Operationssjuksköterskors upplevelser av att arbeta i team på en operationssal en intervjustudie

Transkript

1 Att arbeta i team Operationssjuksköterskors upplevelser av att arbeta i team på en operationssal en intervjustudie Elisabeth Nilsson Madeleine Fjellström Höstterminen 2013 Självständigt arbete (Examensarbete), 15 hp Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård, 60 hp Handledare: Regina Santamäki Fischer, Universitetslektor, institutionen för omvårdnad

2 Abstrakt Bakgrund: Team och samarbete är ständigt aktuellt inom hälso- och sjukvården. Operationspersonal är en grupp som behöver ha ett bra teamarbete med varandra, speciellt när det gäller att jobba för en säkrare vård för patienterna. I en operationssal jobbar ett multiprofessionellt team, där tillvaratagande av varandras kompetenser är en förutsättning för ett bra resultat. Operationssjuksköterskan, med sin unika kompetens, har tillsammans med resten av teamet ett ansvar för att bidra till ett gott och välfungerande teamarbete inne på salen. Syfte: Syftet med studien var att belysa operationssjuksköterskors upplevelser av att arbeta i ett team på en operationssal. Metod: Semistrukturerade individuella intervjuer genomfördes med elva operationssjuksköterskor på två sjukhus i Sverige. Det insamlade materialet analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i två teman, och fyra underteman. De två övergripande teman som framkom var: Att interagera med varandra och Att visa respekt och förståelse för varandra. En god kommunikation var en grund till ett gott samspel inom teamet. Fler tillfällen för reflektion och samtal med arbetskamraterna önskades, eftersom ett bra teamarbete tog tid att utveckla. Att bemöta varandra med respekt och att vara hjälpsam ansågs vara viktigt, även att ha kunskap om teamets olika professioner. Slutsats: Ett väl fungerande teamarbete i operationssalen är en viktig del för patientsäkerheten. Att arbeta i team i operationssalen innebär komplexa interaktioner mellan olika yrkeskategorier med olika utbildning där alla är beroende av varandra. Grundpelarna för ett bra teamarbete är att samarbeta och hjälpa varandra, upprätthålla en god kommunikation, bemöta varandra med respekt och värdighet samt inneha kunskap om såväl ens egen profession som andras profession i teamet. Den här studien visar att det behövs mer stöd från organisationen samt tid för samtal och reflektion mellan teammedlemmarna. Nyckelord: Operationssjuksköterskor, teamarbete, team, intervjustudie, kvalitativ innehållsanalys, kommunikation

3 Abstract Background: Team and collaboration is constantly up to date in the health care system. Operation staff is a group that is particularly favored by a good team effort, especially when it comes to working for patient safety. In an operating theater, there is a multi-professional team collaborating, and the procurement of each other's skills is a prerequisite for a good result. Theatre nurses, with their unique competence, have a responsibility to contribute to a good and effective teamwork along with the rest of the team members. Aim: The aim of this study was to illustrate theater nurses' experiences of working in a team in an operating theatre. Method: Semi-structured individual interviews were conducted with eleven theatre nurses at two hospitals in Sweden. The collected data was analyzed using a qualitative content analysis. Result: The analysis resulted in two main themes and four subthemes. The two main themes were: To interact with each other and To show respect and understanding for each other. Good communication was essential for a good interaction within the team. Treating each other with respect and being helpful was considered important, as well as having knowledge of the team's various professions. More opportunities for reflection and discussion with colleagues was desired, this because it took time to develop good teamwork. Conclusions: A good teamwork in the operating room is an important part of patient safety. Working in teams in the operating room involves complex interactions between various professionals with different training where everyone is interdependent. The core of a good teamwork is to cooperate and help each other, maintaining good communication, treat each other with respect and dignity and to hold knowledge of both one's own profession as others professionals in the team. This study shows that there is a need for more support from the organization when it comes to working in teams, also more opportunities for reflection and dialogue within the team. Keywords: Theatre nurse, teamwork, team, interview study, qualitative content analysis, communication

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning... 1 Bakgrund... 1 Säker vård... 1 Kommunikation... 2 Team... 3 Operationsteamet... 4 Problemformulering... 4 Syfte... 4 Metod... 5 Design... 5 Forskningsmiljö och urval... 5 Datainsamling... 5 Analys... 6 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Att interagera med varandra... 9 Att vara samspelta med varandra... 9 Att kommunicera med varandra Att visa respekt och ha förståelse för varandra Att visa respekt för varandra Att ha kunskap om sin egen och andras profession Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsats Referenslitteratur... 20

5 Bilagor Bilaga 1 Förfrågan till verksamhetschef Bilaga 2 Information och förfrågan till operationssjuksköterskor Bilaga 3 - Intervjuguide

6 Inledning Enligt Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763) ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Inga patienter ska utsättas för onödiga risker och skador orsakade av hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdspersonalen är enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Trots detta dör 3000 människor varje år och patienter utsätts för vårdskador på grund av misstag och felbehandlingar inom svensk sjukvård (Soop et al 2009). Bakgrund Säker vård Säker vård innebär att genomföra åtgärder som är avsedda att bota och lindra patienternas symtom och att inte vålla dem några skador som hade kunnat undvikas (Lindh & Sahlqvist 2012, s. 53). Säker vård ingår som en av de sex kärnkompetenser som lyfts fram av organisationen Quality and Safety Education for Nurses [QSEN]. Målet är att förbereda sjuksköterskor inför utmaningen att öka vårdens kvalitet och patientens säkerhet. Alla patienter har rätt till en god och säker hälso- och sjukvård, och som patient ska man inte behöva riskera att drabbas av en vårdskada på grund av ett misstag som hade kunnat undvikas (QSEN 2007). Patientsäkerheten har under de två senaste decennierna hamnat i större fokus och är idag en kvalitetsindikator på god vård såväl i Sverige och internationellt. I början av 1990-talet började problemet att uppmärksammas. Flera länder i världen genomförde vårdskadestudier och resultaten visade att patienter skadades i och av sjukvården oavsett land och sjukvårdssystem. Problemet med bristande patientsäkerhet var och är globalt. Många nationella och internationella myndigheter och organisationer har inlett ett systematiskt arbete för att förhindra vårdskador (Öhrn 2013). Den största delen av misstagen inom vården uppstår främst på grund av den mänskliga faktorn genom dåligt samarbete i teamet, organisationens kultur och dålig kommunikation. Högriskbranscher som till exempel flyg-, kärnkraftverks- och oljeindustrin var tidigt igång 1

7 med ett systematiskt säkerhetsarbete jämfört med sjukvården (Marshall & Manus 2007, McConaughey 2008, Lindh & Sahlqvist 2012, Öhrn 2013). Crew resource management [CRM], är ett säkerhetsarbete utvecklat inom flygindustrin och har under senaste tiden fått stor uppmärksamhet av hälso- och sjukvården för att förbättra patientsäkerheten. CRM användes för första gången i vården på en operationssal år CRM är ett koncept som lär ut hur man genom bra teamarbete och kommunikation skall kunna prestera bättre i teamet, reducera olyckor och uppnå säkerhet. Trots många självklara skillnader mellan flyget och sjukvården finns också stora likheter. Båda branscherna är högriskorganisationer som är ansvariga för andras liv och säkerhet. Arbetet kräver snabba beslut, utförs i stressig arbetsmiljö, innefattar komplexa arbetsuppgifter och ofta är det många personer inblandade. CRM har inom vården främst använts för att träna personalen i krishantering, öva teamarbete och förbättra kommunikation och koordination (Bodbacka 2010, Sharp 2012, Carlström et al 2013). Världshälsoorganisationen, WHO, och Socialstyrelsen har prioriterat området kirurgisk vård för att förbättra patientsäkerheten. WHO har tagit fram en checklista med säkerhetskontroller som ska utföras i samband med operationer. Målet med checklistan, surgical safety checklist, är att förbättra säkerheten och reducera onödiga dödsfall och komplikationer i samband med kirurgiska ingrepp. Checklistan för säker kirurgi är uppdelad i tre moment; förberedelse (säkerhetskontroller före inledning av anestesi), timeout (säkerhetskontroller före ingrepp) och en avslutning (säkerhetskontroller innan patienten lämnar operationssalen) (WHO 2008, Socialstyrelsen 2009, Öhrn 2013). Kommunikation En av de vanligaste orsakerna till skador inom vården är bristande kommunikation inom och mellan professionella yrkesgrupper. Hälso- och sjukvården kräver att kommunikationen fungerar effektivt för att verksamheten skall kunna bedrivas på ett effektivt och säkert sätt. Trots detta innehåller det få utbildningsmoment i kommunikation i vårdens grund- och specialistutbildningar. Hälso- och sjukvårdens personal är tränade, och ofta duktiga på att kommunicera med patienter och närstående i olika svåra situationer. De är däremot mindre tränade i att kommunicera med varandra inom och mellan yrkesgrupperna (Sharp 2012). 2

8 Kommunikationen med läkare har beskrivits som en av de svåraste utmaningarna för nyexaminerade sjuksköterskor. De två olika professionerna är tränade att kommunicera på olika sätt. Sjuksköterskorna är tränade i att vara beskrivande och detaljrika i sin kommunikation. Läkare är tränade i att uttrycka sig kort och koncist och inte alltid nämna det som enligt dem tycks självklart, men som inte alltid är självklart för andra yrkesgrupper (Sharp 2012). SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) är en strukturerad modell för kommunikation mellan vårdpersonal. SBAR hjälper till att samla, strukturera och utbyta information på ett korrekt sätt så att ingen viktig information glöms bort eller misstolkas. Syftet är att båda parter ska få en gemensam uppfattning och förståelse kring situationen. SBAR minskar risken för vårdskador och ökar därmed patientsäkerheten (Dunsford 2009). Team Ett team definieras som ett antal personer med olika färdigheter som kompletterar varandra. De är engagerade i ett gemensamt prestationsmål och tillvägagångssätt för att nå detta mål och alla har ett ömsesidigt ansvar. Teamarbete definieras som en kollektiv ansträngning från ett antal personer, för att utföra specifika uppgifter (Gillespie et al 2009, Wheeler & Stoller 2011). Team och samarbete är ständigt aktuellt inom hälso- och sjukvården. Här arbetar teamen för att uppnå en god hälsa och välbefinnande för patienten och de som ingår i teamet måste därför ha den kunskap som krävs för detta ändamål. Team har förmågan att öka produktiviteten och lösa problem tillsammans. Det som kännetecknar ett gott team är ett öppet arbetsklimat, där man samarbetar och lär av varandra för att kunna erbjuda en så god vård som möjligt för patienterna. Operationspersonal är en grupp som är särskilt beroende av teamarbete, speciellt när det gäller att arbeta för en säkrare vård för patienterna. (Finn et al 2010, Wheeler & Stoller 2011, Svensk sjuksköterskeförening 2013). Arbetet är dynamiskt och sker ofta under tidspress. Man har olika grad av erfarenhet och ibland kan höga krav/förväntningar på varandra leda till konflikt inom teamet (Björn & Lindberg Boström 2008, SEORNA 2011, Janss et al 2012). Studier (Awad et al 2005, Mills et al 2008, Gillespie et al 2009) visar på hur viktig kommunikationen inom teamet är för arbetsresultatet. Kommunikationen är en av de viktigaste grunderna till ett väl fungerande team. En bristande kommunikation är oftast den största orsaken till att patientsäkerheten hotas. 3

9 Operationsteamet Operationssjukvården är en komplicerad verksamhet som kräver många kompetenta yrkesutövare inom många specialiteter. Operationsteamet består av ett antal professioner som alla är beroende av att samarbeta med varandra. Operationssjuksköterskor, kirurger, anestesisjuksköterskor och anestesiologer ingår i operationsteamet som tillsammans ska vårda och behandla patienten i operationssalen (Catchpole et al 2008, Leach et al 2011). Operationssjuksköterskan ansvarar för att planera och utföra den perioperativa omvårdnaden av patienten, det vill säga vården före, under och efter operationen. Arbetet innefattar åtgärder för att förebygga uppkomst av vårdrelaterade skador, däribland infektionspreventiva åtgärder. Vidare ansvarar operationssjuksköterskan för att nödvändiga säkerhetskontroller utförs i samband med operationen och för att på ett säkert sätt instrumentera och assistera kirurgen under operationen. Operationssjuksköterskan har även, med övriga teamets medlemmar, ett ansvar för att bidra till ett fungerande teamarbete inne på salen (Björn & Lindberg Boström 2008, SEORNA 2011). I svensk operationssjukvård ingår även Passet. Den personen kan vara en operationssjuksköterska eller en undersköterska. Passets uppgift är att vara utanför det sterila fältet och iaktta operationen med ett brett perspektiv och hjälpa teamet med att skapa och upprätthålla en säker och bekväm arbetsmiljö. Passet på salen förser den sterilklädda operationssjuksköterskan med behövande instrument och material (Matson 2001). Problemformulering Teamarbete och patientsäkerhet har direkt samband med varandra. I ett operationsteam har förmågan till samarbete och tillvaratagande av varandras kompetenser en stark koppling till kvalitén på det utförda arbetet. Forskning om teamarbete visar på hur viktigt kommunikationen mellan teammedlemmarna är för att arbetet ska resultera i en god och säker vård för patienterna. Som operationssjuksköterska är man med sin unika kunskap, en del av ett team och har ett ansvar för att främja gott samarbete i operationssalen. Därför är det viktigt för operationssjuksköterskan att ha kunskaper om team, vad som kan främja eller hindra samarbetet i teamet och därigenom påverka patientsäkerheten. Syfte Syftet med denna studie var att belysa operationssjuksköterskors upplevelser av att arbeta i ett team på en operationssal. 4

10 Metod Design För att belysa operationssjuksköterskornas upplevelse av att arbeta i ett team, valdes en kvalitativ ansats för denna studie, där individuella intervjuer genomförts med deltagarna. Målet med en kvalitativ studie är att få en förståelse för ett visst fenomen så som det existerar i verkligheten och hur det upplevs av människorna däri. Forskaren vill få en förståelse för helheten. Datainsamlingen till studien sker vanligtvis i miljöer som är naturliga för det aktuella ämnet (Polit & Beck 2008). Riktlinjer för formalia var tidskriften Journal of Advanced Perioperative care s riktlinjer för utformning av uppsats och referensteknik. Forskningsmiljö och urval Deltagarna i denna studie värvades på två sjukhus i Sverige, ett i norra och ett i södra delen av Sverige. Tillstånd söktes från verksametscheferna på de aktuella operationsenheterna för att få genomföra intervjustudien. Detta gjordes via mail och telefonkontakt. När tillstånd erhållits skickades ett brev med ytterligare information ut till cheferna samt ett informationsbrev med förfrågan till de eventuella deltagarna, se bilaga 1 och 2. Informationsbrevet till deltagarna mailades ut till alla operationssjuksköterskor på de två operationsavdelningarna med uppmaningen att de som var intressserade av att delta i studien skulle kontakta någon av författarna. Inga inklusions- eller exklusionskriterier användes för urvalet till denna studie. Detta för att få ett bredare urval av deltagare, med olika lång yrkeserfarenhet. Graneheim och Lundman (2003) menar att intervjuer på så sätt kan bli rikare innehållsmässigt, eftersom chansen då är stor att forskningsfrågan kommer att belysas ur olika aspekter. Totalt ville elva operationssjuksköterskor delta i studien, tio kvinnor och en man. Dessa operationssjuksköterskor hade en erfarenhet på mellan 1,5 och 27 år i yrket. Datainsamling En semistrukturerad intervju-metodik valdes att användas. Detta innebär att det finns ett förutbestämt ämne för intervjun och en bild av vad deltagarna ska frågas om, men att det inte går att veta hur deras svar kommer att bli. Frågorna bör ställas i en logisk följd, men samtidigt ska möjligheten finnas att under intervjun ändra följd och form på frågorna om så skulle behövas. Förslag på uppföljningsfrågor bör också finnas med. Målet med en semi-strukturerad 5

11 intervju är att ställa frågor som gör det möjligt för den intervjuade att delge så mycket information som möjligt om studiens aktuella tema genom dennes egna ord och upplevelser (Kvale 1997, Polit & Beck 2008). Intervjuerna med operationssjuksköterskorna utfördes på respektive sjukhus i november månad Författarna utförde intervjuer på ett av sjukhusen vardera. Intervjuerna utfördes med operationssjuksköterskorna under arbetstid. Om ingen speciell tid för intervjun var överenskommen med deltagaren innan anpassades detta efter när denne hade möjlighet att gå iväg en stund. Intervjuerna ägde rum i mindre samtalsrum på respektive operationsavdelning där man kunde sitta ostört. Muntlig och skriftlig information om studien gavs till deltagarna innan varje intervju tog sin början. Intervjuerna varade mellan 10 och 22 minuter vardera och spelades in med digital ljudinspelare. Analys Intervjuerna transkriberades därefter ordagrant till texter, och eventuell personlig information som fanns med avkodades. Författarna transkriberade sina egna intervjuer och tog sedan del av varandras utskrifter. Texterna analyserades med en metod för kvalitativ innehållsanalys med latent ansats. Målet med en analys är att organisera, strukturera och plocka ut betydelsen ur materialet. Latent ansats innebär att forskaren gör en viss tolkning av textens innebörd, dess dolda betydelse (Graneheim & Lundman 2003, Polit & Beck 2008). Ur texterna plockades mindre beståndsdelar ut, textenheter. Dessa textenheter hade innehåll som svarade på studiens syfte. Inga beskrivna upplevelser som var relevanta för syftet uteslöts från analysen. När alla textenheter plockats ut ur materialet kortades dessa ned genom att onödiga ord togs bort, men utan att textens kärna förlorades. Denna process kallas för kondensering. De färdiga textenheterna kodades sedan utifrån deras innehåll, för att därefter bilda kategorier. Under hela processen lästes och diskuterades analysmaterialet mellan båda författarna samt tillsammans med handledaren, som gav feedback och förslag på fortsatt analys. Författarna tillsammans med handledaren ansåg att de kategoriserade textenheterna lämpade sig väl att bilda underteman och teman. Graneheim och Lundman (2003) beskriver att teman är ett sätt att länka samman de underliggande betydelserna i kategorierna. Ett tema kan ses som ett uttryck för det latenta innehållet i texten, och svarar på frågan hur någonting upplevs. Analysen resulterade i två teman och fyra underteman, vilka vardera presenteras i resultatet. I tabell 1 visas ett exempel på analysförfarandet. 6

12 Tabell 1. Exempel på analysförfarandet Textenhet Kondensering Kod Kategori Undertema Tema Ibland kan det vara Ibland kan samarbetet Att ha ett ordlöst Samarbete Att vara samspelta med ordlöst.. man behöver vara ordlöst, alla vet vad samarbete varandra bara titta på varann så vet dom ska göra och arbetet man.. att alla vet vad dom flyter på bra ska göra.. att alla vet sin funktion och roll.. arbetet flyter liksom på Dels att säger vad man vill och inte tror att andra ska förstå vad man vill ha eller vad man vill att nån ska göra eller hjälpa en med.. att man bara står där och inte säger nåt.. Om man märker att det är en osäker operatör eller osäker pass, att man bemöter dem med respekt och försöker hjälpa dem istället för att stå och sucka eller vara elak Dels att manrespekterar varandras profession att alla har en förståelse för varandras roller och har kunskap om andras arbetsområden. Att vara tydlig i sin kommunikation, och inte bara tro att andra ska förstå vad man vill utan att man säger nåt Bemöter mindre erfarna teammedlemmar med respekt och hjälper varandra istället för att vara elaka. Att man respekterar varandra och har förståelse och kunskap för varandras profession Att vara tydlig i sin kommunikation Att hjälpa varandra och bemöta med respekt Att respektera, ha förståelse och kunskap för varandras profession Kommunikation Att kommunicera med varandra Respekt Att visa respekt för varandra Kunskap Att ha kunskap om sin egen och andras profession Att interagera med varandra Att visa respekt och förståelse för varandra 7

13 Etiska överväganden Det är forskarens skyldighet att skydda deltagarnas integritet och säkerställa anonymiteten av deras personliga information. Information om studiens syfte, metod, eventuella risker och förmåner med deltagandet ska ges. De ska även informeras om att deltagandet är frivilligt och att möjligheten att dra sig ur studien utan att behöva ange orsak för detta (World Medical Association 2013). Deltagarna i denna studie fick skriftlig och muntlig information om studien innan intervjuerna ägde rum. De informerades om att det insamlade materialet skulle behandlas konfidentiellt, det vill säga att inga personuppgifter eller uppgifter om arbetsplats skulle avslöjas eller kunna gå att spåra i den färdiga rapporten sedan. De informerades även om att det inspelade materialet skulle raderas då studien var klar och godkänd samt att deras deltagande var helt frivilligt och att de kunde dra sig ur om de ändrade sig. Någon anledning för att vilja dra sig ur behövde då inte anges. 8

14 Resultat Resultatet av den latenta innehållsanalysen resulterade i två teman och fyra underteman (se Tabell 2), vilka i följande text presenteras tillsammans med citat. Tabell 2. Teman och underteman Teman Att interagera med varandra Att visa respekt och förståelse för varandra Underteman Att vara samspelta med varandra Att kommunicera med varandra Att visa respekt för varandra Att ha kunskap om sin egen och andras profession Att interagera med varandra Att vara samspelta med varandra Många operationssjuksköterskor upplevde att samarbetet inne på operationssalen fungerade bättre med vissa arbetskollegor än med andra. Men det fick man ibland bortse ifrån eftersom man måste kunna jobba med olika personer. En operationssjuksköterska beskrev det så här: Sen handlar det ju om hur man fungerar tillsammans som människor vissa tycker man bättre om än andra så är det ju och det får man ju ibland lämna utanför då gör man det man ska och så fungerar det i alla fall och fungera måste vi ju göra tillsammans. Operationssjuksköterskorna upplevde att arbetet flöt på bättre när man hade arbetat tillsammans under en längre tid, och att det tog tid att utveckla ett bra och fungerande team. En operationssjuksköterska upplevde trygghet teamet bestod av kollegor man kände bättre. Medan en annan operationssjuksköterska tyckte att det kunde vara positivt att byta kollegor emellanåt eftersom det kunde ge nya intryck och nya kunskaper. En operationssjuksköterska beskrev det som att vara på semester när man fick arbeta med de kollegor som man hade arbetat med under en lång tid och att arbetet då kunde vara nästintill ordlöst. 9

15 Och ibland jobbar man med dem, som man inte behöver säga någonting åt de har gjort samma sak så många gånger så de vet precis vad man behöver Några operationssjuksköterskor upplevde att teamarbetet fungerade som bäst i akuta situationer. De menade att alla då hade bra kontroll på sina uppgifter utan att man behövde prata med varandra. Akut kejsarsnitt där har alla väldigt bra koll på vad man har för uppgifter, där gör man 20 olika saker parallellt utan att man behöver prata med varandra man vet vad man har för arbetsområden och man vet vad de andra gör Operationssjuksköterskorna beskrev att alla i teamet borde inse att man är beroende av varandra. En operationssjuksköterska beskrev att det i akuta situationer var extremt viktigt att samarbetet fungerade optimalt inom teamet. Då var arbetet tvunget att flyta på bra, och viljan att samarbeta var tvungen att finnas där. De menade att samarbetet annars blev mindre bra och snabbt försämrade patientsäkerheten. Är man inte motiverad att jobba i team så då funkar det inte så bra Man ska vara intresserad av att jobba tillsammans och så Andra menade att samarbete ingår i operationssjuksköterskans yrkesroll. Någon operationssjuksköterska upplevde att det var lätt att samarbeta i ett operationsteam eftersom det består av få personer. Samma person trodde att det skulle vara svårare att samarbeta i en större grupp av människor. Ett par operationssjuksköterska beskrev att det kunde bli kaotiskt om för många var inblandade i arbetet. När det blir kaos då har inte teamarbetet fungerat bra tycker jag. Ibland kan det faktiskt vara för mycket folk inblandade och alla är het på gröten... och det kan också skapa kaos. Man vill vara effektiv och kanske hjälpa till inne på salen, men då är man plötsligt lite för många där som ska hjälpa till, det är väl en god tanke med det hela förstås, men man kan känna att man vill ha koll på sina saker, och inte att fem andra hjälper en med allt. Jag tror det är sådana gånger det kan bli fel, om alla rycker och drar i allt samtidigt. 10

16 Många operationssjuksköterskor upplevde att samarbetet blir bättre när man faktiskt klev över gränsen inom teamet, och inte bara såg till sitt arbetsområde. En operationssjuksköterska beskrev det så här: Teamarbetet fungerar som bäst när man kan göra varandras arbetsuppgifter om anestesisjuksköterskan har mycket att göra att man då går över gränsen och hjälper varandra. Att kommunicera med varandra Operationssjuksköterskorna betonade vikten av att ha en klar och tydlig kommunikation i teamet, en god kommunikation underlättar samarbetet mellan varandra. De ansåg att en bristfällig kommunikation är det som leder till att fel uppstår i arbetet. Operationssjuksköterskorna menade även att det är viktigt att vara tydlig i sin kommunikation, så att de andra i teamet direkt förstår innebörden. Man måste ju prata med varandra, att jag tar det här och du tar det där, vi hjälps åt med det här. Det blir ju lättare att jobba när man vet vad alla gör och inte gör. Det var viktigt att kunna förmedla sig, och att vara kort och koncist i det man säger. När man jobbade med kollegor med mindre erfarenhet och som behöver mer vägledning i arbetet var det extra viktig att vara tydlig i kommunikationen. Man måste ju inte berätta en hel roman... att tjohej tjohåå och målande beskrivningar, utan man det ska vara väldigt kort och koncist liksom stegvis... så här är det. Operationssjuksköterskorna menade att ett bra teamarbete förutsätter en god kommunikation mellan teamets olika professioner. Att ha en bra kommunikation räcker långt. Fungerar inte kommunikationen, fungerar inte teamarbetet. Det har ju mycket med kommunikation att göra. Om man inte kan kommunicera med varandra på ett bra sätt, ja då blir det inget bra teamarbete. Och det gäller ju alla kategorier... läkare, sjuksköterskor undersköterskor... 11

17 Man ska känna att man kan och vågar fråga hur kollegorna vill ha det även om man inte känner dem. Att kommunikationen kan bli bättre ju tryggare man känner sig i sin yrkesroll var en annan sak som operationssjuksköterskorna uttryckte. Vidare insåg operationssjuksköterskorna vikten av att ha ett bra teamarbete i operationssalen. De önskade däremot att det gavs fler tillfällen för att kunna förbättra teamarbetet. Att reflektera arbetet i teamet ansågs viktigt, speciellt om det hade hänt något under dagen. Men det fanns inte alltid tid för detta. Vissa operationssjuksköterskor upplevde att teamarbete blivit mer uppmärksammat från chefshåll. De upplevde att cheferna försökte förbättra teamarbetet med olika föreläsningar och utbildningar. Många var överens om att teamarbete var något man kontinuerligt borde reflektera över Man kan tycka att chefen borde styra lite mer träffar, utbildningar och så tillfällen där man hinner prata med varandra tillfällen för reflektion det behövs framförallt om det händer något...men vissa tänker ju att, ja, nu har vi haft en föreläsning om teamarbete, nu kan vi det här med team. Men så är det ju inte, det är ju en process det här med att få en teamkänsla. Att visa respekt och ha förståelse för varandra Att visa respekt för varandra Många operationssjuksköterskor menade att ett bra teamarbete kräver att man visar respekt för varandra. Det ansågs viktigt att man lyssnade på varandra, visade tacksamhet och uppmuntrade sina kollegor. Att visa hänsyn till varandra var en annnan viktig egenskap som togs upp av flera operationssjuksköterskor. Någon form utav känslighet alltså... dels för sina kamrater att man ser hur man mår och så Några operationssjuksköterskor upplevde att teamarbetet påverkades negativt om någon i teamet inte var delaktig i jobbet. En operationssjuksköterska beskrev upplevelsen så här: 12

18 Ett dåligt team är ju när en eller flera i teamet inte är på alerten att man liksom inte är delaktig i det som görs utan jaa någon sitter och surfar på datorn... dagdrömmer man är inte koncentrerad på sin uppgift och då är ju inte teamarbetet sådär lysande precis De flesta operationssjuksköterskorna tyckte att alla skulle bli bemötta på ett värdigt sätt för ett lyckat teamarbete. Några ansåg att det var viktigt att vara positiv och bidra med ett gott humör gentemot de andra i teamet, för att alla ska känna sig välkomna inne på operationssalen. En operationssjuksköterska berättade att om någon i teamet var på ett dåligt humör försökte man få den personen på ett bättre humör, för att få en bättre stämning inne på salen. Vet man att operatören är på dåligt humör, försöker jag att få den personen på bättre humör även om det inte är min uppgift, men stämningen blir så mycket bättre och allting blir mycket enklare för alla och flytet blir bättre och i slutändan blir det bättre för patienten också. Operationssjuksköterskorna upplevde att nya och oerfarna kollegor behövde mer stöttning i arbetet, och att det var viktig att hjälpa dessa. Flera operationssjuksköterskor nämnde att det var vanligt att någon i teamet kunde bli illa behandlad eller illa bemött, vilket påverkade hela teamet negativt. En operationssjuksköterska som själv hade blivit kränkt beskrev det så här: Dålig stämning trycker ner varandra, förolämpa varandra kränker varandra på olika sätt... miner, blickar, suckar Jag har själv blivit kränkt man blir stressad och svårt att tänka på sin arbetsuppgift blir bara sämre och sämre då kommer det inte gå att ha ett bra teamarbete. En operationssjuksköterska menade att om man känner sig illa behandlad från någon i teamet måste man våga säga ifrån. Det ansågs viktigt att det fanns ett tillåtande klimat på arbetsplatsen där man tilläts säga sin mening. Det ansågs även negativt för temarbetet om någon hade för mycket respekt för någon annan. En operationssjuksköterska menade, att om man är rädd för någon i teamet påverkade det alla andra också. Det kunde innebära att man inte vågade fråga den personen när man var osäker på något, vilket i sin tur kunde leda till att man inte var förberedd inför operationen. Detta ansågs kunna påverka patientsäkerheten negativt. Vi hade problem med vissa operatörer som var väldigt elaka mot vissa personer och då vågade inte operationssjuksköterskan fråga någonting för 13

19 hon ville inte ha någon utskällning av honom och då kanske hon förberedde fel saker för hon visste inte vad som skulle göras och hon blev mer nervös och kan inte riktigt fokusera på att göra ett riktigt bra jobb Att ha kunskap om sin egen och andras profession Operationssjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att man hade kunskap och förståelse om de andra professionernas arbetsområden, liksom sitt eget. De ansåg att det var en självklarhet att man presenterade sig och sina kunskaper, speciellt om man var ny i teamet. Detta ansågs bidra till ett tryggare team och ett säkrare arbete. Flera operationssjuksköterskor ansåg att WHO:s checklista var ett bra hjälpmedel att påbörja presentationen för varandra. De menade att det var viktigt att dela med sig av sina kunskaper. Att lära av varandra ansågs kompetenshöjande. En operationssjuksköterska beskrev ett bra teamarbete så här: När man skulle ta ställning var mina kunskaper lika viktiga som deras kunskaper inte att det blir någon hierarki att man har respekt för varandras kunskaper och att alla känner sig lika viktiga vågar säga sin sak och våga yttra sig. Diskussion Metoddiskussion Valet av syfte för denna studie grundade sig på att författarna ansåg att det i kurslitteraturen beskrevs lite om teamarbete inom operationssjukvård. Individuella intervjuer var ett lämpligt val för datainsamling utifrån vårt syfte. Vi valde att inte ha några inklusions- eller exklusionskriterier eftersom vi då skulle ha möjligheten att få intervjua operationssjuksköterskor med olika lång yrkeserfarenhet. I bilaga 1, 2 och 3 redovisas informationsbreven vi skickade ut till verksamhetschefen och till deltagarna, samt den intervjuguide som utgjorde grunden för intervjuerna. Graneheim och Lundman (2003) menar att det är viktigt att vara tydlig i beskrivningen av metod för datainsamling och analys, detta stärker tillförlitligheten av studien. Våra intervjuer varade mellan minuter vardera. På informationsbrevet hade vi avsatt en tid på minuter. Frågorna som ställdes till deltagarna var öppna så att de kunde prata fritt kring frågan. I slutet av varje intervju fick deltagarna även möjlighet att tillägga något till det 14

20 som redan sagts om de ville. Tidsaspekten kan ha påverkats av att detta var första intervjustudien för båda författarna. Det hade kunnat vara en fördel att ha genomfört testintervjuer innan de riktiga intervjuerna. Testintervjuer hade kunnat ge en aning om hur väl frågorna var konstruerade och passade in samt hur lång tid en intervju kunde tänkas ta. Trots att några intervjuer varade kortare tid ansåg författarna att olika upplevelser av teamarbete beskrevs på ett varierat sätt. Intervjuerna ägde rum i mindre samtalsrum på operationsavdelningarna där man kunde sitta ostört. Kvale (1997) menar att det är viktigt att forskaren skapar en inbjudande omgivning där den intervjuade kan känna sig trygg nog att dela med sig av sina upplevelser. Intervjuerna spelades in på digitala ljudinspelare eftersom detta ansågs vara det bästa och säkraste sättet att spara intervjuerna på. Att bli inspelad på band kan eventuellt ha påverkat deltagarna negativt, eftersom det kan kännas besvärande. Här var det därför viktigt att informera deltagarna om att materialet skulle raderas då studien var klar och godkänd. Kvale (1997) nämner andra metoder så som videoinspelning alternativt att anteckna intervjuerna på plats. Dessa metoder ansågs dock inte lämpliga enligt författarna. De inspelade intervjuerna transkriberades därefter. Transkriberingen är en viktig grund för den efterföljande analysprocessen. Texterna ska vara noggranna och täcka det som verkligen sas under intervjun (Polit & Beck 2008). Författarna transkriberade sina egna utförda intervjuer och tog sedan del av varandras utskrifter. Att transkribera varandras intervjuer hade kunnat ge en bredare förståelse för innehållet i varandras intervjuer, men då de utfördes på två skilda orter och sjukhus var det enklast att jobba med sitt eget insamlade material. Möjligheten att ta del av varandras inspelningar fanns alltid. Vid nedskrivningen av intervjuerna avkodades texten om det fanns sådan information som kunde härledas till en speciell person eller plats eller dylikt. Att forskaren skyddar deltagarna från att sådan information kommer ut, är ett viktigt inslag då resultatet redovisas (Kvale 1997). Författarna ansåg här att det insamlade materialet var tillräckligt stort för att kunna jobba vidare med. För att analysera det insamlade materialet valdes en kvalitativ innehållsanalys med latent ansats. Analysprocessen bestod av flera steg. Vi började med att plocka ut textenheter som passade in mot syftet. Författarna plockade ut textenheter ur sina respektive intervjutexter, tog sedan del av varandras textenheter för att bedöma om de överensstämde mot syftet. Analysmaterialet har under analysprocessens gång lästs av och diskuterats mellan båda författarna ett flertal gånger samt av handledaren, som gett feedback och kommentarer. Under analysprocessen har författarna i enighet med den valda analysmetoden försökt att se den 15

21 underliggande betydelserna i texten, men utan att göra överdrivna tolkningar. En viss förförståelse för detta ämne fanns redan eftersom författarna tagit del av tidigare forskning kring ämnet. Författarna är även studenter vid specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot operationssjukvård och har därmed en viss erfarenhet av att ha praktiserat inom operationssjukvård. Detta kan ha varit till fördel för författarna i analysprocessen då det framkom många likheter mellan deltagarnas upplevelser och den tidigare inhämtade kunskapen hos författarna. För att stärka tillförlitligheten för denna studie har ett exempel på analysprocessen redovisats i tabell 1. Detta ger läsaren en möjlighet att se hur textenheterna kunde se ut och hur de har arbetats med. De teman och underteman som framkom genom analysen presenterades i tabell 2. Resultatets teman har presenterats tillsammans med ett antal citat för att göra innehållet tydligare beskrivet och för att stärker trovärdigheten. Graneheim och Lundman (2003) beskriver begreppet överförbarhet, det vill säga möjligheten att överföra och tillämpa resultatet på andra, liknande grupper och omgivningar. Författarna till denna studie anser att resultatet mycket väl kan tänkas vara överförbart på andra områden inom hälso- och sjukvård, men även på annan verksamhet där arbetet sker i team. Detta eftersom resultatet av denna studie visar på att teamarbete till största delen handlar om respekt och förståelse för varandra, samt att ha en god kommunikation i teamet. Detta är egenskaper som inte är unikt för just teamarbete inom hälso- och sjukvård, utan för teamarbete generellt. Resultatdiskussion Syftet med studien var att belysa operationssjuksköterskornas upplevelse av att arbeta i team. Resultatet presenterades i två teman; Att interagera med varandra och Att visa respekt och ha förståelse för varandra. I temat Att interagera med varandra insåg operationssjuksköterskorna vikten av att samarbeta med varandra. Vissa arbetade man bättre med, särskilt dem man hade arbetat med under en längre tid. Arkelian et al (2011) menar att ett effektivt teamarbete innebär att se vad som behöver göras utan att bli tillsagd, det skapar ett flyt i arbetet. Operations-sjuksköterskorna upplevde att samarbetet blev bättre när man hjälpte varandra inom teamet. En studie (Tarricone & Luca 2002) hade som syfte att belysa vilka faktorer som bidrog till ett fungerande team. I ett fungerande team visar man ansvar och hjälper varandra i svåra 16

22 situationer. Man inser att man är ömsesidigt beroende av varandra. Teammedlemmarna visar omtanke, respekterar och stödjer varandra. Att ha en öppen kommunikation och att ge positiv feedback till sina kollegor var också viktigt. Under samma tema, upplevde operationssjuksköterskorna att ett bra teamarbete präglades av en god kommunikation. Studier (Lingard et al 2004, Silén-Lipponen 2005, Makery et al 2006, Riley & Manias 2006) har visat att bristfällig kommunikation i operationssalen kan äventyra patientsäkerheten. Dålig kommunikation i teamet leder till ökad kognitiv påfrestning, störda rutiner och ökad spänning bland medlemmarna i teamet. En god kommunikation är nödvändigt för ett bra teamarbete. Dålig kommunikation kan leda till konflikter och därmed en negativ atmosfär som i teamet. Ett bra teamarbete resulterar även i bättre trivsel bland arbetsgruppen vilket leder till färre sjukskrivningar. Det framkom att operationssjuksköterskorna önskade mer tillfällen för reflektion av arbetet och att chefen skulle styra upp mer träffar och utbildningar, eftersom detta sågs som tillfällen där man kunde prata med varandra. Reflektioner ansågs viktiga särskilt om det hade inträffat något speciellt under dagen. Studier (Boet et al 2013, Tannenbaum & Cerasoli 2013) har visat att reflektioner efter speciella händelser i arbetet kunde leda till förbättrade teamprestationer efteråt. Teamreflektioner används inom många områden förutom hälso- och sjukvård exempelvis; militär, säkerhetsorganisationer och rymdindustrin. Ett gott resultat av reflektionen förutsätter att teamets medlemmar kan vara självkritiska och utvärdera sina egna liksom de övrigas prestationer, för att sedan kunna se vad som behöver förbättras. Reflektioner kan ses som ett tillfälle för att utvecklas. Vidare ansåg operationssjuksköterskorna att det krävdes tid att utveckla ett bra teamarbete. Då de hade haft en föreläsning i teamarbete kände de att arbetsgivaren ändå uppmärksammat att teamarbete var viktigt. Men operationssjuksköterskorna önskade att arbetsgivaren vidtog mer åtgärder för att fortsätta utveckla och förbättra teamarbetet på arbetsplatsen. Studier (Baker et al 2006, Deering et al 2011) visar att det finns evidens från ett flertal specialiteter inom hälsooch sjukvård för att teamträning kan förbättra resultatet av vården som ges och samtidigt öka patientsäkerheten. Olika teamträningsprogram anses vara det enklaste sättet att förbättra teamarbetet. För att teamträning ska vara effektivt måste alla som deltar i vården av patienten delta. Teamträning kan leda till en förbättrad kommunikation, bättre beslutsfattande och att bli bättre på att ge feedback till varandra. Men för att förbättra teamarbetet krävs stöd från 17

23 ledning/organisation samtidigt som det krävs att det finns en vilja att förändra klimatet på arbetsplatsen. I temat Att visa respekt och ha förståelse för varandra framkom att många operationssjuksköterskor upplevde att det viktigaste i ett bra teamarbete var att visa hänsyn och att bemöta varandra på ett värdigt sätt. Det framkom att det var vanligt att någon i teamet kunde bli illa bemött av sina egna teammedlemmar, vilket kunde påverka hela teamet negativt. Enligt Smith (2010) är kränkning vanligt förekommande på operationsavdelningar. Dessa beteenden uppstår vanligtvis på grund av den hierarkin som finns inom operationssjukvården. Det är oftast personer som anses vara i högre position som kränker personer i lägre position. Att en person kränker en annan kan bero på att någon enskild medlem i teamet vill vara bäst på något, och då håller inne på viktig informationen. Ett exempel på detta kan vara att erfaren personal inte delger sina kunskaper till ny personal. Men det kan även bero på att en del är rädda för att framstå som mindre kunnig och då saboterar för de andra istället. Dessa beteenden kan bland annat orsaka att teamet missar patientens omvårdnadsbehov. Men även att rädsla och ilska kan bryta ut inom teamet, vilket kan leda till att misstag görs och att patientsäkerheten äventyras. Smith (2010) menar vidare att ett bra teamarbete växer fram då teammedlemmarna respekterar varandra och att det är viktigt att reagera om någon i teamet blir illa behandlad. Under samma tema ansåg operationssjuksköterskorna att det var viktigt att ha kunskap om sin egen och andras profession. Studier (Silén-Lipponen 2005, Baker et al 2006) visar att medlemmarna i ett team behöver ha kunskaper och förståelse för de olika professioner som ingår och samtidigt att ha en positivt inställning till att arbeta i team. Detta eftersom ett bra teamarbete endast kan uppnås när var och en inte bara ser till sitt utan även hjälper de andra professionerna. 18

24 Slutsats Ett väl fungernde teamarbete är grundläggande för att öka patientsäkerheten inom hälso- och sjukvården. Att ha ett bra teamarbete är särskilt viktigt inom högriskmiljöer, som i operationssalen. Att arbeta i ett team i operationssalen innebär komplexa interaktioner mellan olika yrkeskategorier med olika bakgrund och utbildning. Grundpelarna för ett bra teamarbete är att samarbeta och hjälpa varandra, upprätthålla en god kommunikation, bemöta varandra med respekt och värdighet samt inneha kunskap om såväl ens egen profession som andras profession i teamet. Den här forskningsstudien visar att det behövs mer stöd från arbetsgivaren vad gäller att träna och utveckla teamarbetet. Ytterligare forskning skulle därför kunna riktas mot hur man kan jobba för att utveckla och förbättra teamarbetet på arbetsplatsen. 19

25 Referenslitteratur Arakelian E, Gunningberg L, Larsson J 2011 How operating room efficiency is understood in a surgical team: a qualitative study International Journal for Quality in Health Care 23 (1) Awad SS, Fagan SP, Bellows C, Albo D, Green-Rashad B, De la Garza M, Berger DH 2005 Bridging the communication gap in the operating room with medical team training The American Journal of Surgery Baker D P, Day R, Salas E 2006 Teamwork as an Essential Component of High-Reliability Organizations Health Services Research 41 (4) Björn C, Lindberg Boström E 2008 Theatre nurses understanding of their work. A phenomenographic study at a hospital theatre Journal of Advanced Perioperative Care Bodbacka M 2010 Crew resource management (CRM) och dess betydelse för patientsäkerheten Arcada Patient Safety and Learning Center 1-70 Boet S, Dylan Bould M, Sharma B, Reeves S, Naik VN, Triby E, Grantcharov T 2013 Within-team debriefing versus instructor-led debriefing for simulation-based education: A randomized controlled trial Annals of Surgery 258 (1) Carlström E, Kvarnström S, Sandberg H 2013 Teamarbete i vården. I: Edberg AK, Ehrenberg A, Friberg F, Wallin L, Wijk H och Öhlen J (Red) Omvårdnad på avancerad nivå kärnkompetenserna inom sjuksköterskans specialistområden Lund, Studentlitteratur Catchpole K, Mishra A, Handa A, McCulloch P 2008 Teamwork and Error in the Operating Room Analysis of Skills and Roles. Annals of Surgery Deering S, Johnston LC, Colacchio K 2011 Multidisciplinary teamwork and communication training Seminars in perinatology Dunsford J 2009 Structured communication: improving patient safety with SBAR Nurse Woman Health Finn R, Learmonth M, Reedy P 2010 Some unintended effects of teamwork in healthcare Social Science and Medicine Gillespi BM, Chaboyer W, Longbottom P, Wallis M 2009 The impact of organizational and individual factors on team communication in surgery: A qualitative study International Journal of Nursing Studies Graneheim UH, Lundman B 2003 Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness Nurse Education Today Janss R, Rispens S, Segers M, Jehn KA 2012 What is happening under the surface? Power, conflict and the performance of medical teams Medical Education

26 Kvale S 1997 Den kvalitativa forskningsintervjun Lund, Studentlitteratur Leach LS, Myrtle RC, Weaver FA 2011 Surgical teams: role perspectives and role dynamics in the operating room Health Services Management Research Lindh M, Sahlqvist L 2012 Säker vård att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg Stockholm, Natur & Kultur Lingard L, Espin S, Whyte S, Regehr G, Baker G, Reznick R, Bohnen J, Orser B, Doran D, Grober E 2004 Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects Quality and Safety in Health Care 13 (5) Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA, Holzmueller CG, Millman EA, Rowen L, Pronovost PJ 2006 Operating room teamwork among physicians and nurses: teamwork in the eye of the beholder Journal of the American College of Surgeons 202 (5) Marshall D A, Manus D A 2007 A team training program using human factors to enhance patient safety AORN Journal Matson K 2001 The critical nurse in the circulating nurse role AORN Journal McConaughey E 2008 Crew resource management in healthcare- the evolution of teamwork training and medteams Journal of Perinatal & Neonatal Nursing Mills P, Neily J, Dunn E 2008 Teamwork and communication in surgical teams: Implications for patient safety Journal of the American College of Surgeons Polit DF, Beck CT 2008 Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (8th ed) Philadelphia, JB Lippincott Quality and Safety Education for Nurses 2007 [Online] Tillgänglig: [Hämtad 13 November 2013] Riley R, Manias E 2006 Governing time in operating rooms Journal of Clinical Nursing 15 (5) SEORNA 2011 Kompetensbeskrivning för legitimerad specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård Stockholm, Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen Stockholm, Riksdagen SFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen Stockholm, Riksdagen Sharp L 2012 Effektiv kommunikation för säkrare vård Lund, Studentlitteratur Silén-Lipponen M 2005 Potential errors and their prevention in operating room teamwork as experienced by Finnish, British and American nurses International Journal of Nursing Practice 11 (1)

27 Smith SL 2010 Managing Up Can Improve Teamwork in the OR AORN Journal 91 (5) Socialstyrelsen 2009 Checklista för säkrare operationer [Online] Tillgänglig: [Hämtad 13 November 2013] Soop M, Fryksmark U, Koster M, Haglund B 2009 The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study The International Journal for Quality in Health Care Svensk sjuksköterskeförening 2013 Teamarbete och förbättringskunskap två kärnkompetenser för god och säker vård Solna, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska Läkaresällskapet Tannenbaum SI, Cerasoli CP 2013 Do team and individual debriefs enhance performance? A meta-analysis Human factors and ergonomics society 55 (1) Tarricone P, Luca J 2002 Successful teamwork: A case study Edith Cowan University Research Online Wheeler D, Stoller JK 2011 Teamwork, teambuilding and leadership in respiratory and health care Canadian Journal of Respiratory Therapy World Health Organization 2008 Implementation manual surgical safety checklist [Online] Tillgänglig: [Hämtad 13 November 2013] World Medical Association 2013 WMA Declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects [Online] Tillgänglig: [Hämtad 6 December 2013] Öhrn A 2013 Säker vård. I: Edberg AK, Ehrenberg A, Friberg F, Wallin L, Wijk H och Öhlen J (Red) Omvårdnad på avancerad nivå kärnkompetenserna inom sjuksköterskans specialistområden Lund, Studentlitteratur 22