Rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL) med IT-stöd

Transkript

1 1(24) RUTIN HSL/SOL Ansvarig för rutin: MAS samt Myndighetschef, SoL HUMANISTISK SERVICE VÅRD OCH OMSORG Rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL) med IT-stöd

2 2(24) 1. Rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL) Definition Syfte Regelverk och dokument som handläggningen grundar sig på Processen Dokumentation Regionens betalningsansvar Kommunens betalningsansvar Arkivering Allmänna rutiner SVPL med IT stöd Samtycke Bevakningsansvar samtliga yrkesgrupper Aktiva roller eller endast läsbehörighet i SVPL processen Personnummerregeln Förkortningar och ikoner att känna igen i IT stödet Felsökning IT stödet, vanliga frågor/problem som kan uppstå Samordnad vårdplanering när ordinarie vårdplanerare tjänstgör, vårdtagare i ordinärt boende Inskrivningsmeddelande Kallelse till samordnad vårdplanering Vårdplanering Upprättande och justering av vårdplan samt rehabplan Förenklad vårdplanering Efter vårdplaneringen Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande Samordnad vårdplanering vid ordinarie vårdplanerares frånvaro Ersättare vid längre eller planerad frånvaro av vårdplanerare Ersättare vid kortare, oplanerad frånvaro av vårdplanerare Inskrivningsmeddelande Kallelse till samordnad vårdplanering Vårdplanering Förenklad vårdplanering Upprättande av vårdplan Efter vårdplaneringen Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande Samordnad vårdplanering gällande vårdtagare på särskilt boende Sjuksköterskan på boendet aktiv roll... 22

3 3(24) 6. SVPL flöde Rutin för vårdplanering 2 (VPL 2) Syfte Sammankallande till vårdplanering Deltagare vårdplanering

4 4(24) 1. Rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL) 1.1 Definition Samordnad vårdplanering (förkortas fortsättningsvis SVPL) sker enligt överenskommelse mellan kommunen och Region Skåne. För vårdtagaren är den samordnade vårdplaneringen en av de viktigaste delarna i vårdkedjan. 1.2 Syfte Att på bästa sätt utreda, planera och tillgodose vårdtagarens behov av vård, omvårdnad och rehabilitering efter utskrivning från slutenvården. Att vårdgivarna på bästa sätt ska använda sina resurser för en god och säker vård och omsorg för vårdtagaren. Att på ett säkert och korrekt sätt överföra den medicinska och sociala rapporteringen mellan vårdgivare. 1.3 Regelverk och dokument som handläggningen grundar sig på SOSFS 2005:27, Samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvård SFS 1991:1278, Förordningen om kommunernas betalningsansvar för viss hälsooch sjukvård Betalningsansvarslagen, 2003:193 Förvaltningslagen, 1986:223 Offentlighets och Sekretesslagen, 2009:400 Personuppgiftslagen, 1998:284 Arkivlagen, 1990:782 Kommunallagen om delegation, 1991:900 Socialtjänstlagen SoL, 2001:453 Hälso och sjukvårdslagen HSL, SFS 1982:763 Socialnämndens Riktlinjer för tillämpning av Socialtjänstlagen ( ) Samverkansavtal mellan kommunen och Region Skåne. Samordnad vårdplanering i samverkan mellan Kommunförbundet och Region Skåne Gränssnittsöverenskommelsen mellan Region Skåne och kommunen. 1.4 Processen SVPL består av fyra delprocesser: Underrätta om inskrivning i slutenvård

5 5(24) Kalla till samordnad vårdplanering Upprätta en samordnad vårdplan Underrätta om utskrivningsklar Roller i processen: Vårdtagare Vårdplanerare Sjuksköterska i kommunen Sjuksköterska slutenvård Sjuksköterska särskilt boende Läkare primärvård Läkare slutenvården Rehabpersonal i kommunen Biståndshandläggare 1.5 Dokumentation Dokumentation gällande vårdtagaren sker enligt respektive lagrum och interna rutiner samt görs av respektive vårdgivare. Vårdplanen som upprättas skrivs ut från IT stödet och scannas in i dokumentationssystemet Treserva. 1.6 Regionens betalningsansvar Om läkare i primärvården anser att de inte kan överta ansvaret för de läkarinsatser som vårdtagaren behöver efter utskrivning kan inte vårdtagaren förklaras utskrivningsklar. All vård under permissioner inklusive läkemedel, personalkostnader, förband och annat material betalas av Region Skåne. 1.7 Kommunens betalningsansvar Läkare inom slutenvården gör bedömningen om vårdtagaren är utskrivningsklar. Kommunens betalningsansvar inträder dagen efter det att vårdtagaren är utskrivningsklar och en samordnad vårdplan är upprättad.

6 6(24) Betalningsansvaret för en vårdtagare inom somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård inträder tidigast 5 vardagar efter det att kallelse till SVPL är mottagen (lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade). Betalningsansvaret för en vårdtagare inom psykiatrin inträder tidigast 30 vardagar efter det att kallelse till SVPL är mottagen (lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade). Vårdplanerare eller myndighetschef beslutar om en vårdtagare får stanna kvar inom slutenvården med kommunalt betalningsansvar. 1.8 Arkivering Justerad vårdplan scannas in i Treserva av kvitteringsansvarig på VOMS. Justerad vårdplan i särskilt boende förvaras i respektive journal på enheten. Vårdplan/rehabplan som är justerad av rehabpersonal scannas in i journalsystemet Treserva i respektive HSL journal. Formulär 1 Inskrivningsmeddelande Formulär 2:1 2 Kallelse till SVPL Formulär 4:1 2 Utskrivningsmeddelande Formulär 3:1 2 Samordnad vårdplan, rehabiliteringsplan Är inte att betrakta som journalhandling. Förvaras i IT stödets digitala arkiv. Är att betrakta som journalhandling. Ska scannas in i Treserva.

7 7(24) 2. Allmänna rutiner - SVPL med IT-stöd Först öppnar och loggar du in på din dator som vanligt. Därefter stoppar du in ditt SITHS kort i kortläsaren på tangentbordet. Du når det webbaserade SVPLprogrammet via internet. Adressen är Välj fortsätt till den här webbplatsen. Klicka OK. Du får då en förfrågan om din sexsiffriga legitimationskod. Därefter kommer du till startsidan. Titta direkt uppe till höger så du ser vilket område du är inloggad på. Tryck på enhetsväljaren om du behöver byta till annan enhet. I startsidan kan du följa ärendehanteringen via färgmarkeringarna: Grönt = ärendet fortskrider och bollen ligger inte hos dig, är alla fyra flikarna gröna så är ärendet avslutat. Gult betyder att något är på gång i ärendet hos någon annan vårdgivare. Rött signalerar att du ska göra något aktivt i ärendet. Grått informerar om att ärendet avbrutits, vårdtagaren kanske har ångrat sig och vill inte ha kommunens hjälp. 2.1 Samtycke Samtliga delprocesser kräver vårdtagarens samtycke. Slutenvården frågar vårdtagaren om informationsutbytet men om de gjort en menprövning så avser denna endast slutenvårdens agerande och kommunen måste göra motsvarande. 2.2 Bevakningsansvar samtliga yrkesgrupper Samtliga yrkesgrupper: vårdplanerare, rehabpersonal, distriktssköterskor, biståndshandläggare, LSS handläggare samt sjuksköterskor på särskilt boende ansvarar för att gå in i IT stödet och aktivt bevaka sina aktuella ärenden tre gånger dagligen: Direkt på morgonen, efter kl samt på eftermiddagen innan arbetsdagen är slut. Vid någon kollegas eventuella frånvaro gäller att ersättare måste ha som rutin att även bevaka sin kollegas aktuella ärenden tre gånger dagligen. Ärenden får inte lämnas okvitterade för att någon inte är i tjänst.

8 8(24) 2.3 Aktiva roller eller endast läsbehörighet i SVPL-processen Vårdplanerare har en aktiv roll och ansvarar för att kvittera, skriva, justera samt skicka administrativa meddelanden i ärendena. Vårdplanerare bjuder in övriga berörda deltagare som exempelvis rehabpersonal, distriktssköterskor, biståndshandläggare, LSS handläggare eller handläggare på IFO och ger dessa antingen endast läsbehörighet för kännedom, eller aktiv behörighet i ärendena. Aktiv behörighet innebär att dessa roller också förväntas göra någonting aktivt i ärendet, till exempel justera en vårdplan. Vid vårdplanerares frånvaro är antingen vikarierande vårdplanerare eller biståndshandläggare kvitteringsansvarig; dvs ansvarig för att kvittera, skriva, justera samt skicka administrativa meddelanden i ärendena. Kvitteringsansvarig bjuder även in övriga berörda deltagare i ärendena samt ger dessa enbart läsbehörighet eller aktiva roller (se vidare i rutinen under avsnitten 4.1 och 4.2 gällande vårdplanerares olika typer av frånvaro). Sjuksköterska på särskilt boende har en aktiv roll och ansvarar för att kvittera, skriva, justera samt skicka administrativa meddelanden i ärendena som berör vårdtagare på särskilt boende (se vidare under avsnittet 7, Samordnad vårdplanering särskilt boende). 2.4 Personnummerregeln Vårdplaneringar för vårdtagare på särskilt boende går direkt ut till området via personnummerregeln och hanteras av sjusköterskorna på särskilt boende Personnummer för vårdtagare som bor på särskilt boendes listas och uppdateras via beställarens systemadministratör. Biståndshandläggare ska omgående meddela förändringar gällande personuppgifter för personer som bor på särskilt boende till beställarens systemadministratör. Systemadministratören uppdaterar dessa uppgifter en gång/vecka.

9 9(24) 2.5 Förkortningar och ikoner att känna igen i IT-stödet * Att göra innebär att användaren till exempel ska kvittera ett meddelande eller justera en vårdplan.

10 10(24) 2.6 Felsökning IT-stödet, vanliga frågor/problem som kan uppstå Vid övriga fel eller frågor: Kontakta beställarens systemadministratör.

11 11(24) 3. Samordnad vårdplanering när ordinarie vårdplanerare tjänstgör, vårdtagare i ordinärt boende 3.1 Inskrivningsmeddelande När vårdtagaren skrivs in i slutenvården publiceras ett inskrivningsmeddelande till kommunen. Vårdplanerare kvitterar inskrivningsmeddelandet. Vårdplanerare bjuder in sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska genom att lägga till dessa roller i processen. Vid meddelande om MRSA smitta ska medicinskt ansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis MAS) kontaktas (se särskild rutin: Staffnet/Vård och omsorg/mas sida/hsl rutiner/hygien/ Vård av patient med antibiotikaresistent bakterie ). Om behov finns av kontakt med individ och familjeomsorgen (förkortas fortsättningsvis IFO) bjuder vårdplanerare in berörd handläggare i ärendet samt kontaktar denne via telefon. Ärendet ska följa: Rutin för samverkan mellan IFO och VOMS avseende klienter aktuella inom psykiatrin (Staffnet/Vård och omsorg /MAS sida/hslrutiner/informationsöverföring/ Rutin för samverkan mellan IFO och VOMS avseende patienter aktuella inom psykiatrin.) Om slutenvården begärt en vårdrapport för vårdtagaren informerar vårdplaneraren omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis OAS) om detta. OAS skapar och publicerar en vårdrapport i IT stödet vilket knyts samman med inskrivningsmeddelandet. Om vårdtagaren inte har någon hemsjukvård meddelar vårdplanerare biståndshandläggare som skapar och publicerar en vårdrapport. En dokumentsymbol i högra kanten i ärendeöversikten indikerar att en vårdrapport är bifogad inskrivningsmeddelandet. Observera att denna rutin endast gäller i de fall slutenvården begär en vårdrapport i IT stödet. Vid övriga ärenden där vårdtagare skickas in akut till sjukhuset gäller som tidigare rutinen att blankett Information vid akutbesök ska skickas med vårdtagaren.

12 12(24) Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis OAS) i kommunen ska, efter samtycke från vårdtagaren, rapportera det som är av väsentlig betydelse för vårdtagarens fortsatta vård till slutenvården. 3.2 Kallelse till samordnad vårdplanering Vårdplanerare kvitterar kallelse om samordnad vårdplanering. Vårdplanerare avgör vid kallelsen om inbjudna berörda roller endast ska ha kännedom om ärendet genom läsbehörighet eller om de förväntas vara aktiva i processen och till exempel ska kunna justera vårdplanen. Om rollen ska vara aktiv i processen ska ärendet ansvarsöverflyttas vid en förenklad vårdplanering. Se tillvägagångssätt vid ansvarsöverflyttning under rubrik förenklad vårdplanering 3.5. Vårdplanerare gör en bedömning om vårdtagaren är planeringsbar eller inte, eventuellt tas kontakt med OAS, biståndshandläggare, rehabpersonal i kommunen etc. Checklista finns (se Staffnet/Vård och omsorg/mas sida/hsl rutiner/informationsöverföring/ Checklista SVPL ). För boende i Safety Living som sedan tidigare har HSL insatser från sjuksköterska har vårdplanerare dialog med denna och inte med sjuksköterska i ordinärt boende. Vid behov kontaktar vårdplanerare ansvarig läkare i primärvården via fax. Vårdplanerare återkommer till slutenvården via antingen administrativt meddelande eller telefonsamtal inom 24 timmar från det att kallelsen publicerats. Om det är aktuellt med ett personligt möte ska det administrativa meddelandet till slutenvården innehålla uppgifter om datum, klockslag och plats för vårdplaneringen. Vid behov samordnar vårdplanerare med övriga deltagare från kommunen. Slutenvården ansvarar för att samordna med anhöriga. Om slutenvården har föreslagit förenklad vårdplanering och vårdplanerare önskar annan mötesform så ska slutenvården makulera sin kallelse och publicera en ny. Datum och klockslag gäller dock från då första kallelsen publicerats. Bevaka att slutenvården ändrar datum för när den nya kallelsen publiceras om det är förändrade insatser sedan första kallelsen publicerats, då detta inte sker automatiskt. För att få fram de olika datum för när kallelserna publicerats expandera listan.

13 13(24) 3.3 Vårdplanering Vårdplanerare fattar beslut om förenklat bistånd, inklusive korttidsvistelse, som gäller de första två veckorna efter utskrivning. Vid vårdplanering lämnas relevant information till vårdtagare samt anhöriga utifrån vårdtagarens behov. Skriftlig information lämnas till ansvarig sjuksköterska i slutenvården om var medicinsk information ska faxas. 3.4 Upprättande och justering av vårdplan samt rehabplan Efter vårdplaneringen publiceras en vårdplan av slutenvården. Vårdplanen ska innehålla en medicinsk och social ansvarsfördelning, dvs vem som är ansvarig för vad gällande vårdtagarens vård och omvårdnad efter utskrivning från slutenvården (se checklista: Staffnet/Vård och omsorg/massida/hsl rutiner/informationsöverföring/ Checklista SVPL ). Vårdplanerare justerar vårdplanen när samtliga uppgifter är ifyllda för boende i ordinärt boende, även vid enbart planerade HSL insatser. Vid behov ska rehabpersonal också fylla i en rehabplan vilken finns tillgänglig i anslutning till kommunens vårdplan. Denna del är skrivbar redan då kallelsen publiceras och är redigeringsbar fram tills vårdplanen slutjusterats. När samtliga vårdgivare (slutenvård, öppenvård och kommun) skrivit sina delar justeras helheten i vårdplanen. När siste man justerat, inom 24 timmar, anses ärendet slutjusterat. Ångrar/saknar man något i vårdplanen kontaktas slutenvården då det endast är de som kan bryta en slutjustering. Vårdplanerare skriver ut ett exemplar av den slutjusterade vårdplanen och scannar in denna i Treserva. Vårdplan/rehabplan som är justerad av rehabpersonal skrivs ut och scannas in i Treserva av rehab. Efter justering informerar vårdplanerare berörda parter om planeringen för att förbereda inför hemgång för vårdtagaren.

14 14(24) 3.5 Förenklad vårdplanering Vid förenklad vårdplanering gör vårdplaneraren en bedömning över telefon och ansvarar sedan för att den förenklade vårdplanen innehåller överenskomna uppgifter. Om det endast är aktuellt med HSL insatser till exempel insatser av sjuksköterska ska ärendet ansvarsöverflyttas. Vårdplaneraren ansvarsöverflyttar ärendet från SVPL enheten till enheten ordinärt boende genom att välja rollerna: Handläggare Sjukgymnast och arbetsterapeut eller sjuksköterska Detta innebär att ärendet inte blir synligt för deltagarna i SVPL enheten. Om deltagarna i SVPL enheten vill följa ärendet får detta sökas upp under enheten ordinärt boende. Vid förenklad vårdplanering är det endast kommunen som skriver i den förenklade vårdplanen. Den förenklade vårdplanen ska innehålla datum och eventuellt klockslag för hemgång. 3.6 Efter vårdplaneringen Vårdplanerare upprättar ett vårdplaneringsdokument i Treserva. Meddelande i Treserva skickas till berörda parter om upprättat dokument. Beslut om beviljade insatser registreras i Treserva av vårdplanerare. Vid behov av HSL insatser informerar vårdplanerare OAS detta genom meddelandefunktionen i Treserva. Uppdrag om SoL insatser skickas till ansvarig utförare av vårdplanerare. Vid beviljande av korttidsplats kontaktas ansvarig sjuksköterska på korttidsenheten av vårdplanerare för överrapportering om vårdtagarens omvårdnadsbehov. Vårdplanerare informerar även om när betalningsansvaret för kommunen inträder. Sektionschef samt rehabansvarig på korttiden informeras via meddelande i Treserva. 3.7 Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande Meddelande om utskrivningsklar ska publiceras av slutenvården senast klockan dagen innan vårdtagaren beräknas vara utskrivningsklar. Efter klockan räknas utskrivningsklar först från nästkommande vardag.

15 15(24) Vårdplanerare ansvarar för att kvittera meddelande om utskrivningsklar samt bevaka betalningsansvaret. Om vårdtagaren inte är utskrivningsklar och kan åka hem dagen efter meddelande om utskrivningsklar publicerats skall slutenvården informera berörda parter genom ett avbrott av utskrivningsklar och makulera det publicerade meddelandet om utskrivningsklar. Orsak till avbrott ska meddelas av slutenvården. Om vårdtagarens tillstånd förändras och genomförd planering därmed inte längre är aktuell ska vårdplanen och kallelse makuleras och ny kallelse, med nytt datum, publiceras av slutenvården när vårdtagaren åter är planeringsbar. Vårdplanerare kontrollerar att berörda utförare är informerade om hemgången. Sjuksköterska som tar över patientansvaret skall se till att få de dokument och den medicinska rapport som behövs. OAS ansvarar för att skriva avvikelserapport om upprättad vårdplan inte följs. Vårdplanerare lämnar ärendet till ansvarig biståndshandläggare för planering om uppföljning av beviljade SoL insatser. Meddelande om utskrivning publiceras samma dag som vårdtagaren lämnar slutenvården. Detta meddelande kvitteras inte.

16 16(24) 4. Samordnad vårdplanering vid ordinarie vårdplanerares frånvaro 4.1 Ersättare vid längre eller planerad frånvaro av vårdplanerare Vikarierande vårdplanerare är en fast utsedd sjuksköterska som ersätter vårdplanerares ansvarsuppgifter i form av HSL beslut och samordning av vårdplaneringar. Är stationerad på VOMS i Rådhuset. Vikarierande vårdplanerare ansvarar för att kvittera, skriva, justera samt skicka administrativa meddelanden i ärendena samt för att bjuda in övriga berörda roller i vårdplaneringsprocessen, om inte annat överenskommes. Biståndshandläggare deltar vid vårdplaneringar på sjukhus samt vid förenklade vårdplaneringar. Biståndshandläggare beslutar om preliminärt bistånd inklusive korttidsvistelse som ska gälla de första två veckorna efter utskrivning från slutenvården. 4.2 Ersättare vid kortare, oplanerad frånvaro av vårdplanerare I första hand ersätter fast utsedd sjuksköterska avseende HSL beslut och samordning. I andra hand tjänstgörande OAS. Biståndshandläggare ansvarar för att kvittera, skriva, justera samt skicka administrativa meddelanden i ärendena samt för att bjuda in övriga berörda roller i vårdplaneringsprocessen om inte annat överenskommes. Biståndshandläggare deltar i vårdplaneringar samt beslutar om förenklat bistånd inklusive korttidsvistelse som ska gälla de första två veckorna efter utskrivning. Observera att samtliga uppgifter som ansvaras för av vikarierande vårdplanerare alternativt ersättande OAS måste övertas av tjänstgörande sjuksköterska vid någon av dessas frånvaro. Meddelanden får inte lämnas okvitterade för att någon inte är i tjänst.

17 17(24) 4.3 Inskrivningsmeddelande När vårdtagaren skrivs in i slutenvården publiceras ett inskrivningsmeddelande till kommunen. Kvitteringsansvarig av publicerade SVPL meddelanden kvitterar inskrivningsmeddelandet. Bjuder in sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska genom att lägga till dessa roller i processen. Vid meddelande om MRSA smitta ska MAS kontaktas (se särskild rutin: Staffnet/Vård och omsorg/mas sida/hsl rutiner/hygien/ Vård av patient med antibiotikaresistent bakterie ). Om behov finns av kontakt med IFO bjuder kvitteringsansvarig in berörd handläggare i ärendet samt kontaktar denne via telefon. Ärendet ska följa: Rutin för samverkan mellan IFO och VOMS avseende klienter aktuella inom psykiatrin (Staffnet/Vård och omsorg/mas sida/hslrutiner/informationsöverföring/ Rutin för samverkan mellan IFO och VOMS avseende patienter aktuella inom psykiatrin ). Om slutenvården begärt en vårdrapport för vårdtagaren informerar kvitteringsansvarig omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis OAS) om detta. OAS skapar och publicerar en vårdrapport i ITstödet vilket knyts samman med inskrivningsmeddelandet. En dokumentsymbol i högra kanten i ärendeöversikten indikerar att en vårdrapport är bifogad inskrivningsmeddelandet. Om vårdtagaren inte har någon hemsjukvård ska biståndshandläggare skapa och publicera en vårdrapport. En dokumentsymbol i högra kanten i ärendeöversikten indikerar att en vårdrapport är bifogad inskrivningsmeddelandet. Observera att denna rutin endast gäller i de fall slutenvården begär en vårdrapport i IT stödet. Vid övriga ärenden där vårdtagare skickas in akut till sjukhuset gäller som tidigare rutinen att blankett Information vid akutbesök ska skickas med vårdtagaren. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (förkortas fortsättningsvis OAS) i kommunen ska, efter samtycke från vårdtagaren, rapportera det som är av väsentlig betydelse för vårdtagarens fortsatta vård till slutenvården. 4.4 Kallelse till samordnad vårdplanering Kvitteringsansvarig kvitterar kallelse om samordnad vårdplanering.

18 18(24) Kvitteringsansvarig återkommer till slutenvården via telefonsamtal eller administrativt meddelande inom 24 timmar från det att kallelsen publicerats. Kvitteringsansvarig gör en bedömning om vårdtagaren är planeringsbar eller inte, eventuellt tas kontakt med OAS, biståndshandläggare, rehabpersonal i kommunen etc. Checklista finns (se Staffnet/Vård och omsorg/mas sida/hsl rutiner/informationsöverföring/ Checklista SVPL ). För boende i Safety Living som sedan tidigare har HSL insatser från sjuksköterska har kvitteringsansvarig dialog med denna och inte med sjuksköterska i ordinärt boende. Vid behov kontaktar kvitteringsansvarig ansvarig läkare i primärvården via fax. Om det är aktuellt med ett personligt möte ansvarar kvitteringsansvarig för att det administrativa meddelandet till slutenvården innehåller uppgifter om datum, klockslag och plats för vårdplaneringen. Vid behov samordnar kvitteringsansvarig med övriga deltagare från kommunen. Slutenvården ansvarar för att samordna med anhöriga. Om slutenvården har föreslagit förenklad vårdplanering och kvitteringsansvarig önskar annan mötesform så ska slutenvården makulera sin kallelse och publicera en ny. Datum och klockslag gäller dock från då första kallelsen publicerats. Bevaka att slutenvården ändrar datum för när den nya kallelsen publiceras om det är förändrade insatser sedan första kallelsen publicerats, då detta inte sker automatiskt. För att få fram de olika datum för när kallelserna publicerats expandera listan. 4.5 Vårdplanering Vikarierande vårdplanerare/oas och biståndshandläggare vårdplanerar. Vid behov är paramedicinare med. Biståndshandläggare fattar beslut om förenklat bistånd enligt SoL inklusive korttidsvistelse som gäller de första två veckorna efter utskrivning. Vikarierande vårdplanerare eller tjänstgörande OAS fattar beslut om HSL insatser samt överrapporterar till patientansvarig sjuksköterska i kommunen. Vid vårdplanering lämnas relevant information till vårdtagare samt anhöriga utifrån vårdtagarens behov.

19 19(24) Skriftlig information lämnas till ansvarig sjuksköterska på sjukhuset om var medicinsk information ska faxas. 4.6 Förenklad vårdplanering Vid förenklad vårdplanering gör kvitteringsansvarig en bedömning över telefon efter eventuellt samråd med berörda yrkeskategorier kring vårdtagaren. Kvitteringsansvarig ansvarar sedan för att den förenklade vårdplanen innehåller överenskomna uppgifter. Om det endast är aktuellt med HSL insatser till exempel insatser av sjuksköterska ska ärendet ansvarsöverflyttas. Kvitteringsansvarig ansvarsöverflyttar ärendet från SVPL enheten till enheten ordinärt boende genom att välja rollerna: Handläggare Sjukgymnast och arbetsterapeut eller sjuksköterska Detta innebär att ärendet inte blir synligt för deltagarna i SVPL enheten. Om deltagarna i SVPL enheten vill följa ärendet får detta sökas upp under enheten ordinärt boende. Vid förenklad vårdplanering är det endast kommunen som skriver i den förenklade vårdplanen. Den förenklade vårdplanen ska innehålla datum och eventuellt klockslag för hemgång. 4.7 Upprättande av vårdplan Efter vårdplaneringen publiceras en vårdplan av slutenvården. Vårdplanen ska innehålla en medicinsk och social ansvarsfördelning, dvs vem som är ansvarig för vad gällande vårdtagarens vård och omvårdnad efter utskrivning från slutenvården (se checklista: Staffnet/Vård och omsorg/massida/hsl rutiner/informationsöverföring/ Checklista SVPL ). För vårdtagare i ordinärt boende justeras vårdplanen av biståndshandläggare. Vid enbart planerade HSL insatser justerar kvitteringsansvarig. Vid behov ska rehabpersonal också fylla i en rehabplan vilken finns tillgänglig i anslutning till kommunens vårdplan. Denna del är skrivbar redan då kallelsen publiceras och är redigeringsbar fram tills vårdplanen slutjusterats. När samtliga vårdgivare (slutenvård, öppenvård och kommun) skrivit sina delar justeras helheten i vårdplanen. När siste man justerat, inom 24 timmar,

20 20(24) anses ärendet slutjusterat. Ångrar/saknar man något i vårdplanen kontaktas slutenvården då det endast är de som kan bryta en slutjustering. Biståndshandläggare skriver ut ett exemplar av den slutjusterade vårdplanen och scannar in denna i Treserva. Vårdplan/rehabplan som är justerad av rehabpersonal skrivs ut och scannas in i Treserva av rehab. Efter justering informerar kvitteringsansvarig berörda parter om planeringen för att förbereda inför hemgång för vårdtagaren. 4.8 Efter vårdplaneringen Beslut om beviljade HSL insatser registreras i Treserva under sökordet Sammansatt status av vikarierande vårdplanerare. Biståndshandläggare registrerar beslut om SoL insatser i Treserva. Vid behov av HSL insatser informerar kvitteringsansvarig OAS detta genom meddelandefunktionen i Treserva. Uppdrag om SoL insatser skickas till ansvarig utförare av biståndshandläggare. Vid beviljande av korttidsplats kontaktas ansvarig sjuksköterska på korttidsenheten av kvitteringsansvarig för överrapportering av HSL insatser. Sektionschef samt rehabansvarig för korttidsenheten informeras via meddelande i Treserva. Biståndshandläggare upprättar ett vårdplaneringsdokument i Treserva. Dokumentet faxas till korttidsenheten. Kvitteringsansvarig för SVPL meddelanden informerar om när betalningsansvaret för kommunen inträder. 4.9 Meddelande om utskrivningsklar och utskrivningsmeddelande Meddelande om utskrivningsklar ska publiceras av slutenvården senast klockan dagen innan vårdtagaren beräknas vara utskrivningsklar. Efter klockan räknas utskrivningsklar först från nästkommande vardag. Kvitteringsansvarig ansvarar för att kvittera meddelande om utskrivningsklar samt bevaka betalningsansvaret. Om vårdtagaren inte är utskrivningsklar och kan åka hem dagen efter meddelande om utskrivningsklar publicerats skall slutenvården informera berörda parter genom ett avbrott av utskrivningsklar och makulera det

21 21(24) publicerade meddelandet om utskrivningsklar. Orsak till avbrott ska meddelas av slutenvården. Om vårdtagarens tillstånd förändras och genomförd planering därmed inte längre är aktuell ska vårdplanen och kallelse makuleras och ny kallelse, med nytt datum, publiceras av slutenvården när vårdtagaren åter är planeringsbar. Kvitteringsansvarig kontrollerar att berörda utförare är informerade om hemgången. Sjuksköterska som tar över patientansvaret skall se till att få de dokument och den medicinska rapport som behövs. Epikris ska medfölja patienten vid utskrivning. OAS ansvarar för att skriva avvikelserapport om upprättad vårdplan inte följs. Kvitteringsansvarig lämnar ärendet till ansvarig biståndshandläggare för planering om uppföljning av beviljade SoL insatser. Meddelande om utskrivning publiceras samma dag som vårdtagaren lämnar slutenvården. Detta meddelande kvitteras inte.

22 22(24) 5. Samordnad vårdplanering gällande vårdtagare på särskilt boende 5.1 Sjuksköterskan på boendet - aktiv roll Om vårdtagaren bor på särskilt boende kommer SVPL ärendet gå direkt ut till boendets sjuksköterska via personnummerregeln. Sjuksköterska på boendet har en aktiv roll och ska ansvara för att kvittera, skriva, justera samt skicka administrativa meddelanden i samtliga steg i SVPLprocessen (det vill säga inskrivning, kallelse, förenklad vårdplan eller vårdplan, samt utskrivningsklar). Sjukgymnast, arbetsterapeut samt biståndshandläggare får automatiskt läsbehörighet. Viktigt att sjuksköterskan kommunicerar med arbetsterapeut och sjukgymnast före justering av vårdplan om det är förändrade insatser av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast vid hemgång. Sjuksköterska på särskilt boende ansvarar också för att skriva ut ett exemplar av den klarmarkerade vårdplanen som förvaras i respektive journal på enheten. Sjukgymnast/arbetsterapeut skriver ut rehabplan om det finns en sådan och sparar denna.

23 23(24) 6. SVPL-flöde Slutenvård Öppenvård Kommun Start Start Start Skapa ärende Samtycke, skapa inskrivning, och ev. begära vårdrapport Skapa kallelse Skriv/justera vårdplan Meddela om utskrivningsklar Meddela att patient lämnat avd Läsa/kvittera inskrivning Läsa/kvittera kallelse Skriv/justera vårdplan Läsa/kvittera inskrivning Ev. skriva vårdrapport Läsa/kvittera kallelse Meddela tid för svpl Skriv/justera vårdplan Kvittera meddelande om utskrivningsklar

24 24(24) 7. Rutin för vårdplanering 2 (VPL 2) 7.1 Syfte Att följa upp föregående förenklat biståndsbeslut senast två veckor efter utskrivning från sjukhus. Att upprätta vårdplan/kontrakt/genomförandeplan med vårdtagaren om fortsatta vård och omvårdnadsinsatser. 7.2 Sammankallande till vårdplanering 2 I hemvården: biståndshandläggare alternativt OAS sammankallar och ansvarar även för att övriga deltagare från kommunen kallas. För vårdtagare boende i särskilt boende: OAS sammankallar och ansvarar även för att övriga berörda deltagare från kommunen kallas. Samtliga professioner kring vårdtagaren kan uppmärksamma behov av vårdplanering genom att meddela den sammankallande om detta. Sammankallande ansvarar för att vårdplanering 2 sker inom två veckor från det att förenklat beslut fattats. För vårdtagare på korttiden, se korttidsrutin (G:\Humanistisk service\voms\sekretess\dokument (färdigt)\rutiner\sol\korttidsplatser ). 7.3 Deltagare vårdplanering 2 Vårdtagarens behov avgör vilka professioner som skall delta i vårdplanering 2.