilegier och makt som kan medfölja när man har en viss position i samhället. I en studie av Balcazar et al. (2009) visade det sig att kulturkompetensen kan utvecklas bäst genom att man ständigt träffar människor från andra kulturer och reflekterar över sitt egna förhållningssätt till kulturella skillnader. I ett mångkulturellt samhälle är kulturkompetensen väsentlig för att yrkesverksamma i vården ska kunna utföra ett professionellt arbete (Hanssen, 2007). Kulturkompetens främjar jämlika resultat i hälsa och sjukvård samt säkerställer att arbetsterapeuter stödjer sina klienter i relevanta dagliga aktiviteter (Wray & Mortenson, 2011). Begreppet definieras i litteraturen på olika sätt men budskapet är ändå densamma. 2.3 Arbetsterapi och kultur Kielhofner (2012) anser kultur vara en faktor som påverkar hur man väljer aktiviteter i sitt dagliga liv och är således av vikt för arbetsterapeuten att förhålla sig till när man möter klienter. Vidare menar Kielhofner (2012) att kulturer förmedlar värderingar till människan om vad som är meningsfullt att göra, hur man bör bete sig och vilka mål som bör eftersträvas. Inom arbetsterapin delas aktivitet i det dagliga livet in i tre olika områden: arbete, lek/fritid och dagliga göromål (ibid.). Förutom att man som arbetsterapeut möter klienter med skilda synsätt vad gäller värderingar, beteenden, tro, vanor och traditioner så förväntas dessa skillnader även ligga i definition av vad som anses vara arbete, nöje och personlig vård. (Balcazar et al., 2009). För att man ska kunna förstå vad klienten anser vara meningsfullt är det viktigt att förstå hur kulturen påverkar klientens aktivitesval. Bonder et al. (2004) skriver

10 10 att arbetsterapeuter bör lära sig om hur kulturen påverkar det dagliga livet för individer men även dess inverkan på interventionerna. Författarna menar att utan denna förståelse påverkas effektiviteten av de arbetsterapeutiska interventionerna samt kontakten mellan arbetsterapeut och klient negativt. Arbetsterapin vilar på teorier som är djupt rotade i det västerländska perspektivet beträffande centrala begrepp inom arbetsterapi, vilket har medfört att det uppstått krockar i synsätt i möten med klienter med andra kulturella bakgrunder (Muñoz, 2007). Detta förstärks ytterligare av Pooremamali, Persson & Eklund (2011) som menar att arbetsterapi reflekterar den västerländska synen på hälsa, sjukdom, välmående, aktivitet och livsfilosofi och att det är i dessa områden som arbetsterapeuter upplever utmaningar i arbetet med klienter med invandrarbakgrund. Lindsay et al. (2014) menar att den västerländska grunden som arbetsterapin vilar på kan medföra att förväntningar och prioriteringar kan se olika ut hos de individer som inte delar den västerländska synen på självständighet. Detta är anledningen till att Kawamodellen har utvecklats av japanska arbetsterapeuter som ett nytt och viktigt alternativ till samtida västerländska rehabiliteringsmodeller; med acceptans och förståelse för kulturell variation. Det som utmärker modellen är att den går att anpassa till att arbeta med klienter med olika kulturella kontexter där grundtanken är att återspegla klientens unika perspektiv på livet och välbefinnandet (Iwama, Thomson & Macdonald, 2009). 2.5 Utvecklandet av en terapeutisk relation mellan arbetsterapeut och klient Modeller inom arbetsterapi understryker vikten av att arbeta utifrån ett klientcentrerat arbetssätt. Kielhofner (2012) beskriver i Model of Human Occupation (MOHO) det terapeutiska resonemang som innebär att fokus ska ligga på att förstå klienterna med utgångspunkt i deras värderingar, intressen och upplevelser av sin kapacitet, effektivitet, roller, vanor och erfarenheter kopplade till för sammanhanget relevanta miljöer. Vid behandling baserad på MOHO:s teori är det viktigt att arbetsterapeuten har förståelse och respekt för samt stödjer klientens val, handlingar och upplevelser. Därmed är det betydelsefullt att arbetsterapeuten känner till klientens övertygelser, perspektiv, livsstil, erfarenheter och sammanhang. Det är således alltid klientens unika egenskaper som definierar

11 11 behandlingens mål och strategier då behandlingen utgår från en konceptuell förståelse som baseras på kunskap om klientens personliga egenskaper (Kielhofner, 2012). Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) är en processmodell inom arbetsterapin som tar upp liknande resonemang som den i MOHO och redogör för den terapeutiska relationen där ömsesidig respekt och förtroende mellan arbetsterapeut och klient är ett måste för att samarbetsrelationen ska fungera (Fischer & Nyman, 2007; Kielhofner, 2012). Enligt Fischer & Nyman (2007) har arbetsterapeuten en skyldighet att bemöta klienten i den situation han/hon befinner sig i och erbjuda god kvalité på arbetsterapin genom att forma en sund terapeutisk relation mellan sig själv och klienten med fokus på god interaktion. Arbetsterapeuten understödjer med sin professionella kunskap vad gäller tillvägagångssätt för interventioner och mål samtidigt som klienten som är mest insatt i sin egen livssituation, bidrar med sina egna tankar genom att utgå från upplevelser, värderingar, intressen samt de mål och prioriteringar som denne vill uppnå (ibid.). 2.6 Kommunikation Begreppet kommunikation definieras enligt Nationalencyklopedin (2015) som överföring av information mellan människor det vill säga att man har ett ömsesidigt utbyte eller gör något gemensamt. Hur effektiv kommunikationen är mellan vårdpersonal och klienten är avgörande för hur klienten kommer att ta emot den medicinska behandlingen som erbjuds (Ahmadi, 2008). Att kommunikationen är avgörande för hur mötet ter sig skriver även Heikkilä (2010) om och menar att olika språk är ett hinder för att skapa en god relation med den man möter. Vidare konstaterar hon att möten med människor som talar andra språk än det egna har ökat inom vården vilket ställer krav på vårdpersonalen att planera mötet och anlita tolk för att kunna upprätthålla kommunikationen och förståelsen mellan parterna. Hanssen (2007) menar att språk och kultur hör ihop och att innebörden av det som kommuniceras uppfattas och tolkas olika beroende på mottagarens kulturella kontext. Kommunikationen blir således svårare desto större de kulturella skillnaderna är mellan de inblandade parterna eftersom budskapet kan misstolkas, missförstås och uppfattas på olika sätt. Svårigheter med att kunna kommunicera skapar inte bara missförstånd utan kan även resultera i att mötet mellan klient och vårdpersonal blir uppskakande och förvirrande (ibid.). I en studie av Smith, Cornella & Williams (2014) skildrades några arbetsterapeuters erfarenheter av arbete med klienter som inte talar engelska och det visade sig att den största

12 12 utmaningen som arbetsterapeuterna upplevde låg i de språkliga barriärer som uppstod i kommunikationen mellan parterna. Kielhofner (2012) skriver att kommunikation är grundläggande inom arbetsterapi och att man som arbetsterapeut bör anpassa sitt sätt att kommunicera så att man tar hänsyn till varje klients förmåga att förstå. Vidare menar Kielhofner (2012) att det i kommunikationen är viktigt att tänka på och att möta klienten där den befinner sig med hänsyn till individens bakgrund. När vårdpersonal och klienter inte delar ett gemensamt språk bör man tillkalla tolk (Hanssen, 2007). I enlighet med förvaltningslagen (1986:223) bör svenska myndigheter anlita tolk i kontakt med människor som inte behärskar det svenska språket. Hanssen (2007) skriver att det bör anlitasen professionell tolk som förstår och kan förmedla innehållet i budskapet till klienten och anhöriga på ett sätt som de förstår. Då tolkning inte enbart handlar om att översätta det som sägs från ett språk till ett annat, utan det krävs att man som tolk förstår budskapet i dess givna kontext (ibid.). 3. Problemområde Den sjukvård som idag finns att tillgå i de nordiska länderna är inte konstruerad på ett sätt som kan bemöta behoven som finns i ett mångkulturellt samhälle (Hanssen, 2007). Detta blir problematiskt eftersom vi lever i ett mångkulturellt samhälle där det är viktigt att alla får jämlik vård. I studien har vi valt att benämna den västerländska kulturen som nordisk kultur. Då norden utgör en del av västvärlden ansåg vi att begreppet nordisk kultur kunde användas som en synonym till det man i studierna benämner som västerländsk kultur. De kulturer som inte tillhör den västerländska kulturen och som har sitt ursprung utanför Europa har vi i denna studie valt att benämna som utomnordiska kulturer. Genomgången av den vetenskapliga litteraturen visade att arbetsterapeuter stötte på utmaningar tillföljd av kulturella skillnader samt att kulturkompetensen hos arbetsterapeuter är avgörande för att alla klienter ska behandlas likvärdigt (Wray & Mortenson, 2011). Därför anser vi att det är viktigt att undersöka arbetsterapeuters erfarenheter av möten med klienter med utomnordiska kulturer för att öka kunskapen och förståelsen samt synliggöra de utmaningar som kan uppstå i mötet.

13 13 4. Syfte Syftet med denna studie var att skildra arbetsterapeuters erfarenheter av möten med klienter med utomnordiska kulturer och om det skiljer sig mot möten med klienter med nordisk kultur. 5. Material och metoder 5.1 Design En kvalitativ ansats användes för att på bästa sätt kunna besvara studiens syfte där arbetsterapeuters erfarenheter skildrades. Enligt Malterud (2009) kan man genom kvalitativa metoder ta reda på människors erfarenheter, upplevelser, värderingar, tankar, förväntningar, motiv och attityder till olika företeelser. 5.2 Urval I studien användes ett strategiskt urval i rekryteringen av respondenter. Vid strategiskt urval identifieras respondenter som kan ge relevant information vid databearbetning för att belysa studiens frågeställning (Malterud, 2009). Därför rekryterades yrkesverksamma arbetsterapeuter inom både öppen- och slutenvård i mångkulturella områden inom Stockholms läns landsting. Vi antog att sannolikheten var större att arbetsterapeuter i invandrartäta områden har mött klienter från olika kulturella bakgrunder och därför bedömdes vara relevanta respondenter. Enligt (Holme&Solvang, 1997; Malterud, 2009) kan man öka informationsinnehållet genom att använda sig av intervjupersoner som kan förmodas ha kunskap om den företeelsen man undersöker. Till studien kontaktades ansvariga på ett antal större sjukhus- och primärvårdsenheter via telefon för att be om tillåtelse samt kontaktuppgifter till arbetsterapeuter. Enligt Eliasson (2013) kan arbetsgivare hjälpa till med framtagning av kontaktuppgifter till anställda. Val av sjukhus- och primärvårdsenheter gjordes slumpmässigt genom sökning på nätet. Via sökningen genererades vårdgivarguidens lista över godkända vårdgivare inom Stockholms läns landsting. Där stod samtliga primärvårdsenheter listade med kontaktperson samt kontaktuppgifter till respektive enhet. Respondenterna kontaktades först via telefon för förfrågan om deltagande i studien och sedan via ett missivbrev (se bilaga 1) som skickades ut via mejl. Ytterligare förfrågan om deltagande i studien publicerades i Arbetsterapeuternas grupp på Facebook innehållandes en kort beskrivning av studiens syfte. Via den ingången rekryterades en respondent till studien.

14 14 Inklusionskriterierna var att respondenterna varit yrkesverksamma i minst 1 år samt att de haft erfarenhet av att möta klienter med annan kulturell bakgrund i sitt arbete. Enligt Widerberg (2002) är det syftet med studien som styr vad som kan betraktas som legitima urvalskriterier. 5.3 Respondenter Till studien intervjuades sex arbetsterapeuter verksamma inom olika områden. Två av respondenterna var verksamma inom slutenvård, varav den ena arbetade på geriatrisk avdelning och den andra på intensivvårdsavdelning. Tre arbetsterapeuter arbetade inom öppenvård (allmän primärvård). En respondent hade erfarenhet av att arbeta både inom öppen- och slutenvård där hon arbetade med strokerehabilitering på slutenvården. Samtliga arbetsterapeuter var kvinnor med varierande arbetslivserfarenhet mellan 3,5 år upp till 35 år. Studien syftade till att undersöka erfarenheter av möten med klienter med utomnordiska kulturer och om det skiljer sig mot nordiska kulturer valdes arbetsterapeuter som ansåg sig tillhöra en nordisk kultur, vilket även kunde bekräftas av dem. Tre av studiens respondenter gav sitt samtycke till ett deltagande via telefon där även datum, tid och plats för intervjun bestämdes. En respondent bekräftade sitt deltagande via Facebook. Två andra respondenter anmälde sitt intresse via mejl. 5.4 Datainsamling I en kvalitativ forskningsintervju vill man ta reda på intervjupersonens uppfattning och erfarenheter av omvärlden (Kvale & Brinkmann, 2009). Till datainsamlingen valdes därför en halvstrukturerad intervjuform. I halvstrukturerade intervjuer ges mer plats åt respondentens egna uppfattningar och mindre plats till författarens styrning av samtalet (Holme &Solvang, 1997). Intervjuerna genomfördes med hjälp av en intervjuguide (se bilaga 2). Med hjälp av intervjuguiden kunde författarna planera frågor som besvarade syftet och hålla en röd tråd under intervjun. Kvale & Brinkmann (2009) menar att en intervjuguide är ett sätt att strukturera upp intervjuns förlopp och hålla sig till ämnet så att syftet kan besvaras. Intervjuguidens första del bestod av inledande frågor för att ta reda på arbetsterapeutens yrkesverksamhet och fortsatte sedan i öppna huvudfrågor där arbetsterapeuten ombads dela med sig av sina erfarenheter. Lantz (2007) skriver att frågor som berör bakgrundsinformationen kan vara av vikt för att förstå centrala aspekter av den situation

15 15 respondenten befinner sig i. Intervjuns huvudfrågor bestod även av fördjupningsfrågor som uppkom i samband med varje enskild intervju. Enligt Lantz (2007) är det omöjligt att bestämma fördjupningsfrågor i förväg utan de bestäms utifrån det respondenten lyfter upp under intervjun. För att säkerställa intervjufrågornas kvalité samt fastställa att våra forskningsfrågor var relevanta för studiens syfte genomfördes en pilotundersökning innan de egentliga intervjuerna. Enligt Lantz (2007) är en pilotundersökning betydelsefullt då det ger upphov till återkoppling. Intervjuer påbörjades med att förklara studiens syfte och ge respondenterna information om etik vad gäller sekretess, frihet att avbryta sitt deltagande samt söka samtycke till ljudinspelning. Att presentera studiens syfte och intervjuns upplägg är enligt Lantz (2007) en bra grundregel för att skapa en gemensam överenskommelse om vad som ska åstadkommas under intervjun. Intervjuerna tog mellan minuter att genomföra och författarna turades om att hålla i intervjun och vara aktiv lyssnare vid sidan om och ställa följdfrågor vid behov. Intervjuerna genomfördes ostört i enskilda rum på respektive respondents arbetsplats utifrån deras egen önskan. Enligt både Malterud (2009) och Lantz (2007) ska man välja en plats där man kan hålla intervjun i en lugn miljö fredat från olika typer av störande inslag. Samtliga intervjuer spelades in efter att respondenterna gett sitt samtycke. För att undvika risken att förlora inspelningarna spelades intervjuerna in på två enheter, en diktafon och en mobiltelefon. Lantz (2007) menar att inspelning av intervjumaterialet underlättar databearbetningen. Även stödanteckningar gjordes för en så informationsrik datainsamling som möjligt. Enligt Malterud (2009) är det viktigt att tänka på att inspelat material bara består av samtalets språkliga och närspråkliga element. Därför är det viktigt att man som intervjuare är lyhörd och lyssnar till intervjupersonen faktiska uttalande samt innebörden av uttalandet. Detta kan göras genom omedelbar bekräftelse om man som intervjuare förstått rätt eller fel (Olsson & Sörensen, 2011) 5.6 Databearbetning Materialet från samtliga intervjuer transkriberades då det enligt Kvale& Brinkmann (2009) är nödvändigt för att kunna genomföra en databearbetning. Intervjuerna delades upp mellan

16 16 författarna och transkriberades de intervjuer som vi ansvarade för. Intervjuerna skrevs ut och lästes noggrant igenom flera gånger för att få en överblick och djupare förståelse för materialet. Enligt Kvale & Brinkmann (2009) bör intervjuerna skrivas ut och läsas igenom för att öka förståelsen för den insamlade informationen. Intervjumaterialet analyserades utifrån Lantz (2007) beskrivning av kvalitativ databearbetning. Första steget i beskrivningen innebär en datareduktion av materialet där data som inte är relevant för frågeställningen tas bort. Datareduktionen är viktigt för att uppnå validitet och kan även göras genom att endast ta med relevant data (Lantz, 2007). Datan reducerades genom att författarna gemensamt strök under med överstrykningspennor det som ansågs vara relevant för studiens frågeställning samtidigt som det diskuterades vad som ansågs väsentligt så att båda var överens. Därefter kodades materialet med beskrivande koder. Koderna formulerades och författarna skrev sedan gemensamt ner de i pappersform och slutligen skrevs koderna i Word dokument. För att inte meningen skulle gå förlorad i samband med kodningen så granskades det kontinuerligt att innebörden kvarstod. Enligt Lantz (2007) kan kodningen kan ses som en försättning på datareduktionen. Genom att bilda kategorier som avspeglar innehållet blir beskrivningen av fenomenet tydligt och frågan om vad det studerade fenomenet består utav kan besvaras. Varje kod fick en benämning som härledde till källan, det vill säga intervjun. Exempelvis fick en kod heta 1:A:3 (intervjunummer: stycke: kodföljd) där 1 står för första intervjun och A står för första stycket i intervjun och 3 står för den tredje koden i det stycket. Koderna skrevs sedan ut och varje kod klipptes ut. Därefter sorterades de klippta koderna i olika i högar på bordet, där varje hög bestod av en grupp med liknande mönster i koderna. Enligt Lantz (2007) ska koderna sorteras i grupper efter liknande mönster med syftet att olika teman ska bildas. Till en början bildades åtta olika arbetsteman. Men efter ytterligare bearbetning flöt vissa grupper ihop och således reducerades antalet arbetsteman och slutligen kvarstod endast sex teman. Varje tema presenterades med en beskrivning utifrån dess egenskaper. Temana styrktes sedan med citat från ursprungstexten för att öka trovärdigheten. Därefter söktes kärnan i varje tema och utformade såkallade konklusioner. Lantz (2007) menar att konklusionen ger läsaren en inledande förståelse för temat. För varje tema utformades en slutlig tematisering. Denna analysprocess innebär att man går från en helhet och bryter ner det till delar för att sedan bygga upp en ny ihopsatt helhet (Lantz, 2007).

17 17 6. Forskningsetiska överväganden Respondenterna kontaktades först för att kunna skicka ut mejl med ytterligare information innan vi fick bekräftelse av varje deltagande. Detta steg av både muntlig och skriftlig information är viktigt för intervjupersonen att tillhandahålla för att kunna ta ställning till ett deltagande (Holme & Solvang, 1997) Respondenterna informerades om att ett deltagande i studien var frivilligt samt att de erhöll rätten att när som helst avbryta intervjun och att materialet skulle raderas när resultatet färdigställts. Detta i enlighet med vad Holme & Solvang (1997) skriver är viktigt för att värna om respondentens integritet. Efter varje avslutad bearbetning raderades personuppgifter för att värna om respondenternas anonymitet. Holme & Solvang (1997) menar att allt som framkommit i intervjun bör behandlas konfidentiellt och avkodas på ett sätt som gör att intervjupersonernas identitet inte framkommer i utåtriktat material. Då författarna var medvetna om att diskussioner om kulturella skillnader kan uppfattas som ett känsligt ämne valde vi att innan varje intervju tydligt beskriva studiens syfte samt tydliggöra vad författarna i studien menade med begreppen för att förhindra obekväma situationer under intervjuerna. Ahmadi (2008) skriver att diskussion om kulturer kan mynna ut i förutfattade meningar om varandras olikheter istället för att skapa en förståelse för varandras olikheter. 7. Resultat Utifrån analysen och bearbetningen av intervjumaterialet bildades sex olika teman som svarade på studiens syfte. Varje tema inleds med en beskrivning av det som är utmärkande för respektive tema och förstärks sedan med ett eller flera citat från intervjuerna. Följande sex teman bildades: 1. Den kulturella bakgrunden påverkar hur klienter förhåller sig till sjukdom, smärta och rehabilitering, 2. Självständigheten värderas olika beroende på klienters kulturella bakgrund, 3. Kulturer kan påverka klienters aktivitetsval i det dagliga livet, 4. Arbetsterapeuterna anpassar mötet utifrån den kulturella kontexten, Arbetsterapeuter ansåg kulturkompetens som viktig i möten men att deras kunskaper är bristfällig, 6. Tolk kan underlätta eller försvåra kommunikationen i mötet.

18 18 Vid intervjuerna valde respondenterna att använda sig av ordet patient för det som i studien benämns som klient. 7.1 Den kulturella bakgrunden påverkar hur klienter förhåller sig till sjukdom, smärta och rehabilitering Det framkom i studien att klienter från utomnordiska kulturer hade ett annat förhållningssätt och syn på rehabilitering och sjukdom än den respondenterna var vana vid. Respondenterna beskrev att de upplevde att klienternas förhållningssätt till aktivitet och rehabilitering vid sjukdom skiljde sig åt beroende på klientens kulturella bakgrund. Klienter med nordisk kultur beskrevs ha en hälsofrämjande syn på aktivitet vid sjukdom med en uppfattning om att man bör vara aktiv och röra sig för att bli frisk. De beskrevs även ha förståelse för att rehabilitering innebär att man aktivt måste jobba för att bli bättre. Hos denna grupp av klienter upplevdes inte vila som ett alternativ för återhämtning. Detta uttrycktes av en respondent: I vår kultur tänker vi fysisk aktivitet, aktivitet, delaktighet att det är saker som gör oss bättre, och att vi gör anpassningar i det Klienter med en utomnordisk kultur ansågs däremot ha en hälsofrämjande syn på vila vid sjukdom med en uppfattning om att man ska göra så lite som möjligt, röra sig minimalt och vila för att bli bättre. Hos denna grupp av klienter ville man hellre ha hjälp av utomstående vårdpersonal och- eller anhöriga i sin rehabilitering och beskrevs ha en passiv roll i rehabiliteringen. En arbetsterapeut beskrev detta på följande sätt: Medan det kan krocka ibland med andra kulturer, ja men jag måste ju vila, jag kan inte göra någonting, jag måste vila, jag har ont i ryggen och sen så då försöka förklara men du får mer ont i ryggen av att ligga i sängen och att det kanske är för att du legat så mycket i sängen, det är därför du har ont. Det upplevdes även skillnader i klienters uttryck av smärtupplevelser. Klienter med utomnordisk kultur hade lättare för att uttrycka smärta medan klienter från nordisk kultur inte talade om sin smärta i lika stor utsträckning vilket uttrycktes från en respondent: I en del andra kulturer ger man mer uttryck för smärta, de berättar tidigare att de har ont. Medan man i den nordiska kulturen får man dra ur de om den har ont eller inte

19 7.2 Självständigheten värderas olika beroende på klienters kulturella bakgrund Studien påvisade att för klienter med utomnordisk kultur var anhörigas stöd viktigare än att kunna vara självständig i sin rehabilitering. Samtliga arbetsterapeuter lyfte fram att de 19 upplevde tydliga skillnader i synen på självständighet hos klienter från utomnordiska kulturer jämfört med klienter från nordisk kultur. Det framkom i intervjuerna att klienter från utomnordiska kulturer ofta hade förväntningar på att få hjälp och assistans av anhöriga vid sjukdom och anhöriga intog därmed en mer omhändertagande roll. Klienter från utomnordiska kulturer beskrevs även ha förväntningar på att anhöriga ska ta hand om en när man blir sjuk eller gammal. Detta krockade med respondenternas grundtanke som värderade självständighet och autonomi väldigt högt. Ibland kunde respondenterna acceptera att klienterna fick hjälp av anhöriga när det bedömdes vara viktigt för klienten. Men i vissa fall försökte respondenterna tydliggöra och motivera att klienten måste träna på egen hand för att rehabiliteringen ska ge resultat. Detta uttrycktes tydligt när en av respondenterna sa: Och här i Sverige i alla fall är man väldigt såhär att man ska göra saker självständigt, för alla bedömningsinstrument går ju ut på att man ska göra allt självständigt medan i vissa andra kulturer så ska man ju inte vara så himla självständig utan att man ska få assistans av andra (...) det är ingen annan som ska träna patienten utan de måste själva träna så att de kan bli bra, så att de kan använda handen i vardagslivet Klienter från nordiska kulturer beskrevs ha en stark vilja att vara självständiga, samtidigt som det fanns en motvilja att be om hjälp även om behovet fanns. Att be om hjälp beskrevs ge en känsla av att vara oduglig och svag. En oförmåga att klara sig själv kunde uppfattas som kränkande för individen. Detta uttrycktes av en respondent på följande sätt: Men mina erfarenheter rent generellt är att vi från norden, eller vi svenskar, vi kämpar väldigt länge med att klara oss själva, vi vill inte be om hjälp. att be om hjälp det är oftast lite, vad ska man säga, nedvärderande, man känner sig dålig, man ska klara allting själv. medan många andra kulturer, där har man en helt annan tanke, man har hela familjen som hjälps åt, är någon sjuk, så hjälps alla åt, och man förväntar sig också mycket mer hjälp än vad nordiska människor gör enligt min erfarenhet Klienter från nordiska kulturer beskrevs även vilja vara självständiga i så stor utsträckning som möjligt och så högt upp i åldern som möjligt. Hos äldre klienter från utomnordiska

20 20 kulturer upplevdes det att de förväntade sig att bli behjälpta i större utsträckning av anhöriga vid ålderdom. Bland klienter från den nordiska kulturen upplevdes det inte att de anhöriga spelade en lika stor och vitktig roll i rehabiliteringen. En respondent uttryckte detta: Ofta brukar de som har en nordisk kultur tänka sig att man ska vara självständig och klara sig själv, även när man blir äldre och i vissa andra kulturer har man tanken att när man blir äldre så ska man bli omhändertagen och ens barn ska ställa upp och hjälpa en och man ska inte behöva göra saker själv 7.3 Kulturer kan påverka klienters aktivitetsval i det dagliga livet Resultatet visade att en del respondenter upplevde skillnader i män och kvinnors aktivitetsval beroende på klienternas kulturella bakgrund.en del respondenter upplevde skillnader i val av aktiviteter hos klienter med utomnordiska kulturer. Skillnaderna beskrevs i vad som upplevdes vara typiskt manliga och kvinnliga aktiviteter. En av respondenterna som varit verksam inom äldreomsorgen kunde dock inte uppleva skillnader i aktivitetsval. Detta uppgavs bero på att den äldre generationen sysslade med samma typ av aktivitet där kvinnor ofta ansvarade för hushållsysslorna. Detta uttrycktes av en respondent: Alla mina gummor oavsett var de kommit ifrån tycker lika mycket om att, alltså hushållsarbete de har varit hemmafruar, man har bakat och tagit hand om familjen och det har man levt för man har samma erfarenhet, att man har jobbat mycket i hemmet Skillnaden mellan aktivitetsvalen mellan män och kvinnor beskrevs av en respondent på följande sätt:... det handlar om att olika kulturer har, ja men återigen om roller, att man förväntas göra olika saker, som kvinna sköter man hem och hushåll och som man ska man till exempel vara den som tjänar pengar Några respondenter upplevde att klienter ägnade sig åt olika aktiviteter beroende på vilken kulturell bakgrund de hade. Respondenterna upplevde att det generellt var vanligare bland klienter från utomnordiska kulturer att ägna sig åt religiösa aktiviteter, medan majoriteten av klienter från nordiska kulturer inte upplevdes ägna sig åt religiösa aktiviteter. Detta uttrycktes av en respondent: Jag intervjuar just nu patienter med instrumentet Occupational Gaps Questionnaire där det finns frågor om man ägnar sig åt

21 21 religiösa aktiviteter och frågar man svenskar så säger de nej det gör jag inte Andra respondenter upplevde att kulturella skillnader fanns i huruvida man ägnar sig åt fysiska aktiviteter eller inte. Respondenterna upplevde att klienter med nordisk kultur generellt ägnade sig åt fysiska aktiviteter i större utsträckning jämfört med klienter med utomnordisk kultur som inte ägnade sig åt fysisk aktivitet lika mycket. Exempel på vanliga fysiska aktiviteter som respondenterna tog upp var löpning och träning. Detta uttrycktes när en respondent sa: Men frågar man vad nordiskt födda som fått stroke vad de ägnar sig åt är det vanligt att de ägnar sig åt en fysisk aktivitet till exempel löpning 7.4 Arbetsterapeuterna anpassar mötet utifrån den kulturella kontexten Resultatet visade att respondenterna anpassade sitt arbetssätt och frångick därmed en del av de egna principerna i mötet med klienter från utomnordiska kulturer för att kunna skapa en god arbetsterapeutisk relation till klienterna. Flertalet respondenter kände större trygghet i att bemöta klienter från samma kultur eftersom de kände igen sig i de gemensamma kulturella värderingarna som klienterna hade. I möten med klienter med utomnordisk kultur intog respondenterna däremot en mer avvaktande roll för att kunna bemöta klienterna på ett bra sätt, och i dessa möten fick klienterna själva styra och forma mötet. Detta uttrycktes tydligt av en respondent: Jag har lärt mig att vara mer reserverad. Att låta de ta kontakt, eftersom man vet aldrig, man vet inte vilka som vill ta i hand, eller vilka som inte vill ta i hand, man kan inte veta, utan att bara ge ett leende och ta ögonkontakt och så får man liksom ta och lära känna personen därifrån Flera respondenter uppgav att de anpassade sitt arbetssätt till det som upplevdes bekvämt i klientens kulturella sammanhang och tog hänsyn till klienternas viljor och vanor. Det framkom exempelvis att respondenterna inkluderade anhöriga att vara delaktiga eftersom det kändes bäst i klientens kulturella sammanhang där anhöriga spelade en stor roll i sjukdom och rehabilitering. En av respondenterna uttryckte detta på följande sätt: I början så hade jag tankesättet Att man ska vara självständig och klara sig själv och då kände jag som arbetsterapeut mig misslyckad att jag uppnår inte det här. Men sen börjar man ju

22 22 tänka efter och ser hur det fungerar och då tar man med det till nästa möte och ser att det kanske inte måste vara så att man måste vara självständig i allting utan man kanske har andra önskemål och hur man är van Samtliga respondenter tog upp lyhördhet som en viktig egenskap i mötet med klienter från en annan kultur eftersom det underlättade förståelsen av klientens egna värderingar och åsikter. Detta uttrycktes av en respondent: Det är nog mycket att försöka vara lyhörd och vara respektfull och ta reda på vem personen är. För det finns ju individuella skillnader också om man bott på landet, på stan, varit högutbildad eller lågutbildad osv Vissa av respondenterna lyfte även fram att de försökte undvika generaliseringar och fördomar om klienters olika kulturella värderingar. I huvudsak uppgav samtliga respondenter att respekten för individen man mötte var av största vikt för ett lyckat möte. En respondent uppgav att förståelsen för andra kulturer är viktigt oavsett om man själv tyckte likadant eller inte. Detta uttrycktes när en respondent sade: Det är viktigt att ha förståelse för att vi lever olika liv, vi har olika bakgrund och att våra kulturer är väldigt mycket präglade av vår bakgrund och våra värderingar vilket vi måste ha respekt och förståelse för. Det är inte säkert att jag tycker att det som är uttryck för en viss kultur är bra, men jag måste ju ha förståelse för det 7.5 Arbetsterapeuter ansåg kulturkompetens som viktig i möten men att deras kunskaper är bristfällig Det framkom att öppenhet hos respondenterna samt erfarenheter av att tidigare arbetat med klienter med utomnordiska kulturer ansågs vara till fördel i nya möten med klienter med liknande utomnordiska kulturer. Respondenterna upplevde att det ges för få och bristfälliga kurser i kulturkompetens i utbildningen till arbetsterapeut. Samtliga respondenter ansåg att de i deras arbetsterapeututbildning fått väldigt lite utbildning om kulturkompetens och att de endast haft någon enstaka kurs som belyst den kulturella aspekten av människan och arbetsterapi. Respondenterna ansåg att den utbildning som belyser kulturkompetens i arbetsterapeutprogrammet varit bristfälliga och därmed inte gett upphov till så mycket kunskaper om kulturer så att de kunnat få användning för det i sitt kliniska arbete där de har

23 23 mycket kontakt med klienter från andra kulturer. En av respondenterna som gått sin utbildning till arbetsterapeut för drygt 30 år sedan berättade att man inte alls tog upp ämnet kulturkompetens eller något om kultur överhuvudtaget. Flera respondenter tog också upp att ämnet kultur anses vara ett känsligt ämne samt att det inte är lätt att diskutera kulturella skillnader då det anses vara ett tabubelagt ämne. Detta i sin tur beskrevs hämmande för att utveckla den kulturella kompetensen i yrket. Samtliga respondenter ansåg däremot att kulturkompetensen bör uppmärksammas mer i utbildningen till arbetsterapeut. Detta uttrycktes av en respondent: Men det är absolut jätte viktigt att man tar upp mer om kulturkompetens i skolan och låter studenter reflektera över hur man ska förhålla sig till olika kulturer. Och ha det i bakhuvudet att det kan se ut olika ut, att hälsa kan vara på olika sätt, kropp och själ kan se ut på olika sätt utifrån olika kulturer Flera respondenter uppgav att kliniska erfarenheter av att arbeta med klienter med utomnordiska kulturer ökade deras kulturkompetens. En respondent förklarade att erfarenheter av att tidigare ha arbetat med klienter med liknande kulturella bakgrunder ledde till en förförståelse för kulturella skillnader och kunde användas som en tillgång i nya möten med klienter med utomnordisk kultur. En respondent berättade att man kan förstå klienter effektivare genom att ha en viss förförståelse om kulturella skillnader. Några av respondenterna belyste även att oavsett kulturell bakgrund är det viktigt att i mötet ta reda på vem personen är. Detta uttrycktes på följande sätt: Det handlar om att man är medveten om kulturella skillnader, då når man fram till patienten fortare så att jag inte håller på och antar saker. Utan jag har en förförståelse om att det är kulturella skillnader. Sen får man tänka lite extra utifrån vissa kulturer Respondenterna konstaterade att kulturkompetens, lyhördhet och öppenhet inför kulturella skillnader bidrar till god arbetsterapeutisk relation och underlättar arbetet. Flera respondenter belyste även att kulturell kompetens öppnar upp för olika sätt att lösa svårigheter. En respondent uttryckte detta på följande sätt: Kulturkompetens är en tillgång, man blir uppmärksam på att man kan lösa problem och svårigheter på olika sätt. Man ser även anhöriga som delaktiga, för vissa är det ju jätteviktigt att vara delaktiga. Vissa anhöriga vill ju hjälpa till och vara ett

24 24 stöd för patienten, man försöker vara lyhörd och ta in vad deras önskemål och behov är 7.6 Tolk kan underlätta eller försvåra kommunikationen i mötet Det framkom i studien att användningen av tolk i arbetet hade både för- och nackdelar då tolken i vissa situationer underlättade och i andra situationer försvårade kommunikationen och förståelsen sinsemellan arbetsterapeut och klienten. Majoriteten av respondenterna hade erfarenheter av att jobba med tolk i sina möten med klienter från utomnordiska kulturer i de fall där klienterna hade språkbristningar i det svenska språket. Eftersom klienter med utomnordisk kultur vanligtvis hade ett annat modersmål än svenska uppstod språkbarriärer rätt ofta och därför tillkallades tolk. Respondenterna beskrev att arbetet med tolkar underlättade kommunikationen mellan arbetsterapeut och klient. Men det belystes även att det kunde vara mer ansträngande att arbeta med tolkar eftersom det kunde uppstå svårigheter och osäkerhet i mötet. Enligt respondenterna grundade sig osäkerheten i erfarenheter av att tolkarna ibland tolkade fritt. Dessutom hade flera respondenter erfarit att det ofta blir fel i tolknigen vilket kunde skapa stora missförstånd. Detta uttrycktes tydligt när en respondent berättade: Och det blir jätte svårt för någon som kommer som tolk att behöva översätta ord ja det är liksom ord som man måste vara insatt om det man pratar om så att man kan vara så neutral som möjligt för annars kan det lätt bli: ja men du vet och så ska man förklara och då kan det bli jätte jätte fel Ett flertal respondenter upplevde att användningen av kroppsspråk och gester underlättade kommunikationen när svårigheter uppstod och att det kunde vara ett bra sätt att lösa missförstånd på om tolken inte lyckades översätta korrekt. Detta uttrycktes av en respondent på följande sätt: Så egentligen är det ju lättare att kommunicera genom att visa att de ska tvätta sig liksom med gester, så kan man ju kommunicera på det sättet istället och det brukar gå bra Förutom språkliga missförstånd med tolk upplevde en respondent att det kunde vara känsligt att använda tolk i mötet när klienter och tolken hade samma kulturella bakgrund. Detta kunde skapa kulturella förväntningar att leva upp till för klienten/anhöriga i situationen. I exemplet som respondenten berättade om skulle en klient vårdas på ålderdomshem. Men i klientens kultur ansågs det vara fult att sätta sina äldre på ålderdomshem, eftersom de anhöriga förväntas hjälpa och vårda sina äldre i hemmet. Detta uttrycktes: