Sahlgrenska akademin Institutionen för vårdvetenskap och hälsa Specialistutbildning inom kirurgisk vård

Transkript

1 Sahlgrenska akademin Institutionen för vårdvetenskap och hälsa Specialistutbildning inom kirurgisk vård Tentamen Kirurgi I, 6,5 högskolepoäng. Kurskod OM 7000 Obligatorisk kurs i Specialistprogrammet med inriktning mot kirurgisk vård, 60 hp. Skrivningen består av fyra fall och maximalt kan Du få 60 poäng. Varje fall innefattar ett sjukdomsförlopp. Vi vill att Du motiverar dina svar, men begränsar dej. Om baksida används, och oväsentlig information ges, kan detta ge poängavdrag, liksom om text ej kan tydas. Frågorna skall ligga så långt upp på bordet framför dej som möjligt, - upp och ned - och du börjar med att ta det översta bladet och vända det rätt. DET FÅR BARA FINNAS ETT RÄTTVÄNT ARK FRAMME ÅT GÅNGEN! Besvarat ark läggs, upp och ned på kuverten på golvet. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! Fall 1 20 poäng 7 delfrågor sidor 1-6 Fall 2 13 poäng 6 delfrågor sidor 7-10 Fall 3 17 poäng 6 delfrågor sidor Fall 4 10 poäng 5 delfrågor sidor För godkänt resultat krävs 70 % rätt d.v.s. 42 p Lycka till! Låt denna sida ligga kvar på bordet. GLÖM INTE ATT ANGE DITT PERSONNUMMER FÖR VARJE FALL SAMT KODNUMMER PÅ VARJE SIDA!! 1

2 ANGE DITT PERSONNUMMER: FALL 1 Du har fått in en 50-årig kvinna till avdelningen som skall genomgå utredning. Hon har de sista veckorna fått ett sämre allmäntillstånd, efter att ha haft diarre och kräkningar, rikligt med gaser, känt sig uppkörd i buken, diffusa buksmärtor, och trötthet under en period. Hon väger normalt 55kg, men vid kontroll i samband med inskrivning noteras en vikt på 50,5kg. 1.1 Du vill skaffa dej en uppfattning om hur hennes vätskebalans är. Nämn 3 saker Du skall notera avseende vätskebalansen vid din undersökning av patienten (motivera). 1.2 Det är ju uppenbart att hennes gastrointestinala funktion inte är helt normal. Du skall ta en anamnes på hennes avföringsvanor. För att kunna göra det måste du ju förstå vad som händer med födan under dess väg ner i tarmen. Hur påverkas födan av Saliven? Magsaften? Gallan? Tunntarmen? Tjocktarmen? 1.3 Beskriv och motivera vad Du förväntar dej hur avföringen påverkas med hänsyn till tid för intag av föda, och val av föda, utseende av avföring, samt defektationsbehov om hon har En exocrin pancreasdefekt En inflammation i tunntarmen En proctit 2

3 Vid din undersökning noterar Du att hennes At är gott, men hon är trött, har lite dålig hudturgor, torra slemhinnor, och en puls på 95, samt ett blodtryck på 105/60. I bukstatus noteras en uppdriven tympanistisk buk, utan defence, men med lätt metalliska tarmljud, och med s.k. tarmresning. Anamnestiskt har hon nu inte längre någon gasavgång, och har tilltagande buksmärtor av intervallkaraktär. Du bedömer att hon är intorkad. Hennes diarrébesvär har minskat, och hon mår bättre efter att Du hängt en liter dropp, i form av en balanserad elektrolytlösning. 1.4 Med hänsyn till hennes kräkningar, vad förlorar hon för elektrolyter i kräkningarna, och hur förväntar du dej att ph i blodet förändras i och med det? 1.5 Vad måste man misstänka för orsak till hennes bukstatus? 3

4 Dessbättre var kräkningarna inte så profusa, att hon ådragit sig någon metabol alkalos. Cirkulatoriskt har hon inte heller påverkats så mycket att det är rimligt att tänka sig att hon har fått en metabol acidos heller. Hennes bukstatus indikerade att det fanns ett ileus, sannolikt på tunntarmsnivå. Hon genomgår en CT, och som Du ser finns en stor tumör i anslutning till magsäck (S), där det är svårt att avgöra om tumören utgår från magsäck, tunntarm (sb) eller tjocktarm (co). Bifogat finns också mikroskopi från den tumör som togs bort i samband med operation, där man finner en solid tumör utan tecken till körteldifferentiering, d.v.s. utan tecken till att vara adenocarcinom. Man finner att tumören sannolikt utgår från tunntarmen. 1.6 Vad kan det finnas för solida tumörer som utgår från tunntarm, och som inte är adenocarcinom? Nämn 3 olika typer av tumör. 4

5 1.7 PAD visade på en GIST-tumör (Gastro-intestinal stromacellstumör), Vad för typ av medikamentell onkologisk behandling har varit framgångsrik under de senaste åren vid denna tumörtyp? 5

6 Trots tumörens storlek och lymfkörtelmetastaser har patienten nu varit utan återfall under 2 års tid. Hon har behandlats med tyrosinkinasinhibitorn imatinib mesylnate (Gleevec), som har varit effektiv, tack vare att den blockerar stamcellsfaktorreceptorn c-kit. 6

7 ANGE DITT PERSONNUMMER: FALL 2 Du möter en 70-årig man, som kommer upp till din avdelning från akuten, ud obstipation?. Han har en anamnes på några dagars buksmärtor, som nu blivit mer konstanta, och där magen möjligen blivit lite mer utspänd. Smärtorna har lokaliserats mer nertill i buken. I anamnesen framgår att han har det besvärligt med vattenkastningen, att han har högt blodtryck, samt att han behandlas för bronkitbevär (är rökare). Temp 38.1 Fråga: 2.1. Du har läst igenom patientens journal, och tagit emot rapport från ssk på akuten, och behöver nu skaffa dej en snabb uppfattning om patienten, som dessutom ber om smärtstillande. Beskriv vad Du vill undersöka i status, innan han får smärtstillande, och varför. 7

8 I ditt status har Du noterat följande: AT: Lätt smärtpåverkad, temp 38,1. Rosig, och vasoldilaterad med välfylld puls. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 82, inga biljud, blodtryck 160/85. Pulm: Vesikulärt andningsljud bilat, enstaka ronchi bilat. Buk: Symmetriskt lätt uppspänd. Klar ömhet nertill i buken, och med muskelförsvar lokalt vid palpation i vänster fossa. Inga tarmljud vid auskultation. PR: Ampullen tom. Prostata lätt förstorad. För övr u.a. 2.2 Hur tolkar Du bukstatus? 2.3 Nämn 3 frågeställningar som är relevanta för en CT buk på denna patient, som avgör handläggningen under de kommande timmarna. 8

9 2.4 CT påvisar fri gas, inte bara lokalt i vänster fossa, och en förtjockad vägg av sigmoideum. Hans temp har stigit, och han har fått en generell defence. Han går därför till operation, varvid man finner en starkt uppdriven tjocktarm, med en perforation i ett förträngt område i Sigmoideum, där man inte kan avgöra om det rör sig om cancer eller perforerad divertikulit. Vad föreslår Du för operation, och varför? 9

10 Man beslutar sig för att genomföra en Hartmanns operation., d.v.s. en resektion av rektosigmoideum, förslutning av rektalstumpen, samt uppläggning av en colostomi. Patienten återhämtar sig väl, och skrivs ut efter 2 veckor. PAD visar på en T3N1 cancer. 2.5 Vad innebär det att tumören klassas som en T3 N1, d.v.s. vad står T och N för, och vad betyder siffrorna? Ange principerna 2.6 Skall patienten ha någon efterbehandling, och i så fall varför? 10

11 ANGE DITT PERSONNUMMER: FALL 3 Du arbetar som mottagningssköterska på kirurgmottagningen. Det är dagens sista patient, Gunnela, en 56-årig kvinna som samma dag sökt hos distriksläkaren. Distriktsläkaren har ringt in till mottagningen, och så har hon fått en tid för bedömning, Gunnela berättar oroligt att hon noterat en knöl i höger bröst sedan 6 veckor tillbaks. Vid undersökning noterar läkaren att det finns en lätt asymmetri i höger brösts övre laterala kvadrant, viss indragning, möjligen viss värmeökning och en palpabel resistens, drygt cmstor. Läkaren klappar Gunnela lugnande på armen, tittar upp och säger; Ja det här var ju ingen stor förändring. Med trippeldiagnostik, så kommer vi att säkert veta vad det är för förändring inom en vecka, och det finns ju många anledningar till att det kan bli så här. Ja då ses vi nästa vecka. Har Du några frågor, så hör av dej till mottagningen. 3.1 Gunnela blev väldigt lättad och glad över doktorns positiva inställning, Va skönt, jag som varit så orolig: Vad var det han sa? Jag skall komma tillbaks nästa vecka efter trippeldiagnostik. Vad innebär det? 3.2 Vad tänkte doktorn på, frågar Gunnela vidare, vad finns det för anledningar till en sådan här knöl? 11

12 Du arbetar som mottagningssköterska på kirurgmottagningen. Det är dagens sista patient, Gunnela, en 56-årig kvinna som samma dag sökt hos distriksläkaren. Distriktsläkaren har ringt in till mottagningen, och så fått en tid för bedömning, Gunnela berättar oroligt att hon noterat en knöl i höger bröst sedan 6 veckor tillbaks. Vid undersökning noterar läkaren att det finns en lätt asymmetri i höger brösts övre laterala kvadrant, viss indragning, möjligen viss värmeökning och en palpabel resistens, drygt cmstor. Läkaren klappar Gunnela lugnande på armen, tittar upp och säger; Ja det här var ju ingen stor förändring. Med trippeldiagnostik, så kommer vi att säkert veta vad det är för förändring inom en vecka, och det finns ju många anledningar till att det kan bli så här. Ja då ses vi nästa vecka. Har Du några frågor, så hör av dej till mottagningen. När Gunnela kommer tillbaks nästa vecka, har hon genomgått trippeldiagnostik, d.v.s. palpation, biopsi samt mammografi. Det cytologiska svaret säger maligna celler, och på mammografi ser man en stjärnformad centimeterstor tumör med karaktäristika av en malign förändring, precis som doktorn hade förväntat sig, även om han hade svårt att helt utesluta cysta eller annan godartad förändring. Gunnela får nu information om att man tillråder sektorresektion samt sentinel node-mapping. 3.3 Vad innebär operationen avseende bröstet? sentinel node-mapping? 12

13 Två veckor senare kommer Gunnela tillbaks till mottagningen för ett sjuksköterskebesök efter att man gjort en sektorresektion av höger brösts övre laterala kvadrant. Tyvärr visade sentinel node mappingen att man hittade spridning till lymfkörtlarna i armhålan, och man har genomfört en lymfkörtelutrymning. Du skall nu ta blodprover, och kontrollera tecken till komplikationer efter operationen. 3.4 Är det något du skall tänka på när du tar prover på en bröst- och lymfkörtelutrymd patient? 3.5 Vilka komplikationer förekommer och skall gå att upptäcka och därefter behandla genom en undersökning postoperativt efter denna operation. Nämn 3. 13

14 Gunnela kommer nu ånyo tillbaks till kirurgmottagningen. Hennes ärr läker bra, hon har inga tecken till cele i operationsområde, och ingen svullnad eller rörelseinskränkning eller nervstörning i armen. De postoperativa blodproverna, som togs i vänster arm, eftersom hon opererats på höger sida var ok. Hon skall idag få svar på PAD. I PAD noteras att operationen var radkal, att man avlägsnat en 10 mm östrogenreceptorpositiv cancer, samt att det fanns växt i 8/20 lymfkörtlar i armhålan. 3.6 Vilka tre principiellt olika onkologiska behandlingar kan bli aktuella postoperativt för att minska risken för recidiv? 14

15 Gunnela mår idag bra 5 år efter att hon fått strålbehandling för att minska lokalrecidiv, cellgiftsbehandling samt därefter aromatasinhibitorer för att hormonllt minska risken för återkomst. Så här 5 år efter ingreppet är ju risken så låg för återkomst, att hon betraktar sig själv som botad. 15

16 ANGE DITT PERSONNUMMER: FALL 4 Du har fått in en 68-årig man till kirurgmottagningen, som kommer direkt in från gatan, och som säger att han måste ha hjälp. Han har svårt att stå still, klagar över smärtor nertill i buken, samt att han inte kunnat kissa sedan igår kväll. Anamnestiskt har han nog haft flera veckors anamnes på besvär med kisseriet. 4.1 Hur benämner Du patientens tillstånd (tillståndsdiagnos), och vad föreslår Du för omedelbar åtgärd för att lindra hans besvär? 16

17 Du har fått in en 68-årig man till kirurgmottagningen, som kommer direkt in från gatan, och som säger att han måste ha hjälp. Han har svårt att stå still, klagar över smärtor nertill i buken, samt att han inte kunnat kissa sedan igår kväll. Anamnestiskt har han nog haft flera veckors anamnes på besvär med kisseriet. Blodrover togs direkt vid inkomst, och hans urinstämma avhjälptes av en KAD. Det stod 1 liter urin i blåsan. Hans PSA var förhöjt till Vad är PSA, och vad innebär ett förhöjt PSA? 4.3 Föreslå vidare utredning för att säkerställa diagnos hos denna patient. 17

18 Vår 68-årige man hade inte bara ett stegrat Prostata specifikt antigen till 9, utan vidare utredning med ultraljud och biopsi av prostata transrektalt, påvisade en begränsad cancer i prostatan. 4.4 Finns några botande behandlingar av prostatatcancer, och vilken/vilka i så fall? 18

19 Vår 68-årige man har nu opererats för sin prostatacancer (man funderade även över strålbehandling), och kommer tillbaks till mottagningen för kontroll, 3 månader efter operation. 4.5 Vilka vanliga biverkningar av behandlingen vill Du fråga efter, nämn 2: 19

20 Vår 68-årige man var dessbättre lyckligt lottad, och tillhörde inte den majoritet av patienter som blir impotenta efter radikal prostatektomi. Han hade inte heller några inkontinensbesvär eller besvär som tydde på uretrastrikturering, utan han kände sig helt nöjd med behandlingen. Jag hoppas att också Du känner dej nöjd med Din insats, och att Du känner att frågorna var relevanta. Om du vill får Du gärna ge en kommentar angående om Du upplevde att något var mindre bra, för svårt, och förslag till förbätringar etc Skrivfrågornas relevans : Svårighetsgrad: Förslag till förbättringar: 20