Internationell Medicinsk Erfarenhet Allmän Thoraxkirurgi vid Vancouver General Hospital, kopplat till University of British Columbia i Kanada

Transkript

1 Internationell Medicinsk Erfarenhet Allmän Thoraxkirurgi vid Vancouver General Hospital, kopplat till University of British Columbia i Kanada av Eric Danielsson Jag har spenderat fyra veckor på Vancouver General Hospital som är det stora traumasjukhuset i Vancouver och Kanadas näst största sjukhus med över 900 sängplatser. Min praktik var förlagd till den allmänthoraxkirurgiska kliniken på sjukhuset som delar avdelning med den lungmedicinska kliniken. I Kanada behandlar denna specialiteten kirurgiskt sjukdomar i lungor, trachea, esofagus, bröstkorgsvägg och mediastinum undantaget hjärtat och de stora kärlen. Kliniken är också ett lungtransplantationscentra. Thoraxkirurgerna utför även utredningar i form av gastroesofageala endoskopier, bronkoskopier och endobronkiella ultraljud. De relativt vanliga sjukdomar som jag kommit i kontakt med under min praktiktid bestod till största del av tumörer i lunga, mediastinum och esofagus, hiatusbråck, paraesofageala bråck, myastenia gravis, tuberkulos, empyem och lungfibros. Då kliniken är ett stort centra för thoraxkirurgi så kom jag även i kontakt med betydligt ovanligare tillstånd som primära trachealtumörer, pulmonell alveolär proteinos, Castlemans sjukdom, stora mjukdelstumörer i bröstkorgsväggen och fick även se en lungtransplantation. Vancouver är en stad med ungefär invånare och ingår i det som kallas Greater Vancouver som har runt 2,3 miljoner invånare (1). Ungefär en femtedel av invånarna har kinesisk etnicitet (2) vilket påverkar sjukdomspanoramat som man kommer i kontakt med som läkare. Centrala Vancouver har väldigt många hemlösa och präglas av ett utbrett drogmissbruk. Vancouver General har inte direkt upptagningsområde för de som är hemlösa i centrala Vancouver, men kliniken jag hade praktik på fick många konsultationer begärda på inneliggande patienter på ett annat sjukhus med förfrågan om dekortikering av empyem, då flera av dessa hemlösa patienter hade pneumonier som de gått med flera veckor innan de kommit in till sjukhus. Generellt sett så var sjukdomar och behandlingar ganska lika de som finns i Sverige. Lungcancer och esofaguscancer, som var de kanske vanligaste operationsindikationerna, hade liknande presentationer hos majoriteten av patienter, med rökning som viktig riskfaktor för båda tillstånd och alkoholmissbruk och GERD för esofaguscancer. Dessa behandlades på liknande sett som i Sverige, det vill säga Wedgeresektion eller lobektomi vid lungcancer och vanligen öppen transhiatal esofagusresektion med halsanastomos. En viktig skillnad hos lungcancerpatienterna var att det var relativt vanligt med lungcancer hos icke-rökande asiatiska kvinnor vilket visats ha en genetisk

2 koppling. Lungcancer är relativt sett vanligare i Kanada än i Sverige och står för cirka 14% av samtliga cancerformer jämfört med 7% i Sverige (3,4). Tuberkulos var inte helt ovanligt hos first nations i Kanada och då landet är väldigt multikulturellt så finns det många patienter som rest till sitt hemland där tuberkulos är en vanlig sjukdom. Jag fick träffa några patienter med tuberkulos och det var inte helt ovanligt att patienter var i isolering på grund av tuberkulosmisstanke. Under de veckor jag spenderat inom den kanadensiska sjukvården fick jag uppfattningen av att man var mer benägen att utföra invasiva ingrepp. Pleuradrän sattes in i högre utsträckning vid pleuraeffusioner och dekortikeringar gjordes oftare på empyem i Sverige hade dessa patientfall antagligen fått en mer konservativ behandling. Synen på antibiotikabehandling och sjukvårdshygien var även den annorlunda. Antibiotika sattes in tidigare än i Sverige för att förhindra infektion eller behandla något lindriga symtom. Internmedicinare bar civila kläder på avdelningen och vid patientkontakt var man inte lika noggrann med handhygien som man är i Sverige. Detta kan antagligen till viss del förklara en högre mängd fall med MRSA och andra multiresistenta bakterier, under mina veckor så var det nästan alltid någon eller några av patienterna på avdelningen som var isolerade på grund av bekräftad eller misstänkt MRSA-smitta. Kliniken bemannades på läkarhåll av sitt house-staff, det vill säga de tre överläkare och två fellows, kirurger som genomgår specialistutbildning i thoraxkirurgi men som slutfört allmänkirurgisk specialistutbildning. Förutom klinikens house staff så bemannades den av 1-2 residents, ST-läkare i allmänkirurgi som är placerade på kliniken i 2-3 månader och 1-2 clinical clerks eller medical students, läkarstudenter som oftast är placerade på kliniken i 2 veckor. Under mina veckor på kliniken så ingick jag i ett team av läkare som bestod av en av överläkarna och övriga läkare på kliniken. Överläkaren hade dagens ansvar för avdelningens cirka 20 patienter, var bakjour och utförde de operationsfall som var planerade för dagen. Dagarna började tidigare än vad de brukar göra i Sverige, då ronden började kl 6 eller 7 på morgonen. Under ronden som gjordes av läkarteamet undantaget överläkaren så skulle man som läkarstudentstudent skriva progress notes på samtliga patienter på avdelningen. Dessa anteckningar skulle innehålla information om vilken postoperativ dag patienten befann sig på, vitalparametrar, patientens subjektiva problem samt vad planen var för patienten under den närmsta framtiden och eventuella labprover och undersökningar som skulle beställas. All journalföring var skriftlig, vilket kunde göra det väldigt besvärligt att bläddra igenom gamla anteckningar, speciellt för patienter med långa vårdtider. Efter en timmes rond så var det antingen undervisning av ST-läkarna i en timme, om ronden börjat kl 6, eller start av operationsprogrammet. En del dagar så var man på operation hela dagen som student, andra dagar så var man på avdelningen en del och hjälpte till där med

3 utskrivning av patienter, beställning av prover och tog hand om konsultationer. Patienterna som behövde ses av en thoraxkirurgisk konsult sågs först av en läkarstudent, som sedan diskuterade fallet med den ST-läkare som var thoraxkirurgisk jour och därefter diskuterade ST-läkaren med överläkaren om vad som behövde göras med patienten. Som student var man tvungen att göra en hel del praktiskt, vilket gjorde att man var ganska väl insatt i patienterna på avdelningen, fick träna praktiska moment som till exempel sätta pleuradrän och fick träna en del på att dra patientfall för de äldre kollegorna. Jag fick god insikt i det naturliga postoperativa förloppet efter de vanliga operationer som utfördes på kliniken och även vad man bör vara uppmärksam för postoperativt. På operation så fanns det nästan alltid möjlighet att stå i såret som student och man förväntades vara med under alla operationsfall under dagen. Mellan operationsfall så träffade den del av läkarteamet som var på operationsavdelningen nästa fall, presenterade sig för patienten och läste igenom journalen och bad om skriftligt medgivande från patienten att utföra det ingrepp som var planerat. Teamet stämde också av med avdelningsläkaren mellan fall för att se ifall det var några problem som dykt upp under dagen på avdelningen. I min erfarenhet så var det viss dubbel journalföring vad gällde det medicinska i journalen, från både läkare och något som kallas för nurse practitioners (NPs), som är en sorts specialutbildade sjuksköterskor som hjälper läkarna med utskrivningar, recept och finns tillgängliga för avdelningssjuksköterskorna att ställa medicinska frågor till. Något som jag upplevde som lite lustigt var att läkarteamet alltid hjälpte till med tvättning av patienterna och andra förberedelser både före och efter varje operation, vilket jag aldrig sett ske i Sverige. Detta är kanske lite onödigt utnyttjande av läkarresurser. Jag hade också några dagar på mottagningen med någon av de läkare som inte opererade för dagen och fick då träffa patienter tillsammans med överläkaren och fick i samband med detta lära mig om bland annat stadieindelning vid lungcancer och vilket typ av operation som är lämplig vid olika stadier. Även om jag lärt mig mycket på dessa veckor så var kanske inte all den tid jag spenderade på kliniken nödvändig för min inlärning. Man kan åtminstone säga att de är bättre på att använda läkarstudenter i den kliniska vardagen i Kanada jämfört med Sverige. Som tidigare nämnts, så var man som läkare tvungen att försäkra sig om att patienten hade gett sitt medgivande till de ingrepp som skulle införas, på grund av försäkringsmedicinska skäl. Detta var överlag inte så hemskt resurskrävande, men hade som främsta fördel att de flesta patienter var ganska väl medvetna om varför de var på sjukhuset och deras sjukdom och prognos. En annan ganska intressant skillnad mellan Sverige och kliniken jag hade praktik på var att de hade en klinisk farmakolog på avdelningen som tittade igenom samtliga patienters läkemedelsbehandling för att se ifall det fanns några felaktigheter i doser eller om patienter hade läkemedels kombinationer som kunde leda till olämpliga interaktioner.

4 I Kanada så har alla medborgare rätt till fri sjukvård genom Canada Health Act of Denna garanterar rätt till vård i både öppen- och slutenvård. Ungefär 75% av alla kanadensare har privat sjukvårdsförsäkring utöver detta, oftast via sin arbetsgivare, som täcker kostnader för framförallt läkemedel och tandvård (5). Den stora majoriteten av all icke-sjukhusförlagd sjukvårdsverksamhet drivs i privat regi Min praktik var inte förlagd till någon verksamhet utanför sjukhus så det är svårt att säga ifall detta ger några praktiska skillnader i hur man behandlar patienter utanför sjukhus i Kanada jämfört med Sverige. Däremot upplevde jag att patienterna hade väldigt stor tilltro till sina distriktsläkare, eller Family Practitioners som de kallas i Kanada. Denna skillnad mot Sverige kan nog förklaras av att samtliga patienter har en personlig läkare som de var knutna till i primärvården som alltid fick tydlig information från de specialister som patienterna träffat antingen på grund av remiss från primärvården eller efter ett sjukvårdsbesök. Distriktsläkare kan man bli i Kanada efter 2 års motsvarande ST-utbildning, så det är mycket lättare och snabbare att utbilda dessa i Kanada. Akutmottagningarna på sjukhusen i Vancouver bemannades vanligen av distriktsläkare som konsulterar specialister på sjukhuset vid behov. Mina veckor på thoraxkirurgiska kliniken vid Vancouver General Hospital var också spännande då kliniken arbetat hårt för att utvidga sitt program i lungtransplantation och hade gått från 16 st 2010 till 25 st under Under tiden jag var på praktik fick jag även vara med på några laparo- och thorakoskopiska operationer med 3D-teknik som var under utprovning, vilket gjorde att man även fick med en upplevelse av djup på skärmarna när man opererade. Ett av fallen som opererades var väldigt komplicerat, en primär trachealtumör med lokal spridning till esofagus, som opererades med treachearesektion av 6 broskringar och anastomos av trachea, esofagusresektion och anastomos av ventrikel och esofagus, vilket totalt tog 12 timmar att genomföra. Sett till det stora hela så hade jag en väldigt bra tid under mina veckor i Vancouver och är mycket nöjd över att det funnits möjlighet att åka dit på ett kliniskt utbyte. Jag har fått utöka mina teoretiska kunskaper kring sjukdomar i lungor, mediastinum och esofagus efter att ha fått se normala och avvikande postoperativa förlopp, tagit anamnes på mottagnings- och konsultpatienter, medverkat på operationer, kommit med förslag på handläggning och behandling av patienter som vårdats på klinikens egna avdelning och konsultationspatienter samt efter dragningar av patientfall under STundervisningarna. Mina praktiska kunskaper har jag utökat efter att ha bland annat fått assistera på operation i princip varje dag jag hade praktik och efter att ha fått sätta pleuradrän på några patienter med spontanpneumothorax.

5 Källor: 1. Pop_and_Dwell.pdf 2. DEMOGRAPHICS.pdf 3. Canadian Cancer Society, Canadian Cancer Statistics 2012, Statistics Canada Cancerfonden, Cancerfondsrapporten Canadian Institute for Health Information, Exploring the 70/30 Split: How Canada's Health Care System is Financed