1 NORRKÖPINGS TINGSRÄTT TR 3. DOM meddelad i Norrköping

Transkript

1 1 meddelad i Norrköping Mål nr: PARTER Tilltalad MATS Reinhold Höggren, Björkgatan Kungshamn Offentlig försvarare: Advokat Johan Eriksson Försvarsadvokaterna Stockholm HB Box Stockholm Åklagare Kammaråklagarna Jan Olof Andersson och Linda Schön Åklagarmyndigheten Riksenheten för Miljö- och Arbetsmiljömål Jönköping Box Jönköping Målsägande 1. Daniel Bördin Kryddgårdsgatan Borås Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås 2. Gunilla Bördin Torgilsgatan 14 A Lgh Borås Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås Postadress Box Norrköping Besöksadress Olai Kyrkogata 58 Telefon Telefax E-post: norrkopings.tingsratt@dom.se Expeditionstid måndag - fredag 08:00-16:00

2 Mål nr: 2 3. Linus Bördin Sevekullavägen Onsala Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås 4. Matilda Bördin Majstångsgatan 4 Lgh Göteborg Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås 5. Otto Bördin Tennisvägen Aplared Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås 6. Erik Häggmark Trozelligatan 21 Lgh Norrköping Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås

3 Mål nr: 3 SLUT Brott som den tilltalade döms för Arbetsmiljöbrott, grovt brott, 3 kap 7 2 st och 10 brottsbalken Påföljd m.m. 1. Villkorlig dom 2. Dagsböter 100 å 700 kr Lagrum som åberopas 29 kap 5 3 p brottsbalken Skadestånd 1. Mats Höggren ska solidariskt med Kolmårdens Djurpark AB utge skadestånd till Matilda Bördin med kr jämte ränta på beloppet enligt 6 räntelagen (1975:635) från den 17 juni 2012 till dess betalning sker. 2. Daniel Bördins och Linus Bördins skadeståndsyrkande ogillas. Sekretess Sekretessbestämmelserna i 21 kap. 1 och 25 kap. 1 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) ska vara fortsatt tillämpliga beträffande den rättsmedicinska obduktionen med bilder och den rättskemiska undersökningen, aktbil. 8 s och aktbil. 265, skiss utifrån obduktionsprotokoll, aktbil. 224 s , samt fotografi, aktbil. 265, vilka lagts fram vid förhandling inom stängda dörrar. Brottsofferfond Den tilltalade åläggs att betala en avgift på 500 kr enligt lagen (1994:419) om brottsofferfond. Ersättning 1. Johan Eriksson tillerkänns ersättning av allmänna medel med kr. Av beloppet avser kr arbete, kr tidsspillan, kr utlägg och kr mervärdesskatt. Av denna kostnad ska Mats Höggren till staten återbetala kr. 2. Stefan Risö tillerkänns ersättning av allmänna medel för arbete som målsägandebiträde med kr. Av beloppet avser kr arbete, kr tidsspillan, kr utlägg och kr mervärdesskatt. Av denna kostnad ska Mats Höggren till staten återbetala kr.

4 meddelad i Norrköping Mål nr: 4 Motpart Kolmårdens Djurpark AB, Kolmårdens Djurpark Kolmården Ombud: Advokat Thomas Olsson Fria Advokater KB Box Stockholm Åklagare Kammaråklagarna Jan Olof Andersson och Linda Schön Åklagarmyndigheten Riksenheten för Miljö- och Arbetsmiljömål Jönköping Box Jönköping Målsägande 1. Daniel Bördin Kryddgårdsgatan Borås Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås 2. Gunilla Bördin Torgilsgatan 14 A Lgh Borås Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås

5 Mål nr: 5 3. Linus Bördin Sevekullavägen Onsala Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås 4. Matilda Bördin Majstångsgatan 4 Lgh Göteborg Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås 5. Otto Bördin Tennisvägen Aplared Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås 6. Erik Häggmark Trozelligatan 21 Lgh Norrköping Ombud och målsägandebiträde: Advokat Stefan Risö Stefan Risö Advokatbyrå AB Allégatan Borås

6 Mål nr: 6 SLUT Skadestånd 1. Kolmårdens Djurpark AB ska solidariskt med Mats Höggren utge skadestånd till Matilda Bördin med kr jämte ränta på beloppet enligt 6 räntelagen (1975:635) från den 17 juni 2012 till dess betalning sker. 2. Linus Bördins och Daniel Bördins skadeståndsyrkanden ogillas. Betalningsskyldighet till staten Kolmårdens Djurpark AB åläggs företagsbot med kr. Förverkande och beslag Beslag av regnställ, anteckningsblock och mobiltelefon ska bestå tills domen vunnit laga kraft i ansvarsdelen (Beslagsprotokoll BG 2 p. 1-3 och BG 3 p. 1). Sekretess Beträffande sekretessförordnande, se domslut för Mats Höggren. Ersättning Beträffande ersättning till målsägandebiträdet, se domslut för Mats Höggren. Av kostnaden för målsägandebiträdet ska Kolmårdens Djurpark AB till staten återbetala kr.

7 7 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING BAKGRUND Inledning Kolmårdens Djurpark AB Organisationen och delegationer Socialiserade vargar Vargguidning Närkontakt Varg Hanteringsmetodik Vargflockarna under 2000-talet SÖKA-hägnet Arbetsmiljöverkets inspektioner Tillbudsrapportering Olyckan YRKANDEN M.M SKÄL Rättsliga utgångspunkter Utredningen i målet och utgångspunkter för tingsrättens bevisvärdering Arbetsmiljölagstiftningen Särskilda krav och förelägganden från Arbetsmiljöverket Vem bär arbetsmiljöansvaret? Vilka regler om delegation fanns det? Fanns det någon delegation till Mats Höggren? Fanns det någon skriftlig delegation till Mats Höggren? Har Mats Höggren haft arbetsmiljöansvar i befattningen eller genom faktiskt handlande? Har Mats Höggren vidaredelegerat arbetsmiljöuppgifter? Förutsättningar för straffrättsligt ansvar vid oaktsamhet och särskilt vid underlåtenhet Vilka brister har funnits i arbetsmiljön och har arbetsmiljölagen åsidosatts?... 38

8 8 6.1 Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte regelbundet undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna i arbetet genom skriftliga riskbedömningar? Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte se till att de som arbetade med vargarna hade tillräcklig utbildning, information och skriftliga instruktioner för sitt arbete? Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte utreda riskerna i arbetet efter olycksfall och allvarliga tillbud? Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte åtgärda och förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet? Har Mats Höggren varit oaktsam genom att låta arbetstagarna arbeta ensamma i varghägnet? Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte se till att arbetstagarna i varghägnet hade larm med sig, att eventuella larm besvarades och att inte se till att det fanns distraktionsutrustning och annan skyddsutrustning i och vid hägnet? Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte se till att det fanns utrymningsvägar från varghägnet? Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte se till att arbetstagarna tillämpade en säker inlärnings- och hanteringsmetod av de socialiserade vargarna? Talan om företagsbot Skadestånd Principalansvar respektive arbetstagaransvar Gärningens beskaffenhet Den ersättningsberättigade kretsen enligt 5 kap. 2 p 3 skadeståndslagen PÅFÖLJD ÖVRIGA FRÅGOR... 69

9 9 SAMMANFATTNING Den 17 juni 2012 förolyckades Karolina Bördin inne i ett av varghägnen i Kolmårdens Djurpark. Karolina Bördin arbetade som zoolärare och som vargguide i djurparkens verksamhet Närkontakt Varg. Utredningen visar att det var vargarna som orsakade hennes död. Åklagaren har yrkat att tingsrätten ska döma Mats Höggren till ansvar för arbetsmiljöbrott, innefattande vållande till annans död, grovt brott, och att Kolmårdens Djurpark AB ska åläggas att betala företagsbot om fyra miljoner kronor. Mats Höggren var vid tiden för olyckan zoologisk chef på Kolmårdens Djurpark. Tingsrätten kommer fram till att han genom delegation hade fått ansvaret för arbetsmiljöarbetet inom det verksamhetsområde i djurparken till vilket Närkontakt Varg hörde. Tingsrätten bedömer att det generellt förelegat betydande brister i det systematiska arbetsmiljöarbetet i Kolmårdens Djurpark. Vad gäller Mats Höggrens ansvarsområde anser tingsrätten att det också har funnits en rad allvarliga brister: - Det har inte skett regelbundna undersökningar och riskbedömningar avseende arbetsförhållandena. - Utbildning och introduktion för nya vargguider har varit otillräcklig och det har saknats skriftliga instruktioner, t.ex. för hur guiderna skulle agera i trängda situationer. - Under åren närmast före dödsolyckan skedde en rad tillbud och olycksfall i varghägnen med bl.a. bettskador som följd. Det har funnits allvarliga brister kring rapporteringen av sådana tillbud, de bakomliggande orsakerna till tillbuden har inte utretts så grundligt som arbetsmiljöregelverket kräver och

10 10 det har inte vidtagits nödvändiga åtgärder för att förebygga ytterligare tillbud eller olycksfall. - Den allvarligaste bristen vad gäller arbetsmiljön har varit att vargguiderna tillåtits arbeta ensamma inne hos vargarna, och dessutom utan möjlighet att med t.ex. ett larm kalla på hjälp vid en nödsituation. Tingsrätten gör bedömningen att dessa brister har inneburit att Mats Höggren av oaktsamhet har åsidosatt vad som ålegat honom enligt arbetsmiljölagen för att förebygga ohälsa och olycksfall. Ungefär ett år före olyckan råkade en annan vargguide ut för en livsfarlig händelse när hon arbetade ensam i hägnet. Eftersom Mats Höggren trots sin kännedom om den händelsen ändå tillät fortsatt ensamarbete, anser tingsrätten att han varit grovt oaktsam. För att kunna döma till ansvar krävs också att gärningen varit oaktsam i förhållande till dödsfallet och att detta samband varit förutsebart (adekvat kausalitet). Tingsrätten finner att olyckan med mycket hög grad av sannolikhet hade kunnat förhindras om Karolina Bördin inte arbetat ensam i varghägnet och att det därmed förelegat ett sådant orsakssamband. Tingsrätten finner att Mats Höggren ska dömas för arbetsmiljöbrott innefattande vållande till annans död, grovt brott. Vid bestämmandet av påföljd tar tingsrätten hänsyn till att det gått mer än fyra år sedan brottet begicks och påföljden kan därför stanna vid villkorlig dom i förening med dagsböter. Tingsrätten finner även att brottet har begåtts i näringsverksamhet hos Kolmårdens Djurpark av en person i ledande ställning och att bolaget inte gjort vad som skäligen kunnat krävas för att förebygga brottsligheten. Kolmårdens Djurpark ska därför åläggas företagsbot som bestäms till 3,5 miljoner kr.

11 11 Karolina Bördins syskon har begärt skadestånd av Mats Höggren och Kolmårdens Djurpark. Tingsrätten anser att Matilda Bördin i skadeståndslagens mening har haft en särskilt nära relation till sin syster och att hon därför har rätt till det skadestånd hon har begärt. Mats Höggren och djurparken ska betala skadeståndet tillsammans. Däremot anser tingsrätten att det inte har framkommit att Karolina Bördins bröder har haft en tillräckligt nära relation med henne för att de ska kunna få skadestånd.

12 12 1. BAKGRUND 1.1 Inledning Den 17 juni 2012 förolyckades Karolina Bördin inne i ett av varghägnen i Kolmårdens Djurpark. Karolina Bördin arbetade som zoolärare och som vargguide i ett av varghägnen. Utredningen visar att det var vargarna som orsakade hennes död. Olyckan beskrivs närmare i det följande, bl.a. i avsnitt Med anledning av denna händelse har åklagaren väckt åtal för arbetsmiljöbrott mot Mats Höggren och talan om företagsbot mot Kolmårdens Djurpark AB. 1.2 Kolmårdens Djurpark AB Kolmårdens Djurpark AB (Kolmårdens Djurpark) grundades Parken drevs i kommunal regi fram till hösten 1997, då driften gick över i privat regi. Kolmårdens Djurpark är vinstdrivande och får inget ekonomiskt stöd från stat eller kommun. Sedan 2001 är Kolmårdens Djurpark en del av koncernen Parks & Resorts Scandinavia AB, där också bl.a. Gröna Lund och Skara Sommarland ingår. Under en säsong har Kolmårdens Djurpark besökare och på Kolmårdens Djurpark arbetar 180 personer som heltidsanställda och ca 550 personer som säsongsanställda. 1.3 Organisationen och delegationer Mats Höggren började som zoologisk chef på Kolmårdens Djurpark den 1 januari I vart fall sedan 2004/2005 har verksamheten inom Kolmårdens djurpark AB varit uppdelad på olika verksamhetsområden (VO), med var sin chef. Bland annat fanns VO Djur med Mats Höggren som chef och VO Teknik och Underhåll med Harry Olsén som chef. Mellan åren 2005 och 2012 skedde det förändringar i bolagets organisation. Förändringarna skedde främst i ledningen och i delar av organisa-

13 13 tionen på driftchefsnivå. Magnus Nilsson var verkställande direktör för bolaget Magnus Nilsson delegerade skriftligen det operativa ansvaret för arbetsmiljöuppgifter till teknik- och underhållschefen Harry Olsén, som även bemyndigades att vidaredelegera arbetsmiljöuppgifter. Harry Olsén skrev under delegationen den 8 november Han vidaredelegerade därefter arbetsmiljöuppgifter till Mats Höggren samt till utbildningschefen Birgitta Amundin, driftcheferna Lennart Sundén (djurdrift) och Beatrice Gustafsson (delfinarium), vars avdelningar organisatoriskt låg under VO Djur och Mats Höggren. Mats Höggren skrev under vidaredelegeringen som avsåg arbetsmiljöuppgifter för den del av verksamheten som avsåg området Djur Delfinarium den 15 december Birgitta Amundin skrev under vidaredelegeringen som avsåg arbetsmiljöuppgifter för området forskning och utbildning den 11 januari Lennart Sundén skrev under vidaredelegeringen som avsåg arbetsmiljöuppgifter för djurdrift den 6 juni Beatrice Gustafsson returnerade vidaredelegeringen från Harry Olsén till Mats Höggren den 13 juni Verkställande direktör för bolaget 2012 var Mats Olsson. Under den verkställande direktören fanns åtta linjära verksamhetområden; Djur, Teknik och utveckling, Hotell, Marknad, Ekonomi, HR, IT och Sälj. Mats Höggren var ansvarig för VO Djur. Hans ansvarsområde och hans arbetsuppgifter var oförändrade efter den skriftliga vidaredelegeringen från Harry Olsén den 15 december 2005 och fram till olyckan med Karolina Bördin den 17 juni Harry Olsén hade emellertid efterträtts på posten som teknik- och underhållschef av Johan Nordén. Mats Höggren satt i ledningsgruppen, skyddskommittén, djurgruppen och varggruppen. Varggruppen höll möten för att följa upp hur arbetet med vargarna gick. Mötena hölls inte på fasta tider utan föranleddes av om något hänt eller om någon kände att det var dags att hålla ett möte. På mötena diskuterades bl.a. olika händelser med besökarna och vargarna. Under VO Djur låg två sidoavdelningar, där Lennart Sundén istället var projektansvarig för linbanan i Safariparken och där Thomas Lind arbetade 50 procent som djursamordnare. Direkt underställda Mats Höggren, i

14 14 linjära verksamhetsområden, var forsknings- och utbildningschefen Birgitta Amundin, de operativa cheferna för djurstallarna Cecilia Håkansson, ansvarig för BARR (Barnens lantgård, Rovdjur, Rovfågel), Rickard Andersson, ansvarig för SÖKA (Savann, Öken, Kolosseum, Aparium), Jimmy Persson, ansvarig för SAFARI och Pernilla Mosesson, ansvarig för DELFIN, samt chefsveterinären Thorsten Möller. Organisatoriskt låg projektanställda och zoolärare under forsknings- och utbildningschefen och djurvårdarna låg under de operativa cheferna, se skiss nedan. 1.4 Socialiserade vargar Vid tidpunkten för olyckan var utgångpunkten på Kolmårdens Djurpark att den socialiserade vargen inte var ett farligt djur. Det framgår av den beredskapsplan som Kolmårdens Djurpark upprättade 2012 avseende rymning av farliga djur. Kolmårdens Djurpark hade då inte identifierat någon risk för att någon skulle kunna dödas av vargar. Kolmårdens Djurpark hade nappat upp, dvs. matat vargvalpar med nappflaska, sedan 1980-talet. Det innebar att valparna, som var några dygn gamla,

15 15 togs från sina föräldrar och vandes vid människor. Vargarna socialiserades och den naturliga skyggheten för människan försvann. Det fanns flera fördelar med denna socialiseringsmetod, bl.a. ur djurhållnings- och forskningssynpunkt, men också ur ett besökarperspektiv. Det gavs en möjlighet för besökare att få se varg på nära håll. Det var också en förutsättning för vargguidningen. För att upprätthålla sin relation till vargarna gick djurvårdare och zoolärare ofta in ensamma i hägnen för att umgås med vargarna. De utförde även den dagliga skötseln inne i hägnet. Tillsyn skedde två gånger per dag och i första hand från insidan av hägnet för att på så sätt upptäcka eventuella skador eller avvikande beteenden hos vargarna. Även staket och grindar kontrollerades. Vissa vargskötare använde kommunikationsradio, medan andra tyckte att den var ett störningsmoment i kontakten med vargarna. Personalen skulle ha mobiltelefon på sig för att kunna kommunicera vid behov. Det fanns en loggbok som fylldes i dagligen; en för händelser med besökare (vargblocket) och en för det dagliga arbetet med vargarna. Innan vargskötaren gick in till vargarna skulle rutinen vara att denne sade till en kollega. Det har framkommit att den rutinen inte alltid hölls. 1.5 Vargguidning Närkontakt Varg Kolmårdens Djurpark började med vargguidningar på 1980-talet. Det var djurvårdare som arbetade som guider och de tog in små grupper av besökare till de socialiserade vargarna. Före besöket hölls en föreläsning om vargen. Under talet blev vargguidningen allt mer populär och ökade i omfattning. I takt med att djurparken utvecklade konceptet ökade behovet av guider och även zoolärare började arbeta som guider under 2000-talet. Vargguidningen modifierades och handlade nästan uteslutande om guidning, med endast en kortare genomgång före besöket. Före guidningen fick gästerna instruktioner om hur de skulle bete sig inne hos vargarna. Besökarna var max femton till antalet och det fanns möjlighet att ta in två grupper om dagen. Det var fr.o.m. 2009/2010 två guider per visning. Det krävdes två guider för att kunna hålla kontroll på både besökare och vargar.

16 16 Under 2000-talet fanns tre varghägn: SÖKA-hägnet, Entré-hägnet och Safarihägnet. Guidningen i Safari-hägnet lades ner Djurparken planerade för en ny vargflock i Safari-hägnet under våren Den 3 maj 2012 lät dock Mats Höggren meddela att inga nya vargvalpar skulle nappas upp det året. Fokus skulle istället riktas mot de två befintliga flockarna. All närkontakt med varg, både för personal och besökare, upphörde efter olyckan den 17 juni Hanteringsmetodik Det var viktigt att ha en god relation till vargarna och att vara en del av flocken. Den relationen byggdes upp redan när valparna nappades upp och det var viktigt att upprätthålla den allt eftersom vargarna blev äldre. Vargskötarna använde olika metoder för att bryta ett oönskat beteende eller för att tillrättavisa vargarna. De har bl.a. tagit vargarna över nosen, morrat, stirrat in i ögonen, gått mot vargarna och vid behov lagt ner dem på marken. 1.7 Vargflockarna under 2000-talet År 2000 föddes Trombflocken som i slutet, innan vargarna togs bort 2011, bestod av fyra vargar. Dessa vargar fanns i Safari-hägnet där bl.a. Per Nordenberg och Kjell Andersson arbetade som vargguider. År 2007 föddes Tashflocken som bestod av vargarna Tash, Jadis, Aravis, Aslan, Narnia och Lucy. Flocken bestod av både hanar och tikar. Tashflocken levde i Entré-hägnet där Beatrice Seiko, Cecilia Håkansson, Maria Hjärtström, Madeleine Karlsson, Tina Jansson och Tonny Berglund Karlsson arbetade som vargguider. År 2009 föddes Farkasflocken som bestod av nio hanvargar, Farkas, Ùlfur, Vilkas, Amaroq, Ookami, Tchono, Volk, Lobo och Kurt. Kurt avlivades i augusti Farkasflocken levde i SÖKA-hägnet där Karolina Bördin, Sofie Gejskog, Thomas Lind, Lovisa Häggström, Marie Garstad, Emelie Olander, Martina Wärnehult och Anna Pettersson arbetade som vargguider.

17 17 Anna Pettersson slutade dock i maj 2011, Emelie Olander i februari 2012 och Martina Wärnehult i april SÖKA-hägnet SÖKA-hägnet var kvm stort. SÖKA-hägnet låg 500 meter från Delfinariet, ca 100 meter från Elefant och Noshörning, ca 50 meter från Stäpp och Ökenstall, ca 400 meter från Zooskolan och ca 300 m från Entré-hägnet. Innanför stängslet vid entréslussen fanns ett inre hägn, avskiljningshägn. För att komma in i avskiljningshägnet var man tvungen att passera två dörrar. Från avskiljningshägnet gick det att komma ut i varghägnet via ytterligare en dörr. Samtliga tre dörrar var låsta från utsidan med nyckel och från insidan med vred. På motsatta sidan av varghägnet fanns ytterligare en sluss, matslussen. Den första dörren var olåst, men tillstängd genom en fjädrande låssprint på dörrkarmen och en ögla på motsvarande sida på dörren. Den andra dörren var låst med ett hänglås som låstes upp med nyckeln som passade till samtliga dörrlås. Hänglåset hängde på utsidan av varghägnet och för att öppna det, när man befann sig inne i hägnet, var man tvungen att föra handen med nyckel genom springan mellan dörr och dörrkarm. Det var bara personalen i SÖKAhägnet som hade nyckel att ta sig in. Personalen i SÖKA-hägnet kom från olika avdelningar. Arbetet som vargguide var inte deras ordinarie arbetsuppgift. Farkasflocken nappades upp av Thomas Lind, som därefter skötte en del av introduktionen och upplärningen av vargguider. Vargguiderna lärde också av varandra.

18 Arbetsmiljöverkets inspektioner Skyddsombudet Christian Andersson begärde vid två tillfällen 2009 åtgärder från Arbetsmiljöverket genom att göra s.k. 6:6a-anmälningar (se 6 kap. 6 a arbetsmiljölagen). Den ena anmälan gällde en begäran om åtgärder avseende fallrisk och ergonomiska förhållanden vid avfallskomprimatorn i Safariparken och den andra gällde hantering/styckning av häst vid slaktplats Safari. Anmälningarna föranledde krav på åtgärder, bl.a. krav på riskbedömning med hänvisning till systematiskt arbetsmiljöarbete. År 2010 gjorde Arbetsmiljöverket en inspektion som ingick i en planerad tillsynsinsats och följde även upp 6:6a-anmälningarna. I ett inspektionsmeddelande den 1 mars 2010 ställdes bl.a. krav på att Kolmårdens Djurpark skulle gå igenom hela djurparken med inriktning på reträttvägar i samband med arbete med djur (AFS 2008:17 4 ). Saknades reträttväg skulle detta åtgärdas. I sitt svar uppgav Kolmårdens Djurpark att en inventering av reträttvägar inom samtliga fyra sektorer hade genomförts och att resultaten skulle analyseras, att en handlingsplan skulle upprättas samt att ett antal åtgärder redan vidtagits. I ett kompletterande svar uppgav Kolmårdens Djurpark att reträttvägar inte var tillämpbara för alla anläggningar med potentiellt farliga djur, där reträttvägen samtidigt kunde bli en flyktväg för djuren (människoapor och vissa rovdjur). I dessa anläggningar skulle säkerheten istället garanteras genom tydliga och väl genomtänka arbetsrutiner/instruktioner och kommunikationssystem. Den 24 mars 2010 gjorde Arbetsmiljöverket en inspektion som ingick i en tillsynsinsats rörande veterinärverksamheten. Efter inspektionen ställde Arbetsmiljöverket elva krav, bl.a. gällande systematiskt arbetsmiljöarbete, tillbudsrapportering och rutiner för introduktion av nya medarbetare. I ett inspektionsmeddelande den 16 april 2010 ställdes bl.a. krav på att Kolmårdens Djurpark skulle ta ställning till hur bolaget skulle utreda ohälsa, olycksfall och allvarliga tillbud i verksamheten.

19 19 Kolmårdens Djurpark skulle vidare säkerställa att allvarliga olycksfall och tillbud utan dröjsmål anmäldes till Arbetsmiljöverket och att de anställda tog del av rutinerna för att rapportera olyckor och tillbud. Kolmårdens Djurpark skulle även upprätta rutiner som innebar att nyanställda och arbetstagare, som varit borta från arbetet under en längre tid, blev introducerade i sina arbetsuppgifter. Introduktionen skulle bl.a. ge information om de risker som fanns i verksamheten och om riskerna var allvarliga skulle det finnas skriftliga instruktioner för arbetet. Det skulle upprättas rutiner för att följa upp hur introduktionen hade fungerat. (AFS 2001:1 5, 7 och 9 ) I sitt svar uppgav Kolmårdens Djurpark bl.a. att arbetet med det systematiska arbetsmiljöarbetet fortskred. Kolmårdens Djurpark hade anlitat AFA Försäkring för att därigenom få igång ett digitalt rapporteringssystem. En rutin för rapportering och utredning av ohälsa, olycksfall och tillbud var upprättad och utgjorde en del av den grundläggande arbetsmiljöutbildningen som snarast skulle genomföras för alla medarbetare. Kolmårdens Djurpark svarade vidare att skriftliga rutiner inklusive en checklista för introduktion av nyanställda och arbetstagare som varit borta en längre tid hade upprättats. I rutinen ingick uppföljningsmoment. Den 18 november 2010 gjordes ett uppföljande besök av Arbetsmiljöverket på Kolmårdens Djurpark med anledning av inspektionerna och 6:6a-anmälningarna. Ärendet avseende veterinärverksamheten avslutades då eftersom Arbetsmiljöverket uppfattade att det fanns en seriös approach och ett genuint risktänkande hos Kolmårdens Djurpark. Arbetsmiljöverket skulle följa upp ärendet gällande bl.a. reträttvägar Tillbudsrapportering Den 8 november 2012 och den 22 november 2012 inkom en sammanställning av tillbudsrapporter med vargar till polisen. Orsaken var utredningen av olyckan med Karolina Bördin. Sammanställningen var inte fullständig då det saknades underlag för vissa händelser. Tillbud hade förekommit och dokumenterats under årens lopp. Tillbuden dokumenterades bl.a. i mejl och i vargblocket, ett kollegieblock som låg utanför SÖKA-hägnet. Det första inlägget i blocket skedde den 19 februari 2012

20 20 och det sista den 16 juni Antalet tillbud ökade från Många skador eller incidenter rapporterades inte. De händelser som tillbudsrapporterades diskuterades bl.a. i varggruppen. I vart fall en del av tillbuden mejlades även till Mats Höggren och/eller lämnades till HR-avdelningen. Den 7 maj 2011 skedde en allvarlig incident med djurvårdaren Anna Pettersson. Incidenten rapporterades och diskuterades i varggruppen. Anna Pettersson gick in i SÖKA-hägnet för att förbättra sin relation till vargarna. I hägnet blev hon omringad av vargarna som gjorde utfall mot henne. Hon lyckades ta sig ut. Händelsen beskrevs senare som livsfarlig. Vargskötarna fortsatte gå in ensamma efter den händelsen Olyckan Karolina Bördin var dotter till Otto Bördin och Gunilla Bördin och syster till Daniel, Linus och Matilda Bördin. Hon var sambo och förlovad med Erik Häggmark. Karolina Bördin var utbildad zoolog vid Linköpings universitet och började därefter arbeta som zoolärare på Kolmårdens Djurpark. Hon arbetade även som vargguide i SÖKA-hägnet sedan Den 17 juni 2012 var Karolina Bördin och Sofie Gejskog ansvariga för vargarna i SÖKA-hägnet. De träffades vid stäpp- och ökenstallet ca kl Karolina Bördin sade till Sofie Gejskog att hon skulle gå upp till SÖKA-hägnet för att se till vargarna. Hon hade en mobiltelefon med sig. Efter besöket hos vargarna skulle hon öppna zooskolan kl Karolina Bördin svarade inte i sin telefon när Sofie Gejskog ringde kl Även Birgitta Amundin försökte nå Karolina Bördin per telefon under förmiddagen. Cirka kl bestämde sig Sofie Gejskog för att gå in i hägnet för att leta efter Karolina Bördin. Hon påträffade Karolina Bördin vid matslussen. Kl inkom samtal till SOS och kl var den första polispatrullen på plats. Patrullen kunde direkt konstatera att Karolina Bördin var avliden. Ingen vet vad som föregick olyckan, men enligt den rättsmedicinska undersökningen är det klarlagt att Karolina Bördins död orsakats av angrepp av vargar och att dödsorsaken var förblödning.

21 21 2. YRKANDEN M.M. Åklagaren har yrkat enligt bilaga A och B. Åklagaren har förtydligat på så sätt att var och en av punkterna på s. 2 och 3 i stämningsansökan eller punkterna tillsammans utgör Mats Höggrens oaktsamhet. Erik Häggmark, Gunilla Bördin, Jan-Otto Bördin, Matilda Bördin, Linus Bördin och Daniel Bördin har som målsägande biträtt åtalet. Matilda Bördin, Linus Bördin och Daniel Bördin har yrkat skadestånd att utges solidariskt av Mats Höggren och Kolmårdens Djurpark AB enligt bilaga C och D. Mats Höggren har förnekat gärningen och bestritt ansvar för brott. Han har bestritt de enskilda anspråken men vitsordat yrkade belopp och ränteberäkningen såsom skäliga i och för sig. Kolmårdens Djurpark AB har bestritt talan om företagsbot. Bolaget har även bestritt de enskilda anspråken men vitsordat yrkade belopp och ränteberäkningen såsom skäliga i och för sig. Bolaget har inte haft någon erinran mot åklagarens beslagsyrkande. SKÄL 3. Rättsliga utgångspunkter 3.1 Utredningen i målet och utgångspunkter för tingsrättens bevisvärdering Det har hörts ett 40-tal personer i målet och tingsrätten har tagit del av ett mycket stort skriftligt material, allt enligt vad som framgår av stämningsansökan och med de kompletteringar som skett under huvudförhandlingen. En mycket stor andel av de hörda personerna är eller har varit anställda på Kolmårdens Djurpark. Det innebär att det kan föreligga en lojalitetskonflikt både när det gäller att vittna i ett

22 22 mål som gäller en före detta hög chef på djurparken och sin nuvarande eller före detta arbetsgivare. Tingsrättens intryck från dessa förhör är att lojaliteten har spelat roll. Som framgår nedan var organisationen och uppföljningen på Kolmårdens Djurpark i tiden för olyckan mindre stabil. Det kan möjligen förklara att vissa medarbetare haft svårt att minnas en del detaljer. Det har också gått en lång tid sedan olyckan, som var traumatisk. Men det förklarar inte den genomgående passivitet som tingsrätten menar har präglat många av förhören med anställda. Varje vittne ska naturligtvis bedömas enskilt utifrån de uppgifter som denne lämnar, men det generella intrycket är det som tingsrätten beskrivit. På åklagarens begäran har tingsrätten hört sju sakkunniga, varav en är rättsläkare. De övriga sex har i huvudsak hörts om vargars beteende i allmänhet, socialiserade vargars beteende i synnerhet samt vilka hanteringsmetoder som man kan/bör använda på socialiserade vargar. Dessa vargsakkunniga, varav fyra är specialiserade på socialiserade vargar, har sitt ursprung i Wolf Park Indiana, USA när det gäller Runar Naess, Patricia Goodmann och Monty Sloan och Vargcentrum i Wien när det gäller Kurt Kotrschal. Mats Höggren och Kolmårdens Djurpark har inte åberopat någon sakkunnig, under anförande att företrädare för Kolmårdens Djurpark, och kanske främst då Mats Amundin, är väl så kompetent och erfaren som de av åklagaren åberopade sakkunniga. Mats Amundin är åberopad som sakkunnigt vittne av försvaret. Försvaret har också gjort en sak av att samtliga sakkunniga som åberopats av åklagaren på något sätt har anknytning till Wolf Park Indiana och att deras sätt att t.ex. hantera socialiserade vargar inte är mera korrekt än det sätt som Kolmårdens Djurpark använt sig av. I den delen är det tingsrättens uppfattning att Wolf Park Indiana är den djurpark som, såvitt framkommit i målet, har längst erfarenhet av att hantera socialiserade vargar. De har utvecklat hanteringsmetoderna under årens lopp och har inspirerat Vargcentrum i Wien när det gäller deras förhållningssätt och hanteringsmetoder inför uppstarten med socialiserade vargar Enligt Kurt Kotrschal, professor och chef för Konrad Lorentz-institutet i Wien, varunder Vargcentrum Wien ligger, var det bl.a. Wolf Park Indianas goda statistik

23 23 gällande tillbud/incidenter och deras utvecklade tanke på distraktion som förhållningssätt vid hanteringen av vargarna, som gjorde att Vargcentrum Wien kom att anamma samma förhållningssätt. Mer om detta nedan. Tingsrätten är av uppfattningen att de sakkunniga har en bred erfarenhet och en djup sakkunskap gällande socialiserade vargar och att främst Kurt Kotrschal har gedigen bredd i sitt etologiska kunnande. Tingsrättens uppfattning är att Mats Amundin också har stora etologiska kunskaper och har erfarenhet av arbetet med vargarna på Kolmårdens Djurpark. Tingsrätten noterar dock att han under många år varit en del av den hantering som nu ska granskas. Han är därför av naturliga skäl inte lika oberoende som t.ex. Kurt Kotrschal är. 3.2 Arbetsmiljölagstiftningen Enligt 3 kap. 2 arbetsmiljölagen (1977:1160) ska arbetsgivaren vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. En utgångspunkt ska vara att allt sådant som kan leda till ohälsa eller olycksfall ska ändras eller ersättas så att risken för ohälsa eller olycksfall undanröjs. Arbetsgivaren ska vidare beakta den särskilda risk för ohälsa och olycksfall som kan följa av att arbetstagaren utför arbete ensam. I fråga om ensamarbete finns ytterligare föreskrifter i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrift om ensamarbete (AFS 1982:3). Ensamarbete definieras i föreskriftens 1 som arbete som arbetstagare utför i fysisk eller social isolering från andra människor. Med fysisk isolering avses en situation där den som utför arbetet inte på arbetsplatsen kan få kontakt med andra människor utan att använda ett tekniskt kommunikationshjälpmedel. Vid planering och anordnande av ensamarbete ska enligt 2 arbetstagarens möjligheter till kontakt med andra människor beaktas. I den kommentar som fogats till föreskriften anges beträffande 2 att det är väsentligt att bl.a. ta ställning till om man genom teknisk utrustning eller på annat sätt kan skapa möjligheter till snabb och säker kontakt mellan dem som utför

24 24 ensamarbetet och andra personer och vilka riktlinjer för utbildning, instruktion, handledning och övervakning av den ensamarbetande som behöver utarbetas. Enligt 3 i föreskriften ska åtgärder vidtas för att så långt som möjligt ordna ensamarbetet så att den som utför arbetet ensam inte löper större risk för skada än om flera gemensamt utför arbetet. I kommentaren till bestämmelsen framhålls att det är väsentligt att ta ställning till a) vilka risker som är förknippade med att arbeta ensam och om detta innebär större risk för olycksfall eller ohälsa än om arbetet utförs av flera gemensamt, b) hur transportberedskap ska anordnas vid eventuellt olycksfall eller sjukdom och c) under vilka förhållanden ensamarbetet utförs. Vidare framgår av 4 att om ensamarbete innebär en påtaglig risk för kroppsskada genom olycksfall ska det ordnas så att arbetstagaren kan få snabb hjälp i en nödsituation. Kan godtagbar säkerhet inte erhållas på annat sätt får arbetet inte utföras utan att jämte arbetstagaren annan person är närvarande under arbetet. Enligt kommentaren till bestämmelsen avses här sådana situationer där olycksfallsrisken kan förutses. Vidare anförs att vad som kan anses falla under begreppet påtaglig risk måste bedömas i varje enskilt fall utifrån de omständigheter under vilka arbetet bedrivs. Utgångspunkt för bedömningen kan vara tidigare erfarenheter, eventuella tillbud eller olycksfall i liknande arbeten, tillgänglig arbetsskadestatistik etc. Av kommentaren framgår vidare att gällande vissa arbeten kan just det förhållandet att man är två på ett avgörande sätt minska faran. Enligt 3 kap. 2 a arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på att vara en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren ska utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Bestämmelserna om det systematiska arbetsmiljöarbetet finns i Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete och allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna (AFS 2001:1). I föreskrifterna definieras systematiskt arbetsmiljö-

25 25 arbete som arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp verksamheten på ett sådant sätt att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås (2 ). Det framgår vidare av 6 i föreskriften att arbetsgivaren ska fördela uppgifterna i verksamheten på ett sådant sätt att en eller flera chefer, arbetsledare eller andra arbetstagare får i uppgift att verka för att risker i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Arbetsgivaren ska se till att de som får dessa uppgifter bl.a. har de befogenheter och resurser som behövs, tillräckliga kunskaper om arbetsmiljöfrågor och tillräcklig kompetens. Det anges även att uppgiftsfördelningen ska dokumenteras skriftligt om det finns minst tio arbetstagare i verksamheten. I 7 ställs krav på att arbetsgivaren ser till att arbetstagarnas kunskaper om arbetet och riskerna i arbetet är tillräckliga för att ohälsa och olycksfall i arbetet ska förebyggas och det anges särskilt att det ska finnas skriftliga instruktioner för arbetet när riskerna i arbetet är allvarliga. Vidare föreskrivs i 8 att arbetsgivaren regelbundet ska undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för att någon kan komma att drabbas av ohälsa eller olycksfall i arbetet. När ändringar i verksamheten planeras ska arbetsgivaren bedöma om ändringarna medför risker för ohälsa eller olycksfall som kan behöva åtgärdas. Riskbedömningen ska dokumenteras skriftligt. Om någon arbetstagare råkar ut för ohälsa eller olycksfall i arbetet eller om något allvarligt tillbud inträffar i arbetet, ska arbetsgivaren enligt 9 utreda orsakerna så att risker för ohälsa och olycksfall kan förebyggas i fortsättningen. I de allmänna råden om tillämpningen av föreskrifterna, som finns fogade till AFS 2001:1, definieras ett tillbud som en oönskad händelse som kunnat leda till ohälsa eller olycksfall och ett allvarligt tillbud som en händelse som i sig innebär stor fara för ohälsa eller olycksfall. Det anförs vidare avseende 9 att utredningsskyldigheten gäller om det finns ett samband mellan det som hänt och förhållandena i arbetet samt att utredningen behöver göras grundligt och systematiskt. Enligt 10 i föreskrifterna ska arbetsgivaren omedelbart eller så snart det är praktiskt möjligt genomföra de åtgärder som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet. Åtgärder som inte genomförs omedelbart ska föras in i en skriftlig handlingsplan.

26 26 Slutligen har Arbetsmiljöverket utfärdat föreskrifter om arbete med djur (AFS 2008:17). Bland de allmänna kraven avseende byggnader m.m. föreskrivs i 4 att i byggnader eller andra platser för djurhållning för lösgående djur ska den som arbetar där snabbt kunna sätta sig i säkerhet. Enligt 5 ska dörr, grind eller annan öppningsanordning ha en tillförlitlig låsanordning som lätt går att öppna inifrån med en hand, och en dörr som inte är skjutdörr ska ha öppningsanordning som öppnas utåt. 3.3 Särskilda krav och förelägganden från Arbetsmiljöverket Som framgått under Bakgrund har Arbetsmiljöverket under åren före olyckan vid fyra tillfällen inlett ärenden avseende Kolmårdens Djurpark p.g.a. anmälningar från skyddsombudet, sedan denne inte ansett att Kolmårdens Djurpark besvarat anmälningarna på ett tillfredsställande sätt. Arbetsmiljöverket uppmärksammade 2009 att det fanns brister vid avfallskomprimatorn i djurparken, i form av risk för belastningsskador och fallskador, och ställde krav på Kolmårdens Djurpark att bl.a. riskbedöma arbetet vid komprimatorn, vilket inte tidigare gjorts. I svaret till Arbetsmiljöverket uppgav djurparken att hanteringen vid komprimatorn skulle ändras och att riskbedömning skulle utföras. Arbetsmiljöverket uppmärksammade även brister i arbetsmiljön vid en slaktplats i Safariparken bl.a. rörande risk för belastningsbesvär, halka och olycksfall, vilket föranledde Kolmårdens djurpark att upphöra med slakten och att åta sig att genomföra en riskanalys av den nya kötthanteringen. De brister och krav som påtalas i dessa båda ärenden är visserligen inte hänförliga till arbetet med vargarna, men det kan ändå konstateras att arbetsmiljöarbetet vid Kolmårdens djurpark redan under 2009 var behäftat med brister, bl.a. i fråga om riskbedömningar.

27 27 I Arbetsmiljöverkets inspektionsmeddelande 2010 redovisades en rad brister i arbetsmiljöhänseende och det ställdes krav på djurparken avseende bl.a. avsaknad av reträttvägar, ergonomi, hot- och våldsrisker, frysrum och buller. Beträffande reträttvägar hade Arbetsmiljöverket iakttagit att det i vissa djurstallar saknades möjlighet att sätta sig i säkerhet när arbete skedde ute bland djuren om ett djur gick till anfall. Arbetsmiljöverket ställde därför krav på Kolmårdens Djurpark att gå igenom hela djurparken med inriktning på reträttvägar och vidta åtgärder. Djurparksledningen svarade bl.a. att den kommit till insikt om behovet av att förbättra och revidera det systematiska arbetsmiljöarbetet samt att en inventering av reträttvägar inom samtliga fyra sektorer hade genomförts och skulle analyseras och att en handlingsplan skulle upprättas. Mats Höggren och Kolmårdens Djurpark har ifrågasatt om kravet på en genomgång avseende reträttvägar var tillämpligt på varghägnen. Tingsrätten noterar att kravet formulerats så att hela djurparken skulle omfattas av genomgången. Skyddsombudet Christian Andersson har i vittnesförhör uppgett att hans uppfattning var att undersökningskravet avsåg hela djurparken, inklusive varghägnen, och att djurparkens svar att alla fyra sektorer inventerats måste ha omfattat även SÖKA-hägnet. Tingsrätten anser att det inte framkommit något som motsäger hans uppfattning. Efter nästa inspektion 2010 identifierades en rad brister, bl.a. gällande rutiner för rapportering och utredning av ohälsa, olycksfall och tillbud, ergonomiska förhållanden och rutiner för introduktion av nya medarbetare. Arbetsmiljöverket påtalade att det fanns brister i företagets system för rapportering av tillbud och olyckor och behov av att klargöra gränsdragningarna för vad som räknas som olycksfall respektive tillbud och vad som ska omfattas av rapportering, utredning och anmälan till Arbetsmiljöverket. Det ställdes krav på Kolmårdens Djurpark att ta ställning till hur bolaget skulle utreda ohälsa, olycksfall och allvarliga tillbud i verksamheten. I sitt svar uppgav Kolmårdens Djurpark bl.a. att man avsåg att införa ett digitalt

28 28 tillbudsrapporteringssystem, att en rutin för rapportering och utredning av ohälsa, olycksfall och tillbud var upprättad och att alla medarbetare skulle genomgå grundläggande arbetsmiljöutbildning. Tingsrätten konstaterar att även om inspektionen skett inom ramen för en tillsyn av veterinärverksamheten framgår det klart av handlingarna att flera av de krav som ställts, bl.a. kraven rörande tillbudsrapportering, är allmänt hållna och avser hela djurparksverksamheten. Svaren från Kolmårdens djurpark indikerar också att även djurparken uppfattat inspektionsmeddelandet på detta sätt. Problem med rapportering av tillbud och olyckor fanns således i hela parken och måste åtgärdas generellt. 4. Vem bär arbetsmiljöansvaret? Åklagaren har gjort gällande att Mats Höggren i sin befattning som zoologisk chef vid Kolmårdens Djurpark AB och/eller genom sitt faktiska handlande och/eller genom delegation har haft ansvaret för arbetsmiljöarbetet i och vid det varghägn där Karolina Bördin förolyckades och för de personer som vistades och arbetade i hägnet. Mats Höggren har bestritt att han har haft ett ansvar för arbetsmiljöarbetet i och kring varghägnet. Han har gjort gällande att den skriftliga delegation som åklagaren åberopat varit så otydlig att den ska betraktas som ogiltig och att det inte heller funnits någon muntlig eller konkludent delegering som har varit tillräckligt tydlig för att vara en giltig delegation. Tingsrätten har i avsnitt 1.3 redovisat de omständigheter rörande fördelning och delegation av arbetsmiljöansvaret inom Kolmårdens Djurpark som är ostridiga. Det hade under åren inte skett några nya skriftliga delegeringar avseende arbetsmiljöansvaret. Ulrika Sildeus, som tillträdde som chef för HR-

29 29 området 2009, har berättat att avsikten var att hon bl.a. skulle göra en översyn av delegationerna och förnya de som behövdes, men att arbetet sköts upp och hade inte genomförts när olyckan inträffade. 4.1 Vilka regler om delegation fanns det? Av 3 kap 2 arbetsmiljölagen följer att ansvaret för arbetsmiljön och för att arbetsmiljölagstiftningen följs ligger på arbetsgivaren. Det straffrättsliga ansvaret för att regelverket följs åvilar i ett privat bolag företagsledningen. I ett aktiebolag är det normalt den verkställande direktören som ansvarar för arbetsmiljön eftersom han eller hon är ansvarig för den löpande förvaltningen. VD:n kan dock delegera arbetsuppgifter och beslutsbefogenheter till sina medarbetare. För att en delegering ska få straffrättslig effekt krävs att det klargörs vem som i olika avseenden bär ansvaret för att lagstiftningen följs, att tillräckliga beslutsbefogenheter följer med delegeringen och att den till vilken delegering sker har erforderlig erfarenhet och kunnande för uppgiften (prop. 1976/77:149 s. 373 f.). Högsta domstolen har i flera domar konstaterat att konsekvensen av en otydlig delegering är att ansvaret ligger kvar på den närmast högre nivån (bl.a. NJA 2004 s. 126). Det finns inga formkrav för en delegation. Den kan vara skriftlig, muntlig eller konkludent. Den måste emellertid vara tillräckligt tydlig. Med konkludent delegering avses att delegeringen är underförstådd, antingen genom att den anställde genom sitt beteende visar att han eller hon tar på sig vissa arbetsmiljöarbetsuppgifter eller att det med en viss befattning naturligt följer vissa sådana arbetsuppgifter. I detta sammanhang har Högsta domstolen uttalat att en delegering av arbetsmiljöarbetsuppgifter kan följa med övriga arbetsuppgifter eller den ställning som en befattningshavare har (NJA 2004 s. 34, NJA 2004 s. 80 och NJA 2004 s. 126).

30 30 I 6 i Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) finns, som nämnts ovan, bestämmelser om delegering. Där anges att arbetsgivaren ska fördela uppgifterna i verksamheten på ett sådant sätt att en eller flera chefer, arbetsledare eller andra arbetstagare får i uppgift att verka för att risker i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Arbetsgivaren ska se till att de som får dessa uppgifter bl.a. har de befogenheter och resurser som behövs, tillräckliga kunskaper om arbetsmiljöfrågor och tillräcklig kompetens. Vidare ska uppgiftsfördelningen dokumenteras skriftligt om det finns minst tio arbetstagare i verksamheten. 4.2 Fanns det någon delegation till Mats Höggren? Mats Höggren har rörande sin befattning och frågan om arbetsmiljöansvarets placering anfört i huvudsak följande i tingsrätten. Han anställdes på Kolmårdens Djurpark 2004 som zoologisk chef. Hans arbetsuppgifter omfattade att leda och samordna all verksamhet inom VO Djur och att skapa ett gott förhållande till övriga verksamhetsområden i bolaget, t.ex. marknad och parkdrift. I uppgifterna ingick även att samverka med myndigheter rörande regler och tillstånd och att ordna utbildning, bl.a. en kurs i tillämpad etologi vid Linköpings universitet. Ansvaret för verksamheten var uppdelat så att budgetansvaret för arbetsmiljöarbetet låg på VO Teknik och underhåll. Han hade själv personalansvar inom sitt verksamhetsområde och hade budgetansvar för djurhållningen, inklusive kostnader för personal, transporter och djurtransaktioner Fanns det någon skriftlig delegation till Mats Höggren? Mats Höggren har bekräftat att han mottagit den skriftliga delegationen från Harry Olsén den 5 december 2005 men har förklarat att han uppfattade delegationen på så sätt att den var formulerad Djur: Delfinarium och att delegationen därför enbart avsåg arbetsmiljöansvar för Delfinariet.

31 31 Genom vittnesförhöret med Harry Olsén har det bl.a. framkommit att han delegerade vidare det arbetsmiljöansvar han fått från VD:n till alla chefer i linjen, dvs. till cheferna för alla affärsområden. I den skriftliga delegationen till Mats Höggren står det att Mats Höggren får ansvaret för området Djur och Delfinarium, dvs. både och. Anledningen till att han skrev så var att Delfinariet ansågs ligga lite vid sidan om den övriga verksamheten med djuren och att han ville förtydliga att även Delfinariet omfattades. Han gick igenom delegationen med Mats Höggren. Han ville att Mats Höggren skulle känna sig bekväm och trygg med vad han skrev på. Han uppfattade inte att något i delegationen till Mats Höggren var oklart. Tingsrätten kan i denna del konstatera att mot bakgrund av formuleringen i delegationen samt Harry Olséns uppgifter, som det inte finns anledning att ifrågasätta, så kan Mats Höggrens invändning om att delegationen enbart skulle avse delfinariet lämnas utan avseende. Det är således styrkt att Mats Höggren fått ansvaret för arbetsmiljöuppgifter avseende hela VO Djur genom skriftlig delegation. Det framstår också som den enda rimliga ordningen att chefen för VO Djur får arbetsmiljöansvaret för hela verksamhetsområdet, inte enbart för delfinariet Har Mats Höggren haft arbetsmiljöansvar i befattningen eller genom faktiskt handlande? Såvitt gäller arbetsmiljöansvar i befattningen eller genom faktiskt handlande har Mats Höggren uppgett att han de facto hade ett övergripande ansvar för arbetsmiljön inom VO Djur. Han hade fått arbetsmiljöansvaret för hela verksamhetsområdet men avsikten var att han skulle delegera ansvaret vidare, vilket han också gjorde. Mats Höggren har bekräftat att han även har agerat som att han haft ett arbetsmiljöansvar och att han försökte påverka och påskynda arbetsmiljöarbetet inom sitt verksamhetsområde. Mats Höggren har förklarat att han anser sig ha haft tillräcklig kompetens för att utöva arbetsmiljöansvaret, men har betonat att

32 32 budgeten för arbetsmiljön inte låg hos honom utan på VO Teknik och Underhåll samt hos HR-avdelningen. Mats Höggrens uppgifter om att han agerat som att han haft ett arbetsmiljöansvar vinner stöd av flera vittnesmål, bl.a. Johan Nordéns. Johan Nordén, som under 2010 anställdes som chef för VO Teknik och Underhåll, har uppgett att han hade ansvar för underhåll och nyinvesteringar i fastigheter och anläggningar medan Mats Höggren hade ansvar för djur och personal. Johan Nordén upplevde att det fanns en osäkerhet i organisationen på grund av flera VD-byten och att frågor om djurhållningen fick en anmärkningsvärt liten plats i ledningsgruppens arbete. Han har berättat att han uppfattade delegeringarna som otydliga men att både han och Mats Höggren försökte driva arbetsmiljöfrågorna inom sina respektive chefsområden så gott det gick. Han och Mats Höggren hade gemensamma möten där de diskuterade och prioriterade åtgärder ur ett djurvälfärds- och arbetsmiljöperspektiv. Det var mycket som behövde åtgärdas eftersom anläggningarna var slitna. Eftersom det var stor rotation på VD-posten under perioden skötte de sig själva och fattade själva beslut om åtgärder. De ägnade sig åt ett slags civil olydnad och beslutade åtgärder som finansierades på deras egna budgetar, dock utan hänsyn till att budgeten överskreds. Enligt Johan Nordén hade VO Teknik och Underhåll budgeten för byggnation, varför t.ex. kostnaden för reträttvägar skulle läggas på hans budget, medan ansvaret för arbetsmiljön låg på varje verksamhetsområdeschef. VD:n för Kolmårdens Djurpark AB, Mats Olsson, har inte kunnat höras vid huvudförhandlingen. Istället har de uppgifter han lämnat vid förhör under förundersökningen i juni 2015 föredragits. Av förhöret har bl.a. framkommit att Mats Olsson tillträdde som VD för Kolmårdens Djurpark den 1 maj 2012, alltså drygt en månad före olyckan. Beträffande fördelning av arbetsmiljöarbetet har Mats Olsson uppgett att det inte rådde någon tvekan i organisationen om att Mats Höggren var ansvarig för VO Djur, inklusive arbetsmiljöansvarig, och att respektive verksamhetsområdeschef delegerat ned arbetsmiljöansvaret till operativa chefer.

33 33 Även andra anställda vid djurparken har haft uppfattningen att Mats Höggren var ansvarig för arbetsmiljön inom Närkontakt Varg. Bland annat har Emelie Olander förklarat att hon upplevde det som att Närkontakt Varg låg under Mats Höggrens ansvar och att det var han som bestämde. Det framgår även av utredningen att Emelie Olander i oktober 2011, efter det att hon var med om att en gäst blev biten av en varg, i ett mejl till Mats Höggren informerade denne om skadan som gästen tillfogades och om sina kontakter med gästen efteråt. Hon har själv förklarat att hon vände sig till Mats Höggren eftersom han var ansvarig. Även Christian Andersson, som var huvudskyddsombud vid tiden för olyckan, har gett uttryck för att Mats Höggren som chef för VO Djur var arbetsmiljöansvarig för Närkontakt Varg, dock med reservation för att ansvaret kan ha förts nedåt till de operativa cheferna genom delegering. Den nu redovisade utredningen visar enligt tingsrättens mening att Mats Höggren i enlighet med den skriftliga delegationen även agerade som att han hade ansvaret för arbetsmiljön och att han av personalen kring varghägnen uppfattades som arbetsmiljöansvarig. Att Mats Höggren tog på sig detta ansvar bekräftas även av det mejl som åklagaren åberopat, i vilket Mats Höggren kallade till möte med anledning av en händelse vid en guidning i Entréhägnet den 22 april 2012 då en ung gäst blev biten i båda benen och fick vårdas på sjukhus. Mats Höggren kallade således bl.a. vargguiderna, huvudskyddsombudet, HR-chefen och utbildningschefen till ett möte den 27 april 2012 för analysera riskfaktorer samt enas om lämpliga kriterier för att kvalitetssäkra denna verksamhet ur ett arbetsmiljö- och gästsäkerhetsperspektiv. Att mötet hölls och att säkerheten diskuterades, framför allt ur ett gästperspektiv, framgår av ett protokoll från mötet. Det har inte påståtts i målet att det skulle ha skett någon muntlig delegation.

34 34 Sammantaget finner tingsrätten således visat att Mats Höggren även genom sin befattning som chef för VO Djur och sitt faktiska handlande har haft ansvaret för arbetsmiljöarbetet inom hela VO Djur, inklusive varghägnen och Närkontakt Varg Har Mats Höggren vidaredelegerat arbetsmiljöuppgifter? Mats Höggren har uppgett att han har vidaredelegerat ansvaret nedåt till de operativa cheferna inom VO Djur och att det borde finnas dokument som utvisar detta. Han har förklarat att det har gått en vidaredelegation från honom till cheferna för avdelningarna SÖKA, BARR, SAFARI och DELFIN samt till chefsveterinären. Delegationerna har dock varierat under olika tidsepoker och olika roller. Han har uppfattat det som att de som han delegerat till har förstått ansvaret och ingen av de operativa cheferna 2012 returnerade delegationen. I frågan om var arbetsmiljöansvaret låg specifikt för Närkontakt Varg har Mats Höggren gjort gällande att det var oklart och att ansvaret var delat mellan flera operativa chefer eftersom medarbetare från olika avdelningar arbetade där. Han har uppgett att Närkontakt Varg visserligen låg under VO Djur, men eftersom guiderna var antingen djurvårdare eller zoolärare var det den operativa chef som hade personalansvar för respektive guide som även hade arbetsmiljöansvaret för guiden. Det skulle enligt Mats Höggren innebära att det var Birgitta Amundin som hade arbetsmiljöansvaret för Karolina Bördin, även när Karolina Bördin arbetade i varghägnet. Vad först gäller vidaredelegation till de operativa cheferna har Cecilia Håkansson och Rickard Andersson, som vid tiden för olyckan var chefer för avdelningarna BARR respektive SÖKA, i vittnesförhör uppgett att de inte skrivit under någon handling om delegation avseende arbetsmiljöansvar. Cecilia Håkansson har uppgett att det var på tal att de operativa cheferna skulle få delegation men att de inte ville skriva under bl.a. därför att de inte hade tillräcklig arbetsmiljöutbildning och inte

35 35 hade budgetansvar. Hon har vidare uppgett att hon uppfattade att arbetsmiljöansvaret låg på Mats Höggren. Tingsrätten kan konstatera att det inte företetts några skriftliga delegationer från Mats Höggren till de operativa cheferna för djurhållningen. Visst stöd för Mats Höggrens påstående om vidaredelegation finns i Mats Olssons uppgifter i polisförhör om att verksamhetsområdescheferna hade delegerat arbetsmiljöansvaret till de operativa cheferna, men när detta skulle ha skett och hur delegeringen sett ut har inte beskrivits närmare. Mot Mats Höggrens uppgifter står Cecilia Håkanssons och Rickard Anderssons tydliga vittnesmål om att de inte hade fått något arbetsmiljöansvar delegerat till sig. Därmed är det klarlagt att några skriftliga delegationer till Cecilia Håkansson och Rickard Andersson inte förelegat. Det har däremot funnits en skriftlig delegering av arbetsmiljöuppgifter från Harry Olsén till Birgitta Amundin avseende området forskning och utbildning. Birgitta Amundin har i vittnesmål uppgett att hon var ansvarig för utbildningsavdelningen och att ansvaret för Närkontakt Varg inte låg under utbildningsavdelningen. Hon sammanställde scheman för guiderna i samråd med Cecilia Håkansson och Rickard Andersson och deltog i varggruppens möten, men hade inte arbetsmiljöansvar för Närkontakt Varg. Tingsrätten finner att delegationen till Birgitta Amundin måste uppfattas som att den avser den ordinarie verksamheten inom utbildningsavdelningen. Även om ett syfte med verksamheten inom Närkontakt Varg var att informera allmänheten om varg, står det också klart att verksamheten inte låg under utbildningsavdelningen utan i första hand inom den praktiska djurhållningen i VO Djur. Utbildningschefen är den enda chefen i den linje som omfattar de operativa cheferna för djurstallarna som fått en skriftlig delegation avseende arbetsmiljö. Det framstår för tingsrätten som helt orimligt att chefen för djurparkens utbildningsverksamhet skulle ha arbetsmiljöansvar för sin lärarpersonal när den arbetade i en djurskötselverksamhet som

36 36 låg helt skild från utbildningsavdelningen. Birgitta Amundin hade varken kompetens eller beslutsbefogenheter för verksamhet med djur. Detta gäller alldeles särskilt som cheferna för djurstallarna SÖKA och BARR inte kan anses ha haft ett sådant ansvar. Vidare har det framkommit att det var först i samband med uppnappningen av vargarna i Entréhägnet 2007 som personal från utbildningsavdelningen anlitades som vargguider i Närkontakt Varg. Delegationen till Birgitta Amundin skedde 2006, dvs. innan zoolärarna var aktuella för Närkontakt Varg. Även detta talar starkt mot att delegationen avsågs omfatta en verksamhet som Närkontakt Varg. Man hade helt enkelt inte zoolärare i varghägnet i åtanke när delegeringen till Birgitta Amundin gjordes. Flera av de vittnen som arbetade som vargguider, bl.a. Lovisa Häggström och Thomas Lind, har uppgett att det var oklart var ansvaret för Närkontakt Varg låg. Flera har gett uttryck för att det fanns ett kollektivt ansvar hos varggruppen och dess medlemmar och att man annars i första hand vände sig till sin närmaste chef. Tingsrätten anser att det genom utredningen framstår som otydligt vilket ansvar de operativa cheferna hade för Närkontakt Varg. Cheferna har inte fått en skriftlig delegering av arbetsmiljöuppgifter i varghägnen och det kan inte heller anses visat att ett sådant ansvar funnits i deras befattning eller att de tagit på sig ansvaret. Med hänsyn till att det måste ställas högre krav på tydlighet i delegeringen ju längre ned i organisationen som delegationen görs, finner tingsrätten att det inte funnits en tillräckligt tydlig delegering av ansvaret för arbetsmiljöuppgifter till någon av de operativa cheferna under Mats Höggren (inklusive utbildningschefen). Arbetsmiljöansvaret för VO Djur, inklusive Närkontakt Varg, har därmed legat kvar på Mats Höggren enligt de delegationer han fått. Det är vidare utrett att Mats Höggren hade tillräcklig kompetens för att åta sig arbetsmiljöansvaret för varghägnen. Såvitt gäller beslutsbefogenheter har Mats

37 37 Höggren invänt att budgeten för arbetsmiljöarbete låg hos VO Teknik och underhåll och att han därför saknade tillräckliga befogenheter. Som verksamhetsområdeschef direkt under bolagets VD hade han emellertid både beslutsbefogenheter och budget för hela VO Djur och han hade en plats i bolagets ledningsgrupp. Genom förhöret med Johan Nordén har det framgått dels att den budgetpost för arbetsmiljö som låg på VO Teknik och underhåll framför allt avsåg byggnationer medan budget för andra arbetsmiljöåtgärder låg hos VO-cheferna, dels att Johan Nordén och Mats Höggren hade ett nära samarbete i arbetsmiljöfrågor och att de både vidtog och finansierade de arbetsmiljöåtgärder som de bedömde som prioriterade. Även Ulrika Sildeus har omvittnat att det var chefen för VO Djur som hade befogenhet inklusive ekonomiska befogenheter att fatta beslut rörande varggruppen. Tingsrätten finner att det därigenom är visat att Mats Höggren även hade tillräckliga befogenheter att fatta erforderliga beslut. Sammanfattningsvis finner tingsrätten utrett att Mats Höggren hade ansvaret för att arbetsmiljölagstiftningen följdes inom VO Djur, inklusive varghägnen och Närkontakt Varg. 5. Förutsättningar för straffrättsligt ansvar vid oaktsamhet och särskilt vid underlåtenhet För att Mats Höggren ska kunna fällas till ansvar i enlighet med åtalet krävs att han handlat oaktsamt, 3 kap. 7 brottsbalken. Vid bedömningen har tingsrätten att utgå från en normal aktsamhetsstandard, där inte varje avsteg från denna standard innebär en straffbarhet. De samlade omständigheterna måste istället anses som så klandervärda att det är en straffbar oaktsamhet, se NJA 2006 s Högsta domstolen har i samma mål slagit fast att en riskfylld verksamhet generellt sett har ett högre krav på aktsamhet än annan verksamhet. När det gäller att oaktsamheten bestått i en underlåtenhet att företa ett visst handlande, blir bedömningen med nödvändighet hypotetisk. Av rättsfallet NJA 2007 s.

38 framgår att om det framstår som i hög grad sannolikt att effekten skulle ha uteblivit om den tilltalade hade handlat som han bort, så föreligger det ett orsakssamband. För att fällas till ansvar för vållande till annans död krävs vidare att gärningen var oaktsam just i förhållande till den dödliga utgången. Det krävs således att det finns ett relevant samband mellan handlandet, som är riskfyllt, och döden. Sambandet ska vara adekvat kausalt, det vill säga förutsebart. När det gäller om vållandet ska bedömas som grovt anges det två situationer i den berörda paragrafen. Dels när det gäller ett handlande som innefattar ett medvetet risktagande av allvarligt slag, dels när gärningsmannen var drogpåverkad i en krävande situation eller han i annat fall gjort sig skyldig till försummelse av allvarligt slag. Exempel på de situationer som anges ovan är bl.a. verksamhet där arbete tillåtits ske utan gällande säkerhetsföreskrifter. 6. Vilka brister har funnits i arbetsmiljön och har arbetsmiljölagen åsidosatts? När det gäller det systematiska arbetsmiljöarbetet inom Kolmårdens Djurpark har tingsrätten funnit att det på ett allmänt plan förelegat allvarliga brister i flera avseenden vid tiden för olyckan och dessförinnan. Utredningen avseende Arbetsmiljöverkets inspektioner under visar på återkommande brister rörande riskbedömningar, där riskbedömningar i flera fall helt har saknats. Det har även saknats tillräckliga rutiner för olycksfalls- och tillbudsrapportering. Kolmårdens Djurpark har i svar på ett av inspektionsmeddelandena skrivit att djurparksledningen insett behovet av att förbättra och revidera det systematiska arbetsmiljöarbetet. Även dåvarande teknik- och underhållschefen Johan Nordén har i vittnesförhör varit starkt kritisk till hanteringen av arbetsmiljöfrågor under tiden före olyckan och beskrivit att stödet från företagsledningen i

39 39 fråga om arbetsmiljöåtgärder var påtagligt begränsat. Likaså har dåvarande huvudskyddsombudet Christian Andersson och även djurskötaren Sofie Gejskog, som var skyddsombud under en period, i vittnesförhör uttryckt att ledningen inte lyssnade när de anmärkte på arbetsmiljöbrister. Att så var fallet bekräftas även av de anmälningar enligt 6 kap. 6 a arbetsmiljölagen som gjorts från skyddsombudens sida. Christian Andersson har även berättat att arbetsmiljöbrister som identifierades vid skyddsronder i djurparken inte åtgärdades i god ordning utan lades på hög. Det material som djurparkens HR-chef Ulrika Sildeus tillställt åklagaren under utredningstiden, med arbetsmiljöplan och dokument för systematiskt arbetsmiljöarbete, visar att djurparken möjligen hade en ambition att förbättra sitt systematiska arbetsmiljöarbete men att det förändringsarbetet knappt hade påbörjats vid tiden för olyckan. Man hade endast skapat ett skal till en arbetsmiljöstruktur men hade inte fyllt det med egentligen något innehåll som var anpassat för djurparkens verksamhet. Vidare skulle tillbudsrapporteringen digitaliseras enligt vad Kolmårdens Djurpark upplyst Arbetsmiljöverket om 2010, men ännu vid olyckstillfället hade detta inte genomförts utan tillbud rapporterades fortfarande manuellt. Ulrika Sildeus har också i vittnesförhör bekräftat att arbetet med att utveckla arbetsmiljöarbetet skjutits upp och att en orsak var att det pågick en mängd andra projekt i företaget som prioriterades. Sammantaget står det klart att det generellt fanns mycket betydande brister i bolagets övergripande arbetsmiljöarbete som inneburit åsidosättanden av arbetsmiljölagen och att Kolmårdens Djurpark inte har haft ett systematiskt arbetsmiljöarbete som uppfyller lagens och förskrifternas krav.

40 Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte regelbundet undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna i arbetet genom skriftliga riskbedömningar? Som tingsrätten konstaterat ovan var Mats Höggren arbetsmiljöansvarig för arbetsmiljön i varghägnet där Karolina Bördin arbetade. Frågan är då om Mats Höggren har bedömt riskerna i arbetet och hur det i så fall skett. Det har för det första inte funnits några skriftliga riskbedömningar avseende arbetet i varghägnen. Mats Höggren själv har förklarat att det emellertid gjordes kontinuerliga riskbedömningar inom Närkontakt Varg och att det i första hand var vargguiderna, av vilka några var skyddsombud, som ständigt gjorde riskbedömningar i det dagliga arbetet. Frågor om arbetsmiljö diskuterades även mellan guiderna i respektive hägn samt i varggruppen där vargguiderna träffades och utbytte erfarenheter och identifierade risker. Varggruppen möttes inte med någon bestämd regelbundenhet utan samlades när behov uppstod och det var ingen obligatorisk närvaro. Mats Höggren har uppgett att det bästa sättet att undersöka arbetsförhållandena var genom den dagliga, täta och öppna kommunikationen mellan medarbetarna. Detta kan dock enligt tingsrättens mening inte anses tillräckligt som metod att undersöka arbetsförhållandena. Mats Höggren deltog endast på vissa vargmöten. Det är oklart om det fördes protokoll vid vargmötena. Det har i vart fall inte företetts några sådana protokoll. Det har inte heller framkommit att Mats Höggren löpande på något annat sätt har tillgodogjort sig information om de diskussioner om arbetsförhållandena som fördes i varggruppen. Mats Höggren satt även med i skyddskommittén, men det var sällsynt att frågor om varghanteringen avhandlades där. Christian Andersson har berättat att svårigheterna att få medarbetarna att fylla i tillbudsrapporter diskuterades i skyddskommittén, men det har inte framgått att detta ledde till några åtgärder. Varken Mats Höggren eller Christian Andersson har heller kunnat påminna sig att det gjorts några

41 41 skyddsronder i varghägnen. Tingsrätten menar att Mats Höggren inte enbart genom sin närvaro i skyddskommittén har undersökt och bedömt riskerna i arbetet. Mats Höggren har tagit del av en del tillbudsrapporter och i samband därmed vidtagit vissa åtgärder, vilket tingsrätten återkommer till i ett senare avsnitt. Han har deltagit i diskussioner inom varggruppen och med enskilda medarbetare rörande något tillbud och har i något fall kallat till stormöte efter en enskild incident. De undersökningar och överväganden som gjorts i dessa sammanhang förefaller emellertid främst ha inriktats på gästers beteende under guidningar och de risker som varit förknippade med det. Syftet verkar ha varit att åstadkomma en riskfri och trevlig guidning för besökarna. Frågor rörande arbetsmiljön för guiderna har inte på motsvarande sätt varit i fokus. Det har således inte förekommit någon regelbunden undersökning och riskbedömning avseende arbetsförhållandena i varghägnen. Mats Höggren har därmed åsidosatt föreskriften i 8 AFS 2001:1 om systematiskt arbetsmiljöarbete. Tingsrättens bedömning är att Mats Höggren varit oaktsam då han inte vidtagit åtgärder för att åstadkomma sådana regelbundna undersökningar och då han inte heller har gjort några egentliga riskbedömningar av vargguidernas arbete. Åsidosättandet av arbetsmiljölagstiftningen har haft betydelse för olyckan med Karolina Bördin på så sätt att avsaknaden av undersökning och riskbedömning begränsat Mats Höggrens och därmed arbetsgivarens möjligheter att identifiera de risker för skador och olycksfall som varit förknippade med arbetet i varghägnen. Det kan dock inte sägas att det har förelegat ett direkt orsakssamband mellan bristerna och olyckan. Tingsrätten finner således inte att Karolina Bördins död med hög grad av sannolikhet hade kunnat undvikas om bristerna i det systematiska arbetsmiljöarbetet inte förelegat.

42 Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte se till att de som arbetade med vargarna hade tillräcklig utbildning, information och skriftliga instruktioner för sitt arbete? Introduktionen för nya vargguider har skett på ungefär samma sätt under i vart fall de senaste 20 åren. Vargarna nappas upp hos någon mera erfaren djurvårdare, för att sedan föras till djurparken. Vargarna i SÖKA-hägnet nappades upp av Thomas Lind. Under tiden hos Thomas Lind har flera av de tilltänkta vargguiderna besökt Thomas Lind och vargvalparna. Det har skett med större och mindre frekvens. En av dem var Karolina Bördin. Andra guider mötte vargarna först när de kom till djurparken vid sex-åtta veckors ålder. Det är väl omvittnat att de guider som träffade vargarna redan under uppnappningsstadiet, generellt sett fick en bättre kontakt med vargarna än de som kom i kontakt med dem senare. Utredningen ger stöd för att påstå att efter att vargarna är tre-fyra månader gamla är det mycket svårt att etablera en nära kontakt med dem. Genom att antalet vargar var större i SÖKA-hägnet än tidigare och på grund av att det hade rått brist på guider under en period, gick djurparken ut bland personalen med en allmän förfrågan om att bli vargguide. Drygt 20 personer anmälde sitt intresse. Efter hand minskades antalet och var vid olyckan cirka åtta stycken. Flera hörda personer, bl.a. Rickard Andersson och Emelie Olander, har berättat att de tyckte antalet guider var för stort från början. Problemet blev påtagligt när guiderna skulle introduceras i hägnet. De nya guiderna fick sin introduktion genom att i huvudsak se hur mer erfarna guider arbetade med vargarna. Det var i det sammanhanget viktigt att få tid med främst Thomas Lind som var vargpappa. Flera guider har beskrivit att de inte fick den tid de önskade med Thomas Lind och att deras relation till vargarna därför blev sämre. Ett antal guider, bl.a. Emelie Olander och Martina Wärnehult, valde att sluta eftersom de inte tyckte att de hade den relation till vargarna som krävdes för att känna sig bekväm med dem och för att kunna genomföra bra guidningar. För bl.a. dessa guider ledde den dåliga relationen till att

43 43 vargarna inte kom fram vid de guidade visningarna, vilket ledde till att hela syftet med Närkontakt Varg förfelades. Utredningen visar att det fanns ett tämligen utbrett missnöje med att introduktionen för särskilt de nya vargguiderna, som inte varit med under uppnappningen, var för kort och för bristfällig. Det förekom även att oerfarna guider fick lära upp helt nya guider. Det fanns en manual för hur guidningen skulle gå till, men inte för hur guiderna skulle förhålla sig till vargarna i övrigt vid t.ex. ett utfall från en varg. I de avseendena saknades det helt skriftliga instruktioner. Det s.k. vargblocket, som var ett block som guiderna skrev i efter besök hos vargarna, gav en viss information om dagsformen hos vargarna. Den kanske främsta löpande informationskanalen var dock vargmötena som hölls med ojämna mellanrum. Där lämnades information som berörde varghållningen. Mats Höggren var ofta med på dessa möten. Flera hörda personer, bl.a. Rickard Andersson, har uppgett att man försökte nå konsensus på mötena, men att det var Mats Höggren som fick avgöra i kraft av sin roll som chef för VO Djur om det rådde oenighet. Tingsrättens bedömning är att det med hänsyn till det stora antalet guider, varav många var helt nya, inte gavs den tid för introduktion som guiderna hade behövt. Eftersom i princip all kunskapsförmedling skedde genom att rent faktiskt iaktta hur erfarna vargguider arbetade, var det en viktig del av introduktionen som försvann. Det ledde till att relationen blev sämre med vargarna, och några guider slutade. Mats Höggren kände till det allvarliga problemet. Såsom arbetsmiljöansvarig och deltagare på vargmöten kände han rimligen till att det saknades skriftliga instruktioner. Tingsrätten finner att Mats Höggren har varit oaktsam genom att inte se till att de nya guiderna fick en mer omfattande utbildning med erfarna guider och

44 44 att inte se till att det fanns skriftliga instruktioner i enlighet med Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1). När det gäller om den oaktsamma underlåtenheten i detta avseende med hög sannolikhet skulle ha inneburit att Karolina Bördin inte blev dödad, menar tingsrätten att det inte går att dra den slutsatsen. Introduktionen och utbildningen har varit bristfällig i flera avseenden. Utredningen visar dock att Karolina Bördin hade ett omvittnat gott förhållande till vargarna. Det kan därför inte med en hög grad av sannolikhet anses utrett att olyckan med Karolina Bördin inte skulle ha inträffat om introduktionen och utbildningen varit bättre. Inte heller om det funnits skriftliga instruktioner för arbetet. Det kausala sambandet, såsom Högsta domstolen formulerat det, är således inte uppfyllt gällande denna omständighet. 6.3 Har Mats Höggren varit oaktsam genom att inte utreda riskerna i arbetet efter olycksfall och allvarliga tillbud? Åklagaren har redovisat en förteckning över händelser i de olika varghägnen där vargarna framför allt bitit eller rivit gäster eller personal. Tabellen, som återges nedan, omfattar både incidenter som tillbudsrapporterats, och händelser som inte rapporterats men där uppgifter om händelsen framkommit i mejl eller förhör och genom anteckningar i det s.k. vargblocket utanför SÖKA-hägnet. Flertalet händelser i förteckningen har berörts under förhören med de vargguider som var inblandade i händelserna. Tingsrätten anser att det finns utredning i målet som visar att de uppräknade incidenterna inträffat och att innehållet i tabellen ska godtas.

45 45 Som framgår av förteckningen har det identifierats ett litet fåtal incidenter i varghägnen fram till 2009, men under 2009 och framåt har det inträffat ett ökat antal händelser som måste betecknas som olycksfall eller allvarliga tillbud.