Användningen av extrakorpo real

Transkript

1 ECMO Dåtid, nutid, framtid Att ha möjlighet till extrakorporeal ersättning av njurarnas funktion med dialys har vi vant oss vid de senaste decennierna. Med ECMO (extrakorporeal membranoxygenering) kan även lungornas funktion för en tid ersättas på konstgjord väg. I denna översiktsartikel får vi en introduktion till historik, etablering, evidens och framtidsutsikter för denna högtekno logiska behandling som blir alltmer tillgänglig för våra patienter. Det ger utan tvekan nya möjligheter, men innebär också nya och svåra etiska frågor att ta ställning till. Viktor von Bahr viktor.von.bahr@ki.se Stockholm Användningen av extrakorpo real membranoxygenering har ökat kraftigt under 2000-talet, och om nuvarande trend håller i sig kommer snart patienter att ha behandlats med metoden. Samtidigt pekar skeptiker på bristande evidens, farliga biverkningar och inte minst etiska dilemman, liksom skenande kostnader likt de för vissa nya läkemedel. Vad har ECMO för användningsområden och evidens, vad menar vissa med att ECMO kan komma att revolutionera hjärtlungräddningen och bli en självklarhet på alla svenska sjukhus och vad har ECMO med cytostatika och organdonationer att göra? Den här översiktsartikeln syftar till att ta upp några av de här frågorna, med fokus på ECMO för vuxna. Vi börjar med en historisk tillbakablick. Tidig utveckling I efterdyningarna av andra världskriget revolutionerades hjärtkirurgin. USA hade blivit den medicinska forskningens centrum. Tidigare hade det varit brukligt att amerikanska läkare tillbringade ett år eller två i Wien, Berlin, London eller Paris. Nu var förhållandena de omvända. Massiva forskningsinsatser för att kunna massproducera penicillin, framställa kärnvapen och tidiga datorer hade genererat framgångsrika institutioner och gedigen forskningserfarenhet. Nu skulle thoraxkirurgins svåraste gåta lösas hur kan man operera ett slående hjärta? Dr John H. Gibbon Jr. var en ung kirurg från Philadelphia som redan innan kriget hade börjat experimentera med en kardiopulmonell bypass-lösning. Idén hade fötts under ett nattpass på Massachusetts General Hospital i Boston år 1930, där han hade till uppgift att övervaka en patient med massiva lungembolier. Praxis på den tiden var att operera endast som desperat sista åtgärd, när döden annars var omedelbart förestående. Patienten, en nyligen kolecystektomerad kvinna, var således av praktiska skäl placerad på operationsbordet där dr Gibbons uppgift var att mäta puls, blodtryck och respirationsfrekvens var 15:e minut. Från tidig eftermiddag fram till morgontimmarna satt han där, när andningen vid åttatiden på morgonen plötsligen avtog, patienten bleknade, och blodtrycket blev omätbart. Han kallade omedelbart in sin seniora kollega, dr Edward Churchill, som inom loppet av sju minuter öppnade bröstkorgen, inciderade arteria pulmonalis, plockade ut en stor emboli och slöt kärlet (embolektomi ad modum Trendelenburg). Proceduren hade beskrivits i en fallbeskrivning med glatt förlopp från Europa, men man hade ännu inte lyckats få en patient att överleva i USA. Så inte heller den här gången. I sina memoarer har dr Gibbon beskrivit händelsen som en utlösande faktor till idén om den kardiopulmonella bypassen, som han många år senare skulle lyckas utveckla. Så här återberättar han själv episoden 1970: During that long night, helplessly watching the patient struggle for life as her blood became darker and her veins more distended, the idea naturally occurred to me that if it were possible to remove continuously some of the blue blood from the patient's swollen veins, put oxygen into that blood and allow carbon dioxide to escape from it, and then to inject continuously the now-red blood back into the patient's arteries, we might have saved her life. We would have bypassed the obstructing embolus and performed part of the work of the patient's heart and lungs outside the body. 196 SVENSK KIRURGI VOLYM 73 NR

2 Att på konstgjord väg förse kroppen med syrgas och bortfiltrera koldioxid ECMO:s huvuduppgift visade sig lättare sagt än gjort. Man har länge vetat att det i blodets nyansskillnader måste finnas någon substans som lagts till eller tagits bort, som gör ljusrött blod viabelt och mörkrött blod förbrukat. På 1800-talet upptäckte Charles Eduard Brown-Sequard att han kunde få rigor mortis i giljotinerade brottslingars kroppar att tillfälligt försvinna igen, genom att autotransfundera kropparna. Tekniken för oxygenering var enkel han placerade blod i en luftfylld behållare och slog våldsamt på den. Med hjälp av sprutor kunde han sedan återföra det nu något ljusare blodet i sina försökspersoner. Senare utvecklades bland annat bubbel-oxygenatorer, där luft eller syrgas kontinuerligt tillfördes (och bubblade upp genom) blod, som skapade ett visst gasutbyte genom direktkontakt. Problem med luftembolier och att blodet skummades gjorde att tekniken lämnades därhän, men moderna varianter används i begränsad omfattning än idag. Andra försök involverade cross-cirkulation, där exempelvis patientens förälder agerade bypass, och användandet av heterologa oxygenatorer från till exempel aplunga. Dr Gibbon fortsatte efter kriget med sin forskning, och fick teknisk hjälp från bland annat IBM. Parallellt utvecklades hjärt-lungmaskiner vid fyra andra amerikanska institutioner, bland annat av dr Clarence Dennis från Minnesota, som lånat design till sin roterande disk-oxygenator från svenske kirurgen Viking Björk. Tekniken förfinades så pass att dr Gibbon 1953, efter flera misslyckade försök, lyckades operera en 18-årig kvinna med en grav atriumseptumdefekt på Jefferson Hospital i Philadelphia. Mayo-kliniken tog sedermera över utvecklandet av dr Gibbons screen oxygenator, och dödligheten vid operation sjönk från 50 procent år 1955 till 20 procent bara ett år senare och till tio procent år Tio år senare skulle den första tekniskt lyckade hjärttransplantationen utföras i Sydafrika av dr Christiaan Barnard, och utvecklingen kunde ta fart ytterligare. Charles Eduard Brown-Sequard upptäckte på 1800-talet att han kunde få rigor mortis i giljotinerade brottslingars kroppar att tillfälligt försvinna igen, genom att autotransfundera kropparna med manuellt oxygenerat blod. Från hjärt-lungmaskin till ECMO Problemet med hjärt-lungmaskinen var att den vid mer än en timmes användning orsakade hemolys, trombocytopeni, blödningar och sedermera multiorgansvikt. Hemolysen orsakades primärt av direktkontakten mellan syrgas och blod, och på 60-talet utvecklades en membranlunga där ett silikongummi-membran skiljde gas- och vätskefaserna åt. Nu kunde apparaturen användas i dagar till veckor, och 1971 lyckades man för första gången vårda en vuxen patient med extrakorporeal cirkulation, en traumapatient som utvecklat ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrom. En akut, diffus inflammatorisk lungskada av olika genes, där man uteslutit hjärtsvikt som orsak, och som indelas efter grad av hypoxemi). Eftersom det unika med den nya metoden var membran-delen, kom den att kallas extrakorporeal membranoxygenering eller ECMO. Den första lyckade barnpatienten vårdades i Irvine, Kalifornien, USA, av dr Robert Bartlett, som kommit att kallas ECMO:s grundare. Patienten fick namnet Esperanza spanska för hopp och har blivit en symbol för ECMO i USA. Hon lever än i dag, har egna barn och deltar ofta vid ECMO-relaterade konferenser och jubiléer. Sedan dess har metoden utvecklats ytterligare, inte minst tack vare mindre utrustning och heparinbeklädning av kretsloppet, och skiftat från att i första hand användas vid neonatal respiratorisk svikt till att i allt högre utsträckning användas på vuxna patienter. Tack vare medicinska framsteg kan nyfödda som på 90-talet behandlades med ECMO idag vårdas med icke-invasiva metoder såsom högfrekvent oscillatorventilation (HFOV) och inhalerad kvävemonoxid (ino). En modifierad hjärt-lung-maskin Principen vid ECMO-behandling är ganska enkel. Deoxygenerat blod passerar en membranlunga där gasutbytet sker genom diffusion. Blodet pumpas sedan tillbaka till patientens kretslopp, antingen på den venösa SVENSK KIRURGI VOLYM 73 NR

3 sidan vid lungsvikt (så kallad venovenös ECMO eller VV-ECMO) eller på den arteriella sidan vid hjärtsvikt eller kombinerad hjärt-lung-svikt (venoarteriell ECMO eller VA-ECMO). Modifikationer av detta finns, som till exempel VV-ECMO i lågflöde för att som huvudmål vädra ut klodioxid (så kallad ECCO2R) eller arteriovenös ECMO. Blodet värms och tillsätts heparin, och dialys, läkemedel liksom övrig behandling ges parallellt efter behov. Det tål att påminnas om att ECMO inte är en behandling i sig, utan köper tid för kroppen att återhämta sig, antingen med medicinsk hjälp (t ex antibiotika, kirurgi) eller av sig själv (såsom vid exempelvis influensa). Vid hjärtkirurgi använder man sig av en klassisk hjärt-lungmaskin. Via en sternotomi görs central kanylering i aorta och i höger förmak. Fullständig kardiopulmonell bypass är nödvändig, eftersom hjärtat stannas vid själva ingreppet. En reservoir för att kunna variera blodvolym i patient och bypass-systemet finns. På grund av stagnering av blod i bland annat lungkretsloppet och vissa delar av hjärtat krävs höga doser heparin. Problemet med resulterande blödningar kuperas med kontinuerligt sug och/eller autotransfusioner, och en kombination av låga blodflöden och låg hematokrit. För att motverka hypoxi under dessa förhållanden hålls patienten nedkyld för att minimera syrgaskonsumtion under operationen. I motsättning till detta fungerar ECMO som en partiell kardiopulmonell bypass, med vanligen perifer kanylering, normotermi, normala blodflöden och hematokrit-värden, och jämförelsevis låga doser heparin. Ingen reservoir behövs, och patienten hålls normovolem under hela ECMO-tiden. Kroppstemperatur, vakenhetsgrad och graden av kardiell bypass kan styras mycket precist efter behov. Om patientens eget hjärta har delvis bevarad funktion, kan till exempel 80 procent av flödena skötas av ECMO-maskinen, och resterande 20 procent pumpas av patientens eget hjärta. Andra skillnader mellan ECMO och hjärt-lung-maskin är att ECMO kan skötas utanför operationssalen, i veckor till månader, och med vakna John Heysham Gibbon Jr, av många ansedd som grundaren till hjärt-lung-maskinen, här fotograferad 1963 med sin tidigare patient Cecelia Bavolek, tio år efter första lyckade operationen. Publicerad med tillåtelse av Historic Collections, Thomas Jefferson University, Philadelphia, USA. patienter, vilket möjliggör både mobilisering och utvärdering för neurologiska komplikationer. Nya material och heparinbeklädda system har förbättrat hållbarhet och gasutbyte, samt minskat komplikationer såsom tromboser och hemolys. ECMO i Sverige idag ECMO-verksamheten i Stockholm började med flera års försöksstudier på dåvarande S:t Görans barnsjukhus efter att grundarna Kenneth Palle Palmér, Björn Frenckner och Henrik Ehrén rest till USA för att lära sig mer om den nya metoden. Dr Palmér har beskrivit källan till sin drivkraft i den enorma tröstlöshet och frustration som låg i många långa stunder med döende patienter som hade fullt botbara åkommor. Inte helt olikt dr Gibbons erfarenhet alltså. År 1987 vårdades den första nyfödda patienten, och sedan 1995 vårdas även vuxna patienter, som nu blivit den vanligaste kategorin. Tidiga försök med ECMO gjordes även vid Östra sjukhuset i Göteborg. ECMO används förstås även inom hjärtkirurgin, då i thoraxintensivvårdens regi. ECMO Centrum, som sedermera flyttade till Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Solna och blev ECMO Centrum Karolinska, fungerar som en särskilt intensivvårdsavdelning för patienter från hela Sverige med framförallt respiratorisk svikt och/eller sepsis. En omfattande transportverksamhet bedrivs också, med hittills goda resultat. Om en patient behöver ECMO-intensivvård kan patienten kanyleras av ECMO Centrum:s transportteam på det remitterande sjukhuset och sedan under pågående ECMO-behandling transporteras till Stockholm alternativt till ett annat sjukhus med ECMO-möjlighet. Den hittills längsta transporten var en patient som hämtades i Egypten och transporterades, efter några dagars 198 SVENSK KIRURGI VOLYM 73 NR

4 mellanlandning i Stockholm för diskussion med ansvarig hemklinik, till Perth i Australien. Det som skiljer ECMO Centrum Karolinska från andra internationella center är att det är en renodlad ECMO-intensivvårdsavdelning, med för ändamålet specialutbildad personal. Såväl läkare som sjuksköterskor och undersköterskor kan hantera ECMO-systemet, och utför så kallad pumpträning var femte åttonde vecka. I många andra länder används ECMO på vanliga intensivvårdsavdelningar där det förekommer att endast särskilt utbildade sjuksköterskor, perfusionister, är pumpkunniga. Eftersom tidsfönstret för att rädda en ECMO-beroende patient vid ett pumphaveri endast är någon minut, kan det tyckas märkligt att dygnetrunt-kompetens saknas vid vissa center. Flera studier har också bekräftat det intuitivt självklara - biverkningsfrekvens och överlevnad är långt bättre vid center som har höga patientflöden, än vid mindre enheter som endast handlägger en handfull patienter per år. I dag bedrivs ECMO-verksamhet i varierande omfattning på thoraxintensivvårdsavdelningar runt om i Sverige, inte minst i anslutning till Transplantationscentrum på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. ECMO-system och kanyleringskompetens finns på samtliga sjukhus som utför hjärt-lung-kirurgi, varför patienter med behov av ECMO Centrum Karolinskas kompetens inte sällan kanyleras på hemsjukhuset och sedan remitteras till Karolinska för fortsatt vård. John Gibbons hjärt-lung-maskin, IBM modell II. Stor och tung som en flygel, för tung för sjukhusets hissar. Publicerad med tillåtelse av Historic Collections, Thomas Jefferson University, Philadelphia. När skall ECMO användas? Den gemensamma nämnaren för all långtidsanvändning av ECMO är att patientens tillstånd bedöms som kritiskt, reversibelt (bortsett från när ECMO används som brygga till transplantation), samt refraktärt det vill säga att det inte svarar på konventionell terapi. ECMO har i den bemärkelsen traditionellt varit en slags sista utväg (salvage therapy), men nu diskuteras alltmer en tidigt insatt behandling för att öka patienternas chanser till överlevnad och för att undvika irreversibel skada av att inte använda ECMO, såsom barotrauma från mekanisk ventilation eller cerebral hypoxi. Vid till exempel ARDS tycks en stor del av både dödlighet och morbiditet vara knutet till just den iatrogena skada som patienten åläggs genom mekanisk ventilation, så kallad ventilatorinducerad lungskada, vilket kan undvikas om ECMO-systemet tar över lungans funktioner på ett tidigt stadium. Det svåra här är att finna balansen mellan tidigt insatt behandling och att inte överbehandla patienter med en metod som är både kostsam och potentiellt farlig. Den vanligaste ECMO-indikationen bland vuxna patienter med respiratorisk svikt är ARDS av olika orsaker, till exempel pneumoni eller sepsis, där vanlig intensivvård, oftast genom mekanisk ventilation och med höga doser syrgas och inotropa läkemedel inte räcker till. Graden av respiratorisk svikt beräknas bland annat genom förhållandet mellan partialtrycket syrgas i blodet och FiO2 (så kallat P/F-ratio), där ett lågt värde talar för grav ARDS, samt en kombination av detta och graden av radiologiskt lufttom lunga, lung-compliance och ventilatortryckinställningar (Murray score). Andra indikationer för ECMO är intoxikationer, lungblödningar, drunkningstillbud, hypotermi (kardiopulmonellt stöd och uppvärmning), pneumomediastinum (avlastning), lungembolisering och pulmonell hypertension. Vid trauma kan ECMO användas som stöd vid hypovolemi, för att minska blödning (genom sänkt centralt ventryck) och för post-traumatisk ARDS. Då graden av evidens varierar baseras många av behandlingarna på klinisk erfarenhet, som är beroende av ett stort forskningsutbyte mellan center internationellt. I ECMO:s vagga, Ann Arbor Michigan, USA, där dr Bartlett arbetar, har två stora rapporter publicerats med erfarenheter från deras första två tusen patientfall. Kardiell ECMO används vid olika former av hjärtsvikt och kardiogen chock som brygga till andra terapier såsom ventricular assist device (VAD) eller transplantation. Även här saknas randomiserade studier. Exempel på diagnoser är refraktär kardiogen chock efter hjärtoperation eller hjärtinfarkt, dilaterad kardiomyopati och viral eller toxisk myokardit. I vissa fall används aortaballongpump parallellt med ECMO som adjuvans. Liksom vid ECMO för respiratorisk svikt är tillstånden generellt kritiska, reversibla och refraktära mot konventionell terapi. SVENSK KIRURGI VOLYM 73 NR

5 Ett särskilt användningsområde som diskuteras flitigt är ECMO vid hjärtstillestånd (ECMO-CPR eller ECPR), framförallt när så sker på sjukhus och har förväntat reversibel orsak, till exempel hjärtinfarkt eller lungembolisering. Några center har gått ännu längre och använder ECMO prehospitalt, vilket väckt stor uppmärksamhet. Ni kan själva Googla på ECMO Louvre, och få fram bilder på när en patient kanyleras mitt bland tavlorna i världens kanske mest kända konstmuseum. Kontraindikationer Inga absoluta kontraindikationer för ECMO hos vuxna föreligger, och en fall-till-fall-diskussion rekommenderas generellt. Många center har en övre åldersgräns på 65 år, medan andra väljer att bedöma funktionsnivå och förväntad kvarvarande livslängd. Irreversibel åkomma, sjukdom med utomordentligt dålig prognos (till exempel metastaserad cancer), samt nyligen genomgången hjärnblödning eller annan större blödning brukar utgöra hinder för ECMO, även om sistnämnda går att kringgå med exempelvis minskad eller tillfälligt utebliven heparinisering. Svårighet till kärlaccess, njursvikt, benmärgstransplanterade och långvarig mekanisk ventilation innan ECMO (>7 dagar) är också de relativa kontraindikationer. Evidens och internationell spridning Den stora svårigheten med ECMOrelaterad forskning är att designa, etiskt försvara och fullföra randomiserade studier där döden är end point. Den första randomiserade studien för ECMO vid lungsvikt utfördes 1979 på vuxna ARDS-patienter. Studien avbröts dock eftersom att endast tio procent av patienterna, oavsett behandlingsmetod (ECMO eller konventionell behandling) överlevde. Detta tolkades som evidens mot ECMO, och lade forskning och användning för vuxna i dvala i 15 år. Användningen hos nyfödda och barn spred sig samtidigt, och flera ECMOcenter bildades i USA. År 1989 bildades Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), som bland annat standardiserar ECMO-behandling och tillhandahåller en databas med resultat från samtliga ECMO-fall. På tidigt 90-tal hade ECMO-användning, med stöd av viss evidens, blivit standard för nyfödda med respiratorisk svikt som inte svarade på konventionell terapi. Användningen spred sig snabbt till pediatriska och vuxna patienter, där överlevnad på procent rapporterades. År 1996 kom en brittisk randomiserad kontrollerad studie (RCT) som påvisade god överlevnadsvinst vid neonatal ECMO. Studien avbröts i förtid på grund av de övertygande resultaten för ECMO-vårdade, som endast hade en mortalitet på 32 procent, mot den konventionella behandlingens 59 procent. För vuxen gruppen En modern membranlunga, stor som en handboll, visas här skiljd från pumpsystem och slangar. 200 SVENSK KIRURGI VOLYM 73 NR

6 kom en ny RCT 2006, den så kallade CESAR-studien, som svar på positiva fallbeskrivningar och empiri kombinerat med att tekniken utvecklats markant. Denna påvisade signifikant bättre sexmånadersöverlevnad för vuxna ARDS-patienter, men studien har med rätta kritiserats för vissa brister. Bland annat användes enbart VV- ECMO, det saknades ett standardiserat protokoll för de som behandlades med konventionell terapi, och de patienter som blivit randomiserade till ECMO-vård och spontant bättrades innan ECMO hunnit påbörjas räknades ändå in i ECMO-gruppen. ECMO-användning för vuxna har ändå blivit vanligt på många håll i världen då man, likt på 80-talet för barngruppen, har sett återkommande övertygande resultat, inte minst under H1N1-pandemin Vi på norra halvklotet kunde ganska tidigt ta del av australiensiska/nya zeeländska erfarenheter, då de drabbades halvåret innan oss, och åstadkom en överlevnad på omkring 70 procent med ECMO-behandling. En ny RCT för vuxna med ARDS är i skrivande stund på gång och kommer att börja utvärderas i höst. Överlevnad och komplikationer Det tidigare nämnda ELSO-registret registrerar kontinuerligt ECMOanvändning och överlevnad till utskrivning. Överlevnaden skiljer sig stort beroende på diagnos, samsjuklighet och många andra faktorer, men är för vuxna generellt omkring 65 procent för patienter med respiratorisk svikt, 55 procent vid kardiell svikt och 40 procent vid hjärtstillestånd (ECPR). På ECMO Centrum Karolinska är överlevnaden i snitt procent för vuxna med respiratorisk svikt och sepsis. För ARDS varierar alltså överlevnaden stort beroende på orsak, men har varit särskilt gynnsam vid respiratorisk svikt efter H1N1-influensa och bakteriell pneumoni. Olika scoring-system har föreslagits, och dessa kan användas för att prediktera överlevnad på kort sikt. Liksom vid övrig intensivvård ses en hög dödlighet första tiden efter utskrivning, och vår forskargrupp visade i en studie publicerad i Läkartidningen i år att så mycket som 15 procent av dem som Tabell 1. Skillnader mellan hjärt-lung-maskin, venovenös (VV) och venoarteriell (VA) ECMO Hjärt-lung-maskin VV-ECMO VA-ECMO Grad av bypass Full Partiell Partiell till full (kan styras) Kanylering Central kanylering i Perifer kanylering Vanligen perifer kanylehöger förmak och med dränering i stora ring, dränering via v aortaroten. hålvener och återflöde femoralis eller v juguli höger förmak via v laris och återflöde i femoralis/v jugularis a femoralis (retrograd interna. Alternativt en riktning mot hjärtat) kanyl med dubbel lumen. alternativt a carotis hos nyfödda och mindre barn. Heparin-dos Hög Låg/Medel Låg/Medel Autotransfusioner Ja Nej Nej Reservoir Ja Nej Nej Pumpflöden Låga Höga, styrs efter behov Höga, styrs efter behov Hematokrit Låg Normal Normal Nedkyld patient Ja Nej* Nej* Sövd patient Ja Nej* Nej* Hemodynamik Påverkad Väsentligen opåverkad Påverkad Relativ biverkningsrisk Hög (tidsberoende) Låg Medel Kroppsdel med risk för Ingen (relativt jämnt Ingen (relativt jämnt Underextremiteter (framnedsatt syresättning fördelat, imiterar nor- fördelat, beror på förallt där artärkanylen mal cardiac output). cardiac output och SVR). sitter) och hjärna (framförallt höger sida). * Kan styras efter behov. VV-ECMO: Venovenös ECMO. VA-ECMO: Venoarteriell ECMO. SVR: systemisk vaskulär resistens. överlevt behandling avled de första 90 dagarna efter utskrivning. För gruppen som överlevt denna första, kritiska tid, ser dock de allra flesta, ca 90 procent, ut att leva på lång sikt. Överlevnad på lång sikt är sedan tidigare knapphändigt beskrivet i litteraturen, och har framförallt endast beskrivits för enskilda diagnosgrupper, ofta med korta uppföljningstider. Tack vare öppna register för folkbokföring och dödsorsaker finns goda möjligheter att studera långtidsöverlevnad i Sverige, och fler studier från vår forskargrupp är under produktion. Komplikationer utgörs primärt av blödningar (på grund av heparin, invasivitet och lokalt höga tryck) och tromboser (på grund av främmandematerial i kontakt med blodet), varför noggrann övervakning för detta är nödvändigt. Blödningsfrekvensen varierar från 7 34 procent i olika studier, medan tromboser förekommer i 8 17 procent av fallen. Risk för hemolys, trombocytopeni, fibrinolys, HIT (heparininducerad trombocytopeni) och DIC (disseminerad intravaskulär koagulation) måste beaktas. De mest fruktade biverkningarna är allvarliga intracerebrala eller intrathorakala blödningar, som ibland har dödlig utgång eller får grava neurologiska handikapp som följd. Skador på kärl-nerv-strängen har rapporterats vid kanylering, och vissa patienter har fått men för livet med till exempel droppfot, påverkad gång och känselbortfall. CNS-komplikationer ses inte sällan; kramper (2 10 %), hemorragisk eller ischemisk stroke (1 8 %) och i värsta fall hjärndöd. Systemiska infektioner som kräver bredspektrumantibiotika, och inte sällan därpå följande systemiska svampinfektioner, samt luftembolier är också relativt vanligt förekomande. Den vanligaste tekniska komplikationen är tromboser (10 20 %), medan pumphaverier är ovanligt, och ses i en två procent av fallen. Framtidsutsikter ECMO används alltmer och för nya indikationer, och hittills finns fler än registrerade fall i ELSOregistret. En trend som diskuteras flitigt är tidigt insatt ECMO vid till exempel sepsis och ARDS, så att patientens vitala funktioner inte tillåts svikta fullständigt innan ECMO initieras, SVENSK KIRURGI VOLYM 73 NR

7 Tabell 2. Indikationer för ECMO hos vuxna patienter Generellt: Livshotande men förväntat reversibel respiratorisk- och/eller cirkulatorisk svikt, som inte svarar på konventionell behandling. Etablerade indikationer, delvis dokumenterade ARDS på grund av bakteriell pneumoni ARDS på grund av influensa Pulmonell ARDS av andra orsaker Extrapulmonell ARDS (ex. posttraumatisk, postoperativ ARDS) Accidentell hypotermi Lungembolisering Indikationer med god empirisk erfarenhet, delvis dokumenterade Sepsis med pulmonell och/eller kardiell svikt Lungblödning Intoxikation Brännskador, rökskador Som brygga till lungtransplantation Indikation med begränsad erfarenhet och/eller evidens Vid trauma för att minska venösa blödningar från intraabdominella organ, t ex levern (tack vare sänkt centralt ventryck) Experimentella indikationer* Exempel på kardiell ECMO Hjärt-lung-räddnings-ECMO (ECPR) Kardiogen chock (postoperativt, efter PCI, hjärtinfarkt, tamponad, arytmier) Som brygga till hjärttransplantation Som brygga till andra stödterapier (t ex VAD) Dilaterad kardiomyopati Myocardit (toxisk, viral) * Se text under Framtidsutsikter ECMO på varje sjukhus? ARDS = acute respiratory distress syndrome. VAD = ventricular assist device och den ofta skadliga mekaniska ventilationen kan minimeras. Tekniken förbättras ständigt med mindre, mer självgående ECMO-system, förenklad kanylering och förbättrad antikoagulering, som tillsammans förhoppningsvis kan minimera komplikationer och förenkla ECMO-processen från initiering till avslut. För långliggare som i vissa fall ECMO-vårdas flera månader, är vakenhet en förutsättning och komplikationer relaterat till immobilisering kan minskas med hjälp av gångträning på avdelning under pågående ECMO-vård. Av mer anekdotisk karaktär kan nämnas att ECMO Centrum Karolinska vid ett tillfälle har transporterat hem en patient som inväntade nya lungor. Under pågående ECMO-vård kunde patienten avnjuta en kopp kaffe med familj och vänner innan transporten tillbaks till sjukhuset väntade senare samma dag. Hem-ECMO är dock inte en osannolik framtidsutsikt, då apparaturens säkerhet ständigt förbättras. Implanterbar ECMO (ICMO?) diskuteras också, liksom användandet av arteriovenös ECMO som artificiell placenta, och förenklade varianter för utvädring av koldioxid hos terminala KOL-patienter. Kanske kan ECMO komma att bli lika vanligt som kontinuerlig renal dialys (CRRT), och bli dess analog för respiratorisk svikt? Om man ser tillbaka på och början av 90-talet fanns inte helt annorlunda diskussioner kring användandet av CRRT utanför njurmedicinska avdelningar, med ibland stort motstånd inom till exempel intensivvården. CRRT ansågs för specialiserat, men likheterna är slående. Kärlaccess kan ske genom en dubbellumen-kateter, och både patient och system kan skötas av en sjuksköterska med särskild kompetens. Vissa entusiaster har gått så långt som att förutspå en lavinartad ökning i användandet av ECMO, inte minst som standardterapi vid hjärtstillestånd där man identifierat en reversibel åkomma och avsaknad av neurologiska skador vid ankomst av ECMO-teamet. En handfull akutläkare i bland annat USA har själva börjat träna sig i perkutan kanylering, vilket på sikt skulle kunna möjliggöra användandet av ECMO även på mindre sjukhus. Mer experimentella indikationer omfattar även tillfällig ECMO för möjliggörandet av cytostatika-doser som tidigare varit oförenligt med överlevnad, för att på så sätt avlägsna långt fler maligna celler men utan att på samma sätt behöva rädas kardiopulmonell svikt. Tidigt insatt ECMO post mortem eller just före för att hålla kroppens organ viabla och möjliggöra organdonationer kan bli en etisk het potatis, och både kostnadsfrågan (strax över kr per vårddygn i dag) och etiska frågeställningar (skall vi alltid, till varje pris, hålla döden borta? Prioriterar vi våra resurser rätt? Är det rätt att rädda allt fler människors liv till kostnaden av livslånga handikapp?) måste beaktas. Det sistnämnda illustreras väl av en artikel skriven i år apropå den kraftiga ökningen av ECMO-användning i Taiwan, där man både tycks ha prioriterat fel och saknat nödvändig kunskap (bara strax över 30 procent överlevde ECMO-behandlingen), och inte minst ha fallit för påtryckningar från anhöriga om att initiera ECMO för att hålla terminala patienter vid liv några veckor längre. Den mediala uppmärksamheten kring ECMO blev så stor att läkare rapporterade om anhöriga som hört talas om den nya metoden och krävde att få träffa denne dr. Ecmo, som räddar liv som ingen annan. Vad framtiden kommer att innebära, givet fortsatt teknikutveckling, ökad robotisering och artificiella organ, är förstås svårt att sia om. Var går gränsen för medicinsk utveckling? Var går gränsen för vad vi etiskt kan tillåta oss att göra? Kan till exempel ett decapiterat huvud kopplas till ECMO, dialysapparat, få TPN och därmed leva vidare? Det bästa sättet att förutspå framtiden sägs vara att skapa den. Med mer forskning kan vi få bättre teknik, lägre kostnader och färre biverkningar, så att användandet av ECMO fortsätter att rädda liv. Bara vi inte blir fartblinda på vägen. Att ECMO på ett eller annat sätt är här för att stanna förefaller i varje fall för mig självklart. Tack till Björn Frenckner, professor i barnkirurgi, institutionen för kvinnor och barns hälsa, Karolinska Institutet. Medgrundare till ECMO Centrum Karolinska; för granskning och kloka råd. 202 SVENSK KIRURGI VOLYM 73 NR