Sjukgymnastdagarna g 2011 Trolla med knäna för att komma på fötter

Transkript

1 Sjukgymnastdagarna g 2011 Trolla med knäna för att komma på fötter

2 Tillgången på patienter med knäbesvär är oändlig det gäller alltså bara att vara kompetent och tillgänglig

3 Skadebutiken (fax)

4 Trolla med knäna för att komma på fötter. Pentti Pitkänen, leg sjukgymnast, MScoch specialist inom idrottsmedicin Kjell Svensson, leg sjukgymnast, MSc, specialist inom idrottsmedicin och lärare Linnéuniversitetet

5 Sammanfattning Detta är en praktisk workshop med målsättning att lära ut användbara tekniker i tejpning. Knäledsbesvär och knäskador är en mycket vanligt förekommande anledning till att söka vård i så gott som samtliga åldersgrupper i vår population. Barn söker för besvär med olika typer knäsmärtor i tillväxtåldern. Dessutom förekommer knäledsbesvär hos både aktiva och inaktiva barn och ungdomar. Traumatiska, posttraumatiska besvär samt åldersrelaterade besvär som artros och belastningsrespektive rörelsesmärta förekommer hos en stor del av populationen. Syfte och målsättning med den workshopen är att belysa hur vi sjukgymnaster med vår erfarenhetsbas och metoder som att lyssna, använda blick, varsam palpationshand och en mängd funktionella test kan komma fram till en diagnos som röntgen, MR och andra objektiva faciliteter bara bekräftar. Efter en inledande teoretisk del av diagnostiska metoder för olika knäledssymtom så kommer vi att hålla en praktisk genomgång där auditoriet får prova på att med enkla empiriskt fungerande tekniker använda tejpning som ett behandlingsinstrument. Bland annat kommer vi att lära ut tejpningstekniker för knäskål, knäskålssena, instabilitet i knäled samt artros.

6 Målet dagens work shop Diskutera knäled undersökningstekniker Strategi åtgärder knäskada Tejpnings tekniker k trolla med knäna 1. patellarsena; Schlatters syndrom etc 2. främre knäsmärta; patella etc 3. instabilitet, vackling knäled; korsbandsskada med mera 4. artros; instabilitet, vackling, nedsatt rörlighet

7 Trolla med knäna inget nytt Jag kan inte trolla med knäna, fräste Carl Bildt i Ekot i går morse. Frågan gällde de 50 miljoner som Socialdemokraterna vill skjuta till...

8 LSR och Evidensbaserad sjukgymnastik Ett evidensbaserat arbetsätt innebär: En medveten strävan efter att bygga på bästa möjliga vetenskapliga grund Att man integrerar kliniskt kunnande med bästa tänkbara forskningsunderlag Att man tar hänsyn till patientens unika situation och önskemål

9 "I nybörjarens hjärna finns det många möjligheter, jg i expertens är det få Buddha s Lilla Instruktionsbok

10 Information finns obegränsat

11 Michael Boyle Remember, you can t believe everything you read, and you shouldn t read only what you believe

12 PP Statistik knäledspatienter 2010 Knäledsdistorsion: 231 patienter Artros broskskada: 73 patienter Patellarsena besvär: 30 patienter Övriga knäskador: 32 patienter /1 <>10/9 Knäledsdistorsion: 200 patienter Artros broskskada: 43 patienter Patellarsena besvär: 24 patienter Övriga knäskador: 21 patienter

13 Knäled reflektioner Du är gråhårig i knäet Läkare kommenterar röntgenutlåtande till patient 2011 Duhareninflammation i knäet Sjukgymnast på vårdcentral ger en patient diagnos utan undersökning. Du har Slatter i knäet Daglig diagnos vid ont i knäet hos barn i års ålder Du har spindelväv i knäet det ser ut som mögel Kommentar från läkare till patient med artros i knäled. Du är för smal och tunn. Du måste äta mera! Information från sjukgymnast till flicka med en vikningskänsla i knäet. Mellansverige April 2011

14 Många olika grepp förekommer i behandling

15

16 Utredning röntgen?

17 Vanliga terapeutiska åtgärder knäskada Antiinflammatorisk medicin Cortisoninjektioner Kirurgiska åtgärder Konservativ sjukgymnastik tä träningsterapi t i Elterapi Laser/shockwave Akupunktur Värme Kyla Tejpning Totalprotes

18 Artros Idag finns det ingen behandling bh som kan bota artros, men symtomen kan lindras genom ett flertal olika bh behandlingsmetoder, d såsom injektion i av lubricerandemedel dli leden, antiinflammatoriska preparat samt olika metoder för att på biologisk i väg försöka ök återskapa brosket. I huvudsak reducerar dessa behandlingsmetoder bh td smärtan ät under en begränsad period. Ytterligare en nackdel med de så kallade biologiska i behandlingarna, där man försöker ök återskapa brosket, är att de fungerar dåligt på personer över 40å år samt. Vidare kräver vissa av behandlingarna en mycket omfattande rehabilitering som ytterst få patienter är villiga att utföra.

19 Ledskador ett globalt problem Artros eller osteoartrit är en sjukdom som bryter ned en eller flera leders brosk, vilket ofta kallas för ledförslitning. Vid belastning och rörelse uppstår smärta. Hand, höft knä och tåleder drabbas oftast. 10 procent av världens befolkning lider av sjukdomen i någon form. Detta gör förekomsten av artros mer vanlig än diabetes. Det uppskattas att cirka 12 procent av den amerikanska befolkningen över 25 års ålder visar tecken på artros, vilket motsvarar omkring 21 miljoner amerikaner. se

20 Finns ingen guldstandard metod för kirurgi vid broskskador Oavsett om broskskador k opereras eller inte så blir inte patienterna helt bra över en längre tidsperiod. Resultaten efter två av dagens tekniker för broskkirurgi varierar från individ till individ och bör betraktas som oförutsägbara. Fynden presenterades av ortopedkirurg och idrottsläkare StigHeir i doktorsavhandlingen Focal Cartilage Defects in the Knee

21 Introduction R Elaine Lampert, Stanford University *Anti inflammatoriska läkemedel kortikosteroider (CS) och icke steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) är de vanligaste behandlingsmetoderna d inom idrottsmedicin. di i De användsefter akut skada, kd kronisk överanvändningsskada, efter operationen och under rehabiliteringen. *I en studie av NSAID användning hos HS (High school) fotbollsspelare ¹ 681 idrottare (medelålder 15.8 år), rapporterade 75% användning av NSAID de senaste 3mån, endast 8% kände till risk för biverkningar. *2006 en studie av användningen av MedrolDosepak bland ortoped och Sports Medicin läkare (n = 1290), 47% använde perorala CS för idrottsskador ² *2004 NFL lagläkare studie, 84% använde perorala CS för idrottsskador ³ *Det råder delade meningar om och när orala och injicerbara CS skall används vid idrottsskador, dels på grund av den knappa litteraturen på humanmaterial och att djurförsök ök får inte översättas till ¹ J Adolescent Health 2002;30: människa. ² Arthroscopy 2006; 22: ³ Curr Opin Orthop 2004;15:

22 Nackdelar med anti inflammatoriska läkemedel inom idrottsmedicin NSAID: fördröjer läkningen efter fraktur och kan fördröja läkning av ligament, muskel och senskador, har en katabol effekt på ledbrosk, begränsar angiogenes, hämmar stimulering/migration av neutrofiler och fagocytos. Kortikosteroider:är katabola och försämrar sårläkning, minskar kalcium absorptionen och har negativ effekt på vitamin D, hämmar tillväxtfaktorer för frakturläkning, minskar syntesen av typ I kollagen, minskning av osteoblastiska aktiviteten, har en katabol effekt på ledbrosket.

23 Mekanoterapi sjukgymnasters träningsföreskrifter läker kroppsvävnader Vad sker vid vävnadsträning? ä Mekanotransduktion Belastning för att stimulera läkning och omstrukturering av sen, muskel, brosk och benvävnad. Fysiologiska mekaniska stimuli omvandlas till biokemiska reaktioner i cellerna, vilket leder till strukturändringar i vävnaden. Khan KM, Scott A. Mechanotherapy. Br J Sports Med 2009;43(4):

24 Sjukgymnastisk behandling Svenska ledstjärnor knäskador 1. artros Carina Torstensson, Spenshult 2. brosktransplantation Mia Olsson, Göteborg 3. korsbandsskador Christina Mikkelsson, Artro Clinic Stockholm 4. knäskålssena Anna Frohm, Stockholm

25 Knäledsartros träning som behandling Bäst effekt med fysisk aktivitet Carina Torstensson Starka lårmuskler Carina Torstensson Ingen extra effekt av balansträning vid knäartros Fitzgerald et al 2011

26 Artros behandlas bäst med fysisk aktivitet Det finns en vanlig föreställning om att artros är en förslitning i leden. När man hör det tänker man automatiskt att då behöver jag jg vila för att inte slita mer, men inget kan vara mer fel. Det är i själva verket tvärtom, säger Carina Thorstensson sjukgymnast och expert på artros och fysisk aktivitet. Den som har artros kan göra mycket själv för att förbättra sin hälsa. Man behöver inte tigaoch lida längre. Man ska fortsätta att vara aktiv men anpassa sina aktiviteter så att man klarar av dem. Att sätta sig på sofflocket är det sämsta man kan göra. Då går det bara utför, säger Carina Thorstensson som doktorerat på knäartros och träning och nu är projektledare för BOA, Bättre omhändertagande d av patienter med artros. Bli därför inte förvånad om du blir ordinerad fysisk aktivitet på recept. Det är nämligenden nya vedertagna behandlingsmetoden vid artros.

27 Broskfunktion rörelse och belastning

28 Dynamisk belastning Artros är en sjukdom som sitter i hela leden, men framförallt i ledbrosket. Man kan få artros i kroppens alla leder där det finns brosk men det som man hör talas om mest är artros i knän och höfter, kanske för att det ger stora problem. Carina liknar ledbrosket vid en tvättsvamp. När leden belastas trycks ledvätska ut ur brosket och när den avlastas sugs vätskan in i igen. Brosket har inte någon blodförsörjning, istället är det ledvätskan som står för näringstillförseln. Det är alltså viktigt att röra på sig. Men det är också viktigt att belastningen inte är monoton och att den inte är konstant under en längre tid. Det är omväxling man vill ha. Bra belastning är till exempel promenader och cykling men även vardagssysslor som att baka och arbeta i trädgården d är hälsosamma aktiviteter när de görs på rätt sätt.

29

30 Starka lår skyddar mot artros i knäna Knäledsartros är en folksjukdommedstora med stora följder för individen och samhället. Även om bara en av tio patienter med knäledsartros får en så svår sjukdom att leden behöver bytas ut, så är det många andra som har smärtor som hindrar dem från ett fullt ut aktivt liv. Risken för knäledsartros ökar kraftigt om man är svag i lårmusklerna, visar en ny avhandling från Lunds universitet. Träning är därför ett möjligt sätt att förebygga artros.

31 Tiden Terapeutens bästa medhjälpare Terapeutens svåraste konkurrent Om man tänker långsiktigt går tiden snabbt Om man tänker kortsiktigt går tiden långsamt

32 Vanlig akut behandling vid skada?

33 Värme?

34 Vi kan föra hästen till vattnet. men vi måste motivera patienten till att utföra träningen själv!

35 Övning ger färdighet och värdighet

36 Valgus knäled ökad skaderisk för flickors knäled

37 Bowlegs ökad skaderisk för pojkar

38 Aktuell data Idrottsrelaterade skador barn 7 12 år 31 % av alla skador år 50 % av alla skador < 17 år 53 % av alla sportskador

39 ROM fotled knäled i huksittande ROM fotled knäled i huksittande Fullgod rörlighet knäled ca 150 deg, fotled ca 45 deg

40 Träning av vastus medialis Tryck det friska benets knä och fot mot en vägg. Detta ger då en aktiv kontraktion kti av q.ceps och framförallt vastus medialis.

41 Gluteus medius träning abduktion lätt extension lätt utåtrotation, Kendall,Kendall 1971

42 Effekten av tejpning vid knäskålsrelaterad smärta finns beskriven i litteraturen av flera författare (Conway et al 1992, Bockrath et al 1993, Cerny 1995, Powers et al 1997, Gilleard et al 1998). Även hos en grupp äldre människor, en medelålder på 70 år, med tibiofemoral osteoarthritis har tejpning av knäskålen i en medial riktning resulterat i en reduktion av knäsmärtan med 25 procent (Cushnagan et al 1994). Man har funnit att tejpning av knäskålen hos smärtpåverkade individer ger en lindring av symtomen med 50 procent och resulterar i en tidigare aktivering av vastus medialis oblique (VMO) i relation till vastus lateralisl (VL) vid trappgång både uppför och nerför. Det förefaller som om tejpning av knäskålen inte bara ger en tidigare aktivering av VMO utan även resulterar i en senare aktivering av VL (Gilleard et al 1998). Dessa resultat har även konfirmerats av Cowam et al (2002), vid denna studie fann man att tejp leder till ändring av aktivitetstid av VMO i relation till VL och i jämförelse mellan placebo tejp och ingen tejp.

43 Placering av knäskål

44 Elektrisk stimulering minskar inte svullnad vid akut fotledsdistorsion Elektrodplattor applicerade på tibialis anterior och gastrocneumius med behandling 3 ggr/dag inom loppet av 5 dagar efter skadan hade inte någon effekt på svullnaden. Brittisk studie: Man IO, 2007

45 Tejpning för att minska svullnad En effekt för att minska svullnad vid en akut fotledsligamentskada medkompressionshäfta finns beskriven (McCluskey et al 1976). Viljakka (1986) och Rucinski et al (1991) har publicerat artiklar om effekt av att minska svullnad i ben och led med kompression, med tejpning, konklusion minskad svullnad. Kirurgiska åtgärder kombinerat medelastiska elastiska kompressionsbandage eller fotledsskydd (Möller Larsen et al 1988, Specchiulli et al 1997), partiellbelastning (Karlsson et al 1996), immobilisering (Eiff et al 1994). Ökad funktion och snabbare återgång till arbete är evidensen på kort sikt av studier med kompression eller elastisk binda (Muwanga et al 1986; O Hara et al 1992, Leanderson & Wredmark 1995). Kombinerat medkirurgi förefaller långstidsteffekten förstärkas.

46 Mäta testa värdering av hårddata

47 Styrka att klara sin egen kroppsvikt

48 Ett år efter operation ACL höger bens muskler klart mindre även hos en elitspelare

49 Stegring optimal rehab knäskada

50

51 Viktigaste muskeln?

52 Effekt av optimal träning

53 Översträckning knä och bristning i vadmuskel tejpning

54 BMI VO2 och folkhälsa?

55 3 av de vanligaste riskerna för ohälsa på WHO:s topp 10 lista brist på fysisk aktivitet, rökning och övervikt!

56 Behandling sjukgymnastik? Våga lita på våra sinnen Klinisk undersökning viktigast Röntgen, ultraljud, MR och lab.prover som stöd för klinikenik Tidig aktivitet Tejpning oftast bästa kompression

57 Strategi för behandling av knäleds och underbensskador. Optimalt ställd korrekt diagnos klinik Röntgen är en skuggbild av verkligheten Tidig start rehabilitering tejpning underlättar Normalisera vävnadstolerans Rörlighet balans koordination styrka Funktionell träning Uthållighet central /lokal Stegra intensitet, hastighet och svårighetsgrad

58 Knäled klinisk kunskap Förutsättningar för ett lyckat resultat Systemkunskap anatomi, biomekanik Felsökning patologi Manuell färdighet hantverk, känsla Fantasi Värdering av teori/praktik

59 Tejpning ett underanvänt behandlingskoncept

60 Tejpning Svårt? Ja och nej! alla kan lära sig med övning

61 Behandlingskoncept knäskador Tejpning och träning Enkel klatt använda Hög dosnoggrannhet Kostnadseffektiv Få biverkningar användatejpunderlag Alltid möjligt att göra om och förbättra Välja en bra tj tejpprodukt dkt Tejpning för att stabilisera knäet ger möjlighet och förutsättningar till att kunna träna knäet på en optimal nivå.

62 Daglig tejpning framgångskoncept

63 Knäledstejpning ingenting nytt, en bild från lokaltidningen (VLT) 1998

64 Tejpning ACL ruptur 1996

65 En bra tejpning är lika vacker och stärkande för leden som denna miljö för själen..

66 Risker med tejpning? Huden: Allergi, nickel, klzink och bristfällig teknik k

67 Tejpens egenskaper hudirritation

68 Tejpning under tejpunderlag

69 Även tejpunderlag kan vara irriterande

70 Tejp olika användningsområden

71 Tejpning ett guldkoncept. men även silvertejp funkar ibland

72 Flicka 2 år studsmatta

73 Tejp fungerar bra även i vatten

74 Tejpningens uppgift och roll ge en kompression till skadad vävnad att skyddaledband ledband, senaoch muskel från ytterligare skada att begränsa en oönskadledrörelse ledrörelse, profylaktiskt syfte att tillåta en optimal läkning utan stress på skadade strukturer att skydda och ge support till skadad struktur i en funktionell position under träning av rörlighet, styrka och proprioception i det är viktigt att komma ihåg att tejpningen inte ersätter behandlingoch rehabiliteringutan att dess roll är att vara ett komplement en del av denna behandling

75 Bildväv eller korgflätning? tejpning är ett hantverk!

76 Övning ger färdighet timmars regelbunden träning gger resultat Gladwell - Outliers

77 Tejpning kan definieras utifrån följande principer anatomisk ikkunskap k uppdaterad dpå strukturernas normala tillstånd biomekanisk i k kunskap k att förstå händelseförlopp l för skada, vilken rörelse ska begränsas diagnosställning i att kunna ställa en korrekt k diagnos på skadans omfattning vävnadskänsla kunna känna den skadade kdd vävnadens kvalitet materialkunskap k linda, tejp, tj elastisk respektive oelastisk hantverkskänsla kä vara van och bekväm med tkik tekniker

78 Allmänna råd vid tejpning utred om personen som skall tejpas är allergisk mot tejp oftast mot zink ha en full fokus, koncentration på individen som tejpas rengör, torka huden på området som skall tejpas, rakas vid behov eliminera eventuell olja, kräm och annat som kan försvåra infästning av tejp rumstemperatur är bra för tejp tejpa aldrig på öppna sår, skydda såret med sårskyddsmaterial placera tejpunderlag eller skyddsmaterialpå känsliga vävnader placera leden i den position som den skall tejpas/lindas tejpa aldrig på en svullen led eller en färsk skada, eftersom det kan orsaka cirkulationsproblem detta är en sanning med modifikation vi som arbetar professionellt med tejpning, idrottsskador tj tejpar ofta en akut skada eller svullen led ldför att vi skall normalisera leden ld och få bort svullnad men är du osäker så avstå tejpning börja med att applicera tejp på en oskadad led/muskel, tejpa sedan skadeområdet och avsluta på frisk vävnad börja tejpningen med ankare och avsluta låsankare, tejp fäster bättre på tejp lägg tejpremsorna omlott så att nästa remsa täcker ca 50 procent av föregående remsa undvik veck och glipor i tejpningen detta ger ofta skavsår och obehag bli van med att hålla atejprullen e i handen hela atiden och riva av tejpen med handen tejpa inte mer än ett varv runt leden åt gången, flera varv på varandra kan föranleda cirkulationsbesvär var uppmärksam på att samtidigt hålla ner huden när tejpen tas bort, detta skyddar huden och lindrar smärtan använd alltid tejpsax utvärdera alltid att tejpningen känns stabil, bekväm och fungerar annars tejpa om.

79 Svullnad, smärta akut knäskada

80 PCL ACL Artros BROSKSKADA

81 Bra referens för knäledsundersökning Current tconcepts Review: Comprehensive Physical Examination for Instability of the Knee James H. Lubowitz, Brad dj. Bernardini iand John B. Reid, RidIII Am. J. Sports Med. 2008; 36; 577 originally published online Jan 24, 2008; DOI: / / The online version of this article can be found at

82

83 Våga vänd på begreppen gör tvärtom!

84 Knäled äed instabilitet sab

85 Hyperextension knäled

86 Knäundersökning vackling och muskelkvalitet

87

88 Lachmans provokationstest ACL

89 ACL PCL Artros

90

91 PCL bakre korsbandsskada

92 Tejpning korsbandsskada knäled placera ben och knäled i rätt position lyfta underben med en pinne PCL

93 Tejpning knäled nedsatt extension

94 Placering tejp underben

95 Tejpning knäskål + låsning lårben och avsluta med flexibel tejp för att hålla kvar tejpen bra över knäet

96 Tejpning av slemsäckar runt knäskålen. Bild på en knäled före tejpning av slemsäckar.

97 Hur mycket tejp?

98

99

100 Tejpning av knäskålssena vid besvär typ; Schlatters syndrom,jumpers knee

101 Fel placerad tejpning vid Schlatters syndrom

102 Korrekt placering av tejp

103 Tejpning av elitspelare i innebandylandslaget augusti 2009 effekt zero (0)

104 Studie kinesiotejp främre knäsmärta ingen effekt

105 Träning excentriskt knäskålssena Anna Frohm, doktorsavhandling Karolinska Institutet 2006

106 Cirkulation patella disputation Jan Näslund

107 Tejpning rotation knäled

108 Tejpning vid hyperextension knäled

109 Tilt av patella medial tejpning

110 Glidning av patella medialt

111 Rotation patella

112 Fantasi är viktigare än kunskap Albert Einstein Men kunskap kan vara en förutsättning för fantasi.

113 Vi får inte låsa in oss i en för snäv box i vårt sätt att tänka

114 Hinder sko, fot, underlag?

115 Bästa löpskon barfota

116 OBS Kom ihåg! Kinesiology taping är inte sporttejpning

117 Kinesiotape Kommer från Japan och har fått ett stort användningsområde inom idrottsmedicin i Canada, USA och Europa. Metoden skiljer sig från annan a tejpning genom att inte är en avsikt att stabilisera en led eller annan vävnad. Tejpen har en helt annan beskaffenhet och är mycket smidig, högelastisk och kan töjas upptill en halv gånger sinlängd, dessutom har den en hög vidhäftning. Kinesiotapen tillåter en full rörlighet i musklerna och skall följa huden. Tanken är att hud och muskelfaschia lyfts upp av tejpen och skall därigenom påverka smärtfibrer och proprioceptorer. p p Detta skall leda till en muskelavslappning och information till muskeln hur den vill och bör arbeta. Tanken är att tejpningen skall llöverbrygga en muskel ltill en annan genom att man tejpar faschian, detta leder till att det blir en effekt på ett betydligt större område än bara en vävnad.

118 Fick avancerad reklam! OS 2008

119 Kom ihåg! Den största svårigheten - det är inte att få folk att acceptera nya idéer, utan att få dem överge de gamla. g John M Keynes

120 Referenser Taping Techniques Principles and Practice, Rose MacDonald ISBN SPORT tejpningar Förband, Lars Martinsson, MAASA IDROTT HB. lars@ppme.se Medical Taping Concept, Fysio Tape BV, ISBN Taping Seminar, Hans Jurgen Montag and Peter D Asmussen, ISBN Leukotape K, Hauke Mommsen, Klaus Eder, Uwe Brandenburg, ISBN Current Concepts Review: Comprehensive Physical Examination for Instability of the Knee, James H. Lubowitz, Brad J. Bernardini and John B. Reid, III Am. J. Sports Med. 2008; 36; 577 originally published online Jan 24, 2008; DOI: / / / / b / / / Taping Technique Knee (Video), Wright, Kenneth E, 1995, ISBN Taping av idrettsskader, Myklebust, Grethe, 2005, ISBN Therapeutic Taping for musculosketal lconditions, Constantinou, ti M and Brown, M, 2010, ISBN Medical Taping Techniques Practice, Pitkänen, Pentti, 2009, ISBN Mosby's s SportsTherapyTapingGuide, Taping Kennedy, Robert, 1995, ISBN Sports Taping, Schur, Andreas, 2007, ISBN Kowall, M.G., Kolk, G., Nuber, G.W., Cassisi, J.E. and Stern, S.H. (1996) Patellar taping in the treatment of patellofemoral pain. A prospective randomized study American Journal of Sports Medicine Volume 24, Pages Larsen, B., Andreasen, E., Urfer, A., Mickelson, M.R., and Newhouse, K.E. (1995) Patellar taping: a radiographic examination of the medial glide technique American Journal of SportsMedicineVolume 23, Pages

121

122 Vi måste göra skitjobbet vi kan inte delegera bort till annan yrkesgrupp!

123 Vi har en lång och fantastisk väg att vandra innan vi är fullärda..

124 se Denna workshop finns att hämta hem 14/9 Dokument utbildningar och föreläsningar DVD Medical Taping Techniques finns till reducerat pris för eventuellt intresserade i monter Skadebutiken samt direkt hos mig! i!

125

126

127 Tack för uppmärksamheten och visat intresse. p