Akut omhändertagande vid lasarettet i Motala - förslag om framtida struktur, uppdrag och organisering av verksamheten

Transkript

1 BESLUTSUNDERLAG 1/2 Ledningsstaben Peter Wahlberg Dnr: LiÖ /RS Regionstyrelsen Akut omhändertagande vid lasarettet - förslag om framtida struktur, verksamheten Våren 2014 genomfördes ett utredningsarbete kring, delvis som en följd av ett föreläggande från Inspektionen för Vård och Omsorg. Dåvarande landstingsstyrelsen uppdrog till landstingsdirektören, att återkomma med förslag om det framtida innehållet i verksamheten. Arbetet har bedrivits i flera steg, där medarbetare inom berörda verksamheter har varit mycket delaktiga. Den bilagda fördjupade förstudien är en bearbetad sammanfattning av de förslag som utarbetats. Inledningsvis har en målbild för Lasarettet utformats. Där står det bland annat: En närmare vård i trygg miljö dygnet runt - utifrån patientens och anhörigas behov - med den modernaste tekniken - med hög kompetens De förslag som utarbetats är tänkta att bidra till förverkligande av målbilden: - Genom ett förstärkt samarbete med Universitetssjukhuset i Linköping ska Lasarettet i Motala säkerställa att det långsiktigt finns en patientsäker akutmottagning dygnet runt. - Vidarutveckling av dag- och dygnskirurgi vid Lasarettet I Motala- - Etablering av en rehabiliteringsverksamhet med länsuppdrag, inom områdena neurorehabilitering och allmän rehabilitering. - En vidareutveckling av det pågående arbetet med att utveckla former för vården av de mest sjuka äldre, under rubriken Framtidens geriatrik. - En långsiktig satsning på ett ökat inslag av FoU i verksamheten, liksom insatser för att kunna erbjuda goda lärmiljöer för vårdpersonal i olika skeden av utbildning. - En långsiktig satsning på en profilering av Lasarettet som Designsjukhus, vilket bland annat handlar om en funktionell och estetisk förändring med sikte på att bli än mer attraktivt, såväl för patienter och närstående, som för medarbetare. Förslagen behöver konkretiseras och värderas utifrån såväl ett patient- och medarbetarperspektiv som regionens ekonomi. För att kunna värdera effekter för regionen som helhet måste också konsekvenser för befintlig verksamhet i övriga länsdelar tas fram.

2 BESLUTSUNDERLAG 2/2 Ledningsstaben Peter Wahlberg Dnr: LiÖ /RS Regiondirektören får i uppdrag att utreda förslagen vidare och återkomma med förslag till beslut inklusive fortsatt process. Förslaget kring Framtidens geriatrik kan till del genomföras utan fortsatt utredning. Det gäller förslaget att utöka det mobila ALMA-teamet till helger och vardagkvällar. Satsningen beräknas till 6 miljoner kronor. Förstärkningen finansieras genom att hälso- och sjukvårdsnämnden nyttjar medel avsatta i samband med beslut om Akut omhändertagande vid Lasarettet (LiÖ ). Totalt avsattes 16,5 miljoner kronor. Regionstyrelsen föreslås BESLUTA a t t ställa sig bakom intentionerna för utvecklingen av Lasarettet, som den beskrivs i den bilagda förstudierapporten, a t t uppdra åt hälso- och sjukvårdsnämnden att utöka ersättningen till Närsjukvården i västra Östergötland med 6 miljoner genom att använda avsatta medel för Akut omhändertagande (LiÖ ) samt a t t ge regiondirektören i uppdrag att utreda förslagen vidare och återkomma med förslag till beslut. Mats Uddin tf regiondirektör Josefin Bjäresten tf ekonomidirektör Beslutet expedieras till:

3 1(21) avseende framtida struktur, uppdrag och organisering av verksamheten vid Lasarettet

4 2(21) Dokumenthistorik Version Datum Kommentar Handläggare Första version diskuterad med PW vårddirektör och förstudieledare Justering efter diskussion med Wolfram Antepohl, Henrich Wilander och Karin Sörbin. Även synpunkter Peter, Anna och Lotta LS Justering efter synpunkter Anna Moberg, LS

5 3(21) INNEHÅLL 1 Sammanfattning Grundläggande information Syfte Bakgrund Uppdraget Genomförande Allmänna utgångspunkter Framtida struktur, uppdrag och organisering Målbild för Lasarettet Akutmottagning dygnet runt Utbyggd dag- och dygnskirurgi Etablering av slutenvårdsrehabilitering med länsuppdrag Framtidens geriatrik Forskning, utveckling och utbildning Lasarettet ett Designsjukhus Några synpunkter kring organisering och driftformer Grov tidplan Grov kalkyl Referenser... 20

6 4(21) 1 Sammanfattning Våren 2014 gjordes ett utredningsarbete kring Lasarettet s verksamhet, delvis som en följd av ett föreläggande från Inspektionen för Vård och Omsorg. Denna fördjupade förstudie är föranledd av ett uppdrag från dåvarande landstingsstyrelsen, till landstingsdirektören, att återkomma med förslag om det framtida innehållet i. Arbetet har bedrivits i flera steg, där medarbetare inom berörda verksamheter har varit mycket delaktiga och denna rapport är en bearbetad sammanfattning av de förslag som utarbetats. Inledningsvis har en målbild för Lasarettet utformats. Där står det bland annat: En närmare vård i trygg miljö dygnet runt - utifrån patientens och anhörigas behov - med den modernaste tekniken - med hög kompetens De förslag som presenteras i denna rapport ska bidra till förverkligande av målbilden: - Genom ett förstärkt samarbete med Universitetssjukhuset i Linköping ska Lasarettet säkerställa att det långsiktigt finns en patientsäker akutmottagning dygnet runt. - Etablering av dag- och dygnskirurgi vid Lasarettet I Motala- - Etablering av en rehabiliteringsverksamhet med länsuppdrag, inom områdena neurorehabilitering och allmän rehabilitering. - En vidareutveckling av det pågående arbetet med att utveckla former för vården av de mest sjuka äldre, under rubriken Framtidens geriatrik. - En långsiktig satsning på ett ökat inslag av FoU i verksamheten, liksom insatser för att kunna erbjuda goda lärmiljöer för vårdpersonal i olika skeden av utbildning. - En långsiktig satsning på en profilering av Lasarettet som Designsjukhus, med sikte på att bli än mer attraktivt, såväl för patienter och närstående som för medarbetare. Design innebär en arbetsprocess för att utveckla lösningar på ett medvetet och innovativt sätt där både funktionella och estetiska krav ingår med utgångspunkt från kundens behov. Design tillämpas för utveckling av patientprocesser, tjänster, budskap och miljöer, med utgångspunkt från treårsplanens olika perspektiv.

7 5(21) Realiseringen av målbilden beskrivs närmare under respektive avsnitt där också ev volymer och resurser återfinns. Tidplan och kostnader, i de fall det är möjligt att få fram, presenteras under dessa rubriker. 2 Grundläggande information 2.1 Syfte Denna rapport är den slutliga avrapporteringen av den fördjupade förstudie, som startade under 2014, och den ska utgöra underlag för förslag till politiska ställningstaganden avseende den fortsatta utvecklingen av. 2.2 Bakgrund Under 2013 genomförde Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) inspektioner vid delar av den akuta och påtalade då bland annat brister i verksamheten som innebar patientrisker. Med anledning av IVO s förelägganden, men också sprunget ur ett mer långsiktigt behov av att se över den aktuella verksamheten, genomfördes under våren 2014 ett omfattande utredningsarbete av konsultföretaget PwC. Detta bestod dels i en jämförelse (benchmarking) med tre andra sjukhus i landet i liknande storlek. Dels bestod den i att tre olika scenarier utarbetades, för att illustrera tänkbara utvecklingslinjer. - Scenario 1, som innebär en i stort sett oförändrad verksamhet, men där åtgärder ändå vidtagits för att säkerställa ett patientsäkert omhändertagande. - Scenario 2, som innebär en tydlig utbyggnad av den kirurgiska verksamheten inklusive en IVA-enhet. - Scenario 3, som innebär en profilering av sjukhusets verksamhet med länsuppdrag inom områdena allmän rehabilitering och neurologisk rehabilitering. Utöver dessa tre scenarier gavs medarbetare vid Medicinska Specialistkliniken (MSK) möjlighet att lämna förslag på utvecklingsområden inom sjukhusets verksamhet. 2.3 Uppdraget Då den första förstudien från PwC avrapporterades till landstingsstyrelsen i april 2014 ( ), fick landstingsdirektören styrelsens uppdrag att genomföra åtgärder i enlighet med Scenario 1 (ovan). Vidare uttalade landstingsstyrelsen:

8 6(21) a t t landstingsdirektören vidare får i uppdrag att analysera, utreda och ta fram förslag med utgångspunkt från de övriga komponenter som beskrivs i Scenario 3 och de utvecklingsidéer som tagits fram av medarbetare vid LiM samt a t t landstingsdirektören får i uppdrag att fortlöpande återkoppla genomförandet av uppdraget till landstingsstyrelsen. I den strategiska planen för 2015 har tillägg gjorts till detta uppdrag. Det formuleras enligt följande: Det är viktigt att utveckla och stärka Lasarettet (LiM). För att säkra en hållbar verksamhet med hög kvalitet vid LiM behöver verksamheten utvecklas för att säkerställa kvaliteten och patientsäkerheten i det akuta omhändertagandet. Därför ska en tjänstemannautredning tillsättas med syfte att utreda: Hur verksamheten kan utvecklas. Hur kompetensförsörjningen kan säkras. Vilken betydelse driftformerna har för LiM:s långsiktiga utveckling. Hur patientsäkerheten och patienternas ställning kan stärkas. Mot bakgrund av detta gavs uppdraget om en fördjupad förstudie, från dåvarande landstingsdirektören till CHV/förstudieledare Lotta Saleteg Falk. Tidigare utredningar ska fasas in och inkluderas i den fördjupade förstudien. 2.4 Genomförande En första del i avrapporteringen av den fördjupade förstudie avlämnades till Regiondirektören i januari Underlaget till delrapporten samlades till största delen in genom intervjuer med ett drygt tjugotal nyckelpersoner, men också genom att nödvändiga basfakta tillgängliggjordes. Rapporten innehöll ett antal förslag på utvecklingsområden. Den 4 mars 2015 inbjöd Regiondirektören berörda chefer till överläggningar. Resultatet blev att ett antal arbetsgrupper bildades, med syfte att konkretisera de förslag man såg som de mest väsentliga. Den 10 juni samlades dessa personer ännu en gång, för en gemensam redovisning av arbetsgruppernas resultat och diskussion kring förslagen. Denna förstudierapport utgör i huvudsak en sammanställning och sammanfattning av de olika lokala arbetsgruppernas redovisade ställningstaganden. Dessa resultat har i mån av behov

9 7(21) kompletterats, tillfogats ytterligare analys och vägts av, för att ett samlat förslag ska kunna presenteras. Såväl tidplan, som kostnadskalkyl har karaktär av schablon, men kan ändå ge en grov bild av förutsättningarna för ett genomförande. 2.5 Allmänna utgångspunkter De senaste tio till femton åren inom Hälso- och sjukvårdens utveckling kan sägas ha präglats av två tydliga utvecklingslinjer, som båda förutsätter och beror av varandra. En organisation för lokalt orienterad hälso- och sjukvård har skapats ofta kallad Närsjukvård som tar sikte på att tillgodose de flesta av medborgarnas vanligt förekommande sjukvårdsbehov och sådana behov som kräver geografisk närhet. Här finns primärvård, sluten och öppen psykiatri, akutmottagningar och viss annan sjukhusbunden vård, men också mellanformer som exempelvis lasarettsansluten hemsjukvård. Innehållet varierar från landsting till landsting, men bygger ändå i stort på samma grundvalar. En framgångsrik utveckling av närsjukvårdskonceptet kräver att man också finner effektiva och väl fungerande samverkansformer med kommunerna i upptagningsområdet. Särskilt gäller det vården och omsorgen om de äldsta. Den andra utvecklingslinjen innebär att man i stor utsträckning slutat betrakta sjukhusen som självständiga enheter och istället ser dem som delar i en samlad struktur i Hälso- och sjukvårdssystemet, som ska svara för utbudet av hälso- och sjukvård till medborgarna i landstinget. Detta har lett till att olika grenar av sjukvården har organiserats i landstingsövergripande divisioner, eller centrumbildningar, med verksamhet vid flera sjukhusenheter. Det ger möjlighet till ett effektivare utnyttjande av kompetent personal och andra resurser. Denna utveckling har i sin tur lett till att antalet kompletta akutsjukhus har minskat, medan det istället har skapats sjukhus med en tydlig profilering på framförallt elektiv vård inom vissa avgränsade specialiteter. En utveckling mot en ökad poliklinisering av vården, gynnar också sammantaget denna utveckling. Hur mindre länsdelssjukhus har möjlighet att utvecklas beror av många faktorer, inte minst närheten till andra sjukhus och storleken på det potentiella upptagningsområdet. För många mindre sjukhus kan det innebära att man får en dubbel roll. Dels som bas för ett närsjukvårdsutbud för sjukhusets geografiska område och dels genom ett utbud av specialiserad vård, organisatoriskt sammankopplad med en större enhet att vara en del i en samlad utbudsstruktur för ett län, eller en region. Det är mot denna bakgrund man bör se utvecklingen vid Lasarettet.

10 8(21) 3 Framtida struktur, uppdrag och organisering Under denna rubrik presenteras de förslag som utmejslats under arbetet gång, och som har bearbetats i arbetsgrupper kring de olika förslagen. 3.1 Målbild för Lasarettet Inom ramen för det gemensamma arbetet med verksamhetsinnehållet i det framtida Lasarettet i Motala, har en målbild formulerats: En närmare vård i trygg miljö dygnet runt - utifrån patientens och anhörigas behov - med den modernaste tekniken - med hög kompetens Ovanstående skall här ses som den publika målbilden, riktad till medborgaren, medan nedanstående är den interna målbilden, där den senare är härledd ur den förra. - LiM står för ett tryggt och patientsäkert akut omhändertagande dygnet runt och utbudet präglas av en inriktning mot väl fungerande bassjukvård för breda patientgrupper, i nära samverkan med andra aktörer som kommunerna i länsdelen och med Universitetssjukhuset i Linköping. - Denna bassjukvård kompletteras med elektiv opererande verksamhet inom vissa områden och med kvalificerad rehabilitering, där sjukhuset har ett länsuppdrag. - Verksamheten vid LiM är utformad (designad) med utgångspunkt från patienters och anhörigas behov. - Mobilitet är ett nyckelord. Sjukhuset kan i många situationer komma hem till patienten. - Modern teknik utnyttjas systematiskt. Inte minst handlar det om telemedicin i olika former och tillämpningar. - Li M erbjuder goda lärmiljöer och är idealiskt för klinisk och patientnära FoU och har därför utvecklat en nära samverkan med den medicinska fakulteten vid Linköpings Universitet. 3.2 Akutmottagning dygnet runt Eftersom en av utgångspunkterna för arbetet med att utveckla LiM, har varit att enheten ska kunna erbjuda ett patientsäkert akut omhändertagande dygnet runt, är organiseringen av akutmottagningen en uppgift av stor vikt.

11 9(21) I dagsläget bemannas akutmottagningen i stor utsträckning med så kallade hyrläkare, vilket inte är någon optimal situation. Den långsiktiga ambitionen inom region Östergötland är att länets akutmottagningar ska bemannas av läkare som är specialister i akutsjukvård. Detta är en bristresurs och även om det pågår en kontinuerlig utbildning av sådana specialister, kommer det att ta betydande tid innan behovet är täckt. Hur lång tid det tar beror dels på i vilken utsträckning Regionen lyckas behålla de som utbildats, men också på hur tydlig arbetsgivaren är när det gäller att destinera denna resurs just till akutmottagningarna. Det finns många angränsande verksamheter som också ser att de nyutbildade akutläkarna kan vara en intressant resurs. En viktig förutsättning för att akutmottagningen på LiM ska kunna utvecklas gynnsamt, är att samverkan med Universitetssjukhusets akutmottagning utvecklas vidare. Detta kan ta sig flera olika uttryck: - Samma personal arbetar på båda akutmottagningarna För att kunna nyttja den samlade kompetensen så effektivt som möjligt, bör en modell skapas där personal tjänstgör på båda akutmottagningarna. En förutsättning för att detta skall fungera och möjligen också en naturlig konsekvens är att man måste ha samma arbetssätt, rutiner osv på båda arbetsplatserna. Det innebär också att Motala kan dra nytta av den verksamhetsutveckling som den större enheten i Linköping bedriver. Man kan också tänka sig att den mindre enheten kan fungera som testenhet och bidra med återföring av erfarenheter till utvecklingsprocessen. - Användning av telemedicin Genom att använda de tekniska möjligheter som sammantaget brukar benämnas telemedicin, kan en läkare på akutmottagningen vara uppkopplad mot en ledningsläkare i Linköping. Detta ökar patientsäkerheten och bidrar också till en ökad trygghet för den personal som arbetar. Ett annat exempel är att bedöma ultraljudsundersökningar på distans. - Motala kan bidra med utbildningsplatser Det kan vara rimligt att akutmottagningen tillhandahåller utbildningsplatser, i första hand för blivande akutläkare, men också för andra kategorier. Den miljö som den något mindre enheten erbjuder, kan vara gynnsam i utbildningssammanhang. - Samverkan vid utveckling av processenheter Vid Universitetssjukhuset diskuteras etablering av en så kallad processenhet i anslutning till akutmottagningen. En sådan enhet bemannas från akutkliniken och är avsedd för patienter

12 10(21) som inte behöver läggas in, men som heller inte bedöms kunna gå hem direkt, utan är kvar i avvaktan på vidare utredning och behandling. Behovet av motsvarande resurs kan antas finnas även och det kan alltså finnas skäl att också gemensamt utveckla former och innehåll för den här typen avfunktion. - Utveckling av dag- och dygnskirurgi Det råder en stor samstämmighet bland alla deltagare som involverats i arbetet att en viktig förutsättning för att långsiktigt kunna bedriva en patientsäker akutmottagning dygnet runt, är att elektiv dag- och dygnskirurgi byggs ut. 3.3 Utbyggd dag- och dygnskirurgi Den pågående nationella nivåstruktureringen (arbetsfördelningen) inom de opererande verksamheterna innebär bland annat att utrymme måste skapas på Universitetssjukhuset för avancerad kirurgi. Regionen behöver därför utveckla de enheter som bedriver elektiv dag- och dygnskirurgi, så att nödvändiga resurser kan frigöras på Universitetssjukhuset (US) och Vrinnevisjukhuset (ViN). Det behovet sammanfaller med behovet att tillföra kirurgisk kompetens till Lasarettet. Parallellt med förstudien om LiM har Centrum för kirurgi och ortopedi gjort en utredning kring kirurgiskt behov sett ur ett länsperspektiv. Här konstateras att Region Östergötland står inför en rad strategiska utmaningar som berör regionens kirurgiska, främst allmänkirurgiska, verksamhet. Regionen måste säkerställa det akuta omhändertagandet vid lasarettet samtidigt som regionen måste kunna möta kraven på en kirurgisk nivåstrukturering (arbetsfördelning) sjukvårdsregionalt och nationellt. Effektivt utnyttjande av resurser för både kirurgi och anestesi/operation måste säkerställas. Regionen behöver goda och attraktiva utbildningsmiljöer för blivande och nya specialister inom allmänkirurgi. Regionen behöver kunna följa med i den tekniska utvecklingen exempelvis inom robotassisterad laparoskopisk kirurgi (robotkirurgi) och säkerställa att det finns högkvalitativ kirurgisk verksamhet vid både US och ViN som kan möta behovet av både akutkirurgi och av cancerkirurgi samt övrig basal kirurgi. I arbetet med att säkerställa det akuta omhändertagandet vid LiM så har verksamheterna identifierat som en av de viktigaste strategiska åtgärderna, att öka närvaron av kirurgisk kompetens vid LiM. Det innebär inte att akutkirurgi skall bedrivas på LiM men ökad närvaro av kirurgisk kompetens, främst av specialister med akutkirurgisk kompetens bedöms kunna leda till ökad trygghet och högre kvalitet i akuta vårdprocesser. För att uppnå detta behöver kirurgi i form av dygns- och dagkirurgi ökas på LiM.

13 11(21) Det innebär också att resurserna för anestesi och operation behöver förstärkas för att också kunna erbjuda allmänkirurgi för patienter med måttligt ökad narkos- och operationsrisk. Detta kräver god samverkan och gemensam planering mellan berörda produktionsenheter och övriga aktörer. En ökad kirurgisk verksamhet i form av dygns- och dagkirurgi skapar också nya möjligheter att möta de många strategiska utmaningarna inom kirurgin som regionen står inför. Vårdföretaget Aleris bedriver idag, på region Östergötlands uppdrag, en relativt omfattande dagkirurgisk verksamhet inom Lasarettet, och den har till största delen ortopedisk inriktning. Den kompetens och resurser som finns är en viktig del i en framtida utvecklingsprocess. Aleris kirurgiska verksamhet har idag ett geografiskt ansvar för boende i västra länsdelen. Den elektiva mottagningsverksamheten bistår via kirurgspecialisterna akutmottagningen på LiM med specialistkompetens, bakjour (dagtid), konsultverksamhet till inneliggande patienter och är tillgängliga för primärvårdens läkare för telefonkonsultation. Den operativa verksamheten består av elektiv benign (godartad) kirurgi inom dag- och dygnsvård där framförallt boende i västra länsdelen opereras men under 2014 utfördes ett flertal bedömningsbesök och operationer på patienter från centrala och östra länsdelen, som väntat länge. Under 2014 genomfördes 271 kirurgiska ingrepp i slutenvård samt 1854 dagkirurgiska ingrepp på Aleris. Utöver detta bedrivs obesitaskirurgi utifrån vårdvalet (137 operationer under 2014). På operationsavdelningen vid LiM finns sex operationssalar för ortopedi, kirurgi, gynekologi och tandbehandling. Ett ökat samarbete innebär att Kirurgkliniken US redan idag regelbundet hyr operationssal på LiM med möjlighet till övernattning för patienter med behov. Delar av ST- utbildningen i kirurgi är sedan 2014 förlagd till Aleris vilket innebär att ST-läkare regelbundet tjänstgör och handleds i verksamheten. Kirurgi som skulle kunna överföras till LiM I första hand bedöms dygnskirurgi för centrala länsdelen vara den typ av verksamhet som lämpar sig för överföring till LiM. Anledningen är att US har begränsad tillgänglighet för benign elektiv vård av patienter som har behov av ökad medicinsk övervakning i samband med operation (ASA 3 och däröver, dvs patienter med viss ökad operationsrisk). Dessa resurser skulle kunna finnas på LIM. För 2014 har c:a 200 ingrepp identifierats som kunde ha genomförts på LiM.

14 12(21) Dagkirurgiska ingrepp på patienter med liten operativ risk (ASA1-2) lämpar sig bättre att utföras på rena elektiva, mera fristående enheter. Denna typ av enheter har visat sig leda till god kostnadseffektivitet och kvalitet. Framgångsfaktorer för en överföring av kirurgi till LiM Det är viktigt att ansvarsfördelningen mellan Kirurgiska kliniken vid US och Aleris blir tydlig. Detta för att de olika subspecialiteterna inom kirurgin och de olika verksamheterna optimalt skall kunna planera sin verksamhet. Vidare krävs att tillgången på dagkirurgiska operationssalar säkras. Ur ett regionalt perspektiv är det av vikt att en noggrann analys av det totala behovet av kirurgisk och annan kompetens fortsätter inte minst då det pågår ett regionalt och nationellt nivåstruktureringsarbete innefattande ett flertal kirurgiska åtgärder vilka kan komma att påverka fördelningen av kirurgisk verksamhet i region Östergötland. Adekvat tillgång till kompetenta medarbetare är en förutsättning för att regionen skall kunna klara sitt uppdrag och de framtida utmaningarna och detta innefattar samtliga tre sjukhus. 3.4 Etablering av slutenvårdsrehabilitering med länsuppdrag Den nuvarande slutenvårdsrehabiliteringen på Universitetssjukhuset i Linköping har en alltför begränsad kapacitet för att kunna tillgodose stora behov av intensiv rehabilitering av inneliggande patienter. Dessa behov skulle till väsentliga delar kunna tillgodoses genom etablering av en ny verksamhet med länsuppdrag, till en större del belägen inom Lasarettet. Den patientgrupp som den nya verksamheten avser att rikta sig mot och vars behov idag inte tillgodoses i tillräcklig utsträckning, beskrivs enligt följande: Neurologisk rehabilitering Patienter med behov a neurologisk rehabilitering på specialiserad men inte högspecialiserad nivå. Till exempel strokepatienter med behov av (och potential för) mer långvarig intensiv rehabilitering i tidigt skede.

15 13(21) Patienter med rehabiliteringsbehov vid kroniskt progredierande (sjukdomar som ofta succesivt försämras) neurologiska sjukdomar (bl.a. MS), vissa inflammatoriska nervsjukdomar (bl.a. Guillain-Barrés syndrom), medfödda skador i nervsystemet (bl.a. cerebral pares, CP) Allmän Rehabilitering Patientgrupper som har behov av sjukhusets resurser och rehabiliteringsbehov men där inget tydligt uppdrag finns idag patienter med rehabiliteringsbehov efter kirurgiska ingrepp, ofta med långvarig IVA-vård och komplikationer relaterade till denna (så kallad critical-illness-neuropati och myopati). Hit hör också: patienter efter onkologisk behandling (strålbehandling, cellgiftsbehandling och kirurgiska ingrepp inklusive amputation). Även patienter med skall- och lättare traumatiska hjärnskador men utan behov av kirurgiska ingrepp hör till denna grupp. Alla dessa patienter har ett behov av allmän, bred rehabiliteringskompetens under olika långa tidsperioder men klarar sig samtidigt inte utan sjukhusets resurser. Oftast behövs omfattande omvårdnadsinsatser (sårvård, parenteral läkemedelstillförsel, övervakning och tillsyn, nutrition) men även medicinsk kompetens (antibiotikabehandling, smärtlindring, kompletterande undersökningar, mm) En målbild för den nya verksamheten har tagits fram och den beskrivs i korthet enligt följande: Optimalt utnyttjande av patienters rehabiliteringspotential Ökad delaktighet för patienter och närstående i vården med hjälp av nya arbetssätt. Tillhandahålla resurser för hela rehabiliteringskedjan Att på sikt vara attraktiv för utomlänspatienter Bedriva ett aktivt FoU-arbete inom berörda rehabiliteringsområden Säkra utrymme för den högspecialiserade kompetensen på US Vara en attraktiv arbetsplats där många vill arbeta.

16 14(21) Ett förslag är en enhet på LiM med initialt åtta vårdplatser men med framtida möjlighet att vid behov öka till sexton vårdplatser. Den kan lokaliseras i befintliga lokaler inom Lasarettet. Där finns också, för verksamheten nödvändiga förutsättningar, såsom lämpliga lokaler för träning, varmvattenbassäng, liksom en träningslägenhet för ADL-träning. Det finns vidare närhet och tillgång till lämpliga utemiljöer. Dessa lokalmässiga och andra förutsättningar kan ställas till den nya enhetens förfogande med förhållandevis begränsade konsekvenser för de verksamheter som idag bedrivs där. Förslaget är att det sker som en successiv utbyggnad i två steg med en mellanliggande utvärderingsfas. Eftersom enheten ska ha ett länsuppdrag, är det viktigt att det finns ett starkt och nära samband med rehabiliteringsverksamhet i övrigt i länet kanske framförallt med den högspecialiserade verksamheten vid Universitetssjukhuset. Som ett komplement till den föreslagna verksamheten, pågår en utredning rörande en likartad verksamhet med ett rehabiliteringsuppdrag riktat mot befolkningen i östra länsdelen i Finspång. Att verksamheterna finns i två olika delar av länet gör det också naturligt att tänka sig att patienternas hemort också är en grund för var man får sin rehabilitering. 3.5 Framtidens geriatrik Initiativet Framtidens geriatrik handlar huvudsakligen om en ansats för en intensifierad verksamhetsutveckling som bygger på LiM:s redan idag utvecklade samverkan med länsdelens kommuner och den väl utbyggda avancerade hemsjukvården. Vården och omsorgen om de allra äldsta och sjukaste patienterna är vilket är väl känt sedan många år en av de mest komplexa utmaningar som vårdens huvudmän har att hantera. Dessa patienters behov är inte bara medicinska, utan också sociala och existentiella, allt i varierande grad, såväl individuellt som över tid. Dessa behov är också så interrelaterade att de inte framgångsrikt går att avgränsa administrativt. Den väg man allmänt söker sig fram längs, riktar in sig på att utveckla samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer, att skapa förenklade övergångsställen mellan de olika instanserna och inte minst handlar det om att effektivt kunna gruppera nödvändiga resurser kring den äldre, där denne befinner sig. Närsjukvården i västra länsdelen kan idag och sedan tre år tillbaka, med hjälp av det så kallade ALMA-teamet erbjuda akuta medicinska bedömningar till äldre sköra patienter, i hemmet eller på de kommunala boendena. Efter den medicinska bedömningen kan eventuell behandling och uppföljning erbjudas patienten där denne befinner sig. Vid behov av slutenvård skrivs patienten direkt in på vårdavdelning av ALMA-läkaren. Utvecklingsresan av ALMA-teamet har skett i samverkan mellan Medicinska specialistkliniken (MSK), Primärvården och kommunerna. Arbetssättet är idag etablerat

17 15(21) och mycket uppskattat inte bara från patienter och anhöriga utan även från vårdpersonal inom såväl region som kommuner. I nuläget, med nuvarande resurser, arbetar ALMA under dagtid, vardagar. Framtidens geriatrik ska finnas där de mest sjuka äldre befinner sig dvs utanför sjukhusen. Patienterna är sjuka dygnet runt varför rätt kompetens måste finnas tillgänglig i större utsträckning än idag. Man ser i framtiden en ökad och närmare samverkan mellan Regionens läkare (inom MSK och i primärvården) och kommunernas sjuksköterskor i syfte att åstadkomma en helhetssyn som leder till en personcentrerad vård. Denna helhetssyn måste genomsyra dygnets alla timmar och inte bara gälla under kontorstid. Huvudansvarig för den första bedömningen är kommunsjuksköterskan, i personens hem. Om sjukvård behövs kontaktas vårdcentralen och om problemet kan lösas där, stannar vidare hjälpinsatser. Annars kan en representant från ALMA kontaktas och komma hem till patienten för en fortsatt bedömning och behandling. Om patienten vill och kan stanna i hemmet sker behandlingen där, men om den sjuke behöver komma till sjukhuset sker en inskrivning direkt till avdelning så att den sjuke inte behöver omhändertas på akuten. Detta innebär en vinst för personen, kommunsjuksköterskan kan få ett ökat stöd, vårdcentralen kan avlastas hembesök, akuten blir inte överfull samt vårdavdelningens överbeläggningar kan minskas. Sjukhusets vårdplatser nyttjas enbart när det är medicinskt indicerat och lämpligt och att vårdrelaterade infektioner och akuta förvirringstillstånd, som inte sällan uppkommer i samband med sjukhusvistelse, förebyggs. Vidare ger tekniken nya möjligheter. Vård på distans öppnar upp för nya effektivare arbetssätt men måste nyttjas i kombination med ett etiskt och värdigt synsätt på den gamla människan. Tekniken ger även stora möjligheter inom den specialiserade hemsjukvården. Om fantasin får råda kan exempelvis en minibuss inredas med medicinsk teknik, Cosmic, läkemedelsförråd och provtagningsmöjligheter. Dagens planerade hembesök kan genomföras utan att personalen behöver åka fram- och tillbaka mellan arbetsplats och patienternas bostäder. Mil sparas, tid nyttjas bättre och kanske kan någon liten positiv inverkan på miljön ses. Sammanfattningsvis är de viktigaste komponenterna i Framtidens geriatrik : - En betoning av strävan att skapa trygghet för patienter och närstående. - Vården kommer till patienten - Tillämpning av modern teknik, som till exempel telemedicin, portabla laboratorier för snabb diagnostik med mera. - Ytterligare förstärkt samverkan med primärvården och den kommunala hemsjukvården, för ömsesidig kompetensöverföring.

18 16(21) - Tillgång till slutenvårdsplatser utan att passera akutmottagningen, för direkt inläggning vid behov. En stark och befintlig grund för att kunna fortsätta utveckla denna process är att nuvarande ALMAteam byggs ut så att det kan fungera hela dygnet, veckans alla dagar, vilket skulle innebära en stor kvalitetsökning. 3.6 Forskning, utveckling och utbildning Lasarettet föreslås vidareutveckla samverkan med medicinska fakulteten vid Linköpings Universitet. Syftet är att LiM ska kunna bli en enhet där patientnära forskning får en tydlig plats. Region Östergötland är mycket aktiv redan idag både när det gäller mer avancerad grundläggande forskning och mer kliniknära FoU. Lasarettet borde, särskilt med hänsyn till de utvecklingsambitioner och ansatser som redovisas i denna rapport, vara en utmärkt miljö särskilt för den senare formen av kunskapsutveckling. Områden som rehabilitering och vård av äldre har redan nämnts som tänkbara profiler. Likaså kan den uttalade viljan att satsa på en utbyggd telemedicinsk tillämpning, liksom viljan att prova annan ny teknik, kunna vara en god utgångspunkt för ett utvecklat samarbete med producenter/leverantörer av sådan här teknik, liksom med innovatörer och teknisk utbildning/forskning på högskolenivå, i syfte att testa och utvärdera olika tekniska lösningar. Som tidigare nämnts i denna rapport, kan Motala erbjuda en bra miljö för specialistutbildning av exempelvis kirurger och akutläkare. Den utbyggda dag- och dygnskirurgiska verksamheten och en väl fungerande akutmottagning i en något lugnare miljö på en mindre enhet kan vara en fördel i utbildningssituationen. Även för andra personalkategorier bör LiM kunna erbjuda goda lärmiljöer för den verksamhetsförlagda utbildningen. I ett innovativt och utvecklingsinriktat klimat är det naturligt att man också bemödar sig om att möta dem som är på väg in i ett vårdyrke, med positiva förtecken. Inte minst för att det kan underlätta framtida rekrytering. ELSA-verksamheten, som handlar om en blockvis allmäntjänstgöring för sjuksköterskor, med handledning, är också en viktig komponent för att säkra framtida rekrytering. Tankar finns om att utöka blocken till att innehålla ledarskap och arbetsledning, där det kliniska arbetet varvas med ledarutbildning, förbättringskunskap, handledande arbetsledning bedside och mentorskap. Ett ytterligare tänkbart block är pedagogik, där sjuksköterskan lär sig att instruera, handleda och

19 17(21) undervisa. Vidare framhålls framgången med AT LIMUS pedagogisk AT för läkare. AT-läkarna får instruktörsutbildningar och blir delaktiga i att själva hålla kurser på Clinicum. 3.7 Lasarettet ett Designsjukhus Begreppet Designsjukhus står för en ambition att utveckla sjukhuset, såväl funktionellt som estetiskt. Designaretet gäller i första hand att utveckla och pröva nya arbetsprocesser men även att pröva ny design av vårdlokalerna ligger i begreppet. Vårdlokalernas utformning har visat sig ha betydelse för patienternas tillfrisknande. Utgångspunkten är naturligt nog patienternas och övriga besökares behov, men medarbetarperspektivet är också viktigt. Om Lasarettet även fortsättningsvis kan rekrytera kompetenta och engagerade medarbetare som trivs och är stolta över sin arbetsplats, bidrar det positivt till patienternas och övriga besökares trygghet och välbefinnande. Kort sammanfattat kan inriktningen beskrivas enligt följande: - Utveckla en än mer personcentrerad vård, vilket bland annat innebär att omstrukturera vissa vårdprocesser, vidareutveckla olika mobila arbetssätt och erbjuda patienter och närstående olika e-tjänster. - Ta i anspråk tillgänglig teknik. Det handlar om allt från telemedicinska lösningar, till att erbjuda patienter olika tjänster, som exempelvis egen incheckning, gratis Wi-fi, möjlighet att ha skype-kontakt med närstående et cetera. - När det gäller möbler och övrig inredning ska den tydligare än idag utformas för att skapa välkomnande och trivsamma miljöer. - Sjukhuset ska vara en plats som uppmuntrar och på olika sätt gynna innovationer och nytänkande - För medarbetarna ska det finnas utrymme för flexibla arbetsmodeller, uppmuntran av individuell utveckling. Det är också viktigt att fördelarna med att arbeta marknadsförs och att nya medarbetare får ett bra bemötande och hjälp att komma till rätta, såväl på sin arbetsplats, som ifall de är nyinflyttade på orten även socialt. 3.8 Några synpunkter kring organisering och driftformer I den strategiska planen för 2015 har man från den politiska uppdragsgivarens sida tagit upp frågan om driftformer i samband med LiMs framtid. Bakgrunden är naturligt nog det förhållandet att vårdföretaget Aleris bedriver verksamhet på uppdrag av Region Östergötland, lokaliserad i LiMs lokaler. Den ovan beskrivna ambitionen att stärka lasarettets profil och attraktionskraft, måste inkludera alla aktörer vid LiM.

20 18(21) När beslut fattats om inriktningen av den framtida verksamheten, finns det därför god anledning att ta upp en generell dialog med Aleris för att se hur man kan bidra till den önskvärda utvecklingen och vad som behövs för en fortsatt framtida utveckling. Om beslut fattas längs de linjer som skisseras här ovan, finns det skäl att skapa en samlad ledningsorganisation för genomförandet. Här bör representation finnas från lokalt berörda (inklusive den private entreprenören och från kommunen, från US och från regionledningsstaben). Det finns idag en fungerande styrgrupp för LiM motsvarande US och ViN ledning där även privata aktörer såsom Aleris och Psykiatripartners ingår. Styrgruppen ansvarar också för Forum LiM som träffas en gång per termin och dit vårdenhetschefer och verksamhetschefer inbjuds. Dessutom finns redan idag etablerade samverkansgrupper tex Limus (samverkansgrupp på verksamhetschefsnivå mellan LiM och US) som bör ingå som naturligt del i fortsatt arbete. 4 Grov tidplan De föreslagna förändringarna sträcker sig sammantaget över en lång tidsperiod. Under förutsättning att nödvändiga inriktningsbeslut fattas under hösten 2015, kan en detaljplanering och implementering påbörjas under De mest konkreta åtgärderna är uppbyggnad av en rehabiliteringsenhet och en utveckling och förstärkning av Alma-teamet. Dessa verksamheter torde kunna vara etablerade under Realisering av förslagen för akutmottagningen LiM är i hög grad beroende av regionens satsning på att bemanna akutmottagningarna med specialister i akutsjukvård (akutläkare). Förändringarna i sin helhet bör successivt stämmas av och då kan man politiskt göra en bedömning av om de ambitioner man har med verksamheten är uppfyllda och eventuellt ge ytterligare direktiv. Det ger också Regionen en möjlighet att reagera på och justera för omvärldsförändringar, som idag inte kan förutses. 5 Grov kalkyl Som tidigare sagts kan de exakta kostnaderna för de föreslagna åtgärderna, inte beräknas i detta skede, utan får anstå till en tidpunkt när mer detaljer är kända. Icke desto mindre är det angeläget att ge en ungefärlig uppfattning om vad i de föreslagna åtgärderna som innebär ökade kostnader för Regionen.

21 19(21) Akutverksamhetens konsolidering: Ett successivt avvecklande av nuvarande hyrläkarinslag och ett utvecklat samarbete med US, kommer rimligen inte att innebära några påtagliga merkostnader. Utbyggd dag- och dygnskirurgi: Här handlar det primärt om en lokalisering av en verksamhetsvolym som annars skulle utförts på någon annan enhet. Utifrån den bedömning som gjorts avseende behovet av kirurgisk kompetens på LiM för att säkerställa patientsäkerheten dygnet runt (ett krav enligt PwC-rapporten) krävs en utökning av kirurgisk kompetens på LiM. I dag finns 3 specialistläkare i kirurgi anställda av Aleris på lasarettet. En flytt av centrala länsdelens dygnskirurgi till LiM kräver exempelvis närvaro av ytterligare 3 läkare med varierande grad av kompetens (1 överläkare, 1 specialistläkare, 1 ST-läkare). Denna resursförstärkning är inte bara kopplad till en satsning på LiM utan det framtida resursbehovet är även kopplat till de utmaningar som finns inom allmänkirurgin för regionen som helhet såsom sjukvårdsregional och nationell nivåstrukturering och behovet av elektiv benign kirurgi och av hur den framtida kirurgiska strukturen regionalt och sjukvårdsregionalt utvecklas. Det är i dagsläget inte möjligt, att utan kompetensförstärkning, att överföra all den dygnskirurgi som beskrivits ovan. Det leder till att en överföring av dygnskirurgi måste ske successivt. Vidare måste, enligt ovan, överföring av dygnskirurgi ses som en del i en systematisk förändring av länets kirurgi där en intern nivåstrukturering enligt MEON-principen där hela länets kirurgi tas i beaktande. Detta innefattar även dag- och dygnskirurgi (exempelvis avseende bröstcancer) vid US, dag- och dygnskirurgi vid ViN och vid eventuellt övriga aktörer. Merkostnader kan också uppstå i fall det finns behov av ombyggnad av lokaler, eller anskaffande av viss teknisk utrustning. Ny enhet för slutenvårdsrehabilitering: Den nya enheten ska möta hittills ej tillgodosedda behov, vilket innebär att inga direkta kostnader kan spåras för denna verksamhet någon annanstans i Regionen. Enheten som föreslås 8 vårdplatser (på sikt eventuellt 16 vårdplatser) innebär då en ny kostnad för Regionen. Den har överslagsmässigt

22 20(21) beräknats till drygt 20 mkr/år för etableringen av de första 8 platserna, utöver en del engångskostnader. Dock måst en mera detaljerad kalkyl ske under förutsättning att de beslutas gå vidare med detta utvecklingsspår. Det krävs också en vidare utredning för att tydliggöra om och vilka vårdplatser som kan frigöras eller tillskapas inkluderande en konskevensbeskrivning för ev annan verksamhet som måste flytta. Framtidens geriatrik : De merkostnader som väntas uppstå inom detta område handlar om en utökning av nuvarande Alma-team till att omfatta hela dygnet, veckans alla dagar. En utökning till dygnet runt sju dagar i veckan har uppskattats till en merkostnad (jämfört med idag) på upp emot 10 mkr. Om man bemannar dag- och kvällstid (ej nattetid) skulle merkostnaden uppgår till c:a 6,6 mkr. kronor för Alma-team. FoU och goda lärmiljöer: Inga särskilda merkostnader kan för närvarande beräknas inom detta område. Designsjukhus: Om de tankar som presenterats fullföljs kommer det sannolikt att kräva en hel del investeringar för att använda lokalerna på annat sätt, anskaffande av ny teknisk utrustning, inredning med mera. Det finns dock inte möjlighet att inom ramen för denna förstudie bedöma när dessa kostnader kan tänkas uppstå och hur stora de är. Inte minst därför att det inte i nuläget finns annat än en mängd olika, mer eller mindre konkreta idéer, sammanhållna av en principiell inriktning. 6 Referenser - april 2014 (LiÖ ) - Protokoll Ls , delrapport 1 januari Minnesanteckningar från möte i Vadstena Rapportens innehåll har granskats och i vissa fall kompletterats av Ann Josefsson, Eva-Lena Zetterlund, Gerd Sandgren-Lundström, Henrich Wilander, Karin Sörbin, Lena Holmertz, Ulf Rosenqvist, Wolfram Antepohl.

23 21(21)