Trycksår Individen. Sjuksköterskans kärnkompetenser. Principer vid val av förband. Sårläkningsprocessen. Grundläggande sårbehandling Aktivitet

Transkript

1 Trycksår Individen Grundläggande sårbehandling Aktivitet Sår Miljö Ami Hommel Leg Ssk Docent Sjuksköterskans kärnkompetenser Personcentrerad vård Samverkan i team Evidensbaserad vård Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling Säker vård Informatik QSEN, 2007 Principer vid sårrengöring och debridering Optimalt smärtlindrad patient Använd kroppstempererat kranvatten (efter att ha runnit ur kranen 1 minut) och mild, oparfymerad tvål (med lågt ph-värde) Duscha om möjligt rent såret Avlägsna allt löst fibrin och nekros. Använd, mjuka, osterila kompresser och bomullspinnar Var försiktig med sax, suturkniv och curette (slev) eftersom såren kan vara lättblödande I första hand autolytisk debridering med medicinsk honung Principer vid val av förband Hudvänligt Icke vidhäftande Diskret God komfort Absorberande säkert Minimera behovet av omläggningar/förbandsbyten Rätt förband kan avgöra om patienten kan fortsätta sitt sociala liv och i vidkommande fall kunna fortsätta arbeta Rätt förband kan påverka aptit, självkänsla och förmågan att hantera sjukdom och behandling Rätt förband kan också underlätta för närståendes att hantera situationen Sårläkningsprocessen Koagulering Inflammationsfas Nybildningsfas Cellmigration Proliferationsfas Mognadsfas 1

2 Inflammationsfasen (upprensning) Pågår 2-4 dagar vid akuta sår, men är aktiv under nästan hela sårläknings-processen vid lånsamläkande sår Blodkärlens permeabilitet ökar i såret och tillåter läckage av proteinrikt exsudat Exsudatet är en viktig del av sårets försvarssystem eftersom det fungerar som ett medium för fagocyterande celler och enzymer Vita blodkroppar dras till det skadade området. Detta är extremt viktigt i själva upprensningsprocessen Vissa leukocyter kan äta upp döda celler och bakterier Sårläkning Trombocyterna (blodplättarna) klibbar ihop sig och en koagel bildas Tillströmning av granulocyter första försvaret mot bakterier Döda celler avger substanser retar nervändar och därmed orsakar smärta Retningen av nervändarna andra ämnen frisätts t. ex. histamin och serotonin som i sin tur ökar den inflammatoriska reaktionen Inflammationsfasen Rodnad Blodkärlen vidgas och mycket blod strömmar till Värmeökning Metaboliska processer leder till att värme frigörs Smärta Vävnadsvätska trycker på nervändar Svullnad Vätska tränger ut från kappilärerna Sårläkningsprocessen Nybildningsfasen (granulationsfasen) När såret är rent bildar kroppen ny lucker, blodkärlsrik bindväv. Denna tillför syre, vitaminer och annan näring, samt transporterar bort slaggprodukter Granulationen sker från botten av såret. Epitelskiktet vandrar in från sårkanterna eller från befintliga hårsäckar /svett- körtlar Det tar ca 2 veckor för såret att utveckla ett tunt, täckande epitelskikt 2

3 Mognadsfasen I denna sårläkningsfas gäller det att skydda de sköra, nybildade epitelcellerna och att behålla en balanserad fuktighet i såret Få byten Barriär Bibehålla fukt Nybildning och ombyggnad av kollagener fortsätter Gradvis ökad hållfasthet och elasticitet i vävnaden Processen tar ca 1 år, den största vävnadsökningen sker efter ca 3 månader. Hållfastheten blir endast ca 50% -80% av normal bindväv När du ser ett sår Vilken läkningsfas är såret i? Upprensningsfas ta bort nekroser Granualtionsfasen Epitalisering dels från kanter och från botten Lämna i lugn och ro Det röda såret skall det inte petas i Mognadsfasen Skydda såret och smörj huden runt omkring Blottade senor Skall hållas fuktiga Sårbehandlingsprodukter Välj produkt efter läkningsfas Exudat Hur mycket, lukt Sårrengöring Rengöring Mild mekanisk debridering (biofilm) Sköljning av såret med saliv Tillförsel av tillväxtfaktorer från saliven Benbad Kalibad 3

4 Definition av biofilm Ett mikrobiellt samhälle, vars innevånare är oåterkalleligt fastsatta till en yta eller ngn form av underlag eller till varandra Det är inbäddat i en egenproducerad, extracellulär substans De ingående mikroorganismerna uppvisar en ändrad fenotyp Biofilm Lokaliserade till en viss plats Bakterierna kapslar in sig i ett slem / slime Svåra att komma åt Svårt att odla fram Motståndskraftiga mot antibiotika och antiseptika Läkningen försvåras eller avstannar Kan man se biofilm? Tänderna Hink Avlopp/toalett Sår Hur få man bort biofilm? Några metoder är: PHMB Jod Honung Mekanisk debridering Larver Debridering Mekanisk borttagning av nekroser Kirurgisk Mekanisk Autolytisk Biokirurgisk Sax och pincett Slev Skalpell Emla- Xylocain 4

5 Fluglarver i sårbehandling? Debriderar sår - nekros borttagning Micro - kirurgisk - debridering Tar bort infektioner Avdödar bakterier Renar upp sår flugarter i världen arter i Sverige Lucilia Sericata Vad gör larven Löser upp nekroser med sitt sekret proteolytiska enzymer- (vävnads nedbrytande) Suger in nekrosen Neutraliserar bakterier i magtarmkanalen Stimulerar sårsekretionen - sköljer bort bakterierna Stimulerar till sårläkning genom att de rör sig Hur går det till på labbet? Parasit laboratorium, Salgrenska Göteborg Burar med flugor Lägger in kött ägg Äggen tvättas, steriliseras Läggs flaska med näringslösning Läggs på platta för odling över natten Skickas till mottagare i vanligt vaderat kuvert på posten Applikation av VAC förband Hur fungerar V.A.C. terapi? Främjar bildandet av granulationsvävnad Reducerar sårödem och ökar blodcirkulationen i såret Minskar antalet bakterier Skapar en sluten och fuktig sårläkningsmiljö 5

6 Behandling av fistel Klipp svampen i en smal trekant, så den bredaste ändan sticker ut 1-2 cm i sårhålan Korta av och drag ut svampen I takt med att fistelns djup minskar Använd V.A.C. VersaFoam. Den är starkare än V.A.C. GranuFoam Avsluta, när det återstår ca 1 cm av fistlen Granulationsvävnad Fistel Svamp Svamp 1 cm. Medicinsk honung Medicinsk honungsprodukt framställd ur Manukahonung; Medihoney och Activon Bred antibakteriell effekt. Innehåller metylglyoxal Minskar odör Effekt på biofilm Upprensning och debridering hög osmotisk effekt (sänker ph) Skapar fuktig sårläkningsmiljö stärker granulering/epitelialisering Medicinsk honung, forts Flera olika beredningsformer Ren honung (100% Manukahonung) Sårgel (80% Manukahonung) Alginatkompress/tamponad (95% Manukahonung) Gel sheet (80% Manukahonung) Barriär- och Hudkräm 6

7 Honungsförband Antibakteriella egenskaper, påverkar Ph, utsöndrar väteperoxid, osmotisk effekt Antiinflammatorisk efekt (höga nivåer av antioxidanter) Autolytisk effekt Man minska hypertrofisk ärrbildning Färsk honung innehåller 13 spp. laktobaciller (Lactobacillus och Bifidus) Olofsson/Vasquez Current Microbiology 2008 Oct;57 (4) 2008 Våld = yttre, skadlig inverkan på kroppen Åsamkad av naturkraft otur vårdslöshet Åsamkad av levande varelse, med avsikt eller genom missöde egen handling annans handling Bensår Vanligt förekommande ffa hos äldre i Sverige Tunga arbeten, går och står mycket Viss ärftlighet 70% kroniskt förhöjt ventryck pga insufficiens 10% arterioskleros 20% blandning venös och arteriell insufficiens Venösa bensår Orsakas av bristande återflöde p g a att klaffsystemet i de djupa eller ytliga venerna är skadat Ofta lokaliserat till underbenets insida Brunpigmentering och eksem förekommer runt såret Svullnad, som ofta försvinner över natten, sårsmärtor som lindras av högläge och tyngdkänsla i benet Behandling För att underlätta cirkulationen, motverka ödem och framtida nya sår, så måste kompression åstadkommas Kompressionsbehandling krävs även när såret är läkt, för att undvika nya sår Bensår Vanligt förekommande ffa hos äldre i Sverige Tunga arbeten, går och står mycket Viss ärftlighet 70% kroniskt förhöjt ventryck pga insufficiens 10% arterioskleros 20% blandning venös och arteriell insufficiens 7

8 Venösa bensår Orsakas av bristande återflöde p g a att klaffsystemet i de djupa eller ytliga venerna är skadat Ofta lokaliserat till underbenets insida Brunpigmentering och eksem förekommer runt såret Behandling För att underlätta cirkulationen, motverka ödem och framtida nya sår, så måste kompression åstadkommas Kompressionsbehandling krävs även när såret är läkt, för att undvika nya sår Svullnad, som ofta försvinner över natten, sårsmärtor som lindras av högläge och tyngdkänsla i benet Arteriella bensår Ankelarmtryckindex Inte lika vanliga som venösa, men har ökat de senaste åren Såren uppträder i regel på foten, men kan också finnas på underbenet Ofta djupa, utstansade och ofta förekommer svarta nekroser Såren är ofta smärtsamma Jämför värdet mellan ankel och arm En frisk människa skall ha ungefär samma värde eller något högre tryck i ankeln jämfört med armen Är kvoten mindre än 0,9 tyder det på att arteriell insufficiens åderförkalkning föreligger Är kvoten under 0,5 måste patienten remitteras till kirurg eller kärlspecialist Storrökare Diabetiker Hypertoniker Vem? Behandling Snarast behandla den bakomliggande orsaken Sluta röka Fysisk aktivitet Vid högt blodtryck bör medicinering sättas in eller ses över Tryckavlastning, ej kompression 8

9 Blandsår Cirka 20-25% av alla venösa sår har också en komponent av arteriell insufficiens Diagnos mycket viktigt Behandling Blandsår följer i princip andra typer av bensår Kompressionsbehandling anpassas till varje patients status efter läkarordination Doppler är här ett utmärkt hjälpmedel. Omläggning Förbandet väljs efter sårets läkningsstadium Samma förband passar sällan genom hela läkningsprocessen Polstra vid malleolerna och sårområderna Bommulsstumpor Lindning Lindning!!!! Linda från tåbasen och uppåt till knäled Åttatals- eller cirkel-turer Anpassa hårdheten på lindning, minska vid smärta el. obehag Kontrollera tårnas färg och temperatur Diabetesfotsår Sår, infektioner, destruktion av djupa vävnadsstruktuer och deformiteter personer med diabetes 3-8 procent får sår Majoriteten av fotsår uppstår hos personer med typ 2 diabetes Neuropati med eller utan perifer kärlsjukdom Diabetessår på fötter Orsak: Dålig cirkulation i små artärerna Dålig cirkulation i stora blodkärlen Nervskada med känselbortfall Skor som skaver Veck på strumpa Sten i sko/strumpa Fotdeformiteter/felställningar Infektioner kan bidra 9

10 Yttre våld Lokalisation sår på tår eller fotrygg Utmattningssår framfotens undersida Trycksår hälen Nedsatt perifer cirkulation tåspetsar och yttre fotranden samt där vävnad utsatts för tryck Bristande hygien Sår mellan tårna Behandling Vid torra sår hos diabetiker och vid nedsatt arteriell cirkulation används oftast torrt förband Torra svarta nekroser hydrogeler eller klippas bort kräver läkarordination Behandling Vid torra sår hos diabetiker och vid nedsatt arteriell cirkulation används oftast torrt förband Torra svarta nekroser hydrogeler eller klippas bort kräver läkarordination Wagner grad 0 Foten saknar sår men har förändringar som gör att den är en hög risk för utveckling sårskada Klotår och hammartår Callusbildning Charcotfot Torr hud, nedsatt känsel, vaskulär skada klotåställning och clavusbildning på ovansidan av tåleden Clavus orsakas av tryck från ex. skor Patienten har även hallux valgus 10

11 Pes Cavus Innebär ett högt fotvalv, hammartår och felställning av häl som leder till förändrade tryckpunkter vid gång De förändrade tryckpunkterna ökar risken för utveckling av stress-sår Tecken på ett ökat tryck är uppkomst av kallus Charcotfot Kollaps av mellanfot Sker en nedbrytning och ombyggnad - remodellering av skelettet gungstolsdeformitet uppstå Hålfoten, som sjunkit ner, tar hela belastningen med stor risk för sårutveckling Wagner grad 1 Wagner grad 2 Djupa sår. Når de djupa lagren som muskulatur, senor och skelett. Ej infekterade men nekroser kan finnas. Ytligt sår, når inte de djupare skikten som muskler och skelett Såret läker oftast Wagner grad 3 Infektion av grad 2 skada. Abscess, osteit, artrit och osteomyelit. Wagner grad 4 Mindre gangrän i någon del av foten t.ex. på en eller flera tår och/eller framfot. 11

12 Wagner grad 4 Wagner grad 5 Mumifiering Gangrän av större delen av fot. Kan ej läka Sår som inte läker? Sår - cancersjukdom Ingen tendens till sårläkning efter 2 veckor Successivt ökar sårytan antingen långsamt eller snabbt Kan såret ha samband med aktuell cancersjukdom? Har patienten tidigare haft en cancersjukdom? Maligna sår ses hos 5-10 % av patienter med avancerad cancersjukdom De flesta människor sätter inte sår i samband med cancersjukdom Cancerpatienter bör aktivt bli tillfrågade om de har sår Sår - cancersjukdom Maligna sår ses hos 5-10 % av patienter med avancerad cancersjukdom De flesta människor sätter inte sår i samband med cancersjukdom Cancerpatienter bör aktivt bli tillfrågade om de har sår Maligna tumörsårets symtombild Sårrelaterad smärta Odör Ojämna, upphöjda sårkanter Fibrin och nekros Lättblödande såryta Vätskande såryta Krustbildning av seromläckage Klåda 12

13 Att leva med ett tumörsår Having to simply deal with the situation Anpassa det dagliga livet och hantera odör, blödning, smärta, läckage av sårsekret och klåda Svårt att bandagera såret på grund av okontrollerbara och oförutsägbara symtom som sårsekret/läckage Brist på information och råd om hur såret ska hanteras, utveckla egna strategier Having this problem is very embarrassing Genant att visa såret Odör det mest plågsamma symtomet Negativa konsekvenser för det sociala livet Sebastian Probst et al: The meaning of living in an unbounded body 2012 Behandling Antitumoral Kirurgi Cytostatika Strålbehandling Hormonbehandling ECT (Electrokemoterapi) Symtomatisk Behandling av symtom Antitumoral behandling ECT= Electro chemo therapy Lokal palliativt syftande behandling. Elektriska pulsar genom kutana/subkutana tumörer kombineras med intratumoral eller intravenös cytostatika. De elektriska pulsarna som genereras av elektroder leder till en ökad permeabilitet i cellmembranen och cytostatika som Bleomycin och Cisplatin kan penetrera in i cellen. Trycksår Symtomlindring Smärtsamt för patienten Förlänger vårdtiden Fördyrar vårdtiden Ökar vårdtyngden Ökar risken för försämrat tillstånd och död (mortalitet) 1-4% av vårdkostnaderna The European Pressure Ulcer Advisory Panel - EPUAP Skada av hud och underliggande vävnad orsakad av tryck, friktion eller skjuvning Klassificering enligt EPUAP Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck Kategori 2: Blåsa, spricka eller avskavning av hud Kategori 3: Fullhudskada som inte går ner i muskelvävnad Kategori 4: Fullhudsskada med djup sårhåla och vävnadsnekros intill underliggande ben, sena eller ledkapsel 13

14 Hudvård Torr och ren Massage? Smörj in med mjukgörande kräm Evidens Rutin för riskbedömning Korrekt tillförlitlig riskbedömning Näringstillskott Frekvens av lägesförändring Skummadrass C B A A A SKL Utbildningsprogram Riskbedömning Hudbedömning Omvårdnadsåtgärder Information PUCLAS Googla puclas 2 svenska så hittar ni det The review found that people lying on ordinary foam mattresses are more likely to get pressure ulcers than those lying on a higher-specification foam mattress. In addition the review also found that people who used sheepskin overlays on their mattress developed fewer pressure ulcers Repositioning involves moving the individual into a different position in order to remove or redistribute pressure from a part of the body. People who cannot reposition themselves require assistance. International best practice advocates the use of repositioning as an integral component of a pressure ulcer management strategy. McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SEM, Dumville JC, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub4 Moore ZEH, Cowman S. Repositioning for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD DOI: / CD pub3 14

15 Gunningberg, Bååth, Hommel, Idvall The first national pressure ulcer prevalence survey in county council and municipality settings in Sweden Results The prevalence of pressure ulcers was 16.6% in hospitals and 14.5% in nursing homes. Many persons at risk for developing pressure ulcers did not receive a pressure-reducing mattress ( %) or planned repositioning in bed ( %). Conclusions Despite great effort on the national level to encourage the prevention of pressure ulcers, the prevalence is high. Public reporting and benchmarking are now available, evidence-based guidelines have been disseminated and national goals have been set. Strategies for implementing practices outlined in the guidelines, meeting goals and changing attitudes must be further developed. Bååth, Idvall, Gunningberg, Hommel Pressure-reducing interventions among persons with pressure ulcers: results from the first three national pressure ulcer prevalence surveys in Sweden Results The overall prevalence of PU categories I IV in hospitals was 16.6%, 14.4% and 16.1%, respectively. Corresponding figures for nursing homes were 14.5%, 14.2% and 11.8%, respectively. Heel protection/floating heels and sliding sheets were more frequently planned for persons with PU category I. Conclusions Despite the three prevalence studies that have showed high prevalence of PU the use of preventing interventions is still not on an acceptable level. Heel protection/floating heels and sliding sheets were more frequently planned for persons with PUs, and individual-planned repositioning also increased. However, when persons already have a PU they should all have pressure-reducing preventive interventions to prevent the development of more PUs. Preventing PUs presents a challenge even when facilities have prevention programmes. A PU prevention programme requires an enthusiastic leader who will maintain the team's focus and direction for all staff involved in patient care Trycksårsdagen 15