1/11 Om hiv, sex & sånt. Om oönskade graviditeter

Transkript

1 1/11 Om hiv, sex & sånt Om oönskade graviditeter

2 INSIKT 1/11 8 Skolan har en nyckelroll Om antalet oönskade graviditeter ska minska krävs en samlad nationell satsning. 9 Abortregistret kommer att bli verklighet Anders Milton är övertygad om fördelarna med ett abortregister. 11 Likheter och skillnader Hur gör man för att undvika oönskade graviditeter på Island, i Danmark, Norge och Finland? 16 Långtifrån bara offer Trots krig och våldtäkter har Kongos kvinnor inte slutat kämpa. 20 Gonorrén ökar igen Mest oroande är att många bakteriestammar blivit resistenta. OMSLAGSFOTO: Sarah Philipson 4 P-piller och kondom räcker inte Fler alternativ behövs för att sänka antalet oönskade graviditeter menar Kristina Gemzell Danielsson. 22 Jag har hiv, andra har sina problem När Tonis hemlighet blev känd försvann känslan av ensamhet. 24 Varför så tyst får unga att tala Filmen om hur det är att leva med hiv. 25 Vuxnas bemötande är viktigt Barn med hiv bör leva som alla andra, menar Christina Ralsgård. ULRICA ZWENGER 26 Venhälsan fyller flera behov Intervju med Anders Karlsson, en av Venhälsans grundare. 28 Säkraresex.se Nu lanseras Lafas nya hemsida. 29 REGIONNYTT 29 Böcker, Kortfattat, Krönika På gång på Lafa Tolkutbildning Tanka nytt! I APRIL startar Lafa en utbildning för tolkar i samarbete med Hiv- Sverige, Noaks Ark och Transvoice Stockholms tolkförmedling AB. Syftet är att höja tolkarnas kompetens i sex- och samlevnadsfrågor för att de ska kunna ge bättre stöd vid samtal som rör sexualitet, hiv/sti, smittspårning och hbt-frågor. Projektet löper under tre år och målsättningen är att utbilda 50 tolkar om året. TVÅ AV VÅRENS onsdagsseminarier återstår. Den 6 april talar sexualupplysaren LUIS LINEO om killars frågor och tankar om sexualitet. Hur hanterar unga tonårspojkar idag frågor om maskulinitet, sexualitet och normer? 4 maj presenterar läkaren LENA MARIONS nya rön och kunskap om sexuellt överförda infektioner och preventivmedel. Båda seminarierna är kostnadsfria och äger rum kl i Lafas lokaler på Västgötagatan 2 vid Medborgarplatsen. Anmäl dig på lafa.nu. Introduktionskurser fortsätter i höst Den nya läroplanen LGR 11 ger skolan utrymme att arbeta på nya sätt med frågor som rör sex och samlevnad, vilket innebär att ämneslärare som inte tidigare arbetat med sexualitetsfrågor kan behöva en introduktion i ämnet. Under våren har Lafa därför erbjudit eftermiddagskurser för bland annat lärare i bild, idrott och hälsa och religion. Vårens kurser fylldes snabbt och har varit väldigt populära, därför kommer vi fortsätta med den här satsningen i höst, säger THÉRÈSE JUVALL, utbildningsansvarig på Lafa. INSIKT om hiv, sex & sånt ges ut av Lafa, enheten för sexualitet och hälsa inom Stockholms läns landsting Telefon Fax Postadress: Box , Stockholm Besöksadress: Västgötagatan 2, Stockholm Redaktörer Martina Junström martina.junstrom@sll.se Telefon Hanna Ådin (föräldraledig fr o m nov 2010) Ansvarig utgivare: Gunilla Neves Ekman Redaktionskommitté: Karolina Höög Martina Junström Thérèse Juvall Lis-Marie Kanon Gunilla Neves Ekman Robert Pantzar Olle Waller Hanna Ådin (föräldraledig) Layout: Lotta Continua lotta@lottacontinua.se Prenumeration och adressändring: Claes Sjöstedt claes.sjostedt@sll.se Telefon Tryckt hos Sjuhäradsbygdens Tryckeri, Borås ISSN INSIKT 1/11

3 LEDARE INSIKT ringde till STEFAN GADD KARLSSON, lärare på Östra Real, som skrivit magisteruppsatsen En värld är varje människa. Där analyseras sättet av ta upp sexualitet i samhällskunskapsböcker utifrån ett queerteoretiskt perspektiv. Varför har du intresserat dig för den här frågan? Skolverket publicerade 2006 en stor kritisk rapport som visade att läromedel i bland annat samhällskunskap knappast har något hbtq-perspektiv alls. Jag var nyfiken på att se vad som hänt sedan dess. Jag ville också bredda frågan genom att beröra synen på sexualitet och könsidentitet i stort. Vad kom du till för resultat? Jag delar in läromedlen i två huvudgrupper. Den ena är fortfarande konservativ och heteronormativ. Där hade inget hänt förutom att man eventuellt nämnde rätten för homosexuella par att gifta sig. Böckerna i den andra gruppen är ofta skrivna lite senare och där ser man fler försök till att problematisera frågan om könsidentitet. Slutsatsen blir att det finns en ur ett hbtq-perspektiv svag men ändå positiv utveckling. Jag hoppas att den fortsätter. Många lärare lutar sig i hög grad fortfarande på läromedlen. Står det inget om hbtq är chansen liten att dessa frågor tas upp i undervisningen. Varför är det viktigt att också läromedel i ett ämne som samhällskunskap har ett queerperspektiv? Sexualitet och könsidentitet är ju också kunskapsområden och viktiga analysvariabler för att förstå varför samhället ser ut som det gör. Har man inte med genusperspektivet blir analysen av frågor som man behandlar i samhällskunskapen ganska ihålig och ytlig. Man lär sig egentligen inte att se maktstrukturerna i samhället. Därför är det viktigt även i samhällskunskapen att läromedlen är inkluderande. Vad hoppas du att uppsatsen ska leda till? RFSU har publicerat den, det är jag glad för. Jag jobbar som expert på Skolverket och där är mycket på gång just nu. Där hoppas jag att uppsatsen ska få spridning. I de nya kursplanerna heter det att sexualitetsperspektiv ska finnas med i all undervisning. I vår kommer man att ha fortbildningar för lärare om nya läroplanen Gy 11. Fördelen med forskning är ju ofta att man får empiriska bevis för hur saker och ting ser ut i verkligheten. Min uppsats kanske inte omvänder någon men den kan ge stöd för alla som vill ha en förändring mot en något mer inkluderande undervisning. LOTTA JONSON Mejla mig gärna! TEMAT I ÅRETS första nummer av INSIKT är oönskade graviditeter. Arbetet med att förebygga oönskade graviditeter liknar på många sätt det förebyggande arbetet med hiv och sexuellt överförda infektioner: det handlar om kunskaper, attityder och beteenden. Mer konkret handlar det om att öka kunskapen om utbudet av olika preventivmedel, ge saklig och korrekt information och hjälpa unga människor att hitta till rätt mottagning. På individuell nivå behöver ungdomar få god rådgivning för att hitta ett graviditetsskydd som passar just dem och deras livssituation. På konferensen När alla barn är välkomna som anordnades av Smittskyddsinstitutet i höstas diskuterades dessa frågor ur ett nordiskt perspektiv och jag tror att många svenska deltagare fick anledning att reflektera över hur vårt arbete med oönskade graviditeter kan utvecklas och förbättras. På sidorna 5 7 beskriver gynekologen Kristina Gemzell Danielsson utifrån sin forskning hur rådgivningen till unga kvinnor skulle kunna förbättras. Hon betonar bland annat vikten av att lyfta fram andra preventivmetoder än p-piller och att ge ungdomar som passerat ungdomsmottagningsåldern information om vart de kan vända sig för rådgivning. På Lafa kommer vi under våren att skicka ut ett brev till alla 23-åringar i Stockholms län med information om vart de kan gå när de blivit för gamla för ungdomsmottagningen. Informationen finns också på webbplatsen 23plus.nu och i en folder som finns på länets ungdomsmottagningar. LAFAS NYA WEBBPLATS säkraresex.se, erbjuder mycket information om olika typer av preventivmedel och var man kan få rådgivning. Vi vill också bidra till att öka kunskapen och hjälpa ungdomarna att bli bra preventivmedelsanvändare genom frågelådan Fråga Olle & Karolina. Längre fram kommer det att bli möjligt för besökarna på säkraresex.se att chatta med Olle Waller och Karolina Höög och också att diskutera med varandra i ett forum. ATT HA GODA kunskaper om ungdomars tankar och erfarenheter när det gäller sexualitet är grunden i allt preventionsarbete. I vår publiceras resultatet av UngKAB-studien som har undersökt kunskap, attityder och beteenden om sex hos ungdomar och unga vuxna i åldern år. UngKAB är Sveriges största studie kring unga och sexualitet där över unga har svarat på frågor om sexualitet och hälsa. Studien har genomförts av Ronny Tikkanen och Jonna Abelsson, forskare på Göteborgs universitet på uppdrag av Enheten för hivprevention vid Smittskyddsinstitutet. Inom ramen för Stockholms regionala kunskapsnätverk för hiv/sti-prevention som samordnas från Lafa kommer studien att presenteras i seminarieform under våren. Det blir då särskilt fokus på resultaten från Stockholmsregionen och på hur resultaten kan användas i det praktiska arbetet. Håll utkik efter mer information på lafa.nu! UNDER VÅREN OCH sommaren kommer Lafa att arbeta med ett uppdrag som ligger oss mycket varmt om hjärtat: en hbtpolicy för landstingets alla verksamheter och bolag. Frågan om en hbt-policy för landstinget har funnits med länge på den politiska agendan och nu ska den arbetas fram. Vi välkomnar alla förslag och idéer till policyn, mejla mig gärna! GUNILLA NEVES EKMAN Gunilla Neves Ekman, chef på Lafa 1/11 INSIKT 3

4

5 OÖNSKADE GRAVIDITETER P-piller och kondom räcker inte Det är kvinnor mellan 20 och 24 år som gör flest aborter. De är högfertila, ekonomiskt utsatta och för gamla för ungdomsmottagningen. De måste få bättre hjälp att hitta en preventivmetod som fungerar, anser Kristina Gemzell Danielsson, överläkare och professor i obstetrik och gynekologi. Hon är kritisk till att de många alternativen till p-piller och kondom hamnar i skymundan. TEXT: ANNA DAHLQVIST ILLUSTRATION: DIANA REYBEKIEL FOTO: ULRICA ZWENGER ÖR TONÅRINGARNA finns ungdomsmottagningen och skolhälsan när det är dags att diskutera preventivmedel. För dem som har fött barn faller det sig naturligt att prata med barnmorskan på mödrahälsovården. Däremellan är det lite som ett ingemansland. Mellan tjugo och trettio år, då oönskade graviditeter är som vanligast, är det många som inte vet vart de ska vända sig för att få råd om preventivmedel. Det är mycket fokus på tonåringarna men den här lite äldre gruppen tappar man bort. Ungdomsmottagningarna måste vara noga med att informera om vad det finns för alternativ efter tonårstiden, säger Kristina Gemzell Danielsson, överläkare och professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska Institutet i Solna. UNDER FÖRSTA halvåret 2010 stod kvinnor mellan 20 och 24 år för drygt en fjärdedel av alla aborter i Sverige. De följdes av kvinnor mellan 25 och 29 år medan tonåringarna kom på tredje plats med sina sjutton procent av F 1/11 INSIKT 5

6 OÖNSKADE GRAVIDITETER MER OM CHOICE CHOICE står för Contraceptive Health Research Of Informed Choice Experience. Det är ett internationellt utbildningsprogram som har tagits fram för att utvärdera och förbättra preventivmedelsrådgivning. Det finansieras av läkemedelsföretaget MSD. Inom ramen för CHOICE har en noggrann, strukturerad preventivmedelsrådgivning med fokus på hormonella preventivmedel testats i elva olika länder. I Sverige deltog kvinnor. 26 procent av de svenska kvinnorna valde en annan metod än de tänkt från början. Den vanligaste ändringen var från p-plåster och p-piller till p-ring. Undersökningen visade också att valet av preventivmetod påverkas av landstingens ungdomssubventioner. I de landsting där p-ringen ingår i subventionen valde 24 procent av kvinnorna under 25 år den metoden. I de landsting där p-ringen inte subventioneras var siffran femton procent. aborterna. Det är en ordning som med några variationer stått sig sedan En av förklaringarna till att just 20 till 24- åringarna dominerar är också, enligt Kristina Gemzell Danielsson, att de tillhör en ekonomiskt känslig grupp. Ofta har de precis flyttat hemifrån, många studerar, andra söker jobb. Vi vet att kostnader för preventivmedel har betydelse för användningen. Därför tycker jag att man ska se över subventioner av preventivmedel. Det finns olika regler för subventioner i olika delar av landet idag. Tendensen med ett relativt stort antal oönskade graviditeter strax efter tonåren är inte unik för Sverige. I Västeuropa är medelåldern för förstföderskor 29 år och i den siffran gömmer sig ytterligare en förklaring. Numera föder kvinnor inte barn under den period i livet då de är som mest fertila mellan 20 och 24 år. FÖRÄNDRINGSPOTENTIALEN i den här åldersgruppen är stor. I alla fall om man frågar Kristina Gemzell Danielsson. Förutom att fånga upp den här gruppen och öka deras ekonomiska möjligheter så måste preventivmedelsrådgivningen bli bättre. Det är den viktigaste pusselbiten; att hitta en individuell lösning som fungerar. P-piller är det i särklass vanligaste preventivmedlet och många kvinnor känner inte till något annat alternativ. Bristande information är ett problem. Rådgivningen går för snabbt och då finns det inte utrymme att gå igenom de olika möjligheterna, säger Kristina Gemzell Danielsson. Hon anser att p-piller i många fall inte är lämpligt för kvinnor i den här åldern, de som är tjugo år och strax över. Orsaken är att många har en oregelbunden livsstil med 6 INSIKT 1/11

7 T v och nedtill: Kristina Gemzell Danielsson, överläkare och professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska Institutet i Solna. mycket stress och därför är de mer benägna att glömma ett piller då och då. När p-pillren är så pass lågdoserande som idag räcker det att glömma ett enda för att bli gravid. I det internationella projektet CHOICE som Kristina Gemzell Danielsson var med och genomförde i Sverige testades en speciellt utformad strukturerad rådgivning. Kvinnor som var öppna för p-piller, p-ring och p- plåster valdes ut och barnmorskan gav dem råd med hjälp av ett särskilt formulär. Målet var att noggrant gå igenom olika varianter av hormonella preventivmedel. Många av dem som hade tänkt välja p- piller eller p-plåster valde istället p-ring. Undersökningen finansierades av ett läkemedelsföretag men, enligt Kristina Gemzell Danielsson, det var inte därför rådgivningen begränsades till hormonella preventivmetoder. Några av de mer okända preventivmetoderna: För egen del hade jag gärna tagit med alla metoder och från början var planen att de skulle göra det i Tyskland men då blev det alldeles för omfattande. Det krävdes många fler kvinnor och det klarade vi helt enkelt inte. Men kvinnorna som var med hade tidigare erbjudits andra icke-hormonella alternativ. Alternativen är många; förutom de hormonella som p-piller, p-plåster, p-ring finns till exempel p-dator, pessar och spiral. Och för att komma fram till den perfekta individuella lösningen måste kvinnan få ta ställning till alla, poängterar Kristina Gemzell Danielsson. Många tror till exempel fortfarande att det inte går att använda spiral om man inte har fött barn. Men det stämmer inte, det är ett utmärkt preventivmedel. KONDOMEN ÄR ETT kapitel för sig. Den har blivit alltför omhuldad i Sverige, tycker Kristina Gemzell Danielsson. Problemet är att kondomen har rekommenderats som enda preventivmedel särskilt när det handlar om kvinnor i den mest fertila åldern mellan 20 och 24 år. I den åldern behöver man ett mer effektivt preventivmedel än kondom. Det kan man ABORTSSIFFROR Året 2009 gjordes aborter i Sverige. 19 år: 22,5 aborter per tusen kvinnor år: 33,4 aborter per tusen kvinnor : 26,3 aborter per tusen kvinnor. Källa: Socialstyrelsen sedan kombinera med kondom för att skydda sig mot sexuellt överförda infektioner. I andra länder, till exempel Holland, har man satsat på information om BÅDE kondom och någon säkrare metod. I Sverige har det blivit en pedagogisk miss, säger Kristina Gemzell Danielsson. Att Sverige har de högsta aborttalen i Västeuropa ser hon inte som ett problem i sig, utan det är de oönskade graviditeterna som är bekymret. Det är så onödigt. Vi måste satsa mer på att folk ska slippa hamna i den situationen. P-plåster innehåller samma hormoner som kombinerade p-piller. Placeras på magen, skinkan eller armen och byts ut efter en vecka. P-ringen är en plastring som sätts in i slidan som en tampong och byts efter tre veckor. Innehåller samma hormoner som kombinerade p-piller. P-dator är en metod då kvinnan själv testar när hon närmar sig ägglossning genom ett urintest med mätsticka. Pessar är en silikonskål med spermiedödande medel som förs in i slidan före samlag. 1/11 INSIKT 7

8 OÖNSKADE GRAVIDITETER Skolan har en nyckel Utredningen om oönskade graviditeter fick ett varmt mottagande när den kom Men förslagen om hur oönskade graviditeter ska förebyggas har ännu inte lett till några stora förändringar. Nu höjs allt fler röster för en samlad satsning på nationell nivå. Socialministern måste ta på sig ledartröjan heter det bland annat. DET ÄR SNART två år sedan Arbetsgruppen för förebyggande av oönskade graviditeter kom med sina förslag. Med undantag för förslaget om ett abortregister möttes den av rungande applåder (se artikel om abortregistret, motstående sida). Genomtänkt och välbehövligt var några omdömen. Men vad hände sen? Inte mycket menar RFSU:s generalsekreterare Åsa Regnér. Det har skett några förändringar på skolans område och det är vi glada för. Men när det gäller de flesta av förslagen har det inte tagits några initiativ, säger en mycket kritisk Åsa Regnér. Det var socialministern och kristdemokraten Göran Hägglund som beställde utredningen och som utsåg läkaren och den förra psykiatrisamordnaren Anders Milton till ordförande för arbetsgruppen. Förslagen handlar bland annat om en mer kontinuerlig sex- och samlevnadsundervisning, undervisning om sexuella frågor på SFI (svenska för invandrare), subventionerade p- piller för unga, satsningar på sterilisering och ett nationellt abortregister. På frågan om vad som har hänt med förslagen har Hägglund svarat att det mesta hänger Åsa Regnér på landstingen och kommunerna. Göran Stiernstedt som är chef för vård och omsorg på Sveriges kommuner och landsting (SKL) säger att utredningen inte har lett till någon stor aktivitet. Vi har tagit upp både subventioner av p- piller och steriliseringarna med våra medlemmar men de visade inget intresse, säger Göran Stiernstedt. Han tillägger att det inte är ett lågprioriterat område men menar att det krävs att någon tar tag i frågorna och driver dem om det ska ske några stora förändringar ute i kommuner och landsting. Det skulle kunna vara staten och det skulle kunna vara vi på SKL men vi har inte resurser att driva detta. Vi informerar våra medlemmar om att utredningen finns men något mer systematiskt arbete gör vi inte. Hägglunds hänvisning till kommunerna och landstingen fick RFSU:s Åsa Regnér att kräva ett tydligare politiskt ledarskap på statlig nivå och att ännu en gång föra fram behovet av en nationell handlingsplan för sexuell hälsa och rättigheter. Sådana handlingsplaner finns på andra håll, till exempel i Finland och de har också ett Göran Hägglund bättre resultat än vad vi har. Det är Hägglunds roll att driva den här frågan, att samla aktörerna och sätta press på dem, säger Åsa Regnér. I FOLKHÄLSOINSTITUTETS Kunskapsunderlag om sexualitet och reproduktiv hälsa som kom i februari i år konstateras det att arbetet mot oönskade graviditeter i Sverige har stagnerat och att det saknas en samlad strategi, en sådan som redan finns för hiv och andra sexuellt överförda infektioner. Utredaren Anders Milton säger att socialministern måste ta på sig ledartröjan. Han ska slåss för de här frågorna och påverka sina kollegor i regeringen. Milton och hans kolleger i arbetsgruppen vill att Socialstyrelsen får ansvar för att samordna arbetet med att förebygga oönskade graviditeter, ett förslag som i praktiken får samma effekt som en nationell handlingsplan. När Insikt bollar frågan om en nationell handlingsplan för sexuell hälsa och rättigheter vidare till socialminister Göran Hägglund blir svaret att det redan finns ett flertal handlingsplaner som berör området, bland annat mot spridning av hiv/aids och bekämpning av Göran Stiernstedt JOHAN ÖDMANN 8 INSIKT 1/11

9 TILLBAKA TILL 2009 års utredning. Anders Milton tycker att utredningen överlag fick ett mycket bra mottagande men konstaterar att det genast blir komplicerat när det krävs att många aktörer agerar. I det här fallet handlar det om socialdepartementet, utbildningsdepartementet, landstingen och kommunerna. När vi pratar om ett av förslagen, det som handlar om att införa undervisning om sexuell hälsa, relationer, jämställdhet, värderingar och sexualitet på SFI säger Anders Milton ironiskt att han inte blivit nedsprungen av politiskt sakkunniga som sagt vilket bra förslag. Själv tycker han att förslagen som handlar om sex- och samlevnadsundervisningen i grundskolan är särskilt viktiga. Han vill se en kontinuerlig undervisning, en slags livskunskap, under hela skoltiden. Fokus anpassas efter elevernas ålder. Först och främst är det grundläggande attityder och värderingar som ska förmedlas. Om respekt för andra och sig själv, om att kunna säga ja och nej. Även Åsa Regnér lyfter fram förslagen som berör skolan. Vi vet att sex- och samlevnadsundervisningen är oerhört viktig. Den egna kunskapen utrustar unga med ett kritiskt tänkande. Det behövs en mer sammanhållen plan för sexoll prostitution och människohandel. Det är ett ganska brett område och det är lite svårt att omedelbart se vad en sådan handlingsplan ska innehålla, skriver Hägglund i ett mejl. Monica Ideström och samlevnadsundervisningen i skolorna. Alla pratar om skolan. Så även Monica Ideström som är enhetschef på Enheten för hivprevention och sexuell hälsa på Smittskyddsinstitutet. I Finland har de något som kallas hälsokunskap och de lärarna har ansvar och kompetens för sex- och samlevnadsundervisningen. I Danmark arbetar ideella organisationer mer i skolan. Bägge vägarna behöver värderas, konstaterar hon. Monica Ideström var med och arrangerade När alla barn är välkomna en konferens med nordiska perspektiv på förebyggande av oönskade graviditeter som gick av stapeln i november förra året. Uppdraget kom från Socialdepartementet och nu arbetar hon och kollegorna med förslag på hur det framtida arbetet ska se ut, utifrån de nordiska erfarenheterna. Jag tänker mig att konferensen var en pusselbit, en del av ett pågående arbete där även Miltons utredning ingår. Jag tror att det finns en agenda, säger Monica Ideström. Utvärderingar av preventivmedelsrådgivning, kartläggning av barnmorskornas möjlighet till fortbildning, översyn av subventioner av preventivmedel är några förslag Monica Ideström och hennes kollegor kommer att överlämna till Göran Hägglund före den sista april. Vi måste stärka ungdomsmottagningarna genom att utvärdera deras verksamhet och peka på vikten av obligatorisk fortbildning och kompetensutveckling för de barnmorskor som förskriver preventivmedel. Någon bör ta ansvar för att de får den kunskap som behövs. ENHETEN FÖR HIVPREVENTION och sexuell hälsa har nyligen flyttats från Socialstyrelsen till Smittskyddsinstitutet. Men att just den enheten fick i uppdrag att arrangera konferensen är inte helt logiskt. Även om det finns en naturlig koppling mellan att förebygga oönskade graviditeter och sexuellt överförda sjukdomar (STI) så ingår inte arbetet med oönskade graviditeter i deras uppdrag, berättar Monica Ideström. Det finns ingen naturlig enhet eller ens myndighet som handlägger den här frågan. En nationell policy för SRHR (sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter) där frågan kopplas till förebyggande av STI skulle kunna leda till ett ökat fokus på frågan. ANNA DAHLQVIST Abortregistret kommer att bli verklighet Ett nationellt abortregister var det i särklass mest kontroversiella förslaget i Anders Miltons utredning. Politiker från höger till vänster var stenhårda i kritiken mot det integritetskränkande registret. Men Anders Milton är övertygad om att det bara är en tidsfråga innan abortregistret blir verklighet. Och förslaget har stöd inom kvinnovården. DET INKRÄKTAR PÅ integriteten, öppnar för en skam- och skuldkultur och avskräcker kvinnor från att söka abort. Så löd några av reaktionerna när politikerna sågade förslaget om ett abortregister. Ett fåtal kristdemokrater var de enda som reagerade positivt men ställda inför ett kompakt motstånd från andra partier tvingades de ge sig. I dag är förslaget politiskt dött. Det blir inget abortregister under den här mandatperioden men förr eller senare kommer vi att få ett abortregister, säger en bergsäker Anders Milton. Enligt honom handlade den politiska reaktionen mer om Ipred och FRA än om själva abortregistret. Uppslitande debatter om signalspaning (FRA-lagen) och internetoperatörers skyldighet att lämna ut abonnentuppgifter (Ipred-lagen) satte integritetsfrågan högst upp på dagordningen lagom till förslaget om abortregistret kom De som arbetar inom kvinnovården har en annan inställning. Jag tror inte att det finns en enda barnmorska, gynekolog eller förlossningsläkare som inte vill ha ett sådant här register, säger Anders Milton. Idag registreras aborter utan personnummer. Det är just det Milton vill ändra på och frågan om personnumrets vara eller icke vara är orsaken till konflikten. Jan Brynhildsen är överläkare, docent och ordförande för familjeplaneringsgruppen inom Svensk förening för obstetrik och gynekologi. Han är en av dem som har krävt ett 1/11 INSIKT 9

10 ULRICA ZWENGER Anders Milton abortregister och i likhet med Milton bedömer han att det finns en positiv inställning till förslaget inom kvinnovården. Vi har en skyldighet att följa upp våra patienter och utveckla vården. Abort är kanske det vanligaste ingreppet som görs i vårt land och vi är förbjudna att följa upp aborterna, konstaterar Jan Brynhildsen. Argumenten för ett register med personnummer är bland annat att det skulle bli enklare att studera samband mellan fosterskador och läkemedel, liksom att kartlägga risker för abortkomplikationer. Förespråkarna menar också att ett abortregister ger en möjlighet att undersöka betydelsen av till exempel socioekonomisk och kulturell bakgrund. Med den kunskapen går det att rikta insatserna för att förebygga oönskade graviditeter till utvalda grupper. I Danmark, där de har ett abortregister, vet man till exempel att abortfrekvensen bland kvinnor födda utanför Västeuropa är avsevärt högre än bland dem som är födda i Västeuropa. Man har sett liknande mönster i Nederländerna, berättar Anders Milton. KRITIKEN HAR FRÄMST handlat om integritetsfrågan. Ordföranden i socialutskottet, centerpartisten Kenneth Johansson säger att hans parti befarar att det kan bli integritetskränkande. Jag bedömer att vi kan nå väldigt långt med att förebygga oönskade graviditeter även utan ett abortregister, säger Kenneth Johansson. På frågan om vad som gör just ett abortregister integritetskränkande svarar han att han hyser farhågor för att vi ska få för många register. Folkpartisten Birgitta Ohlsson som idag är EU-minister var mycket kritisk när förslaget kom. Hon menade att det fanns en risk att kvinnor inte skulle våga göra abort i Sverige. Istället skulle registreringen kunna öppna för en svart abortmarknad och abortresor till utlandet. Hennes partikollega Barbro Westerholm som är Folkpartiets socialpolitiska talesperson är av samma åsikt. Abort är väldigt personligt och det finns alltid en risk att information som lagras utnyttjas på ett felaktigt sätt, säger Barbro Westerholm. ÄVEN OM tillgången till abortregistret skulle omgärdas av stränga regler och endast få användas för utvärdering av abortvården och forskning finns det ingen hundraprocentig garanti för säkerheten, menar Barbro Westerholm. Överläkaren Jan Brynhildsen säger att han kan förstå oron och skepsisen. Men många länder har den typ av register vi efterfrågar, bland annat Finland och Danmark. Är deras krav på integritet mindre än de svenska? Låt oss sitta ner och förutsättningslöst diskutera frågan och se hur man kommit till rätta med integritetsskyddet på andra håll. Men Barbro Westerholms viktigaste argument är att hon anser att den information förespråkarna är ute efter går att få utan ett abortregister. Det går att göra studier där man frågar ett antal kvinnor om de vill vara med och svara på frågor och sedan avidentifierar man dem. I och med att det är möjligt kan man inte säga ja till ett sådant allomfattande register. Jan Brynhildsen håller inte med. Enligt honom är det näst intill omöjligt att få ett tillräckligt stort material med den metoden. MOTSTÅNDET MOT abortregistret är ett svek mot kvinnorna. Det anser både Anders Milton och Jan Brynhildsen. Tjugofem procent av Sveriges kvinnor gör någon gång en abort och vi kan inte erbjuda dem optimal vård. Det är en genusfråga, säger Jan Brynhildsen Han tycker också att den tystnad som indirekt stöds av motståndarna till registret underblåser föreställningen om att abort är någonting skamligt Vi fortsätter att stigmatisera de kvinnor som går igenom en abort. I februari i år kom Folkhälsoinstitutet med ett så kallat kunskapsunderlag om sexualitet och reproduktiv hälsa. Även där föreslås ett abortregister enligt samma modell som Miltons. Men en annan viktig aktör, RFSU, har tagit ställning emot ett abortregister. Än så länge överväger oron för att kvinnor inte ska våga söka abort om de registreras, säger RFSU:s generalsekreterare Åsa Regnér. Anders Miltons övertygelse står fast. Abortregistret kommer att bli av. Jan Brynhildsen är mer tveksam och konstaterar att i nuläget verkar all politisk vilja saknas. Barbro Westerholm tvekar inte över sin uppgift: Läkarna söker kunskap och det är fullt legitimt men som politiker måste jag se detta ur individens perspektiv och ett abortregister är alltför integritetskänsligt. ANNA DAHLQVIST ENLIGT Statens folkhälsoinstituts Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010 Målområde 8 SEXUALI- TET OCH REPRODUKTIV HÄLSA kan de senaste årens minskande antal tonårsaborter bero på det förebyggande arbetet utifrån den nationella handlingsplanen mot klamydia. Förutom en övergripande nationell strategi för bland annat förebyggande av oönskade graviditeter föreslår Folkhälsoinstitutet regeringen att även upprätta ett kvalitetsregister för abortvården. 10 INSIKT 1/11

11 OÖNSKADE GRAVIDITETER Likheter och skillnader i arbetet mot oönskade graviditeter På konferensen När alla barn är välkomna hösten 2010 i Stockholm diskuterades frågan om bästa möjliga sätt att förebygga oönskade graviditeter. För att få en bild av hur arbetet går till i våra nordiska grannländer ställde Insikt ett antal frågor till representanter för Danmark, Finland, Norge respektive Island: Niels Sandø, Dan Apter, Ulla Ollendorff och Sóley Bender. INTERVJUER: GUDRUN RENBERG NIELS SANDØ, Danmark Ansvarig för sexuell hälsa och abort vid danska Sundhetsstyrelsen (motsvarande svenska Socialstyrelsen) i Danmark. Han har deltagit i arbetet med Danmarks aborthandlingsprogram. Var får unga mellan 15 och 29 år preventivmedel i ditt land och vem skriver ut dem (läkare eller annan)? Danmark har ett välfungerande familjeläkarsystem och det är familjeläkaren som skriver ut hormonella preventivmedel. Det finns inte ungdomsmottagningar som i Sverige. Från 15 år kan man söka läkare och få preventivmedel utan att föräldrarna informeras. Kondomer köper man i butiker och på apotek. Det finns inte fri tillgång till kondomer. Är preventivmedel subventionerade för unga? Nej. Tror du att subventionerade preventivmedel är en viktig faktor för att undvika oönskade graviditeter i ungdomsgruppen? Jag tror att priset har betydelse. Det visar sig till exempel att om unga flickor ska välja mellan p-piller eller p-ring så väljer de p-piller, eftersom det kostar mindre. Det innebär en större risk att bli gravid, eftersom man lätt glömmer ett piller ibland. Och socialt utsatta grupper som fått p-ring gratis tar gärna emot den, men när de ska betala själva väljer de p-piller. Men viktigare för ungdomar är kondomer. Där skulle tillgången kunna bli bättre för unga. Hur är skolans sex- och samlevnadsundervisning uppbyggd? Är den strukturerad och ingår i läroplanen, eller är det upp till varje lärare/skola? Har lärare utbildning att undervisa i ämnet? Den är strukturerad och ingår i läroplanen med mål för vad man ska lära sig. Men det finns inte särskilda timmar för undervisningen, det måste skolan ordna själv vilket leder till stora skillnader mellan skolor och kommuner. Det är inte obligatoriskt i lärarutbildningen, så en del har utbildning i ämnet, en del inte. Jag menar att det vore bra om lärare fick mer utbildning i detta, men det är inte Sundhetsstyrelsens område. Hur skulle du beskriva attityderna till abort i ditt land? (Lagligt, men skamligt? Allmänt helt okej?) Svårt att säga, men jag tror inte det anses så skamligt med abort. I en undersökning om vad kvinnor känner inför det, säger de att de skäms mest för att inte ha skyddat sig mot graviditet men inte för själva aborten. En undersökning visar att ungefär hälften av de unga kvinnorna, år, som genomgick abort inte hade skyddat sig alls. Hälften hade använt p-piller. Hur skulle du beskriva attityderna till att bli ung förälder i ditt land? Också svårt att veta men jag tror att det inte är så accepterat. Det kan nog vara lite pinsamt att bli förälder när man är under 20 år. Vad är utmärkande för det förebyggande arbetet i ditt land enligt dig? Styrkor, svagheter? Jag menar att vi inte har ett så stort problem. Och en styrka vi har är skolans sex- och samlevnadsundervisning, som är strukturerad. Många vuxna säger att de lärt sig mycket som de fått användning för där. En brist är dock att sexualundervisning helt saknas i gymnasiet. Familjeläkarsystemet är också en styrka, där känner läkaren hela familjen och kan bygga upp förtroende till ungdomarna. Men en orosfaktor är att många unga tar risker och skyddar sig dåligt. Det kan dels bero på själva åldern den som är ung känner ofta att det händer inte mig. Det verkar också som att många inte förstått hur menstruationscykeln fungerar och tror att de har en säker period när de inte alls har det. En svaghet hos oss är också att tillgången till kondomer för unga inte är så god. Det borde finnas mer lättillgängligt i miljöer där många unga rör sig. Där har inte Sundhetsstyrelsen så mycket ansvar, vi leder nationella kampanjer men tillgång till preventivmedel och sexualrådgivning sköts lokalt av kommunerna. 1/11 INSIKT 11

12 OÖNSKADE GRAVIDITETER Aborter i Norden per kvinnor år Källa: Gissler M, STAKES Danmark Finland 1) Island 2) Norge Sverige 1,2) Abortsiffror för Finland och Island bara t o m DAN APTER, Finland Chefsöverläkare och gynekolog vid Väestöliittos klinik för sexuell hälsa. (Väestöliitto är en enskild organisation som liksom RFSU är medlem av IPPF, International Planned Parenthood Federation.) Var får unga mellan 15 och 29 år preventivmedel i ditt land och vem skriver ut dem (läkare eller annan)? Det är ganska olika. I princip är det läkare som skriver ut recept, men även skolsköterskor och andra hälsovårdare kan påbörja en behandling med p-piller. Sedan kommer läkare in i ett senare skede av behandlingen. Kondomer köps i butik. Är preventivmedel subventionerade för unga? I ganska liten utsträckning. Men trots att kondomer inte subventioneras så är kondomanvändningen högre i Finland än i övriga Norden vi har en ganska stark kondomanvändningstradition, kan man säga. Det kan bero på att kondom har predikats i femtio år i Finland Visst, det har det gjorts i Sverige också, men inte lika öppet eller lika konsekvent som i Finland. När till exempel RFSU gjort jämförelser säger de att kondomer i butik ligger mycket mer synligt i Finland än i Sverige. Hormonella preventivmedel subventioneras inte direkt heller. Första förpackningen p-piller ges ofta gratis till unga kvinnor, men efter det måste de betala fullt pris själva. Tror du att subventionerade preventivmedel är en viktig faktor för att undvika oönskade graviditeter i ungdomsgruppen? Ja, de har en viss betydelse. Åtminstone brukar förändringar i systemet påverka användandet, men sedan brukar så småningom en viss nivå uppnås och stanna där. Jag tror ändå inte att det har en avgörande betydelse, det ser inte ut så. Viktigare verkar tillgången till preventivmedelsrådgivning vara. I Finland är det gratis inom den offentliga sektorn för alla åldrar. Läkarbesök för preventionsändamål är gratis, enligt folkhälsolagen från Det tror jag är mycket viktigt, framför allt för unga. Hur är skolans sex- och samlevnadsundervisning uppbyggd? Är den strukturerad och ingår i läroplanen, eller är det upp till varje lärare/skola? Har lärare utbildning att undervisa i ämnet? Den är bra i Finland sedan Nu är den obligatorisk i läroplanen inom ett eget ämne som heter Hälsa eller Hälsokunskap, med egna utbildade lärare och särskilda studieböcker samt betyg. När vi hade det som i Sverige, det vill säga att undervisningen i detta skulle integreras med andra ämnen, ledde det till att det ofta föll bort och blev lite slumpmässigt. Det var då i hög grad beroende på skolans eller rektorns beslut och intresse. Nu fungerar det bättre. Det är åtminstone definierat vad eleverna bör lära sig. Och undervisningen ska ha en så kallat holistisk synvinkel, det vill säga hela den sexuella utvecklingen inklusive känslor ska belysas och diskuteras på ett mångsidigt sätt. Att enbart tala om preventivmedel och könssjukdomar har ju visat sig fungera sämre. Sexualundervisningens nedgång och uppgång syns också ganska klart i abortstatistiken. Från mitten av 70-talet till mitten av 90- talet sjönk aborttalen kontinuerligt bland ungdomar, men från mitten av 90-talet ändrades både sexualundervisningen och servicen till det sämre, vilket syntes mycket klart i statistiken. Vi hade en femtioprocentig uppgång av aborter mellan 1995 och Men från 2004 till 2008 ser vi en klar nedgång. Och hela tiden lägre tal än i Sverige. Sambandet är inte hundraprocentigt bevisat men tidsmässigt passar det in och så väldigt många andra faktorer finns inte som kan förklara saken. Så sannolikt finns ett starkt samband. Hur skulle du beskriva attityderna till abort i ditt land? (Lagligt, men skamligt? Allmänt helt okej?) Abortlagstiftningen från 1970 har en strängare ordalydelse än i övriga nordiska länder, men i praktiken skulle jag säga att det råder fri abort även i Finland. Däremot finns 12 INSIKT 1/11

13 40 Aborter i Norden per kvinnor år Källa: Gissler M, STAKES Danmark Finland 1) Island 2) Norge Sverige 1,2) Abortsiffror för Finland och Island bara t o m det nog skillnader i attityder. Antalet som tycker att abort alltid är berättigad är större i Sverige än i Finland. Abort ses troligen i större utsträckning som någonting man bör undvika här än i Sverige. Hur skulle du beskriva attityderna till att bli ung förälder i ditt land? Svårt att säga. Det är 12,7 aborter per tusen tonårsflickor i Finland och 24,4 i Sverige (2008). Men skillnaden när det gäller antalet förlossningar i samma åldersgrupp är mycket mindre, 8,5 i Finland och 5,5 i Sverige. Jag skulle säga att attityderna är ungefär desamma det vill säga, man undviker oftast att bli förälder i tonåren. Vad är utmärkande för det förebyggande arbetet i ditt land enligt dig? Styrkor, svagheter? Finland har haft det lägsta antalet aborter i Norden sedan slutet av 70-talet, vilket kan bero på att det här satsades en hel del på att förebygga oönskade graviditeter. Det har varit en väsentlig del av den offentliga hälsovården. Medicinalstyrelsen gav tidigt direktiv kring preventivmedelsrådgivningen och det byggdes upp centraler i hela landet för det. Service blev tillgänglig för hela befolkningen. Utgångspunkten var nog i högre grad att det är viktigt att undvika aborter än i grannländerna. Abortlagen ändrades också tidigare här än i övriga Norden vilket ökade talen lite tidigare här men åtgärderna kom då också lite tidigare och framför allt lite starkare. En styrka här är den starka betoningen på användning av preventivmedel, både kondom och hormonella p-medel. Sedan är nog överlag attityderna mer konservativa i Finland vad gäller sexuella frågor. Det som i Sverige diskuteras i termer av knullkompisar och dylikt är inte lika vanligt i Finland. Sexualundervisningens omfattning och betoning hos oss menar jag är en stor styrka också. Men vår svaghet är servicen, som borde vara mycket bättre i praktiken. Vi har till exempel långa väntetider till läkare, och det är onödigt omständligt att få recept på p-piller. Främst handlar det om hur stora resurser som läggs ned på förebyggande arbete inom ungdomshälsovården. Vi har 350 olika system, det vill säga kommuner inte som i Sverige ett mindre antal län/landsting. Det är en nackel, menar jag. En större enhetlighet skulle vara bättre. TABELLERNA på sidorna är hämtade ur den statistik som redovisades vid första paneldebatten under den nordiska konferensen NÄR ALLA BARN ÄR VÄLKOMNA, anordnad av Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet i Stockholm november Dokumentation från konferensen finns på ULLA OLLENDORFF, Norge Senior rådgivare vid Helsedirektoratet (ungefär Socialstyrelsen) i fackgruppen för sexuell hälsa. Hon har deltagit i arbetet med att genomföra en handlingsplan för oönskade graviditeter och abort samt en ny strategi för sexuell hälsa som kom år Var får unga mellan 15 och 29 år preventivmedel i ditt land och vem skriver ut dem (läkare eller annan)? Gratis kondomer har delats ut sedan Det kan de unga få vid skolhälsovården och våra ungdomshälsostationer (ungdomsmottagningar) som finns i alla kommuner. Gratis kondomer delas också ut på högskolor, universitet och andra platser. För att göra kondomer ännu mer tillgängliga kan ungdomar och unga vuxna från 2010 beställa kondomer gratis och anonymt på internet. Förutom läkare kan skolsköterskor och barnmorskor vid skolhälsovården och ungdomshälsostationerna sedan 2001 skriva ut p-piller till unga kvinnor i åldern år, och sedan 2006 även alla andra hormonella p-medel utom spiral och p-implantat. 1/11 INSIKT 13

14 OÖNSKADE GRAVIDITETER 70 Födslar i Norden per kvinnor år Källa: Gissler M, STAKES Danmark Finland Island Norge Sverige Är preventivmedel subventionerade för unga? Ja. Alla kommuner måste ge unga kondomer gratis. Det har delats ut 2 3 miljoner fria kondomer per år, men en utvärdering har visat att pojkarna tyckte att det ändå inte det var lättillgängligt nog. Därför införde vi den här möjligheten att beställa på nätet, som har använts mycket. ( Fram till 2005 var p-piller gratis för unga kvinnor år. Men sedan 2006 subventioneras alla hormonella p-medel med undantag av p-stav och spiral med 100 kronor per kvartal för alla kvinnor i åldersgruppen. Tror du att subventionerade preventivmedel är en viktig faktor för att undvika oönskade graviditeter i ungdomsgruppen? Ja. Aborttalen gick ned mycket i åldersgruppen år under perioden Från 2006 kom en uppgång som antagligen beror på många olika faktorer, bland annat för att det mest använda p-pillret togs bort från den norska marknaden efter larm i media om allvarliga biverkningar. Under 2010 gick aborttalen bland tonåringar ned igen. Ett pågående forskningsprojekt för att se om gratis hormonell prevention till unga kvinnor (20 24 år) har effekt på abortstatistiken visade att aborterna gick ned med hälften i de försökskommuner där kvinnorna fick erbjudandet. Projektet visade också att kvinnor skyddar sig mycket mer systematiskt om det är gratis. Vidare såg man en fördubbling av användandet av p-stav och spiral när kvinnorna kunde välja fritt bland alla hormonella p-medel. Hur är skolans sex- och samlevnadsundervisning uppbyggd? Är den strukturerad och ingår i läroplanen, eller är det upp till varje lärare/skola? Har lärare utbildning att undervisa i ämnet? I Norge är sexualundervisningen integrerad i skolans läroplan. Norska Utdanningsdirektoratet (ungefär Skolverket) har huvudansvaret för utformning av kompetensmål med undervisningen, material, upplägg och lärarutbildningens utformning. Helsedirektoratet har bidragit med ett pilotprojekt som kallas Uke Sex (Vecka Sex) i år, efter en dansk modell där man i andra veckan i februari satsar speciellt på sexualundervisning i skolan. Runt 300 norska skolor deltar i projektet. Sexualundervisning är viktigt. Ungdomar behöver kunskap och träning för att kunna handla rätt i sexuella situationer, och skolans sex- och samlevnadsundervisning är ett viktigt led i detta. Hur skulle du beskriva attityderna till abort i ditt land? (Lagligt, men skamligt? Allmänt helt okej?) Attityderna till abort skiljer sig mellan olika befolkningsgrupper och mellan människor med olika livssyn. Diskussioner om abort kommer och går med jämna mellanrum. Ett nytt förslag om att sänka gränsen för tidpunkten i graviditeten för ultraljudsundersökning är nu på gång. Det leder självklart till en ny, allmän diskussion om abort. Hur skulle du beskriva attityderna till att bli ung förälder i ditt land? Vi har få tonårsföräldrar. Genomsnittsåldern för förstföderskor ökar också, precis som i Sverige. Det är en allmän utveckling i hela Europa. De flesta unga kvinnor i Norge går högre utbildning och önskar eller planerar för barn först när de är färdigutbildade. Vad är utmärkande för det förebyggande arbetet i ditt land enligt dig? Styrkor, svagheter? Vår styrka är att vi under lång tid har haft nationella handlingsplaner med dithörande medel i statsbudgeten, vilket gjort det möjligt att genomföra långsiktiga och strategiskt riktiga satsningar. En ny femårsplan sattes igång Den bygger på att det förebyggande arbetet måste ta sin utgångspunkt i sexualitetens positiva sidor det vill säga, genom att stärka sexuell autonomi, och skapa möjligheter för ungdomar att få glädje av sin sexualitet och själva ta kontroll över sin sexuella hälsa. Grundstrategierna är att se till att det finns tillgång till kunskap och handlingskompetens, att rådgivning och vägledning i sexuell hälsa är lättillgänglig liksom prevention, testning och behandling för klamydia. Men mycket kan förbättras. Vi har inte varit tillräckligt bra på att ha en löpande uppföljning av om planerna haft önskad effekt. Vi vet till exempel lite om i vilken grad vi når fram till grupper som är särskilt sårbara för oönskad graviditet och vilka metoder som fungerar bäst för dessa grupper. Det handlar bland annat om etniska och sexuella minoriteter. Vi har också mycket kvar att göra när det gäller att få ned klamydiaförekomsten bland unga. 14 INSIKT 1/11

15 800 Klamydia per invånare Källa: Epinorth Danmark Finland Island Norge Sverige SÓLEY BENDER, Island Professor vid vid Islands universitet och Islands främsta specialist inom sexuell och reproduktiv hälsa med tjugo års forskning inom området. Hon är sjuksköterska i botten och bedriver även undervisning samt abortrådgivning. Var får unga mellan 15 och 29 år preventivmedel i ditt land och vem skriver ut dem (läkare eller annan)? Unga får preventivmedel av sin allmänläkare eller gynekolog. Det är bara läkare som kan skriva ut hormonella preventivmedel, men jag driver att även sjuksköterskor och barnmorskor ska få göra det. Jag tror att det kommer att bli så framöver. Vi har inte särskilda ungdomsmottagningar. Är preventivmedel subventionerade för unga? Nej. Tror du att subventionerade preventivmedel är en viktig faktor för att undvika oönskade graviditeter i ungdomsgruppen? Kostnaden är alltid en faktor när det gäller att skydda sig vid samlag, men det finns andra faktorer. En nationell studie som jag genomförde 1996 med åringar visade att 67 procent önskade att det skulle kosta mindre. Och vi kan se efter Islands ekonomiska kris att kostnaderna för preventivmedel har mer än fördubblats, samtidigt som vi ser en ökning av andragångsaborter. Hur är skolans sex- och samlevnadsundervisning uppbyggd? Är den strukturerad och ingår i läroplanen, eller är det upp till varje lärare/skola? Har lärare utbildning att undervisa i ämnet? Det är inte ett eget ämne utan integreras i skolans övriga undervisning. Det leder till att variationen är stor på en del skolor fungerar det väldigt väl, på andra inte. Från 1999 finns ämnet livskunskap, men det kan handla om allt mellan himmel och jord från hur du klarar din ekonomi till sexualkunskap. Lärarna får inte heller särskild utbildning i detta. Hur skulle du beskriva attityderna till abort i ditt land? (Lagligt, men skamligt? Allmänt helt okej?) Enligt lagen måste man ha tillstånd, men jag skulle säga att i praktiken råder fri abort upp till tolfte veckan. Jag tror man kan säga att den allmänna inställningen är att det är kvinnans rätt att ta detta beslut, det vill säga en ganska positiv attityd. Hur skulle du beskriva attityderna till att bli ung förälder i ditt land? Det finns två sidor av detta: å ena sidan är samhällsklimatet sådant att vi inte längre pratar om oäkta barn, utan alla barn är välkomna. Och det finns ett stort stöd i samhället, ekonomiskt och annat, för unga föräldrar. Men å andra sidan vittnar många unga kvinnor som blivit mammor om att de ofta får nedvärderande, kritiska kommentarer. Vad är utmärkande för det förebyggande arbetet i ditt land enligt dig? Styrkor, svagheter? Tyvärr menar jag att vårt preventiva arbete har stora svagheter. Vi saknar framför allt en nationell handlingsplan för de ungas sexuella och reproduktiva hälsa. Island har höga tal när det gäller tidigt föräldraskap liksom för klamydia, och unga här begår sin sexualdebut mycket tidigt tidigare än i övriga Norden vilket i sig är en riskfaktor. Så vi har saker att arbeta med. Att vi saknar ungdomsmottagningar och att sexualundervisningen i skolan är ostrukturerad och ojämn tillhör de frågor som en nationell handlingsplan skulle behöva ta tag i. Det lite ironiska är att redan i abortlagstiftningen 1975 skrevs viktiga mål in, som till exempel att reducera tonårsgraviditeter med hälften. Men det som har fattats är insatser och praktiska åtgärder för att uppnå dessa det vill säga, en handlingsplan. Men nu finns förslag om att slå samman folkhälsoinstitutet och hälsodirektoratet (ungefär motsvarande svenska Socialstyrelsen), vilket jag tror blir en förändring i rätt riktning. 1/11 INSIKT 15

16 RAPPORT UTIFRÅN KVINNOR I KONGO: Långtifrån bara offer Kriget är slut men våldtäkterna i Kongo fortsätter. Förutom traumat innebär det risk för ökad hivspridning. Men för att ändra på situationen måste även kvinnorna där få bli delaktiga i det förebyggande arbetet. I nuläget tas deras kunskaper och erfarenheter inte tillvara. TEXT: GUDRUN RENBERG FOTO: MALIN HOELSTAD Det menar Jeanne Masimango-Manduma, själv från Kongo. Hon har levt i Sverige sedan 1994 men har på senare år flera gånger återvänt till sitt hemland för att där arbeta med kvinnogrupper och organisationer som kämpar mot det sexuella våldet, och för att sprida kunskap om hiv. Jeanne Masimango-Manduma var volontär för RFSU Stockholm vid ett utbildningsprojekt om hiv i Kongo mellan 2006 och Sedan 2008 jobbar hon som projektledare på Noaks Ark i Stockholm. Våldtäkter som krigsvapen har använts förr, i till exempel Bosnien. Men under senare år har östra Kongo klivit fram som världens epicentrum för detta brutala beteende. Och i Kongo finns, som i hela södra Afrika, hiv. Det var inte så förr, säger Jeanne Masimango-Manduma. När jag växte upp hörde jag aldrig talas om att någon blivit våldtagen. Nu möter jag det hela tiden. Varje gång jag är där hör jag nya, hemska berättelser. Det är som att våldtäkter blivit normalt. KONGO-KINSHASA (Demokratiska Republiken Kongo) plågades av ett tioårigt och blodigt inbördeskrig fram till 2005, karakteriserat som en av de svåraste humanitära kriserna i modern tid. Ett Afrikas första världskrig eller det glömda kriget som det också kallats. Miljoner människor dödades, många tusen kvinnor och barn har våldtagits. Och trots att konflikten officiellt är över, har strider och våld i östra delen av landet fortsatt. Jeanne Masimango-Manduma, för närvarande projektledare på Noaks Ark i Stockholm. På Internationella Kvinnodagen talade hon under rubriken Kvinnor som vågar inom temat Kvinnor i Kongo. Våldtäkterna har blivit en plågsam och farlig del av livet där. Men Jeanne vill betona att visserligen pågår ett stort lidande, och kvinnor är offer för våld och förtryck men de kvinnor hon möter slutar inte kämpa. De lägger sig inte bara ned och gråter, utan organiserar sina liv. Det stora problemet är att deras röster inte hörs och deras erfarenheter inte tas tillvara. De porträtteras som offer i medierna, men är inte det, enligt Jeanne Masimango-Manduma. Jag menar att det är kvinnorna som bär upp Kongo. Det är de som samlar sig, som bygger vägar, som säljer kycklingar på marknaden, som ser till att barnen får att äta och gå i skola Ändå har de inget att säga till om MABE KAJUMBA 16 INSIKT 1/11

17 Bildena i artikeln kommer ur boken Du kan glömma bort ditt eget barn. I Bukavi, östra Kongo, ligger Panzisjukhuset, som delvis finansieras med Sida-pengar. Där vårdas kvinnor som blivit våldtagna. Varje morgon har de en egen morgonsamling. Här slår Valantine Kapore på trumman. (2009)

18 RAPPORT UTIFRÅN Ur Du kan glömma bort ditt eget barn. T h: I östra Kongo arbetar kvinnor hårdare än män. På landsbygden där avstånden är långa bär de ofta ofattbara bördor på ryggen. Ovan: I anslutning till Panzisjukhuset finns två så kallade Dorcas-boenden där kvinnor som utsatts för sexuellt våld får hjälp med eftervård. Kvinnorna på Panzisjukhuset lär sig enkla hantverk för att kunna försörja sig framöver. Här ska de sy barnkläder. (2009) och får inte ta någon plats i de hjälpinsatser som utförs. Inbördeskriget har sargat landet och dess infrastruktur, och försvårat omständigheterna för en redan fattig befolkning. Det har bland annat inneburit att kunskaperna om hur hiv sprids och hur infektionen kan motas med bromsmediciner har kommit att släpa efter ordentligt. Det upptäckte vi när vi kom ner 2006 för att analysera läget. Vårt utbildningsprogram hade en alltför optimistisk tidsplan, så vi fick förlängt. Kunskapsluckorna var så stora. KUNSKAPSBRISTERNA i landet är överlag stora när det gäller hiv. Till det kommer det faktum att kvinnor i hög utsträckning inte fått gå i skola. De är alltså hårdare drabbade. Detta, menar Jeanne Masimango-Manduma, är djupt allvarligt på flera plan. Eftersom kvinnorna varken talar franska eller engelska på grund av att de inte fått gå i skola, utestängs de senare också i praktiken från mycket av den verksamhet som västerländska givare ordnar. Vid en workshop kan de helt enkelt inte delta för de förstår inte vad som sägs! Det blir en dubbel bestraffning som förstärker en ond cirkel, menar Jeanne Masimango- Manduma. Dels kan dessa kvinnor nu som vuxna alltså inte komma till tals där deras kunskaper och insikter hade varit väldigt värdefulla i kampen mot hiv. Dels får de inte själva ta del av väsentlig kunskap om hur hiv sprids. Och förutom en allmän kunskapsbrist råder dessutom en hel del förvirring på grund av desinformation från till exempel en del fundamentalistiska, religiösa rörelser. Det sprids rykten om förgiftade kondomer, om att den som är hivsmittad aldrig mer får ha sex, med mera. Så det behövs verkligen saklig kunskapsspridning, säger Jeanne Masimango-Manduma. Dessutom förstärks de outbildade kvinnornas redan låga självkänsla än mer. De fick inte gå i skola som barn, de får inte gå kurser och utbildningar nu. Jag reagerar alltid på detta när jag är där. Jag undrar: varför kan inte dessa workshops om hiv hållas på swahili i stället? Så att även outbildade kvinnor kan delta. Den som har utbildning och blir lyssnad på får bättre självkänsla, menar Jeanne Masimango-Manduma. Och den som har en stark självkänsla får en bättre förmåga att säga ifrån och hävda sina rättigheter. Vilket behövs. KONGO ÄR, liksom många länder, ett starkt patriarkalt orienterat samhälle. Kvinnor har få rättigher, och tar sällan plats i beslutande för- 18 INSIKT 1/11

19 samlingar. Kongo är också, liksom de flesta afrikanska länder, starkt präglat av etnicitet. Olika stammar har olika kultur och stamsamhörigheten väger ofta tyngre än nationalitet. Ett exempel på det är kvinnan Kiza från en bergsby i östra Kongo som Jeanne Masimango-Manduma mötte. Hon kom till mig och var förtvivlad. Hennes man hade dött. I hennes stam är traditionen den att då har alla män i släkten rätt att ha sex med dig. När de vill, och du får inte säga nej. Du kan tänka dig Men Kiza ville inte vara med om detta. Hon hade fått nog, ingen skulle få röra hennes kropp utan hennes medgivande. Hon hade också lärt sig lite om hiv och vände sig nu till Jeanne Masimango-Manduma för att få stöd och hjälp med mer utbildning. Men Kiza avvisade genast ett förslag om att RFSU:s partnerorganisationer i landet skulle komma till byn och ge utbildning. Aldrig, de skulle döda er! var Kizas kraftfulla reaktion. Det är därför otroligt viktigt att lyssna på dessa människors egna erfarenheter, låta dem ta intitiativet till hur vi ska hjälpa. Så vi bestämde tillsammans att i stället välja ut en liten grupp från Kizas by, med både kvinnor och män, som vi utbildar först och som däref- ter åker hem och utbildar sina egna, berättar Jeanne Masimango-Manduma. TROTS GAMLA SEXUELLA traditioner där män har alla rättigheter och kvinnor inga håller även detta på att luckras upp i Kongo. Nu har kvinnor börjat ta sig älskare de också och kräver dessutom sexuell njutning. Många kvinnor lämnar sina män om de inte trivs med dem. Det är något av en revolution! skrattar hon. Männen tycker att kvinnorna har börjat bli jobbiga nu Men, betonar Jeanne Masimango-Manduma, det är fortfarande mannen i en relation som bestämmer om kondom ska användas vid samlag. Det finns så många starka kvinnor där, som fast de inte gått i skola har så mycket kunskap och som själva vet bäst hur deras situation kan förbättras. De måste få ta plats, vara delaktiga, och tillåtas ta initiativ. Det förekommer så många vackra ord från väst om genusperspektiv i samband med insatser mot hiv, men det är tyvärr långt kvar till förverkligande av dem, menar Jeanne Masimango-Manduma. Ur Du kan glömma bort ditt eget barn. Ovan: Maura Songolo läser högt för klasskamraterna på Dorcas-hemmet. Hon fick aldrig lära sig läsa i den byn hon föddes. Hon tvingades leva hos rebeller under inbördeskriget. Nu vill hon ta igen alla kunskaper hon missat. (2009) DU KAN GLÖMMA BORT DITT EGET BARN innehåller en mängd bilder tagna av MALIN HOELSTAD. Texten är skriven av CHRISTINA WAHLDÉN och boken är gjord på uppdrag av Svenska Röda Korset. Texten behandlar konflikter världen över och tyngdpunkten ligger på just Demokratiska Republiken Kongo. Carlssons Förlag, /11 INSIKT 19

20 STI SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS Gonorrén ökar igen Drypan kallades den en gång i tiden och var en välkänd underlivsplåga med sveda och flytningar, både bland män och kvinnor. I början av 1970-talet rapporterades årligen fall i Sverige. Förra året smittades bara 842 personer med gonorré. Men siffran är alarmerande främst därför att en stor del av bakteriestammarna har blivit alltmer resistenta. LÄNGE VAR GONORRÉ den vanligaste könssjukdomen i Sverige. Men mot slutet av talet och fram till 1997 minskade antalet anmälda fall drastiskt. Rädslan för att få hiv och ett ökat kondomanvändande var självklart bidragande orsaker men också att organisation och rutiner kring smittspårningen stramades upp. De senaste dryga tio åren har antalet gonorréfall sakta krupit upp igen, något som TEXT: LOTTA JONSON ILLUSTRATION: SCIENCE PICTURE CO/GETTYIMAGES