Årsrapport 2006 för Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi (GallRiks)

Transkript

1 Årsrapport 2006 för Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi (GallRiks) Svenskt kvalitetsregister för gallstenskirurgi startade den 1 maj 2005 och har därefter varit öppet för anslutning av sjukhus och enheter som bedriver kirurgisk och endoskopisk behandling av gallstenssjukdom. 1. Bakgrund och Syfte Gallsten kan betraktas som en folksjukdom i Sverige och var fjärde till varannan person kommer förr eller senare i livet bilda gallsten i gallblåsan. Många känner inte av sina gallstenar och obduktionsstudier har visat att bara mellan 7% och 43% av alla som utvecklar gallsten blir föremål för operation. För år 2005 finns i socialstyrelsens hälsodataregister kolecystektomier (avlägsnande av gallblåsan) registrerade i sluten vård. S.k. titthålsteknik användes vid 74% av operationerna och konventionell öppen teknik vid 26%. Endoskopisk undersökning av gallgångarna ökar i antal och år 2005 utfördes 3874 undersökningar (ERCP) och 3097 endoskopiska operationer (EPT) i sluten vård. Det är oklart i vilken omfattning båda koderna sätts vid samma ingrepp. Det totala antalet endoskopier kan alltså vara mellan 3874 och 6971 år Både vid operation för sten i gallblåsan och endoskopisk behandling av sten i gallgångarna finns en risk för någon form av postoperativ komplikation på mellan 5 10%. Allvarliga missöden vid kolecystektomi som skadad gallgång eller död drabbar 0,5-1% av patienterna samtidigt som knappt 80% av de opererade blir av med de besvär som operationen avsåg bota. GallRiks syfte är att säkerställa en optimal kvalitet på denna volymmässigt stora verksamhet i Sverige. 2. Deltagande enheter och täckning GallRiks fortsätter växa och under 2006 ökade antalet anslutna enheter från 39 till 51. Antalet registrerade kolecystektomier under 2006 blev 7340 varav 88% utfördes i sluten vård. Om antalet kolecystektomier under år 2005 i socialstyrelsens register över operationer i sluten vård används i nämnaren kan andelen galloperationer som registrerades i GallRiks 2006 beräknas till 55% (0,88 * 7340/11680=0,55). Under året har 4006 ERCP registrerats i GallRiks och av dessa utfördes 86% i sluten vård. Motsvarande beräkning med antalet endoskopiska undersökningar i slutenvårdsregistret för 2005 i nämnaren leder till att mellan 49% och 89% av antalet ERCP/EPT registrerats i GallRiks under 2006 (0,86*4006/6971=0,49 och 0,86*4006/3874=0,89). Av tabell 1 framgår vilka enheter som nu deltar i GallRiks och att spridningen över landet och mellan olika typer av sjukhus är god. 1

2 Tabell 1. Tabellen visar deltagande enheter/sjukhus och i vilken utsträckning man lyckats genomföra 30- dagars uppföljning och registrering av de kolecystektomier som utförts på sjukhuset. Andelen registrerade kolecystektomier redovisas enbart för enheter som deltagit hela året. Andel utförda kolecystektomier som registrerats i GallRiks Andel OP/ERCP som följts upp efter 30-dagar Resultat vid klinikbesök (klinikbesök startar 2007) Sjukhus Alingsås lasarett #DIVISION/0! 100 > 95 % Bollnäs sjukhus #DIVISION/0! 100 Capio St Görans Sjukhus #DIVISION/0! % Centrallasarettet Växjö #DIVISION/0! 100 Danderyds sjukhus #DIVISION/0! 100 < 90 % Eksjö #DIVISION/0! 100 Falu lasarett #DIVISION/0! 100 Uppgift saknas Helsingborg/Ängelholm #DIVISION/0! 99, Hudiksvalls sjukhus #DIVISION/0! 100 Karlskoga #DIVISION/0!! 100 Karolinska Solna #DIVISION/0! 100 Karolinska Huddinge #DIVISION/0! 75, Kristianstad #DIVISION/0! 100 Kungälvs sjukhus #DIVISION/0! 100 KVK Samariterhemmet #DIVISION/0! 100 Landskrona-Lund Landskrona-Malmö #DIVISION/0! 85, Lasarettet i Enköping KC #DIVISION/0! 98, Lindesbergs lasarett Ljungby Lasarett #DIVISION/0! 73, Lunds universitetssjukhus #DIVISION/0! 94, Länssjukhuset i Kalmar #DIVISION/0! 100 Länssjukhuset Ryhov 101, Mora Lasarett Motala lasarett #DIVISION/0! 93, Norra Älvsborgs Länssjukhus 100, Norrköping 105, , Norrlands universitetssjukhus #DIVISION/0! 100 Norrtälje Sjukhus #DIVISION/0! 100 Nyköping #DIVISION/0! 98, Sjukhuset i Lidköping #DIVISION/0! 98, Skellefteå lasarett #DIVISION/0! 100 Stockholms specialistvård SU/Mölndal 37, SU/Sahlgrenska 8, SU/Östra sjukhuset 99, , Sundsvalls sjukhus SÄS Borås 103, SÄS/Skene Södersjukhuset 103, Södertälje lasarett 82, Har inte deltagit hela år

3 Fortsättning tabell 1. Andel utförda kolecystektomier som registrerats i GallRiks Andel OP/ERCP som följts upp efter 30-dagar Resultat vid klinikbesök (klinikbesök startar 2007) Sjukhus Uddevalla sjukhus #DIVISION/0! 68, > 95 % Universitetssjukhuset MAS #DIVISION/0! 80, Uppsala Akademiska Sjukhus #DIVISION/0! 8, % Varbergs sjukhus 83, , Visby lasarett #DIVISION/0! 100 < 90 % Värnamo Sjukhus 107, Västerviks lasarett 95, Uppgift saknas Västerås 96, Ystad lasarett 100, , Östersunds sjukhus 100, , Totalt Sverige 93,17% 94,97% Har inte deltagit hela år Kvalitet och validitet För år 2006 finns 2 validitetsparametrar analyserade och redovisade på enhetsnivå (tabell 1). Antalet kolecystektomier som registrerats i GallRiks jämfört med det antal som rapporterats från sjukhuset till socialstyrelsens hälsodataregister för år 2006 i procent. Detta redovisas enbart för sjukhus som deltagit hela året i GallRiks. Preliminära data har rapporterades från respektive sjukhus och har sedan kompletterats och jämförts med officiell statistik från patientregistret. Andel ingrepp i procent (kolecystektomi och endoskopi) i GallRiks som åtföljs av en 30-dagars uppföljning enligt regelverket. I den sista kolumnen kommer resultatet vid klinikbesök utförda av externa granskare visas. Under 2007 förväntas närmare 50 % av klinikerna att hinna granskas med validering av registerdata mot journaluppgifter. Tabell 1 ger en översiktlig bild av registrets validitet och kvalitet såväl på enhetsnivå som ackumulerat på riksnivå. Bortfallet av galloperationer är preliminärt knappt 7 % bland de kliniker som deltagit hela året och en 30-dagars uppföljning saknas på drygt 5 % av de ingrepp som registrerats i GallRiks. Detta är tillfredsställande med tanke på att bortfallet i huvudsak kan hänföras till några få sjukhus. 4. Inrapportering Registret är Wes-baserat och förutsätter direkt inrapportering i anslutning till åtgärd eller undersökning av patienten. Patientenkäter besvaras i pappersform och registreras av lokal koordinator. En samordnad registrering av enkäter på nationell nivå övervägs. 3

4 Koordinatorn registrerar uppföljningsvariabler vid 30 dagar och vid 6 9 månader efter automatisk uppmaning av registret. 5. Återrapportering Återföring av egna och samlade nationella data för jämförelse sker i form av automatiska standardrapporter on line till deltagande kliniker. På samma sätt får enskilda kirurger sina egna och klinikens samlade data för jämförelse. Bearbetade offentliga årsrapporter publiceras på registrets hemsida och i Svensk Kirurgi. Under mars månad ordnas årligen nationella användarmöten med redovisningar förgående års resultat och analyser. 6. Resultat av analyser, kliniskt förbättringsarbete, måluppfyllelse och publikationer Registret är fortfarande under tillväxt men under 2006 har tillräckligt mycket data samlats in för att motivera en mer bearbetad analys och redovisning. Galloperation (kolecystektomi) Ålder och kön Totalt registrerades 7340 patienter för kolecystektomi i GallRiks under år Av dessa var 5021 (68%) kvinnor med en medelålder på 49 år och 2319 (32%) män med medelålder 54 år (figur 1). Den yngsta som opererades var 8 år och den äldsta 96 år. Det är 8 gånger fler kvinnor än män som opereras för gallsten i åldrarna mellan år medan bland de äldsta nästan lika många män som kvinnor opereras. Ålder Män (n=2319; 32%) Medelålder 54 (15-96) Kvinnor (n=5021; 68%) Medelålder 49 (8-93) Figur 1. Ålders- och könsfördelning bland patienter som genomgått kolecystektomi

5 Vårdtid och veckodag Av alla kolecystektomier görs 12 % som dagkirurgi vilket innebär att patienten skrivs hem några timmar efter operationen (figur 2). Hälften av patienterna (52%) stannar ett dygn på sjukhuset medan 14% behöver vårdas mer än 3 dygn. Medelvårdtiden är 2,34 dagar (median 1 dag). Planerad kolecystektomi utförs till 15% som dagkirurgi och 62% vårdas ett dygn. Medelvårdtiden för planerad kolecystektomi är 1,79 dagar (median 1 dag). Planerad kolecystektom i All Kolecystektomi (planerad och akut) 4% 8% 15% 14% 12% 11% 7% 0 dgr 1 dgr 15% 2 dgr 3 dgr 52% >3 dgr 62% Figur 2 Vårdtid i antal dagar efter planerad kolecystektomi och efter all kolecystektomi. Kolecystektomi utförs alla dagar i veckan men planerade operationer företrädesvis måndag till torsdag. Akuta operationer utförs dubbelt så ofta på vardagar som på helgdagar (figur 3). Antal op Planerad Akut Mån Tis Ons Tors Fre Lör Sön Figur 3. Akuta och planerade kolecystektomier fördelade över olika veckodagar. 5

6 Operatörer Kolecystektomi utfördes under år 2006 av 644 olika operatörer vilket innebär att varje kirurg i genomsnitt gjorde 11 operationer (tabell 2). Fördelningen mellan kirurgerna är dock ojämn vilket framgår av figur 4. En kirurg gjorde 129 kolecystektomier medan 118 kirurger endast utförde en operation var. Antal operationer Kirurg nummer Figur 4 Antal operationer som var och en av de 644 kirurgerna utfört under kirurger gjorde 5 eller fler operationer (max 129 kolecystektomier). En operation var gjorde 118 kirurger. Tiden som åtgår för kolecystektomi är i genomsnitt 88 minuter (median) men vissa kirurger opererar snabbare än andra vilket framgår av tabell 2. Några har en operationstid på under 50 minuter medan majoriteten använder mer än 90 minuter för en kolecystektomi. De kirurger som opererar snabbt utför fler operationer per kirurg än de som opererar långsammare. Tabell 2 Antal (%) kirurger med olika operationstid för kolecystektomi i genomsnitt och antal kolecystektomier dessa utfört under Operationstid i minuter (median) Antal kirurger Antal operationer < (2) (15) (25) (58) Antal operationer per kirurg En fjärdedel (26%) av operationerna har utförts av en kirurg som tidigare gjort färre än 20 kolecystektomier och ytterligare en fjärdedel (24%) har utförts av kirurger med erfarenhet av mellan 20 och 100 kolecystektomier (figur 5). En mindre del (13%) har utförts av 6

7 kirurger med en erfarenhet av mer än 1000 galloperationer. Kolecystektomi har idag en betydande roll i kirurgernas utbildning och träning. 936; 13% 1960; 26% Antal tidigare utförda kolecystektomier 794; 11% 1-20 op 1885; 26% 1759; 24% op op op >1000 op Figur 5. Antal kolecystektomier och den procentuella fördelningen av kolecystektomier som utförts under 2006 av kirurger med olika lång kirurgisk erfarenhet. Erfarenheten mäts i form av antal tidigare galloperationer som kirurgen utfört. Indikation för kolecystektomi Den vanligaste indikationen för kolecystektomi är smärtor orsakade av stenar i gallblåsan (63%) men hos 34% av patienterna har en eller flera komplikationer till gallstenarna tillstött som inflammation i gallblåsan, gallgångar eller bukspottkörtel (tabell 3). Komplikationer som indikation kan vara pågående det vill säga att patienten opereras akut t.ex. på grund av en pågående gallblåseinflammation eller tidigare med en inflammation som läkt ut men nu är anledningen till operationen. Övriga operationer av gallblåsan har gjorts på grund av misstanke om polyp, inflammation utan gallsten etc. Tabell 3. Den huvudsakliga indikationen för kolecystektomi. När gallstenskomplikation föreligger som indikation kan både pågående och tidigare komplikationer samt olika typ av komplikation förekomma samtidigt varför summan av antalet komplikationer (med kursiv stil i tabellen) blir större än Indikation för kolecystektomi Antal (%) Gallstenssmärtor 4609 (63) Gallstenskomplikationer 2531 (34) Pågående akut ko lecystit 1094 (15) Pågående akut pa ncreatit 155 (2) Pågående gulsot/sten i gallgång 564 (8) Tidigare akut kole cystit 849 (12) Tidigare akut pancreatit 448 (6) Tidigare gulsot/sten i gallgång 370 (5) Akalkulös kolecystit 47 (0,6) Misstänkt malignitet/polyp 50 (0,7) Annat 103 (1,4) 7340 (100) 7

8 Operationsmetod Några olika operationsmetoder används för att operera bort gallblåsan. Den vanligaste är laparoskopisk kolecystektomi där operationen genomförs med hjälp av videokamera och smala kirurgiska instrument som kan föras in i buken genom små öppningar i bukväggen. Den traditionella operationen, öppen kolecystektomi, med ett större buksnitt under höger revbensbåge används företrädesvis vid mer komplicerade operationer och om den laparoskopiska metoden inte kan genomföras utan behöver fullföljas öppet s.k. konvertering. En operation som också används är minigalla där ingen videokamera används men där särskilda instrument och teknik gör att det öppna snittet kan hållas kortare än 8 cm. Som framgår av tabell 4 genomförs 85% av planerade och 60% av akuta kolecystektomier med laparoskopisk teknik. Konvertering från laparoskopisk till öppen teknik får göras i 321/4804 (6,7%) av de planerade operationerna och i 260/1507 (17%) av de akuta. En fjärdedel av de akuta och 5% av de planerade kolecystektomierna utförs primärt med öppen kolecystektomi. Minigalla används vid både planerade och akuta ingrepp men i liten omfattning, 4% respektive 3%. En knapp tredjedel, 2071/7340 (28%) av operationerna utförs akut dvs. under samma vårdtillfälle när patienten blivit akut inlagd för sina besvär. Tabell 4. Olika kirurgiska metoder för planerad och akut kolecystektomi. Operationsmetod Planerad Antal (%) Akut Antal (%) Totalt Antal (%) Laparoskopisk kolecystektomi 4483 (85) 1247 (60) 5730 (79) Laparoskopisk konverterad till öppen 321 (6,1) 260 (13) 581 (7,9) Öppen kolecystektomi 242 (4,6) 495 (24) 737 (12) Öppen minigalla (< 8cm hud snitt) 212 (4,0) 63 (3,0) 275 (3,7) Annan (subtotal kolecystektomi) 11 (0,2) 6 (0,3) 17 (0,2) 5269 (100) 2071 (100) 7340 (100) Under operation görs oftast en röntgen av gallvägarna s.k. peroperativ kolangiografi för att u ndersöka om det finns sten i gallgången och för att se att gallvägarnas anatomi är normal. Vid 68% av operationerna genomförs en peroperativ kolangiografi som visar nor mala förhållanden (tabell 5). I vissa fall avstår operatören från röntgen (14%) och i andra misslyckas röntgen trots försök (2,6%). Sten i gallgången påträffas oftare vid akuta (18%) än vid planerade (7,7%) kolecystektomier. Tabell 5. Resultatet av peroperativ röntgen av gallgångarna under planerad och akut kolecystektomi. Peroperativ kolangiografi Planerad Antal (%) Akut Antal (%) Totalt Antal (%) Ej utförd 767 (15) 272 (13) 1039 (14) Normal fynd 3769 (72) 1255 (61) 5024 (68) Sten 404 (7,7) 376 (18) 780 (11) Ofullständig kontrastfyllnad 36 (0,7) 26 (1,3) 62 (0,8) Stenos/tumör misstanke 18 (0,3) 13 (0,6) 31 (0,4) Försökt men ej lyckats 133 (2,5) 61 (2,9) 194 (2,6) Annat 142 (2,7) 68 (3,3) 210 (2,9) 5269 (100) 2071 (100) 7340 (100) 8

9 Sten i gallgången kan orsaka både smärtor och olika typer av komplikationer som gulsot, bukspottkörtelinflammation, infektion i gallgångarna och blodförgiftning. När stenar påträffas vid peroperativ röntgen kan operatören välja olika sätt att hantera dessa beroende på olika lokala förutsättningar, stenarnas storlek och vilken operationsmetod som valts för kolecystektomin. Vid öppen kolecystektomi görs i majoriteten av fallen (78%) ett snitt i gallgången (koledokotomi) för att ta ut stenen (tabell 6). Vid minigalla görs också oftast koledokotomi (46%) och i andra hand förbereds för en endoskopisk åtgärd (postoperativ ERCP) de närmaste dagarna efter kolecystektomi (21%). Vid laparoskopisk kolecystektomi används i hälften av fallen ERCP, antingen peroperativt (25%) före det att patienten väcks ur narkosen eller postoperativt (22%). I en liten andel (3,8%) genomförs laparoskopisk koledokotomi som kräver en mer avancerad laparoskopisk teknik. Vid 12% av fallen med sten i gallgången vid laparoskopisk kolecystektomi väljer operatören att konvertera till öppen operation. I vissa fall är stenarna inte större än att de lämnas utan åtgärd (10%), manipuleras ut i tolvfingertarmen (7,4%) eller tas ut via duktus cystikus (gallblåsegången; 15%). Tabell 6. Olika åtgärder som vidtages när stenar i gallgången påträffas under operation och fördelning av åtgärder vid olika metod för kolecystektomin. När operationen påbörjats laparoskopiskt och öppen koledokotomi vidtagits har operationen också konverterats till öppen metod. Laparskopisk kolecystektomi Öppen minigalla Öppen kolecystektomi Totalt A ntal (%) Antal (%) Antal (%) Antal (%) Förbereder postop ERCP 132 (22) 5 (21) 6 ( 4,2) 143 (18) Ingen perop åtgärd 73 (12) 3 (13) 4 ( 2,8) 80 (10) Lap koledokotomi 23 (3,8) 23 (2,9) Peroperativ ERCP 152 (25) 1 (4,2) 7 ( 4,9) 160 (21) Manipulerad ut i tarmen 48 (7,8) 2 (8,3) 8 ( 5,6) 58 (7,4) Transcystisk stenextraktion 109 (18) 2 (8,3) 7 (4,9) 118 (15) Öppen koledokotomi 76 (12) 11 (46) 111 (78) 198 (25) 613 (100) 24 (100) 143 (100) 780 (100) Komplikationer efter kolecystektomi I GallRiks registreras de komplikationer som kräver någon form av åtgärd eller förlängd vårdtid som inträffar inom 30 dagar. Andelen patienter som efter en kolecystektomi får någ on form av komplikation är 7,2% med en högre andel efter akut (10,6%) än efter en planerad operation (5,9%; tabell 7). Specifika kirurgiska komplikationer som galläckage (1,2%), blödning (0,6%), blodpropp (0,2%), djup infektion (0,9%) och skada på gallgångarna (0,5%) utgör tillsammans knap pt hälften av komplikationerna (tabell 7 och 8). En ny operation krävdes för behandling av komplikationen hos 54 (0,8%) av patienterna. 9

10 Tabell 7. Antal (%) komplikationer av olika slag som registrerats vid 30-dagars uppföljning efter planerad och akut kolecystektomi. Planerade Akuta Totalt (n=4967) (n=1869) (n=6836) Galläckage 47 (0,9) 37 (2,0) 84 (1,2) Blödning 31 (0,6) 12 (0,6) 43 (0,6) Infektion med abscess 36 (0,7) 28 (1,5) 64 (0,9) Trombos/emboli 10 (0,2) 2 (0,1) 12 (0,2) Alla komplikationer 294 (5,9) 199 (10,6) 493 (7,2) Tabell 8. Antalet (%) patienter som drabbats av en gallgångsskada eller avlidit inom 30 dagar kolecystektomi. Eftersom gallgångsskadorna har upptäckts peroperativt och alla dödsfall registreras med automatik från folkbokföringen inkluderar denna tabell samtliga kolecystektomier och inte enbart de som följts upp efter 30 dagar. Planerade Akuta Totalt (n=5269) (n=2071) (n=7340) Skada på gallgång 22 (0,42) 16 (0,77) 38 (0,52) Död inom 30 dagar 1 (0,02) 11 (0,53) 12 (0,16) efter en Dödsfall efter kolecystektomi är ovanligt men dra bbade 12 patienter (0,16%). En patient (0,02%) avled efter en planerad och 11 (0,53%) efter en akut kolecystektomi. Risken för postoperativ död ökar med stigande ålder som framgår av tabell 9. Tabell 9. Fördelning av antalet (%) död sfall inom 30 dagar efter operation för ga llsten vid planerad och akut operation i olika åldrar. Ålder Planerade (n=5269) Akuta (n=2071) Totalt (n=7340) (0,1) 3 (0,8) 4 (0,3) (1,8) 4 (0,6) (3,8) 4 (2,1) Totalt 1 (0,02) 11 (0,53) 12 (0,16) 10

11 Särskilda analyser ) Metoden fundus first vid laparoskopisk kolecystektomi Vid kolecystektomi kan gallblåsan lossas från levern antingen före eller efter att gången mellan gallblåsa n och den gemensamma gallgången (duktus cysticus) delats. Det vanligaste är att kirurgen börjar med att leta ef ter duktus cysticus och efter noggrann dissektion öppnar denna för att rön tga gallgångarna och därmed utesluta att det finns stenar i gallgången och be kräfta att den framdissekerade strukturen är d. cysticus. Vid öppen operation för svår gallblåseinflammation har sedan länge praktiserats att ibland i stället lossa gallblåsan från levern först och därefter identifiera gallgångarna och blodkärlen till gallblåsan. Nyligen har denna metod som kallas fundus first utvecklats för att även kunna användas som metod vid laparoskopisk kolecystektomi. Syftet är att i första hand vid svåropererade patienter t.ex. vid akut gallblåseinflammation minska risken för att behöva konvertera till öppen operation och även minska risken för skador på gallvägarna. Om ultraljudssax används för dissektion vid fundus first är det också visat att tekniken kan medföra kortare operationstid och mindre postoperativa besvär för patienterna. Tekniken visades vid ett symposium under den s.k. kirurgveckan augusti 2006 i Örebro. I registret har det varit möjligt att registrera fundus first för laparoskopisk kolecystektomi sedan mitten av mars Metoden har börjat användas i en ökande omfattning under året som framgår av figur 6. Antal op Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Figur 6. Antal laparoskopiska kolecystektomier där metoden fundus first används under olika månader Flertalet kliniker har använt metoden i enstaka fall, 28 kliniker har gjort färre än 10 operationer med fundus first medan 3 kliniker gjort fler än 50. Sammanlagt har 589 fundus first registrerats i GallRiks Gruppen patienter som opereras med metoden består av en högre andel män, operationen är oftare akut och patienterna opereras i högre utsträckning för en pågående eller tidigare genomgången akut kolecystit än de patienter som opereras med traditionell metod (tabell 10). Peroperativ kolangiografi genomförs i samma omfattning i båda grupperna. 11

12 Tabell 10. Antal (%) män, peroperativ röntgen och indikationer för kolecystektomi där metoden fundus first använts för dissektion av gallblåsan jämfört med traditionell dissektion. Fundus first Traditionell (n=589) (n=3166) Män 201 (34) 925 (29) Peroperativ kolangiografi 472 (80) 2549 (81) Akuta operationer (patienten inlagd akut) 213 (36) 831 (26) Operation för pågående akut kolecystit 114 (19) 382 (12) Operation för tidigare akut kolecystit 88 (15) 331 (10) Metoden används alltså vid svårare operationer där risken för att behöva konvertera till öppen operation är förhöjd. Andelen som konverteras är också hög, 220 av 589 (37%) operationer med fundus first konverterades till öppen operation totalt och bland dem som opererades för akut kolecystit konverterades 72 av 114 (63%). Mot bakgrund av att metoden anses kunna minska risken för konvertering ter sig konverteringsfrekvensen ändå hög. Intrycket att metoden som den används nu inte bidrar till att minska risken för konvertering förstärks av att konverteringsfrekvensen vid laparoskopisk kolecystektomi totalt i registret steg från 8% under första tertialet till 10% under sista tertialet 2006 (tabell 11). Tabell 11. Totalt antal laparoskopiska kolecystektomier och antal (%) operationer med metoden fundus first samt totalt antal (%) operationer som behövde konverteras till öppen operation under varje tertial Jan-April Maj-Aug Sept-Dec Antal operationer (n=6311) Fundus first (n=589) 22 (1) 187 (12) 380 (15) Konvertering (n=581) 179 (8) 159 (10) 243 (10) Antalet skador på gallgångarna är få men förekommer i samma frekvens 4/589 (0,7%) vid fundus first som vid traditionell teknik 19/3166 (0,6%). Slutsats: Metoden fundus first vid laparoskopisk kolecystektomi har börjat användas i ökande omfattning på många kliniker i landet. Som den nu tillämpas minskar den inte behovet av konvertering till öppen metod och eliminerar inte risken för gallgångsskador. Den bör därför utvecklas och utvärderas vidare inom ramen för vetenskapliga studier innan den sprids för allmänt bruk. 12

13 2) Förebyggande antibiotika vid planerad kolecystektomi Risken att drabbas av en postoperativ infektion vid planerad kolecystektomi är relativt låg. Av patienterna som 2006 genomgick en planerad galloperation fick 168 (3,4%) antibiotikabehandling insatt under det postoperativa förlop pet för en misstänkt infektion och hos 36 (0,7%) diagnostiserades en postoperativ abscess (varhärd). Antibiotika används ibland vid kolecystektomi för att före bygga att en infektion tillstöter i det p ostoperativa förloppet (profylax). Vid profylax ges antibiotika upp till ett dygn i anslutning till operation. I vissa fall anses att en längre antibiotikabehandling (terapi) är nödvändig. Under 2006 fick 1435 av 5269 (27%) patienter antibiotika vid en planerad kolecystektomi (tabell 12). Tabell 12. Antibiotikabehandling vid planerad kolecystektomi. Nej Profylax (1 dygn) Terapi (>1 dygn) Totalt Antal patienter (%) 3834 (73) 1284 (24) 151 (3) 5269 Antibiotika vid planerad galloperation används i mycket olika omfattning vid olika kliniker och andelen patienter som får antibiotika varierar mellan 0% och 98% (figur 7). De kliniker som utfört minst 20 planerade galloperationer är i diagrammet sorterade i stigande ordning efter hur hög andel av patienterna som fick antibiotika i samband med ope rationen. De kliniker som ger flest patienter antibiotika (Hög antibiotika klinik) gjorde sammanlagt 2610 galloperatione r och vid 1121 (43%) av dessa fick patienten antibiotika i förebyggande syfte. Under det postoperativa förloppet behövde 80 (3,1%) av dessa patienter behandling med antibiotika fö r en postoperativ infektion och hos 18 (0,69%) diagnostiserades en abscess. De kliniker som ger relativt få patienter antibiotika ( Låg antibiotika klinik) har gjort 2612 galloperationer och vid 302 (12%) av dessa operationer fick patienten antibiotika. Vid den postoperativa uppföljningen har 87 (3,3%) av dem behövt behandling med antibiotika för en postoperativ infektion och hos 18 (0,69%) har en abscess uppträtt. 13

14 Antibiotika vid planerad kolecystektomi Profylax Terapi Hög antibiotika klinik n=2610, antibiotika vid operation 1121 (43% ) A ntibiotika postop=80 (3,1% ) A ntal abscess = 18 (0,69% ) Klinik Låg antibiotika klinik n=2612, antibiotika vid op 302 (12% ) A ntibiotika postop=87 (3,3% ) A ntal abscess = 18 (0,69% ) 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 Andel pat m ed antibiotika Figur 7. Andelen patienter som får antibiotika vid kolecystektomi vid 44 olika kliniker som under år 2006 utfört fler än 20 planerade galloperationer. För att ytterligare belysa detta jämförs i figur 8 de fyra kliniker som ger flest patienter antibiotika med de fyra som nästan aldrig ger antibiotika. Vid hög antibiotika klinikerna fick 562 (78%) av 718 patienter och vid låg antibiotika klinikerna fick 5 (1%) av 346 patienter antibiotika vid operation. Vid hög antibiotika klinikerna fick 8 (1,1%) av patienterna en abscess och 32 (4,5%) behövde antibiotikabehandling postoperativt jämfört med 3 (0,9%) abscesser och 9 (2,6%) patienter med antibiotikabehandling postoperativt vid låg antibiotika klinikerna. 14

15 Antibiotika vid planerad kolecystektomi Profylax Terapi Hög antibiotika klinik n=718, antibiotika vid op 562 (78% ) A ntibiotika postop=32 (4,5% ) A ntal abcess = 8 (1,1% ) Klinik Låg antibiotika klinik n=346, antibiotika vid op 5 (1% ) A ntibiotika postop=9 (2,6%) A ntal abscess = 3 (0,9% ) 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 Andel pat m ed antibiotika Figur 8. Andelen patienter som får antibiotika vid kolecystektomi vid de 4 kliniker som oftast ger antibiotika vid kolecystektomi jämfört med de 4 kliniker nästa aldrig ger antibiotika vid kolecystektomi samt antal postoperativa abscesser och antal patienter som behövde behandlas med antibiotika under det postoperativa förloppet. Detta innebär att infektionskomplikationer efter en planerad kolecystektomi är lika vanliga bland de patienter som opereras vid kliniker som ger en hög andel profylaktisk antibiotika som de som opereras vid kliniker som ger en låg andel profylaktisk antibiotika. Slutsats: Antibiotika i förebyggande syfte vid planerad kolecystektomi minskar inte risken för postoperativa infektioner. 15

16 3) Skador på gallgångar och peroperativ kolangiografi En skada på gallgången vid operation för gallsten uppkommer relativt sällan men när den inträffar kan den få mycket allvarliga konsekvenser för patienten. I 2006 års databas finns totalt 38 (0,52%) sådana skador registrerade varav 27 (0,37%) är av en lindrigare art där inte någon del av gallgångens vägg gått förlorad vilket gör att denna skada kan åtgärdas på ett enklare sätt (tabell 13). Hos 11 (0,15%) patienter var däremot skadan allvarlig med förlust av en väsentlig del av gallgångens vägg vilket ofta kräver en mer avancerad kirurgisk reparation och kan medföra negativa konsekvenser för patienten även på lång sikt. Tabell 13. Antal (%) skador på gallgångarna med respektive utan väggförlust i gallgången i förhållande till om röntgen av gallgångarna utförts under operation (peroperativ rtg) eller inte. Skada utan Skada med Totalt väggförlust väggförlust Peroperativ rtg (n=6301) 27 (0,43) 6 (0,10) 33 (0,52) Ingen peroperativ rtg (n=1039) 0 5 (0,48) 5 (0,48) Alla kolecystektomier (n=7340) 27 (0,37) 11 (0,15) 38 (0,52) Det pågår en debatt om röntgen av gallgångarna under operation (peroperativ kolangiografi) kan minska risken för att en skada på gallgången ska inträffa. Analysen av data för 2006 tyder på att risken för att åstadkomma en gallgångsskada är lika stor oavsett om en röntgen av gallgångarna utförs under operation eller inte (0,52% jmf 0,48%; tabell 13). Däremot verkar andelen allvarliga skador på gallgången bli lägre (0,1% jmf 0,48%) om en peroperativ kolangiografi utförs. Om röntgen inte kunnat synliggöra gallgångarna tydligt är risken att skada gallvägarna mycket hög, 6 av 62 (9,7%) patienter där röntgen visade en ofullständig kontrastfyllnad drabbades av en gallångsskada (tabell 14). Hälften av dessa fick en allvarlig skada, medan endast en patient av 5024 (0,02%) som hade en normal peroperativ röntgen fick en allvarlig gallgångsskada. Tabell 14. Antal (%) skador på gallgångarna med respektive utan väggförlust i gallgången i förhållande till om röntgen utförts och om röntgen visat ofullständig fyllnad av gallträdet. Skada utan väggförlust Skada med väggförlust Totalt Normal peroperativ rtg (n=5024) 11 (0,22) 1 (0,02) 12 (0,24) Ofullständig fyllnad vid peroperativ rtg (n=62) 3 (4,8) 3 (4,8) 6 (9,7) Ingen peroperativ rtg (n=1039) 0 5 (0,5) 5 (0,5) Slutsats: Med tanke på att registrets kvalitet ännu inte är validerat fullt ut ska slutsatser från dessa registerdata dras med försiktighet i synnerhet när det gäller som faktorer med små tal som t.ex. gallgångsskador. Dock förefaller en peroperativ röntgen av gallgångarna kunna minska risken för allvarliga gallgångsskador. Om röntgen visar ofullständig 16

17 kontrastfyllnad av gallgångarna bör röntgen kompletteras och anatomin klarläggas extra noggrant. 17

18 ERCP (Endoskopisk Retrograd Cholangio- Pancreaticografi) Ålder och kön Totalt registrerades 4006 ERCP utförda på 3101 patienter under år För 2433 (78%) patienter behövdes endast en ERCP utföras medan 668 (22%) patienter fick genomgå flera undersökningar (upp till 8 ERCP). Av de 4006 undersökningarna utfördes 2221 (55%) på kvinnor med en medelålder på 69 år och 1785 (45%) på män med medelålder 68 år (figur 9). Den yngsta som genomgick en ERCP var 7 år och den äldsta 100 år. Ålder Män (n=1785; 45%) Medelålder 68 (13-100) Kvinnor (n=2221; 55%) Medelålder 69 (7-100) Figur 9. Ålders- och könsfördelning bland patienter som genomgått en ERCP. De vanligaste indikationerna för att utföra en ERCP är misstanken om att det finns ett hinder i gallgångarna som orsakat gulsot (29%), infektion i gallgångarna (9,1%), bukspottkörtelinflammation (6,4%) eller en sten som redan påvisats med annan diagnostisk metod (25%; tabell 15). Dessa orsaker svarar tillsammans för c:a 70 % av undersökningarna. Hantering av tidigare insatta stentar i gallvägarna (rör av plast eller metall för att hålla gallflödet uppe) som oftast används vid tumörsjukdom utgör 10% och annan undersökning för en känd malignitet svarar för 5,9%. ERCP görs ibland efter en kolecystektomi vid misstanke om att det uppstått ett läckage av galla från gallgångarna. Denna indikation svarar för en mindre del av undersökningarna (2,8%). 18

19 Tabell 15. Indikationer för att utföra ERCP. Antal (%) Gulsot, leverprov med stasvärden 1160 (29) Känd sten i koledokus 1015 (25) Akut kolangit/sepsis 366 (9,1) Akut pancreatit 256 (6,4) Kronisk pancreatit 85 (2,1) Skleroserande kolangit 28 (0,7) Misstänkt galläckage efter operation 111 (2,8) Känd malignitet 235 (5,9) Stentdysfunktion/stentextraktion 412 (10) Annat 338 (8,4) 4006 (100) Behovet av en ERCP uppstår ofta oväntat och 2695 (67%) av alla ERCP utfördes efter att patienten blivit akut inlagd för sina besvär medan 1311 (33%) kunde utföras som en planerad åtgärd. ERCP utförs i mycket liten omfattning på helgdagar vilket innebär att även akuta undersökningar i de flesta fall skjuts upp till efterföljande vardagar (figur 10). Antal ERCP Planerad Akut Mån Tis Ons Tors Fre Lör Sön Figur 10. Akuta och planerade ERCP fördelade på olika veckodagar. Endoskopister Undersökning och behandling med ERCP utförs i de flesta fall av läkare inom kirurgisk verksamhet. Under 2006 gjorde 103 olika kirurger totalt 4006 ERCP. I genomsnitt utförde läkarna 39 ERCP var men spridningen mellan dem är stor vilket framgår av figur 11. En läkare har gjort 211 ERCP medan 11 har utfört en ERCP var. 19

20 Antal ERCP Endoskopist num m er Figur 11. Antal ERCP som var och en av de 103 läkarna utförde under år Läkare som utför ERCP har generellt en stor erfarenhet av ingreppet. Läkare som tidigare utfört mellan 100 och 1000 ERCP utförde 43% av undersökningarna och läkare som tidigare gjort fler än 1000 ERCP utförde 27% av undersökningarna under år 2006 (figur 12). 1084; 27% 456; 11% 495; 12% 1225; 32% 733; 18% A ntal tidigare utförda ERCP >1000 Figur 5. Antal ERCP och den procentuella fördelningen av dessa som utförts av kirurger med olika lång erfarenhet. Erfarenheten mäts i form av antal ERCP som läkare tidigare utfört. Fynd vid ERCP. Det resultat som en undersökning med ERCP mynnar ut i kan delas upp i två huvudgrupper godartade sjukdomar som i huvudsak utgörs av gallsten och 20

21 förträngningar (stenoser) i gallvägarna som oftast orsakas av tumörsjukdom. Undersökningen kan också utfalla helt normal dvs. enbart vara diagnostisk. Eftersom ERCP är en invasiv undersökning som medför risker för komplikationer strävar man efter att använda andra metoder för att ställa diagnos och använda ERCP enbart då det krävs någon form av endoskopisk behandling. För att genomföra en röntgen vid ERCP krävs att en tunn plastkateter förs in i gallgången (ERC) och bukspottkörtelgången (ERP). Att föra katetern in genom mynningen till gångarna benämns kanylering. I 110 (7,2%) fall misslyckades läkaren att genomföra en sådan kanylering av gallgången (tabell 16). Av tabell 16 framgår också att 447 (11%) av undersökningarna under 2006 inte påvisade något sjukligt utan betraktades som normala. I drygt en tredjedel (35%) av undersökningarna påvisades en eller flera stenar och i knappt en tredjedel (30%) har patienten en eller flera stenoser i gallgångarna. Tabell 16. Resultat vid ERC. Antal (%) Normal undersökning 447 (11) Sten i gallgångarna 1392 (35) Stenos I gallgångarna 1192 (30) Misslyckad kanylering 287 (7,2) Ej försökt kanylera gallgången 110 (2,7) Övrigt 578 (14) 4006 (100) Undersökning av bukspottkörtelgången (ERP) görs inte lika ofta som undersökning av gallgången (ERC). Vid 2856 (71%) av 4006 undersökningar gjordes inget försök att kanylera gången (tabell 17). Sten i bukspottkörtelgången påträffades i 24 (0,6%) fall och förträngningar/vidgning av gången i 155 (3,7%) fall. Sådana förändringar tyder oftast på att en kronisk bukspottkörtelinflammation föreligger. I 57 (1,4%) fall misslyckades kanyleringen av bukspottkörtelgången. Tabell 17. Resultat vid ERP. Antal (%) Normal undersökning 447 (11) Sten i bukspottkörtelgången 24 (0,6) Stenoser/vidgning av bukspottkörtelgången 165 (4,1) Cysta i bukspottkörteln 47 (1,2) Misslyckats kanylera bukspottkörtelgången 57 (1,4) Ej försökt kanylera bukspottkörtelgången 2856 (71) Övrigt 410 (10) 4006 (100) Åtgärder vid ERCP Vid de flesta ERCP behöver ett kirurgiskt ingrepp utföras för att vidga öppningen till gallgången/bukspottkörtelgången. Detta innebär som regel att operatören med en tunn metalltråd som kopplats till en strömkälla med högfrekvent elektrisk ström skär igenom slutarmuskeln (sfinktern) som sitter i den delen av gall- och bukspottkörtelns gång som genomkorsar tarmväggen (=EST). Detta förutsätter att öppningen först kanylerats med en 21

22 trådförsedd kateter och vid 55% av undersökningarna genomfördes en EST efter lyckad kanylering (tabell 18). I 147 (3,7%) fall krävdes en genomskärning av väggen till gallgången med en speciell nål för att kunna kanylera, s.k. precut innan EST kunde utföras. Vid 130 (3,2%) misslyckades kanyleringen trots att en precut utfördes. Vid en fjärdedel (27%) vidtogs inget kirurgiskt ingrepp mot sfinktern. Tabell 18. Åtgärder mot slutarmuskeln (sfinkter Oddi). Antal (%) EST 2209 (55) Precut+EST 147 (3,7) Precut 130 (3,2) Enbart dilatation av spinktern 5 (0,1) Är tidigare sfinkterotomerad 450 (11) Inget ingrepp mot sfinktern 1065 (27) 4006 (100) När stenar påträffas i gallgången tas dessa ut genom den vidgade öppningen i gallgången till tarmen. Detta görs oftast med hjälp av en ballongkateter (54%) eller en utfällbar korg (11%; tabell 19). Ibland måste en sten delas i mindre bitar för att kunna tas ut. I 58 (4%) fall har då en mekanisk stenkross använts. Bland övrigt i tabell 19 finns avlastning med hjälp av stent för att undvika gulsot och motverka infektion i gallgångarna på grund av stenar som då inte kunnat tas bort. Tabell 19. Olika metoder för åtgärd av sten i gallgången. Antal (%) Ballong 740 (54) Ballong + Korg 238 (17) Korg 157 (11) Mekanisk stenkross 58 (4) Stent, övrigt 199 (14) 1392 (100) Den vanligaste anledningen till användning av stent i gångarna är dock för behandling av stenoser av både malign och benign orsak. Huvuddelen av stentarna är av plast som är billigare och lättare att senare ta bort. Metallstentar är expanderbara vilket innebär att de består att ett rörformat metallnät som har en kraft inbyggd i materialet så att det när det är inlagt strävar efter att bli c:a 10 mm i diameter. Det gör att dessa efter en kort tid kan vidga stenoser till en större vidd och därmed förbättra gallflödet. Metallstentar behåller en god funktion betydligt längre än plaststentar. Metallstentar kan vara täckta med en tunn plastfilm som förhindrar inväxt av tumör etc. Under år 2006 användes 1366 stentar varav 1095 (80%) av plast, 112(8%) täckta och 159 (12%) icke täckta metallstentar (tabell 20). Metallstentar används nästan uteslutande för stenoser. 22

23 Tabell 20. Antal (%) stentar av plast, täckt metall och icke täckt metall vid olika tillstånd. Plast Täckt metall Ej täckt metall Totalt Stenoser 658 (73) 95 (11) 148 (16) 901 (100) Stenar 263 (98) 2 (1) 4 (1) 269 (100) Övrigt 174 (89) 15 (8) 7 (4) 196 (100) 1095 (80) 112 (8) 159 (12) 1366 (100) Det räcker oftast med en stent (86%) men ibla nd läggs två (11%) eller flera stentar in vid samma tillfälle (figur 6). 1025; 86% 127; 11% 21; 2% 6; 1% Figur 6. Antal stentar som läggs in vid ERCP. Sammanlagt har 1366 stent har lagts in vid 1179 ERCP. Komplikationer Komplikationer som inträffar inom 30-dagar efter ERCP registreras om de varit åtgärdskrävande eller föranlett förlängd vårdtid. Ibland genomförs flera ERCP på patienten inom 30 dagar vilket försvårar redovisningen av vilka komplikationer som orsakats av vilken undersökning. Här redovisas därför enbart komplikationer efter de ERCP som är den enda åtgärden inom den 30-dagars period som uppföljningen avser. Vid 249 (8,5%) av 2927 sådana ERCP har någon komplikation upptäckts i efterförloppet (tabell 21). Bukspottkörtelinflammation (definierad som amylas mer än 3 gånger normalgränsen samt buksmärtor som varat mer än 24 timmar) inträffade hos 81 (2,8%) patienter och blödning (blodtransfusion eller reoperation) hos 21 (0,7%). Efter ERCP som gav normalt fynd inträffade komplikationer i samma utsträckning (8,5%) som efter icke normal ERCP (tabell 21). Andelen som fick pancreatit (4,6%) och blödning (0,9%) var inte heller lägre än för övriga ERCP. Det är sannolikt att en del av de ERCP 23

24 som gav normalfynd kunde utretts med annan icke invasiv metod med mindre risk för komplikationer. Tabell 21. Antal (%) komplikationer i förhållande till resultat av ERCP-undersökningen. Normal ERCP fynd Totalt antal 30-dgr Pancreatit Blödning Ja (351) 30 (8,5) 16 (4,6) 3 (0,9) Nej (2356) 188 (8,0) 51 (2,2) 15 (0,6) Oklart (220) 31 (14) 14 (6,4) 3 (1,4) Totalt (n=2927) 249 (8,5%) 81 (2,8) 21 (0,7) Komplikationer uppstår i olika omfattning beroende på vilken teknik som behöver användas för att kirurgiskt vidga öppningen. Sfinkterotomi med trådpapillotom ökar inte risken för komplikationer medan tillägg av precut förfaller öka risken för både pancreatit och blödning (tabell 22). Av 72 patienter med en precut som inte kunde fullföljas med en sfinkterotomi drabbades 11 (15%) av någon komplikation och 6 (8,3%) fick en pancreatit. Tabell 22. Antal (%) komplikationer i förhållande till kirurgisk åtgärd mot sfinktern. Totalt antal Pancreatit Blödning 30-dgr Sfinkterotomi (n=1712) 143 (8,4) 49 (2,9) 13 (0,8) Precut + sfinkterotomi (n=116) 10 (8,6) 4 (3,4) 2 (1,7) Enbart precut (n=72) 11 (15) 6 (8,3) 1 (1,4) Övriga (n=1027) 85 (9,3) 22 (3,4) 5 (0,7) Totalt (n=2927) 249 (8,5%) 81 (2,8) 21 (0,7) En svår ERCP kan ta lång tid att utföra men risken för att orsaka en komplikation verkar också öka med undersökningstidens längd. Efter en ERCP som tagit mer än 45 minuter att genomföra är risken för en pancreatit dubbelt så hög (5,1%) jämfört med en ERCP som tagit mindre än 45 minuter (2,1%; tabell 23). Tabell 23. Antal (%) komplikationer i förhållande till undersökningstidens längd. Totalt antal Pancreatit Blödning 30-dgr < 45 min (n=2264) 177 (7,8) 47 (2,1) 17 (0,8) > 45 min (n=663) 72 (10,9) 34 (5,1) 4 (0,6) Totalt (n=2927) 249 (8,5%) 81 (2,8) 21 (0,7) Mortalitet Dödsfall efter ERCP förekommer men behöver inte vara en direkt följd av ingreppet utan kan vara relaterad till grundsjukdomens utveckling. För att beräkna mortaliteten efter ERCP används enbart de undersökningar som är en indexåtgärd i GallRiks d.v.s. den ERCP som genererar en 30-dagarsuppföljning. Om flera ERCP utförts under 30 dagar 24

25 efter den första ingår dessa ej i beräkningen. Om ett dödsfall inträffat inom en 30-dagars period under vilken flera ERCP gjorts skulle detta dödsfall annars få för stor påverkan på utfallet av beräkningen. Därför ingår 3400 ERCP i beräkningen av risken för död. Mortaliteten är betydligt högre efter ERCP som utförs med anledning av stenoser (10%) än efter dem som utförs pga. sten (2,2%; tabell 24). Inga dödsfall har under 2006 inträffat på patienter som varit yngre än 70 år och behandlats med ERCP för sten i gallgången. Tabell 24. Fördelnin g av antalet (%) dödsfall inom 30 dagar efter ERCP för sten, stenos samt för hela materialet i olika åldersgrupper. Ålder Sten (n=1194) Stenos (n=1019) Totalt (n=3400) (1,4) (7,9) 3 (1,4) (9,2) 19 (4,4) (6,4) 25 (4,0) (1,9) 33 (10) 63 (7,1) (4,7) 34 (15) 92 (9,6) (3,1) 10 (29) 17 (12) Totalt 26 (2,2) 106 (10) 211 (6,2) 25

26 7. Kliniskt förbättringsarbete Något organiserat förbättringsarbete med utgångspunkt från GallRiks har ännu inte kunnat påbörjas. De resultat som nu föreligger kan dock utgöra en grund för vissa förändringar i val av metoder och rutiner vid gallstenskirurgi. 8. Måluppfyllelse Uppbyggnadsfasen och spridningen av registret till berörda kliniker har fungerat utmärkt och innan 2007 års utgång förväntas över 90% av aktuella kliniker vara anslutna till GallRiks. Registret g år nu in i ett skede där fokus flyttas till åtgärder för validering och kvalitetssäkring av registerinnehållet. Dessutom kommer registrets arbete med att utveckla metoderna för värdering av den upplevda patientnyttan att intensifieras. 9. Publikationer Inga publikationer med utgångspunkt i registerdata förutom årsrapporter har hittills utgått från registret. 26