Regler och skyldigheter i samband med vårddokumentation. Anvisningar Version 6 Beslutade av förvaltningschefen

Transkript

1 Regler och skyldigheter i samband med vårddokumentation Anvisningar Version 6 Beslutade av förvaltningschefen 1

2 Regler och skyldigheter i samband med vårddokumentation inom Habilitering & Hälsa Innehåll sida Juridisk grund... 3 Vårddokumentationens funktion... 3 Patientjournalens innehåll... 4 Sekretess med hänsyn till enskilds personliga förhållanden... 5 Patientens rätt till information och delaktighet i vården... 6 Patient och anhörigas rätt att ta del av journal... 6 Handledare och mentors rätt att ta del av journaluppgifter... 7 Tillgång till vårddokumentationen för anställda utanför Habilitering & Hälsa... 7 Direktåtkomst och spärr... 7 Utlämnade av journal... 8 Loggning... 9 Patientens integritet... 9 Uppgifter om anhöriga... 9 Personer med skyddad identitet Dokumentation av teamarbete och gruppverksamheter Minnesanteckningar Dokumentation av anmälningar Rättelser och strykningar i journal Journalhandlingar i olika teknik Gallring och bevarande av journal Psykologtest Skrivregler

3 Juridisk grund Habilitering & Hälsas verksamhet regleras främst i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt i viss mån av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Lagarna ställer i stort sett likvärdiga krav på verksamhet och dokumentation. Skyldigheter som åligger personal i hälso- och sjukvårdsverksamhet regleras i patientsäkerhetslagen (2010:659). Bestämmelser om vårddokumentation och sekretess finns i: Patientdatalagen (SFS 2008:355) Patientlagen (SFS 2014;821) Offentlighets- och sekretesslag (SFS 2009:400) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) Socialstyrelsens handbok (till SOSFS 2008:14) Socialstyrelsens handbok för vårdgivare m fl om delaktighet Patientjournal skall alltid föras vid undersökning, behandling eller vård av patienter inom hälso- och sjukvården. Patientjournal är en individuell dokumentation och skall föras för varje enskild patient. Mer än en patient får inte förekomma i en journal (PdL 3 kap 1 ). Till journalen räknas alla handlingar och anteckningar som innehåller uppgifter om patientens tillstånd och de åtgärder som genomförts eller planeras. Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall patientjournal föras (PdL 3 kap 1 ). I patientdatalagen anges vilka yrkesgrupper som har lagstadgad skyldighet att föra journal. Inom Habilitering & Hälsa skall dock alla anställda som deltar i det direkta arbetet med patient dokumentera sina åtgärder enligt samma regler. Var och en som för patientjournal svarar för sina uppgifter i journalen (PdL 3 kap 4 ). Inom Habilitering & Hälsa arbetar vi med en journal per patient, vilket innebär att teamets olika anställda med olika kompetenser gör anteckningar i samma handling. Detta bygger på synsättet att det är patientens journal vi arbetar med i en gemensam process. Om åtgärderna grundas på Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) gäller den lagens regler om dokumentation (LSS 21 ), som i stort sett är desamma som patientdatalagens regler. Särskild LSS-journal ska föras och hållas åtskild från HSL-journalen. Vårddokumentationens funktion Patientjournalen ska bidra till en god och säker vård (PdL 3 kap 2 ). Dessutom ska vårddokumentationen fylla följande funktioner: - Journalen ska fungera som stöd för behandlande hälso- och sjukvårdspersonal - Alla uppgifter som är viktiga för vården ska samlas och återfinnas i patientjournalen. - Journalen ska vara arbetsverktyg eller underlag för någon som inte träffat patienten Vid exempelvis personalbyte är det viktigt att den nyanställde snabbt kan skaffa relevant information om patienten och de åtgärder som har genomförts eller planeras i samband med vård eller andra åtgärder som berör patienten. 3

4 Uppgifter kan också behöva överföras till annan anställd eller annan vårdgivare. I sådant fall bör sammanfattningar och bedömningar göras för att underlätta informationsöverföringen. - Journalen ska kunna vara en informationskälla för patienten Den ska därför vara skriven på klar och lättförståelig svenska och så långt som möjligt kunna förstås av patienten (PdL 3 kap 13 ). Fackspråk och förkortningar bör undvikas. - Journalen är ett instrument för uppföljning och utveckling av verksamheten Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (HSL 31 ). Alla åtgärder skall utvärderas utifrån det mervärde de tillför patienten. Utvärdering bör göras utifrån både en professionell bedömning av åtgärdernas effekter och utifrån patientens subjektiva bedömning av vården. Om för patienten negativa händelser uppkommer under habilitering/rehabilitering (t ex skador, tillbud) ska alltid avvikelserapport skrivas. - Journalen är underlag för tillsyn och rättsliga krav Alla åtgärder som rör en viss patient skall kunna identifieras och spåras (Vad? När? Vem?) i dokumentationen (SOSFS 2005:12) All åtkomst till uppgifter i en elektronisk journal som rör en viss patient skall kunna identifieras och spåras i loggarna (SOSFS 2008:14) - Journalen kan vara underlag för forskning Patientjournalens innehåll En patientjournal ska innehålla (PdL 3 kap 6 ): Uppgift om patientens identitet: Med tanke på patientsäkerheten får patienter aldrig förväxlas. Kontrollera därför alltid att Du skriver i rätt patients journal, LSS-journal eller HSL-journal. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården Uppgifter om ställd diagnos/prognos och anledning till mera betydande åtgärder: Diagnos sätts av den som har kompetens att bedöma tillståndet (medicinskt, socialt, psykologiskt). Grundläggande är en problemorienterad beskrivning av patientens behov. Denna ska bygga på en tydlig diagnos kompletterad med beskrivning av funktionsnedsättning och funktionshinder samt vara patientfokuserad. Utifrån den problemorienterade beskrivningen och den bedömning som görs ska rimliga och tidsbestämda mål sättas samt de åtgärder man planerar för att nå målen beskrivas (vårdplan). Åtgärderna ska utgöra en sammanvägning av patientens upplevda behov och en professionell (kunskapsbaserad) bedömning. 4

5 Andra diagnoser än de som utreds eller behandlas inom habilitering/rehabilitering, samt allergier/överkänslighet bör också noteras i journalen. (SOSFS 1993:20) Tidigare utredningar och undersökningar samt övrig information som överförts från annan vårdgivare via remiss ska samlas i journalen. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Habilitering eller rehabilitering skall planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade åtgärder framgå (HSL 3 b ). Vårdplan ska skrivas in i patientjournal och ha ett tydligt och mätbart mål. Grund för prioritering, vad som är akut och vad som kan vänta bör också framgå. Alla kontakter med patienten ska dokumenteras och vara daterade. Uppgift om den information som lämnats till patienten om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till förnyad medicinsk bedömning Uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckning gjordes. Journalanteckning ska signeras av den som ansvarar för uppgiften. Signering bör göras så snart som möjligt för att inte bli bortglömd (PdL 3 kap 9-10 ). Osignerade notat innebär en osäkerhet i dokumentationen. Därför finns ett krav på att osignerade notat ska låsas efter senast fjorton dagar. Vårddokumentationen ska vara kortfattad och bara innehålla de väsentliga uppgifter om patienten och om vården som krävs för genomförandet. Signering ska ske snarast möjligt efter att uppgiften skrivits in i journalen. Sekretess med hänsyn till enskilds personliga förhållanden Inom hälso- och sjukvården gäller sekretess för uppgifter om en enskilds personliga förhållanden (exempelvis hälsotillstånd, ekonomi, arbetsförmåga) om det inte står klart att uppgifterna kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till honom lider men (OSL 25 kap 1 ). Med men avses sådant som kränker den enskildes integritet och utgångspunkten är den enskildes egen bedömning. Tystnadsplikt gäller för såväl anställda som uppdragstagare. Sekretessbelagda uppgifter får överföras inom habilitering/rehabilitering i den mån det behövs för vård och behandling av ett ärende. Uppgifter får dock inte lämnas ut till någon som inte har med dessa uppgifter att göra. Även om de tekniska systemen möjliggör tillgång till flera journaler är det endast tillåtet att i vårdsyfte läsa de journaler där man som anställd själv deltar i vården av patienten. Det är heller inte tillåtet att läsa patientjournaler i utbildningssyfte, utan att dessa har skrivits ut och avidentifierats. Kontroll av vem som läst journaler ska göras regelbundet. (PdL 4 kap 3 ). 5

6 Patientens rätt till information och delaktighet i vården I patientlagen (kapitel 2-5) är patientens rätt till information och att vara delaktig i vården förstärkt från Patienten ska numera ses som en medaktör i vården. Det ställer krav på behandlaren att ge den information som patienten behöver för att kunna ta beslut kring kommande vård. Informationen ska anpassas till mottagaren och bör ges både muntligen och skriftligen. Om patienten inte själv kan ta emot information kan den i stället ges till närstående, om patienten inte uttryckligen motsätter sig detta. Patientens tillgänglighet till vården regleras av regeringens beslut om vilka tidsgränser som gäller inom vårdgarantin. Insatser och åtgärder förutsätter att patienten samtycker till detta. Om vården förutsätter närståendes medverkan ska patienten samtyckt till det. Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke och det gäller enbart för aktuell behandling. Samtycket är muntligt och ska dokumenteras i journalen. För patient som själv inte kan uttrycka sitt samtycke görs ett s k presumtitvt samtycke. Detta innebär att vårdpersonal själv inhämtar fakta och gör ett antagande om patientens inställning i en behandlingsfråga. Vård och behandling ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Den kan också utformas i samråd med närstående om patienten så önskar. Patienter under 18 år har rätt till information för att själv kunna ta aktivt beslut om sin vård eller behandling. Informationen ska vara anpassad till barnets mognad för att barnet ska kunna samtycka till behandling. Den som har vårdnadsansvar för ett barn har ansvar för att barnets behov tillgodoses. Barnets medbestämmande ökar i takt med mognad och ålder. När barn och vårdnadshavare är oense om insats eller behandling är det upp till behandlaren att ta ställning till vad som ska beslutas. Patient och anhörigas rätt att ta del av journal Sekretess gäller inte mot patienten själv annat än i undantagsfall: Sekretess gäller i förhållande till patienten själv för uppgift om hälsotillståndet, om det med hänsyn till ändamålet med vården är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas ut till honom eller henne (OSL 25 kap 6 ). Patienten har rätt till individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om den vård som erbjuds (HSL 2 b ) Föräldrar kan läsa barnets journal eftersom vårdnadshavare har såväl rätt som skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Denna rätt uttunnas med barnets ålder och mognad, och allt större hänsyn ska tas till barnets egna synpunkter och önskemål. (Föräldrabalken 11 ). Sekretessfrågan för tonåringar bör därför avgöras av föräldrar och barn tillsammans. Det kan också vara så att den lite äldre tonåringen ensam bestämmer i dessa frågor. Sekretess till skydd för underårig kan gälla även i förhållande till vårdnadshavaren i det fall det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgiften röjs. Barn (under 18 år) har rätt till information, råd och stöd i det fall barnet bor tillsammans med en vuxen som har en varaktig funktionsnedsättning (HSL 2 g ). Det medför att behandlare aktivt måste ta reda på om vuxna patienter har minderåriga barn boende hos sig och erbjuda insatser enligt ovan. 6

7 Handledare och mentors rätt att ta del av journaluppgifter Rätten att ta del av journaluppgifter för anställda är begränsad till de som har en vårdrelation till patienten. Handledare och mentorer har ingen automatisk rätt att läsa i patientjournal även om det skulle underlätta stödet till den anställde. I stället bör den anställde muntligen återge sitt ärende utan att lämna ut patientens identitet. Om stödet avser själva vårddokumentationen kan en kopia av notatet skrivas ut och avidentifieras. Tillgång till vårddokumentationen för anställda utanför Habilitering & Hälsa Uppdragstagare anlitad av Habilitering & Hälsa (ex bemanningsföretag), som deltar i det direkta arbetet med patienterna, har samma rätt att i vårdsyfte läsa och samma skyldighet att dokumentera som förvaltningens egen personal har. Dokumentation sker i de journaler förvaltningen ansvarar för. Inom såväl regionens hälso- och sjukvård som kommunala verksamheter gäller sekretess som huvudregel. Efter en bedömning att det inte är till men för patienten får anställd vid en kommun läsa patientjournal upprättad inom Habilitering & Hälsa. Observera att detta gäller endast den som på något sätt behöver journaluppgiften för vård av patienten, alltså samma synsätt som gäller inom förvaltningen. Uppgift om kopia eller avskrift av journalen ska antecknas i journalen (datum och mottagare) (PdL 3 kap 11 ). Om extern specialist (ex ortopedkonsult) på remiss från Habilitering & Hälsa undersöker eller vårdar patient ska denne dokumentera sina åtgärder i journal hos sin arbetsgivare eller firma, även om undersökning sker i habiliteringens/rehabiliteringens lokaler. Genom sammanhållen journalföring kan andra vårdgivare få direktåtkomst till journalen såvida inte patienten motsätter sig det. Innan uppgifterna görs tillgängliga för annan vårdgivare ska patienten informeras om reglerna för sammanhållen journalföring (PdL 6 kap 1-2 ). Direktåtkomst och spärr Sammanhållen journalföring innebär att vårdgivare under vissa förutsättningar kan få direktåtkomst till varandras elektroniska vårddokumentation. Västra Götalandsregionen betraktas som en enda vårdgivare där Habilitering & Hälsa ingår som en förvaltning (RS ) Varje förvaltning organiseras i vårdenheter eller spärrgrupper. Termen direktåtkomst används i patientdatalagen för att beskriva elektronisk uppgiftslämning där den som är ansvarig för informationen inte har kontroll över vilka uppgifter som mottagaren vid ett visst tillfälle tar del av och där mottagaren inte kan påverka innehållet (läsbehörighet) i det informationssystem eller register som informationen lämnas ut från. Det krävs inget aktivt samtycke från patienten för att uppgifterna ska bli tillgängliga för andra förvaltningar inom vårdgivaren genom sammanhållen journalföring. Patienten måste dock få information om den sammanhållna journalföringen och om sin rätt att motsätta sig att andra får tillgång till uppgifterna. Liksom vid all journalföring gäller att den som tar del av uppgifter genom direktåtkomst måste ha en aktuell patientrelation samt att uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar eller skador hos patienten. 7

8 Spärrad journal kan utlämnas efter samtycke från patienten. Samtycke är en färskvara och bör förnyas i samband med varje förfrågan om uppgifter. Dokumentera samtycket (muntligt eller skriftligt) under sökord samtycke Patient som motsätter sig att personal vid annan vårdenhet får elektronisk tillgång till patientens journal har rätt att kräva att uppgifterna spärras. En sådan spärr kan hävas genom patientens samtycke eller om uppgifterna bedöms ha betydelse för oundgänglig vård och samtycke inte kan inhämtas (PdL 4 kap 4-5 ). Observera att uppgifter i ett barns journal aldrig kan spärras. För patienter som önskar spärra sin journal, begära loggutdrag eller har frågor kring sammanhållen journalföring finns en central enhet inom Västra Götalandsregionen dit patienten hänvisas. Utlämnade av journal Patienten har så gott som alltid rätt att läsa sin journal. Men om man gör bedömningen att patienten kan skadas eller att behandlingen blir lidande och det är av synnerlig vikt att patienten inte får ta del av journalen kan man neka att lämna ut den. Enskild yrkesutövare kan lämna ut sina egna anteckningar. Gäller förfrågan hela journalen ska närmaste chef tillfrågas. Ev avslag ska göras skriftligt och undertecknas av förvaltningschefen. Prövning görs av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). När verksamheten får en förfrågan om utlämning av patientjournal till annan än patienten själv ska detta avgöras av närmaste chef. Den som begär uppgifter ur patientjournal måste redovisa sina skäl och hänvisa till en sekretessbrytande regel. Patientens samtycke kan lösa sekretessen och möjliggöra ett utlämnande. Skyldighet att lämna ut uppgifter ur patientjournal kan finnas enligt lag eller förordning. Det gäller t ex begäran från domstol och vissa tillsynsmyndigheter samt i vissa fall då personalen har en skyldighet att göra anmälan till annan myndighet (t ex att ett barn far illa). Begär alltid skriftlig hänvisning till lag eller författning i samband med förfrågan så att en riktig bedömning kan göras. Den som lämnar ut journalkopior eller uppgifter ur journal ska se till att uppgifterna når rätt mottagare och att obehöriga inte kan ta del av dem. Notera i patientjournalen till vem och när journalhandling, kopia eller avskrift har lämnats ut (PdL 3 kap 11 ). För bedömningen av sekretessfrågor saknar det betydelse om den, vars hälsotillstånd eller personliga förhållanden dokumenterats, har avlidit. Om utlämnande av uppgiften är sårande för de efterlevande eller om den kan anses kränka den frid som bör tillkomma den avlidne, får uppgiften inte lämnas ut. Sekretessen gäller dock i högst sjuttio år. 8

9 Loggning All tillgång till elektronisk journal dokumenteras i systemet och ledningen gör regelbundna stickprovskontroller av loggarna, för att säkerställa att obehörig läsning inte förekommer. Patientens integritet Hälso- och sjukvård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (HSL 2 ). Även dokumentationen ska utformas på sådant sätt att patientens integritet respekteras. (PdL 1 kap 2 ). Sårande eller nedsättande formuleringar får inte användas. Tänk på att patienten själv ska kunna läsa sin journal, antingen när den är aktuell eller flera år framåt i tiden. Lagen säger också att anteckningarna ska vara tydligt utformade och så långt som möjligt vara förståeliga för patienten. Patientens uppfattning ska ha tolkningsföreträde i frågor som rör den personliga integriteten. Känsliga uppgifter som patienten meddelat i förtroende skall inte ogenomtänkt föras in i patientjournalen, utan endast i den mån uppgifterna är relevanta för tolkning av sjukdomsbilden. Journalen bör inte innehålla detaljerade återgivanden. Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande, ska detta antecknas i journalen (PdL 3 kap 8 ). Det som skrivs in i journalen ska vara faktabaserat och inte bygga på tyckande eller tro. Starka värdeord ska undvikas. Den som signerar en journalanteckning måste också kunna stå för uppgiften. Tänk på vad Du skriver och hur Du skriver! Vilka kan konsekvenserna bli? Uppgifter om anhöriga Varje patient ska ha sin egen journal, flera patienter får aldrig förekomma i samma journal (PdL 3 kap 1 ). Grundprincipen är att vård och behandling ges i enlighet med uppdraget för verksamheten och till den målgrupp verksamheten är till för. I den mån samtal med och stöd till anhöriga behövs för vården av den definierade patienten skall detta skrivas in i patientens journal. Det gäller exempelvis när anhöriga ges en ökad kunskap om funktionsnedsättningen, strategier eller instruktioner/vägledning för att på bästa sätt stödja patientens utveckling. Denna typ av insatser, som har en kunskapsförmedlande koppling till patienten och patientens funktionsnedsättning, ska dokumenteras i patientens journal. Dokumentation om insatser till föräldrar, syskon eller annan anhörig som inte avser patienten ska göras i den anhöriges egen journal. Får exempelvis förälder stöd eller vård och behandling för sin egen person/situation blir föräldern att anse som patient och ska ha en egen journal. Det är viktigt att hålla i minnet att barnet (patienten) har rätt att läsa sin journal, nu och i framtiden, men har ingen automatisk rätt att ta del av uppgifter som rör föräldrarna. Det kan också finnas uppgifter som föräldern inte vill eller önskar att barnet ska få vetskap om. Åtgärder 9

10 som riktas direkt till en anhörig (exempelvis sjukskrivning, läkemedelsförskrivning) måste kunna spåras vilket kräver en separat journal för den anhörige. Omdömen om annan person, exempelvis anhörig, ska inte föras in i patientens journal. Observera att hänvisning till anhörigjournal inte ska skrivas in i patientens journal. Det är upp till var och en som skriver journal att avgöra vem som är huvudperson samt att de åtgärder som erbjuds stämmer överens med uppdrag och målgrupp. Personer med skyddad identitet Den som är utsatt för hot kan få sina personuppgifter skyddade. Det är skattemyndigheten som fattar beslut om att skydda personuppgifterna genom sekretessmarkering eller kvarskrivning och Rikspolisstyrelsen som ansöker hos tingsrätten om fingerad identitet. En markering i folkbokföringen är en varningssignal om att uppgifter om personen inte får lämnas ut utan en noggrann sekretessprövning. Personnummer är den enda uppgift om identitet som får finnas i vår dokumentation. Information om personens namn eller adress får inte föras över till våra system eller register. Mobiltelefonnummer kan föras in i dokumentation eller register, men endast i samråd med patienten. Kommunikation med patienten ska i första hand ske via skattekontorets förmedlingsuppdrag. Personer med skyddad identitet kan kräva att ta bort uppgifter ur journalen. Personen själv måste ansöka om detta hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) I ansökan ska framgå vad som ska tas bort med en enkel motivering och uppgift om var journalen förvaras. För att vinna tid kan journalansvarig bifoga ett yttrande till ansökan där det framgår om de borttagna uppgifterna kommer att påverka patientens vård och behandling eller inte. Se vidare separat rutin! Dokumentation av teamarbete och gruppverksamheter I de fall flera anställda deltar i en aktivitet, exempelvis teamkonferens, utses en person att föra journalanteckningar. Av anteckningarna ska framgå vilka personer som deltagit i aktiviteten och de gemensamma beslut eller ställningstaganden som gjorts. När flera patienter deltar i behandling eller gruppverksamhet ska patientens deltagande antecknas i respektive patients journal. Om det finns övriga uppgifter av vikt för fortsatt vård och behandling ska även dessa föras in i journalen, i annat fall räcker en notering om att NN deltagit i gruppverksamhet och datum. I de fall gruppverksamheten ingår i habiliterings-/rehabiliteringsprocessen ska det finnas ett utredningsuppdrag eller ett mål förknippat med aktiviteterna. De bedömningar som görs under sådan verksamhet ska självklart journalföras, eftersom de förväntas ha betydelse för den fortsatta habiliteringen/rehabiliteringen. 10

11 Minnesanteckningar Tillfälliga minnesanteckningar kan vara uppgifter avsedda att föras in i journal vid senare tillfälle. Uppgifterna ska föras in i patientjournalen så snart som möjligt och de tillfälliga minnesanteckningarna ska då förstöras. Minnesanteckningar som förs i ordnad form och sparas längre tid (mer än 14 dagar) är att likställa med journalhandling. Undantag är en tidsbegränsad utredning där minnesanteckningarna kan sparas under utredningstiden samtidigt som de kontakter som verksamheten har med patienten löpande ska dokumenteras. Dokumentation av anmälningar Att anmälan gjorts till socialtjänsten om att ett barn far illa ska antecknas i journalen eftersom detta är något vi fått kännedom om i samband med den vård vi tillhandahåller. Själva anmälan ska inte finnas i journalen. Skriv i stället en hänvisning till det diarienummer anmälan finns på. Använd sökord anmälan om missförhållanden gällande barn. Vid anmälan enligt Lex Maria (Patientsäkerhetslagen 3 kap 5 ) ska anteckning alltid göras i journalen om att anmälan gjorts och vilken information som lämnats till patienten. Anmälan diarieförs. Vid avvikelser i verksamheten ska notering om detta göras i journalen i det fall avvikelsen påverkar en enskild patients vård och behandling. Hänvisa till ärendenummer i MedControl. Anmälningar som avser organisation och rutiner i allmänhet och berör en grupp av patienter ska däremot inte journalföras utan förvaras i MedControl. Rättelser och strykningar i journal Uppgifter i en journalhandling får inte utplånas eller göras oläsliga (PdL 3 kap 14 ). Den som signerar en journalanteckning svarar för att den är korrekt. Om rättelse av felaktighet görs ska det anges när rättelsen skett och vem som har gjort den. Det är viktigt att göra rätt från början. Kontrollera därför alltid att Du skriver i rätt journal, dvs att det är rätt patient, HSL-journal eller LSS-journal. Om det finns godtagbara skäl att förstöra en journal helt eller delvis, kan Inspektionen för vård och omsorg (IVO) besluta härom (PdL 8 kap 4 ). Patienten själv eller annan person som omnämns i journalen ska stå för ansökan. Den som ansvarar för patientjournalen (verksamhetschef/chefläkare) ska yttra sig i ärendet innan slutlig prövning. Om patienten anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen (PdL 3 kap 8 ). 11

12 Journalhandlingar i olika teknik Datajournalen är basen för journalföringen och så mycket som möjligt bör samlas där. Handlingar som är upprättade på annat sätt (ex papper, film, mail) och som innehåller viktig information för vård och behandling tillhör också journalen även om de måste arkiveras i särskild ordning. Samma regler gäller för alla journalhandlingar, oavsett typ av media. Om det finns journalhandlingar utanför datajournalen ska hänvisning till denna finnas i huvudjournalen. Gallring och bevarande av journal En journalhandling ska bevaras minst tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen (PdL 3 kap 17 ). För frågor om arkivering och gallring hänvisas till Västra Götalandsregionens arkivreglemente samt Habilitering & Hälsas gallrings- och bevarandeplan. Psykologtest Resultatet av genomförda psykologiska tester räknas enligt Socialstyrelsens bedömning som väsentliga uppgifter för patientens vård och behandling. Det är därför viktigt att resultatet sparas i patientjournalen tillsammans med ett psykologutlåtande. Även det psykologiska testmaterialet utgör journalhandlingar och måste därför sparas. Testet omfattas av sekretess enligt 17 kap 4 offentlighets- och sekretesslagen. Det innebär att delar av testmaterialet i vissa delar omfattas av sekretess även i förhållande till patienten. Sådana journalhandlingar måste förvaras så att endast behöriga testanvändare har tillgång till testmaterialet. Det måste dock antecknas i patientens journal att det finns journalhandlingar i form av testmaterial och var de förvaras. Se vidare förvaltningens rutin. Skrivregler Godkända förkortningar är de som finns i Svenska akademins ordlista. Följande 14 förkortningar är vedertagna: bl a, fr o m, m m, t ex, t o m (dessa ska skrivas med mellanslag) ca (ej c:a) e d (ej el dyl), etc, i st f, m fl, o d (eller o dyl), s k, d v s eller dvs, o s v eller osv. Är det ett långt ord, eller ett namn och man önskar förkorta det så ska det skrivas ut första gången det nämns i notatet med förkortningen inom parantes. 12