Adam Gustafsson, T11, VT15. Department of Surgery, Parirentatwa Hospital, Harare, Zimbabwe.

Transkript

1 Adam Gustafsson, T11, VT15. Department of Surgery, Parirentatwa Hospital, Harare, Zimbabwe. Jag åkte tillsammans med Karl på en fem veckors placering på en kirurgavdelning i Zimbabwe. Vi tjänstgjorde på ett allmänt sjukhus (Parirenyatwa) där framförallt den allra fattigaste delen av befolkningen söker vård. Vi var de första studenterna från Lund (och Sverige) i ett försök att starta upp ett samarbete mellan universiteten. Vi är båda intresserade av framförallt kirurgi och inför resan blev vi rekommenderade att läsa Oxfords handbook of clinical surgery. Sjukdomspanorama Nu retrospektiv kan jag rekommendera alla blivande läkare att tillfälligt tjänstgöra i ett U-land för att få sitt perspektiv vidgat. Efter några dagars klinisk tjänstgöring började skillnaderna i det kliniska panoramat utkristalliseras. Vi fick börja med att bekanta och fördjupa om oss med ormbett, brännskador och en ny nivå av infektioner. Eftersom dagarna inledes med 2 timmars rond under vilken du grillades av överläkaren på alla tänkbara områden. Vi insåg snabbt att vi behöver vara ordentligt pålästa och kvällen innan ha koll på vilka patienter som befann sig på avdelning för att kunna fördjupa oss i deras tillstånd. Min uppskattning är att ca var fjärde patient vi träffade hade någon form av brännskada. Efter bara några dagar började handläggningen, behandlingen och teorin bakom en brännskada kännas mer bekvämt. Eftersom vi kontinuerligt fick nya brännskadade patienter känns det idag som detta är en av mina viktigaste nya erfarenheter. Under min utbildning i Lund har jag inte stött på brännskadepatienter tidigare och hade mycket bristfälliga kunskaper på området. En annan mycket vanlig patient var kvinna med knuta i bröstet. Detta, i sig, skiljer sig inte märkbart från Lund men vi insåg snabbt att patienterna i Zimbabwe kommer i ett mycket senare stadie. Vi fick dagligen se peau d orange eller apelsinhud i kombination med sår och misstänkta lymfknutor axillärt. Våra kvinnor presenterade sig som regel med knutor större än en golfboll (ibland större). Många kvinnor kom också med små svartviolettvita prickar symmetriskt placerade på huden över knutan. Knappnålsstora ärr i diverse former vilket förvirrade men vi fick förklarat för oss att många gick och behandlades hos lokala präster som brände in diverse ämnen i huden i försök att bota. Efterhand lärde vi oss hjälpligt att urskilja dessa samt att i anamnesen fråga efter alternativmedicineringar.

2 Mängden bröstundersökningar kunde vara 20-30st dagligen då vår bröstmottagning avlöpte snabbt med oändligt många patienter. Detta har utvecklat min förmåga att undersöka bröst, detektera knutor och bedöma lymfknutor. I vårdkedjan av misstänkta knutor i brösten fick vi följa kvinnorna hela vägen. Vi undersökte dem, skickade dem på ultraljud/mammografi och det var faktiskt också vi som tog biopsierna efterhand. När vi sedan diagnostiserat dem var det vi (tillsammans med onkologer) som utformade behandlingen och vi som opererade brösten. De låg sedan på vår avdelning och rondades av oss varje dag (helg inkluderat). Det var väldigt lärorikt att få följa våra patienter genom vården, faktiskt få svar/facit och bygga på sitt lilla förråd av erfarenhet. En annan ny erfarenhet (med samma patientgrupp) var den ekonomiska aspekten. Ungefär var tredje misstänkt-bröstknuta-patient besök avslutades med ett muntligt avtal att patienten skulle komma tillbaka då de fått ihop de 18 dollar som krävdes för att få ett ultraljud av brösten. Detta var nog en av de nya aspekterna som satte djupast spår i mig. Detta var en ny del av att vara läkare. Vi diagnostiserade med klinisk undersökning, vi tröstade och förklarade vilka nästa steg skulle komma att bli samt vad som nu behövdes göra. Att sedan behöva skicka hem en patient utan planerad uppföljning på grund av ekonomi ställde mig helt. I början övervägde jag starkt att bara precis ge patienter 20 dollar om de inte kunde betala för att hela situationen var så absurd. Min vanliga inställning är att trösta en ledsen och orolig patient genom att lugnt förklara vad som behövs, hur det kommer gå till samt försäkra patienten att vi kommer oavsett hur det går göra vårt bästa hela vägen. Detta utgör delvis min tröstmetod, definierar min roll och är mitt redskap för krishantering som nu bara sveptes bort. I början blev jag så tagen, osäker på situationen och kunde inte annat än beklaga att situationen är som den är. Efterhand blev jag ofrivilligt mer känslomässigt distanserad och naturligtvis luttrad men situationen i sig känns helt fortfarande overklig. Jag reflekterade också kring nyttan med undersökningarna om patienterna hade svårt att betala själva undersökningen som eventuellt skulle leda till operation. Hur stor chans, har någon som knappt kan betala 18 Dollar, att sedan bekosta en operation och det efterföljande postoperativa förloppet på avdelning. Risken blir att vi bara kommer till diagnos men inte till behandling och man filosofiskt tänka att man kanske inte bör genomföra undersökningarna om man säkert inte kan bekosta vården av undersökningsresultatet. En annan påtaglig och ny aspekt var HIV och Tuberkulos. De går ofta hand i hand men framförallt HIV får en överlagseffekt på hela sjukdomspanoramat. Man beräknar att cirka 20 % av befolkningen är smittat och en betydligt högre siffra gäller sannolikt människor inlagda på sjukhus. HIV påverkade mer eller mindre varje patientfall och fanns alltid med som

3 sannolik etiologi bakom patienters sjukdomar. Utbredning gjorde också att sjukdomstillstånd ibland dök upp där vi inte förväntade oss det. En ung människa presenterade med, en för åldern, ovanlig malignitet eller med märkliga infektioner. Erfarenheten att arbeta med HIV gav mig insikt i faktiska effekter av HIV samt dess naturalförlopp (då bromsmedicinerna inte nådde alla). Jag kände personligen också mer respekt (tyvärr) för hygienrutiner och kontrollerade mig själv noga efter sår. Hela problematiken gav också betydligt mer tyngd åt de kondomkampanjer man såg och den sexualundervisning som fanns (dock fortfarande i ett kristet och konservativt samhälle). Jag fick dagligen debridera sår och infektioner på både mottagning och avdelning. Vid två tillfällen fick jag amputera dels ben men också mindre kroppsdelar som tår. Detta var naturligtvis under noggrann handledning men med specialisten i assistentens position. Vanligtvis assisterade vi minst ett par operationer dagligen och inte sällan skiljde sig operationsmiljön mycket från Sverige. Vi hade slöa skalpeller, dåligt ljus och utan ventilering (både för oss och att minska infektionsrisken). Typen av operationer var ofta likt Lund med appendiciter, bråck, cholecystektomier och ileus. Skillnaderna var att dessa bråck kunde vara 40cm långa och hänga nere vid knäna. Appendiciterna hade som regel rupturerat och gärna med stora abscesser och knalldåliga patienter samtidigt som inflammerade illröda ileustarmarna välde ut vid laparotomin. Återigen var det påtagligt att patienterna presenterades i mycket senare skede. Etiken inom vården blev också intressant under vår vistelse. Dels tog man i princip aldrig hänsyn till patientens åsikt utan gav stränga order som förväntades lydas blint. Varje rond skedde bokstavligen över huvudet på patienten som i princip inte fick prata eller ställa frågor. Ronderna genomfördes som ett utbildningsmoment, patientens historia redogjordes av oss studenter, varpå överläkaren ställde frågor kring tillståndet och handläggningen. Vi kunde ronda 15 patienter under två timmar och inte lägga en minut för att förklara för patienter. Man diskuterar patienter inför varandra, släktningar och övrig personal. Detta gällde ofta känsliga ämnen som missfall, HIV, ekonomi och psykiatriska problem. Ett exempel var under våra sista dagar då vi skulle skriva ut en tjugoårig flicka som varit inlagd några veckor efter att ha hällt bensin över sig och sedan tänt på. Hennes livsleda gjorde att hon inte åt varpå man förklarade att hon skulle bli tvångsmatad med sond om hon inte började äta. När vi diskuterade hennes framtid inför avresan lyfte vi svenska studenter frågan om hon inte borde bedömas av en psykiatriker innan hon kom ut från sjukhuset. Vi fick en svävande svar med

4 ekonomiska inslag och förklaring att detta inte var prioriterat just nu. Etiken i sjukvårdsmiljön stod verkligen i kontrast till Lund och hur vi utbildas. Patienterna i Zimbabwe förväntade sig inte att behandlas med respekt, bli tillfrågade och vi upptäckte snart hur otroligt tacksamma alla patienter blev när vi sökte tilltalade dem intresserat. Ofta kändes det som att vi svenska studenter fick betydligt bättre kontakt med patienterna, de öppnade sig mer och medgörligheten ökade. Patientsituationen överlag kan förklaras med liknelsen att här hemma hamnar varje patient i ett fack beroende på vilken sjukdom man har. Har du brutit benet blir du ortopedens ansvar och detta händer utan att du som patient behöver tänka eller oroa dig. I Zimbabwe var situationen mer att vi hade en oändligt stor grupp av patienter där vi selekterade några få och behandlade dem. En annan påtaglig skillnad var effektiviteten på sjukhuset. Jag har upplevt ineffektivitet på sjukhusen här hemma men aldrig något i närheten av vad vi upplevde i Zimbabwe. Vi var ett team på 3 ST läkare som tillsammans med mig och Karl. Alla dagens moment genomfördes tillsammans vilket gjorde att processen blev långsam. Vi hade ett mottagningsrum där vi fem läkare tog emot en patient åt gången. Ville du sätta en venös infart eller debridera ett sår kunde du inte bara be om utrustningen för att göra detta utan man behövde noga be om precis allt dvs nål, duk, sterila handskar, bedövning, skalpell mm. Ofta var det lättare att springa runt och försöka hitta utrustningen själv och samarbetet mellan läkare och sjuksystrar var obefintligt. Ett annat exempel på ineffektivitet var att varje gång vi ville ta någon till operation, oberoende om det var elektivt eller akut, behövde man först fysiskt träffa en anestesist och be dem ställa upp. Det saknades ett system för anestesiteam på operation utan de tillsattes inför operationer efterhand som de dök upp. Detta gjorde att vi spenderade timmar väntandes på att kunna starta operera eftersom ingen anestesi fanns på plats (trots att vi sammanlagt hade ett tjugotal operationsalar). Jag lärde mig dock att behöva ta mer ansvar för att saker faktiskt skulle bli genomförda och kontrollera efter. Jag har också insett hur bra våra samarbeten oftast fungerar i vården hemma och att vi har ett annat flow i systemet. Vårt resursutnyttjande är högre trots att de i Zimbabwe saknade datorer och någon dokumentation att räkna med (utöver ett par oläsliga meningar efter varje större operation/rond). Dock har de betydligt närmre mellan tanke och genomförande. Ser de en varböld under ronden kan de gå direkt och hämta utrustning för att bedöva, tömma och rengöra direkt på plats.

5 Sammanfattningsvis lärde jag mig otroligt mycket under mina fem veckor i Zimbabwe. Under en dag träffade jag och undersökte fler patienter än jag skulle göra på en vecka hemma. Det kändes som min kliniska blick och undersökningsteknik utvecklades av denna kvantitativa träning. Sjukdomsprogressen var som regel också längre fram i förloppet vilket gjort att gett mig bilden av hur det går om man inte detekterar, behandlar och framförallt söker tidigt i förloppet som patient. Det var värdefullt att komma i kontakt och behandla mer globala hälsoproblem som HIV, tbc samt en stor mängd brännskador. I retrospektiv hade det känts märkligt att ta examen i medicin utan att ha skött handläggning av så pass globalt utbredda hälsoproblem. Jag uppskattade att dokumentationen, på mottagningar, gjordes i en bok varje patient hade med sig. Överlag disponerades väldigt lite tid på dokumentation utan fokuserades på att faktiskt göra undersökningar och behandlingar. Det kändes som att man utförde mer (trots ineffektivitet) av läkaruppgifter och mindre del på dokumentation (mer läkare för pengarna). Min tolkning är att de inte har lyxen att ordentligt dokumentera och systemet skulle fallera om varje läkare skulle behöva lägga tid på dokumentation. Jag har fått perspektiv på etiken inom sjukvården, vilka fördelar vi får genom att visa respekt för våra patienter och värna om deras integritet. Delvis kan jag dock förstå att etikaspekten får stå åt sidan om man har väldigt lite resurser. Jag kommer definitivt ha stor nytta i framtiden av mina nya erfarenheter från Zimbabwe och Parirenyatwa Hospital.