Lasarettet i Motala en del av framtidens vård

Transkript

1 Dnr: RS /3 Ledningsstaben Martin Magnusson Regionstyrelsen Lasarettet i Motala en del av framtidens vård Hösten 2015 presenterades förstudierapporten Fördjupad förstudie avseende framtida struktur, uppdrag och organisering av verksamheten vid Lasarettet i Motala (Dnr LiÖ /RS ) vilken Landstingsstyrelsen då ställde sig bakom. Sedan förstudien fastställdes så har det skett förändringar och tillkommit nya förutsättningar i omvärlden men också i regionen. En mycket viktig förutsättning för en framtida hållbar utveckling är att skapa trygghet för Lasarettet i Motalas verksamheter och ge stabila och långsiktiga planeringsförutsättningar. Antalet akutläkare skall successivt öka på Lasarettet i Motala (LiM) och i samverkan med Medicinska specialistkliniken (MSK) ta ansvar för den samlade jourverksamheten som behöver sjukhusets resurser. Akutläkare utbildas i samverkan men tidsmässigt till allra största delen på US. Jouransvar kommer att till del ligga kvar på MSK. Det innebär att nuvarande resurser för jourverksamheten behöver kvarligga på MSK. Detta bedöms som nödvändig för att MSK skall få hållbara långsiktiga planeringsförutsättningar för att kunna rekrytera och behålla specialister för att säkerställa en god framtida vård. Det skall finnas kvar en jourorganisation inom anestesi på LiM för att säkerställa det akuta omhändertagandet och möjliggöra att den kirurgiska verksamheten fortsätter att utvecklas. Den kirurgiska verksamheten på LiM är idag upphandlad förutom att visst operationssalsutrymme köps av Kirurg kliniken US. Även den ortopedkirurgiska verksamheten är upphandlad. Nuvarande avtal löper ut under 2018 och det pågår ett arbete med att ta fram underlag för beslut om ny upphandlad drift. En viktig tanke i förstudien var att ökad närvaro av kirurgisk kompetens på LiM skulle utgöra ett kompetensstöd för den övriga akutverksamheten på LiM. Erfarenheten under de senaste åren är att detta sannolikt inte har den avgörande betydelse som tidigare framfördes utan att den kompetensen kan säkerställas genom att god kontinuitet av specialister i akutsjukvård (akutläkare).

2 2/3 En kirurgisk verksamhet på LiM måste ses som en del av regionens hela sjukvårdssystem. Sedan förstudien så har den nationella och sjukvårdsregionala processen rörande nivåstrukturering av bl a avancerad cancerkirurgi inneburit att mer cancerkirurgi kommer att föras till US. Idag bedrivs viss specialistkirurgisk verksamheten i Linköping av en privat utförare där Region Östergötlands nuvarande avtal löper ut Vid denna enhet bedrivs idag poliklinisk bröstcancerkirurgi vilken behöver återföras till US. Övrig kirurgi föreslås överföras till LiM. I förstudien lyftes fram behovet av att stärka och utöka regionens slutenvårdsrehabilitering. Sedan förstudien lämnats har slutenvårdsrehabilitering med kompetensstöd från Rehabiliteringsmedicinska kliniken på US planerats i det nya Vårdcentrum i Finspång. Behovet att ytterligare utöka framtida resurser för slutenvårdsrehabilitering har idag blivit mera svårbedömt medan behovet av mer omfattande rehabiliteringsinsatser inom hemsjukvård och som en del av överföring av specialiserad vård till hemmet har tillkommit. Vidare påbörjas under våren 2017 en utredning avseende rehabilitering vilken också behöver avvaktas innan långsiktiga beslut kan fattas. Framtidens geriatrik, så som det beskrevs i förstudien, utgick ifrån det redan då långt gångna utvecklingsarbetet rörande kommunsamverkan i västra länsdelen och uppbyggnaden av mobila ALMA team. Sedan förstudiens presenterades så har uppdrag att införa mobila ALMA team införlivats i närsjukvårdens grunduppdrag. Begreppet Designsjukhus stod i förstudien för en ambition att utveckla sjukhuset, såväl funktionellt som estetiskt, att utveckla och pröva nya arbetsprocesser men även att pröva ny design av vårdlokalerna. Även ny teknik, främst It-teknik var en del i design begreppet. En viktig aspekt var att skapa goda förutsättningar att även framledes rekrytera kompetenta och engagerade medarbetare som trivs och är stolta över sin arbetsplats vilket bidrar positivt till patienternas och övriga besökares trygghet och välbefinnande. Det är också viktigt att fördelarna med att arbeta i Motala marknadsförs. Sedan förstudien har landstinget övergått till en region med nya möjligheter att vara en aktör i den regionala utvecklingen. Detta bör tas tillvara för att utveckla LiM. Utvecklingen på LiM har på många sätt varit positiv. IVO har gjort en uppföljande inspektion och noterat att regionen och LiM på ett adekvat sätt åtgärdat de brister som identifierades. Samverkan med US och LiM har stärkts. Utvecklingen inom den specialiserade hemsjukvården och av mobila team inom somatisk, men även psykiatrisk vård, har i många stycken gått före övriga delar av regionen. Den fortsatta utvecklingen på LiM måste ske som en integrerad del av utvecklingen av regionens hela sjukvårdssystem. Vad som också blivit helt uppenbart är att LiM är en nödvändig del av regionens sjukvårdssystem på motsvarande sätt som övriga sjukhus och verksamheter.

3 3/3 Regionstyrelsen föreslås BESLUTA a t t godkänna det bilagda förslaget till fortsatt utveckling av Lasarettet i Motala, samt a t t uppdra till Regiondirektören att driva utvecklingen vidare Ditte Persson-Lindell Tf Regiondirektör Åsa Hedin Karlsson Ekonomidirektör

4 Framtidens Lasarett i Motala, nuläge och fortsatt utveckling Datum: Diarienummer: RS 2017-xx

5 Innehållsförteckning 1 Bakgrund Övergripande mål Akutmottagningsverksamhet Utökning av dag- och dygnskirurgi på LiM Slutenvårdsrehabilitering med länsuppdrag Framtidens geriatrik Framtidens LiM ett designsjukhus samt forskning, utveckling och utbildning Säkerställa adekvat tillgänglighet till akuta röntgenundersökningar Sammanfattning

6 1 Bakgrund Hösten 2015 presenterades förstudierapporten Fördjupad förstudie avseende framtida struktur, uppdrag och organisering av verksamheten vid Lasarettet i Motala (Dnr LiÖ /RS ) vilken Landstingsstyrelsen då ställde sig bakom. En målbild togs fram: En närmare vård i trygg miljö dygnet runt - utifrån patientens och anhörigas behov - med den modernaste tekniken - med hög kompetens I förstudien konkretiserades målbilden i sex punkter: - Lasarettet i Motala (LiM) står för ett tryggt och patientsäkert akut omhändertagande dygnet runt och utbudet präglas av en inriktning mot väl fungerande bassjukvård för breda patientgrupper, i nära samverkan med andra aktörer som kommunerna i länsdelen och med Universitetssjukhuset i Linköping (US). - Denna bassjukvård kompletteras med elektivt opererande verksamhet inom vissa områden och med kvalificerad rehabilitering, där sjukhuset har ett länsuppdrag. - Verksamheten vid LiM är utformad (designad) med utgångspunkt från patienters och anhörigas behov. - Mobilitet är ett nyckelord. Sjukhuset kan i många situationer komma hem till patienten. - Modern teknik utnyttjas systematiskt. Inte minst handlar det om telemedicin i olika former och tillämpningar. - Li M erbjuder goda lärmiljöer och är idealiskt för klinisk och patientnära forskning och utveckling (FoU) och har därför utvecklat en nära samverkan med den medicinska fakulteten vid Linköpings Universitet. Sedan förstudierapporten fastställdes i dåvarande landstingsstyrelsen så har det skett förändringar av tillkommit nya förutsättningar i omvärlden men också lokalt i regionen. Förändrade förutsättningar och vad som skett samt förslag till det fortsatta arbetet beskrivs under respektive punkt nedan. 2 Övergripande mål En mycket viktig förutsättning för en framtida hållbar utveckling är att skapa trygghet för lasarettets verksamheter och stabila långsiktiga planeringsförutsättningar. Ett övergripande mål är att säkerställa en långsiktigt stabil verksamhet vid LiM. LiM är en nödvändig del av regionens sjukvårdssystem och kommer även fortsättningsvis ha en central roll för hälso- och sjukvården i västra länsdelen. 3 Akutmottagningsverksamhet Ett mål var att öka samverkan med akutmottagningen på US för att utbilda specialister i akutsjukvård (akutläkare) som successivt skulle ersätta den hyrjourlinje som har primärjoursansvar för kirurgi och ortopedi. Sedan förstudien så har utbildningskraven för specialister i akutsjukvård fastställs av Socialstyrelsen vilka innebär att bara en mindre del av ST utbildningen kan ske på LiM vilket innebär att det kommer att ta längre tid innan akutläkare fullt ut kan bemanna akutmottagningen på LiM. Hyrjourlinjen finns fortfarande kvar men bemanningen har stabiliserats och kompetensen uppfattas nu som stabilt god bl a pga god kontinuitet. Samverkan mellan LIM och US har kraftigt förbättras bl a genom bildandet av en fast samverkansgruppering (LiMUS). Denna utgörs av berörda verksamhetschefer och chefläkare. 3 (8)

7 Fortsatt utveckling akutmottagningsverksamheten Antalet akutläkare skall successivt öka på LiM och i samverkan med Medicinska specialistkliniken (MSK) ta ansvar för den samlade jourverksamheten som behöver sjukhusets resurser. Akutläkare utbildas i samverkan men tidsmässigt till allra största delen på US. Akutläkare ersätter sålunda successivt nuvarande hyrläkarjour. Jouransvar kommer sålunda att ligga kvar på MSK. Det innebär att nuvarande resurser för jourverksamheten kvarligger på MSK och växlas inte in för att finansiera akutläkarsatsningen. Denna resurs är nödvändig för att MSK skall få hållbara långsiktiga planeringsförutsättningar för att kunna rekrytera och behålla specialister för att säkerställa en god framtida vård. Det innebär att MSK i samverkan med ett lämpligt antal akutläkare gemensamt ansvarar för den sjukhusbundna jourverksamheten. Det skall finnas kvar en jourorganisation inom anestesi på LiM för att säkerställa det akuta omhändertagandet. 4 Utökning av dag- och dygnskirurgi på LiM Den kirurgiska verksamheten på LiM, liksom den ortopedkirurgiska är upphandlad. Det bedrivs dock en viss kirurgi genom köp av operationssalskapacitet från regionen på LiM. Nuvarande avtal löper ut under 2018 och det pågår ett arbete med att ta fram underlag för beslut om ny upphandlad drift. En viktig tanke i förstudien var att ökad närvaro av kirurgisk kompetens på LiM skulle utgöra ett kompetensstöd för den övriga akutverksamheten på LiM. Erfarenheten under de senaste åren är att detta sannolikt inte har någon avgörande betydelse utan att den kompetensen bättre säkerställs genom att god kontinuitet av specialister i akutsjukvård (akutläkare). En ytterligare tanke med utökad dag- och dygnskirurgi på LiM var att skapa goda möjligheter för utbildning av ST-läkare i kirurgi genom mera omfattande operationsverksamhet under handledning av erfarna specialister utan konkurrens med den högspecialiserade och akuta kirurgiska verksamheten på US. En kirurgisk verksamhet på LiM måste ses som en del av regionens hela sjukvårdssystem. Sedan förstudien så har den nationella processen rörande nivåstrukturering av avancerad cancerkirurgi inneburit att mer avancerad och tung cancerkirurgi kommer att föras till US. Förändringar inom sydöstra sjukvårdsregionen har också inneburit att mer avancerad cancerkirurgi, tidigare än förväntat, överförs till US. Den dagkirurgiska verksamheten i Finspång kommer att överföras till ViN. Idag bedrivs viss specialistkirurgisk verksamheten i Linköping av en privat utförare där Region Östergötlands nuvarande avtal löper ut Vid denna enhet bedrivs idag poliklinisk bröstcancerkirurgi vilken behöver återföras till US. Övrig kirurgi bör överföras till LiM. Den är angeläget att den polikliniska bröstcancerkirurgin kan behållas åtskilt från US centraloperation vilket kan ske genom att en dag- dygnskirurgisk enhet skapas på US (O-huset). Placering på US är väsentlig för bröstcancerkirurgin pga behovet av närhet till patologin. Fortsatt utveckling dag- och dygnskirurgi Dagkirurgi som idag bedrivs av privat utförare i Linköping överförs till LiM förutom bröstkirurgi som överförs till nya kirurgiska enheten på US (O-huset). Den nya dagkirurgiska enheten på Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN) övertar dagens kirurgiska verksamhet som är förlagd till Dagkirurgiska enheten i Finspång men behöver också kunna utöka dagkirurgisk kapacitet jämfört med dagens situation. Dag- och ev dygnskirurgisk verksamhet på LiM kommer att vara en viktig del för att säkerställa en del av den operativa utbildning som krävs för ST-läkare och nya specialister. 4 (8)

8 Dagens struktur med akutläkare på US akutmottagning och ingen full kirurgisk eller ortopedisk akutverksamhet på LiM innebär att akutmottagningen och Kirurgiska och Ortopediska klinikerna på ViN kommer att ha en nyckelroll för att regionen även i framtiden skall kunna utbilda specialister i allmänkirurgi och ortopedi. För att vidmakthålla adekvat kompetens inom ortopedi så är det sannolikt önskvärt och behov av att även läkare från US tjänstgör på Ortopedkliniken ViN samt inom den ortopediska verksamheten på LiM. Detta för att kunna erhålla adekvat operationskompetens inom stora delar av det ortopediska fältet. En balanserad arbetsfördelning mellan US och ViN är nödvändig för att klara alla utmaningar; nationell och sjukvårdsregional nivåstrukturering (arbetsfördelning), klara ökat behov av godartad kirurgi och akutkirurgi samt modern traumavård. Det påbörjade omfattande projektet för att skapa en effektivare produktionsplanering av den operativa verksamheten är en viktig del i den fortsatta utvecklingen av kirurgin i regionen. 5 Slutenvårdsrehabilitering med länsuppdrag I förstudien lyftes fram behovet av att stärka och utöka regionens slutenvårdsrehabilitering. Sedan förstudien lämnats har slutenvårdsrehabilitering med kompetensstöd från Rehabiliteringsmedicinska kliniken på US planerats i det nya Vårdcentrum i Finspång. Det framtida behovet av slutenvårdsrehabilitering har blivit mera svårbedömt, bl a som följd av satsningen på nya Vårdcentrum i Finspång. Behov av mer omfattande rehabiliteringsinsatser inom hemsjukvård och som en del av överföring av specialiserad vård till hemmet kan däremot förekomma. Vidare påbörjas under våren 2017 ett utredningsuppdrag avseende rehabilitering vilken också behöver avvaktas innan långsiktiga beslut kan fattas. Fortsatt utveckling av rehabiliteringsverksamheten i västra länsdelen Bedömningen idag är att behovet av ytterligare slutenvårdsrehabilitering inte kan avgöras utan att regionen bör avvakta den beslutade processen kopplad till Vårdcentrum i Finspång och den påbörjade behovsanalysen. Intensiv rehabilitering och mera omfattande rehabiliteringsinsatser i hemmet behöver prioriteras som en del av utvecklingen av den nära vården. Det bör byggas upp en samverkan med den Rehabiliteringsmedicinska kliniken på US för att öka kompetensen för att kunna möta mera komplicerade rehabiliteringsbehov utanför sjukhusens specialistkliniker. Den mera specialiserade rehabilitering som redan idag bedrivs på LiM via NSV skall utvecklas ytterligare. Rehabiliteringskompetens bör mera systematiskt integreras i olika vårdprocesser i samverkan med Primärvården. 6 Framtidens geriatrik Framtidens geriatrik, så som det beskrevs i förstudien, utgick ifrån det redan då långt gångna utvecklingsarbetet rörande kommunsamverkan i västra länsdelen och uppbyggnaden av ALMA team. Sedan förstudiens presenterades så har uppdrag att inför mobila ALMA team införlivats i närsjukvårdens grunduppdrag. Två omfattande utredningar har genomförts, Framtidens bästa primärvård och Framtidens nära vård. Framtidens nära vård föreslår en ökad satsning på hemsjukvård genom att säkerställa läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården, främst genom en satsning på primärvården, men också genom ökad samverkan 5 (8)

9 med den specialiserade hemsjukvården. En grundtanke i Framtidens nära vård är att komplexa, medicinskt instabila patienter i ökad omfattning skulle omhändertas av den specialiserade hemsjukvården samt att samverkan med kommunerna skall fördjupas. En annan grundtanke i Framtidens nära vård är att säkerställa att det för alla patienter, där behov finns, tas fram medicinska vårdplaner, samordnade omsorgs- och vårdplaner/sip. Fortsatt utveckling av den framtida geriatriken och den nära vården Framtidens geriatrik på LiM såsom det beskrevs i förstudierapporten är numera en satsning på nära vård inom hela regionen Det har blivit allt tydligare att regionen är ett sjukvårdssystem och måste ses som en helhet. Framtidens nära vård berör även till del vårdplatser för akutpatienter, samverkan med kommunerna och, inte minst, samverkan mellan samtliga sjukhus i regionen. Sjukhusen måste samverka för att klara det dagliga akutflödet. En specialiserad hemsjukvård (LAH/mobila team/närvårdsteam) skall i ökad omfattning kunna ta hand om akuta multisjuka patienter direkt från akutmottagningarna eller från akutvårdsavdelningarna för att minska trycket på akuta slutenvårdsplatser. 7 Framtidens LiM ett designsjukhus samt forskning, utveckling och utbildning Begreppet Designsjukhus stod i förstudien för en ambition att utveckla sjukhuset, såväl funktionellt som estetiskt. Designen gällde i första hand att utveckla och pröva nya arbetsprocesser men även att pröva ny design av vårdlokalerna ligger i begreppet. Vårdlokalernas utformning har visat sig ha betydelse för patienternas tillfrisknande. Utgångspunkten var naturligt nog patienternas och övriga besökares behov, men medarbetarperspektivet är också viktigt. En viktig aspekt var att om Lasarettet i Motala även fortsättningsvis skulle kunna rekrytera kompetenta och engagerade medarbetare som trivs och är stolta över sin arbetsplats, bidrar det positivt till patienternas och övriga besökares trygghet och välbefinnande. Ett mål var att utveckla en än mer personcentrerad vård, vilket bland annat innebär att omstrukturera vissa vårdprocesser, vidareutveckla olika mobila arbetssätt och erbjuda patienter och närstående olika e-tjänster. Ny tillgänglig teknik skulle tas i anspråk. Det handlade om allt från telemedicinska lösningar, till att erbjuda patienter olika tjänster, som exempelvis egen incheckning, gratis Wi-fi, möjlighet att ha skype-kontakt med närstående etc. När det gällde möbler och övrig inredning skulle den tydligare än idag utformas för att skapa välkomnande och trivsamma miljöer. Sjukhuset skulle vara en plats som uppmuntrar och på olika sätt gynna innovationer och nytänkande. För medarbetarna skulle det finnas utrymme för flexibla arbetsmodeller och uppmuntran av individuell utveckling. Det var också viktigt att fördelarna med att arbeta i Motala marknadsförs och att nya medarbetare får ett bra bemötande och hjälp att komma till rätta, såväl på sin arbetsplats, som ifall de är nyinflyttade på orten även socialt. Lasarettet i Motala föreslogs vidareutveckla samverkan med medicinska fakulteten vid Linköpings Universitet. Syftet var att LiM ska kunna bli en enhet där patientnära forskning får en tydlig plats. Områden som rehabilitering och vård av äldre nämndes som tänkbara profilområden. Likaså kunde den uttalade viljan att satsa på en utbyggd telemedicinsk tillämpning, liksom viljan att prova annan ny teknik, vara en god utgångspunkt för ett utvecklat samarbete med producenter/leverantörer av sådan här teknik, 6 (8)

10 liksom med innovatörer och teknisk utbildning/forskning på högskolenivå, i syfte att testa och utvärdera olika tekniska lösningar. Som tidigare nämnts borde Motala kunna erbjuda en bra miljö för delar av specialistutbildningen av exempelvis kirurger. Även för andra personalkategorier bedömdes det att LiM skulle kunna erbjuda goda lärmiljöer för verksamhetsförlagd utbildning. I ett innovativt och utvecklingsinriktat klimat är det naturligt att man också bemödar sig om att möta dem som är på väg in i ett vårdyrke, med positiva förtecken. Inte minst för att det kan underlätta framtida rekrytering. ELSA-verksamheten, som handlar om en blockvis allmäntjänstgöring för sjuksköterskor, med handledning, upplevdes också som en viktig komponent för att säkra framtida rekrytering. Sedan förstudien genomfördes har begreppet och regelverket kring universitetssjukvård utvecklats vilket ställer speciella krav utifrån ett akademiskt perspektiv. Fortsatt utveckling, ett designsjukhus samt forskning, utveckling och utbildning Flertalet av de punkter som lyftes i förstudien bedöms fortfarande vara aktuella. Utöver detta så bör regionen försöka få till ett, för LiM, specifikt samarbete med Motala kommun för att skapa ännu bättre rekryteringsmöjligheter av nödvändig kompetens. Sedan förstudien har landstinget övergått till en region med utökat ansvar men också nya möjligheter att vara en aktör i olika delar av den regionala utvecklingen. Detta bör tas tillvara för att på olika sätt utveckla LiM. Forskning är viktig bl a för att det vanligen leder till verksamhetsutveckling. Av den anledningen bör regionen utreda om vissa, för LiM lämpliga, forskningsinitiativ kan förläggas dit. NSV skall få ett uttalat uppdrag att utveckla och testa nya arbetssätt i vården. 8 Säkerställa adekvat tillgänglighet till akuta röntgenundersökningar En viktig del i Inspektionen för vård och omsorg (IVO) s beslut och krav var att vårdgivarens skulle säkerställa god och adekvat tillgänglighet till akuta röntgenundersökningar dygnet runt på LiM. Att det uppfattades som bristande tillgänglighet bedömdes bero på den praxis/kultur som utvecklats vid LiM då det alltid funnits kompetent personal i beredskap för att genomföra akuta undersökningar, även datortomografier, nattetid. Den påvisade bristen åtgärdades av Diagnostikcentrum och chefläkarfunktionen har inte noterat eller erhållit några avvikelser kopplade till bristande tillgänglighet för akut röntgen jourtid på LiM efter detta. 9 Sammanfattning Utvecklingen på LiM har på många sätt varit positiv. IVO har gjort en uppföljande inspektion och noterat att regionen och LiM på ett adekvat sätt åtgärdat de brister som identifierades. Samverkan med US och LiM har stärkts. Utvecklingen inom den specialiserade hemsjukvården och av mobila team inom somatisk vård har i många stycken gått före övriga delar av regionen. Även inom psykiatri har LiM varit en föregångare genom unika mobila lösningar. Utvecklingen har dock påverkats av en rad faktorer som uppkommit efter det att förstudien genomfördas vilka har betydelse för hur delar av planerade åtgärder kunnat genomföras. Utbildningskraven för akutläkare har inneburit att bara en mindre del av ST utbildningen inom akutsjukvård kunnat förläggas till LiM vilket är en faktor som fördröjt bemanningen av akutläkare på LiM. Det framtida behovet av slutenvårdsrehabilitering har blivit mera svårbedömt bl a som följd av satsningen på nya Vårdcentrum i Finspång. Samtidigt har behovet av ökad rehabilitering inom hemsjukvård blivit uppmärksammat och att mera, även specialiserad rehabilitering, i hemmet kommer att krävas om mera specialiserad vård skall flyttas ut från sjukhusen vilket både regionens 7 (8)

11 utredning om Framtidens nära vård och den statliga utredningen Effektiv vård lyfter fram. Här finns en viktig utvecklingspotential för LiM. Det har även blivit alltmer uppenbart att regionen måste ses som ett sjukvårdssystem och att den kirurgiska verksamheten som finns men också diskuteras på LiM är en vital del av kirurgin och ortopedin i hela regionen. Det har också blivit tydligt att en säker akutverksamhet kan upprätthållas genom dagens struktur med hyrjourlinje för kirurgi/ortopedi (som kan bytas ut, när resurs finns, till akutläkare) och ett anpassat destinationsstöd för ambulansverksamheten samt en välfungerande internmedicinsk verksamet. Det är viktigt att understryka att utveckling och förändringar på LiM som helhet måste ske utifrån regionens hela sjukvårdssystem. Det är helt uppenbart att LiM är en absolut vital och nödvändig del av regionens sjukvårdssystem på motsvarande sätt som övriga sjukhus och verksamheter. Det bedöms som viktigt att det fortsatta arbetet följer de intentioner som beskrivs under respektive område. Martin Magnusson Vårddirektör 8 (8)