KÄRL&HJÄRTA Margareta känner en ökad trygghet att hennes ICD och arytmier bevakas s12

Transkript

1 KÄRL&HJÄRTA EN TIDNING FRÅN ST. JUDE MEDICAL SWEDEN AB Margareta känner en ökad trygghet att hennes ICD och arytmier bevakas s12 FFR prioriteras till klass IA i nya Europeiska riktlinjer s.8 Överlägsen hemodynamik med perkutan hjärtklaff s3. Vad betyder FFR för thoraxkirurgin? s4. Gävle i teknikens framkant s5. Distansvård, till vilken nytta? s14. Nordens mest moderna arytmilab i Trondheim s16. Ryggmärgsstimulering i Umeå s20.

2 Kan äpplen jämföras med apelsiner? I en artikel i Cath Lab Digest i april debatterar Prof. Morton Kern från University of California Irvine, Orange, Californien om metoderna Fractional Flow Reserve (FFR) med intravaskulärt ultraljud (IVUS), för så kallad lesion assessment inom coronar intervention. Han förespråkar bägge metoderna, men för olika syften. Han menar att det fi nns en common wisdom som jämställer dem som likvärdiga och som måste övervinnas. Dessa två metoder är äpplen och apelsiner, och som alla vet, äpplen är inte apelsiner. Med FFR bedöms den fysiologiska påverkan av en stenos, vilket IVUS inte är utformat för. Med IVUS bedöms stenosens storlek och bekräftar placeringen av ett stent. Vid bedömningen av en stenos bör man ställa sig frågan: Är fl ödet genom stenosen ett gränsvärde som ger ischemi? Är patientens stenos orsaken till symtomen? Om svaret är nej, har stentning inget värde för patienter och innebär onödiga risker och kostnader. Vid den Europeiska kardiologkonferensen ESC i Stockholm i slutet av augusti presenterades de nya riktlinjerna för perkutan och kirurgisk revaskularisering. Där har FFR-styrda PCI-behandlingar prioriterats till klass I, med evidensnivån A. Kortfattat är syftet att fl ytta tyngdpunkten från anatomisk utvärdering till ett mer patientrelaterat perspektiv där de fysiologiska effekterna har en större roll. Med en del av mitt hjärta kvar på arytmisidan ser jag med spänning fram emot att följa utvecklingen av distansvård för ICD- och pacemakerpatienter. I detta nummer kan du läsa fl era artiklar om distansvård och den erfarenhet som fi nns ute i landet. Den nyväckta sidan hos mig är nyfi ken på lesion assessment med FFR och OCT från LightLab, det senare som är vårt senaste företagsförvärv. För att inte glömma lanseringen av perikardklaffen Trifecta, när målet är överlägsen hemodynamik. Trevlig läsning! St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical koncernens vision är att vara det självklara valet i vår bransch och välkända för vårt arbete att minska risker för våra kunder genom framsteg inom medicinteknik och dess tillämpningar. St. Jude Medical Inc:s affärsidé är att utveckla medicinsk teknik och tjänster som ger mer kontroll åt dem som behandlar patienter med kardiologiska och neurologiska sjukdomar samt långvarig smärta. Vi utvecklar behandlingsmetoder som syftar till att minska risker och bidra till bästa möjliga behandling för varje patient. Vårt svenska säljbolag marknadsför den globala koncernens samtliga produkter. Vi är tillgängliga för våra kunder och användare genom våra supportfunktioner dygnet runt, året runt! Kontakta oss gärna! St. Jude Medical Sweden AB SE JÄRFÄLLA Tel Fax infosweden@sjm.com Ansvarig utgivare: Flemming Johannessen Redaktör: Anneli Wiklund Formgivning: Sinnebild AB Tryck: Östertälje Tryckeri AB Tidigare i vår anordnade St. Jude Medical ett möte mellan PCI-läkare och thoraxkirurger för att diskutera vilken roll FFR har och hur det kan ge värdefull information även inför en kirurgisk behandling. Läs mer om detta på sidan 6. På St. Jude Medical utökar vi och stärker vår organisation i Norden. Per Svanberg är ett bekant namn för många inom elektrofysiologi. Han är nu tillbaka efter fem år som marknadschef i Europa och är nu ansvarig för affärsutvecklingen inom AF/CRM divisionen i Norden. Flemming Johannessen är ny VD för säljbolaget i Sverige och områdesansvarig för Norden. För egen del har jag ett nytt uppdrag som marknadschef inom våra produktområden Cardiac Surgery och Cardiovascular. Anneli Wiklund Redaktör I detta nummer 3 Vår forskningschef har många talanger 3 St. Jude Medical utökar produktportföljen inom PCI 5 Trifecta perikardklaff - När målet är överlägsen hemodynamik 6 Vad betyder FFR inom thoraxkirurgi? 8 FFR prioriteras till klass IA i nya Europeiska riktlinjer 9 Gävle i teknikens framkant med trådlös tryckmätning 10 I Gävleborg samarbetar sjukhusen kring distansvård 12 Patienfall: Distanskontroller ökar tryggheten 14 Distansvård till vilken nytta? 16 Nordens mest moderna arytmilab 18 Fortify ICD i Skellefteå 19 Bättre förutsättningar med multipolär elektrod vid CRT-behandling 20 En välfungerande mottagning för ryggmärgsstimulering 23 Utbildning kring ny teknik vid smärtstimulering 2

3 Vår forskningschef har många talanger Karin Ljungström har många talanger och det har även Mälardalens högskola slagit fast som utsett henne till hedersdoktor. Karin började arbeta på St. Jude Medical 1987 som utvecklingsingenjör, numera arbetar hon som forskningschef. Mälardalens motivering lyder: Karin Ljungström utnämns till hedersdoktor för sitt engagemang som forskningschef. Medicinsk teknik utvecklas nu snabbare än någonsin, och Karin Ljungström personifi erar denna utveckling. Under hennes ledning har företaget satsat stort på forskning och produktutveckling, bland annat med nya avancerade tekniker för pacemakrar, detektering av förmaksfl immer, hjärtrytmstörningar, samt utrustning för hjärtkirurgi, kardiologi och neuromodulering. Mälardalens högskola har i sin verksamhet inom området medicinsk teknik ett gott samarbete med St. Jude Medical. Företaget tar emot studiebesök och examensarbetare från Mälardalens högskola och medverkar i högskolans undervisning. Karin Ljungström och St. Jude Medical har instiftat ett forskningsstipendium för unga forskare, som utdelades i Västerås under Medicinteknikdagarna Karin Ljungström är därför en viktig person för vår forskningsverksamhet inom området medicinsk teknik. Hur känns det att få utmärkelsen hedersdoktor vid Mälardalens högskola? Det känns fantastiskt roligt och väldigt hedrande. Det kom som en stor överraskning. Vad driver dig i din roll som forskningschef? Det tvärvetenskapliga inom medicin och teknik. Jag har en bakgrund som civilingenjör i maskinteknik och gick några år på tandläkarprogrammet, så intresset fi nns för både och. En annan drivkraft är att ständigt utveckla teamet så att vi får hit spännande projekt, säger Karin. I det ligger också förmågan att delegera och släppa ifrån sig ansvar till teamet, då växer man i sin roll och i sitt uppdrag. Den kreativa delen att hitta på nya produkter är också roligt och utvecklande. Hjärtsjukdomar ökar och vi blir äldre. Hjärtsviktspatienter blir fl er och utmaningar går att hitta på fl era nivåer, dels samhällsekonomiskt och dels att minska lidande för patienter. Karin ger sin syn på framtiden och de utmaningar hon ser. Vilka nya utmaningar ser du? Att hitta de rätta produkterna som gör skillnad, vilka funktioner vi ska satsa på. Infarkt och neuroområdet blir större. Det handlar också om att gifta ihop St. Jude Medicals olika tekniker och att utöka kriterierna för behandling samt upptäcka andra sjukdomar som våra patienter har. En hit vore att kunna behandla högt blodtryck. Hur ser du på framtiden? Jag tror att vi kommer att använda fl er funktioner i pacemakern till hjärtsviktsproblem och dess närliggande sjukdomar. Kanske kommer vi att ha en pacemaker som också kan stimulera nerver, som inte behöver följas upp och dessutom räcker livet ut. Hur är det att jobba på St. Jude Medical? St. Jude Medical är en enastående organisation att arbeta i, den globala organisationen mognar, samarbetet med USA blir bättre och bättre, allt blir faktiskt bättre hela tiden och det är roligt att vara en del av det. Vi blir bättre på vår processhantering, att kommunicera med varandra. Dessutom har vi duktiga chefer som alltid ställer upp och det fi nns ett enormt samarbete och en vilja att hjälpas åt. Våra medarbetare är fl exibla till den tvärvetenskapliga miljö vi befi n- ner oss i. De förstår detta och löser problem på ett bra sätt. Jag är stolt och glad över att arbeta här! St. Jude Medical utökar produktportföljen inom PCI Den 6 juli meddelade St. Jude Medical Inc. förvärvet av Light- Labs Imaging och kan som första företag erbjuda både Optical Cohorence Tomography (OCT) och Fractional Flow Reserve (FFR) vid coronar intervention. LightLab är pionjär och ledare inom utvecklingen av OCT som är en diagnostisk bildteknik med väldigt hög upplösning som ger läkaren stöd vid behandling av coronarsjukdom. Kombinationen av både OCT och FFR-teknik kommer att ge omfattande och värdefull information där FFR ger fysiologiska data för att hjälpa läkare att avgöra vilka stenoser som bör behandlas, medan OCT ger anatomiska bilder som kan vägleda val av stent och applicering samt bedömning efter proceduren. För mer information, besök: och 3

4 Trifecta Valve När målet är Överlägsen Hemodynamik Välkommen till vårt lunchsymposium för att höra mer om Trifecta-klaffen Svenska Thoraxmötet i Uppsala 21 oktober Rikssalen

5 När målet är överlägsen hemodynamik Trifecta-klaffen är exklusivt framtagen för aortaposition och erbjuder en betydligt större innerdiameter (EOA), vilket resulterar i ensiffriga gradienter i alla klaffstorlekar. Trifecta är framställd för att efterlikna flödet hos en naturlig klaff med utmärkta hemodynamiska egenskaper, vilket kan förbättra patientens livskvalitet. In Vivo data visar på ensiffriga medelgradienter för alla klaffstorleker vid sex månaders uppföljning. 1 Det externmonterade perikardet möjliggör för komplett öppning av klaffseglen och efterliknar därmed den nativa hjärtklaffen. Samtliga klaffstorlekar erbjuder stor EOA vilket minskar risken för PPM vid sex månader uppföljning St. Jude Medical, Inc., Trifecta 400 Late Patient Year Report six-month follow-up, January

6 Heléne Curling, Mats Dreifeldt och David Fällman. Vad betyder FFR inom thoraxkirurgi? I början av juni hade kardiologerna vid Södersjukhuset och Karolinska Institutet bjudit in thoraxkirurger till ett möte för att tillsammans diskutera användningen av tryckmätning i koronarkärl för att bedöma stenosers signifikans, FFR (Fractional Flow Reserve). Risto Jussila, Torbjörn Ivert och Carl-Gustaf Hillebrant. Risto Jussila, chef för PCI-labbet vid Södersjukhuset, hälsade ett tjugotal läkare från Sverige och Danmark välkomna till mötet. Gästföreläsare var Dr. Jan Willem Bech, interventionskardiolog och Dr. Khargi, thoraxkirurg, som båda arbetar vid Haag och Delft Heart Center i Nederländerna. Vid södersjukhuset utförs omkring 1500 angiografi er årligen, varav 800 är PCI, berättade Risto Jussila. I Sverige utförs 15% CABG och 85% PCI, medan man på Södersjukhuset utför hela 90% PCI i jämförelse. Kunskapen och användningen av FFR är stor vid kliniken där man använder FFR vid cirka 30% av samtliga interventioner. Södersjukhuset tillhör ett av tio center i Sverige som nyttjar metoden i större skala. Dr. Jan Willem Bech har skrivit sin avhandling om FFR och han beskrev hur den fungerar och hur den har utvecklats till vad det är idag. Dr. Jan Willem Bech från Haag föreläste om FFR. 6

7 Tekniken är underutnyttjad om man tittar ur ett globalt perspektiv där endast FFR-guidade PCI er står för 4,3%, medan IVUS (intravaskulärt ultraljud) används i 10,2% av fallen. Det finns ett missförstånd mellan metoderna eftersom IVUS inte ger oss svar på om kärlet ska behandlas, utan ger information om hur det ska behandlas. Angiografi å andra sidan visar kranskärlens lumen, men det säger inget om hemodynamiken, sa Dr. Bech. Han belyste de positiva resultaten och värdet av de kliniska studierna DEFER och FAME. FFR bidrar till beslut av behandling både för PCI eller CABG. FFR har dessutom ett starkt prognostiskt värde. I FAME-studien visades att patienter i FFRgruppen hade färre antal händelser av alla typer, det krävdes färre antal stent, procedurtiderna var likvärdiga och det var förenat med lägre kostnad. Hos patienter med fl erkärlssjukdom kan FFR avgöra vilka kärl som behöver behandlas och därmed förändra behandlingsstrategin, se fi gur 1. Istället för att utföra en CABG direkt kan en kontrollerad revaskulering ske efter FFR-mätning till antingen CABG, Hybrid, PCI eller medicinsk behandling. Genom att bestämma fl ödet och hur försörjningsområdet påverkas kan FFR ge information om patienten bör ha en arteriell eller venös graft. - Som läkare har man inbyggt att man ska göra något om patienten har symtom, men egentligen är det acetylsalisylsyra patienten behöver, sa Risto Jussila. Sista föredraget hölls av Dr. Krishna Khargi som inledde sitt föredrag med What s in it for Cardiac Surgeons and for the patients? Han belyste att FFR kan bidra till den medicinska kvaliteten och att öka patientens säkerhet. Fråga inte mig, mät FFR! Hos fl erkärlssjuka patienter skulle sannolikt färre anastomoser krävas om vi hade FFR-värden för att bedöma stenosernas signifi kans, vilket skulle reducera riskerna rent hypotetiskt eftersom ingreppet skulle bli mindre omfattande. Det är känt att fl er anastomoser är förenat med en högre morbiditet, speciellt hos högriskpatienter. FFR är ett exakt värde som även tar hänsyn till fl ödet i kollaterala kärlgrenar, vilket är viktigt, poängterade Dr. Khargi. Storleken på ett kärl säger inget om det område som det försörjer, men med FFR kan man få reda på om fl ödet till det område som ska försörjas är tillfredsställande eller inte och på så sätt avgöra om det ska behandlas. Utvecklingen kanske leder till att vi kan komma närmare en minimalinvasiv strategi. Lite skämtsamt hade han sin egna förklaring till FFR som Freedom of Failure to achieve adequate Revascularization Föredragen följdes av diskussioner och frågor. - Jag får ofta frågan om när jag bestämmer mig för att göra en FFR-mätning. Mitt svar är när jag inte är överens med mig själv, sa Istvan Herzfeldt vid Södersjukhuset. Ett annat tillfälle är om en kollega kommer och frågar mig om jag tror att kärlet är signifi kant eller inte blir svaret: Fråga inte mig, mät FFR! Ali Belboul och Patrik Alström - När ska vi fråga efter FFR, frågade en av thoraxkirurgerna. - Alltid, svarade Dr. Bech. Nästa del i mötet bestod i fallpresentationer av Patrik Alström från Södersjukhuset. Deltagarna fi ck avgöra behandlingsstrategi genom visuell bedömning (eye-balling) av angiografi er med lesioner av varierade slag. Utfallet vid mentometermätningarna visade att deltagarna inte vid något av fallen var eniga om stenosens signifi kans. För varje patientfall fanns ett svar i form av ett FFRvärde. Det skapades många diskussioner kring dessa fall och alla var överens om att FFR är viktigt för att avgöra det hemodynamiska fl ödet. A 1-VD 34% O-VD 9% 3-VD 14% 2-VD 43% A = Antal kärl med funktionellt nedsatt fl öde hos patienter som angiografi skt defi nierats som 3-kärlssjuka (n=115) B 1-VD 45% O-VD 12% 2-VD 43% B = Antal kärl med funktionellt nedsatt fl öde hos patienter som angiografi skt defi nierats som 2-kärlssjuka (n=394) Figur 1. Alla 509 patienter hade 3-kärlssjuka (A) eller 2-kärlssjuka (B) enligt angiografi sk defi nition. Den angiografi ska kranskärlssjukdomen (CAD) defi nieras som antalet stora epikardiella kranskärl (LAD, RCA, höger kranskärl) med minst en 50%-ig stenos, minimum 2 och maximalt 3. Hos samtliga patienter uppmättes FFR i alla angiografi skt sjuka kranskärl. Motsvarande siffror för sjuka kranskärl med defi nitionen funktionella CAD visas i respektive segment. Funktionell CAD defi nieras som antalet stora epikardiella kranskärl med minst 1 stenos med ett FFR 0.80, minimum 0 och maximalt är 3. Urban Lönn och Dr. Khargi 1. Tonino et al. Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME Study. JACC Vol.55, No.25,

8 FFR prioriteras till klass IA i nya Europeiska riktlinjer De senaste riktlinjerna presenterades under ESC konferensen i Stockholm i slutet av augusti. Nu klassifi ceras FFR-styrda PCI -behandlingar som Klass I, med evidensnivån A. Evidensnivån A är den högsta möjliga nivå som kräver mest vetenskapligt underlag och delas ut först när data har hämtats från fl era randomiserade kliniska studier eller metaanalyser. Klass I anger en allmän enighet om att en viss behandling eller en procedur är fördelaktig, användbar och effektiv. Stefan James, MD, docent i kardiologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, medlem i arbetsgruppen för ESC s riktlinjer för coronar revaskularisering, kommenterade uppdateringen. Det övergripande syftet med de nya riktlinjerna, för både perkutan och kirurgisk revaskularisering, har varit att fl ytta tyngdpunkten från att styra behandlingen med hjälp av anatomisk utvärdering för kranskärlssjukdom mot ett mer patientrelaterat perspektiv, där alla aspekter av sjukdomen beaktas. I detta sammanhang handlar det om de fysiologiska effekterna av coronarstenoser där FFR-mätningar har en central roll. Aktuell data visar att fysiologisk bedömning med hjälp av FFR före placering av coronar-stent hjälper läkarna att optimera de kliniska resultaten genom att bestämma vilka specifi ka stenoser är orsaken till patientens ischemi. Engage Introducer Ny introducer för att förbättra den interventionella proceduren St. Jude Medical lanserar nya introducers, Engage som är utvecklad för att förbättra hela interventionsproceduren, från kärlaccess till kärlförslutning. Med smidiga och förlängda övergångar passar Engage till både femoral och radial användning, för alla typer av patienter och procedurer. 8

9 Gävle i teknikens framkant med Trådlös tryckmätning Lasse Hellsten Ett modernt PCI-lab med ständig fokus på patientens bästa i en effektiv miljö. Det är torsdag eftermiddag i maj och dagens program är avklarat när vi träffar Lasse Hellsten, överläkare och ansvarig vid PCIlabbet vid Gävle sjukhus för en intervju. Med stor entusiasm visar han oss runt i de fi na lokalerna med all tänkbar teknisk utrustning av senaste modell. - Vi hade möjligheten att göra förändringar när ett nytt PCI-lab skulle planeras. Vi delade in oss i olika arbetsgrupper för att titta på våra arbetsfl öden och vad vi kunde effektivisera och förbättra. Det inkluderade allt från utrusning till möblering och färgval. Exempelvis fl yttades dörröppningen till labbet för att vi skulle slippa att svänga sängen för varje patient som skulle in på salen. Det var ett sätt att minska på onödiga vridrörelser och förkorta tiden på labbet. Det nya labbet stod klart 2006 och idag utförs närmare 1500 angiografi er årligen, varav intervention sker på cirka 900 patienter. Vid kliniken arbetar fyra stycken läkare och tolv stycken sjuksköterskor. I snart tio år har man vid kliniken i Gävle använt tryckmätningsmetoden Fractional Flow Reserve (FFR) i den kliniska vardagen för att vägleda behandling av stenoser. Det var framförallt när de positiva resultaten från DEFER-studien stod klara som de påbörjade användningen av FFR. Vad har FFR betytt för er verksamhet? Det är en otroligt elegant metod som vägleder vår behandling genom att det ger ett fysiologiskt mått på om ett kärl ska behandlas eller inte. Vi litar på tekniken och den välutvecklade metoden. Vad är viktigast för dig med FFR? Att det går bättre för patienten än om vi bara behandlar utifrån angiografi n. När är det svårt att inte behandla en lesion? Angiografi skt täta stenoser i sidogrenar, till infacerad hjärtmuskel eller perifert i kärlträdet är ofta ickesignifi kanta. Med enbart angiografi som beslutsunderlag riskerar vi att överbehandla, vilket driver kostnader och det hjälper inte patienten. Vilka fördomar finns mot tryckmätning? Att det tar för lång tid och att det är krångligt. Kan man lita på mätvärdet? Att tryckledaren inte har lika bra egenskaper som en standard PCI-ledare. Att IVUS är en likvärdig metod med FFR för att bedömma stenosers signifikans. FFR ger oss svar på om en stenos är flödessignifikant, det vill säga om vi ska behandla eller inte, medan IVUS ger oss information om hur vi ska behandla stenosen. Vilka fördelar ser du med den nya trådlösa tryckledaren PressureWire Aeris (gen. 7)? Den nya ledaren har bättre egenskaper än de tidigare. Vridbarheten är förbättrad och övergångarna är mjukare. Den beter sig bättre i slingriga och tvära avgångar. När vi nu dessutom har den trådlösa tekniken är ledaren fri från kablar i den proximala delen, vilket gör att ledaren kan manövreras lättare. Dessutom går det snabbare och det är enklare att starta upp en ny procedur med förenklad kalibrering och nollställning (equalize). Vad gör du för att tryckmätningen ska bli så effektiv som möjligt? Vi har tittat noga på processerna och var vi kan spara in onödig väntetid. Därför bestämmer jag mig tidigt under angiografi n om jag ska tryckmäta och förmedlar det till teamet medan jag fortsätter att utreda nästa kärl. Inte för att förberedelserna är särskilt tidskrävande men det fl yter på bättre om alla är mentalt förberedda och hänger med på vad som ska ske under proceduren. Hur ser den faktiska tidsåtgången ut? Om man jämför tidsåtgången så tar det omkring minuter att applicera ett stent och det tar cirka 5-10 minuter att tryckmäta. Vi vet att vi kommer att lägga färre onödiga stent om vi tryckmäter, vilket sparar både tid och pengar. Men framförallt vet vi att utfallet för patienten är bättre om vi inte behandlar i onödan. Ibland kan personalen kommentera: det gick snabbt för det blev bara en tryckmätning Vad skulle du avslutningsvis vilja tillägga? Om du FFR-guidar dina fl erkärlssjuka patienter och behandlar de lesioner som efter provokation visar signifi kans innebär det att: Vi lägger färre stent. Det går bättre för patienten med en lägre mortalitet och minskad risk för hjärtinfarkt. Det tar inte längre tid. Det är billigare. 9

10 I Gävleborg samarbetar sjukhusen kring distansvård Per-Erik Gustafsson Under våren 2009 har sjukhusen i Gävleborg tagit ett rejält grepp och satsat på distansvård som inkluderar övervakning och uppföljning för patienter med ICD och pacemaker. - Det ligger i tiden och vi tror att vårt arbetssätt måste förändras för att klara de ökade volymerna vi har, säger överläkare Per-Erik Gustafsson vid Gävle sjukhus. Statistik över hjärtsjuka personer i landet har visat att Gävleborg ligger högt, vilket kan förklara att man har den högsta implantationsfrekvensen av pacemaker per miljon invånare. Motsvarande ligger man på sjätte plats med antalet implanterade ICD. Kontroller av patienter med pacemaker och ICD sköts av läkare och sjuksköterskor på tre sjukhus i länet. - Vi har många besök och vi såg en möjlighet att möta det ökade behovet genom att kontrollera fl era patienter på distans, säger Per-Erik Gustafsson. Syftet är att öka effektiviteten på våra mottagningar och samtidigt öka kvaliteten. Det var egentligen ett produktproblem som behövde övervakas som satte fart på användningen av distansövervakning. Därför handlade det till en början om att ha kontroll över de tekniska komponenterna. Efter att ha använt distansvård i liten skala sedan hösten 2008 med ett fåtal patienter i ett pilotprojekt är man nu besluten att etablera konceptet och öka användningen. - Idag ser vi ett bredare användningsområde för övervakning. Vi tror på att det fi nns möjlighet att förebygga stroke genom att tidigt upptäcka förmaksfl immer och påbörja antikoagulationsbehandlingen tidigare. Svårigheten ligger i bedömningen av vilka gränsvärden av fl immerbördan som gäller. Patienter som blivit hjälpta - Vi har redan sett nyttan med att tidigt upptäcka avvikelser som behöver åtgärdas genom att sjukdomsövervaka patienterna. Exempelvis hade en av våra ICD-patienter fått ett ökat antal VT-episoder, vilka framgångsrikt behandlats med ATP. Jag fi ck informationen automatiskt via distansövervakningen att ATP hade levererats och såg att antalet VT-episoder hade ökat på kort tid. På det viset kunde jag ringa till patienten och justera medicineringen. Efteråt kontrollerade jag effekten genom att programmera några extra sändningar och såg att det blivit bättre. Den här patienten hade med stor sannolikhet förvärrats i sin svikt och det är inte otroligt att det hade krävts en chock från ICD n för att konvertera hans arytmier. Det är en otrolig tillfredsställelse som doktor att kunna avhjälpa detta för en patient. - Det är ganska vanligt att patienten inte uppfattar ATP-behandlingen och de blir ganska förvånade att vi vet om det. Fakta om pacemaker och ICD-verksamheten i Gävleborg De är oftast väldigt tacksamma att vi har sådan kontroll på deras sjukdomsläge. När vi fått ett larm i systemet och kontaktar patienten är det inte ovanligt att de medger att de mått sämre men har inte brytt sig om att kontakta sjukvården. Samtidigt är det viktigt att poängtera att patienternas förväntningar inte blir för höga så att de tror att vi sitter framför våra skärmar och kontrollerar varje hjärtslag. Därför får patienterna ett informationsblad som anger vad de kan förvänta sig. Vi täcker för varandra mellan de tre sjukhusen i länet under lägre bemanning för att kontrollera eventuella larm som kommer in i systemet. - GSM teknologin är det vi helst använder så att patienten kan ta med sig sändaren till sommarstugan eller med i husvagnen. De känner sig helt klart mer trygga med detta. Vårt mål är att fördubbla antalet patienter med distansvård till årets slut. Vi arbetar för att fl era i personalgruppen ska involveras och att vi hittar bra arbetsrutiner. I framtiden tror vi att patienter kommer till oss för en undersökning när sjukdomen kräver det och där patientsamtalet står i fokus. Gävle sjukhus, Bollnäs sjukhus och Hudiksvalls sjukhus är de tre sjukhusen i regionen Totalt implanteras 269 nya pacemakers och 30 ny ICD årligen Totalt finns 1832 patienter med pacemaker och 150 med ICD på uppföljningsmottagning Totalt genererar dessa patienter omkring 3000 kontroller årligen Distansvård 82 patienter i Merlin.net (42 ICD, 32 pacemaker och 8 CRT-p) 74 patienter i Carelink 10

11 Circular Mapping Catheter Product Portfolio Bredare urval för Optimal Placering och navigering i varierade anatomier. St. Jude Medical erbjuder det bredaste utbudet av lungvensdiagnostiska katetrar för att täcka dina olika behov. Exempelvis kan vi erbjuda den enda katetern på marknaden som kan böjas 180 i båda riktningarna, för att ge exceptionell tillgänglighet och räckvidd. Handtag, skaft, loop-storlekar och elektroder är alla utformade för att matcha dina önskemål. Var och en av dessa katetrar är konstruerad för exceptionell signalkvalitet, bekvämlighet och exakt kontroll. 11

12 PATIENTFALL: Distanskontroller gör mig tryggare En vinterdag i mars när det snöade som värst i Gävle skulle Margareta Andersson 54 år, gå till hälsocentralen för att ta sina rutinprover när det plötsligt smällde till. Inte mindre än 14 gånger slog hennes ICD till med full kraft i bröstet. Idag kan hennes läkare kontrollera hennes ICD på distans, något som lugnar Margareta. Det var för sex år sedan som läkarna upptäckte att Margareta hade förmaksfl immer och hjärtsvikt. Hon sökte sin distriktsläkare för en rejäl förkylning med feber och halsont, men blev skickad till Bollnäs sjukhus för hjärtutredning. -Jag hade känt en längre tid att jag hade hjärtklappning. Jag tappade konditionen och gick upp i vikt. Samtidigt gick jag igenom en en svår tid både privat och på jobbet varför jag trodde att det hade med det att göra. 12

13 För Margareta blev omställningen total. Hon trivdes med sitt jobb som undersköterska vid hemtjänsten där hon träffade pigga pensionärer dagligen. Det var inte tal om att jag skulle orka arbeta vidare. Flera försök hade gjorts för att elkonvertera förmaksfl imret, men det hade bara kortvarig effekt. Läkarna hade även diskuterat ablation eller Maze-kirurgi, men de ville inte operera henne på grund av hjärtsvikten. Vid tidpunkten bodde Margareta i Trelleborg och därifrån remitterades hon till Lund för utredning inför en eventuell hjärttransplantation. Vartefter tiden gick blev hon bättre av medicinerna, att någon transplantation inte blev aktuell. - Jag har accepterat att jag får leva ett något begränsat liv. Erbjöds att få en ICD Margareta fl yttade till Gävle där hon fi ck träffa nya läkare, som alla var mycket engagerade. En av dessa var hjärtspecialisten Peter Magnusson som bedömde att hon skulle behöva en implanterbar defi brillator med biventrikulär stimulering. En kväll i november 2009 ringde läkaren till Margareta och sa att det var dags för operation. - Vilken grej, tänkte jag och blev helt mållös. Tänk att det fi nns en sådan apparat som kan starta ett hjärta som har stannat. Det är ju fantastiskt. Jag blev erbjuden att få med mig en sändare hem för att kunna kontrolleras hemifrån, men just då var det så mycket i mitt huvud att jag tyckte att det lät krångligt. Två dagar före julafton ringde min andra läkare Per-Erik Gustafsson och berättade att jag skulle få min sändare. Jag minns att jag tänkte, vilken julklapp. Det är helt suveränt att läkarna kan ha kontroll på min ICD. Det hade fallit mycket snö under vintern i Gävle. En morgon i mars skulle Margareta gå till hälsocentralen för att ta sitt PK-prov. Det hade snöat hela natten och plogbilarna hade inte hunnit fram. - Plötsligt kände jag hur det vibrerade i bröstet och kort därefter kom en rejäl smäll. Det var helt fruktansvärt. Jag förstod inte vad det var som hade hänt, men jag förstod att något var fel. Längs vägen fi ck jag fjorton chocker från min ICD och jag fortsatte bara att gå vidare mot hälsocentralen. Där fi ck jag hjälp och de skickade mig med ambulans till sjukhuset. Efteråt är det ofattbart att jag lyckades ta mig fram. Margareta har en sändare i sovrummet som sänder data till sjukhuset vid behov. Hjärtat slog 220 slag i minuten Det visade sig att hjärtat slog extremt snabbt med 220 slag i minuten under ansträngningen. Det gjorde att ICD n försökte bryta rytmen men som till sist övergick till att leverera chockbehandling. Margareta blev inlagd på sjukhuset någon vecka för att få kontroll på den snabba hjärtrytmen och hon fi ck ytterligare mediciner. - Nu har min ICD ställts om och Per-Erik har sagt att det inte ska hända igen. Då är det värt det, tänker jag. Det var en mycket skräckfylld upplevelse för Margareta som kände sig osäker och rädd när hon skulle få åka hem. Med hjälp av sin sändare lovade hennes läkare Per- Erik Gustafsson att hålla ett litet extra öga på hjärtrytmen. Han programmerade automatiska sändningar varje vecka för att titta på hjärtfrekvenstrender och därmed bekräfta att medicinerna verkade som det var tänkt. Kontrolleras från hemmet - Jag har fått besked varje vecka att det sett bra ut och det känns väldigt tillfredsställande. Det ger mig en ökad trygghet och det är suveränt att jag inte behöver åka till sjukhuset om det är något. En lunginfl ammation under våren gjorde att jag tappade orken, men nu börjar det gå sakta framåt igen. Det är lugna promenader och fi ka med väninnor som gäller. Jag köpte en cykel förra året och jag hoppas att jag ska våga och orka cykla på den igen, kanske redan i sommar avslutar Margareta. 13

14 Fredrik Gadler Dagens moderator Fredrik Gadler från Karolinska Universitetssjukhuset inledde med att konstatera att distansvård av ICD- och pacemakerpatienter är nytt för de fl esta och välkomnade möjligheten till kunskapsutbyte: -Erfarenheter från min egen arbetsplats gör att jag ställer mig frågande till om distansuppföljning ökar effektiviteten. Däremot är det uppenbart att säkerheten ökar om man övervakar att implantatet fungerar som det ska. Jag ser fram emot att höra era tankar om detta. Fler studier behövs Per Blomström, vid Akademiska Sjukhuset poängterade skillnaden mellan distansuppföljning; enstaka kontroller respektive distansövervakning; kontinuerliga kontroller och att det är viktigt att informera patienten om vad man erbjuder. Per menade att en försiktig tolkning av tillgängliga studier pekar på att det kan vara kostnadseffektivt att följa upp patienter på distans, men att det saknas studier som visar på förbättrat medicinskt omhändertagande, ökad livskvalitet och ökad säkerhet: -Vi inbillar oss att vi kan gå in och bryta ett sjukdomsförlopp, men det fi nns inga bevis. Här måste fl er och randomiserade studier till. Hälsoekonomisk studie i Sverige Micaela Karström och Therese Sandås från Södertörns Högskola presenterade en hälsoekonomisk analys av effekten av att ersätta ICD-patienters klinikuppföljningar med distansövervakning. Med utgångspunkt i samtliga nyimplantationer av ICD i Sverige 2009 jämfördes kostnaden för distansuppföljning med klinikuppföljning under 15 år. Viktiga variabler var direkta kostnader; inköp, konsultationskostnad, klinikbesök, samt indirekta kostnader; patientens reskostnader samt produktionsbortfall vid klinikbesök. Enligt studien kan man få kostnadsbesparingar med distansövervakning redan efter ett år. Distansvård till vilken nytta? Distansuppföljning eller distansövervakning, eller kanske både och? Hur påverkas patientsäkerheten och finns det några pengar att spara? Det var många erfarenheter, tankar och visioner för framtiden som utbyttes när doktorer och sjuksköterskor från Sverige och Danmark samlades i St. Jude Medicals lokaler en dag i slutet av mars. Ämnet var distansvård av patienter med pacemaker- och ICD-system. Hela investeringen återfås inom tre till fyra år och den totala besparingen under 15-årsperioden motsvarar procent. Motsvarande analys av pacemakerpatienter indikerar en tidsbesparing på 76 procent för en tioårsperiod. Pacemakern upptäcker förmaksflimmer - Vill vi verkligen veta om patienten har förmaksfl immer? Den frågan ställde Johan Brandt från Universitetssjukhuset i Lund. Han konstaterade att det är välkänt att förmaksfl immer ökar risken för stroke. Det är också känt att korrelationen mellan symtom och förmaksfl immerattacker är mycket låg. Sannolikt är det vanligt med tyst fl immer och det har samma risk för stroke som symptomgivande fl immer. Förmaksfl immer är också en riskfaktor för lokal trombbildning och ofta en markör för annan hjärt-kärlsjukdom. - Förmaksfl immer nydiagnosticeras hos cirka 24 procent av pacemakerpatienter under det första året efter implantation. Kan distansuppföljning hjälpa oss att upptäcka riskpatienter tidigare? Det behöver vi studera ytterligare, avslutade Johan Brandt. Helen Høgh Petersen från Rigshospitalet i Köpenhamn. Störst i Europa Mest erfarenhet av distansvård av ICD- och pacemakerpatienter i Europa har Rigshospitalet i Köpenhamn. Här har man använt distansuppföljning sedan Vi började med det av praktiska skäl, berättade Helen Høgh Petersen. Vi hade redan 1000 ICD-patienter och såg en kraftig ökning av ICD-implantationer. Man stod inför utmaningen att införa distansuppföljning på ett stort antal patienter under kort tid. Under en sex månaders testperiod med 50 ICD-patienter etablerade man nya rutiner, utbildade patienter och personal och hittade nya vägar för kommunikation med patienter och andra kliniker. Därefter anslöts ytterligare 300 patienter under en tiomånadersperiod. Idag distansuppföljs alla patienter med ny eller ersatt kompatibel ICD. Under 2009 gjordes mer än 7000 uppföljningar av ICD- och pacemakerpatienter på kliniken, drygt 2600 av dessa på distans. Målet är att alla patienter med ICD, CRT och ICM ska följas upp på distans. Kliniken är ett av fem implantationscenter i Danmark. - Vi har patienter från hela landet inklusive Grönland och Färöarna. De som bor där är mycket nöjda med att slippa resan till Köpenhamn. Ren uppföljning görs av en tekniker och är främst en kontroll av utrustningen. Läkare kallas in vid behov. - Distansuppföljningen innebär enklare och snabbare rutinuppföljning. Istället kan vi fokusera mer på vård av patienterna. Den minskade kontakten med specialistläkaren upplevs ibland som ett problem av patienten. Men en nyligen genomförd undersökning visar att patientnöjdheten är stor, patienten känner sig också säkrare. På frågan om hur hon själv ser på säkerheten svarar Helen Høgh Petersen: - Vetenskapligt är det inte bevisat att säkerheten ökar, men fl era studier har visat att viktiga händelser upptäcks och tas om hand betydligt tidigare. Detta är också fallet vid vår klinik. Varje månad ser vi allvarliga arytmier eller elektrodproblem som vi inte skulle ha upptäckt så tidigt, om vi inte hade använt distansövervakning. I min mening är det problematiskt att vänta till nästa uppföljning 3-6 månader senare, när tekniken omedelbart kan upptäcka det. 14

15 Beprövad teknik Peter Linde vid Universitetssjukhuset i Örebro konstaterade att tekniken för distansövervakning inte är ny: -Trådlös kommunikation utvecklades redan 1940, den första människan gick på månen 1969 och 2004 landade vi robotar på mars. Skulle vi inte klara att följa upp patienter på distans? - Min inställning när jag först hörde talas om det här var att patienten vill komma till oss, det blir övertid för läkarna, det kommer att krångla och är det ens säkert? Idag har knappt hälften av sjukhusets 148 ICD/CRT-D patienter distansövervakning. - Idag vet jag att det fungerar, patienterna är nöjda, sköterskorna är nöjda och läkarna är nöjda, berättade Peter Linde. Tidigare upptäckt och behandling Vid Universitetssjukhuset i Lund startade man distansuppföljningar Uppföljningarna görs av sjuksköterskor, vid arytmier och problem konsulteras läkare. - En uppföljning med dokumentation tar oss ungefär fem minuter, berättade Maria Hesselstrand och Barbara Jabur Juul-Möller: - Tidigare upptäckte vi händelser mellan kontrollerna sent, patienten kanske inte heller hörde eller kände larmet. Med distansvård fi nns chans att upptäcka och behandla tidigare. Erfarenheter från Gävleborg Nästa programpunkt var en riktig uppföljning när Geir Falck från Bollnäs sjukhus ringde upp pacemakerpatienten Karin via Skype. Han visade hur man kan titta på data från ICD n och samtidigt prata med patienten om man så önskar. Framförallt visade han fl exibiliteten med distanskontroller. Gävleborgs län har Sveriges högsta antal implantationer per miljon invånare. Det innebär många uppföljningar började man göra dem på distans. Per Blomström från Akademiska sjukhuset. Man har jobbat mycket med organisationen av uppföljningarna vid länets tre sjukhus i Gävle, Bollnäs och Hudiksvall. Bevakning av larm sker i Gävle och skickas vidare till det sjukhus dit patienten hör. - Vi har möjlighet att täcka upp för varandra, men en viktig erfarenhet är att det måste vara kristallklart vem som ansvarar för vad, säger Per- Erik Gustafsson. Utvalda patienter Länssjukhuset Ryhov i Jönköping har idag över 500 patienter med pacemaker och 100 med ICD. De senare tog man över kontrollen av från Linköping hösten Det innebar fl er besök vilket löstes med distansuppföljningar. - Vi har börjat med en enkel patientpopulation för att lära. Vi fokuserar på pacemakerpatienter och erbjuder distansuppföljning till i övrigt hjärtfriska som inte behöver kontakt med kardiolog, yrkesverksamma, intresserade, patienter som har svårt att ta sig till sjukhus, multisjuka och patienter som vi vill hålla extra koll på, berättade Stefan Jakobsson. -Erfarenheterna är goda. Vi har ökat produktionen och hanterar nu fl er patienter och rätt patienter. Jag har också sett nyttan i enskilda fall där vi kunnat sätta in tidigare behandling på tack vare tidig upptäckt. Öppen standard för information Dagen avslutades med att Ellen Tjälldin från St. Jude Medical berörde hur olika itsystem som används i vården delar, eller snarare inte delar, information: - Idag är det självklart att ta datorn till hjälp för journalföring, men både nationellt och globalt fi nns massor av system och de fl esta är isolerade öar. Vad är då alternativet? Det fi nns fl era initiativ kring gemensam standard både globalt och på EU-nivå. Bland annat stödjer branschorganet IHE, Integrating the Healthcare Enterprise, etablerade öppna standarder för bättre kommunikation mellan it-system, lättare implementering och användande. -Merlin.net baseras på den öppna standarden HL7. Det gör det möjligt att överföra data till elektroniska patientjournaler och till nationella register. Industrin välkomnar en diskussion om hur vården vill utnyttja teknikens möjligheter. Fredrik Gadler avslutade med att tacka för en lärorik dag: - Det har varit mycket värdefullt att ta del av andras kunskaper, erfarenheter och tankar. Text: Katarina Sivander 15

16 Nordens mest moderna arytmilab Klinikreportage från elektrofysiologiska labbet vid St. Olavs Hospital, Universitetssjukhuset i Trondheim. St. Olavs hospital i Trondheim har under fl era år genomgått en förvandling och är nu ett nytt och modernt sjukhus. Det nya sjukhuset är en stolthet för bygden och invigdes av kung Harald den 12 juni i år. Hjärt- och lungklinikerna ryms i en av de nya byggnaderna och det elektrofysiologiska labbet togs i drift i april. För den elektrofysiologiska verksamheten innebär det stora skillnader jämfört med tidigare. I de gamla lokalerna delade man på ett enda lab för all arytmibehandling som inkluderade implantation av pacemaker, ICD, CRT samt alla elektrofysiologiska behandlingar. Tillgängligheten på labbet var givetvis den trånga sektorn och en stor frustration, säger Ole Rossvoll som är ansvarig elektrofysiolog. Vi har ett stort behov att behandla fl er patienter och för närvarande har vi en väntelista på tre år för ablation av förmaksfl immer. I de nya lokalerna ryms nu två luftiga och välutrustade lab som fl exibelt kan användas för all typ av arytmibehandling. Teamet består av sju sjuksköterskor som har kompetens att assistera samtliga behandlingar och två elektrofysiologer. Ytterligare två kardiologer utför implantationer av pacemaker och ICD. Lokalerna är mycket större och det är ljusare här, berättar Nina Elstad som är sjuksköterska på labbet. Det är välisolerat vilket ger en väldigt lugn och behaglig arbetsmiljö. Vi har till och med installerat alla hårddiskar till datorerna på ett helt annat våningsplan för att slippa surr och dessutom alstras ingen värme från utrustningen som det gjorde tidigare. Första installationen i världen Vid första anblicken när man kommer in i manöverrummet slås man av den gigantiska skärmen i rummet. Här sitter Ole Rossvoll under större delen av vår intervju medan han navigerar och styr behandlingen med ett robotsystem. Vi har den första installationen i världen av en 60 skärm, som har fyra gånger HD upplösning och som är kopplad till våra olika utrustningar, berättar Ole Rossvoll med stolthet i rösten. Den har tolv videoingångar med applikationer som fritt kan konfi gureras på skärmen. Själva robotsystemet gör att procedurerna tar lite längre tid, men det innebär att jag slipper stå inne på salen i fl era timmar och det minskar röntgenstrålningen. Information från procedurerna lagras i stora databaser och bildöverföringar kan göras online för diskussion med kollegor världen över. Hela labbet består av ny och avancerad utrustning som personalen har fått lära sig. Vi kom igång väldigt bra och starten gick smärtfritt, säger Ole Rossvoll. Personalen är väldigt involverade i arbetet och har varit det i hela planeringsfasen kring de nya labben, vilket påverkar verksamheten väldigt positivt. Mappingsystemet EnSite Velocity är en av de nya utrustningarna som har installerats vid kliniken. Vi är mycket nöjda med den support vi har fått och speciellt vill jag framhäva det stöd vi fått från St. Jude Medical genom olika utbildningar och support på plats. Två av sjuksköterskorna har varit på EnSite kurser i fl era omgångar under det senaste året. Kurserna har varit i Köpenhamn och vid St. Jude Medicals utbildningscenter i Bryssel. Det var en väldigt bra kurs som gav mycket, säger Vigdis Waag som var en av deltagarna. Särskilt spännande var det att träffa kollegor från Danmark och få se andra lab. Ablationer i Trondheim Behandling av förmaksfl immer står för omkring 50% av alla procedurer och under 2009 utfördes omkring 60 fall. Redan i år förväntar Ole Rossvoll att antalet fall ska kunna öka till 100 och nästan fyrdubblas till 200 under Den förväntade lyckandefrekvensen ligger på 70% och en av tre patienter får räkna med mer än en procedur. Det fi nns inte tillräckligt med elektrofysiologer, men ur labsynpunkt har vi kapacitet för 300 lungvensablationer per år. Vi skulle behöva fl er läkare men det är brist på elektrofysiologer. På frågan vad som krävs för att locka nya läkare säger han. Det är många faktorer som krävs för att bli en duktig elektrofysiolog. Du behöver huvud och händer som kan utföra proceduren. Det kan även jämföras med att fi ska lax. Det tar väldigt lång till och plötsligt sker det något intressant, ett genombrott. 16

17 Något som kan vara väldigt tålamodsprövande och det krävs mycket inlärning. För att komma på en rimlig nivå bör man utföra minst hundra lungvensablationer och enklast gör man det genom att vara på ett center med höga volymer. För Ole Rossvoll har det tagit fem år att bli erfaren att utföra lungvensablationer. Han har varit en längre period i Bergen och i Kina vid två tillfällen. Han betonar vikten av att hålla sig till en metod och inte skifta för mycket för att bygga sin kompetens. I Trondheim utfördes omkring 30 VT-ablationer under förra året och en ökning av dessa procedurer är förväntade. Det är framförallt patienter som har en ICD och som får många terapier, kanske i form av chocker som jag hoppas vi kommer att behandla mer av, säger Ole Rossvoll. Många av dessa patienter är onödigt tungt medicinerade. Vårt intryck är att ablationerna ger bra resultat och att antalet chocker kan reduceras. Tyvärr saknas det kunskap om att behandlingsmetoden fi nns och det är få elektrofysiologer som kan utföra den här typen av ablation. Första epicardiella VT-ablationen i Norge I Trondheim har man varit pionjärer inom VT-ablation genom att utföra den första epicardiella proceduren i Norge. Ole Rossvoll har intresserat sig för behandlingen och utbildat sig på området. Bland annat har han gått ett utbildningsprogram genom St. Jude Medical som kallas Interventional EP Curriculum, VT-modulen. Det var en fantastiskt bra kurs och framförallt var det besöken vid EP-labben i Milano och i Leiden som har betytt mest för mig. Jag såg vad som kunde göras och hur aggressivt man kunde behandla dessa patienter. De hade lite olika metoder beroende på vilken typ av VT det handlade om. Vid Leiden utfördes mest epicardiella ablationer på patienter med ideopatisk VT och i Milano var det mest endokardiell ablation på post-infarkt patienter. I Milano arbetar man i princip bara med VTablationer och där nyttjar man EnSite NavX till stor del för sina procedurer. Besökt EP-lab i Kina Nyligen besökte Ole Rossvol hjärtcentret Fuwai i Beijing, vilket är det största centret i Kina. Där utförs 1600 ablationer om året, vilket innebär 9-10 ablationer om dagen. Det görs fl era AF och ett par VTablationer på ett enda lab varje dag. De hade många läkare och med de höga volymerna gick det väldigt fort mellan patienterna. Bodil Holmgren, Nina Elstad, Ole Rossvoll, Bente Hansen och Vigdis Waag arbetar vid elektrofysiologiska labbet vid St. Olavs Hospital. Ablationer och implantationer vid St. Olavs Hospital st Förmaksfl immer 44 st Förmaksfl adder 8 st Förmakstakykardi 37 st AVNRT 16 st WPW 15 st VT Ole Rossvoll 17

18 Första implantationen av Fortify i Skellefteå De första som höll i och implanterade en Fortify ICD i Sverige var läkarna i Skellefteå. Det som gjorde dem nyfikna på den nya modellen var att den kan leverera 40J och att den är mindre till formatet, dels genom en förminskad elektrodanslutning (DF-4). - Vi gillade formatet och den enkla programmeringen, säger Ulf Lindgren som är en av de ansvariga kardiologerna vid kliniken. Vid Skellefteå lasarett fi nns en välfungerande pacemakerverksamhet sedan många år. Sedan två år tillbaka kontrolleras även ICDoch CRT-patienter vid mottagningen, vilka tidigare fi ck lov att resa till Umeå för uppföljning. Idag har man omkring femtio patienter med ICD i Skellefteå och ett växande antal CRT-patienter. Under 2009 började man även att implantera ICD och har hittills lagt sex enheter, huvudsakligen på primärprofylaktisk indikation. Implantation av CRT sker fortsatt i Umeå. I teamet ingår två narkosläkare som implanterar och kontrollerna sköts av två biomedicinska analytiker och två kardiologer. Patienten Jan-Erik Ögren som fi ck en Fortify implanterad hade en primärprofylaktisk indikation, med en ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt i funktionsklass III. Det fanns en anamnes på två oprovocerade svimningar och en Holter-registrering med måttligt lång, självterminerande VT. Implantationen gick utmärkt med fi na peroperativa värden. - Vi uppskattar enkelheten vad gäller programmeringen och den lättlästa layouten. Målet är att koppla denna patient till distansvårdssystemet Merlin.net. Vi har just startat med distansuppföljning, vilket passar väl uppe i Norrland där stora reseavstånd till sjukhuset är mer regel än undantag. Majlis Holmqvist, Ulf Lindgren, Jan-Erik Ögren, Gunnar Lindqvist och Veveca Petersson. Fortify ICD Unify CRT-D Förminska utan kompromiss kraftfullare - mindre - smartare 18

19 Bättre förutsättningar med multipolär elektrod vid CRT-behandling Fredrik Gadler, överläkare vid Karolinska sjukhuset, var bland de första att använda den nya och unika fyrpoliga vänsterkammarelektroden, Quartet från St. Jude Medical. Kärl & Hjärta träffade honom för att ställa några frågor. Vad ser du för möjlighet med en multipolär vänsterkammarelektrod? I dagsläget ser jag en möjlighet att nyttja den stimuleringsvektorn som har den lägsta tröskelnivån. Jag tror också att vi får en större chans att eliminera risk för frenikusstimulering, eftersom det nu fi nns ytterligare tio olika stimuleringsvektorer att välja på. Kanske dubblar vi chansen att komma runt dessa problem med en fyrpolig elektrod jämfört med en bipolär elektrod. Hur vanligt är det med frenikusstimulering? Vi har ingen statistik på detta i svenska pacemaker- och ICD registret, men i litteraturen anses att cirka 25% av patienterna får frenikusstimulering som kräver omprogrammering. Det rör sig om cirka 2-5% av patienterna där man tvingas operera om eller där man helt enkelt får överge systemet för att problemet är för stort. Sammantaget har ungefär en tredjedel av patienterna problem med höga tröskelvärden eller frenikusstimulering. Tyvärr var det en mängd begränsningar gällande tekniken under studien. Slutsatsen var att det var möjligt att lägga elektroder i två vener på vänster sida. Vad tror du att utvecklingen kommer att leda till i framtiden? Det är sannolikt mest optimalt med skilda stimuleringssätt i olika vener. Dubbla multipolära vänsterkammarelektroder och dosor med multipolära funktioner kan vara första steget för en mer avancerad CRT-behandling. Vilka andra möjligheter kan en multipolär elektrod erbjuda? I framtiden får vi se om vi kan öka effekten av CRT genom att stimulera mellan fl era poler än vad vi gör idag. Jag är mer tveksam till att vi kommer att kunna förfl ytta någon från en non-responder till en responder enbart med hjälp av detta. Vad fick man reda på i Trip-HF studien som du deltog i? Trip-HF studien gick ut på att undersöka värdet av att ha dubbla vänsterkammarelektroder i olika vengrenar för att undersöka resynkroniseringseffekten vid stimulering av olika sidor av vänster kammare. 19

20 En välfungerande mottagning för ryggmärgsstimulering Klinikreportage vid Hjärtcentrum Norrlands Universitetssjukhus Mattias Karlsson Vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå fi nns en specialistmottagning för ryggmärgsstimulering (BSS) som varit i drift sedan I början av 90-talet startade neurokirurgiska kliniken behandling av patienter med neuropatisk smärta och refraktär angina. Efter noga övervägande och mycket planerande övertog thoraxkliniken ansvaret för patienterna med refraktär angina och behandlingen med ryggmärgsstimulering. Idag fi nns en mottagning med en ansvarig sjuksköterska som tillsammans med thoraxanestestiologer och thoraxkirurger tar hand om dessa patienter. implantatör och mottagningssköterska. Den totala utredningstiden är cirka en månad inklusive TENS-testen. En viktig länk i vårdkedjan Katarina Persson är sjuksköterska på mottagningen som tar hand om patienter med ryggmärgsstimulering. För närvarande kontrolleras 109 patienter med minst ett uppföljningsbesök per år, vilket Katarina arbetar med en dag i veckan av sin tjänst. Första kontrollen sker en månad efter operationen, vilket görs av hjärtläkare vid Norrlands Universitetssjukhus tillsammans med mottagningssjuksköterska. Därefter kontrolleras patienten av sin ordinarie läkare på hemsjukhuset. Idag behandlas årligen omkring trettio patienter med ryggmärgsstimulering som har diagnosen refraktär angina. Det fi nns 109 patienter inom regionen som aktivt använder sitt system för att hantera sina anginasmärtor. De första åren upplevde personalen en del svårigheter med ryggmärgsstimulering, främst relaterade till själva tekniken. Nu är det en rutin och inga svårigheter. Dessutom har man väldigt få komplikationer. Resultatet följer det förväntade och cirka tre av fyra patienter är nöjda med resultatet. Omkring fem till tio patienter genomgår en revision, varav den vanligaste orsaken är batteribyte. Organisation Vårdorganisationen runt patienter med refraktär angina fungerar som ett multidiciplinärt team med alla viktiga funktioner för att på bästa sätt bedöma och behandla dessa patienter. I centrum för teamet står BSS mottagningen. Remitterande läkare region Implanterande thoraxkirurg NUS Remitterande läkare NUS Sjukgymnast region BSS Sjuksjöterska NUS Sjukgymnast BSS mottagning NUS Thorax operation NUS Ansvarig kardiolog för BSS mottagning NUS Utredning Under hjärtronden diskuteras patienter med refraktär angina och som är kandidater för ryggmärgsstimulering. Det första steget är att patienten får utvärdera behandlingsalternativ av sjukgymnast vid hemsjukhuset. Oftast får patienten prova TENS behandling under cirka två veckor för att se om symtom på kärlkramp förbättras. Under denna test ser man också om patienten kan hantera utrustningen, eftersom det är en viktig del i beslutet om BSS är lämpligt. Patienten får dessutom göra ett gångtest för att bedöma om han eller hon blivit förbättrad av TENS. När utredningen är klar och patienten är optimalt medicinerad skickas resultatet till Norrlands universitetssjukhus för en bedömning på en Refraktär Angina Rond, (RAR). Ronder sker 2-3 gånger varje månad med kardiolog, sjukgymnast, Katarina Persson En gång per år kontaktar Katarina patienterna per telefon för att följa upp hur stimuleringen fungerar och om det är några andra förändringar som inträffat. Ibland är det nödvändigt att programmera om inställningarna vilket kan kräva ett extra besök vid mottagningen. En dag i veckan fi nns även en telefontid då patienterna kan nå Katarina för eventuella frågor. Vad är viktigt att tänka på vid ryggmärgsstimulering vid refraktär angina? - Det är viktigt att patienterna utreds noggrant inför valet av denna behandlingsmetod, säger thoraxkirurg Mattias Karlsson. Man ska vara säker på att patienten verkligen har en ischemisk kärlkramp och att det inte fi nns något bättre alternativ. Dessutom ska TENS ha visad god effekt samt att patienten kan klara av att sköta utrustningen. Vad vill ni förbättra i framtiden? - Information om behandlingen och de kliniska resultat som fi nns behövs spridas och diskuteras med kollegor i regionen, säger både Katarina Persson och Mattias Karlsson. Målet är att metoden ska ses som ett självklart alternativ till befi ntliga metoder. Det fi nns fortfarande mycket man kan göra för att fortsätta utvecklingen. Faktaruta Upptagningsområde för behandling av patienter med refraktär angina till Norrlands Universitetssjukhus är Jämtland, Västerbotten och Västernorrland, vilket motsvarar ett upptagningsområde på cirka invånare. 20