Gemensam strategisk plan Bättre liv för sjuka äldre

Transkript

1 Gemensam strategisk plan Bättre liv för sjuka äldre Antagen av Välfärdsberedningen den Reviderad Reviderad

2 Oskar, 83 år Ett långt arbetsliv som lantbrukare gör sig påmint i kroppen i form av en besvärlig värk i ryggen och problem att gå. Oskar har dessutom haft flera hjärtinfarkter och som en följd av det fått både svår kärlkramp och hjärtsvikt. Detta har förändrat Oskars liv. Det som är mest värdefullt är att familjen och jag själv mår bra. Det som är besvärligt är att jag inte kan röra på mig mer och att jag inte kan köra bil. Jag har flyttat från huset för det var för jobbigt. Oskar har flyttat från hustrun Ellen och bor idag i ett anpassat boende med hjälp av hemtjänst. Hustrun Ellen städar, handlar, tvättar och lagar mat samt sköter ekonomin. På grund av rörelseproblematik och smärta har Gösta trygghetslarm. Han har även behov av hemtjänst, som hjälper till med dusch, påoch avklädning samt tillsyn på natten. Han är inte nöjd att med det är så många olika personer från hemtjänsten som besöker honom: Det är omkring sju olika som kommer varje vecka. Jag önskar att jag slapp nattbesöken. Oskars olika hälsoproblem har medfört att han behöver upprepade sjukvårdsinsatser. Under de senaste 18 månaderna har han haft lika många akutbesök som besök hos vårdcentralen och totalt har han varit i kontakt med minst 20 olika läkare. Hustrun Ellen berättar: Varje vårdtillfälle på sjukhus har inneburit nya läkare och med varje ny läkarkontakt upprepningar och onödiga diskussioner. Det är också problematiskt att det bara är hemtjänsten som får meddelande om att han legat på sjukhus och inte hans egen läkare. Notera: Fallet är fingerat och det finns inget samband mellan bilder och text. Reviderad

3 Maria, 94 år Maria är änka sedan många år. Hennes make, Kalle, dog redan när Maria var 60 år. De drev ett mindre företag där svärföräldrarna också deltog under många år. Arbetet var slitsamt och Kalle var ofta sjuk. De fick fyra barn som de blev mycket stolta över. Sedan kom barnbarnen, men dem hann Kalle aldrig träffa. Maria har under många år vänt sig till sin läkare för olika diffusa besvär. Nu bor hon ensam i en lägenhet, två trappor upp, utan hiss. Det har varit en vårdplanering men Maria minns inte mycket från det mötet. Hon har fått hjälp från hemtjänsten, men inte så mycket som hon önskar. Magsmärtor och yrsel har gjort att hon vid fem tillfällen de senaste 18 månaderna besökt akuten. Maria berättar om upplevelserna därifrån: Omhändertagandet var bra men det var så många sjuka så det var jobbigt att ligga där. Kontakterna med vårdcentralens läkare fungerar inte så bra: Det beror på vilken av de många läkarna jag har kontakt med. Sonen tar ett stort ansvar för att få livet att gå ihop sig för sin mamma. BL a måste han förbereda Marias läkemedel varje helg så att hemtjänstpersonalen kan ställa fram varje dags läkemedelsranson på morgonen. Marias son beskriver situationen: Visst, det fungerar hemma men det har varit väldigt mycket olika personer som besökt henne och det har varit jobbigt för mamma. Hon har själv inte känt igen alla olika och vid några tillfällen har personalen inte vetat vad de ska hjälpa henne med. Det är viktigt att familjen finns kvar som trygghet eftersom så många vänner fallit ifrån. Ensamheten är svår för mamma. För egen del skulle jag vilja slippa vara hos mamma varje helg jag har ju en egen familj som också behöver mig. Notera: Fallet är fingerat och det finns inget samband mellan bilder och text. Reviderad

4 Mål för den äldre personen Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Mål för den nationella äldresatsningen Överenskommelsens mål är att effektivisera användandet av resurser så att vården och omsorgen i större grad utgår från de mest sjuka äldres behov och satsningen syftar till att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Det fortsatta arbetet ska bli en integrerad del av landstingets och kommunernas ordinarie verksamhet. Skapa samverkan och samordning, God hälsa, vård och omsorg, God och säker läkemedelsanvändning, God vård i livets slutskede, God vård vid demenssjukdom, Bättre ta tillvara individens och anhörigas resurser och synpunkter, Utveckla kunskap, kvalitet och kompetens, Uppföljning och utvärdering. Definition Mest sjuka äldre är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Antal äldre i Dalarna Totalt personer 65 år och äldre, varav kvinnor. Socialstyrelsens förslag på avgränsning av gruppen de mest sjuka äldre relaterat till Dalarna: 1. Kärnan (personer med omfattande sjukvård och omfattande omsorg) motsvarar 2 % av befolkningen 65 år och äldre (ca personer). 2. Personer med omfattande omsorg (permanent särskilt boende, beslut om >25 timmar hemtjänst/månad, korttidsboende eller beslut om insatser enligt LSS). Detta motsvarar 10 % av befolkningen 65 år och äldre (ca personer). 3. Samtliga personer med omfattande sjukvård eller omfattande omsorg (multisjuklighet, fler än 19 vårddagar i slutenvården, fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju inskrivningar i öppen specialistvård under ett år). Detta motsvarar 18 % av befolkningen 65 år och äldre (ca personer). Reviderad

5 Länsövergripande strategier Syftet med de länsövergripande strategierna är att underlätta chefernas ansvar för att ge den äldre personen god vård. Den äldre personen behöver gestaltas, så att alla aktörer har en gemensam bild av målgruppen och målet med det förändrade arbetssättet. I alla vård- och omsorgsinsatser ska personalen ha ett helhetsperspektiv med fokus på den äldre personen. När åtgärder ska tillsättas ska ställningstagande göras med beaktande av forskning, evidensbaserade metoder, professionens erfarenhet och den äldre personens självbestämmande. Den lägsta utbildningsnivån hos vård- och omsorgspersonal i kommuner och landsting bör motsvara undersköterskenivå. Den äldre personen som resurs Vårdtagare och anhöriga som - förändringsagenter - opinionsbildare - resurs i förändringsarbete. Förhållningssätt Respekt för den äldres integritet, självbestämmande och delaktighet. Proaktivt arbetssätt. Underlätta systematiskt förbättringsarbete Löpande resultatredovisningar. System för att tydliggöra avvikelser och återkoppling. Synliggöra och underlätta samband mellan olika förbättringsområden. Identifiera, införa och förbättra metoder av system-/strukturkaraktär. Sprida goda exempel. Reviderad

6 ÖK målområde 2012 Register Palliativregistret Senior Alert, >65 år SveDem BPSD Resultat Mått Prestationsersättning Dalarna Utförare, oavsett driftsform, registrerar >70% av dödsfallen Se ovan, samt i >60% av de förväntade dödsfallen genomfört ett dokumenterat brytpunktssamtal Samtliga relevanta verksamheter, oavsett driftsform, har påbörjat registrering i Senior Alert >90% av äldre som bor i särskilt boende erhållit en riskbedömning med registrering i Senior Alert. Utredning med registrering via primärvården (vårdcentralerna) oavsett driftsform Utförare oavsett driftsform inför ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symptom och registrerar i BPSD registret Antal registreringar/kommun Antal dödsfall/kommun Antal genomförda brytpunkts samtal Antal registrerade riskbedömningar Antal registrerade riskbedömningar Antal utred med registrering Antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom Antalet utförda nyregistreringar i BPSDregistret. 1,5 Mkr (kommuner och landsting) kr (kommuner och landsting) 1,5 Mkr (kommuner och landsting) 1,5 Mkr (landsting) kr (kommuner) Länsmått nuläge Ca 70 % i länet Länsmål 42,2% 60 % Alla kommuner registrerar, men inte alla enheter.* Nästan alla Landstingets relevanta enheter har påbörjat registrering.** (70 %) 80 % enl. Visionsdagarna 100 %? 90 % Implementering av länsgemensamt Vårdprogram Demens. Alla kommuner ska ha fått utbildning 1/ *Uppgifter hämtade ur Administrativ rapport i Senior alert. Antal riskbedömningar i kommunerna: **Antal riskbedömningar i landstinget: Reviderad

7 ÖK målområde 2012 Resultat Mått Prestationsersättning Dalarna Indikatorer: Sammanhållen vård och omsorg Undvikbar slutenvård Återinläggningar inom 1-30 dagar Minska indikatorn med >10% Indikatorerna mäts länsvis den jämfört med nivån den , som ett sammanvägt index Länsmått nuläge 9,7 Mkr till länet , 4129 = 16,7% Minska indikatorn med >10% , 4719 = 22,4% Indikatorer: God läkemedelsbehandling för äldre Olämpliga läkemedel Olämpliga läkemedelskombina tioner Läkemedel mot psykos i särskilda boenden för äldre Minska indikatorn med >10% Indikatorerna mäts länsvis i sept jämfört med nivån i sept. 2011, som ett sammanvägt index 9,7 Mkr till länet , 5353 = 10,7% Minska indikatorn med >10% , 1255 = 2,5 % personer. Minska indikatorn med >10% , 13,5% = 776 personer. Läns mål Minska >10% för diagnosgrupper beslutade av analysgrupp Minska >10% för diagnosgrupper beslutade av analysgrupp 10% = 535 personer 10% = 126 personer 10% = 78 personer Reviderad

8 Strategi: Den äldre personen och anhöriga som resurs/förändringsagent/opinionsbildare Vad Planerade aktiviteter Vem ansvarar Uppföljning (vad är gjort och vad ska göras) Slutdatum Resultatredovisning Information om God läkemedelsbehandling för äldre Undvikbar slutenvård samt återinläggningar inom 1-30 dagar Arrangera utbildning i fokusgrupp och systemiska möten Patientinformation via länkar i Mina Vårdkontakter Reg. Teamet (LO) Inventera behovet av utbildning via de lokala grupperingarna (UF) med stöd av Om efterfrågan finns arrangeras utbildningar utvecklingsledarna Reg. Teamet (CB) Arbete pågår av ansvarig för MVK Ulla Karlsson Hösten 2012 Sjukvårdsrådgivningen Reg. Teamet (LO) Kontakta SKL SKL driver frågan Information t ex reportage Annonsbladet Utnyttja nationellt framtaget material Reg. Teamet (CB) Reg. Teamet (CB) Reportage planeras i Inblick av Mikael Marklund, granskas innan av bl. a Åsa Wiberg Lokala grupperingar sprider till resp annonsblad SBU-broschyr skickad till samtliga vårdcentraler och specialistmottagningar Skicka några ex till kontaktpersonerna i de lokala grupperingarna att beställa för utdelning Fokusgrupp Reg. Teamet (LO) Inventera behovet av utbildning via de lokala grupperingarna Information t ex reportage Annonsbladet (UF) med stöd av utvecklingsledarna Reg. Teamet (CB) Om efterfrågan finns arrangeras utbildningar Reportage planeras i Inblick av Mikael Marklund, granskas innan av bl. a Åsa Wiberg Lokala grupperingar sprider till resp annonsblad Förslag på modell för optimerad vårdplanering pilotprojekt i Norra och Västra Dalarna Reg. Teamet (EF) med stöd av CB och utvecklingsledare (MRL) Hemsjukvården informerar inför kommunaliseringen Särskild projektplan tas fram Hösten 2012 Reviderad

9 Strategi: Den äldre personen och anhöriga som resurs/förändringsagent/opinionsbildare Vad Planerade aktiviteter Vem ansvarar Uppföljning (vad är gjort och vad ska göras) Slutdatum Resultatredovisning Annat Visionsdagar LO, UF Maj 2012 Utse kontaktpersoner från lokala samverkansgrupper Reg. Teamet (LO) Kontakta socialchefer Strategi: Förhållningssätt Vad Planerade aktiviteter Vem ansvarar Uppföljning (vad är gjort och vad ska göras) Slutdatum Resultatredovisning Respekt för den äldres integritet, självbestämmande och delaktighet Proaktivt arbetssätt Värdegrundsarbete och värdegrundsutbildning pågår i kommunerna. Uppföljning områdesvis Reg. Teamet (LO) Kartläggning av hur kommunerna har bedrivit sitt värdegrundsarbete, resultat, vad har varit framgångsrikt och hur märks det. Systemiska möten Reg. Teamet (UF) Erbjuda kommunernas enhetschefer att prova på, via styrgrupp Äldre Brukarmedverkan Visionsdagar. Uppföljning kommunvis Utarbeta modell för förbättringsområdet Läkemedel Uppmuntra start av studiecirklar Passion för livet Reg. Teamet (CB) De lokala grupperingarna Utvecklingsledare (ME) tillsammans med arbetsgrupp (CB) Via styrgrupp Äldre efterfråga hur varje kommun avser att följa upp lokalt. Se nedan Handlingsplan för förbättringsområdet Läkemedel t ex undvika insättning av olämpliga läkemedel, identifiera alternativ till läkemedel t ex nutrition, BPSD Bjuda in studieförbunden till möte med representanter för patient- och pensionärsföreningar (Med hjälp av landstingets handikappkonsulent) Reviderad

10 Strategi: Underlätta systematiskt förbättringsarbete Vad Planerade aktiviteter Vem ansvarar Uppföljning (vad är gjort och vad ska göras) Slutdatum Resultatredovisning Gemensamt analysarbete Löpande resultatredovisningar och analysarbete System för att tydliggöra avvikelser och återkoppling Synliggöra och underlätta samband mellan olika förbättringsområden Analysgrupp för undvikbar slutenvård Stöd i arbetet med förbättringar utifrån resultat och analys av Senior Alert och Palliativa registret Månadsrapporter läggs ut på gemensam plattform för lokal uppföljning bl. a via länk till utdataportalen Lathund för att identifiera personer som står på olämpliga läkemedel Genombrottsprojekt akutmottagningen (SKL) Diabetesprocessen Strokeprocessen CB Utvecklingsledarna Reg. Teamet (GF) Reg. Teamet (CB och LO) samt ansvariga process ledare Ingen framgång med arbetet hittills. Karin Torberger kontaktar Ulf Börjesson Identifiera, införa och förbättra metoder av system- /strukturkaraktär Modell för förändringsarbete utifrån kvalitetsregister Förbättringskunskap för baspersonal och chefer, ledare och politiker (ev. samarbete med Högskolan Dalarna) Utvecklingsledarna och äldre strateg Reg. Teamet (UF), utvecklingsledare, äldre strateg Föreläsning om målstyrning Sept Inventera behov och efterfrågan via socialcheferna Om behov finns, arrangera utbildning för blivande utbildare Hösten 2012 Modell för arbete med brytpunktssamtal Spec. grupp Palliativ vård Utbildningsplan finns. KT undersöker hur långt arbetet kommit Aug 2012 Reviderad

11 Strategi: Underlätta systematiskt förbättringsarbete Vad Planerade aktiviteter Vem ansvarar Uppföljning (vad är gjort och vad ska göras) Slutdatum Resultatredovisning Omvärldsbevakning Ledningskraft Spridning och förankring av arbetet i Regionala teamet, Södra teamet och team Västerbergslagen Söka och sprida goda exempel inom och utom länet, på förbättringsarbeten utifrån resultat från t ex Senior Alert Delta i mötesplatserna med tre team; Regionala, Södra och Västerbergslagen Utvecklings- och processtöd Sociala utvecklingsenheten Reg. Teamet Reg. Teamet Sept Reg. Teamet, utvecklingsledare Sprida goda exempel Gemensam plattform Reg. Teamet Arbete pågår Sept Erfarenhetsutbyte Spridningsseminarier t ex mättavlor Gemensam träff samtliga team, tillsammans med utvecklingsledarna Verksamhetschefer, utvecklingsledare Diskutera upplägg på gemensam träff Aug 2012 Inspirationsdag för enhetschefer Aug 2012 Kontaktpersonsträffar Sprida information Reg. Teamet Direktlänk till primärvårdens datorers skrivbord edningskraft/rapport.asp Spridning av Äldre och Läkemedel och Kloka listan CB Sprids till kommunerna Klart inom landstinget Kontinuerlig uppföljning Planering för uppföljning Styrgrupp Äldre Reviderad

12 Arbetet med den nationella Överenskommelsen sett ur ett Dalaperspektiv Arbetssätt Ledningssystem Det ska finnas en gemensam struktur för ledning och styrning i samverkan, med särskilt fokus på sammanhållen vård- och omsorg för de mest sjuka äldre. Ett gemensamt ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2011:9 ska införas. Den gemensamma handlingsplanen ska innehålla en beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt en beskrivning av hur uppföljningen ska gå till och hur resultaten ska redovisas. Arbetssättet ska präglas av tydlig struktur samt vara förebyggande och evidensbaserat. Alla verksamheter använder sig av resultat från kvalitetsregister och öppna jämförelser i såväl styrning och ledning som i det dagliga förbättringsarbetet. Vårt mål/delmål: Utarbetande av gemensam handlingsplan samt implementering. Insatser: Utifrån deltagandet i Ledningskraft. Tidsperspektiv: Beslut om gemensamt Ledningssystem antas av Välfärdsberedningen i september Gemensam handlingsplan tas fram under hösten Därefter vidtar implementeringsarbetet. Ansvar: Chefsgruppen tillsammans med äldre strateg. Register Nedanstående kvalitetsregister ska främja systematiskt förbättringsarbete och leda till kvalitets- och effektivitetsvinster. De är också en viktig informationskälla för öppna jämförelser. Genom att på ett systematiskt och standardiserat sätt förebygga ohälsa och ge god vård kan personalen stimuleras till ett aktivare arbetssätt. Via registren kommer kunskap om vården och omsorgens resultat att bli synliga. Svenska Palliativregistret God vård i livets slutskede God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut utgör ett av de nationella målen för vård och omsorg. De enheter som registrerar i Svenska Palliativregistret kan utifrån den kunskap som registreringen erbjuder bedriva en strukturerad vård i livets slutskede. Den enhet som vårdade patienten den sista veckan i livet registrerar efter dödsfallet bl.a. förekomsten av informerande samtal, möjlighet att välja vårdform den sista tiden, skattning av smärta och andra symtom, ensamhet i dödsögonblicket och efterlevandesamtal. Ett särskilt fokus läggs på de äldre som närmar sig eller befinner sig i livets slutskede och som bör erbjudas ett s.k. brytpunktssamtal. Brytpunktsamtal ska vara dokumenterat i journalen och kvaliteten kan kontrolleras via stickprov. Reviderad

13 Mål enligt prestationsersättning 2012: >70% av utförarna, oavsett driftsform, ska sammantaget ha registrerat dödsfallen i Svenska Palliativregistret. Av dessa ska >60% ha genomfört, och dokumenterat, ett brytpunktsamtal. Vårt mål/delmål: Vid länets Visionsdagar föreslogs målet vara >80% vilket beslutades av Välfärdsberedningen i juni Insatser: Stöd till enheter/verksamheter. Utbildningsinsats för brytpunktssamtal. Tidsperspektiv: Kontinuerligt under Ansvar: Verksamhetschefer tillsammans med utvecklingsledarna. Senior Alert Preventivt arbetssätt Att arbeta för att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen är viktigt för de äldres hälsa och välbefinnande. Störst risk för fall, trycksår och undernäring har äldre personer som bor i särskilda boenden. Deltagande i kvalitetsregistret Senior Alert innebär stöd för att bedriva ett aktivt förbättringsarbete med ett förebyggande syfte. Registrering görs för alla över 65 år vid inskrivning eller ankomst till ett sjukhus, särskilt boende, hemsjukvård m.m. En standardiserad riskbedömning av individens risk för fallskador, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen föregår varje registrering och i en individuell åtgärdsplan följer man upp bedömningen. Mål enligt prestationsersättning 2012: Samtliga relevanta verksamheter i kommuner och landstinget har påbörjat registrering i Senior Alert. >90% av äldre som bor i särskilt boende har erhållit en riskbedömning med registrering i Senior Alert. Vårt mål/delmål: se ovan. Insatser: Intensifierat arbete med att stötta verksamheterna i att utföra riskbedömningar. Tidsperspektiv: Kontinuerligt under Ansvar: Verksamhetschefer tillsammans med utvecklingsledarna. Svenskt Demensregister (SveDem) God vård vid demenssjukdom Målsättningen att ge den som har en demensdiagnos ett så bra liv som möjligt och underlätta för familj och vänner. Svenska Demensregistret (SveDem) är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att förbättra kvaliteten i demensvården och målet är en likvärdig, optimerad behandling av patienter med demenssjukdom. De kvalitetsindikatorer som registreras rör bl.a. förekomsten av diagnostisering, behandling med demensläkemedel, boende i enheter särskilt anpassade för personer med demenssjukdom. Reviderad

14 Abbey Pain Scale är ett instrument som hjälper vårdaren att skatta smärta hos en person som inte verbalt kan uttrycka sig. Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD). 90 procent av alla personer med en demenssjukdom får någon gång problem med aggressivitet, oro, hallucinationer och sömnstörningar. De olika beteendemässiga och psykiska symtom som kan uppträda vid demenssjukdom måste bemötas med en personcentrerad omvårdnad och en översyn och anpassning av den fysiska miljön. BPSD registrerar beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Behandlingsmetodiken som utgör grunden för BPSD-registrets arbetssätt ger möjligheter att förbättra vården och minska lidande och användandet av tvångsåtgärder för personer med demens. Kommunernas demensenheter kommer att använda det nya arbetssättet med registrering och uppföljning i BPSD. Mål enligt prestationsersättning 2012: Registrering i SveDem via primärvården (vårdcentralerna) av de personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och som erhållit utredning. Införande av ett standardiserat arbetssätt vid BPSD-symtom och registrering i registret. Våra mål/delmål: SveDem införs i takt med att länets vårdprogram för demensvård implementeras. Alla kommuner ska erhålla utbildning i BPSD samt införande av Abbey Pain Scale. Insatser: Stötta verksamheterna vid införandet av registren. Utbildningsinsatser för vårdpersonal i användandet av Abbey Pain Scale. Tidsperspektiv: Kontinuerligt under Ansvar: Verksamhetschefer tillsammans med utvecklingsledarna Vårdtagar- och brukarperspektiv samt Öppna jämförelser Uppgifter i registren kommer på sikt att kunna användas i uppföljningen av vårdens kvalitet. God läkemedelsbehandling för äldre En omfattande läkemedelsanvändning innebär en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. En tydlig och allvarlig konsekvens är att en stor andel av akuta inläggningar av äldre på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Läkemedelsgenomgångar och regelbundna läkemedels avstämningar kan vara ett sätt att komma åt dessa problem när de gäller mest sjuka äldre. Indikatorer Olämpliga läkemedel. Olämpliga läkemedelskombinationer. Adekvat användning av läkemedel mot psykos i särskilt boende. Reviderad

15 Prestationsersättning 2012 Minskning med >10% av de läkemedelsrelaterade indikatorerna. Vårt mål/delmål: se ovan. Insatser: Framtagande av särskild handlingsplan för läkemedelsanvändning. Läkemedelsgenomgångar i enskilt och särskilt boende. Pilotprojekt Vansbro. Spridning i länet. Tidsperspektiv: Kontinuerligt under Ansvar: Verksamhetschefer tillsammans med kliniska apotekare samt utvecklingsledare.sammanhållen vård och omsorg Inriktningen är att skapa en sammanhållen vård och omsorg av god kvalitet som bidrar till att de mest sjuka äldre känner sig trygga och att behovet av sluten hälso- och sjukvård kan minska. Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvård som hade kunnat undvikas, s.k. undvikbar slutenvård. Indikatorer Undvikbar slutenvård. För att ur ett hälsofrämjande perspektiv åstadkomma en mer sammanhållen vård och omsorg som utvecklar vård, rehabilitering och ett tryggt och gott omhändertagande utifrån den äldres behov, ges resultatbaserat stöd till kommuner och landsting. För att mäta utvecklingen används de etablerade indikatorerna undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar. 70 procent av medlen ges till kommuner och 30 procent till landsting som på länsnivå uppnår uppsatta mål. Återinläggningar inom 30 dagar Utveckla ett lokalt och gemensamt analysarbete av undvikbar slutenvård. Analyser ska kunna besvara frågorna varför och när vårdtagare i målgruppen har behandlats i slutenvård, vilka diagnoser och patientgrupper som har varit aktuella samt på vilket sätt slutenvård hade kunnat undvikas i de enskilda fallen. Mål enligt prestationsersättning 2012: Minskning med >10% av indikatorerna för sammanhållen vård. Vårt mål/delmål: se ovan Insatser: Kartläggning och analys. Analysgrupp med företrädare från landsting och kommuner. Beslut om vidare åtgärder. Tidsperspektiv: Kontinuerligt under Ansvar: Verksamhetschefer tillsammans med utvecklingsledare. Reviderad

16 Områden för att få till stånd en sammanhållen vård och omsorg sett utifrån de mest sjuka äldres behov och situation Bättre samverkan och samordning såväl mellan landsting och kommun som mellan landstingens verksamheter måste vara tydligt liksom vem som har ansvaret för att följa upp resultatet för sjuka äldre. Kommuner och landsting ska vid behov upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Syftet är att tydliggöra huvudmännens ansvar för den äldre som har behov av såväl vård- som omsorgsinsatser, vilka krav som kan ställas på huvudmännen och hur ansvaret är fördelat mellan dem. Planen ska innehålla de insatser som behövs och när det är lämpligt, målen för insatserna både på kortare och längre sikt. Om det är nödvändigt för att tillgodose en vårdtagares behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet eller om en vårdtagare begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt. Effektiv vård och omsorg kan åstadkommas genom att undvika onödiga kostnader. Undvikbar slutenvård, återinläggningar, felbehandlingar, vårdskador och vårdrelaterade infektioner har svåra negativa effekter för sköra äldre men kräver också resurser i onödan. Genom bättre läkemedelsbehandling kan antalet läkemedelsrelaterade felbehandlingar minska. Läkemedelsgenomgångar och regelbundna läkemedelsavstämningar kan vara ett sätt att komma åt dessa problem när de gäller de mest sjuka äldre. Huvudmännen måste skapa ersättningssystem som stödjer en god vård och omsorg om de mest sjuka äldre och samverkan kring dem. Vårdtyngden hos sjuka äldre måste beaktas i högre grad än vad som sker idag. Utveckla vården och omsorgen i hemmet genom att göra en sakkunnig och allsidig bedömning av den enskildes tillstånd och behov, i eller nära den enskildes hem. Det krävs resurser i form av personal med tillräcklig kunskap för att utföra de insatser som behövs men också för att förstå när ytterligare expertis behöver tillkallas. Hembesök av läkare eller sjuksköterska från primärvården måste bli vanligare för de sjuka äldre som har svårt att förflytta sig. Det förebyggande arbetet i vården av de äldre måste intensifieras. Rehabilitering i hemmet. Ett mer aktiverande och stödjande rehabiliteringsarbete samt nya och bättre hjälpmedel bidrar till att allt fler kan bo kvar hemma. Hemrehabilitering kan ge förbättrad funktion hos vårdtagaren, bättre arbetsmiljö för såväl hemtjänst- som rehabiliteringspersonal samt kostnadsbesparingar för kommunen. Den äldre kan få ökat oberoende, större självständighet och förbättrad livskvalitet. Värdegrund Patientsäkerhet Ledningssystem Reviderad