Granskning av Driftnämnd Hallands sjukhus operationsverksamhet

Transkript

1 Revisionsrapport Granskning av Driftnämnd Hallands sjukhus operationsverksamhet Jean Odgaard Carl-Magnus Stenehav Martin Hassel December 2016

2 Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och Revisionsfråga Revisionskriterier Kontrollmål Avgränsning Metod och genomförande Iakttagelser och bedömningar Mål och styrning Iakttagelser Bedömning Organisation och samordning Iakttagelser Bedömning Uppföljning Iakttagelser Bedömning Effektivisering och utvecklingsarbete Iakttagelser Bedömning Resultat Iakttagelser Bedömning Revisionell bedömning Revisionell bedömning Bedömningar mot kontrollmål December av 18

3 Sammanfattning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i genomfört en granskning av Driftnämnd Hallands sjukhus operationsverksamhet. Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om Driftnämnd Hallands sjukhus har säkerställt att Hallands sjukhus operationsresurser nyttjas på ett effektivt sätt. Granskningen har genomförts under hösten 2016 genom intervjuer och dokumentgranskning med företrädare från Hallands sjukhus. Vår sammanfattande bedömning är att Driftnämnd Hallands sjukhus delvis säkerställer att Hallands sjukhus operationsresurser nyttjas på ett effektivt sätt. Vi grundar framförallt vår bedömning på att Driftnämnd Hallands sjukhus i huvudsak säkerställer operationsverksamhetens effektivitet genom uppföljning av tillgänglighet. Vi bedömer att operationerna i huvudsak sker inom ramen för s målsättning om behandling även om väntetiderna varierar. I en nationell jämförelse är tillgängligheten i god. Tillgängligheten är ett viktigt mått men vi bedömer det som otillräckligt. Det är ett mått på om målet om tillgänglighet uppnås men det säger ingenting om effektiviteten i resursanvändningen. Tillgängligheten kan vara god fastän resurserna används ineffektivt. Vår bedömning grundas i övrigt på den avstämning av kontrollmål som gjorts. - Vi bedömer att Driftnämnd Hallands sjukhus har säkerställt en styrning av operationsverksamheten. Vi ser däremot brister i styrkedjan från Regionstyrelse till hur Driftnämnd Hallands sjukhus omsätter beställt uppdrag till produktion. Vi menar att beställningen från Regionstyrelsen är oprecis då den endast uttrycks i form av en summa DRG-poäng. Enligt nuvarande modell kan driftnämnden ensidigt formulera sitt produktionsuppdrag. Samma nämnd blir både beställare och utförare. - Vi bedömer att Driftnämnd Hallands sjukhus i huvudsak har säkerställt en produktions- och kapacitetsplanering av slutenvården. Metoden tillämpas systematiskt i verksamheten och skapar förutsättningar för analys av avvikelser och förbättringar. Det pågår ett arbete med att utveckla en metod för öppen vård. - Det finns en lämplig organisation för samordning mellan operationsenheter och specialistenheter genom driftsgrupperna. Vi anser att samordningen av produktionsplanering och operationsresurser kan utvecklas ytterligare. Läkare i Halmstad och Varberg borde kunna schemaläggas med längre framförhållning såsom i Kungsbacka. - Sjukhusledningen följer upp anestesi- och operationsresurser genom uppdrag och styrkort. Vi menar att fler mått bör utvecklas och målsättas för att säkerställa en effektiv och ändamålsenlig användning av anestesi- och operationsresurserna. - Vi bedömer att det delvis sker ett utvecklingsarbete som leder till ett effektivare nyttjande av operationsresurser. Det pågår ett ständigt förbättringsarbete som innebär att behandlingsmetoder förändras och förbättras. Vi bedömer dock att ett mer uttalat krav på effektiviseringar behöver vidtas. Det saknas uppgift om antalet strukna operationer. Varje strykning av operation är ett misslyckande, såväl ur ett patientperspektiv som utifrån ett effektivitetsperspektiv. Det är angeläget att förvaltningen hittar ett enhetligt och vedertaget sätt att beskriva strykning av operationer. December av 18

4 1. Inledning 1.1. Bakgrund Av slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framgår att en förutsättning för att kunna upprätthålla en verksamhet med hög effektivitet är att se till att alla resurser finns på rätt plats i rätt tid. För att nå detta behövs kontroll över vissa fundamentala inslag i verksamheten. Man behöver skapa en tydlig bild av behoven, vad som ska göras, vilken kapacitet som finns och vem som ska göra vad. Detta brukar benämnas produktions- och kapacitetsplanering. För ett stort antal patienter utgör sjukhusens operationskapacitet en central komponent i vårdprocessen, både vad gäller kvalitet och ledtider. Samspelet mellan verksamheterna och operationsenheterna är en kritisk faktor för att vårdprocessen ska fungera för den enskilde patienten och även för den totala resurseffektiviteten. Regionens operationskapacitet kan vara begränsande faktor för att klara nationella vårdgarantier och kunna bedriva en effektiv vård. Av årsredovisningen för år 2015 framgår att målet för behandling inte uppnås fullt ut för ortopedi, ögon och kirurgi. Inom Hallands sjukhus genomförs operationer i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Utifrån genomförd väsentlighets- och riskanalys önskar revisorerna genomföra en granskning av Driftnämnd Hallands sjukhus operationsverksamhet Syfte och Revisionsfråga Syftet med granskningen är att ge revisorerna underlag för att bedöma om Driftnämnd Hallands sjukhus har säkerställt att Hallands sjukhus operationsresurser nyttjas på ett effektivt sätt Revisionskriterier - Mål och budget Hälso- och sjukvårdslagen - Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 1.4. Kontrollmål - Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt en styrning av operationsverksamheten genom riktlinjer och mål? - Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt en samordning av operationsresurser mellan Halmstad, Varberg och Kungsbacka? - Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt att det finns en lämplig organisering för samordningen mellan operationsenheter och specialistenheter? - Används anestesi- och operationsresurser på ett effektivt och ändamålsenligt sätt? December av 18

5 - Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt att det för operationsverksamheten finns system och metoder för att följa upp om operationsresurser används effektivt? - Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt att det sker en produktions- och kapacitetsplanering av verksamheten? Sker det ett utvecklingsarbete inom området som leder till ett effektivare nyttjande av operationsresurser? - Genomförs operationer inom ramen för s målsättning om behandling? 1.5. Avgränsning Granskningen avgränsas till Kirurgi och utbudspunkterna i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Granskningen omfattar Område 3 och Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Intervjuer har genomförts med förvaltningschef för Hallands sjukhus och områdesansvariga för område 3 och 6 samt verksamhetsområdeschef för sjukhusadministrationen. Vidare har intervjuer genomförts med verksamhetschef opererande specialistvård Kungsbacka, verksamhetschef operation/iva HSV, ordförande driftgrupp HSH, sjuksköterska ortopedmottagningen HSH samt verksamhetscontroller område 3. Intervjuer har också genomförts med verksamhetschef och biträdande verksamhetschef för kirurgikliniken på Hallands sjukhus. Följande dokument har granskats inom ramen för granskningen: - Arbetsordningar och reglementen Hallands sjukhus verksamhetsplan 2016 (inkl uppföljning och aktiviteter Omr 3,6) - Styrkort verksamhetsuppföljning Område 3 och 6. - Driftnämnd Hallands sjukhus, uppföljningsrapport 2 (jan-aug 2016) - Rutin Planerings- och uppföljningsprocess, Ledningssystemet och verksamhetens processer utifrån uppdrag. Ansvar, befogenhet och organisation. Process för resursfördelning - Uppdrag, budget och uppföljning 2016, Hallands sjukhus - Uppdrag driftgrupp operationsplanering samt mötesanteckningar driftgrupper HSH och HSV. - Förslag rutin samordning driftsgrupper - Riktlinjer schemaläggning för läkare område 3 samt schemaläggning v36-49 OP/IVA HSV. - Kostnadsutveckling operation Produktionsplanering börläge Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare), Carl-Magnus Stenehav och Martin Hassel, samtliga. Rapporten har faktagranskats av intervjuade tjänstemän. December av 18

6 2. Iakttagelser och bedömningar 2.1. Mål och styrning Iakttagelser Uppdrag och ansvar Enligt s Arbetsordning och reglemente 2015 ansvarar Regionstyrelsen bl.a för ( 4) 1. de regionövergripande hälso- och sjukvårdsfrågorna och utövar ledning av regionens hälso- och sjukvård. 2. att med ett tydligt invånarperspektiv verka för en god hälsa hos invånarna, att invånarna erbjuds en god vård på lika villkor, att vården ges utifrån invånarens behov och verka för samarbete med andra samhällsaktörer för att stärka invånarnas hälsa och välfärd, 3. att efter samråd med de lokala nämnderna planera regionens verksamhet inom hälsa och sjukvård. Enligt reglementet för driftnämnder ansvarar Driftnämnd Hallands sjukhus för att bidra till att regionfullmäktiges mål uppnås, att inom tilldelade ekonomiska ramar verkställa de uppdrag regionstyrelsen eller regionfullmäktige ger samt att lämna regionstyrelsen det underlag för uppföljning som styrelsen begär. Nämnd ska inom sitt uppdrag ( 3) - svara för att verksamheten utförs på ett rationellt och ekonomiskt sätt, att räkenskaperna är rättvisande och att den interna kontrollen är tillräcklig, - medverka till utveckling, förbättring och effektivisering av regionens verksamheter samt att svara för att det finns ändamålsenliga kvalitetssystem så att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande analyseras, utvecklas och säkras, - följa upp och utvärdera verksamhet som bedrivs i egen regi, - samråda med regionstyrelsen och om behov finns även med berörd lokal nämnd vid förändring av verksamhet och utbudspunkter av strategisk regional betydelse Av intervjuer med företrädare för förvaltningsledningen framhålls att Regionstyrelsen har befolkningsansvaret medan Hallands sjukhus ansvarar för att genomföra det uppdrag som fullmäktige ger nämnden. Regionstyrelsen har ett ansvar för att ha en heltäckande bild av behovet av vårdtjänster och därmed vilken beställning som krävs för att uppfylla behovet. Beställning kan ske till den egna verksamheten (Hallands sjukhus), vårdval eller externa utförare. Det fulla ansvaret för tillgängligheten kan därför inte driftsnämnden svara för. Ansvaret för tillgänglighet uppges vara ett delat ansvar mellan nämnd och regionstyrelsen. Styrning Regionstyrelsen beslutar om uppdraget till Driftnämnd Hallands sjukhus i form av en beställning uttryckt i DRG-poäng. Denna ligger till grund för sjukhusförvaltningens verksamhetsplanering. Förvaltningen omvandlar beställningen till mål för sjukhusvårdtill- December av 18

7 fällen och klinikvårdtillfällen 1. Dessa mål/uppdrag fördelas till respektive område och verksamhet baserat på historik och behovsprognos. Nämnden fattar inte beslut om dokumentet utan detta dessa redovisas som ett verksamhetsstyrande dokument riktat till förvaltning. Driftnämnden responderar på Regionstyrelsens beställning i form av en skrivelse och fattar beslut om budget. På så sätt uppnås s mål vad gäller hälsa och verkningsgrad i hälso- och sjukvården. När det gäller tillräcklig god tillgänglighet styrs detta av vilken beställning som nämnden fått till sig, samt regionstyrelsens styrning av alternativa driftsformer ex inom vårdgarantin. I de fall där Hallands sjukhus är den enda leverantören av vårdtjänster innebär det att nämnden har och tar ett större ansvar för tillgängligheten inom detta område. Det sker månadsvisa beställardialoger mellan tjänstemän inom Hallands sjukhus och regionkontoret gällande uppdrag, framtida behov och vårdens utveckling. Dialogen uppges ha utvecklats positivt under de senaste två åren. Den utveckling som sker tar avstamp i Framtidsarbetet. Förvaltningsledningen beskriver att bra dialog och samverkan kring uppdrag och beställning är en förutsättning för att uppnå en god vård och tillgänglighet. Det tar i regel månader för att ställa om en opererande verksamhet till att antingen genomföra fler eller färre behandlingar. Det är flera faktorer som påverkas i form av antalet vårdplatser och tillgång till personal/kompetens. Av Hallands sjukhus verksamhetsplan för år 2016 anges i uppdrag från sjukhuschefen att verksamheterna ska planera, genomföra och följa upp verksamheten på ett systematiskt sätt. I styrkortet för sjukhuset finns mål för bland annat tillgänglighet och produktion (ex klinikvårdtillfällen). I aktivitetsplanen för Hallands sjukhus anges mål för att minska antalet strykningar, avoch ombokningar på operation samt nyttjande av operationsutrymme. I styrkortet för kirurgkliniken finns mål angivna för tillgänglighet. Produktionen mäts i form av medelvårdtid och beläggningsgrad på avdelning. Processkvalitet mäts bland annat genom medelvårdtid. För operations- och intensivvårdsklinik mäts tillgänglighet i form av ej nyttjad salstid. Processkvalitet är målsatt i form av nyttjandegrad salsdagar elektivt (85 %). Styrkortet för Område 6 Kungsbacka är uppbyggt på likartat sätt. Produktions- och kapacitetsstyrning (PKS) I mars 2014 fick regiondirektören i uppdrag av Regionstyrelsen att under 2014 och 2015 arbeta fram en åtgärdsplan omfattande fördjupad analys, detaljerad planering och implementering för att komma tillrätta med s kostnadsutveckling. I september 2014 fattade Regionstyrelsen beslut om att ge regiondirektören i uppdrag att omgående starta arbetet med fas 1, fördjupad analys och övergripande utformning Målet för åtgärdsarbetets första fas var bland annat att tydliggöra och beskriva en framtida regiongemensam modell för produktions- och kapacitetsstyrning avseende beställningsprocessen, produktionsplanering, bemanningsplanering, kostnadsplanering, kvalitetsplanering samt uppföljning. 1 Se Uppdrag, budget och uppföljning 2016, Hallands sjukhus. December av 18

8 Arbetet med produktions- och kapacitetsstyrning har fortsatt i Framtidsarbetet. har tre grunder för styrning varav Produktions- och kapacitetsstyrning (PKS) är en. I arbetet med PKS sker en operationalisering av uppdraget till planeringsbara enheter. En planeringsbar enhet är exempelvis en bemannad operationssal. Utifrån historik är den planeringsbara enheten beräknad vad gäller personalkostnader och övriga resurser. I arbetet med operationalisering genomförs tre planer: - Plan bestående av vilka operationer som genomförs - Resursplan som omfattar operationssalar och bemanning - Ekonomisk plan Hallands sjukhus arbetar med en lednings- och styrningsprocess. Syftet med förvaltningens planerings- och uppföljningsarbete är, enligt ledningssystemet, att åstadkomma bättre tillgänglighet för patienten och högre effektivitet i totalt resursutnyttjande. I arbetet med planering och uppföljning på Hallands sjukhus möts funktionerna för produktion, personal och ekonomi. Fokus i arbetet är att säkerställa att resurser vid varje given tidpunkt används mest kostnadseffektivt, patientsäkert och med överenskommen kvalitet. Arbetet med planering och uppföljning på Hallands sjukhus sker enligt den fastställda månadsprocessen, Planerings- och uppföljningsprocessen. Arbetet med uppföljning följer en månadscykel med 4 veckor som innehåller olika delmoment (se bilden nedan). Processens delmoment rör arbete med prognoser och beslutsunderlag, där uppdrag och efterfrågan ställs mot kapacitet i form av lokal, personal, material samt ekonomiska resurser. Bild: Planerings- och uppföljningsprocessen Källa: Ledningssystemet I planerings- och uppföljningsprocessen har varje nivå ett uppföljningsmöte i månaden som föregås av orienterande avstämningsmöte. Med hjälp av processen identifieras avvikelser som kan hanteras genom lämpliga åtgärder. Uppföljningen och analyser sker huvudsakligen utifrån framtagna styrkort för Hallands sjukhus. Styrkort innehåller utvalda indikatorer och mätetal som är beslutade av sjukhusledningen. Genom processen sker en avstämning av sjukhuset månatligen. Det finns riktlinjer för schemaläggning av läkare inom område 3. För område 3 sker gemensam schemaläggning för minst tre månader framåt. Arbete pågår med framtagande av gemensamma schemaperioder för samtliga yrkesgrupper. Ett gemensamt schemaläggningsverktyg kommer att upphandlas regionalt. December av 18

9 Operationskoordinator arbetar med att koordinera tillgängligt operationsutrymme för dagkirurgi, slutenvårdsoperation och mottagningsoperationer. Planering sker utifrån väntelista och tillgång till operatörer. Koordinatorn samordnar med remissansvarig sekreterare samt ansvarig schemaläggare till produktionsansvarig som fördelar operationsutrymme utifrån sektionsbehov och remissinflöde Bedömning Kontrollmålet, att Driftnämnd Halland sjukhus har säkerställt en styrning av operationsverksamheten genom riktlinjer och mål, bedöms vara uppfyllt. Vi bedömer att Driftnämnd Hallands sjukhus har säkerställt en styrning av operationsverksamheten. Driftnämnden har angivit en målsättning där mer än 80 procent av andelen patienter ska ha fått operation/behandling inom 60 dagar. Styrningen sker på tillgänglighet vilken mäts för opererande verksamhet, ex kirurgi. Det bör tilläggas att det finns ingrepp/behandling inom exempelvis cancerkirurgi, där målsättningen utifrån medicinska prioritering är betydligt snabbare hantering. Det finns också en styrning i form av uppdrag vilken även omfattar operation/intensivvårdsklinik. Det finns upprättade styrkort för respektive verksamhet med angivna mål och indikatorer. Avvikelser och åtgärder mot angivna mål följs upp och redovisas på verksamhetens aktivitetslista. Vi ser däremot brister i styrkedjan från Regionstyrelse till hur Driftnämnd Hallands sjukhus omsätter beställt uppdrag till produktion. Vi menar att beställningen från Regionstyrelsen är oprecis då den endast uttrycks i form av en summa DRG-poäng. Enligt nuvarande modell kan driftnämnden ensidigt formulera sitt produktionsuppdrag. Samma nämnd blir både beställare och utförare. Kontrollmålet, att Driftnämnd Hallands sjukhus har säkerställt att det sker en produktions- och kapacitetsplanering av verksamheten, bedöms i huvudsak vara uppfyllt. Vi bedömer att Driftnämnd Hallands sjukhus i huvudsak har säkerställt en produktionsoch kapacitetsplanering av slutenvården. Det pågår ett arbete med att utveckla en metod för öppen vård. Det sker en produktions- och kapacitetsplanering av verksamhet utifrån en framtagen struktur. Metoden tillämpas systematiskt i verksamheten och skapar förutsättningar för analys av avvikelser och förbättringar Organisation och samordning Iakttagelser Hallands sjukhus omfattar de tre sjukhusen i Halland (Halmstad, Kungsbacka och Varberg). Verksamheten är indelad i områden, varav vissa har ett länsövergripande ansvar och andra ett lokalt ansvar för ett sjukhus. Inom Område tre finns bland annat Operations- och intensivvårdskliniken Hallands sjukhus Halmstad, Operations- och intensivvårdskliniken Hallands sjukhus Varberg samt Kirurgkliniken Hallands sjukhus. Inom December av 18

10 Område 6 (Kungsbacka) finns Opererande specialistvård Hallands sjukhus Kungsbacka vilken innehåller kirurgmottagning, operation, ortopedi-, urologi-, gynekologimottagning, steriltekniska enheten, uppvakningsavdelning. En stor del av slutenvårdsverksamheten vid Hallands sjukhus (ca 87 %) är att betrakta som akut, och ej planerbar. Enligt uppgift är ca 25 % av alla operationer vid Hallands sjukhus akuta. På sjukhusen i Halmstad och Varberg finns driftsgrupper med en företrädare från varje opererande klinik samt företrädare för operations- och intensivvårdsklinik. Respektive grupp leds av en ordförande. Det finns ett fastställt uppdrag och rutin för driftgruppernas arbete med operationsplanering. Driftsgrupperna träffas månatligen utifrån en fast agenda. På driftsgruppsmöten diskuteras aktuell tillgänglighet och lägesbeskrivning från respektive verksamhet. Av intervju framgår att driftsgruppsmötena skapar dialog och förståelse över att man är en gemensam enhet där man diskuterar hur man kan få hjälp över gränserna. Möte mellan båda ordförande från driftgrupperna HSH och HSV, tillsammans med verksamhetschef vid operation HSK och verksamhetscontroller vid område 3, sker i uppföljningsprocessen. Vid dessa möten sker samordning/effektivisering av operationskapaciteten. Driftgruppsnätverk träffas fyra gånger per år. Förslag till samordning och effektivisering från driftsgruppsnätverk presenteras för PKP-processgrupp. Driftgruppen har en hög grad av långsiktig planering och styrning. Det har framkommit önskemål om att driftgruppen även har en mer kortsiktig styrning i frågan om medicinsk prioritering i det akuta skeendet. Det finns fastställda riktlinjer för schemaläggning för läkare inom område 3. Av intervjuer framgår att läkarna är schemalagda med 6-12 veckors framförhållning. I Kungsbacka sker det med 16 veckors framförhållning. Viss samordning mellan sjukhusen sker. Operatörer från respektive klinik opererar på båda sjukhusen. Operationspersonal lånas inte ut mellan sjukhusen. Av intervjuerna framgår att samordningen av produktionsplanering kan utvecklas ytterligare. Ur ett patientperspektiv uppges det finnas det en stor förbättringspotential. Varje sjukhus arbetar med sina operationsköer vilket kan innebära att ett sjukhus ligger i bra fas med tillgänglighetsmålet medan ett annat har sämre tillgänglighet. Väntetid till operation för patient med samma diagnos kan således vara olika mellan sjukhusen. Detta kan dock innebära att patienten opereras av annan person än den de träffade på mottagningen. Det förekommer att patienter tas till Kungsbacka från Halmstad/Varberg för operationer inom kirurgi (bråck, gallor mm) vilket leder till utjämning av köer Bedömning Kontrollmålet, att Driftnämnd Hallands sjukhus har säkerställt att det finns en lämplig organisering för samordningen mellan operationsenheter och specialistenheter, bedöms i huvudsak vara uppfyllt. Kontrollmålet, att Driftnämnd Hallands sjukhus har säkerställt en samordning av operationsresurser mellan Halmstad, Varberg och Kungsbacka, bedöms delvis vara uppfyllt. December av 18

11 Vi bedömer att Driftnämnd Hallands sjukhus har säkerställt en lämplig organisation för samordning mellan operationsenheter och specialistenheter genom driftsgrupperna. Vi anser att samordningen av produktionsplanering och operationsresurser kan utvecklas ytterligare. Läkare i Halmstad och Varberg borde kunna schemaläggas med längre framförhållning såsom i Kungsbacka Uppföljning Iakttagelser Operationer kan delas in i tre typer av operationer med olika resursåtgång: - Mottagningsoperation. Operation i vaket tillstånd på mottagning. - Poliklinisk operation. Dagkirurgi vilket genomförs vid planerade ingrepp som kräver nedsövning eller mer avancerad lokalbedövning, men där patienten inte behöver stanna över natten. - Inneliggande operation. Patient vårdas på en avdelning efter att operationen är genomförd. Verksamheterna följs upp via styrkort. Styrkorten innehåller mål och mått för tillgänglighet, processkvalitet, produktion, ekonomi och personal. I styrkortet för Kirurgkliniken inom område 3 följs bland annat följande indikatorer vad gäller tillgänglighet och produktion: Indikator Resultat per sep 2016 Mål 2016 (rullande 12 mån) Nybesök 60 dagar väntande 77 % > 80 % (andel) Behandling 60 dagar väntande 72 % > 80 % (andel) Klinikvårdtillfällen (avvikelse 1 % 0 mot plan) Beläggningsgrad (andel) 96 % 88 % I styrkortet anges också avvikelser och åtgärder som innebär förändringar av huvudplaner. Det har under 2016 utförts marginellt färre operationer trots minskade vårdplatstillgång. Det innebär att verksamheten har varit framgångsrik i att genomföra åtgärder för att klara av sin produktion. Huvudsakligen har åtgärdsarbetet inneburit en ökad poliklinisering under året. Operations- och intensivvårdsklinikerna betraktas som stödverksamheter som skall skapa förutsättningar för de opererande verksamheterna, exempelvis kirurgi, att nå sina uppdrag. Driftgrupperna är stöd i denna process. December av 18

12 I styrkortet för Operations- och intensivvårdskliniken HSH inom område 3 följs bland annat följande indikatorer avseende tillgänglighet och processkvalitet: Indikator Resultat per sep 2016 Mål 2016 (rullande 12 mån) Ej nyttjad salstid (antal 9,5 Ej angivet tomma salar) Strukna operationer (antal) - Ej angivet Nyttjandegrad salsdagar elektivt (andel) 96 % 85 % Såsom avvikelser och åtgärd anges att utöver planerad nerdragning med en sal måndag till torsdag har ej 9,5 salsdagar kunnat utnyttjas som planerat under september Fem av salsdagarna har ej använts pga sjuk personal och övriga (4½) salsdagar utnyttjades ej pga utbildningsdag. Av intervju framgår att verksamhetscheferna inom Operations- och intensivvårdsklinikerna vid Hallands sjukhus följer upp en rad olika parametrar för operationsprocessen såsom starttid för operation, bytestid mellan operationer, avveckling av operation i förhållande till målsatt tid, knivtid och salsutnyttjande. Kvalitet följs genom postoperativa infektioner, basala hygienrutiner och registrering i olika kvalitetsregister. Hallands sjukhus deltar i SPOR (Svensk perioperativt register) där information/data samlas om vården i samband med en operation. Syftet är att kunna utvärdera och förbättra vården för alla patienter som genomgår en operation. Vi har i denna granskning inte kunnat ta del av några målvärden gällande ovan parametrar för område 3. Inom område 6 har Klinik Opererande specialiteter egna kvalitetsmål och mått för exempelvis starttid och sluttid. Av nedan bild framgår data för en operationssal. Här beskrivs från vilken tid patient inkommer på sal, när operation startar/slutar, hur lång tid patient är på sal och effektiv operationstid (knivtid). Här framgår även bytestid. Bild: Uppföljning Operationsstartid och bytestid Källa: Hallands sjukhus Kungsbacka Förvaltningsledningen beskriver att operationsverksamheten utifrån tillgänglig statistik och uppföljning uppvisar en produktionsökning medan tillgängligheten under år 2016 har försämrats något. Operationsverksamheten uppges fungera bra genom att tillgängligheten December av 18

13 är god och att producerade vårdvolymer följer den beställning som sjukhuset har fått. Ineffektivitet kan spåras i bristande produktion. Av intervjuerna framgår att det finns flaskhalsar i operationsverksamheten. Den mest kritiska flaskhalsen i nuläget är tillgången till operatörer. Det handlar också om tillgång till lokaler/utrustning och olika typer av kompetenser. Det uppges finnas särskild brist vad gäller urologer. Inom kirurgkliniken är flaskhalsen bland annat tillgången till vårdplatser på kirurgavdelningen i Varberg. Ett större inflöde av patienter innebär att kirurgpatienter vårdas på sjukhusets övriga avdelningar. När det gäller operations- och anestesisjuksköterskor finns inget ökat behov utifrån dagens uppdrag, men det uppges vara svårt att upprätthålla bemanningen då det är svårt att rekrytera. Någon särskild rapportering gällande operationsverksamheten sker inte till nämnd. Operationsprocessen uppges vara en delprocess tillsammans med många andra. Nämndens uppföljning sker utifrån de mål som nämnden har beslutat om samt tillhörande statistik gällande tillgänglighet och volymer Bedömning Kontrollmålet, att Driftnämnd Hallands sjukhus har säkerställt att det för operationsverksamheten finns system och metoder för att följa upp om operationsresurser används effektivt, bedöms delvis vara uppfyllt. Vi bedömer att Driftnämnd Hallands sjukhus delvis har säkerställt system och metoder för att följa upp om operationsresurser används effektivt. Det sker en uppföljning av produktion och resursförbrukning i form av utfall gentemot budget. Den uppföljning som sker till nämnd är i huvudsak fokuserad på tillgänglighet. Det finns angivna mål och uppföljning sker gentemot avvikelser mot plan. Det finns mått för operationsverksamheten och dessa följs på sjukhusledningsnivå genom styrkort och PKS. Verksamhetschefen för Operations- och intensivvårdskliniken använder olika parametrar/indikatorer för att följa upp verksamheten. Någon målsättning för ej nyttjad salstid samt strukna operationer är inte angivet. Kontrollmålet, att anestesi- och operationsresurser används på ett effektivt och ändamålsenligt sätt, bedöms delvis vara uppfyllt. Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställer indirekt operationsverksamhetens effektivitet genom uppföljning av tillgängligheten. Tillgängligheten är ett viktigt mått men vi bedömer det som otillräckligt. Det är ett mått på om målet om tillgänglighet uppnås men det säger ingenting om effektiviteten i resursanvändningen. Tillgängligheten kan vara god fastän resurserna används ineffektivt. Sjukhusledningen följer upp anestesi- och operationsresurser genom uppdrag och styrkort. Det finns endast ett mått, nyttjandegrad salsdagar, där en målsättning är angiven. Vi menar att fler mått bör utvecklas och målsättas för att säkerställa en effektiv och ändamålsenlig användning av anestesi- och operationsresurserna. December av 18

14 2.4. Effektivisering och utvecklingsarbete Iakttagelser Som tidigare beskrivits är PKS en del av framtidsarbetet. Det pågår ett arbete med att vidareutveckla till öppenvården. Av intervjuer framgår att effektivisering kan vara att öka andelen dagkirurgi och kirurgi på mottagningen. Det kan också vara att en behandlingsmetod förändras eller workshift i form av att exempelvis sjuksköterska genomför behandlingen istället för läkare. Genom sjukhusförvaltningens uppföljning synliggörs brister/avvikelser. Dialog och transparent uppföljning skapar ett förtroende och förutsättningar för att utveckla effektiviseringar. Små procentuella förändringar är i regel svåra att uppnå, utan oftast handlar det om att verksamheten exempelvis går från 5 till 6 behandlingar per dag och sal med bibehåller personal. Sådana diskussioner förs för närvarande inom verksamhet ortopedi. Av intervjuer framgår att det sker förbättringsarbeten som leder till effektiviseringar. Det finns ingen osthyvel på verksamheterna. Ett sätt att upprätthålla ett förändringstryck uppges vara att inte tillföra nya resurser. Utifrån uppgifter fån ekonomisystemet går det att utläsa att kostnadsutvecklingen för Hallands sjukhus operation- och anestesiverksamhet för perioden minskat med 15 mnkr och förklaras av att avskrivningskostnader och finansiella kostnader minskat med 8,6 mnkr. Kostnaderna för personal har ökat med ca 6 % och förklaras av årlig löneökning. Övriga kostnader avseende verksamhetsknutet material och tjänster har minskat. På verksamhetsnivå sker arbete med att minska strykningar samt av- och ombokningar av operationer. Fortsatt arbete sker med optimering av salsutnyttjande. Det pågår ett arbete med att införa mellanstäderska. Tanken är att genom Regionservice tillhandahålla arbetskraft som kan leda till att arbetsuppgifterna fokuseras på patientarbete för undersköterska och sjuksköterska. I Kungsbacka har en produktionsökning skett mellan åren med bibehållen kvalitet och kostnad. Det uppges vara svårt att jämföra produktionen över tid då det varierar mellan korta/långa operationer, erfarna/oerfarna operatörer m.m. Ett utvecklingsområde uppges vara strykningar av operationer. Det saknas utdata som är möjlig att analysera. I nuläget går det inte att skilja på strykningar och ombokning av operationer. Företrädare för kirurgkliniken menar att en orsak till strykningar kan vara långsamma byten på operationssalen eller operatörer under utbildning. En annan orsak kan vara att den sista operationen för dagen stryks tidigt då det beräknas att operationen inte kommer att vara klar innan operationspersonalen arbetstid är slut. Exempel på hur PKS har använts inom ramen för effektivisering av verksamheten uppges inom förvaltningen vara öronkliniken vilken hade låg beläggning på sina vårdplatser. Genom analys kunde en av vårdplatserna stängas. December av 18

15 Bedömning Kontrollmålet, att det sker ett utvecklingsarbete som leder till ett effektivare nyttjande av operationsresurser, bedöms delvis vara uppfyllt. Vi bedömer att det delvis sker ett utvecklingsarbete som leder till ett effektivare nyttjande av operationsresurser. Det är viktigt att framhålla att akutsjukvård är en komplex verksamhet. Att öka antalet operationer innebär en rad konsekvenser för verksamheten. Det ställer bland annat krav på tillgång till ett ökat antal vårdplatser och tillgång till resurser i form av personal och kompetens. Effektivisering sker inte enligt osthyvelsprincipen utan snarare genom större och mer genomgripande förändringar. Av vår granskning framgår att det pågår ett ständigt förbättringsarbete som innebär att behandlingsmetoder förändras och förbättras i form av exempelvis dagkirurgi vilket leder till effektivisering av verksamheten och att patientens vårdtid förkortas. Vi bedömer dock att ett mer uttalat krav på effektiviseringar genom fastställda måltal behöver vidtas. Det saknas uppgift om antalet strukna operationer. Varje strykning av operation är ett misslyckande, såväl ur ett patientperspektiv som utifrån ett effektivitetsperspektiv. Det är angeläget att förvaltningen hittar ett enhetligt och vedertaget sätt att beskriva strykning av operationer Resultat Iakttagelser Av Driftnämnden Hallands sjukhus Uppföljningsrapport 2 per augusti 2016 framgår att en svagt nedåtgående trend kan ses för tillgängligheten både till besök och behandlingar. Tillgängligheten till nybesök och behandling inom 60 dagar förväntas öka över målvärdet på 80 procent i utfallet efter september månad. Tabell: Bibehålla hälsa hos den halländska befolkningen. Källa: Driftnämnden Hallands sjukhus, Uppföljningsrapport 2, jan-aug 2016 December av 18

16 Enligt aktuella uppgifter från Väntetider i vården har 90 % av alla patienter fått en operation/åtgärd efter beslut om behandling. Tillgängligheten per oktober månad 2016 har förbättrats ytterligare och uppgår till 93 %. Diagrammet nedan beskriver s måluppfyllelse per månad (orange) i jämförelse med riket (blått). Bild: Andel väntande patienter till beslutad operation/åtgärd Källa: Av samma källa framgår att 80,7 % av patienterna fick behandling inom 60 dagar (målvärdet). Uppgifterna avser per september månad Bild: Hur länge har man väntat? Källa: Väntetiderna varierar mellan olika behandlingar. För närvarande uppger företrädare för kirurgkliniken att det är problem vad gäller tillgänglighet för benign (godartad) kirurgi. Genom prioritering av cancersjukvård sker undanträngningseffekter vad gäller kirurgi inom bland annat bråck och kärl. December av 18

17 Bedömning Kontrollmålet, att det genomförs operationer inom ramen för s målsättning om behandling bedöms vara uppfyllt. Av uppgifterna från september 2016 framgår att s sjukhus sammantaget uppnår sin målsättning där 80 % efter beslut får behandling/åtgärd inom 60 dagar. Väntetiderna varierar mellan olika behandlingar. I en nationell jämförelse är tillgängligheten i god. December av 18

18 3. Revisionell bedömning 3.1. Revisionell bedömning Vi bedömer att Driftnämnd Hallands sjukhus delvis säkerställer att Hallands sjukhus operationsresurser nyttjas på ett effektivt sätt. Vi grundar framförallt vår bedömning på att Driftnämnd Hallands sjukhus i huvudsak säkerställer operationsverksamhetens effektivitet genom uppföljning av tillgänglighet. Vi bedömer att operationerna i stort sett sker inom ramen för s målsättning om behandling även om väntetiderna varierar. Tillgängligheten är ett viktigt mått men vi bedömer det som otillräckligt. Det är ett mått på om målet om tillgänglighet uppnås men det säger ingenting om effektiviteten i resursanvändningen. Tillgängligheten kan vara god fastän resurserna används ineffektivt. I övrigt bygger vår bedömning på avstämning av respektive kontrollmål Bedömningar mot kontrollmål Kontrollmål Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt en styrning av operationsverksamheten genom riktlinjer och mål? Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt att det sker en produktions- och kapacitetsplanering av verksamheten? Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt att det finns en lämplig organisering för samordningen mellan operationsenheter och specialistenheter? Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt en samordning av operationsresurser mellan Halmstad, Varberg och Kungsbacka? Har Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställt att det för operationsverksamheten finns system och metoder för att följa upp om operationsresurser används effektivt? Används anestesi- och operationsresurser på ett effektivt och ändamålsenligt sätt? Sker det ett utvecklingsarbete inom området som leder till ett effektivare nyttjande av operationsresurser? Genomförs operationer inom ramen för Region Hallands målsättning om behandling? Kommentar Uppfyllt Uppfyllt Uppfyllt Delvis Delvis Delvis Delvis Uppfyllt December av 18

19 Kerstin Sikander Uppdragsledare Jean Odgaard Projektledare December av 18