Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Riktlinje Lymfödem - FYS

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Birgitta Bååthe, Fysioterapeut, Fysioterapi Sahlgrenska (birba13) Godkänd av: Åsa Sand, Verksamhetschef, Verksamhet Arbetsterapi och fysioterapi (asabl) Denna rutin gäller för: Verksamhet Arbetsterapi och fysioterapi Innehåll Beskrivning... 1 Revideringar i denna version... 1 Denna riktlinje gäller för... 1 Syfte... 1 Bakgrund... 2 Målsättning... 2 Bedömning... 2 Åtgärd... 4 Utvärdering... 7 Uppföljning... 7 Ansvar... 7 Uppföljning, utvärdering och revision... 7 Granskare/arbetsgrupp... 7 Relaterad information... 8 Bilagor... 8 Bilaga 1. Journalmall cirkulära mått arm... 9 Bilaga 2. Journalmall cirkulära mått ben Bilaga 3. Mätschema vid armödem Bilaga 4. Mätschema vid benödem Bilaga 5. Riktlinjer för pulsatorbehandling i hemmet Bilaga 6. Riktlinjer för intensivbehandling Beskrivning Denna riktlinje innefattar en beskrivning av fysioterapeutiska behandlingsåtgärder vid lymfödem. Revideringar i denna version Inga stora revideringar jämfört med föregående version. Det krävs läkarremiss för kompression hos nya patienter med primära lymfödem och för patienter där det gått mer än 12 månader sedan behandling. Denna riktlinje gäller för Fysioterapeuter som ansvarar för rehabilitering av patienter med lymfödem, inom öppenvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Syfte Erbjuda optimalt och likvärdigt fysioterapeutiskt omhändertagande och rehabilitering för patienter med lymfödem. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 14)

2 Bakgrund Ödem definieras som en synbar och/eller förnimbar volymökning i en kroppsdel. Ödem är ingen diagnos utan ett symptom. Volymökningen beror på en vätskeansamling i det interstitiella rummet. Lymfsystemet har en kapacitet att öka sin transportförmåga. Om en svullnad uppstår i kroppen kan lymfsystemet ta hand om den ökade vätskemängden som uppstår. Vårt blodomlopps förmåga att transportera vätska kan inte förändras. Då en skada uppstått på lymfsystemet dess kärl eller lymfkörtlar blir den normala transportkapaciteten nedsatt och kan då inte alltid ta hand om ett normalt transportbehov eller öka sin transportkapacitet. Detta kan då leda till svullnad, lymfödem. Man skiljer mellan primära och sekundära ödem. Den bakomliggande orsaken till ett primärt lymfödem är en medfödd utvecklingsstörning eller svaghet i lymfkärlen. Vanligast är ödemet lokaliserat till nedre extremiteten. Ett primärt lymfödem kan debutera från nyföddhetsperioden och upp i medelåldern. Sekundära lymfödem utgår från normalt fungerande lymfkärl som skadats p.g.a. cancer, cancerbehandling, trauma eller infektion (parasiter som är mycket ovanligt i Sverige). Ett sekundärt lymfödem är betydligt vanligare än de primära. Lymfödem delas in i fyra olika stadier beroende på graden av förändringar i vävnaden. Begynnande symptom i vävnaden men ingen synbar svullnad Reversibelt stadium. En tydlig svullnad som är mjuk och pitting-ödem kan framkallas Spontan irreversibelt stadium. Vävnaden hårdnar p.g.a. början till fibros. Huden är spänd och glansig. Inget pitting-ödem kan framkallas i den fibrotiserade vävnaden Lymfostatisk elefantiasis. Huden är mycket spänd och uppvisar degenerativa förändringar och senare pigmenteringar Målsättning Att göra patienten så självständig som möjligt i vardagen och förbättra hans/hennes livskvalitet. Behandlingen bör utgå från patientens egna önskemål och behov om så är möjligt. Att ha kunskap om sin sjukdom gör att patienten aktivt kan bedriva den egenvård som är nödvändig för att hantera sitt ödem. Bedömning Vid Fysioterapi Sahlgrenska och Mölndal tas patienter emot som behöver en bedömning av sina besvär från exempelvis arm/ben, så som t.ex. svullnad och tyngdkänsla. Patienter som har varit på besök hos fysioterapeut och där fått utprovat kompressionsstrumpor behöver inte varje gång komma på ett nytt besök om hans/hennes status är samma utan en re-order av kompressionsstrumpan kan göras på telefon. Som lymfterapeut kan vi också konsulteras till någon avdelning eller av någon kollega. Stabila ödem ska hänvisas till Närhälsan för kompressionsförskrivning. Diagnostisering När det gäller sekundära lymfödem där man vet den bakomliggande orsaken är det oftast inga svårigheter att ställa diagnos. Vid primära lymfödem så krävs en noggrann utredning av den bakomliggande orsaken. En anamnes, inspektion och palpation kan ge de första indikationerna på vad för slags ödem det är. Vidare kan lymfscintigrafi ge en indikation på om det är ett lymfödem. Undersökningen ger information om transportkapaciteten och anatomin i lymfkärlen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 2 (av 14)

3 Bedömningsinstrument Anamnes Sjukdomsförlopp, behandlingar, debut av ödem, förändring av kroppsvikt, sysselsättning. Inspektion Palpation Synlig volymförändring Form på den svullna kroppsdelen Synlig spänning i vävnaden Hudfärg Peau d orange (apelsinhud) Skarpa hudveck Hyperkeratos Vätskeläckage från huden Pappilomatos Konsistensupplevelse. Normal eller ökad Pitting-ödem. Mäts och anges i mm. Man trycker in en tumme i den ödematösa vävnaden under 60 s. Kvarstår det en grop är det ett pitting-ödem Stemmers tecken. Positivt eller negativt vid benlymfödem (4). Stemmers Tecken innebär att man försöker klämma ihop ett hudveck vid tå- eller fingerbaserna. Om detta inte är möjligt på grund av att huden är väldigt svullen och stram innebär detta ett så kallat Positivt Stemmers tecken. Det är då mycket troligt att svullnaden beror på lymfödem Volymmätning Omfångsmätning görs med måttband enligt bilaga 1 och 2. Vid en eventuell förestående fettsugning görs omfångsmätning på arm och ben var fjärde cm med hjälp av måttband, se bilaga 1 och 2 (5,6). Armvolymen kan också mätas i en Deplacement-mätare enligt Archimedes princip. Den friska armen sänks ned i vatten och vätskemängden vägs därefter sänks den ödematösa armen ner i vattnet och skillnaden i vikten mellan vätskemängden räknas ut (5,6). Patientens subjektiva upplevelse Svullnadskänsla Spänningskänsla i huden Trötthet i den svullna kroppsdelen Tyngdkänsla i den svullna kroppsdelen Värk eller molande känsla. Mäts med VAS Dygnsvariation Rörelseomfång Aktiv rörlighet av extremiteten mäts med goniometer i de fall det är inducerat. Rörlighet skattas dock oftast funktionellt. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 3 (av 14)

4 Åtgärd Kombinerad Fysikalisk Ödemterapi (KFÖ) Råd och regim Information ges om lymfsystemet och dess flödesriktning. Patienten instrueras om egenbehandling i form av rörelseövningar, andningsövningar och strykningar. I de fall där patienten har en stram vävnad eller strama ärr ger vi stretch och töjningsövningar. Det kan också vara inducerat med utökad töjning och mobilisering som vi då utför på patienten. Tidvis högläge av extremiteten för att minska ökat ultrafiltrat. Patienten informeras om effekten av muskelarbete. Information ges att delta i tidigare aktiviteter eller att börja vara fysisk aktiv. Det ges även information om viktminskningens betydelse. Det är också viktigt att informera om infektionsprofylax då den aktuella kroppsdelen har något lägre immunförsvar samt tidiga tecken på erysipelas. Hudvård Huden över den ödematösa vävnaden blir lätt torr och får sprickbildningar. Hudkräm med lågt ph-värde (<ph7) är att rekommendera. Rörelseövningar Man rekommenderar rörelseövningar dagligen för patienter med ödem. Muskelkontraktioner och ledrörelse ökar lymfflödet i normala lymfkärl. Andningsövning Andningsövningar har visat sig öka lymfflödet. Vi instruerar om djupandning tillsammans med rörelse med armarna där man korsar armarna över bröstet och andas ut för att sedan andas in djupt och samtidigt öppnar upp armarna (som i en stor omfamning). Fem djupa andetag, sedan vila. Cykeln upprepas 1-5 gånger. Rekommendationen är att göra detta varje morgon och kväll och gärna någon gång under dagen. Kompression Vid lymfödem har de elastiska komponenterna i vävnaden blivit skadade vilket gör att det funktionella vävnadstrycket är lägre, med påföljd av ökat netto ultra filtrat. Genom att sätta på kompression kan man öka det interstitiella trycket och därmed minska kapillärfiltrationen och följaktligen också lymfflödet. Kompressionen ökar också den lymfovenösa resorptionen. Kompressionsbandage (sydda eller stickade) finns i 4 olika kompressionsklasser och mäts i mmhg. Kompressionen ska vara graderad nerifrån och upp, d.v.s. 100 % tryck distalt, 70 % tryck på mitten och 40 % tryck proximalt. Kompressionsklasser fastställda av Europeiska Standardiseringskommittén KKL I: lätt mmhg KKL II: moderat mmhg KKL III: kraftig mmhg KKL IV: mycket kraftig 49- mmhg Kompressionen kan sedan i sig vara högelastisk (långdragselasticitet) eller lågelastisk (kortdragselasticitet). Högelastisk kompression ger ett lägre arbetstryck och ett högre vilotryck medan lågelastisk kompression ger ett lägre vilotryck och ett högre arbetstryck. Kompressionen kan vara flatstickad eller rundstickad. Den flatstickade kompressionen är mer lågelastisk och den rundstickade är mer högelastisk. När man provar ut kompression tar man hänsyn till patientens ödem, kroppsform och när kompressionen ska användas. Samma patient kan behöva varierande kompression med olika elasticitet och grad av kompressionsklass. Viktigt är att valet av kompression görs i samråd med patienten. Kompression är en av de viktigaste behandlingsåtgärderna vid lymfödem. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 4 (av 14)

5 Vid hårdare ödem kan man komplettera med en uppmjukande kompression som är sydd i ett mjukare material där det är infällt enkubikcentimeterstora skumkuddar. Denna kompression kan användas både nattetid eller dagtid i samband med självbehandlingsprogram och då med utökade rörelser. Innan man prövar ut kompression ska man bandagera ner ödemet så att det inte längre finns något pitting-ödem. Undantag kan göras då det av praktiska skäl inte går att bandagera och man ändå bedömer att man kan beställa en fungerande kompression. Kompressionen kan vara konfektionssydd (standardstorlekar) eller måttsydd. Vid nydebuterade ödem kan man ofta välja en standardstrumpa. Vid mer komplexa ödem brukar det vara lämpligt med måttsydd kompression. Man kan göra kompression till alla områden på kroppen. Vanligast är kompressionsärmar, handskar och benstrumpor (knälånga eller lårlånga). Till tårna kan man göra tåhättor vilket kan vara viktigt för att förhindra hyperkeratos. Det finns även kompressionsvästar för bålen, byxor och suspensoarer för genitala ödem och ansiktsmasker till ansiktsödem. Vid beställning av måttsydd kompression får patienten först en omgång och får pröva den i 2-4 veckor, därefter gör vi tillsammans en utvärdering och ny ordination med eventuella ändringar. Generellt för patienter med kompression Normalt håller kompressionsartiklar i ca 6 månader. Det är dock stora variationer beroende på vilken kroppsdel som behöver kompression, t.ex. slits fingerhandskar mer än fingerlösa handskar. Det är patientens behov som styr hur mycket kompression som ordineras. Det ligger på patientens ansvar att höra av sig i god tid för att erhålla nya kompressions-bandage. I samband med utlämning av kompressionsstrumpor får patienten ett informationsblad (relaterad information). Det kan räcka med en bra kompression och egenvård för att få ner ett ödem och hålla ödemet i schack. För olika kompressionsföretag, var god se aktuellt upphandlingsavtal. Om inte denna behandling räcker för att få ner ödemet lägger vi upp en intensiv behandling med manuellt lymfdränage. Manuellt lymfdränage (ML) Behandlingen utförs 3-5 dagar/vecka i två till tre veckor, sammanlagt ca 10 behandlingstillfällen. Med ML ökar man aktiviteten i kvarvarande friska lymfbanorna. Genom ett lätt tryck mot vävnaden ökar man transportkapaciteten framförallt i de hudnära lymfkärlen. Man börjar med att aktivera lymfkörtelstationer och lymfbanor som ligger centralt intill den icke ödematösa kroppskvadranten Fibrotisk vävnad kan mjukas upp med speciella grepp. Efter en behandling med ML bandageras den behandlade kroppsdelen med lågelastiska bindor. Patienten kan ha detta bandage på sig i ett helt dygn om det känns bra. Därefter sätts kompressionsstrumpan på. Alternativ till manuellt lymfdränage är lymfpulsatorbehandling. Bandagering Närmst huden sätts en tunn bomullsstrumpa. Huden lindas sedan med vadd eller skumpolster. För att få ett jämnt tryck behövs ibland extrapolstring på smalare anatomiska ställen. Pilotter av olika skummaterial kan läggas på för att öka tryck på vissa ställen, t ex hand- och fotrygg. Bandageringen sker med lågelastiska lindor i olika bredder för att få en optimal passform och avtagande tryck proximalt. Lågelastisk kompression ger ett högt arbetstryck och lägre vilotryck. Fingrar och tår lindas med elastisk gasbinda eller binda med invävda gummifibrer, alternativt används en tunnare fingerhandske till fingrarna. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 5 (av 14)

6 Lymfpulsatorer Lymfpulsatorer är apparater för behandling av ödematösa extremiteter eller kroppsdelar. Arm, ben, bål + arm(-ar) samt ben + buk (byxa). Det finns olika typer av apparater, mer eller mindre avancerade. Principen för behandling Extremiteten, alt. kroppsdelen, täcks av tubgas och innesluts i ett tvåväggigt fodral med ett eller flera segment (upp till 12). Tubgasen skyddar huden och samlar upp fuktighet. Luft pumpas in mellan fodralets väggar av en kompressor vid tryckfasen och luften töms ut i vilofasen. Detta ger en pulserande tryckvåg längs extremiteten/kroppsdelen. Vågen börjar distalt och går proximalt. Vid benödem med svullnadsengagemang på bålen och eller gentila områden kan med fördel en byxa användas. Likaså används en jacka på patienter som har ödem på thorax eller i och kring axillen. Trycket ställs in manuellt alternativt man väljer olika behandlingscykler (på mer avancerade apparater). För armen rekommenderas ett tryck på mmhg. För ben rekommenderas mmhg. För ökad effekt förlängs behandlingstiden. Man startar med 30 minuter och kan öka upp till 90 minuter. Optimalt tryck, tid eller längd för behandling har ej definierats utan en individuell bedömning görs vid varje behandlingstillfälle för varje patient. Patienten inleder med liggande andningsövningar. Därefter kan terapeuten göra vissa öppnande grepp på hals och i den närliggande kroppskvadranten enligt ML (manuellt lymfdränage). Även efter behandling kan terapeuten jobba med ML. Efter avslutad behandling är det viktigt att patienten får på sig en bra kompression, antingen i form av bandagering eller kompressionsstrumpa. Hudvård och rörelseövningar ges som vid ML. Behandlingen leder till ökad lymftransport och till att ödemvätska återförs till lymf- och vensystemen. I vissa fall finns det möjlighet för patienten att få en pulsator förskriven till hemmet, se riktlinjer för detta i bilaga 5 (23). Enligt SBU-rapport 2005 (20) bör man tidigt sätta in behandling i form av kompression hos bröstcanceropererade, redan då de upplever en spänningskänsla och ökad vävnadskonsistens i armen. Vid tidig upptäckt av små armlymfödem kan också manuellt lymfdränage ge en reducering av ödemet. Intensivbehandling Patienter med svårbehandlade ödem och patienter med behandlingsbara ödem som behöver utökat stöd kan blir ordinerade intensivbehandling och remitteras till Mösseberg, Bräcke Diakoni. Se riktlinjer för intensivbehandling, bilaga 6. Det varierar från patient till patient hur behandlingen blir utformad, både beroende på ödemets svårighetsgrad, men också på egen förmåga hos patienten och på var patienten upplever sitt ödem. Viktigt att tänka på Restriktioner för lymfdränagebehandling Absoluta Akuta inflammationer som erysipelas eller trombos Malignitet som ej är färdigbehandlad, gäller ej palliativa patienter Kardiellt ödem Arteriell förträngning gäller bandagering Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 6 (av 14)

7 Relativa Överproduktion av sköldkörtelhormon Hjärtinsufficiens eller hjärtsvikt Lågt blodtryck Högt blodtryck bandagering Plötslig svullnad och rodnad kan vara erysipelas Smärta hör inte ihop med lymfödem. Neuralgisk smärta kan uppstå efter operation eller strålbehandling (1) Vid proximal svullnad kan malign process föreligga Specifikt för patienter med bröstcancer Det är viktigt att man gör ett funktionsstatus på skuldran hos bröstcancerpatienter med lymfödem i armen. Vid axillarutrymning kan n thoracodorsalis (m lat. dorsi) och n thoracicus longus (m serratus anterior) bli störda vilket medför försämrad skulderstabilitet och funktion. Detta kan i sig medföra sämre venöst återflöde och lymfflöde. Olika tekniker med myofasciella töjningar och skulderstabiliserande övningar kan förbättra funktionen i skuldran/armen och därmed även minska ödemet (21). Utvärdering Vid första besöket hos lymfterapeut tas ett status utifrån de besvär som patienten söker för. Vanligast är att man redan här startar upp med behandling som råd och regim, kompression med standardstrumpa, med mera. Därefter brukar man ha ett nytt besök inbokat för att utvärdera resultatet av den första behandlingen. Vid en intensivbehandling utvärderas effekten av behandlingen vid avslutat behandlingstillfälle. Då nya kompressionsstrumpor ska beställas utvärderas effekten av den tidigare kompressionen och ställning tas om ny behandlingsåtgärd ska sättas in. Uppföljning Det åligger varje enskild patient att själva höra av sig till den behandlande enheten då man önskar kontroll av sitt ödem, nya kompressionsstrumpor eller har frågor. Vid svårbehandlade ödem har man mer regelbundna uppföljningar. Ansvar Verksamhetschef är ytterst ansvarig. Uppföljning, utvärdering och revision Innehållsansvarig/arbetsgrupp ansvarar för uppföljning/revision av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Granskare/arbetsgrupp Birgitta Bååthe, fysioterapeut, lymfterapeut, Fysioterapi Sahlgrenska Jenny Larsson, fysioterapeut, Fysioterapi Sahlgrenska Eva Nyberg, fysioterapeut, Fysioterapi Sahlgrenska Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 7 (av 14)

8 Relaterad information Ett nationellt vårdprogram är under revidering under 2014/2015 under lymfologi.se Patientinformation Instruktion angående användande av kompression Egenvårdsbehandling vid lymfödem i armen Egenvårdsbehandling vid lymfödem i ben Information från fysioterapeut efter bröstoperation (lymfödem) Till dig som har fått en kompressionsstrumpa Till dig som tagit bort lymfkörtlar i buk eller ljumske Välkommen till information efter bröstoperation Bilagor Bilaga 1. Journalmall cirkulära mått arm Bilaga 2. Journalmall cirkulära mått ben Bilaga 3. Mätschema vid armödem, 4 cm intervall Bilaga 4. Mätschema vid benödem, 4 cm intervall Bilaga 5. Riktlinjer för pulsatorbehandling i hemmet Bilaga 6. Riktlinjer för intensivbehandling Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 8 (av 14)

9 Bilaga 1. Journalmall cirkulära mått arm Cirkulära mått: ca= över knogarna, cb=mitt på handen, cc=markerat streck vid handled, cd=12 cm upp på underarmen, ce-4=4 cm distalt om armbågen, ce=armbåge, ce+4=4 cm proximalt om armbågen, cf= mitt på överarmen, cg=proximalt på överarmen Armen mäts i lätt böjd vinkel i knät. Armen mäts i 90 graders abduktion vilande på en kudde. Strama mått anges inom parantes om detta mäts. Mäts i cm vä/hö ca: cb: cc: cd: ce-4: ce: ce+4: cf: cg: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 9 (av 14)

10 Bilaga 2. Journalmall cirkulära mått ben Cirkulära mått: ca=fot proximalt om tårna, cy=snett över vristen, cb= smalaste på vristen, cb1=12cm ovanför cb, cc=bredaste på vaden, cd=tuberositas fibulae, ce=basen patella, cf=15 cm ovanför ce, cg=proximalt på låret Benen mäts i liggande. cg måttet mäts i stående. I cm: vä/hö ca: cy: cb: cb1: cc: cd: ce: cf: cg: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 10 (av 14)

11 Bilaga 3. Mätschema vid armödem Namn Personnr Mäts i sittande Datum Längdmått mät med linjal Långf till handrygg Cm Omfång Omfång Omfång Omfång (CB) Långf till handled 0 (CC) V H V H V H V H Längdmått mät med måttband Obs! Rak armbåge Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 11 (av 14)

12 Bilaga 4. Mätschema vid benödem Namn Mäts i liggande Datum Personnr Häl till tåbas (IA) (CA) Cm Omfång Omfång Omfång Omfång V H V H V H V H Fotrygg (CY) Häl till fotled (IB) 0 (CB) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 12 (av 14)

13 Bilaga 5. Riktlinjer för pulsatorbehandling i hemmet Riktlinjer för intermittent kompressionsbehandling med pulsator av patienter med lymfödem: Patienten har inte möjlighet att bära kompression hela dagen - Arteriell insufficiens - Av praktiska, hygieniska skäl (arbetar tex inom vården, storkök) Ödemutveckling trots kompressionsärm/-strumpa Har haft upprepade erysipelasinfektioner Vävnadsförändringar, fibros Subjektiv upplevelse av tyngd- och spänningskänsla som inte minskar med befintlig kompression (skattas med VAS) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 13 (av 14)

14 Bilaga 6. Riktlinjer för intensivbehandling Riktlinjer för intensivbehandling av patienter med lymfödem: Behandlingskrävande och behandlingsbara (reversibelt stadium) svåra ödem: Ödemutveckling trots kompressionsärm/-strumpa Pittingödem Vävnadsförändringar, fibros Upprepade erysipelas Subjektiv upplevelse av tyngd- och spänningskänsla som inte minskar med befintlig kompression (skattas med VAS) Patientens uppfattning av besvär med hänseende arbete/fritid Tabell 3 Bedömning av huden Torrhet Pigmentering Lymfangiektasi (lymfblåsor) Lymforrhea (lymfläckage) Skörhet (tunn hud) Papillomatos (vårtor)(figur 2) Färg Hyperkeratos (förhårdnad hud)(figur 2) Temperatur Svampinfektion Erysipelas/rosfeber Peau d orange (apelsinhud) Sår och ärr Fördjupade hudveck (Figur 2) Figur 2 Exempel på papillomatos, hyperkeratos och fördjupade hudveck Lätta ödem: Begynnande ödem, kompressionsärm/-strumpa utprovad och evaluerad Patientens uppfattning av besvär med hänseende arbete/fritid - Behov av lymfskola Behov av uppstart med fysisk träning - Patienten osäker, rörelserädd Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia Sida 14 (av 14)