EXAMENSARBETE. Hur upplever personer med övervikt och fetma kontakten med hälso- och sjukvård? En litteraturstudie

Transkript

1 EXAMENSARBETE Hur upplever personer med övervikt och fetma kontakten med hälso- och sjukvård? En litteraturstudie Maria Henriksson Mikaela Jakobsson 2016 Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Hur upplever personer med övervikt och fetma kontakten med hälso- och sjukvård? - En litteraturstudie How do persons with overweight and obesity experience contact with health care? - A literature review Maria Henriksson Mikaela Jakobsson Kurs: Examensarbete 15 hp Höstterminen 2015 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Christer Kågström

3 2 Hur upplever personer med övervikt och fetma kontakten med hälso- och sjukvård? En litteraturstudie How do persons with overweight and obesity experience contact with health care? - A literature review Maria Henriksson Mikaela Jakobsson Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelning för omvårdnad Abstrakt Övervikt och fetma är ett växande problem, personer som lever med detta har en ökad risk att drabbas av följdsjukdomar och kan uppleva en försämrad livskvalité. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva hur personer med övervikt och fetma upplever kontakten med hälso- och sjukvård. För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie med ett inifrånperspektiv, en systematisk sökning och kvalitetsgranskning resulterade i 12 artiklar. Artiklarna analyserades med kvalitativ manifest innehållsanalys som resulterade i fyra kategorier. I första kategorin framkom det att personer med övervikt och fetma riskerade utebliven eller felaktig diagnostik och behandling, vilket kunde bero på en rädsla att uppsöka vård eller att vårdgivaren endast hade vikten i fokus. I andra kategorin belystes problem som uppstod då den personliga integriteten inte bevarades på grund av vårdgivarnas negativa kommentarer, antaganden och attityder gällande vikten. I tredje kategorin framkom det att personerna inte alltid fick möjlighet att vara delaktiga i den egna vården då det fanns en brist på information, tillit och stöd. Den sista kategorin beskrev hur personerna kände sig begränsade då vårdmiljön inte alltid var anpassad och hjälpmedel samt utrustning inte alltid fanns att tillgå för större personer. Slutsatsen visade på att sjuksköterskan har en viktig roll i att det rådande förhållningssättet på arbetsplatsen främjar god hälsa hos personer med övervikt och fetma. Nyckelord: Övervikt, fetma, patientperspektiv, sjuksköterska, omvårdnad, litteraturstudie

4 3 Övervikt och fetma är ett växande problem över hela världen, och personer som lever med detta beskriver en upplevelse av försämrad livskvalité (Kolotkin, Meter & Williams, 2001). World Health Organization (WHO, 2015) presenterade att det år 2014 var 1.9 biljoner personer över 18 år som var överviktiga (39%), och av dem led 600 miljoner av fetma (18%). Sedan 1980 har antalet personer med fetma i världen mer än fördubblats, och 2014 genomfördes en enkätundersökning av Folkhälsomyndigheten (2014) som visade att nära hälften av alla personer i Sverige lever med övervikt eller fetma. Fetma är en kronisk sjukdom och ett stort negligerat folkhälsoproblem. Övervikt och fetma definieras som en överdriven anhopning av fett på kroppen och orsakerna till uppkomsten av detta kan vara flera: låg fysisk aktivitet, högt kaloriintag, påverkan av miljön runt omkring och ärftliga faktorer (Rippe, Crossley & Ringer, 1998). För att beräkna mängden fett på kroppen kan relationen mellan längden och vikten räknas ut. Beräkningen görs genom att multiplicera personens längd x längd i meter, för att sedan divideras med personens vikt, detta mått heter BMI (Body Mass Index). Ett BMI under 18 räknas som undervikt, under 25 som normalvikt, över 25 som övervikt och över 30 som fetma. Med ett förhöjt BMI ökar risken till en rad olika sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, vissa typer av cancer och belastningssjukdomar. BMI kan ge värdefull information men det ska finnas i åtanke att det kan vara olämpligt att använda på personer med stor muskelmassa eller hos personer med till exempel skolios, och BMI ger ingen information om var fettanhopningen är lokaliserad på kroppen (WHO, 2015). Bukfetma ses som en riskfaktor för att utveckla följdsjukdomar, därför kan midjemåttet användas som ett komplement till BMI (Rippe et al., 1998). Personer med övervikt och fetma kan uppleva försämrad livskvalité då de känner sig begränsade fysiskt, psykiskt och psykosocialt. Efter viktnedgång upplevdes förbättrad livskvalité, även hos de personer där viktnedgången varit liten (Kolotkin et al., 2001). Enligt Brobeck, Odencrants, Bergh och Hildingh (2014) var livsstilsförändringar viktiga för att minska riskerna för följdsjukdomar som kan uppkomma vid inaktivitet och dåliga matvanor. En livsstilsförändring kan vara en stor utmaning och kräver att personen själv är motiverad och delaktig för att förändringen ska kunna genomföras. Vid kontakt med hälso- och sjukvård har sjuksköterskan en viktig roll genom att stödja och ge kunskap genom information. Ofta är övervikt och fetma starkt kopplad till en skamkänsla för personen och det kräver att det finns ett förtroende för sjuksköterskan för att kunna berätta om sina känslor och upplevelser.

5 4 Sjuksköterskan ska ha förmågan att ge ett gott bemötande, vara lyhörd och bekräfta personen (Brobeck et al., 2014). I mötet mellan sjuksköterskan och patienten skapas en vårdrelation, denna relation kan inte liknas med någon annan då den är asymmetrisk, det vill säga att personen är beroende av sjuksköterskan och detta sätter automatiskt sjuksköterskan i en maktposition. Bemöts personen felaktigt kan känslor som minskad hälsa och modlöshet uppkomma, vårdrelationen anses då inte vara vårdande (Björck & Sandman, 2007). Relationen mellan en person och sjuksköterskan kan ses som grunden för god omvårdnad, där varje möte är en etiskt laddad situation. Sjuksköterskan har ett ansvar att ha ett professionellt förhållningssätt, som bland annat betyder att se personen och bemöta denne på ett värdigt sätt. Sjuksköterskan bör ha den etiska kunskapen som grundar sig på respekt, tillit och ömsesidighet (Tarlier, 2004). Respekt är den princip som ligger i grund för alla andra moraliska principer. Respekt innebär att sjuksköterskan behandlar personer med värdighet och på lika villkor, att sjuksköterskan visar acceptans och villighet att lyssna och gör sitt bästa för att genuint sätta sig in i personens situation. Det är en människas rättighet att bli bemött med respekt och sjuksköterskan har i sin tur en skyldighet att visa detta. Ömsesidighet bygger på att båda parter visar respekt för varandra, att de gemensamt hittar mål att jobba mot och finner personens resurser (Tarlier, 2004). Ett respektfullt bemötande kan skapa tillit i vårdrelationen, det finns en skyldighet hos sjuksköterskan att försöka etablera en tillitsfull relation även i situationer där sjuksköterskan inte sympatiserar med en viss patient eller tycker att denne inte förtjänar en tillitsfull relation. Sjuksköterskan ska i relation till personen hitta ett gemensamt utrymme där en relation ska kunna byggas, trots olika världsåskådningar och moraliska värderingar (Tarlier, 2004). Som sjuksköterska är det viktigt att se till kulturella skillnader i mötet med en person och se till egna kulturella värderingar, vanor, traditioner och attityder samt på hur dessa har formats för att kunna ta hänsyn till kulturella skillnader i vården. Kultur influerar individens livsstil, personliga identitet och relationer till andra. Det är viktigt att få information om hur personen ser på kost och hälsa för att kunna ge en god vård (Jirwe, 2008). Wray och Deery (2006) beskriver att i den västerländska kulturen kan övervikt och fetma ses som en sjukdom som diagnostiseras för att sedan botas, att vara smal kan ses som hälsosamt och fetma kan ses

6 5 som motsatsen. Tvärkulturellt kan fetma istället anses vara ett tecken på välstånd, hälsa, skönhet och hög social status (Wray & Deery, 2006). Eftersom övervikt och fetma är ett växande problem ökar även denna patientgrupp på sjukhusen, sjuksköterskan behöver därför ökad kunskap och förståelse för hur dessa personer upplever kontakt med hälso- och sjukvården. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva hur personer med övervikt och fetma upplever kontakten med hälso- och sjukvård. Metod Denna litteraturstudie gjordes med en systematisk kvalitativ ansats, denna metod användes för att få en fördjupad förståelse för personers upplevelser (Segesten, 2012, s ). Litteraturstudien baserades på kvalitativa studier med hög- och medelkvalité. För att nå syftet gjordes en kvalitativ manifest innehållsanalys med induktiv ansats enligt Graneheim och Lundmans (2004) metodbeskrivning. Litteratursökning Arbetet påbörjades med en inledande informationssökning, som enligt Friberg (2012 s. 40) ska göras för att få en överblick av forskningsläget kring ämnet. För att finna relevanta sökord översatte författarna svenska ord som svarade mot syftet till engelska i Swedish- MeSh, sökorden som kom att användas var: Obesity, Obese, Overweight, Qualitative Studies och Qualitative Research. Databaserna som användes var CINAHL och PubMed, då Forsberg och Wengström (2008, s. 81) lyfter fram dessa som relevanta för omvårdnadsforskning. Polit och Beck (2012, s. 99) beskriver hur subject headings kan användas för att öka möjligheten till att sökorden överensstämmer med artiklarnas ämnesinnehåll. Författarna valde därför att använda sig av CINAHL headings och Mesh termer i sökningen, som är de olika databasernas förslag på ämnesord. Enligt Forsberg och Wengström (2008, s. 86) kan booleska logiska sökoperatorer OR, AND och NOT användas för att vidga och smalna av sökningen. I denna studie valde författarna att använda sig av OR och AND, NOT användes inte då denna exkludering släppte igenom artiklar som NOT var menat att filtrera bort. Sökningen begränsades med artiklar publicerade från år 2000 till 2015 för att studien skulle baseras på nyare forskning. Sökningen begränsades även med peer rewied för att endast vetenskapligt granskade artiklar skulle inkluderas, samt med engelsk text för att artiklarna skulle vara skrivna på det språk författarna behärskade. Studien inkluderade vuxna personer >19 år eftersom studien endast skulle innefatta vuxna personer. Begränsningar i sökningen gjordes i

7 6 jämförelse med Polit och Beck (2012, s. 99). Begränsningen fulltext användes inte då det fanns risk att artiklar som svarade mot syftet kunde filtreras bort, en artikel köptes av författarna. Sökningen på CINAHL slutade med 322 träffar, men då sökord med syfte att smalna av mot frågeställningen lades till (som exempel Health Care) försvann artiklar som svarade mot syftet. Polit och Beck (2012, s. 101) beskriver att abstrakten i artiklarna ska läsas igenom för att inte missa relevanta artiklar. Beslut togs av författarna att manuell genomgång skulle göras för att inte riskera att missa artiklar som svarade mot syftet. Samtliga 322 titlar lästes igenom vilket medförde att 146 artiklar föll bort då dessa inte svarade mot syftet, därefter lästes de resterande artiklarnas abstrakt igenom. Av dessa ansågs 15 artiklar svara mot syftet och valdes då ut för kvalitetsgranskning. Sökningen i PubMed slutade med 33 träffar men då ingen av artiklarna svarade mot syftet valdes ingen ut från denna databas. För översikt av systematisk litteratursökning, se Tabell 1. Tabell 1 Översikt av systematisk litteratursökning Syftet med sökningen: Hur upplever personer med övervikt och fetma kontakten med hälso- och sjukvård? CINAHL Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda 1 CH (MH Obesity+ ) CH Obese CH Overweight OR 2 OR CH (MH Qualitative Studies+ ) CH Qualitative Research OR AND PubMed Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda MSH MSH MSH MSH MSH Obesity Obese Overweight 1 OR 2 OR 3 Qualitative Studies Qualitative Research 5 OR AND *CH - CINAHL headings i databasen CINAHL, MSH - MeSH termer i databasen PubMed

8 7 Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen gjordes utifrån Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2011 s ) protokoll: kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (Bilaga H). Protokollet var utformat med frågor om artikelns innehåll. Ett, utifrån artikeln, positivt svar gav ett poäng, frågor som besvaras med ett negativt eller ofullständig svar gav noll poäng. Poängen räknades sedan ihop och gjordes om till procentsats, procenten visade på vilken kvalité artiklarna hade (Willman et al., 2011, s. 108). Av de 15 kvalitetsgranskade artiklarna valdes tre bort då kvalitén var låg. För översikt av granskade artiklar som ingår i analysen, se Tabell 2. Tabell 2 Artiklar som ingår i analysen (n=12) Författare/ År/ Land Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Buxton & Snethen (2013) USA Kvalitativ 26 deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Fenomenologisk analys Deltagarna i denna studie upplevde ett negativt bemötande av vårdgivare. Hög Cossrow, Jeffery & McGuire (2001) USA Kvalitativ 31 deltagare Fokusgrupps intervjuer/ Innehållsanalys Deltagarna berättade om upplevelser då de blivit dåligt och ojämlikt behandlade av vårdgivare inom hälsooch sjukvård på grund av sin vikt. Hög Forhan, Law, Vrkljan & Taylor (2010) Canada Kvalitativ 10 deltagare Intervjuer/ Deskriptiv fenomenologisk analys Deltagarna beskrev övervikten som ett hinder som begränsar dem i det dagliga livet. Hög Gunther, Gou, Sinfield, Rogers & Baker (2012) England Kvalitativ 23 deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Tematisk innehållsanalys Läkare och rådgivare inom primärvården kunde inte ge en god vägledning till personer med fetma. Hög Heintze et al. (2010) Tyskland Kvalitativ 53 deltagare Intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys Hur rådgivning ges har betydelse för viktminskning. Läkare och patient är sällan överens om målet med viktminskningen. Medel Kirk et al. (2014) Canada Kvalitativ 22 deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Feministisk poststrukturalism analys Det fanns stor variation av antaganden om fetma i hälso- och sjukvården som inte var stödjande för patienter med fetma. Hög

9 8 Forts. Tabell 2 Artiklar som ingår i analysen (n=12) Författare/ År/ Land Typ av studie Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Leske, Strodl & Hou (2012) Austarlien Kvalitativ 21 deltagare Intervjuer/ Grundad teori Samarbete sågs som en process som förutsatte att patienten litade på vårdgivaren. Hög Merrill & Grassley (2008) USA Kvalitativ 8 deltagare Djupintervjuer/ Hermeneutisk fenomenologisk analys Det var en kamp att passa in i sjukvårdens ramar då kroppen skapade begränsningar. Hög Pain & Wiles (2006) England Kvalitativ 6 deltagare Djupintervjuer/ Grundad teori Vårdgivare bör få kunskap kring hjälpmedel för större personer för att kunna ge bättre vård. Hög Paquette & Raine (2004) Canada Kvalitativ 44 deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Naturalistisk analys För att förbättra deltagarnas hälsa skulle fokus ligga på att förändra sociala beteenden i relationer. Hög Thomas, Hyde, Karunaratne, Herbert & Komesaroff (2008) Australien Kvalitativ 76 deltagare Semistrukturerade intervjuer/ Komparativ analys En ökad skuldbeläggande kultur beskrevs mot personer med övervikt både i media och hälso- och sjukvården. Hög Visram, Crosland & Cording (2009) England Kvalitativ 20 stycken Semistrukturerade intervjuer/ Tematisk analys Belyste personalens del i prevention och behandling för personer med fetma. Hög Analys Analysen utfördes med stöd av Graneheim och Lundmans (2004) metodartikel som beskriver en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Denna metod valdes för att författarna ville identifiera upplevelserna i texten utan egen tolkning. Kvalitativa artiklar som svarade mot syftet lästes igenom av båda författarna upprepade gånger för att få en helhetsbild av texten. Analysen genomfördes i totalt fem steg där det första steget var att ta ut meningsenheter som svarade mot syftet, dessa var meningar, fraser eller enstaka ord från texten. Varje meningsenhet märktes med en siffra för att lätt kunna gå tillbaka till originalkällan. Meningsenheterna översattes till svenska för att sedan kondenseras, det vill säga att dessa

10 9 kortades ned för att få texten mer hanterlig utan att kärnan försvann. De kondenserade meningsenheterna sorterades genom deras likheter och olikheter med varandra, och bildade subkategorier. Det sista steget i analysarbetet var att även subkategorierna delades in genom olikheter och likheter och sattes ihop med varandra till slutkategorier som utgjorde resultatet av analysen. Det fanns en strävan efter att subkategorierna inte skulle passa in i mer än en slutkategori, dock kan detta enligt Graneheim och Lundman (2004) vara svårt då texten handlar om mänskliga upplevelser. Resultat Resultatet presenteras i form av fyra kategorier, se Tabell 3. Dessa kategorier redovisas i form av brödtext med citat taget ur de artiklar som använts i analysen. Tabell 3 Översikt av slutkategorier (n=4) Kategorier Att diagnostik och behandling blir felaktig eller uteblir Att den personliga integriteten inte bevaras Att få vara delaktig och få stöd är inte alltid självklart Att känna sig begränsad i vårdmiljön Att diagnostik och behandling blir felaktig eller uteblir I Forhan et al. (2010); Pain och Wiles (2006) beskrev personer en känsla av rädsla inför sjukvårdsbesök, vilket medförde att sjukvårdsbesök undveks och uteblev. Personer i Pain och Wiles (2006) beskrev att rädslan kunde bero på att bli tillrättavisad av vårdgivare eller en ovilja att ställa sig på vågen, detta på grund av övervikten. I Buxton och Snethen (2013) beskrevs det att när det fanns en etablerad kontakt och relation till vårdgivaren upplevde personer att oron och rädslan minskade och detta bidrog till en ökad chans att söka vård. Personer med övervikt och fetma beskrev att det var vanligt förekommande att vikten sågs som enda orsaken till hälsoproblemen vid kontakt med hälso- och sjukvården (Buxton & Snethen, 2013; Cossrow et al., 2001; Gunther et al., 2012; Merrill & Grassley, 2008; Paquette & Raine, 2004). I två av studierna berättade personer att de inte blivit undersökta eller att behandling uteblev då läkaren ansett att viktnedgång var det enda nödvändiga, vilket medförde felaktiga eller missade diagnoser (Merrill & Grassley, 2008; Paquette & Raine, 2004). I Paquette och Rain (2004) beskrev personer en känsla av att ha blivit diskriminerade då läkaren endast hade vikten i fokus, och personerna var trötta på att hälsoproblem skylldes

11 10 på övervikten. I Buxton och Snethen (2013) uppgav flera personer att läkaren enbart såg vikten som orsaken till stress, och det fanns en önskan att läkaren även kunde se till andra stressorer i vardagen. I Cossrow et al. (2001) beskrev en person att det första läkaren gjorde var att fokusera på övervikten, trots att besöket berodde på annan orsak. Oh yah. If you go into the doctor, that is the first thing they want to talk about, your weight. It s like, excuse me, I came in here because my left ovary is throbbing and it doesn t have anything to do with me being overweight. (Cossrow et al., 2001, s. 212) Det framkom att personer blivit avfärdade av vårdgivare på grund av sin vikt, en person beskrev känslan av hopplöshet då läkaren inte gjorde någon undersökning eller skickade remiss för röntgen, utan enbart gav råd om viktnedgång (Merrill & Grassley, 2008). Vid flertalet gånger hade en person försökt vända sig till en vårdgivare som det fanns ett förtroende för, men ändå inte fått hjälp med viktnedgång (Kirk et al., 2014). Personerna beskrev att de hade en förmåga att fokusera på det emotionella istället för problemet kring viktnedgång, läkaren lyfte inte heller det känsliga ämnet utan skrev ut antidepressiva tabletter istället. Följden av att läkaren undvek problemet och att interventioner uteblivit ledde till att viktuppgången gick för långt (Thomas et al., 2008). Personer uttryckte att de behövt vara envisa och kämpa för att få den önskade vården och det skapade en känsla av frustration (Pain & Wiles, 2006). I två av studierna kände personer missnöje med att ha fått allmänna rekommendationer som behandling och över att de inte fått individuella mål (Forhan et al., 2010; Thomas et al., 2008). I Pain och Wiles (2006) framkom det att personer inte fått relevant omvårdnad då vårdgivaren inte kunde hantera deras kroppsstorlek, vilket ledde till att anhöriga fick riskera sin hälsa genom att själva utföra omvårdnaden. I mean there was about seven professionals around me and there was mum, strong arming me, trying to help me up. (Pain & Wiles, 2006, s. 1217) Även fast flera beskrev negativa upplevelser, fanns det personer som upplevde sig lika behandlade och ansåg sig fått vård på lika villkor som andra (Buxton & Snethen, 2013). Att den personliga integriteten inte bevaras I flertalet studier (Buxton & Snethen, 2013; Cossrow et al., 2001; Forhan et al., 2010; Kirk et al., 2014; Merrill & Grassley, 2008; Pain & Wiles, 2006; Paquette & Raine, 2004; Thomas et

12 11 al., 2008; Visram et al., 2009) upplevde personer att de på grund av sin vikt fått ett dåligt bemötande av vårdgivare (a.a.). Det fanns en skuldbeläggande kultur mot personer med fetma, då de inte känt sig omtyckta och då de blivit skuldbelagda skapades det en känsla av att vara en börda (Buxton & Snethen, 2013; Thomas et al., 2008). I Buxton och Snethen (2013) beskrev en person en känsla av att vårdgivaren ogillade personer med fetma och inte kunde hantera dem. My previous PCP said he could handle obese people, but really and truthfully, down deep, he didn t like obesity. I was an extra burden to him (Buxton & Snethen, 2013, s. 256) Personer beskrev upplevelser av att de känt sig dömda av vårdpersonalens negativa antaganden (Cossrow et al., 2001; Pain & Wiles, 2006), dessa antaganden beskrevs som sårande (Visram et al., 2009). They think that because you are in a wheelchair you haven t got a brain. (Pain & Wiles, 2006, s. 1215) Det framkommer i tre av studierna (Kirk et al., 2014; Merrill & Grassley, 2008; Pain & Wiles, 2006) att personerna upplevde att det var vanligt förekommande att få negativa kommentarer från vårdgivare, dessa kommentarer framkallade starka känslor hos personerna med övervikt och fetma. Okänsliga kommentarer från vårdgivare gällande vikten skapade känslor som rädsla, skuld och osäkerhet. The nurse was running around the office, we need a bigger cuff. She can t fit the other, and was just like, oh my gosh! (Merrill & Grassley, 2008, s. 141) I studien (Thomas et al., 2008) beskrev personer att de fått förolämpande kommentarer gällande vikten av de flesta sjukvårdsprofessioner de varit i kontakt med (a.a.). Kommentarer om vikten sårade personerna och skapade känslan av att inte vara människor (Merrill & Grassley, 2008), och detta kunde leda till ilska och en känsla av att inte blivit respekterade. Det framkom även upplevelser av att det var vanligare att mötas av ett icke respektfullt beteende från vårdgivare som det inte fanns någon relation till (Buxton & Snethen, 2013). I Merrill och Grassley (2008) beskrev en person att då läkaren behandlat denne på ett patetiskt sätt, skapades en ovilja att följa de angivna råden och att personen bytte läkare. Då

13 12 sjuksköterskor och läkare visat respekt för personerna ökade viljan och motivationen till att skapa livsstilsförändringar (a.a.). Personer beskrev i Buxton och Snethen (2013) att det var viktigt att få medkänsla, respekt och förståelse, i Merrill och Grassley (2008) upplevde personer att tillfredsställelsen och hälsostatusen ökat då läkaren visade respekt. The respect for him went up because he respect me, so I think I was more inclined to listen to him and do what he asked me to do. (Merrill & Grassley, 2008, s. 143) Det framkom att personer med övervikt och fetma kände sig exkluderade av sjukvårdssystemet (Kirk et al., 2014), en person berättade om upplevelsen av att inte fått mindre vård än andra, men ändå känt sig annorlunda (Buxton & Snethen, 2013). Flera personer upplevde att det kulturella idealet skapade en känsla av att vara annorlunda, känslan av att vara annorlunda kunde yttra sig genom att i förväg behöva be vårdgivaren om större kläder (Merrill & Grassley, 2008). I Cossrow et al. (2001) uppgav personer att det var vanligt att bli diskriminerad av läkare. If I could say that there is one principal place in the world that you are discriminated against as a large person, it s the doctor s office. Absolutely. (Cossrow et al., 2001, s. 212) Två studier visade på att det existerade negativa attityder hos vårdgivarna gentemot överviktiga (Pain & Wiles, 2006; Paquette & Raine, 2004), vilket medförde att det kändes som en prövning att passa in (Pain & Wiles, 2006). Några personer ansåg att det inte funnits negativa attityder hos de vårdgivare som lyssnat på dem och sett dem som individer (Buxton & Snethen, 2013). Viljan att bli sedd som en människa och en individ uttrycktes av flera personer (Buxton & Snethen, 2013; Merrill & Grassley, 2008), en person ansåg att det var viktigare att bli sedd som en individ än att vårdgivaren skulle finna ett botemedel mot fetma (Thomas et al., 2008). I m not my weight. When you look at me, see me as I would look at any other normal person with a condition. Don t look at me as some huge overweight woman who needs your help. (Merrill & Grassley, 2008, s. 142) En person beskrev känslan av att vårdgivaren inte ville dennes bästa och att läkaren tyckt att andra patienter var viktigare (Pain & Wiles, 2006). Positiva upplevelser vid kontakt med sjukvård beskrevs av flera där det framkom hur två läkare varit personliga, intresserade,

14 13 förstående och brytt sig, vilket ansågs vara viktiga egenskaper hos en vårdgivare (Buxton & Snethen, 2013). Att få vara delaktig och få stöd är inte alltid självklart Tillit uppstod då vårdgivaren gav information, och det skapades en förståelse som gjorde det möjligt att fatta egna beslut. Personerna med övervikt och fetma upplevde att vårdgivare var trovärdiga och på deras sida då de hade gemensamma mål och tillvägagångsätt, detta ökade också viljan att göra livsstilsförändringar. Personerna kände sig stärkta då vårdgivare var ärliga och tydliga om vilka behandlingsalternativ som fanns att tillgå (Leske et al., 2012). There was a clear goal and he told me what he wanted to do, he explained why he wanted to do it. He gave me the option to say no, I don t want that. He told me what he was going to do but still put me in the driver s seat where at any point I could have said no that s not what I want. I wasn t inclined to because it was apparent he knew what he was talking about but the fact that it was related in such way that he was willing to explain the rationales behind what he was doing was helpful. (Leske et al., 2012, s. 312) I Forhan et al. (2010) beskrev personer att vårdgivare inte gav den information som det fanns behov av och i Pain och Wiles (2006) uppgav personer att information inte fanns tillgängligt. I Buxton och Snethen (2013) framkom det att det fanns en önskan att vårdgivaren skulle vara personlig och ge information. I tre av studierna beskrev personer att vårdgivare inte litade på vad de berättade (Buxton & Snethen, 2013; Merrill & Grassley, 2008; Pain & Wiles, 2006). Känslan av missnöje med behandlingen uppstod då de inte blev betrodda, en person beskrev känslan av att något var fel men att läkaren inte trodde på detta och att det var vanligt förekommande att inte bli sedd som expert på sin egen kropp av vårdgivare (Buxton & Snethen, 2013). Personerna kunde bli ifrågasatta då de berättade om sin kosthållning till läkare (Heintze et al., 2010), i Merrill och Grassley (2008) beskrev en person sig överraskad av att inte blivit ifrågasatt av läkaren. I Merrill och Grassley (2008) fanns det upplevelser av att vårdgivare inte stannade, lyssnade eller brydde sig, och flera personer kände missnöje då läkaren inte tagit sig tid att lyssna på viktrelaterade problem. Det framkom även att läkaren inte visat förståelse för svårigheterna med att gå ned i vikt. I Leske et al. (2012) uttryckte personer hur viktigt det var att vårdgivare visade intresse.

15 14 I think it is just an instinctual thing that if you didn t feel that they were interested in you as a person then I wouldn t trust them (Leske et al., 2012, s. 312) Positiva hälsoupplevelser uppstod hos personer då vårdgivare sett, lyssnat och fokuserat på dem, detta var även en förväntning personerna hade på vårdgivaren. En person berättade att vårdgivaren suttit ned, svarat på frågor och sett till att det fanns en förståelse för vad de pratat om (Buxton & Snethen, 2013). När vårdgivaren visade intresse skapades tillit (Heintze et al., 2010; Leske et al., 2012), att känna tillit till vårdgivare ökade förutsättningarna för viktnedgång. Det framkom att kontinuitet i vården var viktigt för att tillit skulle skapas (Gunther et al., 2012). Personer i Thomas et al. (2008) kände frustration då de blev tillsagda om vad de behövde göra för att gå ned i vikt, men inte fick stöd genom processen, det fanns en önskan om att få stöd genom individuellt anpassad vård (a.a.). Det fanns upplevelser av att hälso- och sjukvården inte gav det stöd som behövdes (Cossrow et al., 2001; Gunther, et al., 2012; Thomas et al., 2008; Paquette et al., 2004). Flera personer i Kirk et al. (2014) beskrev att ett långvarigt stöd hade stor betydelse för viktminskning. Det fanns även upplevelser av att vårdgivare inte sett personerna som sjuka på grund av att de var överviktiga och därmed uteblev stödet, sökandet efter stöd upplevdes som en kamp. Det framkom i Thomas et al. (2008) att personerna sökte stöd hos läkare, och tillfällen då läkaren tagit sig tid och lyssnat på dem uppskattades. Att känna sig begränsad i vårdmiljön För personer med övervikt och fetma var det inte en självklarhet att få plats på kliniker och i undersökningsrum, det beskrevs som en kamp att försöka passa in (Merrill & Grassley, 2008; Pain & Wiles, 2006). Det fanns upplevelser av att vikten skapade svårigheter, detta genom att vårdutrymmen inte var anpassade för deras kroppsstorlek (Buxton & Snethen, 2013; Merrill & Grassley, 2008; Pain & Wiles, 2006). I Merrill och Grassley (2008) beskrev flera en känsla av rädsla över att inte få plats och att det skulle finnas en passande sittplats i väntrummet kunde inte tas för givet. From the minute I walk in the clinic, the first thing that I do after I check in is look for a couch or a bench seat, or a clinic chair with no arms. (Merrill & Grassley, 2008, s. 141) Det fanns upplevelser av att miljön var begränsad och det i sin tur skapade svårigheter att återhämta sig och vara med på sociala aktiviteter i vården (Forhan et al., 2010). I Pain och

16 15 Wiles (2006) berättade en person att det hade funnits tillräckligt med utrymme på klinikerna, men att öppenvården inte hade anpassade lokaler för att rymma större hjälpmedel. Det framkom att flera personer fått vänta länge på en ambulans som var nog stor för att rymma deras kroppsstorlek, och sedan behövts färdas i sin rullstol i ambulansen då båren inte kunde ta deras vikt. Då det saknades utrymme hittades alternativa riskabla lösningar, en person fick ställa sig upp mot väggen medan rullstolen fick vikas ihop för att komma igenom dörren. I Pain och Wiles (2006) framkom det även att en person fick använda en för liten rullstol för att kunna ta sig till toaletten. I couldn t get to the toilet. I managed to get the old wheelchair over, that we had before, but as I said I m sat on the wheel, so were trying to put cushions on cushions, but this was putting pressure on. (Pain & Wiles, 2006, s. 1217) I Merrill och Grassley (2008) framkom det upplevelser av att det skapades svårigheter då undersökningsmaterial och kläder inte passade, och då det inte heller fanns tillgängligt. En person hade fått vänta i en halvtimme på att en blodtrycksmanschett i lämplig storlek skulle hittas. I Pain och Wiles (2006) fanns det återkommande upplevelser av att vårdgivare var dåligt förberedda för att ta hand om överviktiga personer. I Pain och Wiles (2006) uttryckte personer att de inte fått hjälpmedel som var anpassade för deras kroppsstorlek, och att det fanns en önskan att sjukhusen skulle ha ett bassortiment med utrustning för överviktiga personer. Bristen på stora hjälpmedel ledde till att säkra förflyttningar inte kunde genomföras. På grund av en opassande lift blev en person lämnad på golvet, och en person fick spendera hela vårdtider i sin rullstol. She s now had three stays in hospital, where she s spent the whole time in her wheelchair. (Pain & Wiles, 2006, s. 1214) I Pain och Wiles (2006) framkom det att personer varit tvungna att argumentera med vårdgivare för att få relevanta hjälpmedel, för att sedan behövt vänta länge på att dessa skulle komma. Under tiden fick personerna stå ut med att vara utan eller ha opassande hjälpmedel då det inte fanns lämpliga lånehjälpmedel att tillgå. Känslor av desperation ledde till att personer själva köpte hjälpmedel, en person köpte en rullstol för att komma upp ur sängen.

17 16 I was stuck in this bed eight months, and I said I can t do this. (Pain & Wiles, 2006, s. 1218) Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva hur personer med övervikt och fetma upplever kontakten med hälso- och sjukvård. Analysen resulterade i fyra kategorier: Att diagnostik och behandling blir felaktig eller uteblir, Att den personliga integriteten inte bevaras, Att få vara delaktig och få stöd är inte alltid självklart och Att känna sig begränsad i vårdmiljön. I litteraturstudien framkom det att personer med övervikt och fetma riskerade att få fel eller utebliven behandling och diagnostik, detta kunde bero på flera orsaker. Det fanns en rädsla för att uppsöka vård och flera personer hade blivit avfärdade av vårdgivare. Det uppkom även att vårdgivarna hade svårt att se till helheten då vikten sågs som orsaken till alla problem. Enligt Sundeen, Stuart, Rankin och Cohen (1998, s. 1-2) ska sjuksköterskan se personen som en helhet utifrån biologiska, psykologiska, sociokulturella, filosofiska och intellektuella komponenter. Även Johns (2012) belyser hur viktigt det är att sjuksköterskan ser patienten som en helhet och inte bara uppmärksammar en del av personen, för att uppnå god kvalité i vården kan ingen del uteslutas (a.a.). Personer i denna litteraturstudie beskrev att utredning, behandling och omvårdnad uteblivit på grund av deras vikt, det vill säga att vårdgivare inte sett till helheten och därmed inte gett personerna en god vård. Eftersom sjuksköterskan är den som träffar patienten dagligen är det viktigt att skapa sig en helhetsbild och förmedla denna till alla som samverkar i vården kring patienten så att fokus inte endast läggs på en del av patienten. Resultatet i denna studie visar att då det funnits en etablerad kontakt och relation till vårdpersonalen ökade chansen till att söka vård, och positiva upplevelser uppkom då det fanns en känsla av att de inte behandlats annorlunda. Även här har sjuksköterskan en viktig roll att skapa kontinuitet genom att föröka begränsa antalet vårdgivare kring patienten. I ICN (2014) står det att sjuksköterskan ska verka för jämlikhet och social rättvisa när det gäller fördelningen av resurser, tillgång till hälso- och sjukvård och andra vård- och omsorgstjänster. I denna litteraturstudie framkom det att personer med övervikt och fetma upplevde att de inte fått vård på lika villkor, vilket tyder på att sjuksköterskan inte följer ICN i praktiken och därför bör reflektera över vad detta beror på för att undvika att det ska förekomma.

18 17 Många personer i denna litteraturstudie upplevde att de fått ett dåligt bemötande från vårdgivare, detta kunde uppstå genom att de mötts av negativa attityder och att de inte blivit sedda och respekterade som människor. I Wiman och Wikblad (2004) framkom det att då sjuksköterskan hade inhumana attityder som att totalt ignorera patienten som en person skapades ett lidande och gjorde att patienten upplevde sig själv som ett offer. Även ett likgiltigt bemötande från sjuksköterskan kunde medföra att patienten kände sig nedbruten (a.a.). I denna litteraturstudie beskrev personer även att de möttes av negativa antaganden och kommentarer. Puhl och Brownell (2006) beskrev att det var vanligt att personer med övervikt och fetma kände sig stigmatiserade och annorlunda, detta uppstod genom att de mötts av negativa antaganden och kommentarer. Personerna använde sig av coopingstrategier som att vända sig till religion, sökte stöd hos andra eller tröståt för att hantera stigmatiseringen (a.a.). Personerna i denna litteraturstudie beskrev känslor som skuld och en känsla av att känna sig som en börda kunde uppkomma efter ett dåligt bemötande av sjukvårdspersonalen. Flera personer berättade att de bar på en känsla av att vara annorlunda och inte lika viktiga som andra. Då vårdgivaren visade respekt, medkänsla och förståelse ökade tillfredställelsen med vården. Detta visar på att sjuksköterskan inte alltid arbetar för att upprätthålla en vårdande relation vilket medför att patienten kommer till skada. Många är nog inte medvetna om sitt dåliga förhållningssätt och därför kan det vara väldigt givande att arbetslaget tillsammans lyfter vilken värdegrund som finns på arbetsplatsen och diskuterar situationer och etiska dilemman. Sjuksköterskan måste se sin egen del i att ge en god vård och förstå att ett dåligt bemötande skapar ohälsa, detta kan uppnås genom att ta del av studier som är gjorda ur ett patientperspektiv för att öka förståelsen för patienten. Berg och Danielsson (2007) beskrev vikten av att som sjuksköterska, trots en hektisk vårdmiljö, visa respekt och ha en positiv attityd för att bevara patienters integritet, vilket också är viktigt att bli påmind om då vården idag ofta lider av tids- och personalbrist. Information ansågs vara viktigt då detta skapade tillit, förståelse och möjlighet att fatta egna beslut. Det fanns en önskan om att få information från vårdgivare, men beskrivningar som otillgänglig och otillräcklig information identifierades. I Larsson, Sahlsten, Segesten och Plos (2011) beskrevs det att otillräcklig information om den egna hälsostatusen skapade svårigheter att förstå sin situation, samarbeta och fatta beslut. Då sjuksköterskan gav otillräcklig information eller information som inte var personanpassad blev det en brist på kunskap och försvårade för personen att vara delaktig i vården (a.a.). I denna litteraturstudie beskrev personer att information, ärlighet och tydlighet upplevdes som stärkande, och då det

19 18 fanns gemensamma mål och tillvägagångssätt ökade viljan till livsstilsförändring. Attree (2001) beskrev viktiga egenskaper som sjuksökterskan bör ha för att patienter och anhöriga skulle uppleva en god vårdande relation och delaktighet i vården. Egenskaper som uppskattades hos sjuksköterskan var att denne visade värme, glädje, hjälpsamhet, medkänsla och tillgänglighet, dessa egenskaper stärkte patienternas tillit och självförtroende (a.a.). I denna studie beskrevs känslor av att personerna inte blivit sedda, betrodda eller lyssnade på. Positiva upplevelser uppstod då vårdgivare bekräftade och lade fokus på personen. Detta stärks av Berg och Danielsson (2007) och Attree (2001) där patienter upplevde att när sjuksköterskan lyssnat på dem skapades en delad förståelse och patienten fick en känsla av bekräftelse, att ha blivit sedd, bekräftad och fått möjlighet att delta i den egna vården var högt värderat (a.a.). Tillit till vårdgivaren skapades då denne visade intresse för personen och då det fanns kontinuitet i vården, och att känna tillit skapade förutsättningar för viktnedgång. I Larsson et al. (2011) beskrevs det hur skapandet av tillit och deltagandet i vården försvårades då sjuksköterskan inte uppmärksammade och lyssnade på personen, och detta ledde till missförstånd och att ständigt behöva möta nya sjuksköterskor skapade svårigheter att skapa en relation och att vara delaktig (a.a.). I Berg och Danielsson (2007) framkom det att om sjuksköterskan såg patienterna som personer ökade förutsättningarna för att de kunde vara delaktiga i den egna vården. Kontinuitet i vården var viktigt för att kunna skapa en bra relation mellan sjuksköterskan och patienten (a.a.). I denna litteraturstudie beskrevs betydelsen av ett gott stöd och hur frustration uppstod då de blivit lämnade ensam utan stöd i processen. I Brobeck et al. (2014) beskrev personer att det fanns ett stort behov av att få prata om sina problem och att känslan av ensamhet minskade då sjuksköterskan fanns där som ett starkt stöd. Sjuksköterskor arbetar många gånger under tidspress, det glöms ofta bort att patienten och anhöriga värdesätter det högt att känna att sjuksköterskan är närvarande och ger ett gott bemötande. Ofta kan sjuksköterskan skapa ett förtroende genom att visa intresse för patienten och använda sig av dennes kunskap om sig själv, vilket leder till att det blir tidssparande i längden då sjuksköterskan får ut mer av mötet med patienten och ökar dennes välbefinnande. Det framkom i denna litteraturstudie flera beskrivningar om gånger då kroppen skapade begränsningar och svårigheter vid kontakt med hälso- och sjukvård, och det kunde inte ses som en självklarhet att vårdutrymmet skulle vara anpassat för stora personer. I Douglas och Douglas (2005) framkom det att för att kunna vara självständig och behålla känslan av att vara normal krävs det att miljön är utformad efter personens behov (a.a.) Personalen ansågs vara

20 19 dåligt förberedda för dessa personer, och undersökningsmaterial och kläder fanns inte alltid att tillgå. Edvardsson, Sandman och Holriz Rasmussen (2005) beskrev hur betydelsefullt det var för personer att känna sig väntade genom att sjukvårdspersonalen var förberedda för ankomsten (a.a.). I Johns (2012) beskrev patienter och närstående att miljöns utformning var viktig för att de skulle känna säkerhet i vården. Utrymmet hade en viktig del i att patienter skulle uppleva hälsa och välmående och känna att det fanns möjlighet till rehabilitering (a.a.). Det fanns en önskan om att det skulle funnits ett bassortiment på sjukhusen med hjälpmedel för större personer, då många fått använda opassande hjälpmedel eller inte fått något alls. Alternativa riskabla lösningar användes då hjälpmedel inte var anpassade för personernas kroppsstorlek. I Edvardsson et al., (2005) beskrev personer att det kändes säkert då de kunde lita på att behov och krav möttes upp, utan långa väntetider. HSL (SFS 1982:763), 2 säger tydligt att den enskilde ska få möjlighet att samverka kring habilitering, rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel samt att det ska finnas möjlighet för den enskilde att välja hjälpmedel. I denna litteraturstudie framkom det att det är långa väntetider på specialtillverkade hjälpmedel och det påverkar såklart personerna på ett negativt sätt, detta bör sjuksköterskan ha kunskap kring för att kunna snabba på handläggning och kunna ge rätt information för att öka patientens delaktighet. Metoddiskussion Kvalitén på denna studie diskuterades genom att utgå ifrån begreppet trovärdighet som bygger på fyra kriterier: Tillförlitlighet, pålitlighet, bekräftbarhet och överförbarhet (jmf. Holloway & Wheeler, 2010, s ). Tillförlitlighet uppstår då författarnas val är väl motiverade och processen beskriven i detalj så att läsaren kan följa hur författarna kommit fram till deras resultat (Holloway & Wheeler, 2010, s ). I denna studie beskrevs alla delar i arbetet tydligt för att ge möjlighet till läsaren att förstå tillvägagångsättet och kunna återskapa studien. Tillförlitligheten i denna litteraturstudie stärktes genom att det fanns en tydlig beskrivning över den systematiska litteratursökningen, som presenterades i text och tabell. Fler databaser hade kunnat användas, men då det fanns en tidsbegränsning och då materialet ansågs tillräckligt var detta inte nödvändigt. En svaghet i litteratursökningen var att författarna valde att inte smalna av sökningen genom fler sökord som svarade mot syftet, vilket resulterade i ett stort antal träffar. Begränsningen fulltext hade kunnat användas för att minska antalet träffar men då fanns

21 20 risken att artiklar som kunde beställas eller sökas upp på annat sätt hade filtrerats bort, därför valde författarna att inte använda denna begränsning. Pålitlighet är en viktig del i en kvalitativ studie som betyder att resultatet ska representera informationen som deltagarna gett (Holloway & Wheeler, 2010, s. 303). Författarna valde en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats, vilket var en lämplig metod för att svara på syftet. Denna analys skedde enligt Graneheim och Lundmans (2004) metod där strävan var att inte tolka innehållet i data, därmed stärktes pålitligheten och minskade risken för att författarnas egna perspektiv speglades i resultatet. Metoden följdes noggrant steg för steg igenom hela analysprocessen. Graneheim och Lundman (2004) belyser problemet att det alltid finns en viss nivå av tolkning och att detta är viktigt att ha i tankarna när pålitligheten ska bedömas. Att göra en innehållsanalys är ett omfattande arbete, därför kan det ses som en svaghet att författarnas erfarenhet kring denna analysmetod var begränsad, men i jämförelse med Holloway och Wheeler (2010, s ) kan ett samarbete med kompententa handledare och seminarium med andra kurskamrater stärka arbetet. En styrka var att författarna arbetade nära originalkällan under hela processen, textenheterna märktes med en siffra för att lätt kunna gå tillbaka till originaltexten. Innehållet i resultatets brödtext växlades med citat vilket kopplade texten till originalkällorna och stärkte pålitligheten. Författarnas modersmål var inte engelska vilket kan ses som en svaghet då översättningen kunde ha blivit felaktig, detta minimerades genom noggrannhet och att båda författarna gjorde detta tillsammans. Bekräftelsebarhet kan enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 303) uppnås genom att författaren varit självkritisk till sin roll i arbetet. En svaghet är att båda författarna arbetat inom vård och har därmed automatiskt en förförståelse. Detta var författarna medvetna om och diskuterade och reflekterade tillsammans över deras förförståelser, detta för att minska risken för att egna åsikter och synsätt skulle påverka resultatet. För att en studie ska vara överförbar ska resultatet kunna bli detsamma oavsett deltagare eller kontext (Holloway & Wheeler, 2010, s. 303). Resultatet i denna litteraturstudie baserades på en variation med studier från olika länder vilket var en styrka. Då kultur påverkar människors livsstil och syn på hälsa kan inte resultatet med säkerhet vara överförbart till alla delar av världen. Det kan tänkas att resultatet är överförbart till andra stigmatiserade patientgrupper i

22 21 samhället. Resultatet kunde dock förankras med annan litteratur, och därmed stärktes trovärdigheten. Slutsats Syftet med denna litteraturstudie var att ta reda på hur personer med övervikt och fetma upplever kontakten med hälso- och sjukvård. Personer med övervikt och fetma beskrev viljan att ses som en människa och sjuksköterskan måste fördjupa sin kunskap kring det holistiska synsättet för att kunna tillmötesgå denna önskan. Sjuksköterskan har en ledande roll och bör reflektera över sitt förhållningssätt och sina handlingar för att påverka arbetslaget positivt. Genom öppen gemensam reflektion och diskussion över förhållningssättet på arbetsplatsen kan problem lyftas fram och ses som en möjlighet till förbättring. Hälso- och sjukvården måste ta sitt ansvar att tillsammans med personen jobba mot ett gemensamt mål för att skapa hållbara livsstilsförändringar. För att kunna erbjuda rätt intervention måste de individuella behoven identifieras. Är det en brist på kunskap måste fokus ligga på information men brister det i motivationen är motiverande samtal lämpligt, oavsett behov är uppföljning viktigt. Förändringar i sjukvårdsmiljön kan vara kostsamt och inte alltid möjligt att genomföra, för att väga upp lidandet och de negativa upplevelserna som uppstår av en dålig miljö är det extra viktigt att sjuksköterskor möter personerna med värdighet och respekt. Förslag på vidare forskning är att identifiera orsaken till varför vårdpersonal möter personer med övervikt och fetma på ett felaktigt sätt, för att identifiera vilka åtgärder som bör sättas in. Det krävs även vidare forskning ur ett patientperspektiv på hur personerna önskar att få stöd och hjälp, för att hälso- och sjukvårdspersonalen ska få mer kunskap om vilka behov personer med övervikt och fetma har. När det handlar om människors upplevelser kan samma situation beskrivas på olika sätt beroende på vem som tillfrågas, det vill säga upplevelser är subjektiva och det finns ingen absolut sanning. Oavsett vad sjuksköterskan anser vara rätt eller fel är det patientens upplevelse som ska vara utgångspunkten.

23 22 Referenser Artiklar markerade med * ingår i analysen Attree, M. (2001). Patients and relatives experiences and perspectives of Good and Not so Good quality care. Journal of Advanced Nursing, 33(4), doi: /j x Berg, L., & Danielsson, E. (2007). Patients and nurses experience of the caring relationships in hospital: an aware striving for trust. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 21(4), doi: /j x Björck, M., & Sandman, L. (2007). Vårdrelation. Ett förtydliga begreppsanvändningen. Nordic Journal of Nursing Research, 27(4), doi: / Brobeck, E., Odencrants, S., Bergh, H., & Hildingh, C. (2014). Patients experiences of lifestyle discussions based on motivational interviewing: a qualitative study. BMC Nursing, 13(13). doi: / * Buxton, K., & Snethen, J. (2013). Obese Women s Perceptions and Experience of Healthcare and Primary Care Providers. Nursing research, 62(4), doi: /nnr.0b013e318299a6ba * Cossrow, N. H. F., Jeffery, R. W., & McGuire, M. T. (2001). Understanding Weight Stigmatization: A Focus Group Study. Society for Nutrition Education, 33(4), doi: /s (06)60033-x Douglas, C. H., & Douglas, M. R. (2005) Patient-centered improvements in health-care built environments: perspectives and design indicators. Health Expectations, 8(3), doi: /j x Edvardsson, J. D., Sandman. P.-O., & Holriz Rasmussen, B. (2005). Sensing an atmosphere of ease: a tentative theory of supportive care settings. Scandinavian Journals of Caring Sciences, 19(4), doi: /j x