En jämförelse mellan motorisk och sensorisk ögondominans

Transkript

1 Institutionen för naturvetenskap Examensarbete En jämförelse mellan motorisk och sensorisk ögondominans Matilda Molin Huvudområde: Optometri Nivå: Grundnivå Nr: 2012:O7

2

3 En jämförelse mellan motorisk och sensorisk ögondominans Matilda Molin Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Karin Lennartsson Institutionen för naturvetenskap Leg. Optiker (MSc Optom.) Linnéuniversitet Universitetsadjunkt Kalmar Examinator: Jörgen Gustavsson Docent i optometri FAAO Institutionen för naturvetenskap Linnéuniversitetet Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå) Abstrakt Syfte: Studiens syfte var att jämföra resultaten vid mätning av motorisk och sensorisk ögondominans med hjälp av ett test ur vardera kategori, för att undersöka om dessa ger samma resultat och därför kan anses likvärdiga vid mätning av ögondominans. Metod: Två olika dominanstest utfördes på 30 stycken testdeltagare i åldrarna år vilka alla hade samsyn och balanserad visus mellan ögonen. +1D test användes för att mäta den sensoriska dominansen (ögonprevalensen) och håltestet användes för att mäta den motoriska dominansen. Dessa test valdes då de är frekvent använda bland optiker idag, och då deras utförande kräver minimalt med utrustning. Resultat: 73,3% av deltagarna uppvisade samma dominans enligt båda testen, 13,3% uppvisade olika dominans vid mätning av båda testen och resterande 13,3% uppvisade dominans för håltestet men icke dominans för +1D testet. Slutsats: Jämförelsen mellan håltest och +1D test visade en korrelation på 73%, varför de kan anses vara statistiskt korrelerade. Denna höga korrelation medför att dessa två tester därför kan anses jämförbara vid mätning av ögondominans. i

4 Summary The purpose of this study was to compare the results of measuring sighting dominance and sensory dominance. One test from each category was chosen to investigate whether the outcomes from each test are the same, and if so, can the tests be consider as equivalent to each other. Two different types of ocular dominance tests were executed on 30 test participants in the age of years old, who all had functioning binocular vision and balanced visual acuity between the eyes. +1D test was used to measure the sensory dominance (eye prevalence) and the hole in the card test was used to measure sighting dominance (eye dominance). These tests were choosen since they are frequently used amongst optometrists today, and due to the fact that they only call for very little testing equipment. 73,3% of the participants showed equal dominance according to both tests. 13,3% showed different dominance according to both tests, while the remaining 13,3% showed ocular dominance according to the hole in the card test, but no ocular dominance according to the +1D test. The comparison between the hole in the card test and the +1D test showed a correlation on 73,3%, which can be considered as statistically correlated. Due to this high correlation, the two tests can be considered as comparable when measuring ocular dominance. ii

5 Innehållsförteckning 1 Introduktion Binokulärseendet Vad är Ögondominans? Ögondominansens vara eller icke vara Olika typer av ögondominans Motorisk dominans Motoriska dominanstester Sensorisk dominans eller ögonprevalens Sensoriska dominanstester Användningsområde Multifokala kontaktlinser/monovisiontillpassning av kontaktlinser Monovision Multifokala kontaktlinser Modifierad Monovision Tidigare studier om vad som påverkar ögondominans Syfte Material och metoder Material Deltagare Metoder D metoden Håltest Dataanalys Informationssökning Resultat Diskussion Slutsats Tackord Referenser Bilaga 1 Bilaga 2 iii

6 1 Introduktion 1.1 Binokulärseendet Binokulärseendet är det system som gör det möjligt för hjärnan att sätta samman de båda ögonens bilder till en. Binokulärseendets funktion beror av synapparatens anatomi, det okulomotoriska systemet vilket kontrollerar ögonrörelserna samt det sensoriska systemet genom vilket hjärnan mottar och för samman signalerna från de båda ögonen. Alla dessa faktorer måste vara tillräckliga för att tillhandahålla ett fungerande binokulärseende. För att skapa binokulärseende så måste synaxlarna vara parallella (eller näst intill, se Panums område längre ner). Ögonens position beror av deras anatomi, ackommodation/konvergens förhållandet och till sist fusionsdisparitet. Fusionsdispariteten är den sista finjusteringen av ögonen för att skapa binokulärt seende, och den placerar de retinala bilderna på korresponderande punkter eller inom korresponderande Panums område på vardera näthinna (Evans, 2007, s.3). Vid normalt binokulärseende så korresponderar fovean i det ena ögat med ett område centrerat runt det andra ögats fovea, det är detta som kallas för Panums område (se figur 1). På samma sätt så har varje punkt på näthinnan i ena ögat ett motsvarande område i det andra ögat, dessa kallas för korresponderande punkter. Denna kommunikation mellan ögonen tillser så att vid avvikelse av ett öga, så uppstår ingen diplopi förens ögat avvikit så mycket att det nått en punkt utanför Panums område (Evans, 2007, s.73). = Panums område Korresponderande punkter Figur 1 Panums område. Bild efter Rabbetts (2007) s

7 När ett objekt misslyckas med att stimulera korresponderande punkter på näthinnorna, så stimuleras istället icke-korresponderande punkter, det stimuli som då uppstår kallas retinal disparitet. Stora mängder retinal disparitet resulterar i fysiologisk diplopi (dvs ett föremål ligger framför eller bakom området för enkelt, binokulärt seende). Små mängder retinal disparitet gör dock så att betraktaren upplever föremål som ligger framför eller bakom det fokuserade objektet som tredimensionella, de får djup. Det är detta som kallas stereopsis eller djupseende. Stereopsis uppkommer på grund av att ögonen har olika position, och det varierar med pupilldistansen (Grosvenor, 2007, ss ). De bägge ögonen fungerar i och med binokulärseendet i de flesta situationer som ett enda öga, därför har termen det cyklopiska ögat uppfunnits. Det cyklopiska ögat är ett fantasi öga som är beläget mellan de båda ögonen i egocentret, och används för att lättare kunna illustrera binokulärseendet som ett enda organ (Daum & McCormack, 2006, s. 147). När synfälten från de båda ögonen överlappar varandra, och bilderna kombineras till en sammansatt bild, så verkar riktningen av det objekt som fixeras att härröra från det cyklopeiska ögat (Millodot, 2000, The cyclopean eye). När ögonen introduceras för två olika stimuli, exempelvis en lins med horisontella linjer framför höger öga, och vertikala framför vänster, så inträffar binokulär rivalitet. De två olika bilderna kombineras ej till en stabil, enad bild, utan ögonen kommer att tävla om perceptuell dominans, det vinnande ögats bild är den som uppfattas av hjärnan (Logothetis, Leopold & Sheinberg, 1996). 1.2 Vad är Ögondominans? Definitionen av ögondominans (Ocular Dominance) enligt Dictionary of optometry and visual science (Millodott, 2000): Dominance, ocular: The superiority of one eye whose visual function predominates over the other eye. It is that eye (called the dominant eye) which is relied upon more than the other in binocular vision. It is not necessarily the eye with best visual acuity. The lack of ocular dominance is referred to as ambiocularity. 2

8 De flesta människor tenderar att ha en kroppshalva som är enklare att använda, och som besitter större styrka och motorik än den andra. Detta karakteriseras av att man är antingen höger- eller vänsterhänt, eller har en mer frekvent använd höger- eller vänsterfot. Detsamma har visat sig gälla ögonen, människor har en preferens för att använda ett specifikt öga vid utförandet av vissa uppgifter (Suttle, Alexander, Liu, Ng, Poon & Tran, 2009), det vill säga ögondominans uppkommer då hjärnan föredrar att bearbeta visuell information från ett öga framför det andra (Rice, Leske, Smestad & Holmes, 2008). Det dominanta ögat är således det öga som bidrar mest till den visuella perceptionen. Detta är anledningen till att det icke dominanta ögat undertrycks vid uppradning av två objekt, och man förlitar sig på det dominanta ögat, trots att det icke dominanta är öppet (Rabbets, 2007, s.192). Ögondominans beskrevs första gången av Porta år 1593, som tog fram tester för både motordominans och rivalierande dominans, han ville dock hävda att höger öga alltid var det dominanta (Porta, 1593 se Wade, 1998). Coren och Kaplan (1973) presenterade tre vanligt använda kriterier för att avgöra vilket öga som är det dominanta: 1. Ögat med bäst visus eller kontrastkänslighet (Asymmetri dominans) 2. Det öga som uppfattar ett rivalierande stimuli (Rivalierande dominans) 3. Ögat som används vid siktning (Motordominans) Ögondominansens vara eller icke vara Fenomenet ögondominans är flitigt omdebatterat, och det finns mycket forskning som ifrågasätter dess ursprungliga innebörd och betydelse. Mapp, Ono och Barbeito (2003) hävdar att Coren och Kaplans kriterier kan ifrågasättas och att de bör undersökas vidare på grund av följande; 1. Asymmetridominans Vid studie av asymmetrier mellan ögonen, så skulle det med stor säkerhet upptäckas skillnader även hos den normala populationen. För att asymmetridominans ska ses som ett samlat koncept krävs att alla asymmetrier mellan ögonen korrelerar, 3

9 exempelvis så bör det dominanta ögat vara det som har både bäst visus och är mest kontrastkänsligt. Detta återstår ännu att bevisa. 2. Rivalierande dominans Visar god repeterbarhet vid små stimuli, men vid större stimuli varierar dock resultaten. Detta sker på grund av att då stimuli blir större sker rivalitet mellan fler punkter på näthinnan, och vad som dominerar begränsas inte bara av inputen från ett öga. Dessutom är det möjligt att rivalitet mellan form, konturer och färger bearbetas av olika mekanismer. 3. Motordominans Det har visats att det siktande ögat kan påverkas av olika faktorer, därför kan inte heller detta kriterie anses som helt acceptabelt. Även Laby och Kirschen (2011) har ifrågasatt ögondominansens existens och användbarhet. De hävdar att fenomenet ögondominans motsäger binokulärseende och okulär fusion. Eftersom synsystemet är designat för att sammanfoga de bägge ögonens bilder till en, skulle det faktum att ett öga dominerar denna binokulära konstruktion motsäga mänsklighetens uppfattning om hur synsystemet är konstruerat. Suttle et. al. (2009) fann att resultatet från en mätmetod för att mäta ögondominans kan bero på annat än den relativa styrkan på signalen från höger eller vänster öga. De ifrågasatte även betydelsen av ögondominans och dess påverkan på normalt binokulärt seende. Mapp, Ono och Barbeito (2003) föreslog att det dominanta ögat i en synuppgift endast avgörs av uppgiftens natur och utformning, vid monokulära synuppgifter väljs öga utifrån vanan att använda just det ögat till just den uppgiften. De föreslår dessutom att det dominanta ögat inte har någon annan funktion än att vara det föredragna ögat i vissa situationer, och har ingen speciell roll vid visuell eller okulomotorisk bearbetning. De ifrågasätter även att ögondominans ska ha något att göra med övriga dominanser som uppstår hos kroppens lika organ (händer, ben och fötter) vilket undersökts och debatterats i många år. De menar att skillnaden i de neurala kopplingarna mellan exempelvis en arm och hjärnan och ögonen och hjärnan är för stor, då dominans av kroppens olika lemmar beror på hemisfärisk specifikation. Det vill säga, de afferenta och de efferenta signalerna från en kroppsdel är sammankopplade med endast en av hjärnans hemisfärer. Ett ögas inåtgående signal däremot projiceras på hjärnans båda hemisfärer och den utåtgående signalen uppstår från olika hemisfärer beroende 4

10 på i vilken riktning ögat skall röra sig. Därför menar de att hjärnan är lateraliserad för till exempel händerna eller benen, men inte för ögonen. Det finns som synes mängder med åsikter om ögondominans och dess betydelse, men inga verkar hittills ha kunnat enas om exakt vad det beror på eller fenomenets kliniska betydelse. Följande delar av denna introduktion kommer trots oklarheter i ämnet att behandla de olika typerna av ögondominans och dess kliniska användningsområde idag. 1.3 Olika typer av ögondominans Motorisk dominans I denna grupp med motoriska tester tvingas patienten/patientens hjärna att välja ett av ögonen vid utförandet av en viss uppgift. Detta enligt fysikens lagar som gör det omöjligt att sikta eller rikta in sig på ett mål med båda ögonen samtidigt (Laby & Kirschen, 2011) Motoriska dominanstester Konvergensnärpunktstest En RAF stav används för att mäta ögonens konvergensnärpunkt. Patienten fokuserar på en näroptotyp på 40cm avstånd, vilken förs mot patientens näsbrygga. Om patienten bryter fokuseringen innan optotypen når näsan, så journalförs det öga som behåller fixationen av optotypen som det dominanta ögat. (Rice et. al., 2008) Pektestet Patienten, vilken har båda ögonen öppna, ombeds att hålla i en penna med båda händerna, varpå denne ombeds rikta pennan mot ett objekt på avstånd för att placera pennan i linje med detta objekt. Patienten ombeds sedan att stänga sina ögon ett i taget, och berätta när han ser pennan och objektet i linje med varandra. Det öga med vilket patienten ser objekt och penna i linje med varandra bedöms som det dominanta ögat. Då patienten tittar med det andra ögat så kommer pennan och föremålet istället att vara skilda åt (Li, Lam, Yu, Hess, Chan, Maehara, Woo & Thompson, 2010). Ett alternativ till pektestet är kameratestet som till skillnad från andra motoriska tester även tillåter ett ambiokulärt resultat. Då får patienten rikta in sitt finger på en 5

11 kameralins, placerad rakt framför denna, varpå undersökaren tar ett kort. Kortet studeras sedan för att avgöra om patienten är högerdominant (fingret under höger öga), vänster dominant (fingret under vänster öga) eller ambiokulär (fingret hamnar framför näsan, dvs lika mycket input från vänster och höger öga). Detta test tillåter även en gradering av dominansen, om till exempel fingret hamnar mellan näsan och höger ögat visar detta på en föredragelse för det högra ögat, men inte total högerdominans (Laby & Kirschen, 2011). Parson s Monotoscope test Håltest Patienten får hålla en konformad tunnel med båda händerna och fokusera på en liten ljuskälla på 5m avstånd. Patienten ombeds sedan att i en snabb, jämn rörelse föra konens vida öppning mot sina ögon, och sätta den på ett sådant sätt att ljuskällan blir synlig i tunnelns smala ände. Undersökaren täcker sedan över ett öga i taget och patienten berättar om ljuskällan syns eller ej. Det öga som ej är övertäckt när patienten ser ljuskällan antecknas som det dominanta (Kommerell, Schmitt, Kromeier, & Bach, 2003). Patienten får hålla ett kort med ett hål i med båda händerna, och en ljuscirkel betraktas på avstånd. Patienten ombeds centrera ljuscirkeln i hålet på kortet, och undersökaren täcker över ett öga i taget. Det öga där ljuscirkeln fortfarande är synlig genom hålet anses vara det dominanta ögat (Seijas, Gómez de Liaño, Gómez de Liaño, Roberts, Piedrahita & Diaz, 2007). Detta test kan även utföras genom att patienten formar ett hål med sina händer och centrerar ljuscirkeln i detta hål (Bennett & Henry, 2009). Motordominans har kritiserats av bland andra Laby och Kirschen (2011) som anser att motordominanstester inte kan betraktas som tillförlitliga då de inte tillåter normal användning av synsystemet och dessutom kan påverkas av flera externa faktorer samt skiljer sig i resultat jämfört med fysiologiskt mer naturliga tester. De anser dock att pektestet med kamera har många fördelar jämfört med andra motordominanstester då det tillåter en gradering av dominansen samt inte tvingar patienten att välja mellan två situationer. Trots detta anser de att 6

12 även detta test kan påverkas av många faktorer och inte kan betraktas som helt tillförlitligt Sensorisk dominans eller ögonprevalens Vid mätning av den sensoriska dominansen används en grupp tester som mäter balansen mellan ögonens sensoriska stimulans (Seijas et. al., 2007). För att kunna bedöma ögondominansen då ögonen är i balans med varandra används ögonprevalenstester, även kallade sensoriska dominanstester. Dessa karaktäriseras av en begränsning av stereo disparitet till Panums area (Kommerell et. al., 2003). Kommerell et al (2003) fann även att ögonprevalensen kan bero på partiell suppression av ett öga vilket hjälper till att ignorera dubbla bilder vid stereo disparieter nära Panums gränser Sensoriska dominanstester Worth 4-dot test Vid detta test används en worth-4 dot tavla, som visar fyra stycken lika stora prickar, två gröna, en vit och en röd. Patienten förses med ett rött filter framför höger öga, och ett grönt filter framför vänster. Dominansen avgörs sedan genom att patienten får tala om vilken färg den vita pricken som är belägen längst ner har. Svarsalternativen är röd (högerdominant), grön (vänsterdominant) eller vit (ickedominant) (Li et. al., 2010). Fixationsdisparitet Patienten får titta på ett kors med en fixationspunkt i mitten, genom ett par polariserande linser. Ett vertikalt och ett horisontellt streck presenteras för varje öga. Om patienten upplever en förskjutning av korsets övre linje åt höger, så bedöms denne som högerdominant. Är strecket istället förskjutet åt vänster så bedöms patienten istället vara vänsterdominant. Om ingen förskjutning föreligger så anses patienten ej ha ett dominant öga enligt detta test (Li et. al., 2010). +1D test Patienten ombeds fullkorrigerad för avstånd betrakta de optotyper som motsvarar bästa visus på 6m. En +1,00D lins sätts sedan först framför höger öga, sedan framför vänster öga. Patienten ombeds sedan jämföra mellan dessa två situationer och avgöra vilket som känns mest bekvämt. Det öga som är bakom linsen då patienten upplever minst bekvämt seende, bedöms vara det dominanta ögat. Detta test kan även användas till mätning på nära håll, då är det dock det öga som är bakom linsen 7

13 1.4 Användningsområde vid mest bekvämt seende som klassas som det dominanta (Seijas et. al., 2007). Att veta vilket öga som är det dominanta kan vara användbart kliniskt, då vissa patienter kan vara känsliga för om det dominanta ögat är delvis dimmat, tex överplussat med +0,25 jämfört med det andra ögat. Det är även väldigt viktigt att ha det dominanta ögat noterat om patienten drabbas av AMD eller åldersrelaterade linsförändringar längre fram i livet, då en försämring i visus på det dominanta ögat kan ge större problem för patienten än visusförändringar hos det icke-dominanta ögat (Rabbetts, 2007, s.192). Ögondominansen kan även ha betydelse vid kirurgiskt inducerad monovision. Man tillser då via operation att patienten får ett öga som ser klart vid närarbete, medans det andra ögat korrigeras för avståndsseende. Seijas et. al. (2007) fann att patientens ögondominans bör utvärderas innan operation, dock endast för att kunna utesluta patienter med stark dominans, och inte för att avgöra vilket öga som är det dominanta Multifokala kontaktlinser/monovisiontillpassning av kontaktlinser Då presbyoper vill bära kontaklinser finns det många alternativ. De kan använda linser för avstånd och använda sig av ett par läsglasögon för nära håll, men de flesta vill slippa glasögon helt, och då är multifokala kontaktlinser eller monovision två alternativ Monovision Vid monovision korrigerar man det ena ögat med en lins med avståndsstyrka, och det andra med en närlins vilken har detta ögas närstyrka. Dessa olika styrkor och därmed olika fokusavstånd mellan ögonen, gör så att hjärnan måste lära sig att supprimera synintryck från respektive öga, på det avstånd där det inte har fokus. Det vill säga avståndsögat supprimeras på nära håll och vice versa (Grosvenor, 2007, s. 349). Monovision stör bärarens djupseende, och fungerar därför inte alltid för patienter med stor känslighet för visuella skillnader. En indikation på att man bör pröva monovision är om patienten har stora synkrav på nära håll (Veys, Meyler & Davies, 2009). Vid monovision bärs generellt sett avståndslinsen på det dominanta ögat (Grosvenor, 2007, s. 349). Ett alternativ till att testa vilket öga som är dominant, eller vilket öga som kan hantera mest sudd vid monovision är att bygga upp med plusstyrka. Man börjar med att ha båda ögonen 8

14 öppna och fullkorrigerade, och ökar sen på med plusstyrka i öga 1, tills patienten upplever suddighet på avstånd. Proceduren upprepas sedan med att lägga på plus på öga 2 medans det första ögat behålls öppet och fullkorrigerat. På det öga som tolererar mest plus sätts sedan linsen med addition för närbruk (Benjamin & Borish, 2006, s.1297) Multifokala kontaktlinser Multifokala kontaktlinser finns i många olika designer och utföranden, den vanligaste och idag mest använda är den simultana designen. Denna bygger på ett antal koncentriska zoner med styrkor som alternerar från avstånd till nära eller vice versa. Med denna design så mottar näthinnan bilder från flera avstånd på en gång, varpå synsystemet väljer ut den erfordrade bilden, vilket möjliggör avstånds-, mellanavstånds- och närseende. Till skillnad från monovision får synsystemet här en chans att välja önskvärd bild i ett tidigare stadie av synprocessen (CIBA vision academy, 2009). Ett exempel på simultan design är center near och center distance linser. Vid center near linser så sitter närdelen i mitten av linsen, och linsstyrkan minskar (mer minus) utåt från linsens centrum. Då närdelen sitter i mitten av linsen kan avståndsseende uppfattas som aningen suddigt vid pupillkontrahering. Vid center distance linser sitter istället avståndsdelen centralt i mitten av linsen, och styrkan ökar (mer plus) mot de perifera delarna av linsen. Vid närarbete kontraheras pupillen, vilket kan ställa till problem vid närarbete då man har en center distance lins (pupillen blir för liten för att nå närstyrkan), detta förvandlas istället till en fördel vid center near design. Starkt ljus orsakar dock också pupillkontrahering, vilket kan bli problematiskt vid utförande av avståndsaktiviteter då man bär en center near lins (pupillen blir för liten för att nå ut till avståndsstyrkan) (Veys, Meyler & Davies, 2009) Modifierad Monovision Ögondominansen vid multifokala kontaktlinser blir avgörande först vid användning av modifierad monovision. För att undvika tidigare nämnda problem som kan uppkomma i samband med pupillkontraktion så kan modifierad monovision användas. Då används en center distance lins till det dominanta ögat, och en center near lins till det icke dominanta ögat. Syftet med detta är att den binokulära summationen (då bilderna från de bägge ögonen sätts ihop till en) fortfarande ska fungera, samt ge acceptabel syn på alla avstånd under binokulära förhållanden (Veys, Meyler & Davies, 2009). 9

15 1.5 Tidigare studier om vad som påverkar ögondominans Det har hävdats att ögondominans är ett stabilt fenomen, då de flesta människor tenderar att konstant föredra antingen det högra eller det vänstra ögat, å andra sidan kan ögondominansen ändras då ögonens horisontella position ändras. Då ett stimuli förflyttas till den motsatta hemisfären som dominansen först upptäckts i, så skiftar dominansen över till det motsatta ögat (Khan & Crawford, 2001). Enligt Banks, Ghose och Hillis (2003) så är det den relativa bildstorleken som avgör när denna ändring sker. Dessa båda forskningsresultat motsäger att ögondominansen skulle vara oföränderlig hos en viss individ. Då hjärnan måste välja ett av ögonen vid antingen motoriska eller sensoriska dominanstester, så tar det dominanta ögat över i de flesta fall. Shneor och Hochstein (2006) fann att även då ingen direkt konkurrens mellan ögonen föreligger, så tenderar ändå det dominanta ögat att prioriteras då det gäller perception av visuella intryck. Detta beror enligt dem på att stimulit som visas för det dominanta ögat är mer framträdande än då det presenteras för det ickedominanta ögat. De fann även att denna prioritering vid visuell bearbetning av info från det dominanta ögat eventuellt kunde agera inhiberande för det andra ögat. Ett exempel på motorisk dominans är pektestet. Patienten, vilken har båda ögonen öppna, ombeds att peka på ett föremål på avstånd. Då fingret hamnar utanför Panums area, så upplevs det som dubbelt (Rosenbach, 1903 se Kommerell et. al., 2003). Ögat som dominerar i Rosenbach s test är dock inte alltid detsamma som det öga med bäst visus eller det vinnande ögat vid binokulär rivalitet (Walls, 1951 se Kommerell et. al. 2003). Kommerell et. al. (2003) fann att supprimering av ett öga kan spela fysiologisk roll då det hjälper till att ignorera dubbla bilder vid stereodispariteter nära Panums område. Det vill säga den okulära prevalensen tjänar sitt syfte endast vid större stereodispariteter och kan stängas av så fort detaljrikt djupseende krävs. Li et. al. (2010) undersökte en ny teknik för att mäta sensorisk ögondominans. Detta nya test gick ut på att deltagarna utförde ett rörelsekonsekvenstest under binokulära förhållanden, då ett antal lysande prickar som rörde sig åt samma håll (signal prickar) och ett antal prickar med slumpvis rörelse (brus prickar) presenterades separat för varje öga. Deltagaren skulle sedan 10

16 bedöma åt vilket håll signal prickarna rörde sig. De mätte även rörelsesammanhangströsklar genom att ändra kvoten signal-brus prickar, och öka denna stegvis. På detta sätt kvantifieras det relativa bidraget från varje öga till den binokulära perceptionen. Li et. al. (2010) fann svag dominans hos majoriteten av deltagarna, men vissa påvisade även stark dominans. Efter jämförelse med de traditionella dominanstester som även utfördes, fann de att korrelationen mellan detta nya test och de traditionella testerna var stor hos patienterna med stark ögondominans, medan de med svag dominans visade stor variation mellan olika tester. Vetskapen om ögondominansens styrka kan vara av stor betydelse i många olika situationer, varför denna nya metod kan anses värdefull och användbar. Även Seijas et. al. (2007) fann att styrkan eller storleken på ögondominansen har större betydelse än vilket av ögonen som är dominant. De jämförde flera olika metoder att testa ögondominans inför inopererande av monovision, och fann att resultaten skiljde sig mycket från test till test (förutom hos några få som uppvisade stark dominans genom stor korrelation mellan de olika testen). De förmodade därför att de flesta inte har någon klar ögondominans, utan istället en konstant växlande balans mellan ögonen. Rice et. al. (2008) jämförde flera olika dominanstester och fann att repeterbarheten test för test var god, men att de olika testen jämförda med varandra visade på låg överensstämmelse. De tyckte att det verkade som att ögondominansen varierade beroende på testavstånd och den specifika aktivitet som mätmetoden innebar. Detta ansåg de vara viktigt och värt att studera ytterligare då olika dominans på avstånd och nära håll kan ställa till problem vid monovision. Pointer (under tryckning) jämförde håltest med +1,50D test, men kunde inte svara på vilket test som kunde anses mest passande i den kliniska vardagen, då båda har sina för och nackdelar. Han ansåg dock att för att få entydiga svar på vilket öga som är det dominanta, så är +1,50D testet att föredra framför +1D testet, vars mindre visusskillnad inte kan framkalla situationer som är lika lätta att jämföra för patienten. +1D testet och +1,5D testet jämfördes dock inte i Pointers studie, utan denna slutsats drogs baserad på andras forskningsresultat. +1D testet har visats producera resultaten icke dominans vilket inte förekom i Pointers studie där en +1,50D lins användes istället för en +1,00D lins. 11

17 2 Syfte Studiens syfte var att jämföra resultaten vid mätning av motorisk och sensorisk ögondominans med hjälp av ett test ur vardera kategori, för att undersöka om dessa ger samma resultat och därför kan anses ekvivalenta. Mätning av ögondominans används framförallt vid tillpassning av monovision. Håltestet och +1D testet är två av de mest frekvent använda testen för att mäta ögondominans, varför det vore av intresse att jämföra om just dessa två ger samma resultat. 12

18 3 Material och metoder 3.1 Material Alla undersökningar har utförts i samma rum, och samma instrument har använts genomgående i studien (se metoder för vidare information). 3.2 Deltagare 31 deltagare rekryterades via facebook. För att delta i studien krävdes samsyn samt jämn korrigerad visus mellan ögonen, där gränsen i visusskillnad mellan ögonen sattes till 1 rad enligt Snellen visusskala (Suttle et. al., 2009). Monokulär visus på minst 1,0 var även detta ett krav (Li et. al., 2010). Eventuell styrkeskillnad mellan ögonen fick ej överstiga 1,00D, men inga andra krav ställdes på ametropi/emmetropi. Deltagarna i studien var mellan år gamla, 14 män och 17 kvinnor deltog, vilka alla utom en mötte alla urvalskriterier. En kvinnlig deltagare hade styrkeskillnad mellan ögonen som överskred 1,00D, varför denna uteslöts ur studien. 3.3 Metoder Innan undersökningens början delgavs deltagarna både skriftlig och muntlig information om studien och hur den skulle gå till, de fick även godkänna och skriva under ett skriftligt samtycke till att delta (Se Bilaga 1). Efter detta så mättes patientens objektiva refraktion med hjälp av en autorefraktor (Auto Kerato-Refractometer KR-8100P, Topcon corporation, Japan) för att ha ett utgångsvärde vid kommande refraktion. Deltagarens pupilldistans (PD) mättes med hjälp av PD-mätare. Med hjälp av foroptern genomfördes en binokulär subjektiv refraktion med binokulär avstämning (Elliott, 2007, ss ), vilken hade den objektiva refraktionen funnen av autorefraktorn som utgångspunkt. Deltagarens samsyn testades i foroptern (Topcon VT-10) med hjälp av polarisationsfilter genom Vektografi tekniken (Amos, 1991, s. 193). 13

19 Refraktionen kollades sedan av i provbågen för att säkerställa att ingen instrumentmyopi inducerats av foroptern. Testdeltagarens korrigerade visus mättes även den, för att se att det inte förelåg för stor skillnad mellan ögonen. När slutgiltig korrektion avgjorts och det tillsetts att urvalskriterierna mötts, kunde två olika ögondominanstester utföras. Samtliga deltagare testades först med hjälp av +1D metoden, vilken följdes av ett håltest. Dessa metoder valdes ut då de är frekvent använda bland optiker idag, och deras utförande kräver ingen avancerad utrustning samt utförs med patienten fullkorrigerad i provbåge. Samtliga mätresultat antecknades på ett journalpapper speciellt framtaget för studien (Se bilaga 2), för att underlätta sammanställning av resultatet D metoden För att avgöra den sensoriska ögondominansen så användes +1D metoden. Fullkorrigerad i provbåge med avstånds PD ombads deltagaren att titta på avståndsoptotyper på 6m. Patienten ombads fokusera på den minsta rad som båda ögonen såg klart och tydligt. En +1,00D lins hölls först framför det högra, sedan framför det vänstra ögat. Deltagaren fick jämföra mellan dessa bägge situationer, och avgöra vilken som kändes bekvämast. Det ögat som inte var övertäckt vid det bekvämaste tillståndet bedömdes som det dominanta ögat (Bennet & Henry, 2009). Resultatet från mätningen journalfördes som höger, vänster eller ingetdera av ögonen. Vid ingetdera kunde deltagaren ej bedöma någon skillnad mellan de båda situationerna Håltest För att avgöra den motoriska ögondominansen hos deltagarna i studien så användes ett håltest. Deltagaren fick sträcka ut armarna och hålla i ett svart papper med ett 3 cm i diameter stort hål framför sig, och centrera en cirkel som visades på projektortavlan i detta hål. Tavlan var placerad 6 m från deltagaren och visade upp en 3 cm i diameter stor ljus cirkel (se figur 2). Undersökaren täckte sedan över ett öga i taget och deltagaren fick uppge om cirkeln fortfarande var centrerad i hålet, eller om den hade försvunnit. Det öga med vilket deltagaren fortfarande såg cirkeln i mitten av hålet bedömdes som det dominanta ögat (Seijas et. al., 2007). Resultaten av mätningarna journalfördes som höger eller vänster. 14

20 Figur 2 Håltest, patienten centrerar ljuscirkeln i hålet. 3.4 Dataanalys Den ihopsamlade datan analyserades med hjälp av Windows Excel starter Där ställdes mätresultaten upp i tabeller där de olika dominanstesternas resultat redovisades. Figurer användes även för att visualisera resultatet och för att jämföra mellan de olika testerna. 3.5 Informationssökning För artikelsökning användes databaserna pubmed ( och google schoolar (scholar.google.se). Information eftersöktes även i kurslitteratur och böcker på Linnéuniversitets bibliotek. 15

21 4 Resultat 30 patienter deltog i studien, varav 46,6% var män och 53,4% var kvinnor. Deltagarna i studien var mellan år gamla, med en medelålder på 23,2 ±2,6 år. Resultatet av de två ögondominanstesterna +1D metoden och håltestet redovisas i tabell 1 och illustreras med hjälp av figur 3 och 4. Tabell 1 Dominansresultat för +1D test och håltest Dominansresultat för +1D test och håltest + 1D håltest antal procent antal procent höger 13 43, vänster 13 43, ingetdera 4 13, D test 13,30% 43,30% 43,30% höger vänster ingetdera Figur 3 Ögondominans vid mätning med +1D test. Håltest 40% 60% Höger Vänster Figur 4 Ögondominans vid mätning med håltest 16

22 1 = Höger 1,5 = icke dominans 2 = Vänster Tabell 2 Jämförelse mellan +1D test och håltest antal procent Olika ögondominans 4 13,3 Samma ögondominans 22 73,3 Ögondominans för ett test och ickedominant för det andra 4 13,3 Som synes i tabell 2 så uppvisade 73,3% samma dominans enligt båda testerna. 13,3% påvisade olika dominans mellan testerna, övriga 13,3% uppvisade ickedominans vid +1D testet, varför de två metoderna ej kan jämföras hos dessa deltagare. Korrelationen mellan +1D testet (sensorisk dominans) och håltestet (motorisk dominans) blev således 73,3% (22 av 30 medverkande testdeltagare). Detta resultat redovisas i figur 5. Ögondominans enligt +1D test och håltest 2,5 2 1,5 1 +1D Håltest 0, Testdeltagare Figur 5 De enskilda testdeltagarnas ögondominans enligt håltest och +1D test. För att kunna skapa ett diagram så ersattes höger med siffran 1, ickedominans med siffran 1,5 och vänsterdominans med siffran 2. De patienter som har två punkter är de som fått olika dominans enligt båda testen. Hos de patienter som fått samma dominans enligt båda testen så hamnar punkterna på varandra, varför dessa visas som enbart. Det kunde även konstateras att av 22 deltagare som visade samma dominans enligt båda mätningarna, så var det endast två deltagare som uppvisade dominans i ögat med bäst visus. Fem deltagare uppvisade dominans i ögat med sämst visus, hos övriga 15 var visus lika mellan ögonen. 17

23 5 Diskussion Två olika dominanstester ur två olika kategorier av fenomenet ögondominans har testats och jämförts. Vid +1D test förekom i vissa fall resultatet icke dominans, vilket även Seijas et. al. (2007) fann i sin studie. Att icke dominans inte alls förekom vid mätning av ögondominans med hjälp av håltest, beror troligtvis på att man måste välja mellan ögonen vid håltestet. Trots att det fanns deltagare som hade svårt att välja och ställde frågor såsom vilket hål ska jag titta genom? så resulterade alltid håltestet i höger eller vänster öga, och aldrig i ingetdera. Detta faktum att håltestet alltid får ett resultat kan vara det som gör att håltestet är frekvent använt vid bestämmande av ögondominans idag, men Seijas et. al. (2007) fann dock dålig korrelens mellan håltest och andra motoriska tester (såsom pektest) vilket inte gör håltestet till ett optimalt dominanstest. Khan och Crawford (2001) fann även att håltestet påverkas av patientens blickriktning vilket även detta talar emot håltestet som ett pålitligt dominanstest. Dessutom måste det tilläggas att precis som Laby och Kirschen (2011) föreslår så tillåter inte håltestet normal användning av synsystemet (binokuläritet), vilket även detta talar emot håltestet som standardtest vid mätning av ögondominans. +1D testet gav i de flesta fall (87 %) ett resultat, men vissa hade svårt att välja mellan de två situationerna och flera jämförelser mellan ögonen krävdes innan det slutgiltiga valet. 13% kunde inte välja en situation som kändes bättre, detta trots att de förevisats de båda situationerna upprepade gånger. Även Seijas et. al. (2007) fann ungefär samma procent ickedominans vid +1D testet i deras yngre åldersgrupp av testpersoner (18-34 år, med en medelålder på 26±2 år), med 11,5% icke dominanta på avstånd. Pointer (under tryckning) använde sig istället av en +1,50D lins för detta test, och samtliga patienter i dennes studie hamnade under antingen höger- eller vänsterdominans. Pointer (under tryckning) föreslog därför att den större skillnad i visus mellan ögonen som åstadkoms genom denna ökning av linsstyrka gjorde det lättare för patienten att välja mellan situationerna och således ansågs +1,50D linsen vara mer lämplig att använda vid detta test. Detta kan förklara varför +1D testet i denna studie gav 13% ickedominans, skillnaden i visussänkning på ögat bakom +1,00D linsen och det andra ögat kan ha varit för liten. 18

24 Det vore mycket intressant att jämföra +1D testet med Pointers (under tryckning) +1,5D test, för att se om det verkligen är skillnaden i styrka på försättslinsen som avgör om patienten kan välja ett öga som känns bäst vid mätning med detta testsätt. +1D testet känns som ett relevant test att utföra vid tillpassning av monovision eller modifierad monovision, då detta test trots allt efterliknar den situation som patienten kommer att få leva med. För att komma så nära verkligheten som möjligt föreslås studie på att använda en testlins av en styrka som följer patientens additionsbehov. Detta skulle undersökas på presbyoper med additionsbehov, skiljer det något vid mätning med +1D lins och patientens äkta addition? Trots att dessa mätningar inte möjliggör någon exakt gradering, så kunde ändå 9 deltagare bedömas ha stark ögondominans, då de var mycket tydliga med vilket öga de inte ville ha +1,00D linsen framför. Övriga hade svårare att avgöra vilken situation som var bekvämast, och såg bara små skillnader mellan situationerna. De 9 som föll under kategorin stark ögondominans visade alla samma dominans enligt de båda testen. Detta faktum att vissa deltagare visade tydligare dominans än andra, stödjer Seijas et. al. (2007) teori om att det är styrkan på ögondominansen som har betydelse för om monovision fungerar eller ej. De deltagare med tydlig och stark dominans motsatte sig direkt att ha +1,00D linsen framför det dominanta ögat, varför det kan vara av intresse att undersöka deras dominans på nära håll. Om de har samma ögondominans på avstånd och nära håll kan detta ställa till problem, och andra alternativ än monovision bör övervägas. Seijas et. al. (2007) fann ingen större korrelens mellan avstånd och nära vid mätning av ögondominans med +1D testet, varför det vore än mer intressant att på nära håll testa de deltagare i denna studie som bedömdes ha stark dominans. Det var svårt att kategorisera styrkan på dominansen enligt håltestet då detta test begränsas i det avseendet på grund av dess utformning. Li et. al. (2010) jämförde åtta olika dominanstester, varav ett nytt som möjliggjorde en kvantifikation av ögondominans, och delade därefter in sina testdeltagare i kategorierna stark och svag dominans. De fann vad de kategoriserade som stark dominans hos 39% av deltagarna i deras test, vilket kan jämföras med 30% funna i denna studie. Li et. al. (2010) fann att dem i kategorin svag dominans visade stor inkonsekvens vid jämförelse av olika dominanstester. De fann även att de i den starka dominansgruppen hade stor korrelens mellan de olika testen, där alla deltagare i gruppen hade samma resultat på minst 7 av 8 olika dominanstester. 19

25 Detta stödjer också denna studies resultat, att styrkan på dominansen verkar ha större betydelse än vilket öga som är det dominanta när det gäller konsekventa resultat i olika dominanstester. Seijas et. al. (2007) fann att för att testa vilket öga som är det dominanta vid kliniskt bruk såsom monovision passar +1D testet bäst, då det är det test som mest efterliknar den kliniska situationen som uppstår då man använder olika styrkor på de olika ögonen. Men de fann även att dominanstester inför monovision behandling främst bör utföras för att utesluta de med stark dominans, vilket enligt dem görs på bästa sätt genom att jämföra flera olika tester, (de som visar lika resultat vid flera olika tester anses ha stark dominans) eller genom att utföra ett test som möjliggör för kvantifiering av dominansens storlek. Detta stöttar denna studies resultat, då sambandet mellan testen var 100% hos de som uppvisades vad som kategoriserades som stark dominans. Det vore av stort intresse att undersöka de 9 som föll under kriteriet stark dominans med en metod som möjliggör kvantifiering av ögondominans, då det var främst hos dessa som 100 % korrelation mellan testen förelåg. Då studien hade som urvalskriterie att deltagaren ej fick ha mer än en rad skillnad i visus mellan ögonen, samt styrkeskillnad mellan ögonen på max 1,00D så kunde egentligen inte assymetrier mellan ögonen jämföras tillfredställande. Men det som trots allt konstaterades var att av 22 deltagare (endast de som fick samma dominansresultat enligt båda testen kunde jämföras) så var det endast två stycken som uppvisade dominans i det ögat med bäst visus. Fem stycken uppvisade däremot dominans i ögat med sämst visus. Dock innebar urvalskriteriet att denna skillnad i visus mellan ögonen endast var på ett par optotyper, varför dessa resultat är mycket opålitliga, och anses därför inte vara en fullgod indikation på vilket öga som skulle vara det dominanta. Suttle et. al. (2009) fann att skillnad i visus hos ett normalt synsystem inte har någon betydelse för vilket öga som ska klassas som dominant i det kliniska arbetet. Det skall dock noteras att hos de med icke normala synsystem, exempelvis vid unilateral amblyopi, råder det ständig och stor överlägsenhet från ett öga, vilket då kan klassas som det dominanta. Det vore dock intressant att undersöka hur stor skillnad i visus mellan ögonen det krävs för att ögat med bäst visus ska vara det dominanta. Räcker det med en rads skillnad mellan ögonen eller krävs amblyopi och/eller avsaknad av samsyn för att ögat 20

26 med bäst visus skall bli det dominanta? Detta kräver dock en studie med helt andra urvalskriterier än denna. Korrelensen mellan håltest och +1D test var i denna studie 73%, då detta är en korrelens på över 50% kan testen betraktas som statistiskt korrelerade. Seijas et. al. (2007) fann en 58 % överensstämmelse mellan håltest och +1D test i sin unga testgrupp, men då korrelensen mellan testerna i deras äldre testgrupp endast uppgick till 40% så klassades resultatet som ingen statistisk korrelation mellan testerna. Ser man dock bara till deras yngre testgrupp så finns ändå statistisk korrelens med tanke på att den uppgick till 58%. Detta kan jämföras med denna studies resultat som fann en överensstämmelse mellan testen på 73%. Trots denna förhållandevis höga överensstämmelse mellan testen, så måste det betänkas att dessa två mätsätt testar och påverkas av olika saker, varför de inte kan betraktas som helt likvärdiga. Med detta i åtanke så föreslås att vid mätning av ögondominans vid tillpassning av kontaktlinser för presbyopi (vilket antas vara den största anledningen till mätning av ögondominans hos optiker idag) bör +1D test användas då detta är det test som kommer närmast den situation som patienten senare kommer att uppleva. Kommerell et. al. (2003) fann en korrelens mellan sensorisk och motorisk dominans på 75%, vilket stämmer bra överens med denna studies resultat. Pointer (under tryckning) fann dock endast ett 50% samband mellan håltest och dennes +1,5D test, varför det vore av intresse att utföra denna studie igen med +1,5D linsen. Kanske detta skulle ändra resultatet hos dem som uppvisade svag dominans eller ingen dominans alls enligt +1D testet. Det kan konstateras att resultatet av +1D testet känns tillförlitligt hos de 9 som uppvisade stark dominans, men det går inte att undvika att ställa sig frågande till om utgången varit en annan hos dem med svag dominans om +1,5D linsen hade använts istället för +1D linsen vid mätning av den sensoriska dominansen. Denna studie i sig själv och granskandet av den litteratur som finns på området, indikerar att det krävs ytterligare forskning för att bena ut vad ögondominans egentligen är och skall användas till, och mycket har hänt sedan Porta under 1500-talet började testa detta förbryllande fenomen (Porta, 1593 se Wade, 1998). 21

27 22

28 6 Slutsats Jämförelsen mellan håltest och +1D test visade en korrelation på 73%, varför de kan anses vara statistiskt korrelerade. Denna höga korrelation medför att dessa två tester därför kan anses jämförbara vid mätning av ögondominans. 23

29 Tackord Jag vill börja med att tacka alla de goa människor som ställt upp som testdeltagare i mitt examensarbete. Sedan vill jag sända ett stort tack till min handledare Karin, för ovärderlig feedback och vägledning under arbetets gång. Ett extra tack även till Baskar för hjälp med statistikdelen. Det största stödet har varit Deni, som funnits där när Excel och Word inte samarbetat med mig riktigt så som jag önskat.. Ett stort tack även till alla underbara optikervänner som gjort arbetet lättare då vi alla suttit i samma båt. Jag vill även tacka Lina, för mycket diskuterande och bollande fram och tillbaka under långa promenader, samt korrekturläsning av arbetet. 24

30 Referenser Amos, J. F. (1991) Binocular subjective refraction. I Eskridge, J. B., Amos, J. F., Bartlett, J. D. (red:er) Clinical procedures in optometry. Philadelphia: Lipincott, Williams & Wilkins. (ss ) Banks, M. S., Ghose, T. & Hillis, J. M. (2003) Relative image size, not eye position, determines eye dominance switches. Vision Research, 44, Benjamin, W. J. & Borish, I. M. (2006) Correction of presbyopia with contact lenses. I Benjamin, W. J. (red.) Borish s clinical refraction (2:a upplagan). St Louis: Butterworth Heineman, Elsevier. (ss ) Bennett, E. S. & Henry, V. A. (2009) Bifocal contact lenses. I Bennett, E. S. & Henry V. A. (red:er) Clinical manual of contact lenses (3:e upplagan). Philadelphia: Williams & Wilkins, Lipincott. (ss ) CIBA Vision Academy (2009) Life begins at presbyopia. Ciba vision. Coren, S., & Kaplan C. P. (1973) Patterns of ocular dominance. American Journal of Optometry and Physiological Optics, 50, Daum, K. M. & McCormack, G. L. (2006) Fusion and binocularity. I Benjamin, W. J. (red.) Borish s clinical refraction (2:a upplagan). St Louis: Butterworth Heineman, Elsevier. (ss ) Elliott, D. B. (red.)(2007) Clinical procedures in primary eye care (2:a upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann, Elsevier Evans, B. J. W. (2007) Pickwells binocular vision anomalies (5:e upplagan). Edinburgh: Butterworth Heinemann, Elsevier. Grosvenor, T. (2007) Primary care optometry (5:e upplagan). St. Luis: Butterworth Heinemann, Elsevier. Khan, A. Z. & Crawford, J. D. (2001) Ocular dominance reverses as a function of horizontal gaze angle. Vision Research, 41, Kommerell G., Schmitt, C., Kromeier, M., & Bach, M. (2003) Ocular prevalence versus ocular dominance. Vision Research 43, Kommerell G., Schmitt, C., Kromeier, M., & Bach, M. (2003) Ocular prevalence versus ocular dominance. Vision Research 43, Citerar Rosenbach, O. (1903) Ueber monokulare Vorherrschaft beim binokularen Sehen. Münchener Medizinische Wochenschrift, 30, Kommerell G., Schmitt, C., Kromeier, M., & Bach, M. (2003) Ocular prevalence versus ocular dominance. Vision Research 43, Citerar Walls, G. L. (1951) A theory of ocular dominance. Archives of Opthalmology, 45, Laby, D. M. & Kirschen, D. G. (2011) Thoughts on ocular dominance Is it actually a preference. Eye and Contact Lens, 37(3), Li, J., Lam, C. S. Y., Yu, M., Hess, R. F., Chan, L. Y. L., Maehara, G., Whoo, G. C., & Thompson, B. (2010) Quantifying sensory eye dominance in the normal visual system: A new technique and insights into a variation across traditional tests. IOVS Investigative Ophtalmology and Visual Science 51(12),

31 Logothetis, N. K., Leopold, D. A., & Sheinberg, D. L., (1996) What is rivalling during binocular rivalry? Letters to nature, 380, Mapp, A. P., Ono, H. & Barbeito, R. (2003) What does the dominant eye dominate? A brief and somewhat continuous review. Perception and Psychophysics, 65(2), Millodot, M. (2000) Dictionary of optometry and visual science (5e upplagan). Oxford: Butterworth Heineman. Pointer, J. S. (under tryckning) Sighting versus sensory ocular dominance. Journal of Optometry. Rabbetts, R. B. (2007) Anomalies of binocular vision: heterophoria and heterotropia. I Rabbetts, R. B. (red.) Clinical visual optics (4e upplagan). Philadelphia: Butterworth Heinemann, Elsevier (ss ) Rice, M. L., Leske, D. A., Smestad, C. E. & Holmes, J. M. (2008) Results of ocular dominance testing depend on assessment method. Journal of American Association for Pediatric Opthalmology and Strabismus, 12(4), Seijas, O., Gómez De Liaño, P., Gómez De Liaño, R., Roberts, C. J., Piedrahita, E. & Diaz, E. (2007) Ocular dominance diagnosis and its influence in monovision. American Journal of Ophtalmology 144(2), Shneor, E. & Hochstein, S. (2006) Eye dominance effects i feature search. Vision Research 46, Suttle, C., Alexander, J., Liu, M., Ng, S., Poon, J., & Tran, T., (2009) Sensory ocular dominance based on resolution acuity, contrast sensitivity and alignment sensitivity. Clinical and experimental optometry, 92(1), 2-8. Veys, J., Meyler, J., Davies, I. (2009) Essential contact lens practice a practical guide. The Vision Care Institute, Johnson&Johnson Medical. Wade, N. J. (1998) Early studies of eye dominances. Laterality: Asymmetries of body, brain and cognition, 3 (2), Wade, N. J. (1998) Early studies of eye dominances. Laterality: Asymmetries of body, brain and cognition, 3 (2), Citerar Porta, J.B. (1593) De refractione. Optices Parte. Libri Novem. Naples: Salviani 26