KVINNORS UPPLEVEL- SER OCH COPINGSTRA- TEGIER VID BRÖSTCAN- CER

Transkript

1 Hälsa och samhälle KVINNORS UPPLEVEL- SER OCH COPINGSTRA- TEGIER VID BRÖSTCAN- CER -EN LITTERATURÖVERSIKT JASMINE HYLKÈN SARAH OLSSON Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskaprogrammet Malmö Juli 2011

2 KVINNORS UPPLEVELSER OCH COPINGSTRATEGIER VID BRÖSTCANCER EN LITTERATURÖVERSIKT JASMINE HYLKÉN SARAH OLSSON Hylkén, J & Olsson, S. Kvinnors upplevelser och copingstrategier vid bröstcancer. En litteraturöversikt. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Av alla kvinnor som blir sjuka i cancer drabbas 29, 2 % av bröstcancer. Mortaliteten har i Sverige emellertid sjunkit och dagens prognos har förbättras vilket resulterat i en 87,8 procentlig fem-års överlevnad av totala incidensen. Syftet med denna litteraturöversikt var att ge en överblick av kvinnors upplevelser samt copingstrategier vid bröstcancer. Vald litteratur har inhämtats från PubMed och CINHAL och härstammar från sex olika länder. Litteraturöversiktens resultat grundar sig på sex huvudteman och fem subteman samt tre framträdande copingstrategier. Individuella faktorer spelar stor roll i hanteringen av sjukdomen bröstcancer. Denna litteraturöversikt uppmuntrar till att vidare forskning mer ska ägna sig åt dessa individuella faktorer. Sjuksköterskan kan med rätt kunskap bidra till ett sjukdomsförlopp med förstärkt autonomi och på så sätt inge denna patientkategori högre livskvalité. Nyckelord: Bröstcancer, copingstrategier, kvinnor, upplevelser 2

3 WOMEN S EXPERIENCES AND COPING STRATEGIES IN BREAST CANCER A LITERATURE REVIEW JASMINE HYLKÉN SARAH OLSSON Hylkén, J & Olsson, S. Women s experiences and coping strategies in breast cancer. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of nursing, Of all women who become ill from cancer affected 29, 2% of breast cancer. Mortality in Sweden has declined and today's forecast has improved, which results would have resulted in an 87.8% five-year survival rate of overall incidence. The purpose of this study was to provide an overview of women's experiences and copingstragies in breast cancer. Selected literature was collected from PubMed and CINHAL and derived from six different countries. Litteraturöversiktens results based on six main themes and five subthemes, and three prominent coping strategies. Individual factors play a major role in the management of breast cancer disease. This literature review encourages further research more to deal with these individual factors. The nurse can with the right knowledge to contribute to a disease process with enhanced autonomy and thus produce this population a higher quality of life. Keywords: Breast cancer, coping strategies, experiences, women 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Patofysiologi 6 Symtom 7 Diagnos 7 Behandlingstyper 7 Prognos 8 Stress, kristillstånd och copingstrategi 8 Olika copingstrategier vid bröstcancer 9 Upplevelsen av en svår livssituation 9 Klinisk betydelse 10 SYFTE 11 Frågeställningar 11 METOD 11 Steg 1: Identifiering, intresseområde och sökord 11 Steg 2: Sökkriterier och begränsningar 12 Steg 3: Databassökning 12 Steg 4: Pågående forskning 13 Steg 5: Första urval från relevanta titlar och abstracts 14 Steg 6: Kvalitetsgranskning 14 RESULTAT 14 Rädsla och chock 15 Nya perspektiv på livet 15 Med en tro på något bättre 17 Förlorad självbild 17 Distansering och undvikande 18 Behovet av stöd och relationer 18 Framträdande copingstrategier 19 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 23 SLUTSATS 26 Förslag till ny forskning 26 REFERENSER 27 BILAGOR 29 4

5 Bilaga 1: Checklista 30 Bilaga 2: Matris 31 5

6 INLEDNING Vid bemötandet av kvinnor med diagnosen bröstcancer är det av stor vikt att ha kunskap om sjukdomen och ge relevant information till patienten, en information som skulle kunna ha en avgörande effekt för kvinnans fortsatta rehabilitering och tillfrisknande. Som patient är det viktigt att få ställa frågor och få dessa besvarade på ett uppriktigt, sympatiskt och konkret sätt. Eftersom många kvinnor med en bröstcancerdiagnos förknippar sin sjukdom med döden, är det viktigt att som sjuksköterska ge den information till kvinnan som konstaterar det enbart är ett fåtal som avlider i sjukdomen. En information som således skulle kunna ge kvinnan en förändrad sjukdomsupplevelse och därmed en förbättrad läkningsprocess (Andersson m fl, 2004). Valt ämne är relevant för allmänsjuksköterskans arbete och bröstcancer är en diagnos som professionen kan stöta på i många vårdsituationer. Därför är det av stor vikt att som sjuksköterska veta hur den livsförändrande sjukdomen upplevs. Ämnets relevans påvisas på ClinicalTrial ( ) webbsida där en studie just nu pågår under en fem års period på hur nydiagnostiserade kvinnor med bröstcancer upplever sitt sjukdomsförlopp. BAKGRUND Bröstcancer är den vanligaste sjukdomen hos medelålderskvinnor i Sverige. Idag ser prognosen betydligt bättre ut än för 40 år sedan med en överlevnad på ca 80 % och en fem års överlevnad på 87,8 %. En kvinna av tio i Sverige riskerar idag att nyinsjukna i diagnosen före 75 års ålder. Bröstcancer är en könsdominerad sjukdom och år 2007 ställdes diagnosen hos 7049 kvinnor respektive 39 män. Av alla kvinnor som drabbades av cancer var det 29,2% som fick diagnosen bröstcancer, vilket gör diagnosen till den mest dominerande gruppen (Socialstyrelsen, 2009). Mellan perioden år har incidensen i bröstcancer ökat från ett insjuknande på cirka 90 personer/ invånare till cirka 145/ invånare. Emellertid har mortaliteten minskat från cirka 40/ invånare till cirka 30/ invånare (a a). Patofysiologi Cancer är ett samlingsnamn för cirka 200 olika sjukdomar. Den gemensamma nämnaren är att cellerna börjar dela sig okontrollerat vilket i sin tur leder till att tumörer bildas i kroppens olika organ. Tumören växer olika snabbt beroende på i vilken kroppsdel den sitter i, men kan således föröka sig och sprida sig till andra organ, då har en metastas uppkommit (Socialstyrelsen, 2009). När en tumör växer utan att tränga in i omgivande vävnad kallas denna benign, godartad tumör. Om den däremot tränger sig in i omgivande vävnad eller sprider sig till andra organ kallas den för malign, elakartad tumör. När kroppens immunförsvar upptäcker cancerceller försöker den i första hand förstöra dessa (Sand m fl, 2007). Men allt 6

7 eftersom att åldern stiger minskar immunförsvarets effektivitet och det är bland annat en orsak till varför äldre personer oftare drabbas av cancer i jämförelse med yngre människor (Sand m fl, 2007). Om förekomst av bröstcancer finns hos mor eller eventuellt systrar är detta en känd riskfaktor för utveckling av bröstcancer. Finns sjukdomen hos fler anhöriga ökar risken ytterligare. Tidig menarche, sen menopaus, sen graviditet och intag av p-piller är också några riskfaktorer. Även övervikt, rökning och ett högt alkoholintag är kända riskfaktorer (Ericson & Ericson, 2008). Symtom De vanligaste symtomen är att kvinnan känner en hård och ömmande knöl som är placerad i antingen armhålan eller bröstet. Det kan även komma blodig och genomskinlig vätska ur bröstvårtan samt utslag, indragningar och rodnader (Socialstyrelsen, 2009). Diagnos Diagnosen ställs genom så kallad trippeldiagnostik där klinisk undersökning, mammografi, vävnadsprov och/eller ultraljud ingår (Socialstyrelsen, 2009). Vid ett misstänkt fynd palperas bröstet och kvinnan får genomgå en röntgenundersökning samtidigt som en mammografi genomförs. Därefter tas det ett vävnadsprov som sedan undersöks för att fastställa diagnosen, detta kallas för bröstpunktion. Vid misstanke om metastasering görs olika undersökningar beroende på var i kroppen som tumören skulle föreligga. En teknik kallad Sentinel node används för diagnostisering av ev. tumörutbredning i lymfkörtlarna (Ericson & Ericson, 2008). Behandlingstyper Nedan får läsaren en kort beskrivning av hur en allmän cancersjukdom respektive hur en bröstcancer behandlas. Behandling vid cancersjukdom Om en cancersjukdom upptäckts innan den hunnit bilda metastaser brukar patienten bli botad genom operation där hela tumören tas bort. Om den däremot har metastaserats är det inte tillräckligt att enbart ta bort den primära tumören, utan fokus riktas mot den sekundära tumören genom exempelvis cytostatika och radioaktiv strålning (Sand m fl, 2007). Behandlig vid bröstcancer Vid bröstcancer finns det olika tillvägagångssätt gällande behandling. Om tumören inte är större än tre till fyra cm används en bröstbevarande kirurgi som också kallas för partiell mastektomi. Denna behandling går att utföra under förutsättningar att det inte föreligger några tecken på tumörutbredning utöver en kvadrant av bröstet. Om det däremot förekommer en betydligt större tumörväxt och om det anses absolut relevant tas hela bröstet bort inklusive all lymfkörtelvävnad i axillen. En sådan kirurgi kallas för mastektomi. De postoperativa besvären är betydligt större vid denna behandlingsmetod och kan orsaka bestående problem med bristande arbetsförmåga (Ericson & Ericson, Besvären förenas med svull- 7

8 nad av armen, rörelseinskränkning, värk, domningar och kraftnedsättning. Efter alla typer av bröstcancerkirurgier ges en postoperativ strålbehandling där det område som tumören suttit på strålas med denna terapiform. Totalt ges cirka 25 behandlingar (Ericson & Ericson, 2008). Vissa cancerceller samt brösttumörer är extra känsliga för östrogen och vid viss stimulering av hormonet genom tumörens östrogenreceptorer ökar tumörens tillväxt. Läkemedel som blockerar cancercellernas östrogenreceptorer så att tumörens tillväxt hämmas kallas för anti-östrogent läkemedel och ett exempel på detta är tamoxifen (Nolvadex). Att behandla med detta läkemedel har visat sig ha en god framgång och den hormonella profylaktiska medicineringen brukar pågå i flera år efter en lyckad kirurgisk behandling i hopp om att förhindra metastasering av bröstcancersjukdomen. När metastaser inte kunnat påvisas varken vid operation eller vid lymfkörtelanalys kan behandlingen avslutas (a a). Prognos Om det föreligger metastaser och tumörvävnad i axillens lymfkörtlar indikerar detta att tumören funnits länge och metastaserats. Denna förekomst är den allra viktigaste när det gäller prognosen av bröstcancer och den avgörs helt och hållet av tumörens utbredning vid diagnostillfället. Trots en tumörtillväxt i armhålan kan prognosen vara god i 10 år efter insjuknandet med en överlevnad på 60-70%. Vid sex eller fler lymfkörtelmetastaser i armhålan sjunker överlevnaden till % (Ericson & Ericson, 2008). Stress, kristillstånd och copingstrategi Coping är en beskrivning på hur människan hanterar en stressfylld situation och nedan beskrivs begreppen tydligare (Reitan & Schöldberg, 2003). Stress Stress kan utlösas vid kriser, svåra livshändelser, sjukdomar, tragedier samt vid dödsfall och är ett samspel mellan en situation och en individ, därmed förklaringen till varför många cancerpatienter upplever sjukdomen som stressande. En stressituation präglas av att individen inte kan komma fram till ett sätt att hantera sin situation vilket skapar kontinuerliga förändringar i copingstrategierna. Det finns två olika sätt att reagera på svåra livssituationer: genom att möta situationen eller försöka förneka den (Reitan & Schöldberg, 2003). Kristillstånd Det finns olika livssituationer som kan utlösa ett kristillstånd. Det kan bero på plötsliga händelser och påfrestningar som innebär ett hot mot ens fysiska existens, sociala identitet/ trygghet eller ens grundläggande möjlighet till att få en tillfredställande tillvaro. En psykisk kris är en påfrestande och smärtsam erfarenhet hos en person. Den kan leda till att personen utvecklas och förstår sina egna resurser och begränsningar i krisen. Men krisen behöver inte mynna i något bra utan kan även sluta i utanförskap och bitterhet. Vid en kroppförlust blir det ofta psykiska påfrestningar som följd. Den psykiska upplevelsen vid förlusten av organet har en stor betydelse för vilken mening det förlorade organet sen kan komma att få i framtiden för kvinnans identitet. När en kvinna förlorar sitt bröst eller en bit av bröstet kan hon förlora självkänsla (Cullberg, 1975). Om kvinnans självkänsla 8

9 eller identitet är skör uppstår det lättare psykiska reaktioner i form av sorg och ängslan i efterförloppet (Cullberg, 1975). Copingstrategi Coping är en definition på hur människan hanterar den stress som uppstår i relation mellan omvärlden och individen. När kraven som individen upplever överstiger den egna förmågan att hantera dessa används en copingstrategi. Alla människor har olika sätt att uttrycka sig och hantera plötsliga händelser som inträffar i livet. När en person genomgår en krissituation testas dens förmåga att bemöta situationen. Coping är ett allmänmänskligt fenomen som kan förklaras som en individs möjlighet till att klara av och övervinna eller hantera svåra livshändelser. Det är inte detsamma som att lösa ett problem då vissa problem/kriser inte går att lösa, utan där personen bara har möjlighet att hantera situationen för att återfinna kontrollen över sitt eget liv (Langius-Eklöf m fl, 2008). Olika copingstrategier vid bröstcancer Reitan & Schöldberg, (2003) beskriver tre olika copingstrategier vilka läsaren får en inblick i nedan. Känslomässigt orienterad coping Denna coping innebär att individen bearbetar sina känslor och reaktioner kring en svår situation men även av de känslomässiga efterverkningarna som uppstått. Mentala försvarsmekanismer kan hjälpa den drabbade till att behålla sin motivation och hoppfullhet. Ett förnekande av sjukdomen kan skydda mot den ångest och rädsla som kan uppstå (Reitan & Schölberg, 2003). Kognitiv coping Inhämtning av information, kunskap och förståelse är här en grundläggande faktor. Vid hotfulla situationer behöver individen förändra verkligheten och inge den begriplighet och kognitiv förståelse i mål om att uppnå acceptans och konstruktivt handlande. Individen analyserar och bedömer situationen och försöker mentalt förbereda sig på olika konsekvenser och finner därmed olika sätt att hantera tillståndet på (Reitan & Schölberg, 2003). Problemorienterad coping Genom praktisk handling och viljan att få en fungerande vardag innebär strategin att individen försöker lösa problem genom handling och beteende. De handlingsorienterade krafterna uppkommer när individen medvetet försöker ta kontroll över den nya situationen samt när tiden är mogen för ett aktivt agerande (Reitan & Schölberg, 2003). Upplevelsen av en svår livssituation Eftersom varken symtom eller sjukdomskänsla föreligger mellan diagnos och behandling är den preoperativa fasen svår för kvinnor som drabbas av bröstcancer. De känner sig friska men invärtes är de väldigt sjuka. Därför är det extra svårt vid en sådan diagnos att acceptera den allvarliga sjukdomen. Tiden mellan diagnos och påbörjad behandling är präglade av oro och stora obehagskänslor. Kvinnornas vardag är oviss och dagarna kan vara fyllda med rädslor och dödstankar med ångest därtill (Almås & Myklebust Sörensen, 2002). 9

10 Riskfaktorer och upplevelser En persons förutsättningar att kunna hantera kriser beror på olika faktorer: ålder, kön, personliga kvalifikationer och intressen, krisens omfattning och tidsdimension, tidigare upplevda erfarenheter, personens förhållande till andra personer samt det sociala nätverket. Som ett sätt att skydda jaget har människan olika försvarsmekanismer som jobbar för att dämpa upplevelsen och medvetandet om det skulle visa sig vara ett hot eller en fara mot jaget, men kan också vara till hjälp i vidare bearbetning i en sjukdom. Som sjuksköterska är det av vikt att ha insikt i förloppet och ha förståelse för att varje individ upplever sin sjukdom annorlunda och påverkas på så sätt annorlunda av sin diagnos. Det är det först kroppen som ger signaler att någonting fysiskt är fel, därefter är det patientens förmåga att tolka kroppens signaler som styr hur personen kommer att agera i det som kroppen vill förmedla. Det finns ett samband mellan cancerpatienternas upplevelser av sjukdomen, men varje individ kan ha sina egna upplevelser (Reitan & Schöldberg, 2003). En cancerdiagnos uppfattas av de flesta som liktydigt med lidande, smärta och död (Reitan & Schöldberg, 2003, sid 17). Cancerpatienter uttrycker ofta att de är rädda för att mista kontrollen över sig själva och över att sjukdomen ska bli okontrollerbar. Som sjuksköterska är det av vikt att ha insikt i de olika faser som patienten går igenom i sin sjukdom. Oftast består faserna av: prediagnostiskfas, diagnosisk fas, behandlingsfas, remission, rehabiliteringsfas, återfall av sjukdomen och till sist döden (Reitan & Schölberg, 2003). Lackey m fl (2001) bekräftar i en studie gjord på 13 Afro- amerikaner att äldre inte hade lika starka reaktioner på sin bröstcancerdiagnos eftersom de inte såg sjukdomen ur samma synvinkel. Förlusten av ett bröst eller dess nya form bidrog till att de kände sig mer sexuella samt att relationen till mannen stärktes (a a). Klinisk betydelse Sjuksköterskan ska genom sin kunskap visa empati och förståelse samt bidra till en bättre sjukdomsupplevelse hos en kvinna med diagnosen bröstcancer samt att arbeta förebyggande enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Genom en god patientkontakt och ett bra kommunikationsarbete kan patienten eventuellt påverkas till att välja olika copingstrategier beroende på hur de upplever sin sjukdom och sin krissituation. Genom att lindra lidande, stärka autonomin och självkänslan hos denna patientgrupp kan upplevelserna av det aktuella sjukdomstillståndet hanteras olika (Socialstyrelsen, 2005). Med kunskap och förståelse hos sjuksköterskan om att varje individ är unik och påverkas på så sätt olika av sin diagnos kan en högre kvalité på livet uppnås hos dessa kvinnor (Reitan & Schöldberg, 2003). Genom ökad insikt i patienternas upplevelse ska sjuksköterskan med hjälp av ICN:s etiska koder arbeta för att främja hälsa och lindra lidande (International Council of Nurses, 2006). Enligt Folkhälsoinstitutet ( ) har användning av MI, som är en motiverande samtalsteknik, haft effekt på relativt små patientgrupper vid behandling av cancerpatienter i syfte att öka graden av fysisk aktivitet (a a). 10

11 SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att ge en överblick av kvinnors upplevelser och copingstrategier vid erhållen diagnos bröstcancer. Frågeställningar Hur beskriver kvinnor sin upplevelse av att ha sjukdomen bröstcancer? Vilka copingstrategier är vanliga när kvinnor fått diagnosen bröstcancer? METOD Litteraturstudien är av en kvalitativ ansats där urvalsprocessen sker i sex olika steg inspirerade av Forsberg & Wengström (2008). Utifrån dessa steg definieras olika sökord med formulerade frågor efter att identifiering av olika intresseområden gjorts. Urvalsprocessen i sex olika steg: Steg 1: Identifiering, intresseområde och sökord Steg 2: Sökkriterier och begränsningar Steg 3: Databassökning Steg 4: Pågående forskning Steg 5: Första urval från relevanta titlar och abstracts Steg 6: Kvalitetsvärdering Urvalsprocessen enligt Forsberg & Wengström När ett problemområde definierats och olika reflektioner till valt ämne är gjorda fastställs ett syfte med relevant frågeställning. Identifieringsprocessen påbörjas med att identifiera och definiera olika sökord till litteraturstudien. Sökkriterier, begränsningar i urval, språk och tidsperiod bestäms. Sökningen tar vid i lämpliga databaser och kan även utökas i manuell sökning. För att ta del av pågående forskning inom området görs även sökningar på pågående forskning. Relevanta artiklar väljs ut och författarna läser samtliga abstracts. De titlar som är i enlighet med studiens kriterier väljs ut som i sin tur blir föremål för fortsatt kvalitetsgranskning (Forsberg & Wengström, 2008). Steg 1: Identifiering, intresseområde och sökord Efter att syftet med litteraturstudien var definierat fastställdes sökord och sökkriterier. De olika sökorden var breast cancer, copingstrategies, cancer patients och patients experiences. De sökord som genererade artiklar var breast cancer och patients experiences. MESH-termer som användes i sökningen var coping och 11

12 Breast Neoplasms och gav i PubMed fyra artiklar. Sökorden copingstrategies och cancer patients gav inga artiklar som var i enlighet med syftet. Steg 2: Sökkriterier och begränsningar Innan artikelsökningen påbörjades fastställdes det olika sökkriterier och begränsningar. En begränsning var att artiklarna skulle vara av kvalitativ ansats samt att urvalet skulle bestå av artiklar som publicerats mellan Ytterligare begränsningar var abstracts, nursing journals, humans, female och english. För att en studie skulle inkluderas skulle den vara utförd på kvinnor med en erhållen bröstcancerdiagnos fram till två år in i den postoperativa fasen. Ytterligare inklussionskriterium var att artiklarna skulle vara publicerade i vetenskapliga tidsskrifter. Studier som var gjorda på män exkluderades. Steg 3: Databassökning För att öka artikelsökningens bredd och att inte gå miste om eventuella användbara artiklar gjordes sökningarna individuellt oberoende av varandra och gemensamt. Databaser som användes var CINHAL och PubMed. Sökorden kombinerades med den booleska operatorn AND. Även MESH termerna Breast Neoplasms och coping användes. De mest förekommande sökningarna var breast cancer AND coping och experiences AND breastcancer AND coping. Sökningar med ovanstående sökord gjordes för att få en uppfattning om hur många artiklar som fanns tillgängliga kring aktuellt område samt hur studierna var riktade. Antal träffar som erhölls var mellan 310 till 488 stycken, vilket ansågs vara alldeles för brett. Kombinationen Breast Cancer AND patients experiences gav ett mindre antal träffar och genererade en användbar artikel. Efter att mer kunskap kring området erhållits gjordes fritextsökningar vilket gav ett smalare utbud av artiklar. Fritextsökningen coping strategies in breast cancer gav 52 träffar varav två användbara artiklar till resultatet. Den tionde artikeln hittades först i google school och kunde sedan letas upp i PubMed genom att söka på artikelns titel. Artiklar som inriktade sig på upplevelser kring en viss behandling t ex strålbehandling, exkluderades eftersom de inte var i enlighet med litteraturstudiens syfte. Det förekom även artiklar där författarna hade riktat in sig på hur kvinnors personlighet var före diagnostillfället och hur denna i sin tur påverkat sjukdomsförloppet, vilka också exkluderades. Eftersom att sjuksköterskeyrket innebär att ge en jämställd vård till varje individ ansågs det viktigt att inkludera de artiklar som påträffades med en kulturell ansats. Begränsningar som nämns i steg två förekom i sökningar i CINHAL och PubMed. Tabell 1. Databassökning i CINHAL Databas Sökord Begränsningar Antal träffar CINHAL (27/1-11) (MH "Coping") (MH "Breast Neoplasms") 12 Antal lästa abstract Antal artiklar som ska granskas Antal använda artiklar i resultatet

13 Tabell 2. Databassökning i PubMed Totalt: 5 2 Databas Sökord Begränsningar Antal träffar PubMed (27/1-11) PubMed (3/2-11) PubMed (17/2-11) PubMed (28/3-11) PubMed (13/4-11) breast cancer and coping AND breast cancer Breast cancer and coping AND Breast cancer Breast cancer AND patients experiences Fritextsökning: coping strategies in breast cancer Fritextsökning: Living with breast cancer: its effect on the life situation and the close relationship of women in Brazil. Only items with abstracts, Humans, Female, English, Nursing Journals, Published in the last 10 years Only items with abstracts, Humans, Female, English, Nursing Journals Only items with abstracts, Humans, Female, English, Nursing Journals, Published in the last 10 years Only items with abstracts, Human, Nursing journals, English, Female, Published in the last 10 years Antal lästa abstract Antal artiklar som granskats Totalt: 18 8 Antal använda artiklar i resultatet Steg 4: Pågående forskning Via ClinicalTrials ( ) har en studie på pågående forskning hittats och nämns kort i inledningen. I studien undersöker forskarna nydiagnostiserade kvinnor med bröstcancer under en fem års period (a a). 13

14 Steg 5: Första urval från relevanta titlar och abstracts Vid sökningen av artiklar lästes titlar som ansågs kunde ha material som stämde överens med denna litteraturstudies syfte. Titlar som var intressanta var de som berörde ämnena bröstcancer, upplevelser och coping. När titlar som var i enlighet med denna litteraturstudies syfte påträffades läste författarna även abstract till respektive artikel. Om detta abstract ansågs ha de kriterier som krävdes gick den vidare till fortsatt granskning. När 23 artiklar med relevant abstract var funna lästes samtliga artiklar individuellt. Här framkom det att enbart 14 artiklar motsvarades litteraturstudiens syfte vilket resulterade i att 9 artiklar exkluderades. Urgallringen gjordes först var för sig och sedan gemensamt. Steg 6: Kvalitetsgranskning En kvalitetsgranskning av 14 artiklar gjordes av en kombination av Forsberg & Wengström s (2008) och Friberg s (2006) checklistor för kvalitativa studier (modifierad version) se bilaga 1. Kvalitetsgranskningen lade fokus på artiklarnas syfte och om den kvalitativa metoden var relevant kopplat till syftet. Undersökningsgruppen värderades om den visat sig vara lämplig eller inte i förhållande till forskarnas kriterier samt aktuell datainsamlingsmetod och dataanalys. Författarna granskade hur artiklarnas olika teman, begrepp och kategorier tolkats. En generell utvärdering av studiens resultat gjordes och artiklarna värderades med hög respektive låg kvalité. Formuläret innehåller tio punkter där en artikel kunde få ett eller noll poäng. Totalt antal poäng som en artikel kunde erhålla var tio. När artiklarna granskats bedömdes kvalitén efter en tregradig procentsats: hög I (71-100%), medel II (31-70%) och låg III (0-30%). De artiklar som hade låg kvalité exkluderades från denna studie. Efter kvalitetsgranskningen inkluderades tio artiklar till studien. De artiklar som inkluderats till litteraturstudien har sammanställts och kortfattat beskrivits i bilaga 2. RESULTAT Nedan presenteras resultatet utifrån de sex teman och fem subteman som identifierats under bearbetningsprocessen, se tabell 3. En central del i resultatet var att kvinnorna till en början upplevde stark rädsla för att dö och olika strategier togs sedan vid för att hantera de påfrestande upplevelserna. It is like a big black hole is opened and they fall inside; there are no possibilities of doing anything besides waiting for death (Vargens & Bertero, 2007, s. 473). Tabell 3. Resultatets huvudtema och subtema Huvudtema Subtema Rädsla och chock Dödsångest, Rädsla för recidiv Nya perspektiv på livet Med en tro på något bättre Med bön och en stark tro på gud Förlorad självbild Att förlora ett bröst, Förlusten av hår Distansering och undvikande Behovet av stöd och relationer 14

15 Rädsla och chock Ur valda studier kan rädsla och chock identifieras som en första upplevelse vid en bröstcancerdiagnos. Detta tema skapar en övergripande rubrik där dödsångest och rädsla för recidiv blir följande subtema vilka har identifierats i de olika studierna. Dödsångest För flera av de tio brasilianska kvinnorna i Vargen & Bertero (2007) studie var ordet cancer förknippat med döden. Vid diagnostiseringen hamnade de flesta kvinnorna i en chockfas som genererade rädsla med tankar på att de inom en kort framtid skulle gå döden tillmötes. Om tidigare erfarenhet kring cancer fanns inom familjen förstärktes den nytillkomna diagnosen med ännu mer rädsla för döden. De visste att bortgången skulle infinna sig för alla människor en dag, men med en cancerdiagnos började kvinnorna inse att döden kunde infinna sig fortare än väntat (a a). Resonemanget stärks av Fu m fl (2008) studie gjord på 22 kinesiska kvinnor där det påvisade att i skedet efter diagnostisering var de första upplevelserna chock, oväntat, rädsla samt stress. I Landmark m fl (2001) studie där tio nydiagnostiserade norska kvinnor har intervjuats stärks känsla av att kvinnorna stod med ena foten i graven och ena foten på jorden. Vid sidan av livslusten fanns det även en stor rädsla för recidiv och detta genererade en ökad medvetenhet kring att livet inte varar för evigt. Detta resulterade i många fall att kvinnorna förberedde sina anhöriga på döden (a a). Enligt Landmark & Wahl (2002) var det gemensamt för de 10 nydiagnostiserade norska kvinnorna i studien att de aktiverade en okänd styrka i kampen mot bröstcancerns och rädslan för att dö. De upplevde situationen som en hotande utmaning och att konfronteras med döden. Att kvinnor i den första fasen hamnade i ett chocktillstånd samt fick en stor rädsla inför döden styrker Taleghani m fl (2008) i sin studie gjord på 45 iranska kvinnor. Här framkom det att första reaktionen var kaos inombords och panik samt en maktlöshet med total förlust av kontroll. Tanken på att de sannolikt kunde förlora livet medverkade till en förlust av framtidstro. Föreställningen av hotet och rädslan för döden resulterade i en chock, inte minst när de trodde att de var för unga och hälsosamma för att få diagnosen cancer (a a). Rädsla för recidiv Att kämpa mot negativa tankar var centralt för deltagarna i Landmark m fl (2001) studie. De upplevde ibland ljusglimtar i vardagen men som snabbt kunde slås ner av tanken på att de kanske skulle dö. Minsta lilla smärta i kroppen hos kvinnorna kunde härledas till en eventuell utveckling av metasts. Detta styrks av Taleghani m fl (2006) där en studie gjorts på 19 nydiagnostiserade iranska kvinnor, där påståendet om att använda sig av negativa tankar samt att gråta påstods inte gjorde någon nytta utan tvärtom ökade risken för spridning av sjukdomen. Hopplöshet och rädsla för att cancern skulle förvärras och leda till döden var mest framträdande hos de yngre kvinnorna (a a). De libanesiska kvinnorna stärker detta påstående då de ständigt präglades av tanken på döden och rädslan för återfall (Doumit m fl, 2010 b). Nya perspektiv på livet Enligt Vargens & Bertero (2007) gav cancerupplevelsen kvinnorna nya sätt att se livet på och de stärktes som individer. Kvinnornas värderingar förändrades vilket ledde till att mindre saker, som tidigare tagits förgivna, fick ett nytt värde. Can- 15

16 cern fick de att inse hur underbart livet är. Att leva blev det viktigaste och det spelade ingen roll vad som hände runtomkring (a a). Vänskapliga relationer värdesattes högre efter bröstcancern än tidigare. Cancern resulterade i en mer känslighet, styrka och beslutsamhet. De fick ett mer intensivt levnadssätt där de prioriterade sig själva mer ofta. En ny inre styrka blev centralt där kvinnorna inte gav vika för offerrollen, vilket gav till följd i en återkommande självrespekt och att cancern gav ur ett längre perspektiv ny syn på livet (Vargens & Bertero (2007). All energi gick åt till en evig kamp för livet, något som också Landmark m fl (2001) belyser. Många upplevde en okänd styrka i kampen för livet. Däremot påvisas det i Landmark & Wahl (2002) studie att viljan att leva var som störst i början av sjukdomen då det existentiella hotet var som störst. När det inom en kort tid kunde ske en sjukdomsförändring, exempelvis vid ett uppföljningsbesök, aktiverades en starkare vilja till att leva (a a). I Taleghani m fl (2006) studie var hoppet om att leva framträdande och kvinnorna kände att livet var för vackert för att kastas bort. Detta stärks av Fu m fl (2008) där kvinnorna efter cancern förändrades genom skapa en ny attityd till livet, ta hand om sig själva bättre samt inte låta sig styras av sina humörsvängningar. Taleghani m fl (2008) kunde i sin studie påvisa en ökad positiv attityd samt en bättre tolerans mot svårigheter hos informanterna. Positiva tankar hjälpte kvinnorna i sitt arbete med att lära sig leva med sjukdomen samt i hoppet om tillfrisknad. Det konstaterades också att i hopp om att återfå hälsa samt att leva med sjukdomen var positiva och konstruktiva åtgärder framträdande. Även positiv självintalelse i hopp om att öka uthålligheten i sjukdomen var dominerande (a a). Kvinnorna från den libanesiska studien såg varje dag som en kamp mot sjukdomen och använde sig av positiva copingstrategier (Doumit m fl, 2010 b). Detta resonemang stärks av Fu m fl (2008) där kvinnorna i studien menade på att de fick göra det bästa av situationen samt att de var delaktiga i sin behandling. Det belystes också att de först reflekterade kring sin sjukdom för att sedan gå vidare (a a). Henderson m fl (2003) styrker i sin studie gjord på 66 afroamerikanske kvinnor att en positiv attityd var hjälpande då kvinnorna skulle hantera sin sjukdom. Viljan att leva, både för sig själv och för andra fungerade som en drivkraft i kampen mot bröstcancern. Kvinnorna som hade familjer med framför allt småbarn uttryckte att de behövde leva för sina barn och för familjens skull. De äldre kvinnorna i studien tenderade att uttrycka behovet av att överleva sjukdomen eftersom att de ville se sina barnbarn samt barnbarns barn växa upp (a a). Bond m fl (2010) menar i sin studie gjord på tio kvinnor från USA att drivkraften hos kvinnorna var att få se sina barn växa upp. Den största rädslan hos dessa kvinnor var att på något sätt traumatisera sina döttrar. Några utav kvinnorna ansåg att bröstcancern var en positiv gåva som de hade fått och att de genom sin sjukdom hade fått möjlighet till att förändra sina värderingar. Bröstcancern hade gett kvinnorna en chans till förändring och fått många att börja utbilda sig och leva mer i nuet (a a). Doumit m fl (2010 a) stärker resonemanget till rädslan gentemot döttrar och barnbarn. De libanesiska kvinnorna lade skulden på sig själva och rädslan för att genetiskt etablera sjukdomen i familjen var stor (a a). 16

17 Med en tro på något bättre Landmark m fl (2001) förespråkar i sin norska studie att det är väldigt individuellt hur stor och stark en kvinnas religiösa tro är. Vissa kvinnor fann stöd i sin religiösa tilltro, medan andra inte hade samma religiösa behov i anknytning till sin sjukdom (Landmark m fl, 2001). Med bön och en stark tro på gud I Vargens & Bertero (2007) studie talade de brasilianska kvinnorna för att det ibland känner sig stöttade av gud och menar på att det är gud som tidvis är det stora och förlåtande stödet. Med guds stöd sågs sjukdomen som en tillfällighet där kvinnorna inte klandrade sig själva. En vilja att kämpa för livet in i det sista blev påtagligt (a a). I studierna från de iranska författarna Taleghani m fl (2006), Taleghani m fl (2008) ansåg kvinnorna att sjukdomen var ett test från gud och de såg sjukdomen som en examination och en religiös handling som de skulle passera med stolthet. De menade på att allt i livet var en prövning, sjukdomen var bara en del av prövningen. Kvinnorna i Taleghani m fl (2008) hanterade diagnosen genom att se sin sjukdom som ett andligt öde och ett möte med gud. En andlig tro behölls till gud istället för att döma livet. De bad till gud om hjälp och menade på att han hade högre makt och kraft (a a). Detta styrks av den libanesiska studien gjord av Doumit m fl (2010 b) där alla deltagare oavsett religiös bakgrund såg sin sjukdom som något de fått från gud och som de var tvungna att acceptera eftersom de inte kunde förändra på situationen (a a). Bön i kombination med andlig övertygelse underlättade i de olika faserna i bröstcancern. Vissa kvinnor ansåg att deras relation till gud hade blivit starkare (Henderson m fl, 2003). Förlorad självbild Bröstcancern kan ge upphov till olika förluster som gör att den egna identiteten hotas vilket i sin tur orsakar en förvrängd kroppsbild (Vargens & Bertero, 2007). Att förlora ett bröst Förlusten av ett bröst ledde till att kvinnorna fick en förvrängd kroppsbild. Förlusten genererade en osäkerhet både gentemot den egna självbilden och mot omvärlden. Fokus blev att ständigt försöka dölja bröstcancerdiagnosen. Att gå miste om ett bröst märkte kvinnorna för livet (Vargens & Bertero, 2007). En förlust av bröstet kunde leda till förändrad kroppsbild. Det kunde också förändra kvinnans självbild. Ett bröst förknippades med den kvinnliga identiteten och vid en mastektomi infann sig förändringar kring den egna självbilden. Kvinnligheten hotades vilket gav mindervärdeskomplex. En önskan att dölja förlusten av ett bröst var framträdande i denna studie. Det framkom att exempelvis användning av scarf kunde vara till hjälp att kamouflera förlusten. Mindervärdeskomplexet resulterade i att kvinnorna gömde sig (Landmark & Wahl, 2002). De iranska kvinnorna talar emot detta resonemang då vissa kvinnor ansåg att ett bröst inte var en viktig del av kroppen då de inte uppfyllde en viktig funktion. Bröst innebar skönhet och skönhet kunde ersättas. Dock var det viktigt att känna sig älskad av sin man även med bara ett bröst (Taleghani m fl 2006). Förlusten av hår Trots att det fanns en förberedande tanke om att håret skulle gå förlorat påvisade alla kvinnor det som chockande, upprörande och omskakande av att se det falla. 17

18 Känslan av att förlora något fick kvinnorna att känna sig färdiga med livet (Doumit m fl, 2010 a). Taleghani m fl (2008) kunde påvisa skillnader mellan de yngre och äldre i reaktionen på förlusten. De yngre kvinnorna i studien tänkte mer på sitt utseende som en viktig komponent och reagerade hårt på förlusten medan de äldre inte tog förlusten lika hårt. De yngre kvinnorna var tillfreds med tanken på att leva med bröstcancern, men de psykiska föreställningarna och hoten mot kroppens förluster skapade oro. En förändrad kroppsform drog till sig uppmärksamhet vilket i sin tur ansågs vara stötande, detta kan enligt Taleghani m fl (2008) härledas till kulturen i Iran (a a). Distansering och undvikande De iranska kvinnorna försökte undvika att tänka på sina problem. På så sätt trodde de att detta var ett sätt att förhindra att sjukdomen förvärrades. Genom att låtsas som om ingenting hade hänt utnyttjade kvinnorna guds makt och återfann styrka till att fortsätta kämpa. Efter behandling ville kvinnorna omedelbart ta bort alla tankar som fanns kring om vad de hade genomgått och på så sätt förtränga krisen. Kvinnorna ville istället stärka känslan av att återfå sin hälsa (Taleghani m fl, 2008). Vissa av de afroamerikanska kvinnorna tog avstånd från familj och vänner eftersom de enbart tenderade till att prata om bröstcancern. Negativa människorna tenderade till att få ner deras humör då de bara gav negativa kommentarer kring deras tillstånd (Henderson m fl, 2003). Det kan ses ett liknande sammanhang hos de kinesiska kvinnorna när de i sin coping försökte undvika pessimistiska människor i sin omgivning. Genom egenmotiverande och med ett optimistiskt tänkande höll de sig borta från negativitet. Något som också denna studie påvisade var att kvinnorna undvek att delge information till sin omgivning för att inte skrämma iväg vänner och familj (Fu m fl, 2008). Bond m fl (2010) framhäver att kvinnorna hanterade cancern genom ett avståndstagande och undvikande. I relationen med läkaren försökte de skapa en lättsam stämning och inge ett hopp om att medicineringen skulle leda till tillfrisknad. De försökte skapa ett psykologiskt rum där cancervärlden försvann. Vissa använde sig av sitt arbete som en tillflykt. Andra tog avstånd från tidningar som handlade om bröstcancer. Kvinnorna visste om den brutala verkligheten, men just då ville de inte ta del av den (a a). Behovet av stöd och relationer Landmark & Wahl (2002) påvisade att behovet av socialt stöd antingen kunde vara positivt eller negativt. Det högst värderande stödet kom från de närmaste anhöriga. Den negativa aspekten var att kvinnorna inte ville vara till börda. Kvinnorna var osäkra på hur de skulle kommunicera med sina närmaste. Socialt stöd i form av närhet beskrevs som viktigast för kvinnorna. Stöd från barn och man var en viktig komponent i kampen mot bröstcancern (a a). Likaså stöd i form av en stödgrupp påvisade Landmark m fl (2001) vara positivt. Att knyta an till andra och bilda homogena grupper var mycket framträdande och med detta även kunna relatera till någon som varit i samma situation (a a). Att finna stöd hos personer som genomgått samma sak är något som belyses hos flera författare. I Taleghani m fl (2006) studie var det viktigt för kvinnorna att veta att det fanns fler kvinnor som genomgått exakt samma sak och de fann stöd 18

19 hos dessa (a a). Detta stärks av Doumit m fl (2010 a) och Doumit m fl (2010 b) som påvisade att ett ömsesidigt utbyte av information verkade vara ett stort behov och deltagarna kände ständigt att de behövde få veta mer kring sitt tillstånd. Informationen kunde komma från både behandlande läkare samt av kvinnor som genomgått samma process. Kvinnorna ansåg det viktigt att kunna dela sina erfarenheter med kvinnor som var i början av sin sjukdomsprocess (Doumit m fl, 2010 a; Doumit m fl, 2010 b). Vikten av att ha en god relation till sin man och att han var ett stort stöd i förloppet framhävs. Kvinnorna ansåg också att flera faktorer bidrog till en bättre anpassning till sjukdomen efter chockfasen av behandlingen. Genom att vinna kunskap kring sin sjukdom samt behålla sina dagliga sysslor skapades så småningom en accepterande attityd till sjukdomen. Kvinnorna förträngde även tanken på att cancer var ett existentiellt hot och fortsatte att leva som vanligt (Taleghani m fl, 2008). Kvinnorna i Vargens & Bertero (2007) studie motsäger att mannen skulle vara ett stöd och menar på att de var alltför rädda för döden vilket bidrog till ett mindre stöd till sina kvinnor. Att söka information, bilda stödgrupper och ha ett familjestöd förespråkades av både Bond m fl (2010) och Henderson m fl (2003). Bond m fl (2010) tydliggör också att stöd kunde komma från stödgrupper, familj och nära vänner. Alla deltagare uttryckte att de behövde ett stödjande nätverk. Några kvinnor nämnde att deras män fick dem att känna sig tillfreds. Detta ansågs vara speciellt viktigt under behandlingsfasen vilket stärker ovanstående resonemang (a a). I Henderson m fl (2003) studie ville de afroamerikanska kvinnorna endast delta i stödgrupper som var anpassade efter just afroamerikaner. Där fick kvinnorna möjligheten till att få positiv energi från andra samt uttrycka sig. Många fick motivation till att starta en grupp för kvinnor med sjukdomen. Det var också viktigt att få dela med sig av sin kunskap till vidare forskning. Det har visat sig, att vikten av ett emotionellt stöd hade en positiv påverkan på välbefinnandet. Det var inte själva storleken på gruppen som var det viktigaste utan det viktigaste var att den vara homogen. Det upplevdes tufft att vara i samma stödgrupp med kvinnor som inte befann sig i samma sjukdomsfas som de själva. Kvinnorna fann stöd genom att söka information via internet och blev experter på sin egen sjukdom (a a). De kinesiska kvinnorna fann stöd i att vara delaktiga i sin behandling (Fu m fl, 2008). Framträdande copingstrategier Ur resultatet kan det urskiljas tre olika copingstrategier som användes av kvinnorna med en bröstcancerdiagnos i artiklarna: känslomässigt orienterad coping, kognitiv coping samt problemorienterad coping. Dessa kommer nedan att kort sammanställas urskilt från ovanstående resultat. Känslomässigt orienterad coping Undvikande av bröstcancern genom att dölja de fysiska förlusterna (Landmark & Wahl, 2002). Distansering och undvikande i hopp om att inte förvärra sjukdomen (Taleghani m fl, 2008). Avståndstagande från negativitet (Henderson m fl, 2003; Fu m fl, 2008). Ett avståndstagande kan även ses i Bond m fl (2010) studie. Kognitiv coping Att vara delaktig i sin behandling (Fu m fl, 2008). Informationssökande vilket gav en accepterande attityd till sjukdomen (Taleghani m fl, 2008). Religiösa handling- 19

20 ar (Taleghani m fl, 2006; Taleghani m fl, 2008). Vargens & Bertero (2007) framhäver också gud som ett stöd i sin studie. Socialt stöd i form av anhöriga eller stödgrupper (Landmark & Wahl, 2002; Landmark m fl, 2001; Taleghani m fl, 2006; Doumit m fl, 2010 a; Doumit m fl, 2010 b). Problemorienterad coping Ett förberedande till sina anhöriga om en eventuell bortgång (Landmark m fl, 2001). Att aktivt söka information bidra med hjälp till andra kvinnor (Henderson m fl, 2003; Bond m fl, 2010). DISKUSSION Nedan presenteras en diskussion kring vald metod samt resultat där svagheter och styrkor diskuteras. Metoddiskussion Eftersom syftet med denna litteraturstudie var att undersöka kvinnors upplevelser och copingstrategier vid bröstcancer valdes det att använda redan publicerade artiklar. Ämnet kan beröras genom beskrivning och tolkning av upplevelser och förklarar därmed val av en kvalitativ forskningsmetod. Efter att samtliga artiklar var insamlade och resultaten sammanställda upplevdes det att sökningarna på valda sökord inte gav fler användbara artiklar. Fjorton artiklar valdes ut till kvalitetsgranskning vilket resulterade i tio användbara artiklar. Med detta är denna litteraturstudie enbart en översikt och ämnet har enbart kort hunnit beröras med förhoppning om att väcka ett intresse för ämnet hos läsaren. Metoden hade kunnat utföras som en systematisk litteraturöversikt vilket kanske hade gett ett bredare urval av relevanta artiklar. Detta är en svaghet. Trots att studien inte gör anspråk på att vara en systematisk litteraturstudie har målet varit att genomföra urvalsprocessen på ett systematiserat sätt efter sex olika steg som inspirerats av (Forsberg & Wengström, 2008). Sökkriterier och databassökning Databassökningen har gjorts på artiklar publicerade de senaste tio åren, vilket kan vara en styrka i studien eftersom den har fångat upp den senaste forskningen kring valt ämne. Studier som var gjorda på nydiagnostiserade kvinnor påträffades och valdes att inkluderas eftersom de ansågs kunna styrka denna litteraturstudie. Eftersom att en begränsning var att alla artiklar skulle innefatta abstract och nursing journals kan det ha gått miste om användbara artiklar. Språket begränsades till engelska och detta kan också ha genererat till en förlust av artiklar som gjorts på andra språk. Enligt Forsberg & Wengström (2008) är forskning en färskvara där författaren bör vara uppmärksam på när studierna är publicerade. Det förespråkas att välja studier som är publicerade under de senaste tre till fem åren (a a). Begränsningen i denna studie var artiklar publicerade mellan år vilket kan vara en nackdel eftersom inkluderade studier inte blir så färska som det förespråkas. En styrka med exklussionskriterierna är att litteraturstudien bara fokuserar på kvinnor vilket kan styrka resultatet. Eftersom bröstcancer är en könsdomi- 20

21 nerande sjukdom kan det ses som en styrka att bara rikta sökningen till den dominerande gruppen. Det fanns en teori hos författarparet att män och kvinnor upplever och hanterar en erhållen bröstcancer diagnos olika och därför inkluderades bara kvinnorna. Enligt Forsberg & Wengström (2008) ges det en ökad chans till att beskriva det studerande problemområdet bättre, vilket är en styrka. Efter att resultatet redan var skrivet kunde författarna hitta fler MeSH termer samt andra databaser, sökord som dessvärre inte använts i sökningen. Exempel på MeSH term som missats är: Mammary Neoplasms och exempel på databas som inte används är Cancerlit. Cancerlit är en databas där studierna är gjorda på cancervård. Detta kan ha lett till att litteraturstudien har gått miste om artiklar, vilket ses som en nackdel. Databassökningen gjordes individuellt i de stora databaserna CINHAL och Pub- Med av de båda författarna men det är enbart två artiklar som har används från CINHAL. I efterhand har det framkommit att sökordet patients experiences inte har använts i CINHAL vilket är en svaghet. Likaså har inte MESH termen Breast Neoplasms använts i PubMed och detta kan ha lett till att viktiga artiklar fallit bort. Enligt Polit och Beck (2009) är det vid en litteraturstudie en styrka att göra individuella sökningar efter artiklar. Detta anses öka kvaliteten eftersom artiklar med olika perspektiv kan bindas samman. Dock har inte sökningar gjorts i mindre databaser vilket kan vara en nackdel. De sökningar som gjordes var fritextsökningar där operatorn AND kombinerades med utvalda sökord. Operatorn OR uteslöts eftersom det ansågs ge ett för brett resultat. Operatorn NOT uteslöts eftersom att en kombination med detta sökord skulle begränsa sökningen. Enligt Forsberg & Wengström (2008) används denna operator för att begränsa och ge ett smalare resultat. I fritextsökningarna hittades artiklar som redan var inkluderade i litteraturstudien, vilket blev en bekräftelse på att relevanta artiklar var inberäknade. Dessa genererade även till nya artiklar som annars fallit bort. Olika sökord i kombination med operatorn AND gav sökningen möjlighet att fånga syftet från varierade infallsvinklar och ledde till fler användbara artiklar. Om ett begränsat resultat vill erhållas kan sökningen begränsas till en speciell period och utse en specifik begränsning samt kombinera sökningen med olika sökord. Enligt Forsberg & Wengström (2008) genererar denna metod ett snävare resultat av artiklar. Resultatet har gett artiklar från olika kulturer vilket framhäver ämnet hur en bredare synvinkel, vilket i sin tur kan gynna allmänsjuksköterskans arbete. Emellertid är många artiklar idag publicerade på engelska trots ett annat ursprungsspråk, vilket enbart borde ge en marginell påverkan på resultatet. Artikeln som inte blivit publicerad har valts att enbart ha med i inledningen och inte i resultatdelen. Detta kan ses som en begränsning i denna litteraturstudie men om lusten väcks hos läsaren kan denna översikt vara en intresseväckare till fortsatt forskning inom området. På grund av tidsbrist har det valts att utesluta att göra en empirisk studie. Enligt Polit & Beck (2009) är intervju ett av de mest trovärdiga och respekterade tillvägagångssättet när forskare vill undersöka människors upplevelser. Intervjumetodik gör att forskaren ställs ansikte mot ansikte med sina informanter och kvaliteten anses bli hög (a a). Eftersom det uteslöts att göra en empirisk studie inkluderades 21