Guide för rehabiliteringskliniken, Växjö

Transkript

1 Guide för rehabiliteringskliniken, Växjö Slutenvårdsprogram Hjärnskaderehab Postadress: Box 1223, VÄXJÖ Besöksadress: J F Liedholms väg 14, Växjö E-post: rehabkliniken@ltkronoberg.se Telefon: Telefax: Revideras i samarbete med Vicki Malmberg Senaste rev:

2 Innehållsförteckning Rehabiliteringskliniken i Växjö... 3 Uppdrag och organisation... 3 Specialiserad rehabilitering... 3 Rehabiliteringens plats i vårdkedjan... 3 Kriterier för vårdåtagande... 4 Vårdnivåer... 5 Klinikens tre enheter... 5 Remisshantering... 6 Dokumentation... 6 Miljö... 7 Rehabiliteringen... 7 Biopsykosocial grund... 7 Ideologi... 8 Team... 8 Samordnare/coach... 9 Rehabiliteringsprocessen... 9 Vårdtid och intensitet... 9 Behandlingar Uppföljning och utvärdering Resultat och statistik Samverkan Kostnader och avgifter Resor Programbeskrivning för slutenvård Kriterier för slutenvårdsprogram Rehabilitering i slutenvårdsprogram Resultat, utvärdering och kvalitetssäkring Resultat och statistik Hjärnskaderehab - Slutenvårdsprogram Diagnosbeskrivningar Behandling inom hjärnskaderehab Uppföljning

3 Rehabiliteringskliniken i Växjö Rehabiliteringskliniken är naturskönt belägen vid sjön Trummen på Sigfridsområdet i Växjö. Rehabiliteringskliniken flyttade från Centrallasarettet till Sigfridsområdet Kliniken erbjuder en tilltalande, behaglig och läkande miljö som underlättar rehabiliteringen. Aktiviteter i olika former uppmuntras och miljön har anpassats till att främja detta. Här ges goda möjligheter till utevistelser vid sjön och i parkområdet. I anslutning till kliniken finns restaurang, bibliotek och kiosk. Uppdrag och organisation Landstinget ansvarar för hälso- och sjukvården i Kronobergs län. Det styrs av förtroendevalda i landstingsfullmäktige. I länet finns två sjukhus, 33 vårdcentraler, 15 folktandsvårdskliniker, habilitering, rehabilitering och psykiatri. Landstinget Kronoberg har en driftsorganisation som består av nio centrum: Akutcentrum, Barn- och kvinnocentrum, Kirurgicentrum, Medicincentrum, Medicinskt servicecentrum, Primärvårds- och rehabcentrum, Psykiatricentrum, Servicecentrum och Tandvårdscentrum. Rehabiliteringskliniken är en del i Primärvårds- och rehabcentrum. Specialiserad rehabilitering Rehabiliteringskliniken bedriver specialiserad rehabilitering för patienter över 18 år, främst från Kronobergs län. Specialiserad rehabilitering innebär att varje profession har lång erfarenhet av respektive patientgrupp och fördjupade teoretiska kunskaper. Det övergripande målet med rehabiliteringen är att skapa bästa möjliga välbefinnande för patienten och att främja ett så aktivt och självständigt liv som möjligt. Rehabiliterings-insatserna ska stödja patienten i att uppfylla sina mål inom familjeliv, arbete och fritid. Det är viktigt att integritet och delaktighet bevaras även vid stora hjälpbehov. Rehabiliteringens plats i vårdkedjan Akutsjukvård i Växjö eller Ljungby / regionvård Kommunens hemsjukvård och rehabilitering Egenvård Hem Rehabiliteringsklinik en: specialiserad rehabilitering Primärvårdsrehabilitering Fortsatt stöd De flesta patienter som tas emot på rehabiliteringskliniken kommer efter lasarettsvård eller regionvård. Patienter kan även remitteras från t ex primärvården och kommunens hemsjukvård. Patienten kan själv söka rehabilitering i ett senare skede när/om behov uppstår. I vissa fall kan det även vara aktuellt med förnyad rehabiliteringsperiod t ex om funktionsförmågan förändrats eller om patienten befinner sig i ett annat skede i livet med andra krav. 3

4 Det fortsatta stödet kan bestå av t ex uppföljning som görs av utskrivande klinik och/eller annan vårdgivare eller kommunen. Patienter över 65 år utan behov av kognitivt inriktad träning och boende i den västra länsdelen erbjuds rehabilitering (slutenvård eller dagvård) på lasarettet i Ljungby. Landstinget Kronoberg har rehabriktlinjer för olika diagnoser för att utifrån god och säker vård, säkerställa vårdkedjan. Dessa riktlinjer avgör om specifika diagnoser eller tillstånd behandlas på rehabiliteringskliniken och i så fall i vilken del av vårdkedjan. ALS och reumatiska sjukdomar är exempel på diagnoser där inte rehabiliteringskliniken ingår i vårdkedjan. På Landstingets hemsida finns mer information om vad som gäller vid olika diagnoser/tillstånd utifrån rehabriktlinjerna. Se: Fastställda rehabriktlinjer på Landstingets hemsida. Kriterier för vårdåtagande Alla inklusionskriterier ska vara uppfyllda. Om ett eller fler av exklusionskriterierna uppfylls tas inte patienten emot för rehabilitering resp. pågående rehabilitering avbryts. Inklusionskriterier - Vara 18 år eller äldre - Ha behov av specialiserad rehabilitering - Ha rehabiliteringspotential eller ha behov av specialiserad kompetens för omgivningsåtgärder Exklusionskriterier - Cirkulatoriskt och/eller respiratoriskt instabil - Pågående medicinsk behandling och/eller utredning som negativt påverkar förutsättningarna för rehabiliteringsinsatser - Obehandlad allvarlig psykisk sjukdom eller uttalad beteendestörning som kan äventyra patientens eller övriga patienters rehabilitering. - Uppenbart missbruk av tabletter, narkotika eller alkohol Överflyttningskriterier eller avbrytande av pågående rehabilitering på teamets begäran - Någon av exklusionskriterierna uppstår eller uppmärksammas under rehabiliteringsperioden - När fortsatta behandlingar inte leder till att måluppfyllelse kan förväntas - När rehabiliteringsmålet har uppnåtts tidigare än förväntat - När behovet av specialiserad rehabilitering upphört och/eller rehabiliteringsmålet kan/bör uppnås på annat sätt - När behov av högspecialiserad rehabilitering uppstår under rehabiliteringsperioden Rehabiliteringen inom neuro- och hjärnskaderehab pågår under den tidsperioden som bestäms utifrån rehabiliteringsmål och planerade åtgärder. Både mål och åtgärder kan revideras under pågående rehabilitering och kan därför även påverka rehabiliteringsperiodens längd. Tidsperioden för smärtrehabiliteringen följer den fastlagda tiden som finns för smärthanteringsprogrammet. Den planerade tidsperioden för rehabiliteringen gäller så länge patienten bedöms ha nytta av behandlingen och förväntas kunna nå sina mål med hjälp av specialiserad rehabilitering samt att inte något av kriterierna för överflyttning eller avbrytande av rehabiliteringen uppstår eller uppmärksammas. Vid avbrytande av pågående rehabiliteringsperiod Om rehabiliteringsperioden avbryts på teamets eller patientens begäran görs sedvanlig utskrivningsplanering. För undvikande av missförstånd ska patient (och närstående om lämpligt) få tillräckligt med information, på lämpligt sätt, om orsak till avbrytandet samt eventuella alternativ till pågående rehabilitering. Patient och närstående ska även informeras om möjligheten att återkomma med ny remiss om så önskas. 4

5 Vårdnivåer Kliniken tar emot patienter både för sluten- och öppenvård. Öppenvården utgörs av dagsjukvård och mottagning. Möjlighet till att bo på till exempel patienthotell ges till patienter som har lång resväg. Slutenvården bedrivs som 7-dygnsvård eller 5-dygnsvård. Vid byte av vårdnivå ska detta ske utan oönskat avbrott i rehabiliteringsprocessen. Klinikens tre enheter Rehabilitering bedrivs i program inom enheterna neurorehab, hjärnskaderehab och smärtrehab. Neurorehab: Slutenvårds- och öppenvårdsprogram för patienter med neurologiska sjukdomar och skador som MS, ryggmärgsskada, Post polio och Parkinson. Inom neurorehab behandlas även patienter med multitrauma d.v.s. flera allvarliga skador som uppkommit samtidigt i olika delar av kroppen samt patienter som genomgått benamputation. Hjärnskaderehab: slutenvårds och öppenvårdsprogram för patienter med förvärvad hjärnskada som stroke, traumatisk hjärnskada, infektion och tumör. Smärtrehab: öppenvårdsprogram i kursform för patienter med långvarig smärta (ej malign) Ledningsgrupp Medicinskt ledningsansvarig läkare / Medical director Programansvarig Programansvarig Specialiserad rehabilitering för patienter med förvärvade hjärnskador inkl. stroke Hjärnskaderehab Slutenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom personlig vård och kortare förflyttningar Öppenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom förflyttningar samt boendeoch fritidsaktiviteter Öppenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom arbete/skola eller motsvarande Specialiserad rehabilitering för patienter med långvarig smärta Smärtrehab Programansvarig Smärthanteringsprogram Kurser med inriktning mot att genom smärthantering öka sin aktivitetsförmåga Specialiserad rehabilitering för patienter med neurologiska sjd. o skador samt benamputationer Neurorehab Program- Slutenvårds-program ansvarig med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom personlig vård och kortare förflyttningar Öppenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom förflyttningar samt boendeoch fritidsaktiviteter Öppenvårds-program med rehabiliteringsåtgärder riktade främst mot mål inom arbete/skola eller motsvarande Programansvarig För varje program finns en person som har uppdraget som programansvarig. Det övergripande ansvaret för rehabiliteringskliniken har en verksamhetschef som till sitt stöd har medicinskt ledningsansvarig läkare och avdelningschefer. 5

6 Remisshantering För att få komma till rehabiliteringskliniken krävs remiss från läkare alternativt egenremiss som finns att hämta från rehabiliteringsklinikens hemsida eller få hemskickad med hjälp av receptionen på rehabiliteringskliniken: Mottagningsverksamhet Avvisande av remiss; (vanligtvis p.g.a. felriktning) Smärthanteringsprogram Remiss Remissbedömning Accepterade av remiss; (beslut om rehabområde, prionivå, vårdnivå, program mm) Dagvårdsprogram Slutenvårdsprogram Accepterande; men med behov av utredning (bedömning) Utredning / bedömning Ej fortsatt specialiserad rehabilitering Remiss som kommer till rehabiliteringskliniken bedöms utifrån kriterier och landstingets rehabriktlinjer. Efter accepterande placeras patienten på väntelista för utredning eller för rehabilitering. För en patient som under rehabiliteringsperioden behöver byta vårdnivå eller program, ska det inte bli ett oönskat avbrott i processen utan övergången ska ske utifrån patientens behov. Under 2012 hanterades 727 remisser på kliniken. Det vanligaste är att patienter remitteras till rehabiliteringskliniken från vårdcentral och från medicinkliniken i Växjö. Målet är att alla remisser ska bedömas inom 5 arbetsdagar. För bedömning av remisser från akutavdelning på lasaretten är målet 1 arbetsdag. För väntetid till behandling gäller vårdgarantin. Slutenvårdsrehabilitering 2012: Mediantiden från remiss ankom till inskrivning: 8 dagar Mediantiden från accepterande av remiss till inskrivning: 6 dagar Dagvårdsrehabilitering (ej smärtrehab) 2012: Mediantiden från remiss ankom till inskrivning: 60 dagar. Mediantiden från accepterande av remiss till inskrivning: 43 dagar För likande uppgifter kring smärtrehab, var god se specifik programbeskrivning. Dokumentation All personal har skyldighet att följa patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, All journalföring är sekretessbelagd och personalen har tystnadsplikt. All personal har skyldighet att läsa varandras anteckningar som rör den patient de arbetar med för att kunna hålla sig uppdaterade om hur rehabiliteringsprocessen fortskrider. 6

7 Vid behov och efter patientens medgivande överlämnas information till andra instanser i vårdkedjan (t ex kommunen, primärvården.) via telefonkontakt, journal och planerade möten. Patienter har rätt att vårdas under sekretess. All journaldokumentation sker i Cambio Cosmic; ett vårdinformationssystem som används av Landstinget, kommuner och flera privata vårdgivare i länet. Miljö Rehabiliteringskliniken är fördelad i två plan. Tillgängligheten och miljön är anpassad för rörelsehindrade. På kliniken finns vilrum, gemensamma dagrum med pentry samt matsal och samvarorum för patient och närstående. Rehabiliteringskliniken har två slutenvårdsavdelningar med 21 sängplatser varav 13 i enkelrum. Rummen är ändamålsenligt anpassade och de hjälpmedel som behövs under vårtiden tillhandahålls av kliniken. Har patienten förflyttningshjälpmedel sedan tidigare medtas dessa om möjligt för att uppnå bästa resultat av förflyttningsträningen. Träningslokalerna är välutrustade, liksom grupprum och rum för individuella behandlingar. Det finns bassäng, träningsträdgård, träningskök, datarum, snickeri m.m. Utrustning finns för att bedriva idrottsverksamhet i träningshall samt utomhus. Omgivningen runt kliniken med parkliknande grönytor erbjuder rika möjligheter till promenader och friluftsliv. Det finns även en asfalterad slinga med start intill kliniken. Tennis, boule, minigolfbana och fiskemöjligheter finns på området. Rehabiliteringen Biopsykosocial grund Rehabiliteringen vilar på en biopsykosocial grund och tar sin utgångspunkt från WHO:s Klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder (WHO International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF). En persons funktionstillstånd och funktionshinder ses som en dynamisk interaktion mellan hälsobetingelser (sjukdomar, störningar, skador, trauma etc.) och kontextuella faktorer. - Kroppsfunktioner är kroppssystemens fysiologiska funktioner inklusive psykologiska funktioner - Kroppsstrukturer är anatomiska delar av kroppen såsom organ, lemmar och deras komponenter - Aktivitet är genomförande av sysslor, uppgifter mm - Delaktighet är en persons engagemang i en livssituation - Omgivningsfaktorer utgör den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning i vilken människor lever och verkar - Personliga faktorer är t ex en persons läggning, utbildningsgrund mm 7

8 Rehabiliteringen innefattar därmed såväl medicinska, som sociala, psykologiska och arbetslivsinriktade insatser. Det kan t ex vara åtgärder och behandlingar som syftar till att förbättra fysiska och psykiska funktioner och/eller kompensera för hinder genom att anpassa miljön eller använda hjälpmedel. Ideologi Vi arbetar med en individcentrerad filosofi med värdegrunden att: alla människor har rätt att bli behandlade med värdighet och respekt alla människor ska ha tillgång till den rehabilitering som behövs för att uppnå bästa möjliga resultat alla människor ska ha rätt och möjlighet till välgrundade val Detta innebär t ex: - att vi verkar för att bedriva bästa möjliga rehabilitering för den enskilde patienten genom bland annat fortlöpande utbildning av både patienter, närstående och personal, utvärdering av resultat och anslutning till kvalitetsregister - att vi verkar för att den enskilde patienten/patientgrupper ska få en god vårdkedja i landstinget och vid behov; en bra överföring till annan vårdgivare - att vi bedriver kontinuerlig utbildning för personalen kring frågor som handlar om bemötande, mångkulturella frågor etc. samt att anpassa klinikens rutiner och policys utifrån ett mångfaldsperspektiv - att patienten är en del i teamet och de mål som sätts upp och åtgärder som görs, bygger på patientens önskan och behov. Vi ser gärna att patientens närstående är delaktiga i rehabiliteringen om patienten så önskar. - att stor vikt läggs vid att ge patient och närstående så mycket information och utbildning som behövs för att optimera möjligheterna för välgrundade val och ett gott rehabiliteringsresultat - att patienter med språksvårigheter ska erbjudas tolk när behov finns Team Vid behov av rehabilitering med insatser från flera professioner är arbetet teambaserat. Teamet arbetar interdisciplinärt och ger samordnade, målinriktade och tidsbestämda insatser. Sammansättningen avgörs av patientens behov och kan förändras över tid. Förutom patient, och om lämpligt närstående, kan två eller flera av följande yrkeskategorier ingå: Inom neurorehab och hjärnskaderehab: - Läkare: medicinskt och övergripande ansvarig för patientens rehabilitering och bedömer behovet av specialiserad rehabilitering, adekvat vårdnivå och när en patient är medicinskt färdigbehandlad - Sjuksköterska: ansvarar för den rehabiliterande omvårdnaden - Undersköterska: utför rehabiliterande omvårdnad - Sjukgymnast/rehabassistent: bedömer, behandlar och utvärderar för att optimera patientens rörelseförutsättningar, rörelseförmåga och rörelsebeteende - Arbetsterapeut/arbetsterapibiträde: huvudsakligen behandling med inriktning aktivitet och delaktighet - Logoped: huvudsakligen behandling med inriktning kommunikation, språklig förmåga och sväljproblem - Kurator: huvudsakligen råd och stöd i en förändrad livssituation - Neuropsykolog/psykolog: huvudsakligen bedömning och stöd- och insiktsorienterade psykologisk behandling, kristerapi samt bedömning vid kognitiv funktionsnedsättning - Uroterapeut/sexolog: åtgärder vid problem med urinblåsa och sexuell dysfunktion - Dietist: information och kostrådgivning 8

9 Inom smärtrehab: - Läkare: det övergripande medicinska ansvaret och optimera medicinering. Ge förklaring till smärtans orsaker mekanismer. Hantera försäkringsmedicinska frågor - Psykiatrisjuksköterska: ge patient verktyg att hantera utmanande situationer, ge stöd och belysa/ förstärka acceptensprocessen - Psykolog: ge kunskap om smärtans påverkan på olika livsområde och utföra behandlingar för att förbättra funktioner i vardagen - Sjukgymnast: huvudsakligen behandling med inriktning rörelse för att främja hälsa - Arbetsterapeut: behandling med inriktning självständighet i vardagsaktiviteter - Rehabassistent: förbättra levnadsvanor samt att ge smärt-/stress- lindrande behandling Samordnare/coach En av teammedlemmarna är samordnare/coach för patientens rehabilitering. Detta innebär att han/hon koordinerar rehabiliteringsprocessen, ansvarar för att patienten och andra berörda får den information och utbildning som behövs samt underlättar för patienten och eventuella närstående att vara delaktig i rehabiliteringen. Patienten träffar samordnaren/coachen regelbundet för att diskutera och gå igenom olika aspekter av rehabiliteringen. Rehabiliteringsprocessen Patientens och teamets bedömning Rehabmål / delmål Planering och åtgärder Utvärdering / bedömning Nya mål Planering och åtgärder Utvärdering av rehabmål /bedömning Uppföljning Samordnaren/coachen går tillsammans med patienten igenom patientens resurser, hinder och förväntningar. Teamet gör bedömning utifrån ICF, av funktionsnedsättningar, strukturavvikelser, begränsningar inom aktivitet och delaktighet och påverkande omgivningsfaktorer. Med detta som underlag upprättas en rehabiliteringsplan med rehabmål (rehabiliteringsperiodens mål) och delmål. Denna görs tillsammans med patienten där hans/hennes möjligheter till inflytande vid planering av åtgärder och genomförande säkras. Planen beskriver även patientens huvudmål och förväntad vårdtid för att nå målen. Under hela rehabiliteringen följs planen upp och utvärderas regelbundet. Nya mål kan sättas upp och planen revideras vid behov. I god tid påbörjas planeringen för utskrivningen och för perioden efter utskrivningen. Rehabmålet utvärderas och eventuell uppföljning planeras. Detta dokumenteras i rehabiliteringsplanen. Vårdtid och intensitet Rehabiliteringsprocessen inom den specialiserade rehabiliteringen är en del av den rehabilitering patienten kan behöva för att nå sina mål. Innehåll och längd på rehabiliteringsperioden bestäms utifrån patientens behov och förutsättningar. Det kan handla om allt från ett par veckor till flera månader. För rehabilitering inom slutenvården är medianvårdtiden ca 30 dagar. Inom dagrehabiliteringen är det vanligast med ca 2-3 träningsdagar i veckan under 6 veckor. Utöver rehabiliteringsprogram bedriver kliniken olika skolor och grupper t ex MS-skola, strokeskola och gåskola. Vid deltagande i dessa samt i rehabiliteringsprogram inom smärtrehab, följs kursens tidsplan. Behandlingsintensiteten är individuellt anpassad och varierar över tid beroende på behov. Det vanligaste är ca 3 timmar per dag inom slutenvården för behandling av paramedicinare individuellt eller i grupp. Inom dagrehabiliteringen är det vanligast med 2-3 dagars behandling i veckan och ca 2-3 timmars behandling per dag av paramedicinare individuellt eller i grupp. Utöver dessa behandlingstider tillkommer behandlingar av läkare och sjuksköterska samt självträning. Inom slutenvården tillkommer även behandlingstid med omvårdnadspersonal på kvällar och helger. 9

10 Behandlingar Patientens behandlingar planeras i ett individuellt anpassat dagsprogram. Förutom behandlingar som syftar till att förbättra funktioner och förmågor kan åtgärder även innebära att till viss del kompensera för aktivitetshinder och anpassa omgivningsfaktorer. Att lära in ett nytt sätt att utföra en aktivitet kan förbättra patients möjlighet till aktivitet och delaktighet. Behandlingarna omfattar även t ex pedagogiska insatser och råd och stöd för att hjälpa patient och närstående att hantera sin livssituation. Lab-analyser, röntgen, konsultation mm Rehabiliteringskliniken ingår i landstingsvården och använder den lab-service, specialistverksamhet mm som finns på lasaretten. Patientansvarig läkare lämnar besked om resultat till patienten. Rehabiliteringskliniken har daglig service från apoteket för läkemedelsleversanser. Se vidare information på Landstingets hemsida. Uppföljning och utvärdering Uppföljning sker enligt klinikens rutiner för uppföljning av olika rehabiliteringsprogram och diagnoser och anpassas även individuellt utifrån behov. Vanligtvis görs uppföljning vid 3, 6 och 12 månader efter utskrivning. Uppföljningen sker genom mottagningsbesök på kliniken och/eller genom telefonkontakt. Vid uppföljningen utvärderas bland annat hur planeringen för perioden efter utskrivningen har avlöpt samt om det skett några förändringar i patientens tillstånd och förmåga till aktivitet och delaktighet. Utöver uppföljningen av rehabiliteringsperioden görs även uppföljningar i enlighet med de olika kvalitetsregistren t ex WebRehab och NRS. Resultat och statistik Kliniken följer regelbundet upp resultat och för statistik över olika parametrar för att kunna följa utvecklingen över tid och säkra kvalitén. I programbeskrivningar för neuro- och hjärnskaderehab: slutenvård och öppenvård samt för smärtrehab, redovisas en del av resultaten och statistiken. Samverkan Samverkan sker i enlighet med patientens önskan och behov. Om t ex insatser från kommun eller annan vårdgivare behövs, inbjuds patient och närstående till en samordnad vårdplanering. Vid behov sker även samverkan med t ex försäkringskassa, arbetsförmedling och arbetsgivare. Kostnader och avgifter Verksamheten är skattefinansierad. Patientavgifter, högkostnadsskydd mm finns beskrivna i vårdguiden på Landstingets hemsida. Läs mer: Patiententavgifter i Kronoberg. Landstingets kundtjänst kan besvara eventuella frågor om högkostnadskort, avgifter, fakturor, avbetalningsplaner med mera. Tel Mat och läkemedel ingår i slutenvårdsavgiften men inte i avgiften för öppenvården. Behandlingshjälpmedel är kostnadsfria under pågående rehabilitering. Kostnader för fritidsverksamhet, intyg och materialkostnader kan tillkomma. Resor Sjukresor: Landstinget kan ge ersättning för resor till och från sjukvården inom länet. Läs mer på Landstingets hemsida. Vid frågor kontakta receptionen på kliniken: Serviceturen Sigfrid: Servicetur finns mellan Växjö Lasarett och Sigfridområdet. Turerna bokas i förväg, senast en timme innan avresetid. Resan beställs via Serviceresor Parkering: Rehabiliteringskliniken erbjuder flera avgiftsfria platser i nära anslutning till lokalerna. Det finns 7 stycken handikapparkeringsplatser på klinikens område. 10

11 Programbeskrivning för slutenvård Neuro- och hjärnskaderehab Slutenvårdsprogram bedrivs inom neurorehab och hjärnskaderehab. Slutenvårdsprogram är aktuellt för patienter som inte kan vistas i hemmet på grund av sjukdom eller skada och där omvårdnadsbehovet är omfattande. Patienterna har nedsatt funktionsnivå som medför svårigheter att klara sina vardagliga aktiviteter. Det kan till exempel innebära svårigheter vid förflyttningar eller gång, att tvätta sig och klä sig, att kommunicera. Slutenvården bedrivs som 7-dygns eller 5-dygnsvård. Vid 7-dygns vård har rehabiliteringsklinikens läkare det medicinska ansvaret 24 timmar/dygn, 7 dagar/vecka, även under permissioner. 5-dygns-vård blir aktuell när patienten kan vara hemma fredag eftermiddag från kl till första vardagen efter helg tidigast kl Rehabiliteringsklinikens läkare har det medicinska ansvaret under den tiden patienten är på kliniken. Vid behov av hälso- och sjukvård övriga tider söker patienten vård på samma sätt som före inskrivning på kliniken. Kriterier för slutenvårdsprogram Kriterier för inskrivning i slutenvårdsprogram - Behov av specialiserade rehabiliteringsinsatser som avser personlig vård och förflyttningar i samband med detta och/eller behov av rehabiliterande omvårdnad över hela dygnet - Medicinska skäl - Behov av enbart omgivningsåtgärder som utprovning av program för kontrakturprofylax, individuella eller arbetstekniska hjälpmedel och/eller teknik för ökad delaktighet, utbildning/handledning av hemtjänstpersonal eller annan hjälpare. Inkluderar patient som, p.g.a. sjukdom/skada inte aktivt kan medverka i rehabiliteringen. Ex på orsak till vårdnivån öppenvård under rehabilitering i slutenvårdsprogram - Om de åtgärder som görs inte kräver vårdnivån slutenvård kan programmet bedrivas inom vårdnivån öppenvård. Det kan vara aktuellt t ex när åtgärderna framför allt är riktade mot att utföra lättare boendeaktiviteter och förflyttningar i samband med detta. Ex på byte av vårdnivå, program Från 7 dygnsvård till 5-dygnsvård - Sker så snart bedömning har gjorts att patienten kan vara hemma på helgerna, med eller utan hjälpinsatser t.ex. av kommunens hemtjänst Från slutenvård- till öppenvårdsprogram - När bedömning gjorts att patienten har större möjligheter att nå sina mål med rehabilitering i annat program och/eller annan vårdnivå Utskrivning - När målen med rehabiliteringen är uppnådda d.v.s. när man uppnått sina mål inom personlig vård och lättare boende aktiviter - När inte målen förväntas kunna uppnås med specialiserad rehabilitering Planering inför byte av vårdnivå, program och utskrivning sker tillsammans med patienten och närstående. Läkare ansvarar för att inte medicinska hinder föreligger. 11

12 Rehabilitering i slutenvårdsprogram Det övergripande målet för rehabilitering inom slutenvårdsprogram är att patienten kan återgå till eget boende utan personligt beroende. Syftet är att patienten så självständigt som möjligt ska kunna förflytta sig, tvätta och klä sig, sköta toalettbesök, äta, kommunicera samt utföra enklare vardagssysslor. Patienten och närstående ska få kunskap om hur patienten kan sköta sin egen hälsa samt förebygga komplikationer. En viktig princip för rehabiliteringen är att träna i uppgiftsorienterade aktiviter. Träningen kan bestå av att genomföra daglig hygien, påklädning, förflyttningar, gång samt att äta och dricka. Genom att ta del av dagliga aktiviteter på vårdavdelningen t.ex. att bädda och tvätta, tillämpas ytterligare uppgifter som patienten kan ha som mål att klara. För att även kunna genomföra träningen i hemmiljö, informeras och utbildas patienten, närstående samt eventuella hjälpare kontinuerligt. En förutsättning för delaktighet är kunskap om sin diagnos samt om vilka behandlingar och möjligheter som finns. Teamet kring patienten har därför en viktig uppgift att informera och utbilda både patient och eventuell närstående. Alla patienter får en informationspärm i början av rehabiliteringsperioden. I pärmen samlas all relevant information som t.ex. om sjukdom/ skada, rehabiliteringsplan och träningsprogram. Dagsprogrammet sammanställs på ett veckoschema, måndag till fredag. Tider för behandlingar, undersökningar, vila etc. schemaläggs. Därutöver tillkommer träning kvällar och helger efter självträningsprogram, vid behov med hjälp av omvårdnadspersonal. Vi ser gärna att patientens närstående är delaktiga i rehabiliteringen genom att delta på patientens träningar, rehabiliteringssamtal och i omvårdnaden. Det är teamets angelägenhet att ge närstående stöd, kunskap och information gällande rehabiliteringen. Rehabiliteringsprocessen Vid ankomst till rehabiliteringskliniken möts patient och eventuella närstående av omvårdnadspersonal. En sjuksköterska och undersköterska har utsetts som kontaktpersoner för patienten och kan till övriga teamet förmedla patientens synpunkter på rehabiliteringsprocessen, önskemål, och specifika behov. Kontaktpersonerna ansvarar för att patientens rehabiliteringsplan tillämpas i dagliga aktiviteter på vårdavdelningen. Läkare ansvarar för inskrivning till slutenvårdsprogrammet och detta sker första dagen. Paramedicinare gör bedömning av förflyttning och provar vid behov ut hjälpmedel Inom två veckor efter ankomst, kallas patienten och dennes närstående om patienten så önskar, till ett första rehabiliteringssamtal med teamet. Under samtalet upprättas en rehabiliteringsplan som ligger till grund för rehabiliteringsprocessen. Återkommande samtal sker varannan till var tredje vecka, då målen utvärderas och revideras. Vid dessa samtal görs även planering inför utskrivning samt eventuellt byte av vårdnivå. Permissioner är en viktig del av rehabiliteringen som personalen tillsammans med patienten och anhöriga arbetar aktivt för att genomföra så tidigt som möjligt. Första permissionen föregås oftast av ett hembesök med arbetsterapeut och sjukgymnast i syfte att bedöma tillgänglighet i bostaden samt att utreda eventuella hjälpmedelsbehov. Hembesöket sker i samverkan med kommunens arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Sjuksköterska iordningställer och administrerar läkemedel för patienten att ta under permission. Rehabiliteringskliniken ersätter första permissionsresan tur och retur. Därefter förväntas patienten kunna resa med färdtjänst eller privat och bekostar då resan själv. Permission 12

13 beviljas som längst från fredag eftermiddag till måndag morgon. I undantagsfall beviljas permission på vardagar för att t ex underlätta planeringen med hemtjänst. Vid 5-dygnsvård är resorna till och från hemmet över helgen kostnadsfria. Under rehabiliteringsprocessen sker även successivt planering inför utskrivning. Det kan t ex behövas utbildning och handledning av de som hjälper patienten framöver. Vid behov av hjälpinsatser och/eller hemsjukvård av kommunen inför helg-permissioner och kommande utskrivning, sker en samordnad vårdplanering, SVPL. Vid vårdplaneringen deltar förutom patienten och närstående, berörda professioner från kommunen och rehabiliteringskliniken. Vid vårdplaneringen är patientens önskan i fokus och målet är att så långt som möjligt arbeta efter den. I rehabiliteringsplanen sammanfattas även utskrivningsplaneringen och det som ska genomföras efter utskrivningen. Det kan förutom eventuella hjälpinsatser gälla egenvård som t ex självträning, sekundärprevention, kontakt med annan vårdgivare för medicinska insatser eller träning samt planering för uppföljning. I samband med utskrivningen får patienten dessutom en medicinsk sammanfattning. Rehabiliteringsklinikens resurser inom slutenvården är: Läkare: Dagtid vardagar, övrig tid gäller beredskap, dvs. möjlighet till omgående telefonkontakt samt två timmars inställelsetid. Medicinskt och övergripande ansvarig för patientens rehabilitering. Undersöker funktionsnedsättning och relationen med känd organskada. Ansvarar för bedömning av och ställningstagande till läkemedelsbehandling. Ansvarar för bedömning av tidigare gjorda utredningar samt avgör om det föreligger behov av ytterligare undersökning eller kontakt med andra specialister. Exempel på insatser: - medicinsk information och rådgivning till patient och närstående - förmedling av relevanta medicinska aspekter på sjukdomen till övriga teamet - utfärdande av intyg Sjuksköterska: Tillgång till sjuksköterska finns dygnet runt Huvudansvar för omvårdnad och samordning med kommun, primärvård och närstående. Ger professionell omvårdnad samt genomför bedömningar och behandlingar utifrån specifika omvårdnadsåtgärder inom exempelvis urinerings/tarmfunktion, födointag, hud, sömn samt läkemedelshantering i samråd med läkare. Förebygger hälsorisker, motiverar och erbjuder hjälp till förändrade levnadsvanor. Undersköterska: Tillgång till undersköterska finns dygnet runt Allmän omvårdnad. Medverkar till patientens välbefinnande utifrån de behov och förmågor patienten har. Utför olika provtagningar och undersökningar som ordinerats av läkare och delegerats av sjuksköterska. Efter delegering av arbetsterapeut, sjukgymnast och logoped utförs träning i personligt vård, förflyttningar och kommunikation/sväljfunktion. Sjukgymnast: dagtid vardagar Genom bedömning, träning och behandling förbättra patientens funktionsförmåga i syfte att öka aktivitet och delaktighet tex vid kortare förflyttningar och personlig vård. Detta sker genom: - en bedömning av rörelseförutsättningar, rörelseförmåga och rörelsebeteende - en individuell behandlingsstrategi där syftet är att förbättra patientens funktioner och motorik - att vid behov lära in nya strategier och tekniker - att vid behov kompensera för nedsatta funktioner t ex genom hjälpmedelsutprovning - att vid behov medverka vid hembesök för att möjliggöra permissioner och utskrivning 13

14 Rehabassistent: dagtid vardagar Träning och behandling efter delegering av sjukgymnast. Arbetsterapeut/ dagtid vardagar Främjar patientens möjligheter att leva ett så aktivt liv som möjligt, utifrån sina önskemål, behov och förutsättningar och i förhållande till omgivningens krav. Detta görs t ex genom: - kartläggning av patientens tidigare och nuvarande aktivitetsutförande inom områdena personlig vård och lättare boendeaktiviteter - återinlärning eller träning av nya sätt att utföra göromål och aktiviteter - kompensation genom att till exempel använda hjälpmedel eller att anpassa aktiviteter utifrån patientens nuvarande situation Arbetsterapibiträde: dagtid vardagar Träning och behandling efter delegering av arbetsterapeut. Logoped: dagtid vardagar Utreder och behandlar patienter som fått problem med att tala, läsa och skriva. Erbjuder insatser till patienter med dysfagi, det vill säga svårigheter att äta och svälja på ett säkert sätt. Detta utförs genom: - kartläggning av språkliga förmågor som tal, läsning och skrivning, - individuellt anpassad träning gällande tal och språk, - insatser för att i samråd med patient och närstående försöka hitta och utveckla kompletterande kommunikationssätt, - bedömning av sväljningssvårigheter, - träning av teknik och strategier för att kunna hantera sväljningssvårigheter Kurator: dagtid vardagar Psykosocial utredning för att ge råd och stöd till patienten och eventuell närstående i en förändrad livssituation. Insatser som kan erbjudas: - kris- och stödsamtal med patient och/eller närstående - information med syfte att ge patienten kunskap och möjlighet att ta del av samhällets resurser vid sjukdom och funktionshinder för att så långt som möjligt normalisera sin tillvaro, - stöd och hjälp vid kontakt med andra myndigheter och institutioner Neuropsykolog/psykolog: dagtid vardagar Bedömning av kognitivt, emotionellt och interpersonellt status samt allmänpsykologiska bedömningar och smärtutredningar. Analys av det stöd som patienten kan få från närstående och av familjens förmåga att hantera de rollförändringar den nya situationen kräver. Exempel på behandlingar: - stödsamtal - insiktsorienterad psykologisk behandling - kristerapi samt kris- och stödsamtal med patient och/eller närstående - förslag på kognitiv träning genom återinlärning av gamla förmågor eller inlärning av interna eller externa kompensationsstrategier Uroterapeut/sexolog: 1 dag/vecka Stöd till övriga teamet och träffar patienter för enskilda samtal. Det kan gälla urinläckage, trängningar eller svårigheter att tömma urinblåsan och för sexologisk rådgivning. Dietist: 1 dag varannan vecka Kostråd utifrån diagnos eller funktion och uppföljning efter behov. Dietisten fungerar även som rådgivare till omvårdnadspersonalen i enskilda patientfall. 14

15 Kommunikation i slutenvårdsteamet För att säkerställa att rehabiliteringsprocessen fortsätter enligt rehabiliteringsplanen är kommunikationen i teamet mycket viktig. Förutom under rehabiliteringssamtalen träffar varje profession patient och närstående, enskilt vid behov. Teamkonferenser och -rapporter kring varje patient sker varje vecka. Medicinsk rond med sjuksköterska och läkare genomförs två gånger per vecka. Alla professioner läser journalen inför sina arbetspass och kompletterar detta med muntliga rapporter. Samverkan För att på bästa sätt stödja patienten samverkar kliniken med olika instanser. Samverkan sker i enlighet med patientens önskan och behov. Vi samverka med: - Olika enheter inom länssjukvården Kronoberg, särskilt medicinklinikens strokeenhet. neurologen, Kirurgklinikens enhet för kärlkirurgi/amputationer och neurourologiska teamet - Ortopedingenjör från Team Olmed finns på kliniken en förmiddag i veckan. Konsultation vid behov, gör analys och utprovning av ortopediska hjälpmedel, samt följer upp och utvärderar i samråd med sjukgymnast. - Skånes universitetssjukhus, rehabiliteringsmedicinska kliniken. - Hjälpmedelscentralen - Försäkringskassa, arbetsgivare, arbetsförmedling - Kommun och privata vårdaktörer - Brukarföreningar som NHR (Neurologiskt Handikappades Riksförbund). DHR (Delaktighet Handlingskraft Rörelsefrihet), Strokeförbundet, Hjärnkraft, Afasiföreningen, Personskadeförbundet RTP. Kfa (Koalition för amputerade). Resultat, utvärdering och kvalitetssäkring För kontinuerlig resultatuppföljning registreras bland annat: - patientens upplevelse av måluppfyllelse (genom skattning med hjälp av modifierad version av PSFS skala 0-10) - i vilken grad patienten återgår till sitt ordinarie boende (registrering i WebRehab Sweden) - graden av självständighet inom personlig vård, kortare förflyttningar och enklare boendeaktiviteter (FIM =Functional Independence Measure) - Patientupplevt hälsotillstånd EQ-5D Kvalitetssäkring bedrivs genom att följa olika parametrar i kvalitetsregistret Web Rehab Sweden över tid. Bland annat följs patientens upplevelse av rehabiliteringsperioden, deras och närståendes upplevelse av delaktighet och om de fått tillräcklig information. Registret följer också olika effekter av insatt rehabilitering, utvärderar den enskilde patienten jämfört med andra patienter på samma enhet eller med andra patienter med liknande problem i landet. 15

16 Resultat och statistik Uppgifterna är hämtade från Web-rehab och gäller patienter utskrivna från slutenvården under Antal patienter 152 st Ålder, median (min max) 68 år (25-95år) Vårdtid median 30 dagar Kvinnor/män K: 40% M: 60% Största diagnos-grupperna Procentuell Vårddagar Inskriven från: fördelning (median) Stroke 52% 30 Strokeenhet 48% Demyeliniserande sjukdomar 7% 30 Annan akutklinik 22% Annan neurodiagnos 9% 30 Hemmet 21% Ortopediska ingrepp/ Övriga sjukdomar och skador inom rörelseapp 7% 25 Första kontakten med rehabilitering 82% Självständighet vid ADL IN UT enligt FIM (medelvärde) (max 91) Fysiska item Skillnad IN - UT 13 Vårdtid 30 Effektmått (antal dagar/fimpoäng) 2 Stroke är den största diagnosgruppen inom slutenvårdsprogrammet. Ca 80% av patienterna i programmet kommer i anslutning till insjuknandet. Nästan hälften av alla patienter inom slutenvården kan återgå till eget boende utan något hjälpbehov. En del patienten behöver använda kommunens korttidsboende i avvaktan på att kunna på att kunna komma hem, t ex för att en del anpassningar av bostaden behöver färdigställas Självständighetsnivån enligt FIM följs på gruppnivå över tid för att kartlägga och följa tillståndet för patientgruppen vid inoch utskrivning. Ett effektivitetsmått för rehabiliteringen inom slutenvårdsprogram kan vara att beräkna det antal dagar som krävs för att uppnå ett FIM-poäng. Effektmåttet för 2012 var 2 dagar vilket är ett bra resultat. Patientens upplevelse av rehabiliteringsperioden (andel nöjda och mycket nöjda) Samarbete med personalen Mycket nöjd 71% Nöjd 18% Summa: 89% Eget inflytande över rehabiliteringen inklusive rehabiliteringsplan Mycket nöjd 49% Nöjd 37% Summa: 86% Information och bemötande till familj och anhöriga Mycket nöjd 55% Nöjd 23% Summa: 78% Rehabiliteringen Mycket nöjd 54% Nöjd 32% Summa: 86% Boende och beroende efter utskrivning Eget boende utan personligt beroende 47% Eget boende med personligt beroende 35% Särskilt boende (inkl korttidsboende) 14% 16

17 Hjärnskaderehab - Slutenvårdsprogram Slutenvårdsprogrammet inom hjärnskaderehab riktar sig till patienter med stroke, traumatisk hjärnskada eller skada beroende på infektion, tumör m.m. Programmet riktar sig även till patienter som inte bedöms ha rehabpotential; - patienter som fått så stora skador att rehabpotential inte förväntas men med behov av omgivningsåtgärder som utförs av specialiserad kompetens - patienter som i anlutning till utskrivning från akutsjukvården inte bedöms kunna tillgodogöra sig rehabiliteringen men förväntas uppnå rehabpotential inom tre månader. Dessa patienter remitteras till rehabiliteringskliniken för att av team eller profession från kliniken följas upp i hemmet/särskilt boende. Om patienten inte under dessa tre månader bedöms kunna tillgodogöra sig rehabiliteringsinsatser avslutas remissen men ny förfrågan kan komma i senare skede. Diagnosbeskrivningar Stroke är en samlingsterm för blodproppar eller blödningar i hjärnan. I definitionen av stroke ingår att symtomen varar längre än 24 timmar. Om symtomen går tillbaka inom 24 timmar kallas det TIA. Stroke är en av våra vanligaste sjukdomar, ungefär lika vanlig som hjärtinfarkt. I Sverige drabbas ca personer varje år av stroke, varav ca 500 personer i Kronobergs län. Strokepatienter utgör således en mycket stor grupp, där många har kvarstående nedsättningar som leder till försämrad livskvalitet. Svårighetsgrad, prognos och typ av symtom ser olika ut och är till en del beroende av vilket område i hjärnan som skadats. Det kan vara synliga och/eller dolda funktionsnedsättningar. Symtom kan till exempel vara halvsidig förlamning, yrsel, svårighet att äta/dricka/svälja, svårigheter att kommunicera, neglekt (nedsatt förmåga att ta emot och tolka intryck), trötthet, nedsatt minne, koncentrationssvårigheter, nedsatt problemlösningsförmåga, humörsvängningar och brist på initiativförmåga. Traumatisk hjärnskada orsakas av yttre våld som stör hjärnans funktion. Svårighetsgraden hos en traumatisk hjärnskada kan variera från lindrig; en kortvarig förändring av det psykiska tillståndet, till svår; långvarig medvetslöshet eller amnesi (minnesförlust) efter skadan. I Sverige drabbas ca individer (baserat på antal personer som sökt sjukhusvård efter skalltrauma) årligen i samband med till exempel trafikolyckor, fall eller misshandel varav 80 procent har en lätt skada där rehabilitering inom slutenvårdsprogram inte blir aktuell. På senare år har omhändertagandet med modern neurokirurgisk intensivvård lett till att överlevnaden för patienter med traumatisk hjärnskada ökat markant. Förändringarna efter en hjärnskada kan innebära att aktiviteter som förr var självklara, nu kan vara svåra eller omöjliga att utföra. En hjärnskada kan ge besvär som minnes- och koncentrationssvårigheter, mental trötthet, sämre motorik, förlamning, talsvårigheter, humörsvängningar, personlighetsförändring, förändrat sömnbehov och nedsatt balans. Det är vanligt att man får problem att göra flera saker samtidigt eller att återuppta en aktivitet som man blivit avbruten i. Många behöver leva sitt liv i ett lugnare tempo efter skadan. 17

18 Behandling inom hjärnskaderehab Under rehabiliteringsperioden efter insjuknandet är det viktigt för strokepatienter att få stor mängd fysisk och mental stimulans för att återfå så god funktionsförmåga som möjligt. Hur mycket och hur snabbt den drabbade förbättras är individuellt. För många patienter är rehabiliteringen en långvarig process. Behandling av patienter med traumatisk hjärnskada och strokepatienter kan t.ex. vara: - åtgärda riskfaktorer för att förhindra återinsjuknande t.ex. högt blodtryck, diabetes förmaksflimmer, förträngning på halspulsådern, höga blodfetter - ge kunskap om och följa upp sekundärpreventiva åtgärder t.ex. genom hjälp till goda levnadsvanor, tobak, alkohol, kost och fysisk aktivitet - behandling av depression och sömnsvårigheter - åtgärder för att få en fungerande svälj, röst- och talfunktion samt åtgärder för kommunikation - åtgärder för god munvård, fungerande blåsskötsel samt att förhindra ben och handödem - mental och fysisk stimulering - träning av gångförmåga, balans, muskelstyrka och kondition, samt behandling av spasticitet och smärta - uppgiftspecifikträning som att tvätta och klä sig och utföra enklare boendeaktiviteter såsom att tillreda frukost samt förflyttningar i samband med detta - utprovning och anpassning av hjälpmedel och ortoser för att kompensera vid nedsatt funktionoch aktivitetsförmåga - stöd och information om intima relationer, som vid problem med sexualitet - förmedla kunskap om sjukdomen/skadan och dess konsekvenser på livssituationen samt stöd för att utveckla cooping-strategier för att klara livssituationen - undervisning och handledning till närstående och andra hjälpare det kan vara t. ex. på vilket sätt som är lämpligt att hjälpa patienten Uppföljning Uppföljning av riskfaktorer för strokepatienter sköts på vårdcentralen. För att förhindra att den uppnådda aktivitets- och delaktighetsnivån försämras (vilket är ganska vanligt för framför allt äldre strokepatienter) samt att planeringen för fortsatta åtgärder genomförts, görs uppföljning av detta enligt klinikens rutiner. Det är också viktigt att kunna fånga upp eventuella behov av åtgärder om patientens förutsättningar har ökats för att ytterligare öka sin aktivitets- och delaktighetsnivå. Vid frågor kring innehållet i guiden för rehabiliteringskliniken i Växjö, kontakta klinikens reception: tel